Генетическое консультирование пациентов с многофакторными болезнями. Рекомендации

Добавил пользователь Skiper
Обновлено: 14.12.2024

Для оценки потребности в совершенствовании деятельности амбулаторного звена акушерско-гинекологической службы как первого уровня пренатальной диагностики генетической патологии плода предпринят ретроспективный анализ архивного материала одной из женских к

To assess the necessity of improving the outpatient chain of obstetric service as the first level of antenatal diagnostics of fetus genetic pathology, retrospective analysis from archives of a Moscow antenatal clinic, for the period from 2007 to 2011, was undertaken.

В соответствии с данными Всемирной организации здравоохранения (World Health Organization, WHO), у 2,5-3% новорожденных уже при появлении на свет обнаруживаются различные врожденные пороки развития (ВПР). Около 1% из них являются проявлением моногенных болезней, около 0,5% — хромосомных болезней и 1,5-2% приходится на долю ВПР, обусловленных действием экзогенных и эндогенных факторов. Частота ВПР к концу первого года жизни ребенка достигает 7% за счет проявления невыявленных при рождении пороков развития органов зрения, слуха, нервной и эндокринной систем. В Российской Федерации ежегодно на каждую тысячу новорожденных рождается 40-50 детей с врожденными и наследственными заболеваниями. Не менее 30% перинатальной и неонатальной смертности обусловлено этими формами патологии, что свидетельствует о чрезвычайной значимости их профилактики не только для семьи, но и для общества в целом 1.

Решающая роль в комплексе мероприятий по профилактике наследственных и врожденных заболеваний принадлежит пренатальной диагностике (ПД) — разделу медицинской генетики, возникшему в 80-х годах XX века на стыке клинических дисциплин (акушерства, гинекологии, неонатологии) и фундаментальных наук (патофизиологии, биохимии, цитогенетики, молекулярной биологии, генетики человека) [1, 2].

В России ПД регламентирована Приказом Министерства здравоохранения № 457 от 28 ноября 2000 года «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей», который до настоящего времени является основополагающим и предусматривает двухуровневый порядок обследования беременных женщин. Первый уровень заключается в проведении массового скрининга беременных акушерско-гинекологическими учреждениями (женскими консультациями, кабинетами и другими родовспомогательными учреждениями) в I и II триместрах беременности на основе использования фетальных биохимических и ультразвуковых маркеров. Второй уровень включает мероприятия по диагностике конкретных форм поражения плода, оценке тяжести болезни и прогнозу состояния здоровья ребенка, а также решение вопросов о прерывании беременности в случаях тяжелого, не поддающегося лечению заболевания плода, которые осуществляются в региональных (межрегиональных) медико-генетических консультациях [4].

С генетической точки зрения проблемы, связанные с ПД, в настоящее время уже принципиально решены. Однако эффективность дородовых профилактических мероприятий все еще остается крайне низкой, несмотря на попытки кардинальных преобразований в организационной системе ПД, предпринятых в последние годы [3, 5-8].

Учитывая то обстоятельство, что главная роль в системе мероприятий по профилактике генетической патологии плода принадлежит врачам первого контакта с беременной женщиной — акушерам-гинекологам, нами было предпринято исследование, направленное на изучение потребности в совершенствовании деятельности амбулаторного звена акушерско-гинекологической службы как первого уровня ПД генетической патологии плода.

Материал и методы исследования

Исследование выполнено на ретроспективном материале одной из женских консультаций г. Москвы. Материал исследования представили амбулаторные карты 290 женщин, состоявших на учете по беременности с 2007 г. по 2011 г. Согласно приказам, регламентирующим ПД в эти годы [4, 8], обследование беременных на I уровне включало:

1. Трехкратное ультразвуковое исследование:

1) на 10-13 неделе (оценка копчико-теменного расстояния и толщины воротникового пространства плода);
2) 20-23 недели (выявление пороков развития и эхографических маркеров хромосомных болезней плода);
3) 30-33 недели (выявление пороков развития с поздним проявлением, функциональная оценка состояния плода).

2. Обязательное двукратное исследование уровня не менее двух биохимических маркеров врожденной патологии плода:

1) плазменного протеина-А, связанного с беременностью (PAPP-A) и β-субъединицы хорионического гонадотропина (β-ХГ) на сроке 10-13 недель;
2) α-фетопротеина (АФП) и β-субъединицы хорионического гонадотропина (β-ХГ) в сроке 16-20 недель (оптимально 16-18 недель).

Концентрацию β-ХГЧ и PAPP-A в материнской сыворотке в I триместре и АФП, свободного β-ХГЧ и E3 во II триместре беременности определяли на анализаторе 6000 Delfia Xpress (Perkin Elmer, Wallac) иммунофлюоресцентным методом с разрешением по времени. Значения сывороточных маркеров считали нормальными, если они находились в пределах от 0,5 до 2,0 МоМ.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) выполнялось на аппарате Sonix RP, оснащенном всеми типами датчиков, использующихся в акушерских исследованиях. Во всех случаях измеряли копчико-теменное расстояние (КТР) и толщину воротникового пространства (ТВП). Все измерения проводились согласно существующим рекомендациям.

Окончательный расчет риска рождения ребенка с хромосомной патологией производили в лаборатории Московского городского центра неонатального скрининга на базе детской психиатрической больницы № 6 с помощью аппаратно-программного комплекса Life Cycle, основной функциональной задачей которого является пренатальный скрининг (ПС) плода на наличие синдрома Дауна (СД) и синдрома Эдвардса (СЭ). База данных программы формировалась из листов опроса, содержащего информацию о беременной женщине, включая возраст, вес, срок беременности, курение, этническую принадлежность, количество плодов, применение экстракорпорального оплодотворения, наличие/отсутствие сахарного диабета, данные УЗИ и показатели биохимических маркеров. На основании всего массива данных программа автоматически рассчитывает риск рождения ребенка с СД и СЭ, который указывается в цифрах. Пороговое значение риска составляет 1:250. Степень риска хромосомной патологии оценивали как высокую при соотношении 1:250 и ниже.

Для сбора материала исследования была разработана специальная анкета, которая содержала полную информацию о пациентке и плоде, включая репродуктивный и семейный анамнез, подробные сведения о проведении ультразвукового и биохимического скрининга в I и II триместрах беременности, данные об исходе беременности и состоянии новорожденного. Статистическая обработка данных выполнена на индивидуальном компьютере с помощью электронных таблиц Microsoft Excel и пакета прикладных программ Statistica for Windows 7.0. Для сравнения непрерывных данных использовали t-критерий Стьюдента, статистически значимыми считались отличия при p < 0,05 (95%-й уровень значимости).

Результаты исследования

Первоочередной задачей настоящего исследования явился ретроспективный анализ точности исполнения женской консультацией приказов, регламентировавших проведение ПС беременных с 2007 по 2011 год. Как можно видеть в табл. 1, из 290 женщин, состоявших на учете по беременности с 2007 года по 2011 год, в I триместре встали на учет 201 (69,3%) женщина, во II триместре — 79 (27,1%) женщин, в III триместре — 10 (3,4%) женщин.

Ультразвуковому скринингу в I триместре беременности в положенные сроки были подвергнуты 192 (66,2%) женщины, 96 (33,8%) женщинам УЗИ не проводилось (табл. 2).

Биохимическому скринингу в II триместре беременности были подвергнуты 176 (60,7%) женщин, 114 (39,3%) женщин не были обследованы (табл. 3).

Заключения об индивидуальном риске хромосомных аномалий (ХА) у плода, автоматически рассчитанные по данным биохимического и ультразвукового скрининга в I триместре беременности, имелись в амбулаторных картах только у 172 (59,3%) беременных женщин.

Во II триместре у 77 (26,6%) беременных сроки выполнения ультразвукового скрининга были нарушены, у 29 (10%) беременных УЗИ не проводилось вовсе, только у 184 (63,4%) женщин ультразвуковой скрининг был проведен в положенные сроки (табл. 4).

Что же касается биохимического скрининга, то образцы сыворотки крови были взяты своевременно только у 52 (18,0%) беременных, у 209 (72%) женщин сроки были нарушены, а у 29 (10,0%) не получены вовсе. Заключения лаборатории об индивидуальном риске ХА у плода имелись в амбулаторных картах только у 178 (61,4%) беременных, у 112 (38,6%) беременных заключение отсутствовало.

Таким образом, ретроспективный анализ показал, что регламент проведения ПС систематически нарушался и, поскольку им были охвачены только 59,3% и 61,4% беременных женщин в I и II триместрах беременности соответственно, его нельзя считать массовым.

Для оценки результатов ПС были использованы данные о 172 беременных женщинах, в чьих амбулаторных картах имелись заключения лаборатории об индивидуальном риске хромосомных аномалий у плода в I и II триместрах беременности. В табл. 5 представлены результаты УЗ-скрининга в I триместре беременности, из которой явствует, что КТР плода определен у 161 (93,6%) беременной (у всех в пределах нормальных значений), у 11 (6,4%) беременных достоверная информация в амбулаторных картах отсутствовала; толщина воротникового пространства ТВП плода определена у 164 (95,3%) беременных (у 3 (1,8%) женщин ТВП составляла 3 мм и более, что является маркером хромосомной патологии, у 1 (0,6%) беременной определен порок развития плода — анэнцефалия). У 8 (4,7%) женщин достоверная информация в амбулаторных картах отсутствовала.

Практически у всех женщин были получены образцы крови и своевременно определены уровни β-ХГЧ и PAPP-A. В результате комбинированного скрининга в I триместре беременности из 172 беременных 18 (10,4%) женщин были отнесены к группе риска: 9 (5,2%) с высоким риском ХА у плода и 9 (5,2%) — с пороговым риском (рис.).

Все 18 (100,0%) беременных женщин, отнесенные к группе риска, были направлены в медико-генетическую консультацию, однако в амбулаторных картах имелась информация только о 2 (11,1%) из них — тех, кому проводилась биопсия хориона (хромосомная патология ни у кого выявлена не была, обе беременности были пролонгированы). Одна беременность с пороком развития плода (анэнцефалией) в I триместре была обоснованно прервана. Что же касается других 16 (88,9%) женщин из группы риска, то сведения о посещении и результатах медико-генетического консультирования в их амбулаторных картах отсутствовали. Это обстоятельство свидетельствует о недостаточной взаимосвязи между первым и вторым уровнем ПД.

Во II триместре беременности ПС подвергались 177 беременных женщин, при этом УЗИ в положенные сроки было выполнено только 99 (55,9%) из них, у 71 (40,1%) женщины сроки проведения УЗИ были нарушены. В результате УЗИ у 31 (17,5%) беременной была выявлена патология плода: внутриутробная задержка развития — у 3 (1,7%) женщин, многоводие — у 3 (1,7%) женщин, патология плаценты — у 24 (13,6%) женщин и множественные пороки развития у 1 (0,6%) женщины.

Биохимический скрининг во втором триместре беременности был проведен 172 (97,2%) беременным в надлежащие сроки, у 5 (2,8%) женщин срок взятия образцов крови был нарушен. Фетальные маркеры АФП и β-ХГЧ были определены у всех беременных.

В табл. 6 представлены результаты комбинированного скрининга 177 беременных, выраженные в значениях индивидуального риска развития дефектов невральной трубки (ДНТ) и ХА (синдромов Эдвардса и Дауна) у плода, рассчитанных с помощью программы Life Cycle.

Как можно видеть в табл. 6, из 177 беременных, подвергавшихся комбинированному скринингу во II триместре, к группе риска были отнесены 22 (12,4%) женщины: 2 (1,1%) с высоким риском развития ДНТ, 6 (3,4%) со средним и 14 (7,9%) с высоким риском развития синдрома Дауна. При этом если общее количество женщин, отнесенных к группе риска (22 женщины), принять за 100%, то в амбулаторных картах имелась информация только о 6 (27,8%) из них — тех, кто подвергался инвазивной процедуре (амниоцентезу) с целью взятия околоплодных вод для цитогенетического исследования (ни у кого хромосомная патология плода выявлена не была). Информация о других 16 (72,7%) женщинах в амбулаторных картах отсутствовала. Во II триместре у 1 (0,6%) женщины беременность была обоснованно прервана, в связи с выявленными множественными пороками развития (МПР) у плода, у 1 (0,6%) произошла внутриутробная гибель плода по причине фетофетального синдрома 3-й степени, гестоза легкой степени и выраженного многоводия, 175 (98,9%) беременностей были пролонгированы.

Данные об исходах беременностей у женщин, подвергавшихся пренатальной диагностике, представлены в табл. 7, из которой явствует, что подавляющее большинство новорожденных 173 (98,9%) были оценены по шкале Апгар на 7-10 баллов, 2 (1,1%) новорожденных — на 5-6 баллов, из 175 новорожденных 1 (0,6%) ребенок родился с гипотрофией и еще 1 (0,6%) ребенок родился с пропущенным синдромом Дауна.

С целью оценки эффективности ПД проведен сравнительный анализ исходов беременностей в двух группах женщин: 1) первая группа — беременные, подвергавшиеся ПД; 2) вторая группа — беременные, не подвергавшиеся ПД (табл. 8). Из табл. 8 явствует, что в обеих группах все показатели не имеют статистически значимых различий. Так, состояние подавляющего количества новорожденных (около 99,0%) в той и другой группе было оценено по шкале Апгар на 7-10 баллов. В той и другой группе родилось по одному ребенку с синдромом Дауна. Полученные результаты свидетельствуют о низкой эффективности проводимой ПД.

Во всех странах мира каждый 20-й ребенок рождается с врожденной патологией генетической природы. При этом 2-3 из 100 новорожденных, появляются на свет с несовместимыми с жизнью или тяжелыми пороками развития, которые можно было бы выявить в период беременности. Поскольку 95% ВПР, включая ХА, как правило, являются спорадическими, то в группе риска находится каждая беременная женщина. Поэтому ПД носит массовый характер [1, 2, 3, 6, 10]. Все большее распространение в практике работы медико-генетических учреждений в мире находит обследование беременных в I триместре. Выявление патологии во II триместре беременности сопряжено с моральными проблемами и рядом акушерских осложнений, связанных с прерыванием беременности в поздние сроки [7, 11-16].

Ретроспективный анализ нашего исследования показал, что как раз массовый характер скрининга беременных в I триместре женская консультация не обеспечивает. Из общего количества женщин, состоявших на учете по беременности с 2007 по 2011 год, в I триместре встали на учет 69,3%, а ПС подверглись 59,3% беременных женщин. Эти данные свидетельствуют, что организация исполнения приказа МЗ РФ № 457 и других приказов, регламентировавших ПД с 2007 по 2011 год, является неудовлетворительной и свидетельствуют о недостаточной готовности амбулаторного звена акушерско-гинекологической службы к переходу на ПС только в I триместре.

Практическая эффективность и целесообразность трехкратного ультразвукового скринингового обследования беременных на сроках 11-14, 20-22, 32-34 недели беременности научно доказана [1, 11, 13]. Судя по данным нашего исследования и, несмотря на то, что во II триместре беременности сроки проведения УЗИ у 47,5% женщин были нарушены, этот вид скрининга позволил выявить патологию плода у 17,5% беременных. Полученные данные подтверждают актуальность УЗ-скрининга во II триместре беременности, особенно для тех женщин, кто не проходили обследование в I триместре.

Однако сравнительный анализ исходов беременности у женщин, подвергавшихся и не подвергавшихся ПД, не выявил никаких достоверных различий по всем тестируемым параметрам. В той и другой группе родилось по одному ребенку с пропущенным синдромом Дауна, что свидетельствует о низкой эффективности ПД.

Проведенное тестирование врачей акушеров-гинекологов на знания основ ПД свидетельствует о недостатке их знаний. По-видимому, было бы целесообразно ввести в учебный процесс кафедр акушерства и гинекологии специальный курс ПД врожденных и наследственных болезней с основами медицинской генетики.

Выводы

Главной причиной низкой эффективности ПД врожденных и наследственных заболеваний является систематическое несоблюдение регламента проведения пренатального скрининга на уровне амбулаторного звена акушерско-гинекологической службы, нарушающее его основные принципы — массовость, своевременность и полноценность.
Для повышения эффективности ПД врожденных и наследственных болезней требуются меры по совершенствованию деятельности амбулаторного звена акушерско-гинекологической службы, направленные на: 1) повышение компетентности акушеров-гинекологов в проведении ПД согласно регламенту; 2) обеспечение информационной и мотивационной готовности беременных женщин к перинатальной профилактике; 3) оптимизацию взаимодействия между врачами акушерами-гинекологами и генетиками.

Литература

Л. В. Акуленко* , 1 , доктор медицинских наук, профессор
И. Б. Манухин*, доктор медицинских наук, профессор
Т. К. Мачарашвили*
Э. О. Ибрагимова**

* ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва
** ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва

Генетическое консультирование пациентов с многофакторными болезнями. Рекомендации

Многофакторные (мультифакториальные) болезни, или болезни с наследственной предрасположенностью, развиваются в результате взаимодействия определенных комбинаций аллелей разных локусов и специфического воздействия факторов окружающей среды. К многофакторным болезням относят гипертоническую болезнь, нарушения мозгового кровообращения, тромбозы, большинство сердечно-сосудистых заболеваний и опухолей. Осложнения беременности также имеют многофакторную природу. При мультифакториальных болезнях важную роль играет как носительство «аллелей риска», так и наличие провоцирующих факторов. Заболевают не все носители «аллелей риска», а те, у кого вредные для данного индивидуума факторы накладываются на предрасполагающий генетический фон. Пусковым механизмом может стать беременность, особенности питания, прием лекарств, образ жизни и другие факторы. Просим учесть, что обнаруженные генетические особенности человека, называемые генетическими факторами риска, не означают наличия или отсутствия указанного заболевания. Выявление генетических полиморфизмов и составление индивидуального «генетического паспорта» позволяет реализовать концепцию индивидуальной медицины, дать персональные рекомендации по профилактике, оценить необходимость более пристального врачебного контроля, назначить дополнительные исследования и консультации специалистов.

В ряде случаев своевременное изменение образа жизни, соблюдение диеты или прием фармакологических препаратов позволяет предотвратить или существенно снизить тяжесть многофакторного заболевания. При этом важно помнить, что только лечащий врач может ответить на вопрос: необходимы ли дополнительные исследования и/или консультации специалистов (и если да, то какие), необходимо ли изменение образа жизни или лечение.

Учитывая то, что в развитие мультифакториальных заболеваний, как правило, вносят вклад сразу несколько генов, необходимо исследовать совокупность генетических полиморфизмов, объединенных в генную сеть. Генная сеть (по Н. А. Колчанову) - это группа координированно работающих генов, обеспечивающих формирование фенотипических признаков организма. Например, известно, что ишемическая болезнь сердца (ИБС) может реализоваться несколькими путями. Основные звенья патогенеза - склонность к артериальной гипертонии, дислипидемии и последующему атеросклерозу, тромбофилия. В последние годы большое внимание уделяется участию в развитии ИБС индивидуальных особенностей иммунной системы и особенностей метаболизма фолатов. Список генетических маркеров, необходимых для анализа, определяется в зависимости от поставленной задачи.

Так, в случае анализа артериальной гипертензии как самостоятельной нозологии патогенез может быть разобран более подробно, что потребует и углубленного генетического исследования. Таким образом, при изучении многофакторной патологии основой для клинически обоснованных генетических исследований служит формирование пакетных исследований. Данный формат дает возможность врачу-клиницисту в сжатые сроки получить развернутую информацию о наиболее вероятной этиологии патогенеза, его ведущем звене для конкретного пациента. Это может определить индивидуальную тактику ведения пациента и позволит подобрать наиболее эффективную схему лечения.

Диагностика наследственных заболеваний: методы, лечение и профилактика

Своевременная диагностика наследственных заболеваний важна как в детстве, так и в зрелом возрасте. Врожденные болезни различной этиологии составляют весомую долю в списке общих патологий, однако не всегда удается найти источник тех или иных клинических проявлений в геноме. Диагностика может потребовать усилий нескольких специалистов ввиду большого многообразия форм генетических заболеваний.

Именно поэтому к поиску причин сбоев в работе организма нужно подходить комплексно на базе современной клиники, обладающей необходимым диагностических оборудованием, лабораторией, а также штатом врачей с соответствующей практикой. Некоторые наследственные заболевания встречаются крайне редко, и только внимание и опыт специалиста позволят определить причину патологии и поставить верный диагноз.

Этапы лабораторной диагностики наследственных заболеваний

Диагностика наследственных заболеваний проводится на основании результатов нескольких разных исследований. Во внимание обязательно берутся значения лабораторных анализов, клинических тестов, а также генетическая предрасположенность к тем или иным недугам. Сложность диагностики заключается в том, что любая наследственная болезнь может проявлять себя как соматическое заболевание. Поэтому для точного установления диагноза важно обращаться к опытному квалифицированному специалисту.

Чтобы правильно сделать заключение, врач должен провести полное обследование пациента. Обычно оно начинается с назначения общих клинических анализов, а в случае выявления любых отклонений от нормы доктор предлагает провести дополнительные обследования. Важный этап - изучение истории болезни пациента, особенно когда речь идет о генетических заболеваниях. Например, если обследуется ребенок, врач обязательно расспрашивает о том, как проходили беременность и роды, не было ли проблем со здоровьем у матери и ребенка в раннем возрасте. Любой нюанс может стать решающим при постановке диагноза.

Рекомендуемые статьи по теме:

Задавая вопросы родителям, доктор обязательно уточняет их возраст, род занятий, образ жизни, наличие хронических заболеваний. К примеру, ранняя диагностика такой генетической патологии, как синдром Дауна, проводится на основании данных о матери ребенка, в частности, ее возрасте на момент зачатия. Этот фактор имеет значение и при подозрениях на синдром Марфана и синдром Шерешевского-Тернера, которые характеризуются хромосомными мутациями, обуславливающими аномалии физического развития.

Специалист может заподозрить наличие наследственных заболеваний в том случае, если у пациента при ранней диагностике наблюдаются редкие специфические симптомы или патологии:

наличие частичного или полного вывиха хрусталика глаза в большинстве случаев указывает на развитие синдрома Вейля-Марчезани;

патологии полового развития зачастую обусловлены хромосомными заболеваниями;

значительная гепатомегалия наблюдается при галакто-, фруктоземии и пр.;

отсутствие менструаций у девушек является признаком синдрома Шерешевского-Тернера;

мукополисахаридоз диагностируется в большинстве случаев при запавшей переносице;

мышечная аплазия рук является признаком синдрома Эдвардса.

Клинической диагностике наследственных заболеваний обычно предшествует полная антропометрия пациента. В обязательном порядке проводят измерения окружности головы, длины рук, ног и туловища, показателей роста и веса, объема грудной клетки и т. д. Если доктор подозревает наличие у пациента хромосомных заболеваний, он может назначить дополнительную дерматоглифику, то есть тщательное исследование кожных покровов, узоров на ладонях, ступнях и пальцах.

Диагностика наследственных заболеваний в современной медицине включает такие методы, как иммунологический, клинико-биохимический, радиологический. Они позволяют выявить редкие и опасные болезни, такие как фенилкетонурию и муковисцидоз.

Помимо этого, наследственные болезни диагностируют с помощью скрининговых исследований, а также иммуно- и цитогенетических методов.

Методы диагностики наследственных заболеваний

Генеалогический метод диагностики наследственных заболеваний

В Московском научно-исследовательском институте педиатрии и детской хирургии такой метод диагностики наследственных заболеваний, как генеалогическое исследование, используется с 70-х годов ХХ века и имеет огромную значимость в их лечении.

Суть генеалогического метода заключается в том, что генетиком составляется генеалогическая карта, которая позволяет выявить определенные закономерности в передаче заболеваний от предков потомкам. На основании данной карты можно делать предположения, является ли недуг наследственным. Генеалогический метод можно использовать для прогнозирования вероятности рождения детей с различными болезнями.

Пациент проходит специальный опрос с целью уточнения у него подробной информации о состоянии здоровья его родственников. Если обследуется ребенок, анкету заполняет мать, причем обязательно учитывается информация о периодах беременности, родов, первого года жизни малыша. Опрос напоминает процедуру сбора анамнеза при посещении терапевта, но более детальную. Если есть такая возможность, то дополнительно проводится беседа с родственниками больного с их личным присутствием.

Предполагается большой объем работы по анализу собранных данных. Это теоретическая база для проведения дальнейших исследований и назначения лечения пациенту. Метод применяется также для определения вероятности рождения детей с отклонениями и патологиями у супружеских пар. С помощью анализа собранной информации можно выявить родственников пациента, которые находятся в группе риска по проявлению конкретных наследственных заболеваний в будущем. В такой ситуации им показано более точное лабораторное обследование.

Молекулярно-генетическая диагностика наследственных заболеваний

Данная методика, по сути, является разновидностью ДНК-диагностики наследственных заболеваний. Она позволяет выявить ошибки в формировании дезоксирибонуклеиновой кислоты. К молекулярно-генетической диагностике относятся:

метод FISH, с помощью которого выявляются генетические мутации;

метод ПЦР, который выявляет различные инфекции в организме, даже если их влияние очень мало;

метод CGH, применяемый для выявления онкологических заболеваний;

метод SKY, суть которого заключается в использовании при исследовании специального красящего вещества, способного выделять определенные участки ДНК, имеющие патологии.

Данные методы используются в пренатальной диагностике наследственных заболеваний, что позволяет выявить патологии и отклонения в развитии еще до рождения ребенка. Также подобные исследования делают при проведении искусственного оплодотворения, чтобы спрогнозировать возможные заболевания плода до помещения зародыша в матку матери.

Молекулярно-генетические методы широко используются не только в пренатальной диагностике врожденных и наследственных заболеваний, но также для выявления таких болезней, как вирус иммунодефицита человека, туберкулез, вирусный гепатит, энцефалит и других. В качестве биоматериала для исследования подходят различные жидкости, выделяемые организмом (слюна, мокрота, кровь). ДНК-исследования позволяют поставить точный диагноз и назначить наиболее эффективное лечение. К примеру, с их помощью выявляют чувствительность вирусов и бактерий к определенным препаратам, чтобы подобрать подходящую медикаментозную терапию.

Биохимические методы

Диагностика наследственных заболеваний обмена веществ возможна с помощью метода биохимического анализа. Его суть заключается в обнаружении в организме человека продуктов несовершенного метаболизма. Таким способом можно диагностировать фенилкетонурию, нарушения обмена пуринов и пиримидинов, гликогеноз.

Обнаружить недуги, связанные с нарушением обмена веществ, можно уже в самом раннем возрасте. Обычно у детей с подобными проблемами наблюдаются задержка развития, нарушение процессов пищеварения, различные аллергические реакции. Биохимический анализ делается по крови и моче.

Описываемый метод предполагает двухэтапное проведение исследования. Сначала делается общий анализ, к примеру, анализ на фенилкетонурию у всех новорожденных или общие обследования для всех учащихся школ и воспитанников детских садов. В случае выявления отклонений результатов анализа от нормы детям назначают углубленное обследование, которое проходит в специальных лабораториях.

Стоит отметить, что биохимические методы анализа позволяют выявить не только генетические заболевания обмена веществ, но и другие серьезные недуги. Так, к примеру, в США ученые разрабатывают тест, который позволил бы диагностировать аутизм у детей раннего возраста по наличию в крови метаболитов. Сейчас эта болезнь может быть выявлена только путем проведения ряда психометрических тестов в более старшем возрасте ребенка.

Цитогенетический метод

Цитогенетическое исследование относится к методам пренатальной диагностики наследственных заболеваний. Это также один из самых старых способов выявления генетических болезней, который заключается в исследовании структуры хромосом под микроскопом на предмет патологий. В частности, цитогенетическое исследование проводится всем беременным женщинам старше 35 лет, а также будущим мамам, попадающим в зону риска по наследственным заболеваниям. Данный анализ врач может назначить пациентке и в том случае, если он заметит какие-либо отклонения в развитии плода.

Для проведения скрининг-диагностики наследственных заболеваний цитогенетическим методом у пациента берут кровь, которая проходит предварительную подготовку. Так, если в обычном состоянии хромосомы скручены, и определить участки с повреждениями на них практически невозможно, то после ввода специального препарата, способствующего раскручиванию нити хромосомы, удается выявить отклонения в ее строении.

Данная методика исследования позволяет проводить диагностику наследственных заболеваний на стадии развития плода в период беременности, а также выявлять нарушения репродуктивной функции мужчин и женщин, особенно если все остальные анализы не позволяют поставить диагноз.

Дерматоглифика

Многие слышали о таком методе исследования, как дактилоскопия - изучение уникального рисунка на пальцах. Он относится к дерматоглифике. В эту группу методов исследования входят также пальмоскопия, то есть изучение рисунка на ладонях, и плантоскопия - изучение рисунка кожи на стопах.

Фундаментальные исследования в данной области провел чешский физиолог Я. Пуркинье, который представил научному сообществу классификацию пальцевых узоров. Он смог выявить, что определенные изменения рисунка на коже могут свидетельствовать о наличии и развитии генетических болезней. Многие наследственные заболевания, такие как синдром Нейджели-Франческетти-Ядассон, синдром Дауна, синдром Рубинштейна-Тейби, и даже гипертонию, шизофрению и онкологию можно обнаружить при диагностике по изменению расположения борозд на коже пальцев.

Особенности пренатальной диагностики наследственных заболеваний человека

Перинатальная диагностика наследственных заболеваний представляет особый интерес для исследования и заслуживает отдельного внимания. Это вид обследования, который позволяет обнаружить наследственные заболеваний плода в период беременности матери. Именно генетические отклонения становятся причиной младенческой смертности в 7 % случаев. Поэтому своевременное выявление болезней может позволить вовремя начать лечение или даже прооперировать плод в материнской утробе.

Проведение пренатальной диагностики назначается в следующих случаях:

Наличие у родителей родственников с генетическими заболеваниями.

Возраст матери старше 35 лет.

Выявленное генетическое отклонение у одного из родителей, обусловленное полом.

Выявленная гетерозиготность по ряду заболеваний одного из родителей.

Выкидыши в анамнезе по неустановленным причинам.

В качестве методов пренатальной диагностики выступают ультразвуковое исследование плода, генетический анализ околоплодной жидкости или пуповинной крови, биохимическое исследование крови беременной женщины, проба ворсинчатого хориона и т. д. Врач определяет, какие именно способы обследования необходимо провести конкретному пациенту.

Благодаря тому, что большинство наследственных заболеваний в настоящее время можно выявить еще в период беременности, у родителей появляется шанс вовремя начать лечение и избежать проблем со здоровьем ребенка в будущем. На этапе планирования беременности генетические исследования позволяют определить риски возникновения тех или иных патологий, принять правильное решение относительно профилактики заболеваний, скорректировать образ жизни, чтобы в будущем иметь здоровое потомство.

3 вида профилактики диагностированных наследственных заболеваний

Еще сто лет назад многие наследственные болезни считались приговором. Однако благодаря развитию медицины и генетики в наше время многие заболевания можно диагностировать и начать своевременно лечить, чтобы избежать серьезных осложнений в будущем.

Наследственные болезни подразделяют на три большие группы: требующие симптоматического лечения, требующие этиологического лечения и требующие патогенетического лечения. Врач может назначать подходящие методы терапии в зависимости от множества факторов, таких как возраст пациента, особенности протекания недуга, наличие других сопутствующих заболеваний.

Важно понимать, что выбор медикаментозной терапии в случаях, когда речь идет о генетических заболеваниях, - сложный и ответственный процесс. К тому же чаще всего лечение необходимо проводить на постоянной основе.

Профилактические меры:

Первичная профилактика. Это мероприятия, направленные на повышение вероятности рождения здорового потомства в период планирования беременности. К ним можно отнести здоровый образ жизни и выбор правильного возраста для зачатия, который находится в диапазоне 21-35 лет.

Вторичная профилактика. Речь идет о раннем прерывании беременности с патологиями, которые могут быть выявлены у плода с помощью методов пренатальной диагностики.

Третичная профилактика. Это мероприятия коррекции выявленных патологий в период вынашивания плода, а также в раннем детском возрасте. Некоторые методы лечения, назначенные во время беременности, способны нормализовать состояние плода и добиться выраженного снижения уровня патологических процессов. Также определенную степень эффективности показывают методы лечения наследственных болезней в период доклинической стадии развития.

Достижения биохимии и молекулярной генетики современной медицины позволяют добиться значительных результатов в диагностике и лечении наследственных заболеваний. Это достигается за счет своевременного назначения медикаментозной терапии.

Почему клиенты выбирают Клинику эстетической медицины и Салон красоты Veronika Herba:

Это Клиника эстетической медицины и Салон красоты, где вы сможете ухаживать за собой по умеренной стоимости, при этом вашим лицом и/или телом будет заниматься не рядовой косметолог, а один из лучших дерматологов в Москве. Это совершенно другой, более высокий уровень сервиса!

Получить квалифицированную помощь вы можете в любое удобное для себя время. Клиника эстетической медицины и Салон красоты работает с 9:00 до 21:00 без выходных. Главное — заранее согласовать с врачом дату и час приема.

Медико-генетическое консультирование и пренатальная диагностика наследственных заболеваний

Наследственные заболевания (нарушение генетического аппарата) и врожденные пороки развития (без нарушения генетического аппарата) занимают 2-3-е место среди всех причин перинатальной смертности. Известно более 2500 нозологических форм наследственных заболеваний, которые поражают все органы, системы организма и нарушают его функции. Тяжелая наследственная патология, вызывающая гибель или инвалидизацию ребенка, встречается в 1-2 % случаев.

Для большинства наследственных заболеваний, как правило, отсутствует эффективная терапия, поэтому важная роль принадлежит профилактике этой патологии, которую осуществляют с помощью медико-генетического консультирования, пренатальной диагностики, определения гетерозиготного носительства и преклинической диагностики.

Существуют следующие группы наследственных заболеваний: многофакторные, моногенные и хромосомные.

Самая большая группа заболеваний, выявляемых при медико-генетическом консультировании, - это многофакторные, или полигенные, заболевания. Они обусловлены взаимодействием нескольких генов и факторов окружающей среды. В одних случаях превалирует наследственный, в других - средовой компонент.

Среди факторов окружающей среды, которые могут оказать неблагоприятное воздействие на плод, особенно в I триместре беременности, следует выделить различные химические соединения, ионизирующую радиацию, лекарственные препараты (антибластические, некоторые антибиотики и др.), вирусные заболевания (например, краснуха).

Генетическую опасность ионизирующей радиации для человека оценить очень трудно, поэтому все манипуляции, при которых происходит облучение гонад, нужно проводить по строгим показаниям. Особенно нежелательны такие исследования, как урография, гистеросальпингография в самые ранние сроки беременности. После приема цитостатических препаратов необходимо предохранение от беременности в течение 3 мес.

Генетический риск повторного появления многофакторной патологии обычно не превышает 5 %. К таким заболеваниям относятся изолированные пороки развития (например, анэнцефалия, различные грыжи и расщелины, пороки сердца), некоторые формы шизофрении, гипертоническая болезнь, атеросклероз и др.

Вторая группа - моногенные заболевания обусловлены патологией одного гена. Известны 3 типа моногенных заболеваний: с аутосомно-доминантным, аутосомно-рецессивным типом наследования и заболевания, сцепленные с полом.

Заболевания с аутосомно-доминантньш типом наследования характеризуются одинаковой частотой поражения лиц разного пола; наличием патологии у одного из родителей; передачей заболевания из поколения в поколение, т.е. по вертикали в 50 % случаев.

К этим заболеваниям относятся ахондроплазия, синдром Марфана, синдром Элерса-Данлоса, нейрофиброматоз и др. Как правило, эти заболевания жизненно не опасны, имеют высокую проявляемость (пенетрантность), четкий тип наследования.

Диагноз и прогноз для потомства не вызывают особых трудностей. Оценка степени риска усложняется, если болезнь не прослеживается в родословной, а появляется спорадически. В этом случае она возникает впервые в семье вследствие изменений (мутации) в половых клетках одного из родителей, прогноз для потомства при последующих беременностях обычно благоприятный. Рождение ребенка с ахондроплазией у фенотипически здоровых родителей не грозит повторением этого заболевания у последующих детей.

Заболевания с аутосомно-рецессивным типом наследования характеризуются одинаковой частотой поражения лиц разного пола; отсутствием болезни у родителей (они, как правило, являются гетерозиготными носителями патологического гена); передачей заболевания от здоровых родителей детям, т.е. по горизонтали в 25 % случаев; увеличением частоты их при кровнородственных браках. Эти заболевания имеют тяжелое течение и высокую летальность. Примерами подобных заболеваний являются многочисленные энзимопатии, фенилкетонурия, врожденная гиперплазия коры надпочечников (адреногенитальный синдром), гипотиреоз, муковисцидоз; некоторые наследственные заболевания кожи (буллезный эпидермолиз, ихтиозиформная эритродермия) и др.

При заболеваниях, сцепленных с полом, обычно поражаются лица мужского пола; мать является гетерозиготной носительницей патологического гена; заболевание передается 50 % сыновей; все дочери больного отца будут гетерозиготными носительницами.

Примерами заболевания этого типа являются гемофилия, миопатия Дюшенна, агамма глобул и немия и др.

Кроме количественных, возможны структурные изменения хромосом, которые характеризуются потерей (делецией) или перемещением (транслокацией) части или целой хромосомы на другую. Эти формы хромосомных заболеваний в основном имеют наследственный характер. Вероятность рождения больного ребенка в таких семьях составляет 2-20 % и зависит от характера перестройки, пола и возраста носителя.

Медико-генетическое консультирование - один из видов специализированной помощи населению, направленной главным образом на выявление генетического риска и предупреждение появления в семье больных с наследственной патологией.

Основные задачи медико-генетического консультирования:

1. установление точного диагноза наследственного заболевания;

2. определение типа наследования заболевания в данной семье;

3. расчет риска повторения болезни в семье;

4. определение наиболее эффективного способа профилактики.

Генетический риск - это вероятность появления определенной наследственной патологии у обратившегося за консультацией или у его потомков. Он определяется путем расчетов, основанных на анализе генетических закономерностей, или с помощью эмпирических данных. Возможность рассчитать генетический риск зависит в основном от точности диагноза и полноты генеалогических данных.

Генетический риск до 5 % оценивается как низкий и не считается противопоказанием к деторождению в данной семье. Риск от 6 до 20 % принято считать средним. В этом случае рекомендации относительно планирования дальнейших беременностей зависят от тяжести медицинских и социальных последствий конкретного наследственного заболевания и от возможности проведения пренатальной диагностики. Риск более 20 % считается высоким, и в отсутствие методов пренатальной диагностики соответствующей патологии дальнейшее деторождение в данной семье не рекомендуется.

Основные показания к направлению супружеских пар на медико-генетическое консультирование:

1. рождение ребенка с наследственными заболеваниями или пороками развития;

2. наличие у одного из супругов хромосомной перестройки, наследственного заболевания или порока развития;

3. кровнородственный брак;

4. возраст матери старше 35 лет;

5. неблагоприятное воздействие факторов окружающей среды в ранние сроки беременности;

6. наличие самопроизвольных выкидышей, мертворождения, первичной аменореи, первичного бесплодия супругов;

7. угроза прерывания беременности с ранних сроков;

8. прием лекарственных препаратов в ранние сроки беременности.

В зависимости от характера заболевания при консультировании используют различные методы обследования больного и его родственников, основными из которых являются клинике-генеалогический, онтогенетический, биохимический, иммунологический, молекулярно-генетический (ДНК-анализ), методы пренатальной диагностики.

Клинико-генеалогический метод, или метод сбора и анализа родословной, дает необходимую информацию для постановки диагноза или установления этиологической природы заболевания. Одной из основных задач генеалогического метода является установление наследственного характера заболевания с последующим уточнением его формы и типа передачи.

Цитогенетический метод позволяет непосредственно изучить весь хромосомный набор человека (кариотип). Определение кариотипа показано детям с множественными пороками развития или умственной отсталостью их родителей; женщинам, страдающим невынашиванием беременности, имеющим в анамнезе мертворожденных или умерших от неясных причин детей в раннем возрасте; лицам с первичной аменореей или нарушением половой дифференцировки.

Внедрение методов пренатальной диагностики значительно повысило эффективность медико-генетического консультирования и позволило перейти от вероятностного к однозначному прогнозу здоровья потомства. Применяют две группы методов пренатальной диагностики - неинвазивные и инвазивные.

Неинвазивные методы пренатальной диагностики (ультразвуковое исследование в I и II триместрах, определение альфа-фетопротеина, хорионического гонадотропина и неконъюгированного эстриола в сыворотке крови матери во II триместре беременности, выявление внутриутробного инфицирования) являются скринирующими, т.е. они могут быть использованы при обследовании всех беременных.

К инвазивным методам пренатальной диагностики относятся амниоцентез, биопсия хориона (или плаценты), кордоцентез (получение крови плода из сосудов пуповины) и биопсия кожи плода. С их помощью получают клетки плода для цитогенетического, биохимического, молекулярно-генетического и других видов анализа.

Особое место в пренатальной диагностике занимает ультразвуковое исследование (УЗИ). Существует четкая зависимость между характером порока и сроком его выявления с помощью УЗИ. Ряд пороков развития можно диагностировать в конце I - начале II триместра беременности. К таким порокам развития относятся анэнцефалия, голопрозэнцефалия, экзэнцефалия, лимфангиомы шеи, омфалоцеле, гастрошизис, неразделившиеся плоды, амелии, ахондрогенез, черепно-мозговые и спинномозговые грыжи, поликистоз почек, несовершенный остеогенез и др. Точность диагностики этих пороков развития к концу II триместра беременности приближается к 100 %. Точность диагностики врожденных пороков плода в популяции составляет 87 %, в группе повышенного риска - 90 %.

Отсутствие эхографи чес кого изображения врожденного порока развития при первом или повторном УЗИ еще не исключает его появления в более поздние сроки. Ложноотрицательные результаты в основном обусловлены проведением исследования до появления видимых анатомических изменений, наличием небольших пороков развития (чаще всего сердца, лицевой части черепа, дистальных отделов конечностей).

Для своевременной диагностики врожденных пороков развития плода необходима четкая организация ультразвукового скрининга: его необходимо проводить всем беременным не менее 3 раз в течение беременности (в 10-12, 20-22 и 30-32 нед), а по показаниям (анамнез или подозрение на порок развития) чаще (через 3-4 нед) и с тщательным исследованием всех органов и систем плода.

Определение альфа-фетопротеина и других маркеров в сыворотке крови женщины производится на 16-20-й неделе беременности.

Повышение содержания альфа-фетопротеина в сыворотке крови беременных дает возможность выделить среди них женщин с риском развития порока нервной системы плода (расщелины спинного мозга, анэнцефалия). В дальнейшем диагноз уточняется с помощью УЗИ и определения альфафетопротеина в амниотической жидкости.

Установлена связь между снижением содержания альфа-фетопротеина в сыворотке крови матери и болезнью Дауна у плода. Низкий уровень альфа-фетопротеина в сочетании с увеличением содержания хорионического гонадотропина и уменьшением уровня эстриола является показанием к проведению амниоцентеза или кордоцентеза с последующим определением кариотипа плода.

1. изменение кариотипа у одного из родителей;

2. возраст матери старше 35 лет;

3. наличие в семье ребенка с хромосомной патологией, сцепленными с полом заболеваниями, нарушениями обмена веществ, гемоглобинопатиями.

Иногда в качестве диагностического материала используют ткань плаценты, полученную с помощью плацентоцентеза во II триместре беременности. Показания к проведению плацентоцентеза те же, что и к биопсии хориона.

Амниоцентез во II триместре беременности как метод пренатальной диагностики получил наиболее широкое распространение. В настоящее время применяется практически только трансабдоминальный метод. Оптимальным для его проведения является срок 17-20 нед беременности. При исследовании амниотической жидкости можно определить кариотип плода, Уровень содержания различных ферментов, гормонов, альфа-фетопротеин; провести анализ ДНК и, таким образом, диагностировать хромосомную патологию плода, некоторые аутосомно-рецессивные и наследуемые сцепленные с полом заболевания, пороки развития ЦНС. В ряде случаев амниоцентез можно провести в I триместре беременности для диагностики врожденной гиперплазии коры надпочечников и хромосомной патологии.

Основным методом получения крови плода является кордоцентез (пункция сосудов пуповины). Его можно проводить в амбулаторных условиях начиная с 17 нед беременности. Исследуя кровь плода, можно диагностировать наследственные иммунодефицитные состояния, болезни крови, внутриутробное инфицирование плода, метаболические нарушения. В течение 3-4 нед можно определить кариотип плода.

Во II триместре беременности возможно проведение биопсии кожи плода. Биопсию кожи плода и последующее морфологическое исследование проводят с целью пренатальной диагностики некоторых заболеваний кожи, в первую очередь с аутосомно-рецессивным типом наследования, в частности летального буллезного эпидермолиза, ихтиозиформной эритродермии Брока. Помимо перечисленных, существуют другие инвазивные методы пренатальной диагностики, такие как фетоамниография и фетоскопия. Ранее их использо-вали для выявления некоторых пороков развития и получения крови и кожи плода во II триместре беременности. В настоящее время они практически не применяются, поскольку имеются более информативные и менее опасные методики. Вместе с тем следует отметить, что существует так называемая методика эмбриоскопии, применяемая в I триместре беременности. Для ее проведения используется специальная гибкая волоконная оптика.

В табл. 29.1 суммированы данные о возможности пренатальной диагностики наследственной патологии.

С применением современных технологий, позволяющих уточнить диагноз у плода, появилась возможность проведения внутриутробного лечения с помощью лекарственных препаратов, назначаемых беременной, или путем непосредственного их введения плоду. Кроме того, возможна и так называемая внутри маточная хирургия плода (пунктирование, шунтирование) при наличии такой патологии, как гидронефроз, гидроторакс, асцит, некоторые формы гидроцефалии.

Читайте также: