Профилактика эндофтальмита после травмы. Принципы ведения

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 14.12.2024

предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе

Для цитирования: Первый опыт применения аутосыворотки в лечении посттравматического эндофтальмита. Клиническая офтальмология. 2004;5(3):96.

First experience of auto serum usage in treatment of posttraumatic endophthalmitis.

Gundorova R.A., Bykov V.P., Velichko V.A.
NII GB Gelmgoltsa
Purpose: Study of possibility of autoserum usage in the treatment of posttraumatic uveitis.
Materials and methods: Course of posttraumatic uveitis was studied in 16 patients, in which auto serum was injected into eye cavity after vitrectomy. The control group included patients which received traditional therapy of posttraumatic uveitis.
Results: Inflammatory process was liquidated in 100% of cases in test group, while in control group — only in 75%. Besides, medium bed-day in test group was 9 days and 13 days in the control group.

Посттравматический эндофтальмит остается одним из самых тяжелых осложнений и приводит к гибели глаза, даже при самых современных методах лечения в 11-28,6% или к субатрофии в 16-26,3% случаев.
На сегодняшний день основным общепринятым методом лечения эндофтальмита является закрытая витрэктомия с внутриглазным введением разреженных антибиотиков [2,5] (в основном гентамицин).
К недостаткам метода можно отнести:
- невозможность ранней предоперационной микробиологической идентификации микроорганизмов;
- часто встречающаяся резистентность микробов к антибактериальным средствам;
- токсическое действие антибиотиков и замещающих растворов на сетчатку.
В последние годы нами были достигнуты определенные успехи в лечении эндофтальмита за счет использования в ходе витрэктомии озонированного физиологического раствора [3]. Мы добились стойких результатов с сохранением глаза и удовлетворительной косметичностью в 84% случаев. Однако полученные функциональные результаты оставляют проблему весьма актуальной.
В поисках альтернативных препаратов для внутриглазного введения была выбрана сыворотка крови, идеально соответствующая биохимическому составу внутриглазной жидкости.
Кроме того, оказалось, что сыворотка больного эндофтальмитом обладает выраженным антимикробным действием, нетоксична при внутриглазном введении, что было установлено несколькими сериями экспериментальных исследований, проведенных в нашем институте за последние два года.
Положительные результаты экспериментальных исследований позволили апробировать применение аутосыворотки у больных в клинических условиях.
Цель работы
Ознакомить широкий круг офтальмологов с первыми результатами клинического применения аутосыворотки в лечении больных посттравматическим эндофтальмитом.
Материалы и методы
Под наблюдением находилось 16 больных с эндофтальмитом, развившимся после проникающего ранения глаза (15 глаз) и после удаления катаракты с имплантаций ИОЛ (1 глаз).
В большинстве случаев отмечен бытовой характер травматизма. Все больные были мужского пола, в возрасте от 20 до 50 лет. Сроки от получения травмы до поступления в наш стационар были следующими: до 3-х суток — 3 больных, до 7-8 и более 7 суток — 5. Зрительные функции травмированных глаз в большинстве случаев были низкими: 0,1-0,3 у 1 человека, 0,01-0,09 — у 6, правильная светопроекция — у 4 и неправильная — у 5 пациентов. Ранения были в основном роговичные и роговично-склеральные (83%). У 7 больных отмечено наличие внутриглазного инородного тела с локализацией в заднем отделе глаза. Согласно классификации А.М. Южакова эндофтальмит был диффузным или смешанным во 2-3 стадии [5].
На момент поступления в институт 12 больных получали системно гентамицин. Остальным в день поступления назначали гентамицин внутримышечно по 80 мг два раза в сутки.
После достижения терапевтической концентрации гентамицина в крови (не ранее, чем через полтора часа) у больных брали венозную кровь в количестве 20-25 мл, которую помещали в стерильный флакон, содержащий 5-6 стеклянных шариков диаметром 4 мм, и взбалтывали в течение 5-6 минут, покачивая флакон. При этом нити фибрина «наматывались» на шарики (известный способ дефибринизации крови). Затем флакон с кровью помещался в холодильник не менее чем на 8 часов для оседания форменных элементов крови. Непосредственно перед операцией набирали 3-5 мл сыворотки в стерильный шприц.
Всем больным проводили закрытую витрэктомию. Одномоментно удалены все инородные тела. После окончания витрэктомии, физиологический раствор в полости глаза замещали аутосывороткой.
Для сравнительного анализа результатов лечения исследовали такое же число архивных случаев эндофтальмита, пролеченных традиционным способом.
В послеоперационном периоде все больные получали системно гентамицин в обычной дозировке.
Результаты и обсуждения
В раннем послеоперационном периоде у наблюдавшихся больных была достигнута полная ликвидация инфекционного процесса (100%), тогда как в контрольной группе она отмечена лишь в 12 случаях (75%).
При этом после введения аутосыворотки, отмечено значительно меньшее образование рыхлого фибринозного экссудата в полости стекловидного тела в первые дни после операции.
Стихание воспалительного процесса было ускоренным по сравнению с контрольной группой. Средний койко-день составил лишь 9 суток (обычно 13). Зрительные функции больных при выписке также значительно отличались от таковых в контрольной группе ( табл. 1).
Полученные положительные результаты можно объяснить следующими свойствами аутосыворотки:
- отсутствием токсичности, так как сыворотка по биохимическому составу соответствует внутриглазной жидкости;
- бактерицидными свойствами сыворотки, которые у больного эндофтальмитом значительно усиливаются (иммунизация) [1];
- дополнительным бактерицидным действием содержащегося в сыворотке антибиотика.
Вывод
Аутосыворотка больного эндофтальмитом является нетоксичным, бактерицидным веществом, эффективным при использовании в качестве заменителя стекловидного тела после витрэктомии при эндофтальмитах.

Литература
1. Бабаева Л.А. Динамика изменений белково-аминокислотного состава и гиалуронидазной активности стекловидного тела после экспериментального введения аутосыворотки. //Автореф. дисс. канд. мед. наук — Баку, 1974. — 20 стр.
2. Быков В.П. Система интраокулярной хирургии в лечении последствий тяжелых механических травм глаза. //Дисс. докт. мед. наук. Москва. 1988. -324 стр.
3. Гогодзе М.Г. Применение озона в лечении посттравматических и послеоперационных эндофтальмитов. //Дисс. канд. мед. наук. Москва, 2000. -123 стр.
4. Гундорова Р.А., Южаков А.М., Быков В.П. Закрытая витрэктомия при эндофтальмите. //Сб. научных трудов АзНИИ офтальмологии. Баку, 1977. Ч2, стр. 291-293
5. Южаков А.М. Профилактика и лечение внутриглазной бактериальной инфекции. //Автореф. дисс. докт. мед. наук. Москва, 1984. -31 стр.

Эндофтальмит

Эндофтальмит - это абсцедирующее воспаление внутренних структур глаза, приводящее к скоплению гнойного экссудата в стекловидном теле. При эндофтальмите отмечаются боли в глазном яблоке, отек и покраснение век и конъюнктивы, значительное понижение остроты зрения, гипопион. В диагностике эндофтальмита используется визометрия, исследование полей зрения, биомикроскопия глаза, диафаноскопия, офтальмоскопия, электроретинография, УЗИ глаза. Комплексное лечение эндофтальмита включает антибиотикотерапию, дезинтоксикационную, противовоспалительную, рассасывающую терапию; интравитреальные, парабульбарные или субконъюнктивальные инъекции, парацентез и промывание передней камеры; при тяжелом течении эндофтальмита - витрэктомию.

МКБ-10

Общие сведения

Гнойные воспаления тканей глазного яблока относятся к числу грозных состояний в офтальмологии, требующих оказания специализированной неотложной помощи. Гнойный процесс при эндофтальмите прогрессирует стремительно, иногда в течение нескольких часов приводя к развитию панофтальмита - тотального воспаления и расплавления всех оболочек глазного яблока и тканей орбиты. По различным данным, частота слепоты, функциональной и анатомической гибели глаза, приводящей к энуклеации, у пациентов с внутриглазной инфекцией достигает 28 - 89%. Данные обстоятельства ставят перед офтальмологами задачу своевременной профилактики, раннего выявления и адекватного лечения инфекций глазного яблока.

Причины эндофтальмита

Экзогенные причины

Экзогенные случаи инфицирования внутриглазных тканей преимущественно связаны со следующими факторами:

проникающими ранениями глаз (95-97 %),
операциями на глазном яблоке (2-4%),
прободными гнойными язвами роговицы,
инфицированными ожогами глаз.

В структуре механических повреждений глаз, сопровождающихся развитием эндофтальмита, преобладает детский травматизм (40 %), производственные (30%) и сельскохозяйственные (25-50%) травмы. Проникновение в глаз инородного тела значительно повышает риски возникновения эндофтальмита. Послеоперационный эндофтальмит чаще развивается вследствие экстракции катаракты с имплантацией заднекамерной ИОЛ.

При экзогенном инфицировании глаза выделяют первичную и вторичную микробную инвазию. В первом случае микробы попадают в глубокие структуры глаза в момент проникающего ранения или инвазивного вмешательства, а воспалительная реакция развивается уже в первые 2-3 суток. При вторичной микробной инвазии инфицирование развивается в поздние сроки вследствие неадекватной первичной обработки раны, ее зияния, размозжения краев и т. п.

Эндогенные причины

Эндогенный механизм развития эндофтальмита встречается в 1-2 % случаев и связан с гематогенным заносом микробных возбудителей в капилляры радужки и ресничного тела из отдаленных воспалительных очагов в организме при:

фурункулах, абсцессах, флегмонах,
синуситах, тонзиллите,
пневмонии,
остеомиелите,
сепсисе,
менингите,
септическом эндокардите и др.

Возбудители экзогенного и эндогенного эндофтальмита многообразны. Наиболее часто при бактериологическом исследовании выявляются стафилококки, стрептококки, коринебактерии, протей, гемофильная палочка, синегнойная палочка, нейссерии, энтеробактерии, клебсиелла, пневмококки и различные полимикробные ассоциации. Опасную разновидность представляет грибковый эндофтальмит, который может вызываться более чем двадцатью разновидностями грибков (рода акремониум, кандида, аспергилл, цефалоспориум, нейроспора и др.).

Патогенез

Патогенез эндофтальмита при экзогенном инфицировании многоплановый. В случае нарушения целостности роговицы или склеры микроорганизмы проникают внутрь стекловидного тела, где беспрепятственно размножаются. Образуется внутриглазной очаг инфекции, который быстро распространяется на все оболочки глаза. В свою очередь, нарушение иммунологической изолированности глаза сопровождается аутоиммунной воспалительной реакцией, способствующей ослаблению сопротивляемости инфекции, и агрессивному течению эндофтальмита и панофтальмита.

Образующийся гнойный экссудат приводит к увеиту, расплавлению сосудистой и сетчатой оболочек, инкапсуляции с образованием шварт. Швартообразование в последующем вызывает тракции и отслойку сетчатки с исходом в гипотензию и атрофию глазного яблока.

Симптомы эндофтальмита

Эндофтальмит может протекать по типу отграниченного очага в глазу (абсцесса стекловидного тела) либо диффузного процесса; иногда встречается смешанная форма. По степени тяжести симптоматики выделяют легкую, среднюю и тяжелую степени эндофтальмита.

Экзогенный эндофтальмит развивается на 2-3 сутки после механического повреждения глаза. Прогрессирующее течение заболевания сопровождается болью в глазном яблоке, нарастающим снижением остроты зрения иногда до светоощущения, плавающими помутнениями в поле зрения. Внешние изменения глаза характеризуются умеренным отеком век и конъюнктивы, резкой смешанной инъекцией глазного яблока. Могут развиваться признаки иридоциклита. Характерной чертой эндофтальмита является формирование абсцесса в стекловидном теле, который просвечивает через зрачок желтоватым свечением.

Осложнения

При эндофтальмите тяжелой степени развивается выраженный хемоз, гипопион и гноетечение. Эндогенные эндофтальмиты, протекающие на фоне иммунодефицита или интоксикации, могут носить двусторонний характер. Прогрессирование эндофтальмита приводит к переходу в панофтальмит, что угрожает анатомической и функциональной гибелью глаза, риском развития менингита.

Диагностика

Комплексное офтальмологическое обследование при эндофтальмите позволяет оценить тяжесть процесса и выработать лечебную тактику. При подозрении на эндофтальмит проводится:

Визометрия. Типичная офтальмологическая картина при эндоофтальмите характеризуется снижением остроты зрения: при легкой степени - частичным, при средней - выраженным, при тяжелой - значительным снижением или отсутствием зрения.
Исследование полей зрения. Поле зрения сужено или отсутствует.
Биомикроскопия. Проведение биомикроскопии выявляет смешанную инъекцию глазного яблока, наличие преципитатов на поверхности роговицы, гипопиона, гиперемию и инфильтрацию радужки, образование задних синехий
Диафаноскопия глаза. Диафаноскопия глаза в проходящем свете позволяет обнаружить желтовато-серый зрачковый рефлекс, свидетельствующий об образовании абсцесса в стекловидном теле. При обратном развитии эндофтальмита ввиду формирования на месте гнойника соединительной ткани рефлекс приобретает молочно-белый оттенок.
Офтальмоскопия. Проведение прямой и обратной офтальмоскопии при эндофтальмите затруднено и частично возможно только при легкой степени тяжести заболевания.
Измерение ВГД. Внутриглазное давление при эндофтальмите обычно снижено.
УЗИ глаза. Выявляет ограниченные или тотальные помутнения в стекловидном теле. Для верификации возбудителя проводится посев культуры из стекловидного тела и водянистой влаги.
Элекрофизиологические исследования. Показатели электроретинографии могут соответствовать или быть близкими к норме (при очаговом эндофтальмите), значительно снижаться вплоть до исчезновения (при диффузном или смешанном эндофтальмите).

Последствия эндофтальмита у детей необходимо дифференцировать от злокачественной опухоли сетчатки - ретинобластомы.

Лечение эндофтальмита

Лечение эндофтальмита проводится в условиях отделения хирургической офтальмологии. Сразу же после установления диагноза назначается:

Системная терапия: ударные дозы антибиотиков широкого спектра действия, сульфаниламиды, антимикотические средства, противовоспалительные препараты (НПВП, кортикостероиды), мощная дезинтоксикационная терапия, общеукрепляющая терапия (витаминотерапия, аутогемотерапия), рассасывающая терапия (ферменты).
Внутриглазные инъекции. Для достижения максимальной концентрации антибактериальных препаратов внутри глаза проводится их внутривенное, внутримышечное, субконъюнктивальное, ретробульбарное, парабульбарное, супрахориоидальное, интравитреальное введение. Одновременно назначаются инстилляции противомикробных глазных капель и аппликации мазей.
Пункция стекловидного тела. При витреите или гипопионе производится лечебно-диагностическая пункция стекловидного тела с забором экссудата для бактериального посева и введением антибиотика в стекловидное тело. При эндофтальмите возможно проведение внутриартериальной офтальмоперфузии лекарственных препаратов через надглазничную артерию. Для лечения эндофтальмита используются цефалоспорины, гликопептиды, пенициллины, аминогликозиды, фторхинолоны, макролиды и др.

При неэффективности интенсивной консервативной терапии эндофтальмита возникает необходимость хирургического удаления части стекловидного тела - витрэктомии. В послеоперационном периоде антибиотикотерапия должна быть продолжена.

Прогноз и профилактика

Своевременное комплексное лечение эндофтальмита, начатое в легкой стадии, позволяет сохранить зрительные функции. В более поздних стадиях зачастую удается сохранить глаз как анатомический орган, но спасти зрение практически невозможно. Исходом эндофтальмита чаще всего является субатрофия и атрофия глазного яблока. При прогрессировании эндофтальмита в панофтальмит приходится прибегать к энуклеации глазного яблока.

Профилактика экзогенного инфекционного эндофтальмита требует предупреждения травм глаза, проведения адекватной ПХО раны при проникающих ранениях, своевременного удаления инородных тел конъюнктивы и роговицы, грамотного проведения операций на структурах глаза. Для исключения развития эндогенного эндофтальмита необходима санация фокальных гнойных очагов и лечение общих септических состояний.

Эндофтальмит глаза - симптомы и лечение

Гнойные воспаления глазных тканей относятся к числу самых грозных офтальмологических состояний, которые требуют оказания неотложной специализированной помощи. Течение гнойного процесса при эндофтальмите стремительно. Иногда оно буквально за несколько часов может привести к развитию панофтальмита - состоянию тотального воспаления с расплавлением всех оболочек глаза, включая ткани орбиты. По данным различных источников, частота слепоты и гибели глаза, которая приводит к энуклеации, у больных с внутриглазной инфекцией составляет от 28 до 89%. Подобные обстоятельства делают необходимой своевременную профилактику, раннее выявление и подбор адекватной терапии инфекций глаза.

Причины заболевания

Развитию эндофтальмита могут способствовать как экзогенные, так и различные эндогенные факторы.

Экзогенные случаи проникновения инфекции во внутриглазные ткани, как правило, связаны с серьезными ранениями глаз (до 97 %), хирургическими вмешательствами (до 4%), прободением гнойных язв роговицы, ожогами глаз. По статистике, механические повреждения глаз, сопровождающиеся возникновением эндофтальмита, чаще всего встречаются у детей (40 %), затем идут производственные травмы глаз (30%) и сельскохозяйственные. Риск развития заболевания значительно повышает проникновение в глаз постороннего тела. Послеоперационный эндофтальмит чаще всего развивается после экстракции катаракты при имплантации заднекамерной ИОЛ.

К экзогенным факторам инфицирования глаза относят первичную и вторичную бактериальную инвазию. При первичной инвазии, бактериальная микрофлора проникает во внутренние структуры глаза при проникающем ранении или инвазивном вмешательстве, после чего, в первые 2 или 3 суток развивается воспалительная реакция. При вторичной бактериальной инвазии воспалительная реакция развивается в более поздние сроки из-за первичной неадекватной обработки раны, зияния ее или размозжения краев.

Эндогенный путь развития эндофтальмита составляет 1-2% всех случаев и обусловлен гематогенным заносом бактериальных агентов в капилляры радужки или ресничного тела из отдаленно локализованных очагов воспаления в организме: при абсцессах, фурункулах, флегмонах, тонзиллите, синуситах, пневмонии, остеомиелите, менингите, сепсисе, септическом эндокардите и пр.

Возбудителями эндогенного и экзогенного эндофтальмита, особенно часто выступают стафилококки, стрептококки, протей, коринебактерии, гемофильная и синегнойная палочки, нейссерии, клебсиелла, энтеробактерии, пневмококки, а также многообразные полимикробные ассоциации. Серьезную опасность представляет грибковый эндофтальмит, к развитию которого могут приводить не менее двадцати разновидностей грибков (рода кандида, акремониум, аспергилл, нейроспора, цефалоспориум и пр.).

Патогенез эндофтальмита экзогенного инфицирования многоплановый. При нарушениях целостности роговицы и склеры, микроорганизмы могут проникать внутрь стекловидного тела и беспрепятственно размножаться. Возникает внутриглазной очаг инфекции, быстро распространяющийся на все оболочки. В то же время, нарушение иммунологической изоляции глаза, может сопровождаться аутоиммунной воспалительной реакцией, которая ослабляет сопротивляемость инфекции, агрессивному течению эндофтальмита, развитию панофтальмита.
Образование гнойного экссудата, вызывает увеит, расплавление сетчатой и сосудистой оболочек, инкапсуляции и образование шварт. Шварты в дальнейшем вызывают тракции и отслоение сетчатки с гипотензией и неминуемой атрофией глаза.

Заболевание может протекать как отграниченный очаг в глазу (абсцесс стекловидного тела) или диффузный процесс; в ряде случаев, встречается и смешанная форма. Принято выделять легкую, среднюю и тяжелую степени течения эндофтальмита.

При экзогенном эндофтальмите, процесс воспаления развивается ко 2-3 суткам от получения механической травмы глаза. Прогрессирующее течение воспаления сопровождается болью, быстрым снижением остроты зрения (нередко до светоощущения) и плавающими в поле зрения помутнениями. Для внешних изменений глаза характерен умеренный отек век и конъюнктивы, резкая смешанная инъекция глазного яблока. Иногда развиваются признаки иридоциклита. Главная отличительная черта эндофтальмита -формирование в стекловидном теле абсцесса, который виден через зрачок, как желтоватое свечение.

При тяжелой степени эндофтальмита развивается выраженный хемоз, возникает гипопион и гноетечение. Протекающие на фоне интоксикации и иммунодефицита эндогенные эндофтальмиты могут иметь двусторонний характер. Прогрессирование эндофтальмита становится причиной развития панофтальмита, способного привести к функциональной или анатомической гибели глаза, развитию менингита.

Диагностика заболевания

Комплексное обследование при подозрении на эндофтальмит позволяет офтальмологу оценить степень тяжести процесса и выработать адекватную лечебную тактику. Для постановки диагноза, проводится визометрия, биомикроскопия, исследование полей зрения, диафаноскопия глаза. Если существует возможность, также назначают офтальмоскопию, измерение внутриглазного давления, элекрофизиологические исследования, УЗИ глаза.

Типичной клинической картиной при эндоофтальмите считается снижение остроты зрения: при легкой форме - частичное, при средней - выраженное, при тяжелой - значительное снижение или полное его отсутствие.

Проведение биомикроскопии обнаруживает смешанную инъекцию глазного яблока, преципитаты на поверхности роговицы, гипопион, покраснение и инфильтрацию радужки, наличие задних синехий. При диафоноскопии в проходящем свете выявляется серовато-желтый зрачковый рефлекс, который свидетельствует об образовании в стекловидном теле абсцесса. При обратном развитии процесса эндофтальмита с формированием на области гнойника соединительной ткани, зрачковый рефлекс приобретает белый оттенок. Возникновение грубых соединительнотканных шварт, зачастую происходит на фоне вторичной отслойки сетчатки, а также субатрофии глазного яблока. Офтальмотонус при эндофтальмите обычно снижен. Поле зрения сужено либо отсутствует.

Проведение прямой или обратной офтальмоскопии при данном заболевании, как правило затруднено, либо частично возможно в случае легкой формы эндофтальмита. УЗИ глаза показывает в стекловидном теле ограниченные либо тотальные помутнения.

Для установления возбудителя проводят лабораторные исследования - посев культуры стекловидного тела и внутриглазной жидкости.

Показатели электроретинографии при эндофтальмите могут быть нормальными или близкими к норме (очаговая форма), а могут и значительно снижаться практически до исчезновения (диффузная или смешанная формы).

У детей, последствия эндофтальмита необходимо дифференцировать со злокачественной опухолью сетчатки - ретинобластомой.

Эндофтальмит лечится только в условиях стационара в отделении хирургической офтальмологии. После установления диагноза, сразу назначаются ударные дозы антибактериальных препаратов широкого спектра действия, антимикотические средства, сульфаниламиды, противовоспалительные препараты (кортикостероиды, НПВП), мощную дезинтоксикационную и общеукрепляющую терапию (витаминотерапия, аутогемотерапия), рассасывающие препараты (ферменты).

Для достижения максимально возможной концентрации антибактериальных средств внутри глаза, их введение назначается внутривенно, внутримышечно, субконъюнктивально, ретробульбарно, парабульбарно, супрахориоидально и интравитреально. Одновременно назначают инстилляции противомикробных капель для глаз и аппликации мазей.

В случае витреита или гипопиона предпринимается лечебно-диагностическая пункция с забором экссудата из стекловидного тела для бактериального посева, а также введением в стекловидное тело антибиотика. При эндофтальмите нередко прибегают к проведению внутриартериальной офтальмоперфузии медикаментозных препаратов в надглазничную артерию. В терапии эндофтальмита используют цефалоспорины (цефтазидим, цефотаксим), пенициллины (ампициллин), гликопептиды (ванкомицин), аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин), макролиды (азитромицин), фторхинолоны (ципрофлоксацин) и пр.

При неэффективности массированного консервативного лечения, возникает необходимость в хирургическом удалении части стекловидного тела - проведении витрэктомии. После операции антибактериальную терапию продолжают.

Своевременное комплексное лечение заболевания, в легкой его стадии, дает возможность сохранения зрительных функций. На более поздних стадиях, нередко глаз удается сохранить, как анатомический орган, однако спасти зрение, в большинстве случаев невозможно. Исходом эндофтальмита, как правило, становится субатрофия и атрофия глаза. При развитии эндофтальмита в панофтальмит, неизбежна энуклеация глазного яблока.

Для профилактики экзогенного инфекционного эндофтальмита, рекомендуется предупреждение травм глаза, проведение адекватной первичной хирургической обработки раны, в случае проникающих ранений, своевременное удаление инородных тел с конъюнктивы и роговицы, грамотное проведения операций на глазных структурах. Кроме того, с целью исключения возникновения эндогенного эндофтальмита обязательна санация фокальных гнойных воспалений и лечение системных септических состояний.

В медицинском центре «Московская Глазная Клиника» все желающие могут пройти обследование на самой современной диагностической аппаратуре, а по результатам - получить консультацию высококлассного специалиста. Клиника открыта семь дней в неделю и работает ежедневно с 9 ч до 21 ч. Наши специалисты помогут выявить причину снижения зрения, и проведут грамотное лечение выявленных патологий.

В нашей клинике прием проводится лучшими специалистами-офтальмологами с большим опытом профессиональной деятельности, высочайшей квалификацией, огромным багажом знаний. В клинике проводится обследование и лечение взрослых и детей старше 4 лет. Нашими специалистами разработаны и активно используются эффективные программы для профилактики и лечения патологий глаз.

Панофтальмит - симптомы и лечение

Панофтальмит - крайне тяжелая форма воспаления органа зрения, с вовлечением в гнойный процесс всех оболочек глаза и окружающих мягких тканей (веки, мышцы, клетчатка). Серьезность проблемы состоит в том, что заболевание зачастую приводит к гибели глаза. Защитные механизмы органа зрения, концентрируются в его придаточном аппарате (веках и слезных железах), поэтому проникающие внутрь инфекционные агенты имеют возможность бурно и беспрепятственно размножаться. В итоге, гнойному воспалению и дальнейшему расплавлению подвергаются все сферы глазного яблока.

Панофтальмит может быть вызван, как экзогенным, так и эндогенным проникновением патогенной микрофлоры внутрь глазного яблока. Как правило, возбудителями заболевания выступают стрептококки, пневмококки, стафилококки, синегнойная или кишечная палочки, а также микобактерии туберкулеза.

Факторами риска развития панофтальмита зачастую становятся проникающие ранения глаза (инородные тела, механические повреждения, ожоги). Гнойная инфекция, в этом случае, проникает внутрь глазного яблока через образовавшийся раневой канал. Нередко панофтальмит является следствием бактериального кератита, прободной гнойной язвы роговицы, бленореи, тяжелого течения увеита, абсцесса век, эндофтальмита, флегмоны глазницы.

Эндогенное инфицирование глазных структур встречается реже и зачастую обусловлено метастатическим заносом бактериальной микрофлоры из отдаленно локализованных гнойных очагов. Панофтальмит может развиться на фоне пневмонии, туберкулеза, фурункулеза, а также послеоперационного либо послеродового сепсиса, синуситов, менингита, тифа.

Симптомы панофтальмита

В случае проникающих ранений глазного яблока, развитие панофтальмита происходит стремительно, буквально в течение двух или трех дней. Гнойное поражение глазных структур, при этом, сопровождается сильными болями, слезотечением, фотофобией, рефлекторным блефароспазмом, быстрым значительным снижением зрения. Внешне заболевание проявляется резкой гиперемией, с отеком конъюнктивы, а также век. Выраженный отек может спровоцировать развитие хемоза - ущемление веками слизистой глаза. Осмотр роговицы выявляет ее мутность и отечность; радужка расплавляется; пространство передней камеры глаза заполняется гноем; гнойный экссудат обнаруживается также в стекловидном теле. Развитие панофтальмита сопровождается скорым и существенным снижением зрения, нередко до светоощущения и слепоты.

Дальнейшее прогрессирование заболевания приводит к проникновению гноя под конъюнктиву, с инфильтрацией перибульбарных тканей, распространением в тенонову капсулу, усилением отека тканей, что приводит к возникновению воспалительного экзофтальма. При этом резко ограничивается подвижность глазного яблока. Может произойти разрыв склеры с выделением скопившегося гноя наружу. Спустя 6-8 недель прогрессирования заболевания, глаз сморщивается и полностью атрофируется.

В случае анаэробного панофтальмита, гнойный процесс развивается особенно быстро: из передней камеры сочится кофейного цвета отделяемое с пузырьками газа и уже в день ранения наступает слепота.

Кроме местных признаков, панофтальмит сопровождают и общие симптомы: интоксикация, головная боль, лихорадочное состояние с ознобом и рвотой. Процесс нагноения может перекинуться на мозговые оболочки и вызвать менингит, спровоцировать абсцесс головного мозга.

Диагностика панофтальмита

Первостепенное значение в диагностике панфотальмита имеет упоминание в анамнезе проникающего ранения глаза или инфекционных очагов локализованных в организме.
Клинические признаки панофтальмита (изменение структуры конъюнктивы и радужки, скопление в передней камере и стекловидном теле гнойного экссудата) обнаруживаются врачом-офтальмологом при осмотре (диафаноскопии, биомикроскопии). Если существует возможность осмотра глазного дна (офтальмоскопия), выявляются расширенные вены сетчатки. При выполнении УЗИ-сканирования, обнаруживаются очаги поражения в глубоких структурах глаза.

Для определения патогенной микрофлоры, вызвавшей панофтальмит, проводят парацентез роговицы (прокол) для получения образца гнойного экссудата, необходимого в бактериологическом посеве.
Дифференциальную диагностику панофтальмита проводят с эндофтальмитом, течение которого не отличается такой быстротой.

Лечение панофтальмита

Данное заболевание требует по возможности более раннего и особо интенсивного лечения. В основе патогенетической терапии, как правило, лежит назначение массивных доз антибактериальных препаратов (бензилпенициллина, стрептомицина, гентамицина, мономицина и пр.). Антибиотики могут вводиться внутримышечно, внутривенно, а также, как ретробульбарные и субконъюнктивальные инъекции. В случае особой тяжести прибегают к витрэктомии и введению противомикробных средств интравитреально. Показаны ванночки или инстилляции раствора трипсина. Для устранения общей интоксикации выполняют внутривенные инфузии солевых растворов.

Лечение панофтальмита консервативными методами нередко оказывается безуспешным, в этом случае приходится проводить эвисцерацию или энуклеацию глазного яблока и последующее его протезирование.

При своевременно начатом массированном комплексном лечении панофтальмита, глазное яблоко с остаточным зрением нередко удается сохранить. Однако, чаще всего исходом заболевания становится гибель глаза и его последующая атрофия. Прогноз для жизни и зрительной функции при панофтальмите крайне серьезный всегда.

Главная роль в профилактике данного заболевания принадлежит предупреждению возникновения травм глаза, санации в организме очагов инфекции, лечению воспалений в структурах глаза и придаточного аппарата. При ранениях глаза обязательно проведение превентивной общей и местной антибактериальной терапии, сразу в первые часы после получения травмы.

Послеоперационный эндофтальмит: современные методы профилактики и лечения

Ключевые слова: послеоперационный эндофтальмит, TASS-синдром, витрэктомия, антибиотики, стекловидное тело.

Эндофтальмит — (от греч. endo — внутри и ophthalmos — глаз) — это гнойное воспалительное заболевание внутренних оболочек глаза. Возникает вследствие инфицирования бактериями или грибами во время травмы, интраоперационно или в раннем послеоперационном периоде, в редких случаях — из-за распространения инфекции из эндогенных источников. Учитывая патогенез заболевания, время, необходимое для миграции патогенов в заднюю камеру глаза и накопления там медиаторов воспаления, составляет не менее 2 суток.

По механизму возникновения эндофтальмит подразделяют на:

- Острый послеоперационный (возникает в срок до 2 недель после выполненной операции)

Частота развития эндофтальмита после экстрации катаракты, по данным Европейского общества катаральных и рефракционных хирургов (ESCRS) [1], составляет 0,35 % без применения интракамерального введения цефуроксима, с применением — 0,05 %. В США, по данным Нила Шорстейна (Neal H. Shorstein) — 0,31 % и 0,014 % соответственно [8].

Этиология ипатогенез

По данным исследования Endophthalmitis Vitrectomy Study (EVS), основным источником инфицирования является микрофлора поверхности конъюнктивы пациента [7]. Самыми распространенными причинами развития острого послеоперационного эндофтальмита являются коагулазонегативные стафилококки, в частности Staphylococcus epidermidis (33-77 %); Staphylococcus aureus (10-21 %). При хроническом эндофтальмите наиболее вероятным возбудителем является Proprionibacterium acnes.

Микроорганизмы, часто встречающиеся при остром послеоперационном эндофтальмите [1]

Распространённость (%)

Виды микроорганизмов

КНС (коагулазонегативные стафилококки)

BHS (β-гемолитические стрептококки),

S. pneumoniae, ∂-гемолитические стрептококки, включая S. mitis и S. salivarius

Грамотрицательные бактерии, включая Ps. aeruginosa

Грибы (виды Candida, виды Aspergillus, виды Fusarium)

Микроорганизмы, часто встречающиеся при хроническом или позднем послеоперационном эндофтальмите [1]

К факторам риска развития эндофтальмита относятся:

- Увеличенное время операции у неопытного хирурга

- Повреждение задней капсулы хрусталика и стекловидного тела во время операции

- Наличие у пациента блефарита до операции

- Поверхность интраокулярных линз как среда для развития микроорганизмов

- Недостаточная стерилизация инструментов и операционного поля

Следует также отметить роль бесшовных оперативных методик в развитии послеоперационного эндофтальмита: использование туннельного бесшовного разреза роговицы способствует повышению частоты развития эндофтальмита после факоэмульсификации катаракты вследствие возможности всасывания в переднюю камеру слезной жидкости в раннем послеоперационном периоде.

По данным руководства ESCRS, у пациентов с роговичным туннелем вероятность развития эндофтальмита в 5,88 раз больше, чем при корнеосклеральном доступе [1].

Рис. 1. Применение роговичного тоннельного доступа

В том же руководстве сообщается, что при имплантации силиконовых интраокулярных линз (ИОЛ) вероятность развития эндофтальмита в 3,13 раз выше в сравнении с линзами из акрила или другого материала, а хирургические осложнения сопровождались 4,95-кратным увеличением данного риска. Большинство имплантируемых ИОЛ на данный момент изготовлены из гидрофобного акрила, а силиконовые встречаются редко по причине инфекционных осложнений и риска повредить линзу при имплантации через разрезы менее 2,8 мм [15].

Клиника идиагностика

К основным клиническим проявлениям эндофтальмита, согласно исследованию EVS, относятся: нечёткость зрения (94 % пациентов), болевой синдром (74 %), отёк век (34 %), гипопион (80 %), покраснение глаза (82 %), помутнение сред глаза (74 %). Лизис стекловидного тела и замещение его гнойными массами вызывают жёлто-зелёный рефлекс с глазного дна.

По степени тяжести эндофтальмит может быть условно разделен на лёгкий, средней тяжести и тяжёлый:

- Лёгкий: слабо выраженный болевой синдром, умеренная инъекция глазного яблока, возможно проведение офтальмоскопии.

- Средней тяжести: выраженный болевой синдром и инъекция глазного яблока, невозможна офтальмоскопия, значительно снижена острота зрения, допускается наличие витреита, хемоза, отёка век.

- Тяжёлый: выраженный болевой синдром с иррадиацией в соответствующую половину черепа; выраженные: инъекция глазного яблока, хемоз, гипопион, витрит, отёк век; невозможна офтальмоскопия; снижение остроты зрения вплоть до светооощущения.

А. М. Южаков предложил классификацию в зависимости от формы развития:

- Очаговый эндофтальмит (абсцесс стекловидного тела), стадии I-II

- Диффузный эндофтальмит, стадии I-IV

- Смешанная форма, стадии I-IV

- Панофтальмит — конечный результат инфекционного процесса

При подозрении на послеоперационный эндофтальмит каждый час определяется острота центрального зрения, при ее резком снижении незамедлительно приступают к хирургическому лечению. Снижение зрительных функций до светоощущения является прогностически неблагоприятным фактором. Помимо визометрии, проводится биомикроскопия и офтальмоскопия для динамической оценки послеоперационного воспаления. Из инструментальных методов исследования обязательным является УЗИ (B-scan).

Дополнительно также проводятся периметрия и электрофизиологические исследования зрительного нерва и сетчатки (электроретинография). Снижение их показателей будет указывать на токсическое повреждение внутренних оболочек глаза и являться показанием для хирургического лечения.

Перспективным методом диагностики и контроля эффективности лечения является лазерная тиндалеметрия. Принцип работы основан на измерении интенсивности лазерного луча, отраженного от взвешенных во влаге передней камеры клеток и крупномолекулярных белков (альбуминов и макроглобулинов). Когда частица белка или клетка проходит через фокус лазера, происходит отражение излучения.

До начала лечения обязательным является предварительная пункция передней камеры глаза и биопсия стекловидного тела для проведения бактериологического анализа. Взятые пробы окрашивают по Граму (экспресс-метод) с дальнейшей идентификацией микроорганизмов и определением чувствительности к антибиотикам.

ПЦР с использованием праймеров широкого диапазона, нацеленных на высококонсервативные регионы эубактериальной 16S рДНК (18S рДНК для грибов), может выявлять и амплифицировать минимальные количества бактериальной ДНК, с их последующим секвенированием и идентификацией. Она обеспечивает намного лучшее выявление патогенов, особенно в случаях хронического эндофтальмита с малым количеством патогенов [9].

Дифференциальная диагностика сTASS-синдромом

Синдром токсического повреждения переднего сегмента глаза (TASS-синдром, экссудативно-воспалительная реакция) — состояние, сходное с эндофтальмитом по клиническим проявлениям, но имеющее другой патогенез. Синдром токсического повреждения переднего сегмента глаза (TASS-синдром) представляет собой стерильную послеоперационную воспалительную реакцию, вызываемую веществом неинфекционного происхождения, попавшим в передний сегмент глаза, что приводит к токсическому повреждению внутриглазных тканей.

Основные группы веществ, которые при попадании в передний сегмент могут вызвать TASS-синдром:

Вещества извне, которые случайно проникают в переднюю камеру глаза во время или после операции (например, повидон-йод для местного применения).
Продукты, вводимые в переднюю камеру глаза как часть хирургической процедуры, такие как сбалансированный солевой раствор из партии, произведенной с ошибочным рН или осмолярностью (или с лекарственными препаратами, добавленными в операционной) или анестетики (безопасным является только не содержащий консервантов 1 % лидокаин). Любой лекарственный препарат, вводимый в глаз, не должен содержать консервантов и должен использоваться в надлежащей концентрации, чтобы избежать развития токсических реакций.
Раздражающие вещества на инструментарии, скопившиеся вследствие его неправильной очистки и/или стерилизации (например, денатурированные офтальмологические вискоэластики, оставшиеся на многоразовом инструментарии, стабильные к воздействию тепла эндотоксины, сульфатные примеси после автоклавирования паром).

К отличительным признакам TASS-синдрома относятся:

- Раннее начало (уже через 12-24 часа после операции)

- Отек роговицы от лимба до лимба, вторичный по отношению к распространенному повреждению слоя эндотелиальных клеток

- Повреждение радужной оболочки (фиксированный, расширенный или неправильной формы зрачок, дефекты просвечивания радужной оболочки)

- Высокое ВГД вследствие повреждения трабекулярной сети

- Отсутствие витрита (наиболее важная характеристика TASS-синдрома, поскольку он характеризуется главным образом воспалением переднего сегмента глаза, в то время как при эндофтальмите вовлекается задний сегмент).

Рис. 2. Отёк роговицы, деформация зрачка и гипопион у пациента с TASS-синдромом [6]

Лечение TASS-синдрома включает в себя интенсивное применение местных кортикостероидов (и иногда пероральных).

Лечение острого послеоперационного эндофтальмита

Основными методами лечения являются витрэктомия и интравитреальное введение антибиотиков. ESCRS рекомендует при наличии витреоретинального хирурга и оснащенной операционной проводить стандартную трехпортовую центральную или полную витрэктомия по принципу «Ubi pus ibi evacuat» («Где гной, там очищай»). При центральной витрэктомии остается часть основы стекловидного тела, в то время как более полная витрэктомия сопровождается риском ятрогенного отслоения сетчатки, что является потенциальной катастрофой. Данный выбор остается за витреоретинальным хирургом.

После того, как витрэктомия выполнена, через один из разрезов склеры с использованием иглы диаметром 25-30G интравитреально вводятся антибиотики. В случае выполнения полной витрэктомии дозу следует уменьшить на 50 %. Данную инъекцию следует проводить медленно, в течение 1-2 минут, в середину стекловидного тела, направляя конец иглы вверх, подальше от макулы. Отдельные шприцы и отдельные иглы, для меньшей вероятности контаминации, вводятся через уже имеющееся отверстие. Затем интравитреально вводится дексаметазон (не содержащий консервантов).

Когда операцию «золотого стандарта» невозможно выполнить вследствие отсутствия витреоретинального хирурга и витреоретинальной операционной, приемлемым вариантом является проведение биопсии стекловидного тела с интравитреальным введением антибиотиков без последующей терапевтической витрэктомии («серебряный стандарт»). Поскольку простая аспирация с помощью иглы зачастую безуспешна, ее можно провести с помощью портативного витректора.

Дозы интравитреальных антибиотиков следует выбирать особо тщательно, потому что зазор для ошибки между терапевтической дозой и токсичностью является узким, особенно для аминогликозидов (гентамицин в дозе 200 мкг является эффективным, но в дозе 400 мкг может быть токсичным, вызывая макулярный инфаркт).

Комбинацией лекарственных средств первого выбора являются ванкомицин (1 мг) сцефтазидимом (2 мг).

Комбинация второго выбора: ванкомицин (1 мг) вкомбинации самикацином (0,4 мг), особенно у пациентов с чувствительностью к ß-лактамам. Несмотря на синергизм между ванкомицином и амикацином в отношении грамположительных микроорганизмов, многие хирурги избегают применения аминогликозидов для эрадикации грамотрицательных бактерий из-за риска ретинальной токсичности.

И. А. Фролычев предлагает введение раствора антибиотика в витреальную полость сочетать с тампонадой ПФОС [2], ввиду того, что раствор антибиотика активно перемещается с пузырем ПФОС в зависимости от положения тела пациента («на спине» — максимальное воздействие у зубчатой линии сетчатки, в положении стоя или сидя — воздействие на верхние отделы сетчатки, «на боках» — воздействие на назальную или височную половину сетчатки). При этом риск токсического локального воздействия растворов антибиотиков значительно снижается. При использовании ПФОС уменьшается риск токсического поражения макулярной зоны струей вводимого интравитреально АБ препарата. ПФОС, создавая противодействие вводимой струе препарата, препятствует токсическому повреждению макулы, освобождает хирурга от необходимости вводить раствор антибиотика медленно в течение 2-3 минут.

Тяжелый острый гнойный эндофтальмит следует лечить с использованием дополнительной системной антибиотикотерапии теми же лекарственными препаратами, которые используются для интравитреальной терапии. Такая схема лечения поможет поддерживать значимые интравитреальные концентрации лекарственного препарата на протяжении более длительного времени путем уравновешивания диффузии введенного препарата из глаза.

Рис. 3. Скорость выведения цефазолина из стекловидного тела [1]

Лечение хронического послеоперационного эндофтальмита

В отличие от острого послеоперационного эндофтальмита, представляющего собой неотложное состояние, в случае возможного хронического послеоперационного эндофтальмита имеется больше времени для правильной постановки диагноза и выбора вида лечения.

При хроническом эндофтальмите микроорганизмы изолированы в капсулярном мешке и защищены биопленкой; также они могут иметь внутриклеточную локализацию внутри макрофагов, где их не достигают антибиотики, часто используемые для лечения острого эндофтальмита. Однако некоторые антибиотики, такие как кларитромицин, хорошо абсорбируются при приеме внутрь, хорошо проникают в глаз, обладают антибиопленочными свойствами и концентрируются внутри нейтрофилов и макрофагов, где они в лучшей степени способны уничтожать внутриклеточные грамположительные бактерии.

Некоторые исследования [10,11] нашли применение кларитромицина эффективным и рекомендовали использовать дозу в 500 мг 2 раза в день на протяжении 2-4 недель. Добавление промывания ванкомицином капсулярного мешка повышало частоту ответа на лечение в случаях инфекции, вызванной видами Propionibacterium [13].

Для лечения хронического эндофтальмита существует несколько вариантов хирургических вмешательств:

- Промывание антибиотиком капсулярного мешка при первичной пункции передней камеры или при последующем вмешательстве в случаях положительного результата бакпосева

- Интравитреальная инъекция антибиотиков (ИИАБ)

- Витректомия рars plana (ВПП) с ИИАБ

- ВПП с частичной капсулэктомией (ЧК) и ИИАБ

- ВПП с тотальной капсулэктомией (ТК), ИИАБ, извлечением или заменой ИОЛ (зИОЛ)

Чем более агрессивным является лечение, тем ниже частота рецидивирования [14].

Профилактика

Основные этапы антисептики впредоперационном периоде

1. Обязательная обработка повидон-йодом роговицы и конъюнктивального мешка

2. Обязательная обработка повидон-йодом окологлазничной области

3. Использование медицинской спецодежды (халат, перчатки и пр.) и специального режима вентиляции в операционной

4. Обкладывание глаза салфетками,

заклеивание век и ресниц (не обрезать)

Основой профилактики послеоперационного эндофтальмита является соблюдение правил асептики и антисептики. Применение местных антибиотиков в каплях перед операцией не показано ввиду низкой эффективности и отсутствия доказательной базы [12].

Основные термины (генерируются автоматически): стекловидное тело, ESCRS, токсическое повреждение, EVS, передний сегмент глаза, антибиотик, выраженный болевой синдром, глазное яблоко, передняя камера глаза, лекарственный препарат.

Профилактика эндофтальмита после травмы. Принципы ведения

Эндофтальмит

МКБ-10

Общие сведения

Причины эндофтальмита

Экзогенные причины

Эндогенные причины

Патогенез

Симптомы эндофтальмита

Осложнения

Диагностика

Лечение эндофтальмита

Прогноз и профилактика

Эндофтальмит глаза - симптомы и лечение

Причины заболевания

Диагностика заболевания

Панофтальмит - симптомы и лечение

Симптомы панофтальмита

Диагностика панофтальмита

Лечение панофтальмита

Послеоперационный эндофтальмит: современные методы профилактики и лечения

Ключевые слова

Похожие статьи

Характер повреждения зрительного анализатора при алкогольной.

Современные подходы в лечении катаракты | Статья в журнале.

Влияние физических факторов окружающей среды на.

Дистрофия роговицы Когана: клиника, диагностика, лечение

Почему глаза двигаются вместе? | Статья в журнале.

Современные техники стабилизации изображения на сетчатке.

Клинические проявления, диагностика и исходы невритов.

Офтальмологическая реабилитация больных ювенильным.

Особенности течения и реабилитация больных ювенильным.