Гайморова полость и предверие рта. Устранение сообщения гайморовой пазухи и преддверия рта

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 14.12.2024

В статье представлены результаты исследования эффективности использования?различных остеопластических материалов и их комбинаций для восстановления костной ткани альвеолярного отростка верхней?челюсти при перфорации верхнечелюстного синуса. Всего под наблюдением находились 84?пациента, находившихся на амбулаторном лечении в краевой стоматологической поликлинике?г. Ставрополя и отделении оториноларингологии краевой?больницы?г. Ставрополя с 2008 по 2013 гг. Результаты исследования показали, что использование биоматериалов в виде блоков, крошки, геля и новых способов костной пластики позволяет добиться ускоренного выздоровления?больных в среднем на 2-3?дня, предотвратить послеоперационные воспалительные осложнения, уменьшить рецидивы заболевания. Авторы подчеркивают, что выбор способа пластического закрытия ороантральных перфораций зависит от величины дефекта костной ткани,?размеры которого должны определяться с помощью компьютерной томографии, в то же время, использование остеопластических материалов для заполнения ороантрального костного дефекта является эффективным и надежным методом восстановления костной и мягких тканей в области, прилежащей к верхнечелюстному синусу.

1. Григорьянц Л.А. Показания и эффективность использования различных хирургических вмешательств при лечении больных с одонтогенным гайморитом, вызванным выведением пломбировочного материала в верхнечелюстной синус / Л.А. Григорьянц, С.В. Сирак, Р.С. Зекерьяев, К.Э. Арутюнян // Стоматология. - 2007. - Т. 86. - № 3. - С. 42-46.

2. Григорьян А.А. Разработка и клиническое применение нового ранозаживляющего средства для лечения заболеваний слизистой оболочки полости рта у детей и подростков / А.А. Григорьян, С.В. Сирак, А.Г. Сирак, С.А. Ханова // Современные проблемы науки и образования. - 2013. - № 2. - С. 41.

3. Слетов А.А. Внеротовое устройство для анатомического позиционирования фрагментов челюстных костей / А.А. Слетов, С.В. Сирак, А.Б. Давыдов, А.В. Арутюнов, Р.А. Аванесян, А.Г. Сирак, Р.А. Можейко, И.А. Копылова, Т.Т. Мебония, Ю.И. Никитина, И.Э. Казиева И.Э. // Патент на изобретение RUS 2541055 от 28.01.2014.

4. Слетов А.А. Экспериментальное определение регенераторного потенциала клеток костного мозга / Слетов А.А., Переверзев Р.В., Ибрагимов И.М., Кодзоков Б.А., Сирак С.В. // Стоматология для всех. - 2012. - № 2. - С. 29-31.

5. Сирак А.Г. Морфофункциональные изменения в пульпе зубов экспериментальных животных при лечении глубокого кариеса и острого очагового пульпита с использованием разработанных лекарственных композиций / А.Г. Сирак, С.В. Сирак // Современные проблемы науки и образования. - 2013. - № 2. - С. 44.

6. Сирак С.В. Использование пористого титана для субантральной аугментации кости при дентальной имплантации (экспериментальное исследование) / С.В. Сирак, А.А. Слетов, А.К. Мартиросян, И.М. Ибрагимов, М.Г. Перикова // Медицинский вестник Северного Кавказа. 2013. - Т. 8, № 3. - С. 42-44.

7. Сирак С.В. Клинико-экспериментальное использование остеопластических материалов в сочетании с электромагнитным излучением для ускорения регенерации костных дефектов челюстей / С.В. Сирак, И.Э. Казиева, А.К. Мартиросян // Фундаментальные исследования. - 2013. - № 5-2. - С. 389-393.

8. Сирак С.В. Стоматологическая заболеваемость детского населения Ставропольского края до и после внедрения программы профилактики / С.В. Сирак, И.А. Шаповалова, Е.М. Максимова, С.Н. Пригодин // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2009. - Т. 8. - № 1. - С. 64-66.

9. Сирак С.В. Стоматологическая заболеваемость взрослого населения основных климатогеографических зон Ставропольского края/Сирак С.В. // Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук / Ставропольская государственная медицинская академия. - Ставрополь, 2003.

10. Сирак С.В. Опыт использования местных ранозаживляющих средств при лечении вульгарной пузырчатки с локализацией на слизистой оболочке полости рта и губах / Сирак С.В., Чеботарев В.В., Сирак А.Г., Григорьян А.А. // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2013. - Т. 8. - № 1. - С. 59-62.

11. Сирак С.В. Влияние пористого титана на остеогенный потенциал клеток костного мозга in vitro / С.В. Сирак, А.А. Слетов, И.М. Ибрагимов, Б.А. Кодзоков // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2012. - Т. 27. - № 3. - С. 22-25.

12. Сирак С.В. Использование поликомпонентной адгезивной мази в сочетании с иммуномодулирующим препаратом в комплексной терапии пузырчатки / Сирак С.В., Копылова И.А., Чеботарев В.В., Аль-асфари Ф.М.С. // Пародонтология. - 2012. - Т. 17. - № 2. - С. 62-65.

13. Сирак С.В. Диагностика, лечение и профилактика верхнечелюстного синусита, возникающего после эндодонтических вмешательств / С.В.Сирак, А.А. Слетов, М.В. Локтионова, В.В. Локтионов, Е.В. Соколова // Пародонтология. - 2008. - № 3. - С. 14-18.

14. Сирак С.В. Способ лечения радикулярной кисты челюсти / Сирак С.В., Федурченко А.В., Сирак А.Г., Мажаренко Т.Г. // Патент на изобретение RUS 2326648 09.01.2007.

15. Сирак С.В. Способ субантральной аугментации кости для установки дентальных имплантатов при атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти / С.В. Сирак, И.М. Ибрагимов, Б.А. Кодзоков, М.Г. Перикова // Патент на изобретение RUS 2469675 09.11.2011.

16. Щетинин Е.В. Патофизиологические аспекты регенерации лунки удаленного зуба в эксперименте / Е.В. Щетинин, С.В. Сирак, А.Б. Ходжаян, Н.Г. Радзиевская, Г.Г. Петросян // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2014. - Т.9. - № 3 (35). - С. 262-265. DOI: 10.14300/mnnc.2014.09073.

17. Grimm, W.D. Тranslational research: palatal-derived ecto-mesenchymal stem cells from human palate: a new hope for alveolar bone and cranio-facial bone reconstruction / W.D. Grimm, A. Dannan, B. Giesenhagen, I. Schau, G. Varga, M.A. Vukovic, S.V. Sirak // International Journal of Stem Cells. - 2014. - 7(1). - P. 23-29.

18. Grimm Dr.W.-D. Сomplex, three-dimensional reconstruction of critical size defects following delayed implant placement using stem cell-containing subepithelial connective tissue graft and allogenic human bone blocks for horizontal alveolar bone augmentation: a case report as proof of clinical study principles / Dr.W.-D. Grimm, M. Ploger, I. Schau, M.A. Vukovic, E.V. Shchetinin, А.B. Akkalaev, R.A. Avanesian, S.V. Sirak // Medical news of North Сaucasus. - 2014. - Т. 9. - № 2. - Р. 125-127. DOI: 10.14300/mnnc.2014.09037.

19. Grimm W.D. Рrefabricated 3d allogenic bone block in conjunction with stem cell-containing subepithelial connective tissue graft for horizontal alveolar bone augmentation:a case report as proof of clinical study principles / Grimm W.D., Pl?ger M., Schau I., Vukovic M.A., Shchetinin E., Akkalaev A.B., Arutunov A.V., Sirak S.V.//Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2014. - Т.9. - № 2(34). - Р. 175-178.

20. Mikhalchenko D.V. Influence of transcranial electrostimulation on the osseointegration of dental implant in the experiment/Mikhalchenko D.V., Poroshin A.V., Mikhalchenko V.F., Firsova I.V., Sirak S.V. // Research Journal of Pharmaceutical, Biological and Chemical Sciences. - 2014. - Т. 5, № 5. - Р. 705-711.

21. Sirak S.V. Мicrobiocenosis of oral cavity in patients with dental implants and over-dentures / Sirak S.V., Avanesyan R.A., Akkalaev A.B., Demurova M.K., Dyagtyar E.A., Sirak A.G. // Research Journal of Pharmaceutical, Biological and Chemical Sciences. - 2014. - Т. 5, № 5. - Р. 698-704.

22. Sirak S.V. Сlinical and morphological substantiation of treatment of odontogenic cysts of the maxilla / Sirak S.V., Arutyunov A.V., Shchetinin E.V., Sirak A.G., Akkalaev A.B., Mikhalchenko D.V. // Research Journal of Pharmaceutical, Biological and Chemical Sciences. - 2014. - Т. 5, № 5. - Р. 682-690.

В литературе, где описывается большое количество методик пластического закрытия ороантральных перфораций, отсутствуют наиболее удобные и приемлемые способы операций с использованием остеопластических средств, предназначенных как для врачей амбулаторного звена, так и стационара [1, 18, 19].

Материалы и методы исследования

Всего под наблюдением находились 84 пациента обоего пола в возрасте от 19 до 65 лет с перфорацией дна верхнечелюстного синуса без ярко выраженных клинических и рентгенологических признаков синусита, находившихся на амбулаторном лечении в краевой стоматологической поликлинике г. Ставрополя и отделении оториноларингологии краевой больницы г. Ставрополя.

Чаще всего перфорация верхнечелюстного синуса встречались в возрастной группе от 19 до 40 лет (59,5 % случаев), то есть наиболее активной в социальном отношении, при этом наблюдалось преобладание лиц мужского пола. У 13 % больных перфорация дна верхнечелюстного синуса сопровождалась проникновением инородного тела в синус (корень зуба или пломбировочный материал), у 87 % больных инородные тела в синусе отсутствовали. Ороантральная перфорация возникала чаще при удалении первых моляров (69,1 %), реже - вторых моляров (16,6 %). В зависимости от тактики оперативного лечения пациенты с перфорациями дна верхнечелюстной пазухи были разделены на 5 групп.

Пациентам всех групп заполнение костного дефекта в зоне перфорации осуществляли с использованием остеопластических материалов отдельно или в сочетании. Для клинического изучения был взят остеопластический биокомпозиционный материал отечественного производства «КоллапАн-М» (ООО «Интермедапатит»), представляющий собой комбинацию синтетического гидроксиапатита и коллагена. Дополнительно использовались препараты «Коллост» в виде блоков и крошки [7], «Коллост-гель» - на основе костного коллагена животного происхождения (ЗАО «Биофармхолдинг) и «Остеопласт» (ООО «Лико») - на основе костного коллагена и сульфатированных гликозаминогликанов. Проведенный анализ показал, что все выявленные ороантральные перфорации можно разделить на III группы в зависимости от размера дефекта.

I группа - 23 пациента с размером дефекта до 5 мм, II группа - 36 пациентов с размером дефекта от 5 до 7 мм, III группа - 25 пациентов с размером дефекта более 7 мм.

Рентгенологическое исследование, помимо стандартных методов, включало компьютерную томографию (КТ), по результатам которого оценивали состояние костной ткани оперированной области в сроки 3, 6, 12 месяцев.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ сроков эпителизации раневой поверхности показал, что у пациентов 1-3 групп эпителизация раны составила в среднем 7 суток, у пациентов 4-5 групп - 5 суток. В 4-5 группах отмечался более ранний гемостаз, меньшее число рецидивов, отёков, болевых синдромов, ускоренное заживление мягких тканей раневой поверхности по сравнению с 1-3 группами. Полученные данные были подтверждены в ходе повторных КТ-исследований, проведённых в послеоперационном периоде через 3, 6 и 12 месяцев после пластики ороантрального соустья.

Данные рентгенологических исследований у больных 4-5 групп подтвердили, что регенерация костной ткани в области дефекта завершалась уже к 3-4 месяцу. Полное восстановление костной ткани наступало к 6 месяцам наблюдений. У больных 1-3 групп восстановление костной ткани на ранних сроках проходило гораздо медленней. Результаты клинического течения послеоперационного периода свидетельствуют о том, что введение в костную полость препаратов «Коллост-гель» + «Остеопласт» и «Коллапан-гель» + «Остеопласт способствует снижению интенсивности основных клинических признаков (боль, отек, температурная реакция) по сравнению с 1-3 группами.

Воспалительные явления слизистой оболочки синуса существенно тормозили транспортную функцию мерцательного эпителия вплоть до полной ее блокады. Динамика восстановления времени мукоцилиарного транспорта слизистой синуса в полость носа зависела от давности перфорации - чем раньше больному проводилось хирургическое вмешательство по устранению ороантрального дефекта, тем быстрее восстанавливались функции слизистой оболочки синуса. В случаях устранения «свежей» перфорации (до 3 суток) слизистая носа и верхнечелюстного синуса практически не была подвержена реактивным послеоперационным явлениям и локальные воспалительные процессы, обусловленные патологическим процессом, быстро купировались.

Заключение

Выбор способа хирургического замещения ороантральных перфораций зависит от величины дефекта костной ткани, размеры которого должны определяться с помощью компьютерной томографии. Использование остеопластических материалов для заполнения ороантрального костного дефекта является эффективным и надежным методом восстановления костной и мягких тканей в области, прилежащей к верхнечелюстному синусу.

МКБ-10

Общие сведения

Причины

Ороантральное соустье - это ятрогенное состояние, которое может являться как осложнением хирургических стоматологических операций, так и эндодонтического лечения. Перфорация верхнечелюстной пазухи чаще всего возникает при проведении следующих процедур:

Удаление зуба. Большая часть осложнений развивается после экстракции первых моляров верхней челюсти, реже - вторых и третьих моляров (зубов мудрости), премоляров, корни которых располагаются непосредственно в гайморовой пазухе. Ороантральная перфорация также может стать следствием неосторожного кюретажа лунки удаленного зуба.
Дентальная имплантация. Повреждение дна пазухи возможно при установке зубного импланта в область верхней челюсти. Это происходит при неточных расчетах, когда длина искусственного корня оказывается больше высоты костной ткани альвеолярного отростка.
Стоматологические операции. По данным литературы, явные и скрытые прободения случаются при выполнении 22-30% операций синус-лифтинга. Стоматологические вмешательства, которые также могут осложняться перфорацией, включают цистэктомию, резекцию верхушки корня зуба, секвестрэктомию.
Пломбирование каналов. При лечении пульпита чрезмерное расширение корневых каналов или помещение в них избыточного количества пломбировочного материала может привести к перфорации корня. Еще одной возможной причиной является установка внутриканального штифта в канал зуба.

Факторы риска

Этиофакторами, предрасполагающими к вскрытию дна верхнечелюстной пазухи, выступают:

анатомические особенности зубов и челюстей: расположение корней премоляров и моляров в полости пазухи, длинные расходящиеся корни, атрофия костной ткани;
специфика строения и состояние гайморовых пазух: пневматический тип синусов, острый гнойный или хронический гайморит;
местные заболевания, способствующие истончению костной ткани: пародонтит, апикальный периодонтит, гранулемы корня зуба, одонтогенные кисты;
общие заболевания, снижающие плотность костей: остеопороз, сахарный диабет;
травматичные действия врача-стоматолога, несоблюдение техники манипуляций, неправильная тактика ведения больных.

Патогенез

При пневматическом типе строения слизистая оболочка гайморовой пазухи отделена от корней зубов тонкой кортикальной пластинкой или непосредственно соприкасается с ними. Поэтому любая травматичная стоматологическая манипуляция (эндодонтическая, хирургическая) способна привести к прободению дна пазухи. Перфорацией принято считать дефект давностью не более 3-х недель. В дальнейшем происходит эпителизация хода с формированием свища.

Классификация

В зависимости от диаметра дефекта различают 3 вида дефектов:

малые - до 5 мм;
средние - 5-7 мм;
большие - свыше 7 мм.

По срокам течения процессы могут быть острыми (обнаруживаются непосредственно в процессе стоматологической манипуляции или после ее завершения) и хроническими (выявляются спустя несколько суток). По форме соустья делятся на точечные, круглые, щелевидные, овальные, неправильной формы.

По расположению различают следующие виды перфораций:

альвеолярно-синусные - локализуются на альвеолярном отростке;
вестибуло-синусные - открываются в преддверие полости рта;
палато-синусные - расположены с небной стороны.

Симптомы

Острая перфорация, как правило, обнаруживается по ходу выполнения манипуляции или сразу после ее окончания. На вскрытие дна верхнечелюстной пазухи указывает выделение пенистой крови (пузырьков воздуха) из лунки извлеченного зуба. При проведении носоротовой пробы струя воздуха поступает из пазухи в ротовую полость с характерным свистом. Сам врач может заподозрить перфорацию по ощущению «провала» эндодонтического инструмента в пустоту после преодоления препятствия.

Если перфорация не выявлена и не устранена в кабинете стоматолога сразу же, уже в ближайшие дни возникает отек щеки на стороне соустья, ограничение при открывании рта, появляются кровянистые выделения из носа. Тембр голоса пациента становится назальным, гнусавым. Больные жалуются на ощущение тяжести, распирания или давления в области соответствующего верхнечелюстного синуса.

Осложнения

Нераспознанные перфорации неизбежно влекут за собой развитие инфекционно-воспалительных осложнений ‒ перфоративного гайморита. Нарушается общее состояние: появляется заложенность носа, гнойные выделения с примесью крови, головные боли, повышенная температура. Наличие свища обусловливает попадание из ротовой полости в пазуху жидкой пищи. Возможно формирование поднадкостничных абсцессов, периостита, остеомиелита челюсти. Генерализация гнойной инфекции ЧЛО приводит к развитию одонтогенных внутричерепных осложнений.

Диагностика

Пациентов с ороантральным соустьем курируют хирурги-стоматологи и врачи-отоларингологи. Предположить перфорацию верхнечелюстной пазухи можно на основании анамнеза: недавнее лечение пульпита либо периодонтита, удаление зуба, имплантация, стоматологическая операция. Для подтверждения диагноза и исключения осложнений проводится:

Лечение перфорации верхнечелюстной пазухи

Консервативное ведение

Безоперационное лечение ороантрального соустья возможно только в случае его немедленного обнаружения. Если прободение дна пазухи произошло во время экстракции зуба, необходимо приложить все усилия для сохранения в лунке кровяного сгустка. С этой целью устанавливается йодоформная турунда или накладывается альвеолярная повязка (альвожил, альвостаз), которая фиксируется швами. Возможно закрытие раны фибриновым или тканевым клеем, фибриновой пленкой, защитными пластинками.

Назначается медикаментозная терапия, направленная на предупреждения инфицирования: антибиотики, антигистаминные, закапывание сосудосуживающих капель в нос. В течение недели пациенту следует избегать чихания, кашля, сморкания. При соблюдении рекомендаций за это время перфорация до 2-5 мм закрывается самостоятельно.

Хирургическое лечение

Сформировавшиеся ороантральне фистулы диаметром более 5 мм, протекающие свыше 3-х недель, требуют хирургического вмешательства. Если во время перфорации в полость пазухи проникли инородные тела, выполняется гайморотомия, удаление посторонних предметов и измененных тканей с последующей пластикой перфоративного отверстия. Все операции делятся на 3 группы:

пластика местными тканями: мобилизация, перемещение и подшивание к краям раны альвеолярного, вестибулярного, щечного или комбинированного лоскута;
пластика аутотрансплантатами: забор костных фрагментов из подбородочной области, нижней челюсти, скулового отростка, ребра с их последующей фиксацией металлическими винтами;
пластика синтетическими материалами: для закрытия перфорации синуса применяются различные аллогенные (коллагеновые пластинки, консервированная твердая мозговая оболочка, деминерализованный костный матрикс, консервированный амнион), ксеногенные (био-осс, остеопласт) и синтетические материалы (коллапан и др.).

Прогноз и профилактика

При своевременном обнаружении перфорации верхнечелюстного синуса и оперативном принятии надлежащих мер по ее закрытию заживление происходит в течение одной недели. Нераспознанные соустья, особенно осложненные ПОВС, требуют длительного лечения хирургическими методами. В последующем не исключены рецидивы свища. Профилактика заключается в проведении полноценного обследования пациента перед стоматологическим лечением, точном соблюдении протокола процедуры, атравматичном выполнении манипуляций.

1. Перфорация дна верхнечелюстной пазухи (клинический случай)/ Филимонова Л.Б., Кулаева Е.С.// Наука молодых - Eruditio Juvenium. - 2015.

2. Современная тактика лечения больных одонтогенным верхнечелюстным синуситом с ороантральным свищом/ Магомедов М.М., Хелминская Н.М., Гончарова А.В., Старостина А.Е.// Вестник оториноларингологии. - 2015. - 80(2).

3. Обзор методов пластики одонтогенных перфораций верхнечелюстного синуса (обзор литературы)/ Лазутиков Д.О., Морозов А.Н., Чиркова Н.В., Гаршина М.А., Романова Л.М.// Вестник новых медицинских технологий. - 2018.

4. Перфорация верхнечелюстного синуса при удалении зуба: хирургические аспекты использования биоматериалов/ Кошель В.И., Сирак С.В., Щетинин Е.В., Кошель И.В., Дыгов Э.А.// Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - 2015. - №3.

Нижегородская государственная медицинская академия

Приволжский исследовательский медицинский университет, Нижний Новгород, Россия

Хронический одонтогенный верхнечелюстной синусит (далее ХОВЧС) — воспалительное заболевание слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, вызванное одонтогенной инфекцией, является широко распространенным заболеванием. По данным ряда авторов, хроническими формами риносинуситов в России страдает около 15% населения [26, 20], по данным зарубежных источников — 14—20% населения планеты [12].

Синуситы одонтогенного происхождения составляют от 27 до 39% среди всех воспалительных заболеваний верхнечелюстной пазухи [16, 48]. Данные исследований свидетельствуют, что количество пациентов с хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом неуклонно растет и составляет от 4 до 7,5% от всех воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области [14, 34]. За последнее десятилетие заболеваемость выросла в 3 раза, составляя, по различным оценкам, от 2 до 50% всех больных верхнечелюстными синуситами [24, 26]. В основном ХОВЧС заболевают лица трудоспособного возраста (71% больных в возрасте 30—50 лет). Это объясняется возрастной частотой заболеваемости кариесом и его осложнениями. По данным ряда авторов, ХОВЧС чаще болеют женщины старше 45 лет. Распространенной причиной ХОВЧС является очаг хронической инфекции в области больших коренных зубов верхней челюсти, а основным фактором, провоцирующим обострение, — их экстракция [19, 21, 28]. В европейских странах и Северной Америке частота ХОВЧС составляет около 10—12% от всех верхнечелюстных синуситов [25].

В последние годы доля перфоративных форм ХОВЧС возросла до 42—77% [23]. По данным А.М. Сипкина и соавт. (2013), у 54% больных с ХОВЧС отмечается долихоцефалический тип строения черепа, характеризующийся выраженной пневматизацией придаточных пазух носа и верхнечелюстной пазухи в частности, а также и узким альвеолярным отростком верхней челюсти [30]. По данным отечественных авторов, высокая частота «перфоративных» воспалительных процессов верхнечелюстных синусов (39%) отмечалась у людей старших возрастных групп [29, 31].

Наличие хронического воспалительного процесса в верхнечелюстном синусе влечет за собой большое количество негативных факторов, прежде всего это ухудшение качества жизни пациента за счет длительных, рецидивирующих эпизодов нарушения носового дыхания, возникновения головных болей и т. д. Вместе с тем в случаях развития острых синуситов и обострения хронических возможно развитие грозных осложнений, таких как сепсис и менингеальные проявления (менингит, тромбозы синусов), нередко приводящих к летальному исходу [14, 18, 26].

Методика трехслойного лоскута, описанная в JOMI (Eric George, 2017), обладает значительно более выраженной «герметичностью» в связи с наличием большого количества слоев: 1) мобилизованный комок Биша, 2) PRF-мембрана, 3) мобилизованный щечный лоскут. PRF-мембрана улучшает течение раненого процесса, снижает болезненные ощущения и увеличивает толщину мягких тканей [3].

Описаны разнообразные хирургические техники, при которых проводится формирование жесткого «каркаса» (матрицы) для последующей регенерации ткани. В роли «силовой конструкции» выступают титановые сетки, над которыми мобилизуются и ушиваются покрывные лоскуты [6, 8, 13]. При всех положительных моментах данных методов в дальнейшем значительно осложняется протезирование с опорой на имплантаты, так как требуется предварительное удаление синтетических элементов, кроме того, техника обладает большими требованиями к мануальным навыкам оператора [8, 44].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Устранение перфорации гайморовой пазухи с пластикой надкостнично-субэпителиальным небным лоскутом на ножке

Лечение больных с одонтогенными перфорациями представляет определенные трудности. Несмотря на достаточно полное освещение в современной литературе, а также успехи, достигнутые в лечении, следует отметить неуклонный рост числа пациентов с указанной патологией. В современной литературе, где описывается большое количество методик пластического закрытия перфораций, отсутствуют указания на способы наиболее удобные и приемлемые для использования в широкой практической деятельности врача амбулаторного звена, что диктует необходимость применять, более совершенных методов.

Цель исследования. Максимально уменьшить дефект слизистой оболочки при пластике, перфорации гайморовой пазухи.

Задачи исследования

- Разработать рекомендации для практического здравоохранения в выборе тактики лечения больных с ороантральными перфорациями в амбулаторных условиях.

- Провести сравнительную оценку предложенных методов лечения перфораций верхнечелюстного синуса.

- Обосновать выбор методики хирургического закрытия перфорационного дефекта с учетом его размера.

Материал иметоды исследования. Нами проведено хирургическое лечение 22 больных разного возраста и пола с перфорациями дна верхнечелюстного синуса, возникшее после удаления зуба лишь в одной из лунок корней больших, реже малых коренных зубов. Все больные были оперированы в ранние сроки (не более 3 дней) с момента возникновения перфорации. В момент поступления больного проводился тщательный диагностический осмотр слизистой оболочки пазухи и при необходимости были проведены дополнительные методы обследования. В результате лечения больных с ороантральными перфорациями у 4 (18 %) встречались острые края лунки, которые обязательно должны быть сглажены, что позволяет избежать травмы лоскута и развития послеоперационного неврита. Острые края перегородок сглаживали хирургической фрезой.

Истинная величина ороантральных костных дефектов у 20 больного (91 %) не превышала 7 мм или соответствовала данному размеру.

Методика пластического закрытия ороантрального дефекта зависела от размеров перфорации. Если величина костного дефекта составляет 7 мм и более, то эффективность данной методики снижается.

Дефект костной ткани 6 мм

Ушивание тканей над перфорацией

Пластику мягких тканей под зоной перфорации проводили следующим образом: под местным обезболиванием (инфильтрационная и проводниковая анестезия) отслаиваются слизистая оболочка с надкостницей с небный стороны до соответствующего размера дефекта. Затем отслойку расщепляем поперечным разрезом, отделяющую слизисто-надкостничную отслойку на два слоя:

наружную — слизистая оболочка с верхними слоями эпителия

внутреннюю — надкостница с нижними слоями слизистой оболочки.

Внутренний — нижний слой эпителия с надкостницей разрезается по бокам, образуя лоскут на ножке, и тянется к дефекту и зашивается к краям дефекта. Наружный — верхний слой эпителия остается на месте, чтобы закрыть раневую поверхность на небе, выполняя роль биологической повязки.

Клинический случай: Пац. А 18 лет. Амбулаторная история болезни № 13167. Обратилась день спустя после удаления 26 зуба. Анамнез: зуб был удален по поводу обострившегося хронического периодонтита. Жалобы: на хлюпанье — попадание воды в нос из полости рта, на боль пациент особо жалоб не предявила. Диагноз: перфорация верхнечелюстной пазухи в области 26 зуба. Методика оперативного вмешательства: под инфильтрационной анестезией (sol Articaini 1.5 мл — 2 %) промывали рану и лунку с антисептическим раствором содержащим метронидазол. (рис 1)

$C:\Users\QWERTY\Desktop\245013323_249884.jpg$

Техника пластики проводилась таким же путем как описано выше. (рис 2)

$C:\Users\QWERTY\Desktop\246133640_59298.jpg$

В послеоперационном периоде для профилактики воспалительных осложнений были назначены антибиотики и противовоспалительные препараты, и была предупреждена в день операции не принимать горячую ванну, курить, избегать резкого физического напряжения, вызывающего повышение артериального давления. Швы были сняты через 7 дней.

$C:\Users\QWERTY\Desktop\246113716_126285.jpg$

Рис. 3. Вид через 1 месяц

Следует отметить, что операция по устранению перфорационного отверстия проводилась в амбулаторных условиях и не предусматривала выполнение гайморотомии, а завершалась пластикой ороантрального отверстия.

Основные термины (генерируются автоматически): костная ткань, слизистая оболочка, верхнечелюстной синус, III, альвеолярный отросток, верхнечелюстная пазуха, верхний слой эпителия, оперативное вмешательство, пластическое закрытие, современная литература.

Одонтогенный гайморит

Одонтогенный гайморит - это воспаление слизистой оболочки верхнечелюстного синуса, вызванное распространением патологического процесса из первичного очага инфекции, находящегося в верхней челюсти. Основные проявления заболевания - ярко выраженная головная боль, которая усиливается при наклоне головы, выделения из носа гнойного или серозного характера, слезотечение, интоксикационный синдром. Диагностика базируется на сборе анамнестических данных, общем осмотре, риноскопии, пункции синуса и лучевых методах визуализации. Лечение включает антибиотикотерапию, промывание антисептиками, хирургическую санацию полости пазухи и первичного очага.

Одонтогенный гайморит - часто встречающееся заболевание. Распространенность колеблется от 3 до 52%, в среднем патология возникает у 35-43% населения. Этот вариант поражения верхнечелюстного синуса составляет порядка 14% бактериальных инфекций, требующих лечения в отделении хирургической стоматологии. На долю данной разновидности синусита приходится 20-24% от всего количества воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.

Среди всех форм гайморита от 80 до 96% имеют одонтогенную этиологию. Статистически чаще заболевание наблюдается у людей с пневматическим типом строения верхнечелюстной пазухи, что связано с тонкостью костных стенок и ее внедрением в альвеолярный отросток. Мужчины и женщины страдают одинаково часто.

Эта форма синусита является осложнением воспалительного процесса в зоне зубов либо верхней челюсти. Практически всегда вызывается смешанной патогенной микрофлорой, которая может включать в себя стафилококки, стрептококки, диплококки, энтерококки, грамположительные и грамотрицательные бациллы, дрожжевые грибы. К состояниям, чаще всего осложняющимся одонтогенным гайморитом, относятся:

Заболевания моляров и премоляров. Обычно это инфекционные поражения зубов верхней челюсти, одонтогенный периостит и остеомиелит, хронический периодонтит, гнойный пародонтит и нагноившиеся челюстные кисты.
Эндодонтическая терапия. Заболевание может возникать в результате стоматологического лечения премоляров и моляров, в процессе которого происходит перфорация апикального отверстия, введение в полость пазухи пломбировочного материала, элементов внутрикостного имплантата и т. д.
Травмы. Травматические повреждения зубов и/или верхней челюсти, которые сопровождаются перфорацией стенки гайморового синуса и образованием гематомы, являются наименее распространенной причиной развития данной формы гайморита.

Патогенез одонтогенного гайморита связан с распространением бактериальной микрофлоры и продуктов ее жизнедеятельности (токсинов) в полость гайморовой пазухи из первичных очагов инфекции - пораженных зубов или очагов в верхней челюсти. Это становится возможным из-за особенностей строения альвеолярных отростков 6 и 7 (в редких случаях - 5 и 8) верхних зубов, которые отграничены от синуса только конкой костной стенкой. В результате гнойного расплавления или механической перфорации перегородки инфекционные агенты проникают в полость синуса и вызывают воспаление слизистых оболочек.

В дальнейшем происходит обтурация природного входного отверстия пазухи. Это становится причиной нарушения вентиляции и скопления большого количества катарального или гнойного экссудата внутри костной полости. Всасывание кислорода слизистыми оболочками приводит к возникновению отрицательного давления, усиливающего отечность, развитию гиперкапнии и гипоксии, образованию большого количества недоокисленных продуктов. Создается благоприятная среда для дальнейшего размножения анаэробной микрофлоры, формируется порочный круг.

С учетом длительности течения все одонтогенные гаймориты разделяют на три основных клинических варианта:

Острый. Длительность заболевания составляет менее 21 дня.
Подострый. Для этого варианта характерна продолжительность от 21 дня до 6 недель.
Хронический. Затяжная форма болезни, при которой клинические симптомы сохраняются на протяжении 6 недель и более.

В зависимости от характера одонтогенного поражения верхнечелюстной пазухи выделяют следующие формы патологии:

Закрытая. Характеризуется развитием воспаления без прямого соединения между первичным очагом и гайморовой пазухой. Основные причины - хронические периодонтиты и нагноение кист, вросших в синус.
Открытая. Распространение микрофлоры из ротовой полости происходит вследствие гнойного расплавления одной из стенок полости верхнечелюстного синуса. Включает перфоративные гаймориты и осложнения остеомиелита верхней челюсти.

По характеру морфологических изменений слизистой оболочки гайморовой пазухи принято различать следующие варианты:

Катаральный. Проявляется заполнением полости пазухи серозным экссудатом и выраженной отечностью слизистых оболочек.
Гнойный. Отмечается образование большого количества гнойных масс, выявляются воспалительные и деструктивные изменения внутренних оболочек пазухи.
Полипозный. Главное отличие от других вариантов - образование на слизистой оболочке синуса уплотнений, из которых позднее формируются полипы.
Гнойно-полипозный. Представляет собой сочетание гнойной и полипозной форм.

Симптомы одонтогенного гайморита

Острый гайморит

С клинической точки зрения целесообразно выделять две формы заболевания - острую и хроническую. При остром варианте вначале появляется острая пульсирующая приступообразная головная боль, тяжесть или чувство распирания в области правой или левой верхней челюсти. Болевые ощущения также могут локализироваться в области зубов и имитировать пульпит. Боль усиливается при опускании головы.

В последующем возникает синдром общей интоксикации, который характеризуется ознобом, общей слабостью, разбитостью, лихорадкой до 38,5-39,5° C и ознобом. Процесс пережевывания пищи становится резко болезненным, зубы ощущаются как значительно более длинные, чем есть на самом деле. У многих больных нарушается носовое дыхание, теряется способность различать запахи, развивается фотофобия и усиленное слезоотделение. Выявляется односторонний насморк, который сопровождается выделением большого количества слизи и/или гнойных масс.

Хронический гайморит

При хроническом одонтогенном гайморите клиническая картина развивается постепенно. Течение патологии волнообразное, обострения возникают после переохлаждения или перенесенных острых вирусных заболеваний верхних дыхательных путей. Первичный признак - интенсивная односторонняя головная боль или ярко выраженное чувство тяжести. К этому симптому почти сразу присоединяется боль в верхнечелюстной области с иррадиацией в орбиту, височную и лобную область, прилегающие верхние зубы.

Выделения из носа могут иметь различный характер и объем - от обильных до скудных, от серозных до гнойных. Наибольшее количество выделений обычно отмечается утром и постепенно снижается в течение суток. Характерный симптом - усиление гноетечения при прижатии нижней челюсти к груди. При негнойных формах и образовании свищей выделения могут отсутствовать.

К наиболее распространенным осложнениям одонтогенного гайморита относятся менингит, флегмона орбиты, и тромбоз венозного синуса. Их возникновение обусловлено распространением патогенной флоры через переднюю лицевую и глазничную вены в полость орбиты, сигмовидный синус и венозную систему головного мозга. В тяжелых случаях на фоне отсутствия своевременного лечения развивается диффузный остеомиелит верхней челюсти, который приводит к деструкции кости и образованию выраженного косметического дефекта. Реже у больных возникает сепсис, поражение миокарда и почек. Генерализация инфекции связана с попаданием бактериальных агентов и их токсинов в системный кровоток.

Диагностика одонтогенного гайморита основывается на комплексном анализе анамнестических сведений, результатах клинических и вспомогательных методов исследований. Постановка диагноза и ведение пациента, как правило, осуществляется совместно отоларингологом и челюстно-лицевым хирургом. Полный перечень диагностических мероприятий включает в себя:

Сбор жалоб и анамнеза. При опросе пациента наряду с детализацией специфических жалоб важно уточнить наличие имеющихся или ранее перенесенных стоматологических заболеваний, суть недавно выполненных терапевтических мероприятий в области верхней челюсти.
Общий осмотр. Позволяет выявить припухлость околоносовой области и щеки, покраснение кожных покровов с больной стороны. При пальпации и перкуссии гайморовой пазухи и скуловой кости наблюдается усиление болевых ощущений.
Переднюю риноскопию. При визуальном осмотре носовой полости со стороны пораженного синуса определяется гиперемия и отечность слизистой оболочки средней и/или нижней носовой раковины. Возможно выделение экссудата из-под свободного края средней раковины.
Зондирование верхнечелюстной полости. Дополнение к риноскопии, позволяющее определить наличие гнойного содержимого в верхнечелюстном синусе при закупорке его природного дренажного отверстия.
Пункцию гайморовой пазухи. Сочетает в себе диагностическую и терапевтическую цели, так как позволяет идентифицировать даже небольшое количество патологического содержимого в синусе, а затем провести промывание антисептическими средствами.
Рентгенографию придаточных пазух носа. На рентгенограмме выявляется затемнение полости синуса и наличие горизонтального уровня жидкости. Для установления этиологии проводится рентгенография зубов с пораженной стороны.
Лабораторные анализы. В общем анализе крови обнаруживается лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. При наличии гнойных выделений с целью определения конкретного возбудителя и его чувствительности к антибиотикам выполняется бактериологическое исследование.

Дифференциальная диагностика проводится с риногенным и аллергическим гайморитом, раком верхнечелюстной пазухи. Для первых двух заболеваний характерно вовлечение в патологический процесс обеих гайморовых пазух, отсутствие связи со стоматологическими патологиями или манипуляциями. Развитие клинической симптоматики при риногенном гайморите происходит на фоне заболеваний полости носа, при аллергическом варианте - после контакта с аллергеном или во время сезонного обострения. При злокачественной опухоли симптомы прогрессируют постепенно, интоксикационный синдром и выделение гнойных масс или серозного экссудата из носа отсутствуют.

КТ придаточных пазух носа. Тотальное снижение пневматизации правой в/челюстной пазухи на фоне нарушения целостности и элевации ее дна (красная стрелка) вблизи корней 1-го моляра (синяя стрелка).

Лечение одонтогенного гайморита

Терапевтическая тактика во многом зависит от варианта болезни. Лечение острой формы при отсутствии тяжелой стоматологической патологии проводится в условиях поликлиники. При хроническом воспалении гайморовой пазухи зачастую требуется госпитализация в стационар с последующей операцией. К основным терапевтическим мероприятиям относятся:

Антибактериальная терапия. Применяется независимо от формы и этиологии гайморита. До получения результатов бактериального посева назначаются антибиотики широкого спектра действия, после - препараты, к которым проявила чувствительность высеянная микрофлора.
Промывание антисептиками. Введение антисептических растворов выполняется через сформировавшийся дефект в нижней челюсти или путем диагностической пункции при помощи иглы Куликовского. После промывания устанавливается дренаж полости синуса.
Хирургическое лечение. Применяется при хронических и полипозных формах поражения. Оперативное вмешательство (гайморотомия) проводится по методике Колдуэлла-Люка. Его суть заключается в санации полости пазухи, иссечении патологически измененной слизистой оболочки и формировании искусственного соустья с носовой полостью.

Прогноз при одонтогенном гайморите зависит от своевременности и рациональности лечебных мероприятий. При правильно подобранной терапии лечение острой формы заболевания занимает 7-14 дней, исходом становится выздоровление. При хроническом варианте комплексное лечение может длиться до 3 недель с последующей ремиссией или полным выздоровлением.

Профилактические мероприятия заключаются в своевременной санации очагов инфекции, предотвращении травм лицевой области, соблюдении рекомендаций стоматолога или челюстно-лицевого хирурга после перенесенных оперативных вмешательств.

Читайте также:

Гайморова полость и предверие рта. Устранение сообщения гайморовой пазухи и преддверия рта

МКБ-10

Общие сведения

Причины

Факторы риска

Патогенез

Классификация

Симптомы

Осложнения

Диагностика

Лечение перфорации верхнечелюстной пазухи

Консервативное ведение

Хирургическое лечение

Прогноз и профилактика

Устранение перфорации гайморовой пазухи с пластикой надкостнично-субэпителиальным небным лоскутом на ножке

Похожие статьи

Частота встречаемости одонтогенных синуситов.

Оптимизация эстетического результата при протезировании на.

Стимуляция заживления послеоперационных костных дефектов.

Некоторые анатомофизиологические особенности развития.

Особенности строения носовой области в пренатальном периоде.

Современные топографо-анатомические сведения о возрастных.

Хронический одонтогенный верхнечелюстной синусит в практике.

Тактика лечения экссудативного фронтита методом.

Следствие неудачного эндодонтического лечения — частичный.

Одонтогенный гайморит

Симптомы одонтогенного гайморита

Острый гайморит

Хронический гайморит

Лечение одонтогенного гайморита