Функциональная нейрохирургия. Предоперационная оценка пациентов
Добавил пользователь Алексей Ф. Обновлено: 14.12.2024
До плановой операции (в амбулаторных или стационарных условиях) хирурги могут пригласить на консультацию терапевта для проведения стандартной предоперационной оценки, позволяющей минимизировать риск путем выявления корректируемых нарушений и определения потребности в дополнительном интраоперационном наблюдении и лечении. Целью тщательного предоперационного обследования должно быть предоставление пациентам индивидуального хирургического плана по минимизации операционного риска и послеоперационных осложнений. В некоторых случаях, следует по возможности отложить плановые вмешательства и скорригировать ряд фоновых заболеваний (например, гипертонию, сахарный диабет, гематологические нарушения). В других случаях, в предоперационном периоде могут быть выявлены кандидаты для менее инвазивных вмешательств - пациенты, у которых обширное хирургическое вмешательство сопровождается высоким риском нежелательных исходов.
Может быть необходима тщательная предоперационная клиническая оценка с проведением консультации нехирургическими специалистами (например, терапевтом, кардиологом, пульмонологом), чтобы оценить хирургический риск. Такие консультанты могут также помочь лечить исходно существующие заболевания (например, диабет) и предотвратить и лечить периоперационные и послеоперационные осложнения (например, кардиологические, легочные, инфекционные). Иногда требуется консультация психиатра для оценки возможности или помощи для решения основных психиатрических проблем, способных помешать восстановлению.
Поскольку не все хирургические процедуры являются выборочными, следует учитывать безотлагательность и тип предполагаемой операции, а также риски для пациента, связанные с проведением операции. Например, если требуется неотложное вмешательство (например, при внутрибрюшном кровотечении, перфорации полого органа, некротическом фасциите), времени для полного предоперационного обследования обычно нет. Тем не менее, необходимо как можно скорее проанализировать анамнез пациента, особенно при аллергии, и выявить факторы, увеличивающие риск неотложного хирургического вмешательства (например, анамнез нарушений свертывания или нежелательных реакций на анестетик).
Анамнез
Соответствующая предоперационная история болезни включает информацию обо всех следующих действиях:
Текущие симптомы, предполагающие активное сердечно-легочное заболевание (например, кашель, боль в груди, одышку при напряжении, отек голеностопного сустава) или инфекции (например, лихорадка, дизурия)
Факторы риска развития тромбоэмболии (Тромбоз глубоких вен (ТГВ) Тромбоз глубоких вен (ТГВ) Тромбоз глубоких вен (ТГВ) - это процесс свертывания крови в глубокой вене конечности (обычно это область голени или бедра) или таза. ТГВ является первичной причиной тромбоэмболии легочной артерии. Прочитайте дополнительные сведенияФакторы риска инфекции
Заболевания, увеличивающие риск развития осложнений: гипертония, болезни сердца, почек, печени, сахарный диабет, астма, ХОЗЛ (хроническое обструктивное заболевание легких)
Предыдущие операции, применение анестезии или того и другого, особенно наличие последующих осложнений
Потребление табака, алкоголя и запрещенных наркотиков
Текущий прием рецептурных и безрецептурных лекарств и биологически активных добавок к пище:
При необходимости установки постоянного мочевого катетера пациентов следует спросить о предыдущих операциях по устранению задержки мочеиспускания и на предстательной железе.
Объективное обследование
Физическое обследование должно включать не только области, значимые для хирургического вмешательства, но и сердечно-сосудистую и дыхательную системы и поиск любых признаков текущей инфекции (например, верхних дыхательных путей, кожи).
Когда вероятно применение спинальной анестезии, следует исключить сколиоз и другие анатомические аномалии, которые могут осложнить проведение люмбальной пункции.
Следует отмечать проявление любой когнитивной дисфункции, особенно у пожилых пациентов, которым будет сделана общая анестезия. Существовавшие ранее дисфункции после операции проявляются сильнее и, если были ранее не замечены, могут быть ошибочно приняты за осложнения после операции.
Обследование
Поскольку у здоровых пациентов, перенесших плановое хирургическое вмешательство, низкая частота безсимптомных заболеваний, которая в противном случае повлияла бы на периоперационное ведение, плановое предоперационное обследование не должно проводиться у пациентов без клинических симптомов или серьезного основного заболевания. Подобные обследования экономически не обоснованы, а ложно-позитивные результаты приводят к, возникновению у пациента нежелательной тревоги и задержке хирургического вмешательства. Поэтому предоперационное обследование должно быть индивидуальным и основано на клинической картине, впрочем предоперационный тест на беременность с бета-ХГЧ (человеческим хорионическим гонадотропином) должно быть проведено у всех женщин детородного возраста (1, 2, 3 Справочные материалы по тестированию До плановой операции (в амбулаторных или стационарных условиях) хирурги могут пригласить на консультацию терапевта для проведения стандартной предоперационной оценки, позволяющей минимизировать. Прочитайте дополнительные сведения ).
У пациентов с клиническими проявлениями, пациентов с сопутствующим заболеванием или пациентов, перенесших операции с более высоким риском обильных кровотечений или других осложнений, лабораторная оценка может включать следующие тесты:
Обычно проводится общий анализ крови (ОАК) и мочи (глюкоза, белок, и клетки). Общий анализ крови особенно важен у пациентов > 65 лет или у более молодых пациентов, у которых подозревается значительная кровопотеря.
Электролиты и креатинин в сыворотке крови, а также глюкоза в плазме измеряются только в том случае, если пациенты абсолютно здоровы и их возраст < 50 лет, процедура расценивается как достаточно низкорисковая, а применение нефротоксичных препаратов не предполагается.
Берутся пробы печени, если на основании анамнеза пациента или экспертизы подозревается наличие отклонений.
Исследование коагуляции и времени кровотечения нужны, только если в личном или семейном анамнезе у пациента есть геморрагический диатез или расстройство, связанное с кровотечением.
ЭКГ выполняют пациентам с риском ишемической болезни сердца Обзор ишемической болезни сердца (Overview of Coronary Artery Disease) Ишемическая болезнь сердца (ИБС) возникает вследствие нарушений коронарного кровоснабжения, в большинстве случаев связанного с атеросклеротическим поражением коронарных артерий. Клинические. Прочитайте дополнительные сведения 45 лет и женщин > 50 лет, и пациентам с тяжелой степенью ожирения Ожирение Ожирение представляет собой избыток массы тела, который определяется при индексе массы тела (ИМТ) ≥ 30 кг/м 2 . Осложнения, связанные с ожирением, включают сердечно-сосудистые заболевания. Прочитайте дополнительные сведения (индекс массы тела ≥ 40 кг/м 2 ) с хотя бы одним фактором риска развития атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (например, диабет, курение, гипертензия или гиперлипидемия) или плохой переносимостью физических нагрузок (4 Дополнительная информация До плановой операции (в амбулаторных или стационарных условиях) хирурги могут пригласить на консультацию терапевта для проведения стандартной предоперационной оценки, позволяющей минимизировать. Прочитайте дополнительные сведения ).
Рентгенография органов грудной клетки только пациентам с симптомами или факторами риска основного сердечно-легочного заболевания.
Справочные материалы по тестированию
1. Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al: ACC/AHA 2014 guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery (executive summary); a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 130:2215-2245, 2014. doi: 10.1161/CIR.0000000000000105
2. O'Neill F, Carter E, Pink N, et al: Routine preoperative tests for elective surgery: summary of updated NICE guidance. BMJ 354:i3292, 2016. doi:10.1136/bmj.i3292
3. Feely MA, Collins CS, Daniels PR, et al: Preoperative testing before noncardiac surgery: guidelines and recommendations. Am Fam Physician 87(6):414-418, 2013.
4. Poirier P, Alpert MA, Fleisher LA, et al: Cardiovascular evaluation and management of severely obese patients undergoing surgery: a science advisory from the American Heart Association. Circulation 120(1):86-95, 2009. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.109.192575
Связанные с операцией факторы риска
Риск операции наиболее высок при:
Операции на сердце или легком
Операции на органах брюшной полости, при которых предполагается более длительная операция или имеется риск массивного кровотечения (например, операция Уиппла, операция на аорте, операция в забрюшинном пространстве)
Основных ортопедических операциях (например, эндопротезирование тазобедренного сустава)
У пациентов, которым планируется проведение плановых оперативных вмешательств со значительным риском кровотечения, следует рассмотреть заготовку крови для проведения аутогемотрансфузии Забор крови при необходимости. Аутогемотрансфузия уменьшает риск инфекции и реакций, вызванных переливанием.
Неотложные операции сопровождаются более высоким риском развития осложнений и смерти, чем аналогичные плановые операции.
Факторы риска со стороны пациента
Вклад факторов риска пациента в периоперационную заболеваемость и смертность лучше всего оценивать с помощью валидированных количественных калькуляторов риска. Например, в рамках Национальной программы по улучшению качества хирургического лечения Американской коллегии хирургов (ACS NSQIP) был разработан калькулятор риска для прогнозирования периоперационных нежелательных явлений (см. ACS NSQIP Surgical Risk Calculator). Использование этих инструментов не только дает возможность однотипно интерпретировать исходы хирургических вмешательств, но также способствует лучшему совместному принятию решений и информированному согласию пациентов и членов их семей (1 Дополнительная информация До плановой операции (в амбулаторных или стационарных условиях) хирурги могут пригласить на консультацию терапевта для проведения стандартной предоперационной оценки, позволяющей минимизировать. Прочитайте дополнительные сведения ).
Пожилой возраст связан со снижением физиологических резервов и большей заболеваемостью при возникновении осложнения. Однако, хронические заболевания более тесно связаны с повышенной послеоперационной заболеваемостью и смертностью, чем с самим возрастом. Пожилой возраст не является абсолютным противопоказанием к операции.
Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний
Кардиологические факторы риска резко увеличивают хирургический риск. Кардиологический риск в период операции обычно оценивают с помощью модифицированного индекса риска сердечно-сосудистых осложнений, предложенного Американским кардиологическим обществом/Американской ассоциацией кардиологов (Алгоритм стратификации риска при операциях не на сердце Алгоритм стратификации риска при операциях не на сердце ). При этом учитывают следующие независимые предикторы риска сердечно-сосудистых осложнений:
Анамнез ишемической болезни сердца (ИБС)
Сердечная недостаточность в анамнезе
Цереброваскулярные заболевания в анамнезе
Диабет, требующий лечения инсулином
Уровень креатинина в сыворотке (2,0 мг/дл)
Риск сердечно-сосудистых осложнений возрастает с увеличением числа факторов риска:
Нет факторов риска: 0,4% (95% доверительный интервал от 0,1 до 0,8%)
1 фактор риска: 1,0% (95% доверительный интервал от 0,5 до 1,4%)
2 фактора риска: 2,4% (95% доверительный интервал от 1,3 до 3,5%)
≥ 3 факторов риска: 5,4% (95% доверительный интервал от 2,8 до 7,9%)
Хирургическое вмешательство высокого риска (например, сосудистая хирургия, открытая операция на органах грудной или брюшной полости) также само по себе служит фактором высокого периоперационного кардиологического риска.
При симптомах активного поражения сердца (например, сердечной недостаточности или нестабильной стенокардии) периоперационный риск особенно высокий. При нестабильной стенокардии Нестабильная стенокардия Стенокардия - это клинический синдром, характеризующийся дискомфортом или сдавлением в прекордиальной области, что обусловлено транзиторной ишемией миокарда без развития инфаркта. В большинстве. Прочитайте дополнительные сведения риск развития инфаркта миокарда в период операции составляет около 28%. При стабильной стенокардии риск пропорционален степени толерантности к физической нагрузке. Поэтому при симптомах активного поражения сердца требуется тщательное обследование. Например, должны быть определены причины сердечной недостаточности, чтобы до планового хирургического вмешательства оптимизировать кардиологический мониторинг и лечение в период операции. Другие кардиологические исследования, такие как стресс-эхокардиографию Стресс-ЭхоКГ На данном фото изображен пациент, которому выполняется эхокардиография. На этом изображении показаны все 4 камеры сердца, а также трикупсидальный и митральный клапаны. Эхокардиография использует. Прочитайте дополнительные сведения , следует рассматривать, если при предоперационном обследовании получены данные об обратимой ишемии сердца.
При предоперационном уходе необходимо стандартными методами лечения купировать активные нарушения (например, в отношении сердечной недостаточности, сахарного диабета). Кроме того, должны быть приняты меры, чтобы свести к минимуму периоперационную тахикардию, которая может усугубить сердечную недостаточность и повысить риск развития инфаркта миокарда; например, должен быть оптимизирован контроль боли, возможно назначение β-блокаторов, особенно если пациенты уже принимают β-блокаторы. При нестабильной стенокардии следует рассмотреть проведение коронарной реваскуляризации. Если нарушение сердечной деятельности не может быть купировано до операции, или при высоком риске развития сердечных осложнений может быть рекомендовано проведение интраоперационного и иногда предоперационного мониторинга с катетеризацией легочной артерии Мониторинг с помощью катетеризации легочной артерии (КЛА) Мониторинг пациентов реанимационных отделений зависит от непосредственного наблюдения и объективного обследования и является периодическим, в зависимости от болезни пациента. Непрерывное наблюдение. Прочитайте дополнительные сведения . Иногда кардиологический риск перевешивает пользу от операции. В таких случаях менее инвазивная процедура может обеспечить или способствовать окончательному излечению (например, чрескожная холецистостомия при холецистите), а также снизить заболеваемость и смертность.
Функциональная нейрохирургия. Предоперационная оценка пациентов
ГБУЗ Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения Москвы»
ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России
Функциональная магнитно-резонансная томография в нейрохирургии
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2021;121(7): 118‑123
Представлен обзор современных публикаций, посвященных фМРТ, рассмотрены практические аспекты ее применения в нейрохирургии. Отмечены преимущества и недостатки методов, приведены результаты хирургического лечения пациентов с использованием функциональной нейронавигации. Отдельное внимание уделено оценке точности фМРТ, новому методу бесстимуляционной нейровизуализации. Приведены рекомендации применения фМРТ в нейроонкологии и хирургии артериовенозных мальформаций.
Дата принятия в печать:
С появлением высокопольных МР-томографов появилась возможность выполнения функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ). Метод применяют для предоперационной локации функционально значимых зон коры головного мозга, что изменило стратегию лечения в нейроонкологии и сосудистой нейрохирургии при поражении функционально значимых зон головного мозга. Некоторые ранее неоперабельные опухоли стали доступными для резекции [1]. Разумеется, помимо фМРТ, у таких больных применяют и нейромониторинг [2]. Классификацию артериовенозных мальформаций (АВМ) A. Cannestra, основанную на результатах фМРТ, применяют при выборе тактики лечения пациентов с мальформациями перисильвиевой области [3].
Функциональную МРТ используют для определения латерализации речевых центров [4], оценки пластичности головного мозга [5]. Совместно с нейростимуляцией метод положил основу для концепции многоэтапных резекций диффузных глиом [6, 7]. Совмещение фМРТ и нейронавигации упростило проведение интраоперационного нейромониторинга [8], улучшило функциональные исходы операций [9]. Несмотря на значимые преимущества, метод имеет недостатки — жесткая связь с парадигмами, артефакты от крупных вен, широкая активация всех связанных с заданиями функций мозга не позволяют полностью полагаться на его результаты [10, 11]. Точность фМРТ вариабельна для локации разных функциональных центров мозга [12]. Более полное представление о преимуществах фМРТ позволяет получить максимальную выгоду от ее применения в нейронавигации, а понимание ее недостатков может послужить поводом для отказа от ее применения в пользу других методов.
Методика фМРТ
Первое упоминание об фМРТ принадлежит S. Ogawa [13], ее применение для предоперационного планирования описали C. Jack и соавт. [14]. В 1998 г. была выполнена первая интраоперационная фМРТ на аппарате 0,5 Тл [15], а в 2005 г. T. Gasser и соавт. провели интраоперационную фМРТ на аппарате 1,5 Тл [16]. Для выявления функционального центра при фМРТ пациент должен выполнять задания, зависящие от цели исследования (движения пальцами кисти, чтение, прослушивание музыки и др.). Все задания можно разделить на 2 типа: блоковые и событийно связанные. При блоковых задания повторяются несколько раз вперемешку с контрольными, а фМРТ сигналы от них сравниваются между собой. Это высокочувствительный метод, но он не позволяет оценить скорость и точность выполнения заданий. При событийно связанных парадигмах результаты выполнения стереотипных заданий сравниваются между собой. Метод позволяет оценить производительность (скорость и точность), но обладает низкой чувствительностью [10].
В ответ на выполнение тех или иных действий происходит активация определенных отделов мозга. Из-за повышения потребления кислорода в первые 2 с происходит падение уровня оксигемоглобина в активных центрах мозга, затем происходит компенсаторная гиперперфузия вследствие локальной вазодилатации. Гиперперфузия всегда является избыточной, в результате чего происходят повышение количества оксигемоглобина и усиление T2-сигнала, на основании которого строится BOLD-изображение (англ.: blood oxygen level dependent). Эти данные сравнивают с сигналом в покое путем вычитания, а в итоге данные BOLD накладываются на анатомические изображения МРТ [10]. Другой метод фМРТ (англ.: arterial spin labeling) в качестве индикатора использует магнитно меченные молекулы воды [10].
От правильного выбора парадигмы зависят точность и форма фМРТ-сигнала, сила и амплитуда воздействия способны влиять на величину зоны активации. Действия, выполняемые с нарастающей силой или разной частотой, активируют больший участок мозга. Так, для локации первичной двигательной зоны достаточно сгибания и разгибания пальцев кисти [17]. фМРТ обычно выполняют на высокопольных томографах, но возможно ее проведение и на низкопольных аппаратах. При фМРТ на 5 добровольцах на низкопольном томографе (0,15 Тл) получены устойчивые сигналы от центров движения, речи, чувствительности, но не от зрительной коры [18]. Расположение центров совпало с данными, полученными на высокопольном томографе. Данная возможность имеет клиническое значение при выполнении интраоперационной фМРТ при наличии низкопольного открытого томографа.
Проведение фМРТ без выполнения заданий
В большинстве случаев применение фМРТ требует выполнения определенных заданий, но оценить расположение сенсорной коры возможно и у пациентов, находящихся под наркозом. Стимуляция срединного и большеберцового нервов с последующим выполнением фМРТ у таких больных приводит к активации контралатеральной постцентральной извилины. Данная методика позволяет выполнять фМРТ и у больных с деменцией, неспособных выполнять команды. Влияние препаратов для наркоза на артерии коры мозга может искажать полученные данные. При помощи данной методики можно исследовать состояние лишь сенсорных, но не моторных центров [19].
фМРТ в состоянии покоя отображает обширную нейрональную сеть, тогда как стимул-зависимая фМРТ показывает лишь активацию отдельных участков мозга, вовлеченных в выполнение тех или иных функций. Оба метода обладают высокой точностью в определении расположения чувствительного и двигательного центров и меньшей — в обнаружении речевой коры [20, 21].
Определение функционально значимой зоны при фМРТ отличается от нейрофизиологического картирования. При корковой стимуляции обнаруживается лишь функционально активная зона коры, повреждение которой приводит к неврологическим нарушениям после операции. фМРТ в покое позволяет выявить более обширные участки коры, вовлеченные в выполнение одной и той же функции, но имеющие разную функциональную значимость; у пациентов с опухолями такая сеть деформирована [20].
D. Zhang и соавт. [22] сравнили эффективность выявления сенсомоторной зоны при фМРТ в покое, при фМРТ с парадигмами у 17 добровольцев и при нейростимуляции у 4 больных с опухолями. Расположение сенсомоторной зоны, выявленной при исследовании в покое, во всех наблюдениях совпало с данными корковой стимуляции. Данные фМРТ, полученные в исследовании без парадигм, оказались точнее, чем при выполнении заданий. Локация сенсомоторного центра при фМРТ в покое была информативной даже при невозможности выполнения заданий. При обеих разновидностях метода авторы наблюдали одновременную активацию как сенсорной, так и моторной зон, что говорит об их тесной связи: движения кисти приводят к активации проприоцептивных чувствительных нервов. Метод фМРТ в покое показал более высокую индивидуальную воспроизводимость, чем при выполнении заданий. Его недостатком является большее время сканирования (7—15 мин), что важно для исключения движений головы у пациентов с деменцией [22]. Чувствительность фМРТ без парадигм в выявлении центра движения кисти составляет 91%, специфичность — 89%, что сопоставимо с данными обычной фМРТ [23].
Преимущества фМРТ
Важное преимущество — неинвазивность и, следовательно, повторяемость. В отличие от пробы Вада, которая определяет лишь сторону локализации функционально значимой зоны, фМРТ выявляет ее точное расположение. В отличие от корковой стимуляции фМРТ позволяет выявить значимую зону как на поверхности, так и в глубине борозд [10]. фМРТ в системе навигации позволяет выявить расположение функционально значимых зон, что облегчает и ускоряет корковую стимуляцию [8]. Совместное применение фМРТ и нейрофизиологического картирования сенсомоторной зоны коры улучшает функциональные исходы операции [9, 24]. Совмещение фМРТ с интраоперационной МРТ (иМРТ) позволяет выполнить демаркацию функционально значимых зон. Такая комбинация без применения нейромониторинга приводит к хорошим функциональным исходам в 94% случаев, и лишь в 6% происходит нарастание неврологических нарушений [25].
фМРТ позволяет уточнить тактику лечения больных с опухолями вблизи прецентральной извилины. При расстоянии от новообразования до первичной моторной зоны >5 мм не происходит нарастания двигательных нарушений после операции, при меньшем расстоянии она возникает в 35% случаев. С учетом возможного смещения мозга около 5 мм в процессе хирургического вмешательства суммарное расстояние между двигательным центром и опухолью >10 мм следует считать безопасным при ее резекции. При меньшем расстоянии необходимо применять корковое картирование. При субкортикальном объемном образовании необходимо проведение подкорковой стимуляции [1].
фМРТ позволяет прогнозировать исход при хирургическом лечении АВМ перисильвиевой речевой зоны. Определение точного расположения центра речи в некоторых случаях позволяет уменьшить градацию мальформации по шкале Spetzler—Martin и обеспечивает возможность оперативного лечения. По данным A. Cannestra и соавт. [3], если мальформация отдалена от речевого центра на 1 извилину, после операции не происходит ухудшения состояния, у таких больных безопасна хирургия под наркозом. При расстоянии меньше 1 извилины невозможно прогнозировать речевые нарушения, поэтому целесообразна операция с пробуждением. При прямом контакте риск осложнений высокий, и следует выполнять радиохирургическое вмешательство.
Применение фМРТ не ограничивается локацией сенсомоторного и речевого центров. Ее можно использовать для оценки краткосрочной памяти в нейроонкологии, что невозможно выполнить при помощи нейрофизиологических методов. Парадигмой является запоминание положения картинок на экране монитора, в ответ на которое наблюдается диффузная активация лобной доли. Сохранение памяти при резекции лобарных глиом повышает качество жизни пациентов [26].
Недостатки и причины неточности фМРТ
Значимые речевые зоны при корковой стимуляции имеют небольшие размеры (около 1 см 2 ) и распределенное строение, чередуясь с незначимыми участками коры, но невысокое пространственное разрешение не позволяет их различить по результатам фМРТ, из-за чего весь этот отдел мозга может быть расценен как значимый [27, 28]. Выполнение теста с двигательной парадигмой активирует не только первичную двигательную зону, но и другие рядом расположенные участки мозга, отвечающие за принятие решения, начало движения и контроля за его исполнением [11]. Кроме того, фМРТ не позволяет различить функционально необходимые участки мозга и те, функция которых может быть компенсирована другими мозговыми центрами. Вследствие этого очаг активации головного мозга имеет большие размеры, чем по результатам транскраниальной магнитной и прямой корковой стимуляции [27]. Этот вывод подтверждают данные G. Spena и соавт. [28], полученные при исследовании центра речи у 3 левшей. У всех при фМРТ он был выявлен в обоих полушариях, но при корковой стимуляции — лишь в правой гемисфере [29]. Расположение центра речи в недоминантной гемисфере при фМРТ свидетельствует лишь о вовлеченности этого полушария в вербальную функцию, но не говорит о полном его контралатеральном перемещении [30].
Сигнал фМРТ подвержен помехам от таких движений тела пациента, как биение сердца, дыхание, движения головы. Сигнал от крупных вен может давать артефакты при фМРТ, хотя на высокопольных томографах это не так значимо [10, 17]. Снижение точности возможно при совмещении анатомических и функциональных результатов МРТ [17, 31].
Метод фМРТ основан на изменении перфузии коры головного мозга в момент активации, и поэтому позволяет лишь косвенно судить о расположении значимых центров. Анализ результатов фМРТ носит субъективный характер, так, одни и те же исходные данные разные специалисты могут интерпретировать по-разному. Патологические образования головного мозга различным образом изменяют сигнал фМРТ. Наиболее полно данный эффект изучен для глиом и АВМ. Глиомы вызывают развитие перифокального отека с последующим локальным нарушением оксигенации головного мозга [12, 32]. Злокачественные опухоли прорастают здоровую ткань, что приводит к уменьшению количества контактов между нейронами, астроцитами и капиллярами. Прямое сдавление опухолью значимых центров нарушает их активность и снижает интенсивность BOLD-сигнала. Высвобождение оксида азота клетками опухоли увеличивает кровоток в головном мозге и уменьшает экстракцию кислорода. Опухоль изменяет кислотность среды, концентрацию глюкозы, лактата и аденозинтрифосфата, что также влияет на микроциркуляцию [12, 33, 34]. Наличие артериовенозного шунтирования в глиобластомах снижает мощность сигнала фМРТ [35]. С другой стороны, растущая опухоль вызывает пролиферацию сосудов, что приводит к увеличению объема крови в головном мозге и повышению экстракции кислорода с повышением мощности BOLD-сигнала [12, 17, 34, 36]. Одним из способов повышения точности фМРТ является проба с задержкой дыхания. Возникающая в ответ гиперкапния и вазодилатация препятствуют нейроваскулярному разобщению, что усиливает мощность BOLD-сигнала [37]. При расположении двигательного центра внутри опухоли эти данные фМРТ не совпадают с результатами, полученными при корковой стимуляции [32].
При наличии АВМ происходит снижение артериального давления в окружающих ее сосудах. В интранидальных сосудах АВМ происходит нарушение выработки оксида азота и нейромедиаторов, что влияет на ауторегуляцию кровотока в них и изменение сигнала при фМРТ [33]. Указанные изменения кровотока могут привести как к ложнонегативным, так и ложнопозитивным результатам исследования.
Еще одним интересным эффектом, выявляемым при фМРТ, является гомотопичное смещение функционально значимых центров в противоположное пораженному полушарие. Иными словами, у больного-правши с опухолью левой лобной доли центр речи смещается в лобную долю правого полушария. Данный эффект может быть обусловлен как реорганизацией коры вследствие эффекта пластичности, так и ошибками фМРТ. J. Ulmer и соавт. [32] в серии из 50 наблюдений (преимущественно глиомы и АВМ) такой сдвиг по результатам фМРТ выявили в 46% случаев, однако в 30% случаев результаты фМРТ оказались ложными, что было подтверждено при проведении пробы Вада, интраоперационного нейромониторинга и изучении динамики неврологических нарушений после операции. У оставшихся пациентов причина сдвига точно не была установлена. В связи с этим применение фМРТ для определения сторонности расположения функциональных центров (особенно центра речи) при наличии опухоли или АВМ является ненадежным.
K. Peck и соавт. [29] выявили несовпадение речевой зоны при фМРТ в 25% случаев лишь при повторных операциях. При невозможности обнаружения при фМРТ центра Брока из-за его сдавления опухолью исследователи рекомендуют определять местоположение центра Вернике. Это является косвенным признаком расположения в этом же полушарии и центра Брока из-за многочисленных связей между ними. Другим признаком локализации центра речи на стороне опухоли является наличие речевых нарушений.
Резекция глиом функционально значимых зон на основании лишь данных фМРТ без нейрофизиологического обследования приводит к частым осложнениям. По данным A. Haberg и соавт. [34], стойкий неврологический дефицит возникает в 55% наблюдений. Длительность неврологических нарушений не зависит от расстояния между значимым центром и опухолью.
Лучшие исходы могут быть достигнуты при применении интраоперационной сонографии. E. Berntsen и соавт. [37] выполняли удаление разных опухолей и каверном вблизи функционально значимых центров с применением фМРТ и трактографии без нейромониторинга у 51 больного. Отличием от предыдущей работы явилось проведение интраоперационной коррекции смещения мозга под контролем ультразвукового исследования. Ухудшение состояния после операции при разных образованиях наблюдали в 12—33% случаев, но радикальность резекции при глиомах составила лишь 42%. Небезопасно полагаться только на навигацию при хирургии образований рядом со значимыми зонами мозга. Даже незначительные ошибки, полученные при регистрации или совмещении анатомических и функциональных данных, суммируются и могут привести к ятрогенному повреждению мозговых структур. Так, ошибка в 2 мм при расстоянии до значимой зоны в 5 мм составляет 40% расстояния.
Сравнение результатов фМРТ и корковой стимуляции
Данные фМРТ о расположении чувствительной и вторичной двигательной зон часто не совпадают с результатами корковой стимуляции. Совпадение результатов обоих методов в обнаружении других центров невозможно предсказать до операции [17]. При расстоянии 1 см и более при фМРТ от значимой зоны до области резекции снижается риск неврологических осложнений, что соответствует результатам корковой стимуляции [35]. У 38—46% больных речевой центр, выявленный при кортикальной стимуляции, может быть не обнаружен при фМРТ [29, 41].
Более стабильное расположение имеют центры речи в задних отделах лобной доли на границе с прецентральной извилиной (чувствительность фМРТ 91% при специфичности 59%). При отсутствии активации в этих участках при фМРТ K. Kamada и соавт. [42] рекомендуют выполнять операцию без нейростимуляции. Локализация речевых зон в передних отделах лобной доли вариабельна, таким пациентам показано хирургическое лечение в состоянии бодрствования.
Заключение
фМРТ широко применяется в нейрохирургии на этапе планирования операций. Метод точен для определения расположения двигательной и зрительной зон, но малоинформативен в выявлении центров речи. Лишь в некоторых ситуациях при достаточном расстоянии от объемного образования до функионально значимой зоны он может заменить интраоперационный нейромониторинг. Интраоперационное смещение мозга нивелирует преимущества функциональной нейронавигации. Совмещение результатов анатомической иМРТ и предоперационной фМРТ позволяют частично решить эту проблему.
Близкое расположение богато кровоснабжаемых опухолей и АВМ искажает BOLD-сигнал, что необходимо учитывать при планировании операции. Несмотря на обнадеживающие результаты использования фМРТ покоя, возможности этого метода пока недостаточно изучены, и он не применяется рутинно. Его использование наиболее актуально у больных с деменцией.
Нейрохирургия позвоночника
Философия Отделения Нейрохирургии Позвоночника - это выбор наиболее эффективных и наименее инвазивных методов лечения заболеваний позвоночника и хронических болей в спине. Такой подход обеспечивает бережное обращение с тканями, эффективное устранение нарушений и быстрое восстановление пациента после операции. Подобный подход в западных странах принято называть Fast track-spinal neurosurgery - концепция быстрого пути в спинальной нейрохирургии. Доверяя свое здоровье Клинике Пирогова, вы делаете выбор в пользу передовых европейских методик лечения.
Амир Муратович Мержоев (Мереджи) - спинальный нейрохирург, ведущий специалист по минимально-инвазивным эндоскопическим и микрохирургическим операциям на позвоночнике и интервенционному лечению хронической боли в спине
Стаж: 16 лет
- - Обладает одним из самых больших опытов эндоскопического трансфораминального и интерламинарного удаления грыж межпозвонковых дисков в России;
- - Регулярно проводит мастер-классы по эндоскопической хирургии позвоночника, в том числе и на кадаверных секциях.
Наши услуги
Преимущества отделения
Специалисты с многолетним опытом
Хирургия одного дня
Комфорт и современные VIP-палаты
Бесплатная парковка для пациентов
Путь выздоровления
Как Николай избавился от грыжи
У Николая заболела спина
Боль стала отдавать в ногу и постепенно усилилась
Сделал МРТ и узнал, что у него грыжа
Грыжа не давала Николаю вести привычный образ жизни
Решил не сдаваться
Изучил вопрос и обратился в клинику по рекомендации старого друга
Сейчас Николай - здоровый человек
Он занимается любимым спортом и много путешествует!
Реабилитация прошла успешно
Николай быстро вошел в прежний ритм жизни
Нейрохирург назначил операцию
После операции Николай почувствовал себя значительно легче
Наши специалисты
Мереджи Амир Муратович (Мержоев)
Врач-нейрохирург. Кандидат медицинских наук.
Фото и видео отделения
Отделение нейрохирургии позвоночника оснащено оборудованием ведущих фирм-производителей в области спинальной хирургии. Это эндоскопические набор Vertebris фирмы Richard Wolf, бор HighSpeedDrill, бор TipControl; артроскопическая помпа Richard Wolf, стойка Karl Storz, спинальный бор Medtronic; микроинструменты и увеличительная оптика для микрохирургических вмешательств; рентгенологическая аппаратура для интраоперационной навигации Philips; радиочастотный генератор Cosman.
В клинике организовано 20 одноместных палат повышенной комфортности, созданы условия для максимально удобного пребывания, лечения, до и послеоперационного сопровождения наших пациентов.
На данный момент можно сказать, что у нас накоплен один из самых больших опытов эндоскопических операций при грыжах позвоночника в России, а оказываемая нами помощь соответствует принципам минимально-инвазивной спинальной хирургии. Использование селективных блокад и других интервенционных вмешательств позволяет воздействовать непосредственно на источники и проводники боли, а в части случаев и избежать непосредственно хирургического вмешательства.
Отделение нейрохирургии клиники Пирогова проводит полный спектр спинальных операций.
Что мы лечим:
Наши методики:
Спинальные нейрохирурги отделения регулярно проходят курсы повышения квалификации, участвуют на различных конференциях, мастер-классах, выступают с докладами, посвященными минимально-инвазивным технологиям хирургии в вертебрологии; опубликованы тезисы и статьи в научных журналах, рецензируемых ВАК.
Преимущества Отделения нейрохирургии позвоночника Клиники имени Н. И. Пирогова:
- огромный опыт в нейрохирургии и следование мировым тенденциям;
- применение современных малотравматичных методов лечения позвоночника - малоинвазивных и эндоскопических;
- принцип хирургии одного дня: не требуется длительная госпитализация, пациенты выписываются домой уже через несколько часов или на следующий день;
- быстрый восстановительный период;
- возможность пройти все предоперационные обследования в клинике в течение одного дня;
- собственная лаборатория: результаты анализов - быстро и с гарантией достоверности;
- оснащение операционных залов самым передовым медицинским оборудованием ведущих западных компаний;
- внимательный и ответственный медицинский персонал, который слаженно и быстро решает любые вопросы круглосуточно;
- высочайшие стандарты стерильности оборудования и безопасности пациента, соответствующие требованиям контролирующих органов;
- применение анестезии последнего поколения, не вызывающей никакого дискомфорта после вмешательства;
- современный комфортабельный стационар;
- бесплатное такси для пациентов в день выписки.
Запишитесь на консультацию - сделайте первый шаг к решению проблемы с позвоночником!
VIP-палаты
Отзывы наших пациентов
Ответ Клиники Пирогова Здравствуйте, Сергей Павлович! От всей души благодарим за такой замечательный отзыв. Нам приятно, что Вы довольны результатом операции. Желаем крепкого здоровья!
Перезвоним, проконсультируем и запишем Вас на прием!
КЛИНИКА: пн-пт: 8:00 - 21:00, сб: 8:00 - 20:00, вс: 8:00 - 15:00
КОСМЕТОЛОГИЯ: 9:00 - 21:00 ежедневно
© ООО «НИЛЦ «Деома», 2011-2022 Адреса контролирующих организаций
Политика конфиденциальности
Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.
Предоперационная оценка функционального статуса пациента. Современное состояние проблемы
Статья посвящена значимой и активно обсуждаемой проблеме прогноза развития осложнений при некардиохирургических операциях. Несмотря на прогресс и все более широкое распространение интраоперационного мониторинга, совершенствование способов анестезии, успехи клинической фармакологии, сохраняется значимость хирургической, медикаментозной агрессии в проявлении механизмов хирургического стресса. В этих условиях еще более важной становится роль анестезиологов в обеспечении безопасности пациента по ходу оперативного вмешательства и анестезии, а также в ранний послеоперационный период. Следует отметить, что, несмотря на большое количество публикаций в рамках проблемы оценки функционального состояния пациентов и прогноза развития осложнений, сведения об информативных методах предоперационного прогнозирования осложнений в ходе операции и анестезии почти отсутствуют. В то же время применительно к современному уровню развития науки и практики анестезиологии и реаниматологии методики определения риска и прогнозирования осложнений должны быть максимально объективизированы. Все перечисленные обстоятельства обусловливают актуальность поиска возможностей повышения безопасности анестезии с помощью объективного прогнозирования развития осложнений.
Ключевые слова: предоперационный осмотр, операционно-анестезиологический риск, сердечно-сосудистые осложнения, функциональные нагрузочные тесты, анаэробный порог, кардиореспираторное нагрузочное тестирование
План предоперационного обследования
Что такое и зачем проводится предоперационное обследование? Как проводится и что включает в себя предоперационное обследование?
Хирургическое вмешательство, является серьезной нагрузкой для организма. В связи с этим перед операцией необходимо оценивать общее состояние организма пациента, работу всех его основных органов и систем. При выявлении каких-либо серьезных отклонений (повышенное артериальное давление, нарушение сердечного ритма, сахарный диабет, почечная недостаточность, инфекции и др.), лечащий врач, в ходе предоперационной подготовки, совместно с другими специалистами нашей больницы (анестезиолог, кардиолог, эндокринолог, и др.) корректирует эти отклонения. Анестезиолог подбирает оптимальную схему обезболивания и последующее интенсивное лечение. Таким образом, предоперационное обследование чрезвычайно важно для обеспечения наилучшего результата операции, а также для того, чтобы выздоровление прошло максимально быстро и необременительно.
Как правило, предоперационное обследование в Волынской больнице проводится амбулаторно в консультативно-поликлиническом отделении. Его объем определяется характером предстоящей операции, возрастом и другими индивидуальными особенностями пациента. Анализы и исследования, выполняемые в рамках стандартного предоперационного обследования, приведены ниже.
Перечень обязательных исследований при подготовке больных к
малым по объему плановым операциям:
1. Группа крови, резус-фактор, антитела к ВИЧ-инфекции, маркеры гепатитов, микропреципитация на сифилис.
2. Общий анализ крови и мочи.
3. Биохимическое исследование крови.
4. Коагулограмма (показатели свертываемости крови).
5. Рентгенография органов грудной клетки.
6. Электрокардиограмма.
Перечень обязательных исследований при подготовке больных к
большим по объему плановым операциям:
1. Группа крови, резус-фактор, антитела к ВИЧ-инфекции, маркеры гепатитов, микропреципитация на сифилис.
2. Общеклинические развернутые анализы крови и мочи.
3. Биохимическое исследование крови по профилю патологии.
4. Развернутая коагулограмма (показатели свертываемости крови). При выявленной гиперкоагуляции - ультразвуковое сканирование сосудов системы нижней полой вены.
5. Рентгенография органов грудной клетки.
6. Электрокардиограмма.
7. Функция внешнего дыхания при патологии дыхательной системы и в возрасте более 60-ти лет.
8. При наличии у больного сопутствующей сердечно-сосудистой патологии (ишемическая болезнь сердца, поражение клапанного аппарата сердца, миокардиопатия, миокардиодистрофия), а также при операциях на аорте и ее магистральных ветвях и др. - ЭХО-кардиография.
9. При наличии у больного недостаточности мозгового кровообращения - дуплексное (триплексное) магистральных артерий шеи и головы.
10. При отягощенном аллергическом анамнезе - консультация аллерголога с выполнением проб на препараты для анестезии.
11. При наличии язвенного анамнеза выполнение эндоскопического исследования желудка и 12-перстной кишки.
Наши специалисты помогут Вам составить индивидуальный план и в ускоренные сроки пройти предоперационное обследование.
Читайте также: