Гипомагниемия у онкологических больных - диагностика, лечение

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 14.12.2024

Статья посвящена проблеме дефицита магния. Рассматриваются вопросы коррекции гипомагниемии в клинике внутренних болезней

Для цитирования. Рашид М.А., Карпова Н.Ю., Погонченкова И.В., Шостак Н.А., Ядров М.Е., Суряхина Я.И. Магний в клинике внутренних болезней // РМЖ. 2015. № 28. С. 1705-1709.

Актуальность
Магний является восьмым микроэлементом по распространенности в коре земного шара, где находится в составе композитных минералов (доломит). Однако наиболее доступные его запасы хранятся в гидросфере. Так, в морской воде его концентрация достигает 55 ммоль/л, а в воде Мертвого моря - до 198 ммоль/л[1]. Среди жизненно необходимых микроэлементов для живых существ, включая человека, магний занимает особое место в профилактике и лечении множества заболеваний. Его дефицит ассоциируется с большим числом хронических заболеваний, включая сахарный диабет (СД), сердечно-сосудистые расстройства (артериальная гипертензия (АГ) и инсульт), инсулинорезистентность, бронхиальную астму и остеопороз [2]. По данным широкомасштабных исследований, проведенных в США, около 75% современного населения не получает магний в достаточном количестве с пищей. Частота встречаемости клинической гипомагниемии (менее 0,85 ммоль/л) составляет:
• в общей популяции - 2%;
• среди стационарных пациентов - 10-20%;
• среди пациентов отделений интенсивной терапии - 50-60%;
• у 30-80% больных с алкогольной зависимостью;
• у 25% больных СД в поликлинических условиях [3].

Функция магния
Известно более 300 ключевых метаболических процессов, для которых участие магния является обязательным (табл. 1) [4].
В основном магний содержится внутри клеток, где он служит кофактором энергетических фосфатов и нуклеиновых кислот. Около 99% магния локализовано в костной, мышечной и немышечных мягких тканях человеческого организма [5]. Среди них 50-60% запасов микроэлемента расположено на поверхности гидроксиапатитных комплексов кости. С возрастом костный пул магния снижается, однако его биодоступность для других процессов остается низкой.
Внутриклеточное содержание магния колеблется в пределах 5-20 ммоль/л. Доля ионизированной его части не превышает 1-5%, остальная его часть связана с белками, отрицательно заряженными молекулами и аденозинтрифосфатом (АТФ) [6]. Доля внеклеточного магния от общего пула составляет 1-3% и распределяется между сывороткой крови и эритроцитами. Нормальная концентрация магния в сыворотке крови составляет 0,76-1,15 ммоль/л и распределена по фракциям: ионизированная (5-70%), связанная с белками (20-30%), а также находящаяся в комплексах с анионами (5-15%), такими как фосфаты, бикарбонаты, цитраты или сульфаты [7]. Соотношение концентрации магния в эритроцитах к таковой в сыворотке крови составляет приблизительно 2,8.
По данным национальных регистров, оценивающих пищевое поведение населения, потребление магния в развитых странах остается недостаточным, удовлетворяя не более 50% потребностей человеческого организма [8]. По мнению экспертов Института медицины США, суточная норма потребления магния для взрослого человека работоспособного возраста составляет 420 мг для мужчин и 360 мг для женщин [9].
С водой человек получает около 10% суточной потребности в магнии, а основным источником является хлорофилл (и соответственно все зеленые овощи, например шпинат). В настоящее время считается доказанным, что дефицит магния определяет течение двух важнейших патологических процессов - воспаления и окислительного стресса, играющих ключевую роль в старении человеческого организма [10].

Метаболизм магния
Ключевую роль в гомеостазе магния играют кишечник, костная ткань и почки. Большая часть магния всасывается в тонкой кишке, при этом усвояемость составляет 24-76% [6]. Основным местом реабсорбции (70%) является восходящий отдел петли Генле. Механизм данного процесса остается малоизученным и зависит от содержания магния в эритроцитах, состояния клеточных буферных систем и почек [11].
Дефицит магния приводит к нарушениями в системе кальций - витамин D - паратиреоидный гормон, в результате которых развивается «магний-зависимый витамин D-резистентный рахит» [12]. Другими участниками процесса являются кальций-связывающие рецепторы в кишечнике (TRPM 6 и TRPM 7), эстрогены и паратиреоидный гормон (ПТГ). Большинство экспертов на основании результатов популяционных исследований полагают порог 0,85 ммоль/л в качестве нижней границы нормы, особенно у больных СД [13, 14].

Нарушения метаболизма магния
В клинической практике повышение уровня магния (магниевая интоксикация) встречается крайне редко и является следствием терминальной почечной недостаточности и/или ятрогенных причин. Большую практическую значимость имеет гипомагниемия, которая проявляется множеством симптомов (табл. 2) [15].
Причины возникновения гипомагниемии в клинической практике можно условно подразделить на 4 группы (табл. 3) [16].
Особого внимания в реальной клинической практике заслуживают ятрогенные причины, связанные в большинстве случаев с лекарственными препаратами (табл. 4) [17].

Гипомагниемия при различных заболеваниях
СД 2-го типа и метаболический синдром являются одной из частых причин гипомагниемии, распространенность которой составляет 13,0-47,7% [18]. Предрасполагающими факторами являются: диетические ограничения, большие почечные потери, хроническая диарея (как проявление автономной нейропатии), нарушение всасывания в кишечнике вследствие снижения рН энтероцитов. В то же время гипомагниемия приводит к нарушению расщепления глюкозы с накоплением кетоновых тел (угнетение тирозинкиназы), снижению усвояемости глюкозы клетками (блокада рецептора GLUT-4) [19]. Низкое потребление магния ассоциируется с повышенной частотой развития СД 2-го типа, выраженностью системного воспаления и инсулинорезистентности [20]. Дополнительное потребление 100 мг магния снижает риск возникновения СД 2-го типа на 25% [21]. По мнению экспертов Ассоциации исследований по магнию от 2014 г., польза от применения препаратов магния у больных СД может быть сведена к 4 эффектам: инсулиносенситивному, кальций-блокирующему, стресс-регуляторному и эндотелий-стабилизирующему. Исходя из проведенного анализа результатов доступных исследований было рекомендовано потребление магния в дозе 240-480 мг/сут (10-20 ммоль) [22].
Связь АГ и гипомагниемии считается установленной. Снижение концентрации магния приводит к изменению сосудистого тонуса, усилению ангиотензин-2-опосредованного синтеза альдостерона, выработки тромбоксана и сосудосуживающих простагландинов. Баланс внутриклеточного магния и кальция определяет скорость, выраженность и продолжительность сокращений гладкомышечных клеток сосудов. У больных АГ соотношение кальций/магний превышает норму (менее 2) в несколько раз [23]. В ряде исследований было показано, что назначение препаратов магния в дозе 240-960 мг/сут способствует снижению как систолического (на 18,7 мм рт. ст. в среднем), так и диастолического (на 10,9 мм рт. ст. в среднем) АД, наиболее выраженного в группе пациентов с потреблением магния более 370 мг/сут [24]. Особенно полезно назначение магния пациентам с АГ, принимающим диуретики, у которых удается не только нормализовать АД, но и уменьшить выраженность атеросклеротического поражения периферических артерий [25].
Модификация важнейших факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний возможна при назначении препаратов магния. При этом используется антигипертензивный, антиаритмический, противовоспалительный и антикоагуляционый эффекты магния. В исследовании ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities), включавшем 7887 женщин и 6345 мужчин в возрасте 45-64 года в течение 12 лет наблюдения, показано, что содержания магния на верхней границе нормы (более 0,88 ммоль/л) ассоциировалось с 40% снижением риска внезапной смерти в сравнении с пациентами, у которых концентрация магния была менее 0,75 ммоль/л [26].
В систематическом обзоре научной литературы и метаанализе результатов проспективных исследований было показано, что высокая концентрация магния в крови ассоциируется со снижением риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний в целом, а достаточное потребление магния с пищей - со снижением риска случаев ишемической болезни сердца [27]. В работе отечественных исследователей показано, что добавление магния оротата к комбинированной терапии пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) IV функционального класса достоверно увеличивает годовую выживаемость (75,7 и 51,6% соответственно) [28].
Метаанализ 7 проспективных исследований, включавший 241 378 пациентов, показал, что добавление 100 мг магния в сутки снижает риск ишемического инсульта на 8% и не влияет на частоту субарахноидальных и внутричерепных кровоизлияний [29]. Применение сульфата магния в раннем периоде ишемического инсульта (в течение 2 ч) позволяет своевременно и безопасно проводить тромболизисную терапию [30].
Доказано, что различные нарушения ритма сердца ассоциируются с гипомагниемией. Среди предполагаемых механизмов, объясняющих такую зависимость, упоминаются: сопутствующие электролитные нарушения, стабилизация концентрации электролитов в мембранах кардиомиоцитов, антагонизм в отношении ионов кальция, увеличение энергетического резерва миокарда с повышением утилизации кислорода, снижение выброса нейротрансмиттеров (адреналина и норадреналина). Наиболее часто гипомагниемия встречается при веретенообразной желудочковой тахикардии (Torsade de pointes), при которой препараты магния являются доказательным методом лечения [31].
Группой исследователей под руководством C. Adamopoulos изучалось влияние концентрации магния в сыворотке крови на прогноз амбулаторных пациентов с ХСН, принимающих сердечные гликозиды (Digitalis Investigation Group). Было показано, что смертность в группе с нормальным содержанием магния была достоверно на 38% меньше. В то же время частота госпитализаций в двух группах не различалась, что, вероятно, являлось следствием большей частоты случаев внезапной смерти на фоне желудочковых нарушений ритма [32].
Препараты магния давно заняли свое место в лечении эклампсии и преэклампсии для предотвращения судорожного синдрома. В исследовании Magpie женщины, которым назначались препараты магния, имели меньший (на 58%) риск развития эклампсии [33].
Назначение дицитрата магния и сульфата широко используется для лечения различных типов головной боли, включая мигрень. Их эффективность, по данным ряда работ, сравнима с эффективностью дексаметазона/метоклопрамида [34]. Показана эффективность сульфата магния при бронхиальной астме. Введение сульфата магния способствует уменьшению выраженности обструктивного синдрома как у взрослых пациентов, так и у детей, в особенности при резистентности к симпатомиметикам [35].
В стадии изучения находится возможность применения препаратов магния при депрессии, болезни Альцгеймера, фибромиалгии, мочекаменной болезни, остеопорозе и др.
Одним из широко применяемых в клинической практике магнийсодержащих препаратов является Магнерот («ВервагФарма», Германия) - магниевая соль оротовой кислоты. Одна таблетка содержит 500 мг оротата магния (32,8 мг магния). К настоящему времени накоплен значительный клинический материал об эффективности этого препарата в различных областях медицины, и в первую очередь в кардиологии и неврологии. Оротовая кислота стимулирует синтез АТФ. В связи с тем, что 90% внутриклеточного магния связано с АТФ, относительное повышение внутриклеточного депонирования АТФ посредством оротовой кислоты улучшает фиксацию магния в клетках. Перспективным в клинической практике считается использование препаратов на основе именно органических солей магния, характеризующихся более высокой биодоступностью и биоусвояемостью по сравнению с неорганическими солями. Оротат магния в отличие от неорганических оксида или сульфата магния более эффективен при коррекции дефицита магния, особенно у больных с острым коронарным синдромом и сердечной недостаточностью, протекающими с нарушениями деятельности ритма сердца как насоса. Кардиопротективный эффект оротовой кислоты опосредован через регуляцию фермента N-ацетилглюкозаминтрансферазы, ингибирование внутриклеточной фосфодиэстеразы и модулирование кофермента PQQ (пиролохинолинохинон) с противовоспалительным, антиоксидантным и нейропротекторным эффектами. При уровне магния в сыворотке крови ниже 0,5 ммоль/л имеют место нарушения различной степени тяжести со стороны ЦНС, что требует интенсивной возместительной терапии препаратами магния, в частности препаратом Магнерот для перорального применения до 3-6 г/сут. [36].

Заключение
Дефицит магния широко встречается в клинике внутренних болезней. На фоне общего снижения потребления магния с пищей его низкая концентрация в сыворотке крови (менее 0,85 ммоль/л) ассоциируется с большей частотой развития СД, тяжелым течением АГ, ХСН и большей частотой случаев внезапной смерти вследствие желудочковых нарушений ритма сердца. Восполнение дефицита магния его препаратами, включая оротат магния (Магнерот), эффективно и безопасно. Такая тактика способствует снижению выраженности АГ, нарушений ритма сердца, а также модифицирует важнейшие факторы риска (дислипидемию, инсулинорезистентность), что является составной частью профилактики развития острых сердечно-сосудистых случаев. Дополнительные преимущества препаратов магния изучаются при лечении пожилых пациентов, у которых ожидается снижение частоты депрессий, остеопороза, когнитивных расстройств и, возможно, ишемического инсульта. Препарат магния оротата Магнерот целесообразно применять для комплексной терапии и профилактики АГ, ишемической болезни сердца, ХСН, аритмий сердца, вызванных дефицитом магния, спастических состояний, дислипидемий.

Список литературы Свернуть Развернуть

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Гипомагниемия

Оптимизация фармакотерапии заболеваний сердечно-сосудистой системы является важным направлением современной медицины. Для решения поставленных задач имеется широкий выбор лекарственных средств, однако необходимость индивидуального подхода к терапии больны

Представлены факторы риска, клинические проявления и диагностика гипокалиемии и гипомагниемии. Показана эффективность сбалансированного раствора калия и магния аспарагината при оказании неотложной медицинской помощи больным с острым инфарктом миокарда, на

Актуальные проблемы

Специализации

Premium
Аллергология
Бронхопульмонология
Вакцинопрофилактика
Гастроэнтерология
Гепатология
Гинекология
Дерматовенерология
Иммунология
Инфекции
Кардиология
ЛОР-патология
Медтехника
Неотложная помощь
Нутрициология
Онкология
Педиатрия
Психоневрология
Ревматология
Сезонная аллергия
Терапия
Уронефрология
Фармакология
Эндокринология
ИТ в здравоохранении

Календарь событий:

Вебинар «Тревога и сердечно-сосудистые заболевания» дата окончания: 26 Октября 2022 Место проведения: Онлайн

V Всероссийский форум «Россия - территория заботы» дата окончания: 03 Ноября 2022 Место проведения: Онлайн

Раковая интоксикация

Раковая интоксикация - патологическое состояние, обусловленное распространенным онкологическим процессом и распадом злокачественной опухоли. Возникает на поздних стадиях онкологического заболевания. Может провоцироваться активной противораковой терапией. Проявляется слабостью, утомляемостью, бледностью кожи, сухостью слизистых, тошнотой, рвотой, потерей веса и аппетита, потливостью, гипертермией, костно-суставными болями, нарушениями сна, психическими расстройствами, анемией и снижением иммунитета. Диагноз выставляется на основании анамнеза, клинической симптоматики, результатов анализов и инструментальных исследований. Лечение симптоматическое.

Общие сведения

Раковая интоксикация - комплекс расстройств, возникающих у онкологических больных при отравлении организма продуктами распада злокачественной опухоли. Выявляется преимущественно на терминальных стадиях заболевания, рассматривается как одна из основных причин гибели пациентов. Кроме того, раковая интоксикация часто наблюдается при проведении химиотерапии, является закономерным следствием активного противоракового лечения, вызывающего разрушение опухоли.

Раковая интоксикация может провоцировать нарушения деятельности различных органов и систем, в том числе - почечную и печеночную недостаточность, сепсис и другие тяжелые инфекционные осложнения, что обуславливает важность продуманного подбора дозировок и видов лекарственных препаратов с учетом общего состояния больного, а также наличия тех или иных хронических заболеваний. Лечение осуществляют специалисты в области онкологии.

Причины раковой интоксикации

Одной из отличительных особенностей злокачественной опухоли является ее способность к быстрому неконтролируемому росту. Как правило, темпы роста сосудов, обеспечивающих кровоснабжение новообразования, отстают от скорости роста опухолевой ткани. Злокачественные клетки достаточно устойчивы к гипоксии и могут некоторое время существовать в условиях недостаточного кровоснабжения, однако рано или поздно умирают. Обычно этот процесс наблюдается при опухолях достаточно большого размера. Массовая гибель клеток становится причиной распада новообразования и вызывает раковую интоксикацию.

В организм попадает большое количество продуктов распада, которые провоцируют расстройства всех видов обмена веществ и нарушения деятельности различных органов и систем. Раковая интоксикация становится причиной повышения уровня мочевины. Кристаллы мочевины оседают в почечных канальцах, вызывая развитие почечной недостаточности, которая еще больше усугубляет обменные нарушения. Из-за увеличения количества фосфатов возникает дефицит ионов кальция, следствием которого становятся нарушения работы нервной системы. Повышение уровня кальция негативно влияет на работу сердца. У пациентов с раковой интоксикацией возникают аритмии, в тяжелых случаях возможно прекращение сердечной деятельности. Увеличение количества свободных радикалов стимулирует распад эритроцитов и развитие анемии.

Проявления раковой интоксикации весьма вариабельны. Формирование клинической картины определяется тяжестью состояния пациента, скоростью разрушения новообразования, количеством токсических веществ, попадающих в основной кровоток, особенностями локализации и течения онкологического процесса, масштабом хирургического вмешательства, наличием и объемом кровопотери (как возникшей в ходе операции и послеоперационном периоде, так и связанной с распадом опухоли), присоединением воспалительных осложнений, дозой химиопрепарата и другими факторами.

Симптомы раковой интоксикации

Наиболее постоянными признаками раковой интоксикации являются прогрессирующая слабость и беспричинная утомляемость. Наблюдаются характерные изменения внешнего вида: дефицит массы тела (в тяжелых случаях - вплоть до кахексии), бледный, землистый или желтоватый оттенок кожи, сухость кожи и слизистых оболочек. Возможен цианоз дистальных отделов конечностей. У больных с нарушениями функции печени выявляется иктеричность склер. Пациенты с раковой интоксикацией предъявляют жалобы на усиленное потоотделение. Как правило, потливость более выражена в ночное время.

В ходе опроса врач устанавливает, что резкое снижение веса произошло в течение короткого промежутка времени и сопровождалось нарушениями аппетита: отвращением к еде (особенно - к мясным продуктам), извращением вкуса и т. д. Кроме того, при раковой интоксикации наблюдаются диспепсические расстройства: тошнота, рвота и нарушения стула. Возможны запоры, поносы или чередование запоров и поносов. Отмечается длительное повышение температуры до субфебрильных (при некоторых заболеваниях - до фебрильных) цифр. Возникают боли в костях и суставах.

Больные с раковой интоксикацией могут сообщать о периодических мигренях и приступах головокружения. Расспрос пациентов и их родственников позволяет выявить изменения психического и эмоционального статуса. Могут наблюдаться апатия, раздражительность и эмоциональная лабильность. Раковая интоксикация нередко сопровождается депрессивными расстройствами. Возможны нарушения сна: бессонница, поверхностный сон, трудности при засыпании, ночные и ранние пробуждения. Часто обнаруживаются нарушения сердечного ритма. При раковой интоксикации существует высокая вероятность развития тромбозов и склонность к возникновению инфекционных осложнений. В анализе крови обнаруживаются признаки анемии (обычно - умеренной нормохромной).

Диагностика раковой интоксикации

Диагноз выставляется с учетом анамнеза, жалоб, данных объективного осмотра и результатов дополнительных исследований. Решающую роль в определении причины раковой интоксикации играет выявление основной патологии. При характерной клинической картине и отсутствии установленного диагноза онкологического заболевания пациентам с подозрением на раковую интоксикацию назначают комплексное обследование, которое включает в себя общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, анализ крови на онкомаркеры, рентгенографию грудной клетки, сцинтиграфию костей скелета, УЗИ брюшной полости, УЗИ малого таза, гинекологический осмотр и другие исследования. План обследования определяется индивидуально.

При уже диагностированном онкологическом заболевании требуется оценка выраженности раковой интоксикации для определения тактики лечения (составления плана химиотерапии, принятия решения об оперативном вмешательстве, подбора симптоматических препаратов и т. д.). Для оценки тяжести раковой интоксикации используются стандартные показатели крови: уровень мочевины, креатинина и С-реактивного белка, реактивный ответ нейтрофилов, лейкоцитарный индекс интоксикации и т. д. Наряду с перечисленными показателями могут потребоваться данные о состоянии различных органов и систем больного с раковой интоксикацией, полученные при проведении ЭКГ, анализов мочи, анализов крови на гормоны и других исследований.

Лечение раковой интоксикации

Лечение симптоматическое, включает в себя мероприятия по детоксикации, устранению или смягчению клинических проявлений и коррекции нарушений деятельности различных органов и систем. Осуществляют энтеросорбцию, гемосорбцию и аппликационную сорбцию. Пациентам выписывают сорбенты для приема внутрь. При тяжелой раковой интоксикации применяют гемодиализ или плазмаферез. При наличии открытых ран в области распада опухоли проводят перевязки с сорбентами местного действия.

При рвоте больным с раковой интоксикацией назначают противорвотные средства (домперидон, метоклопрамид), при запорах - слабительные для перорального приема и ректальные свечи (макрогол, препараты сены, бисакодил, касторовое масло и пр.). При анемии используют препараты железа внутрь и парентерально, применяют эритропоэтин. Выбор медикаментов при раковой интоксикации, сопровождающейся психическими расстройствами, зависит от вида и тяжести расстройств. При эмоциональной лабильности назначают мягкие седативные средства, при нарушениях сна - снотворные, при депрессии - транквилизаторы и антидепрессанты.

Прогноз определяется причинами раковой интоксикации, тяжестью основного процесса, возрастом и общим состоянием больного, наличием и тяжестью сопутствующей соматической патологии. Состояния, возникающие при распаде крупных распространенных опухолей в запущенных стадиях заболевания, являются прогностически неблагоприятными. Больные с раковой интоксикацией погибают от кровотечений, нарушений деятельности органов, пораженных первичной опухолью или гематогенными метастазами, а также от истощения, инфекционных осложнений, почечной недостаточности, тромбозов, нарушений сердечной деятельности или полиорганной недостаточности, обусловленной обменными расстройствами и ослаблением организма. При раковой интоксикации, возникшей в процессе химиотерапии, прогноз может быть благоприятным. При приеме химиопрепаратов это - временное состояние, являющееся частью лечебного процесса.

Гипомагниемия - это патологическое состояние, которое характеризуется снижением концентрации в крови магния ниже 0,6 ммоль/л. Данное отклонение может возникнуть в результате недостаточного поступления магния в организм, при нарушениях его всасывания в пищеварительном тракте или чрезмерных потерях через почки. Основные клинические проявления включают повышение нервно-мышечной возбудимости, нарушение работы сердечно-сосудистой системы и изменения в метаболизме кальция. Уровень магния исследуется при проведении биохимического анализа крови. Лечение осуществляется назначением пероральных либо парентеральных форм препаратов магния.

Магний - один из 4 основных макроэлементов организма человека. Он является преимущественно внутриклеточным катионом. Mg необходим для функционирования около 300 различных ферментов, участвующих в гликолизе, трансмембранном переносе ионов, синтезе белков, АТФ и пр. Также благодаря этому электролиту поддерживается способность нервных и мышечных клеток к возбудимости и проводимости. Гипомагниемия встречается приблизительно у 12% госпитализированных больных, 60-65% из них составляют пациенты интенсивной терапии. Гипомагниемия часто ассоциирована с гипокалиемией и гипокальциемией.

Причины гипомагниемии

Существует множество причин гипомагниемии. Доброкачественными и физиологическими этиологическими факторами можно считать недостаточное потребление магния с пищей, а также эмоциональный стресс, период беременности и лактации, когда возрастает потребность в магнии. Причины патологической гипомагниемии перечислены ниже:

Заболевания ЖКТ. Патологии желудочно-кишечного тракта, сопровождающиеся диареей и мальабсорбцией, приводят к потерям магния, а также к нарушению его абсорбции. К ним относятся хронический панкреатит, целиакия глютеновая, перенесенная операция с резекцией тонкого кишечника или желудочно-подвздошным шунтированием.
Хронический алкоголизм. Достаточно частая причина гипомагниемии. У людей, длительно злоупотребляющих алкоголем, дефицит магния формируется по нескольким механизмам - подавление этанолом реабсорбции Mg в почечных канальцах и всасывания в кишечнике, скудное и однообразное питание.
Прием лекарственных препаратов. Многие лекарственные препараты, действуя на канальцы почек, способны спровоцировать значительные потери Mg с мочой. К таким медикаментам относятся петлевые и тиазидные диуретики (фуросемид, гидрохлортиазид), антибиотики из группы аминогликозидов (гентамицин), противогрибковые средства (амфотерицин В), противоопухолевые препараты (цисплатин). Ингибиторы протонной помпы (омепразол) и слабительные ЛС ухудшают усвоение магния в ЖКТ.
Болезни почек. При некоторых заболеваниях почек страдает транспорт через почечные канальцы многих электролитов, в том числе и магния. К ним относятся интерстициальный нефрит, почечный канальцевый ацидоз, сольтеряющая почка, врожденные тубулопатии (синдром Гительмана, синдром Барттера).
Эндокринные расстройства. Гипомагниемия может встречаться при заболеваниях эндокринной системы: декомпенсированном сахарном диабете с высокой гликемей, гиперпаратиреозе, первичном гиперальдостеронизме. При интенсивном лечении диабетического кетоацидоза происходит резкое перемещение ионов Mg из интерстициального пространства в клетки, что приводит к гипомагниемии.

Факторы риска

К факторам риска возникновения гипомагниемии можно отнести прием биологически активных добавок и мультивитаминных комплексов, где в одной таблетке или капсуле одновременно содержатся магний, кальций и железо. Ca и Fe конкурируют с Mg при абсорбции в кишечнике. К редким причинам гипомагниемии относятся:

Семейная почечная магниевая недостаточность.
Генетические мутации Na/K-АТФазы.
Мутация генов печеночного нуклеарного фактора 1β.
Семейный нефрокальциноз.
Саркоидоз.
Респираторный алкалоз.
Недифференцированная дисплазия соединительной ткани.
Синдром возобновленного кормления (рефидинг-синдром) после длительного голодания.
Синдром голодных костей после хирургического лечения первичного гиперпаратиреоза (удаления аденомы паращитовидной железы).

Патогенез

В результате снижения концентрации в плазме магния повышается возбудимость мышечных и нервных клеток. Непроизвольным мышечным сокращениям способствует сопутствующая гипокальциемия, которая возникает из-за резистентности периферических тканей к паратиреоидному гормону. Активируются кальциевые каналы, ионы Ca активно поступают в гладкие мышцы сосудов и бронхов, что повышается их тонус (артериальная гипертензия, бронхоконстрикция).

Гипервозбудимость миокарда приводит к увеличению частоты сердечных сокращений, появлению экстрасистол. Из-за нарушения функционирования магний-зависимых ферментов, развивается дистрофия тканей. В связи с ускоренным поступлением кальция в ткани возможна их кальцификация, особенно это касается сосудистых стенок и канальцев нефрона.

Симптомы гипомагниемии

При незначительном магниевом дефиците симптомы могут отсутствовать. Раньше всех возникают неспецифические жалобы - общая слабость, утомляемость в сочетании с раздражительностью. Самые яркие клинические признаки связаны с повышенной нервно-мышечной возбудимостью: возникает тремор, особенно выраженный в кистях рук и языке, непроизвольные мышечные подергивания (фасцикуляции), болезненные мышечные спазмы мышц конечностей.

Чрезмерная возбудимость кардиоваскулярной системы проявляется учащением сердцебиения, экстрасистолией, увеличением артериального давления - пациенты испытывают головные боли, неприятные ощущения перебоев в работе сердца. У некоторых больных присоединяются психоневрологические симптомы - изменение настроения, апатия, тревожно-депрессивные состояния.

Из-за спазмов в органах ЖКТ могут беспокоить боли в животе, тошнота и рвота. При глубоком магниевом дефиците, особенно в раннем детском возрасте, возможны нарушение координации движений, нистагм, генерализованные тонико-клонические судороги. Крайне редко возникают психозы, эрозии и язвы на коже.

Осложнения

Серьезные осложнения, угрожающие жизни, при гипомагниемии развиваются нечасто. Наиболее опасным является фибрилляция предсердий, которая может значительно улучшить гемодинамику и способствовать формированию тромбов в сердечных камерах. Кроме того, гипомагниемия увеличивает токсическое действие сердечных гликозидов на проводящую систему миокарда.

Из-за повышения тонуса бронхов и сосудов дефицит магния может ухудшать течение гипертонической болезни, бронхиальной астмы, а также усиливать выраженность мигренозных головных болей. При беременности грубая недостаточность магния способна спровоцировать преждевременные роды и самопроизвольный выкидыш. При длительном течении гипомагниемии у детей наблюдается задержка роста.

Диагностика

Ввиду широкого спектра причин, вызывающих гипомагниемию, курацией таких больных могут заниматься врачи-гастроэнтерологи, наркологи, нефрологи и т.д. При сборе анамнеза обязательно уточняется, какие лекарственные препараты принимает пациент. При физикальном осмотре обращается внимание на объективные признаки хронического алкоголизма (гиперемия носа, пальмарная эритема, телеангиэктазии), гиперрефлексию, спазмированность мышц.

Скрытую тетанию можно выявить с помощью тестов на симптом Хвостека (непроизвольное сокращение мимических мышц при постукивании неврологическим молоточком по лицевому нерву) и Труссо (возникновение спазма в мышцах кисти при компрессии плеча манжетой тонометра). Для уточнения диагноза и дифференциальной диагностики причины гипомагниемии назначается следующее обследование:

Выявление магниевого дефицита. Уровень Mg определяется в плазме крови. Стоит учитывать, что возможна нормомагниемия в крови при его истинной недостаточности в организме. В таких случаях выполняется тест с нагрузкой - больному вводится 4 г MgSO4, растворенного в 5% глюкозе, магнийурия менее 15 ммоль/л указывает на дефицит. Для дифференцирования почечной и внепочечной потери магния рассчитывается экскреция отфильтрованного с мочой Mg (FEMg).
Биохимический анализ крови. У лиц с заболеваниями почек или принимающих нефротоксические препараты в крови обнаруживается повышение содержания креатинина, мочевины, при хроническом алкоголизме - увеличение печеночных трансаминаз, гамма-глутамил-транспептидазы, углеводдефицитного трансферрина (CDT).
Определение других электролитов. Помимо гипомагниемии в крови пациентов практически всегда отмечается низкая концентрация кальция и калия.
Анализы кала. При хроническом панкреатите в копрограмме выявляются признаки внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы - амилорея, стеаторея, креаторея, снижение уровня панкреатической эластазы. При воспалительных заболеваниях кишечника в кале повышено содержание фекального кальпротектина.
Гормональные исследования. Если имеются подозрения на эндокринную патологию, определяется степень гликемии, глюкозурии, показатели гликированного гемоглобина, паратиреоидного гормона, ренин-альдостеронового соотношения.
ЭКГ. На электрокардиограмме обнаруживаются удлинение интервала QT, уплощение зубца Т, появление патологического зубца U, предсердных и желудочковых экстрасистол, фибрилляция предсердий.
УЗИ. При проведении УЗИ органов брюшной полости у людей с хроническим панкреатитом отмечается увеличение размеров ПЖ, снижение ее эхогенности, наличие кист, при алкогольном поражении печени - увеличение ее размеров, диффузные изменения паренхимы.

Лечение гипомагниемии

В подавляющем большинстве случаев пациенты могут проходить лечение амбулаторно. Необходимость в госпитализации возникает редко. Параллельно с устранением гипомагниемии проводится терапия основного заболевания и коррекция гипокалиемии, гипокальциемии. Если гипомагниемия вызвана приемом лекарственного препарата, то решение о его отмене должно приниматься лечащим врачом строго индивидуально, в зависимости от степени дефицита Mg и потребности больного в этом препарате.

В первую очередь назначается диета с включением в пищевой рацион продуктов, богатых магнием - бананов, орехов, фасоли. Иногда этого бывает достаточно для нормализации показателей Mg в крови. Если этого не произошло, используются следующие препараты:

Пероральные формы. При умеренной гипомагниемии применяются таблетированные формы - магния лактат, оротат, глюконат. Следует учитывать, что частым побочным явлением данных медикаментов является диарея, поэтому они не рекомендуются пациентам с заболеваниями кишечника и мальабсорбцией.
Парентеральные формы. При тяжелой гипомагниемии внутривенно вводится магния сульфат вначале однократно, затем инфузионно, предварительно разведя на физиологическом растворе NaCl (0,9%). При нарушении выделительной функцией почек необходимо применять меньшие дозы и снижать скорость введения для избежания гипермагниемии. При появлении у больного внезапной тошноты и ослабления сухожильных рефлексов введение препарата стоит немедленно прекратить.

Прогноз и профилактика

Гипомагниемию можно считать относительно доброкачественным состоянием. В большинстве случаев прогноз при этом лабораторном синдроме благоприятный. Летальные исходы крайне редки и вызваны нарушениями ритма сердца. Однако гипомагниемия почти всегда развивается постепенно и данные осложнения удается предотвратить.

Профилактика заключается в своевременной диагностике и лечении тех заболеваний, на фоне которых может возникнуть недостаточность Mg. Необходим регулярный мониторинг концентрации магния у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, длительной диареей, кардиологических пациентов, принимающих мочегонные средства.

3. Дифференциальный диагноз внутренних болезней: Алгоритмический подход/ Хили П.М., Джекобсон Э.Дж. - 2014.

4. Синдромная диагностика и базисная фармакология заболеваний внутренних органов. Том 2/ под ред. Г.Б. Федосеева, Ю.Д. Игнатова. - 2004.

Гипомагниемия у онкологических больных - диагностика, лечение

ГИПОМАГНИЕМИЯ И САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

А. Мухин
A. Mukhin

Х отя у больных сахарным диабетом (СД) гипомагниемия - ГМ (низкое содержание магния в плазме крови) наблюдается в 25 - 38% случаев, ее обычно не диагностируют на этапе субклинических проявлений. Автор обзора отмечает, что в клинической практике редко встречаются наиболее яркие симптомы дефицита магния: тетания, судороги, сердечные аритмии. Более распространенными являются неспецифические симптомы (усталость, сонливость, слабость, раздражительность, тошнота, парестезия), которые зачастую относятся врачами на счет других, помимо ГМ, нарушений.

Причины гипомагниемии при сахарном диабете

ГМ развивается у больных СД по следующим причинам: 1) осмотические почечные потери в связи с гликурией; 2) пониженная всасываемость магния в кишечнике; 3) перераспределение магния из плазмы в эритроциты из-за дефицита инсулина. Магний в основном абсорбируется в восходящей части петли Хенле (65%), а также проксимальных (30%) и дистальных (1 - 5%) отделах почечных канальцев. Ответственными за развитие ГМ у больных СД обычно являются нарушения всасывания именно в почечных канальцах, хотя причина этого неясна.

Роль магния при сахарном диабете

Магний вовлечен в процессы секреции, связывания и активации инсулина. Он является активатором более чем 300 ферментов в организме человека и основным кофактором большинства ферментов углеводного обмена. Установлено, что при СД вне зависимости от уровня секреции инсулина нормальное содержание магния повышает чувствительность тканей к инсулину. Дефицит магния, напротив, способствует усилению резистентности к инсулину, причем даже у здоровых субъектов. Помимо этого, было, выявлено, что клеточный захват Mg 2+ , который обычно стимулируется инсулином, оказывается ослабленными при СД. В целом эти процессы образуют "порочный круг", в котором низкий уровень содержания магния формирует резистентность к инсулину, а та в свою очередь ослабляет захват магния в тканях. Внимание автора также привлекла выдвинутая еще 10 лет назад теория о том, что недостаток магния в эритроцитах нарушает вязкость мембран, что может отрицательно влиять на взаимодействие инсулина с рецепторами, находящимися на мембранах.
ГМ оказалась существенной для формирования диабетического поражения органов. Так, потеря магния при СД сочетается с различными сердечно-сосудистыми нарушениями: аритмиями, ангиоспазмом, гипертонией, повышением тромбоцитарной активности. Дефицит магния имеет большое значение при диабетической ретинопатии, причем более низкое содержание магния является предиктором большей тяжести ее течения. Вместе с тем в обзоре приведен ряд данных о том, что пероральное возмещение дефицита магния положительно влияет не только на утилизацию глюкозы, но и на коронарную патологию у больных СД, снижая реактивность тромбоцитов и систолическое давление.

Определение уровня магния в организме

Определение и корректировка уровня магния

Определение уровня магния в плазме крови должно обязательно проводиться в тех состояниях, которые обычно сопровождаются ГМ или нарушением распределения магния, т.е. при стрессе, травмах, остром инфаркте миокарда, кетоацидозе, алкоголизме, беременности, нарушениях питания, длительном парентеральном питании, хронической диарее, употреблении диуретиков (фуросемида, маннитола), амфотерицина B, цисплатина, дигоксина, метотрексата, теофиллина и других препаратов. Необходимо исследование содержания магния у больных с высоким риском развития таких кардиологических нарушений, как аритмия или ангиоспазм. Следует, однако, помнить, что почечная недостаточность, в особенности при клиренсе креатинина меньше 30 мл/мин, делает невозможным диетологическое возмещение содержания магния в организме.
При прочих условиях явную плазменную ГМ необходимо обязательно корректировать. В соответствии с существующими стандартами ежедневное употребление магния для взрослых должно составлять 300 - 400 мг. Ряд продуктов особенно богат магнием, например, некоторые виды корнфлекса, злаков (вареный длиннозернистый коричневый рис), овощей (вареный шпинат, недоваренные темные бобы, вареные белые бобы, печеный в кожуре картофель), а также такое блюдо, как чили с бобами. Если требуется дополнительная медикаментозная коррекция ГМ, то препаратом выбора является хлорид магния. Магнийсодержащие антацидные препараты также могут использоваться для заместительной терапии. Однако применение необходимой для достижения удовлетворительного результата дозы в 100 - 600 мг/сут иногда бывает затруднено из-за развития такого побочного проявления терапии, как диарея.
В заключение автор отмечает, что до настоящего времени нет полной ясности в отношении взаимоотношений ГМ и СД, и лишь дополнительные клинические исследования позволят окончательно определить роль заместительной терапии магнием в улучшении здоровья больных диабетом.

Tosiello L. Hypomagnesemia and diabetes mellitus. Arch Intern Med 1996;156:1143-8.

Читайте также: