Глазодвигательный аппарат глаза. - Глазодвигательные мышцы и нервы

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 14.12.2024

Вспомогательные органы глаза - Жировое тело глазницы

ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ОРГАНЫ ГЛАЗА

Мышцы глазного яблока

Глазничная мышца

Верхняя прямая мышца

, m. rectus superior. Н: общее сухожильное кольцо. П: косая линия спереди от экватора глазного яблока на 7 - 8 мм кзади от роговичного края. Ф: поворачивает передний полюс глазного яблока кверху и медиально. Инн.: глазодвигательный нерв. Рис. Б, Рис. В, Рис. Г.

Нижняя прямая мышца

, m. rectus inferior. Н: общее сухожильное кольцо. П: Косая линия, расположенная на 6 мм кзади от роговичного края. Ф: поворачивает передний полюс глазного яблока книзу и кнаружи. Инн.: глазодвигательный нерв. Рис. Б, Рис. В, Рис. Г.

Медиальная прямая мышца

, m. rectus medialis. Н: общее сухожильное кольцо. П: примерно на 5,5 мм кзади от роговичного края. Ф: поворачивает передний полюс глазного яблока медиально. Инн.: глазодвигательный нерв. Рис. Б, Рис. В.

Латеральная прямая мышца

, m. rectus lateralis. Н: общее сухожильное кольцо и малое крыло клиновидной кости. П: на 5,5 мм кзади от роговичного края. Ф: поворачивает передний полюс глазного яблока латерально. Инн.: отводящий нерв. Рис. Б, Рис. В, Рис. Г.

Сухожильное растяжение латеральной прямой мышцы

Общее сухожильное кольцо

, anulus tendineus communis. Расположено в области зрительного канала и медиальной части верхней глазничной щели. Место начала прямых мышц глазного яблока. Рис. В.

Верхняя косая мышца

, m. obliquus superior. Н: медиальная часть общего сухожильного кольца и тело клиновидной кости. П: заднелатеральная поверхность склеры позади экватора (предварительно сухожилие этой мышцы перекидывается через блок, расположенный у медиального края глазницы). Ф: поворачивает глазное яблоко книзу с отведением и вращением его кнутри. Рис. Б.

, trochlea. Фиброзно-хрящевая петля, которая прикрепляется к блоковой ости, расположенной в одноименной ямке лобной кости. Охватывает сухожилие верхней косой мышцы. Рис. Б.

Влагалище сухожилия верхней косой мышцы

, vagina tendinis m. obliqui superioris [[bursa synovialis trochlearis]]. Окружает сухожилие верхней косой мышцы в месте перехода через блок. Рис. Б.

Нижняя косая мышца

, m. obliquus inferior. Н: глазничная поверхность верхней челюсти латерально и кзади от входа в носослезный канал. П: позади экватора глазного яблока. Ф: поворачивает глазное яблоко кверху с отведением и вращением его кнаружи. Инн.: глазодвигательный нерв. Рис. Г.

Мышца, поднимающая верхнее веко

, m. levator palpebrae superioris. Н: кость над зрительным каналом и твердая оболочка, окружающая зрительный нерв. Кпереди мышца продолжается в широкий апоневроз, который расщепляется на поверхностную и глубокую пластинки. Инн.: глазодвигательный нерв. Рис. А, Рис. Б, Рис. В, Рис. Г.

Поверхностная пластинка

, lamina superficialis. Проходит между tarsus superior и круговой мышцей глаза, заканчиваясь в подкожной соединительной ткани верхнего века. Эта пластинка настолько широкая, что доходит до латеральной стенки глазницы. Рис. А.

Глубокая пластинка

Фасции глазницы

Надкостница глазницы

, periorbita. Тонкая пластинка, которая срастается с костью вблизи отверстий, ведущих в глазницу. Cпереди продолжается в надкостницу чешуи лобной кости, сзади - в твердую оболочку головного мозга. Рис. А.

Глазничная перегородка

, septum orbitale. Соединительнотканный листок, частично укрепленный сухожилием мышцы, поднимающей верхнее веко, который идет от глазничного края под круговой мышцей глаза к наружным краям верхнего хряща века и формирует переднюю стенку глазницы. Рис. А.

Мышечные фасции

, fasciae musculares. Покрывают брюшко и сухожилие каждой из шести мышц глазного яблока. Являются продолжением влагалища глазного яблока. Рис. А.

Влагалище глазного яблока [[тенонова капсула]]

, vagina bulbi [[Tenon]]. Соединительнотканная капсула между глазным яблоком и жировым телом глазницы. Спереди заканчивается под конъюнктивой, сзади, в области зрительного нерва, срастается со склерой, а на всем остальном протяжении глазного яблока отделена от склеры эписклеральным пространством. Рис. А.

Эписклеральное пространство

, spatium episclerale [[intervaginale]]. Узкая щель между глазным яблоком и его влагалищем, которую пересекают в различных направлениях тонкие тяжи соединительнотканных волокон. Рис. А.

Жировое тело глазницы

, corpus adiposum orbitae. Заполняет пространство между мышцами, глазным яблоком и зрительным нервом. Спереди ограничивается глазничной перегородкой. Рис. А, Рис. Г.

Нервы глаза

Нервы глаза принято подразделять на три группы: двигательные, секреторные и чувствительные.

Чувствительные нервы отвечают за регулирование обменных процессов, а также обеспечивают защиту, предупреждая о любых внешних воздействиях. К примеру, попадании в глаз инородного тела или возникновении воспалительного процесса внутри глаза.

Задача двигательных нервов - обеспечение движения глазным яблоком посредством согласованного напряжения двигательных мышц глаза. Они отвечают за функционирование дилататора и сфинктера зрачка, регулируют ширину глазной щели. Двигательные мышцы глаза в своей работе по обеспечению глубины и объема зрения, находятся под контролем глазодвигательного, отводящего и блокового нервов. Ширина глазной щели контролируется лицевым нервом.

Мышцы самого зрачка контролируются волокнами нервов вегетативной нервной системе.

Находящиеся в составе лицевого нерва секреторные волокна, регулируют функции слезной железы органа зрения.

Иннервация глазного яблока

Все нервы, занятые в обеспечении функционирования глаза, берут начало в группах нервных клеток, локализованных в головном мозге и нервных узлах. Задача нервной системы глаза - регуляция работы мышц, обеспечение чувствительности глазного яблока, вспомогательного аппарата глаза. Кроме того, она регулирует реакции обмена веществ и тонус кровеносных сосудов.

В иннервации глаза участвуют 5 пар из 12 имеющихся черепно-мозговых нервов: глазодвигательный, лицевой, тройничный, а также отводящий и блоковый.

Глазодвигательный нерв берет начало от нервных клеток в головном мозге и имеет тесную связь с нервными клетками отводящего и блокового нервов, а также слухового, лицевого нервов. Кроме того, существует его связь и со спинным мозгом, обеспечивающая согласованную реакцию глаз, туловища и головы в ответ на слуховые и зрительные раздражители либо изменения положения туловища.

Глазодвигательный нерв заходит в глазницу через отверстие верхней глазничной щели. Его роль - поднятие верхнего века, с обеспечением работы внутренней, верхней, нижней прямых мышц, а также нижней косой мышцы. Также, к глазодвигательному нерву относятся веточки, регулирующие деятельность цилиарной мышцы, работу сфинктера зрачка.

Вместе с глазодвигательным, в глазницу через отверстие верхней глазничной щели входят еще 2 нерва: блоковый и отводящий. Их задача - иннервация, соответственно, верхней косой и наружной прямой мышц.

Лицевому нерву принадлежат двигательные нервные волокна, а также веточки, регулирующие деятельность слезной железы. Он регулирует мимические движения мышц лица, работу круговой мышцы глаза.

Функция тройничного нерва смешанная, он регулирует работу мышц, отвечает за чувствительность и включает вегетативные нервные волокна. В соответствии с названием, тройничный нерв, распадается на три крупные ветки.

Первой магистральной ветвью тройничного нерва выступает глазной нерв. Проходя в глазницу через отверстие верхней глазничной щели, глазной нерв дает начало трем основным нервам: носоресничному, лобному и слезному.

В мышечной воронке проходит носослезный нерв, в свою очередь делясь на решетчатые (передние и задние), длинные цилиарные, а также носовые ветви. Также он отдает соединительную ветку ресничному узлу.

Решетчатые нервы участвуют в обеспечении чувствительности клеток в решетчатом лабиринте, носовой полости, кожных покровов кончика носа и его крыльев.

Длинные цилиарные нервы пролегают в склере в зоне зрительного нерва. Далее их путь продолжается в надсосудистом пространстве в направлении переднего отрезка глаза, где они и короткие цилиарные нервы, отходящие от ресничного узла, создают нервное сплетение окружности роговицы и цилиарного тела. Это нервное сплетение регулирует обменные процессы и обеспечивает чувствительность переднего отрезка глаза. Также, длинные цилиарные нервы включают симпатические нервные волокна, которые ответвляются от нервного сплетения, принадлежащего внутренней сонной артерии. Они регулируют деятельность дилататора зрачка.

Начало коротких цилиарных нервов приходится на область ресничного узла, они пролегают через склеру, окружая зрительный нерв. Роль их - это обеспечение нервного регулирования сосудистой оболочки. Ресничный, также называемый цилиарным, нервный узел является объединением нервных клеток, принимающих участие в чувствительной (с помощью носоресничного корешка), двигательной (посредством глазодвигательного корешка), а также вегетативной (за счет симпатических нервных волокон), непосредственной иннервации глаза. Локализуется цилиарный узел на расстоянии 7мм кзади от яблока глаза снизу наружной прямой мышцы, соприкасаясь со зрительным нервом. При этом, цилиарные нервы, совместно регулируют деятельность зрачковых сфинктера и дилятатора, обеспечивают особую чувствительность роговицы, радужной оболочки, цилиарного тела. Они поддерживают тонус кровеносных сосудов, регулируют обменные процессы. Подблоковый нерв, считается последней ветвью носоресничного нерва, он участвует в осуществлении чувствительной иннервации кожных покровов корня носа, а также внутреннего угла век, части, конъюнктивы глаза.

Слезный нерв, при входе в глазницу, распадается на две ветки - верхнюю и нижнюю. При этом, верхняя ветвь отвечает за нервную регуляцию деятельности слезной железы, а также чувствительность конъюнктивы. Вместе с тем она обеспечивает иннервацию кожного покрова наружного угла глаза, захватывая участок верхнего века. Нижняя ветвь объединяется со скуловисочным нервом - ответвлением скулового нерва и обеспечивает чувствительность кожи скулы.

Вторая ветвь, становится верхнечелюстным нервом и делится на две основные магистрали - подглазничную и скуловую. Они иннервируют вспомогательные органы глаза: середину нижнего века, нижнюю половину слезного мешка, верхнюю половину слезоносового протока, кожу лба и скуловой области.

Последняя, третья ветвь, отделившись от тройничного нерва, в иннервации глаза, участие не принимает.

Мышцы глаза

Глазодвигательных мышц всего шесть, четыре из них прямые, две косые. Такое название мышцы получили из-за особенностей их хода в глазнице, а также прикрепления к яблоку глаза. Работу мышц контролируют три черепно-мозговые нерва: глазодвигательный, отводящий, блоковый. Каждое мышечное волокно данной группы мышц богато нервными окончаниями, что обеспечивает движениям особую точность и четкость.

Благодаря глазодвигательным мышцам обеспечивается вариабельность движений глазных яблок, включая однонаправленные - вверх, вправо и пр., и разнонаправленные - сведение глаз. Суть таких движений заключается в том, что за счет слаженной мышечной работы одинаковое изображение предмета попадает на одни участки сетчатки глаз - макулярную область, что обеспечивает хорошее зрение, дает ощущение пространственной глубины.

Строение мышц глаза

Принято выделять шесть глазодвигательных мышц, четыре из них идут в прямом направлении и называются прямыми: внутренняя, наружная, верхняя, нижняя. Две оставшиеся, имеют несколько косое направление хода, а также способ прикрепления к яблоку глаза, а потому получили название косых: верхняя и нижняя.

Все мышцы, исключая нижнюю косую, берут свое начало в соединительнотканном плотном кольце, которое окружает наружное отверстие в зрительном канале. В самом начале 5 мышц образуют некую мышечную воронку, где проходят зрительный нерв, кровеносные сосуды и нервы. После, верхняя косая мышца отклоняется постепенно кверху и кнутри, продвигаясь, к так называемому, блоку. Это место, где мышца трансформируется в сухожилие, переброшенное через петлю блока, отчего и меняет направление на косое, далее прикрепляясь в районе верхненаружного квадранта глазного яблока ниже верхней прямой мышцы. Нижняя косая мышца берет начало от нижневнутреннего глазничного края, проходит внизу нижней прямой мышцы кнаружи и кзади, и прикрепляется в районе нижненаружного квадранта глазного яблока.

В непосредственной близости от глазного яблока, у мышц появляется поверхностный слой - плотная капсула теноновой оболочки. Присоединение их к склере происходит на различном расстоянии от лимба. Особенно близко к лимбу из прямых мышц крепится внутренняя, а дальше остальных - верхняя прямая. Косые мышцы крепятся к яблоку глаза немного сзади экватора глазного яблока - середины его длинны.

Работу мышц, в большей степени, регулирует глазодвигательный нерв. Он управляет внутренней, верхней, нижней косой и нижней прямой мышцами. Функции наружной прямой мышцы координирует отводящий нерв, в то время, как верхней косой мышцей управляет блоковый нерв. Особенность подобной нервной регуляции в том, что одной веточкой двигательного нерва контролируется работа весьма малого числа мышечных волокон, что позволяет обеспечивать максимальную точность в движениях глаз.

Движения глазного яблока полностью зависят от особенностей крепления мышц. Зона прикрепления наружной и внутренней прямых мышц соответствует горизонтальной плоскости глазного яблока, что обеспечивает горизонтальные движения: поворот их к носу (сокращение внутренней прямой мышцы) либо к виску (сокращение наружной прямой мышцы).

Нижняя и верхняя прямые мышцы обеспечивают в основном вертикальные движения глаз, но из-за того, что линия прикрепления мышц локализована несколько косо в отношении линии лимба, то вместе с движением глаз по вертикали происходит и движение их кнутри.

Косые мышцы, сокращаясь вызывают более сложные движения, это связано с некими особенностями расположения мышц, а также их крепления к склере. Функция верхней косой мышцы - глаз опускать и поворачивать кнаружи, а нижней косой - поднимать его и отводить кнаружи.

Вместе с тем, верхняя и нижняя прямые мышцы и косые мышцы способны обеспечивать небольшие повороты глаза по часовой стрелке или против нее. Хорошая нервной регуляции, а также слаженная работа мышц глазного яблока дают возможность выполнять сложные движения: односторонние либо направленные в разные стороны, что обеспечивает объем и качество зрения, его бинокулярность.

Исследование глазодвигательных функций и диагностика нарушений

Чтобы понять каким образом происходят перемещения глазного яблока, необходимо представлять геометрию глаза и функциональные задачи глазодвигательных мышц. Глазное яблоко может вращаться по трем основным осям - вертикальной (z), горизонтальной (у) и носозатылочной (х). Центр глазного яблока является точкой пересечения этих осей.

Глазные вращения обеспечиваются скоординированными сокращениями и расслаблениями шести глазодвигательных мышц- это четыре прямых и две косых каждого глаза. Действия мышц глазного яблока определяются в центре вращения глазного яблока, он же определяет ход и прикрепление каждой из мышц. На движения глазного яблока, мышцы влияют и посредством соединительнотканных образований (pulleys) экстраокулярных мышц. Человек совершает глазами не менее 100 000 саккад ежедневно, поэтому глазодвигательные мышцы устойчивы к усталости. От других мышц скелета, глазодвигательные мышцы также отличны. Например, глазные волокна обеспечены множественной иннервацией, при этом, каждый мотонейрон (наименьшая моторная единица тела человека) иннервирует до 10 или 20 волокон мышцы.

Цены на лечение

Узнать цену процедуры, записаться на прием в "Московскую Глазную Клинику" можно по телефонам 8 (800) 777-38 81 и (499) 322-36-36 (ежедневно с 9:00 до 21:00) или с помощью формы онлайн-записи.

Основные движения глаз

К монокулярным движениям глаза относятся дукции - это движения отведения, приведения, поднимания, опускания, поворота глазного яблока кнутри или кнаружи.

Бинокулярные содружественные движения обоих глаз называют верзиями, они отвечают за перемещение визуальных осей в одном направлении. Верзии - это одновременный поворот глаз влево и вправо, поднимание и опускание их, ротационные движения.

Бинокулярным дизъюнктивным движением, является вергенция, она обеспечивает перемещение визуальных осей глаз в разноименных направлениях - конвергенция, дивергенция (расхождение, с ротацией).

Глазные вращения обеспечиваются скоординированным сокращением шести мышц каждого глаза.

Функции мышц глазного яблока, определяется центром вращения, местом прикрепления и ходом каждой мышцы. Через соединительнотканые образования, расположенные немного сзади от экватора и в 10 мм сзади от точек прикрепления мышц проходят сухожилия прямых мышц глаза.

Соединительнотканые образования прямых мышц, состоят из гладких мышечных волокон и волокнистой ткани, что позволяет ограничивать чрезмерные движения в ходе ротации глаз.

Мышца агонист обеспечивает движение глаз в заданном направлении, а мышца антагонист производит движение глаз в противоположном от заданного направлении.

По закону Шеррингтона о реципрокной иннервации, когда мышца агонист получает сигнал возбуждения для начала сокращения, одновременно, к мышце антагонисту этого глаза поступает сигнал подавления.

Эта реципрокная связь обусловлена центральным связям, существующим в стволе мозга. В одном направлении, глаза двигают пары мышц, по одной от каждого глаза. Например, правая наружная прямая с левой внутренней прямой, одновременно сокращаются при взгляде вправо.

В соответствии с законом Геринга об идентичности иннервации, в ходе одноименных движений глаз, для пар мышц синергистов поступает одинаковый сигнал и оба глаза двигаются вместе.

Мышцы, действующие вертикально, также имеют пары (правая верхняя прямая мышца составляет пару с левой нижней косой мышцей, а правая нижняя прямая мышца составляет другую пару с левой верхней косой мышцей). Характер их взаимодействия очень сложен, ведь даже при горизонтальных обычных движениях задействованы все мышцы глаза.

Глазодвигательные функции

При клинических исследованиях определяют все положения глаз: первичные — во время взгляда вперед, а также вторичное положение - при взгляде вправо, влево, вниз и вверх. Третичные положения вверх и влево, вниз и влево, вверх и вправо, вниз и вправо.

Например, главным элеватором при взгляде вправо является верхняя прямая мышца правого глаза, а также нижняя косая мышца левого глаза.

В такой позиции, правая верхняя прямая мышца становится главным элеватором при абдукции правого глаза (под воздействием наружной прямой мышцы), из-за ее прикрепления к глазному яблоку с образованием угла со зрительной осью величиной 23 градуса.

Левая косая нижняя мышца становится главным элеватором при аддукции левого глаза (под действием внутренней прямой мышцы) из-за ее прикрепления к глазному яблоку и образования со зрительной осью угла в 51 градус.

Кардинальные позиции взгляда при этом, не могут соответствовать первичному, вторичному или третичному действию мышц. Когда взгляд правого глаза направлен вправо и вверх, за поднимание или абдукцию глазного яблока, правая верхняя прямая мышца не отвечает. Третичное действие верхней прямой мышцы является аддукция, а не абдукция. При взгляде правым глазом вправо вверх, подъем глазного яблока обеспечивается сокращением верхней прямой мышцы, при том что абдукция обеспечивается сокращением наружной прямой мышцы.

Среди основных задач моторной системы, принято выделять:

Увеличение объема наблюдения при преобразовании поля зрения в зону фиксации;
Перенос изображений объектов внимания на фовеа с удержание их;
Обеспечение правильного положения глаз, для нормального бинокулярногозрения.

Функциональная классификация систем движения глаз, включает:

Система фиксации: устойчиво удерживает изображение статичного объекта на
ямке, при неподвижной голове.
Оптокинетическая: обеспечивает устойчивое изображение на сетчаткев случае длительных движений головой.
Движения, направляющие фовеа к объекту интереса и быстрый перенос изображения объекта интереса на ямку посредством саккад.
Дрейф: удержание изображения на фовеа небольшой движущейся цели.
Вергенции: перемещение глаз в разноименных направлениях (конвергенция или дивергенция) для удержания изображения единственного объекта на обеих ямках одновременно.

Методы клинического исследования

В ходе диагностики нарушений глазодвигательных функций, сначала собирают анамнез, куда включаются жалобы пациента. Затем проводят осмотр, с обязательной инспекцией состояния зрачков, их реакции на свет, наличия анизокорни (положение головы и подбородка), отсутствия нистагма. Выявляется и определяется угол гамма (kappa).

Важен осмотр в первичном положении глаз, проверка их подвижности в девяти позициях. Исследование монокулярных движений (дукций) и бинокулярных содружественных движений (верзий), выявление нарушений подвижности и оценка возможной гиперфункции мышц соответственно роговичного рефлекса в отношении средней линии, проходящей через середину зрачка.

Тесты Cover-test (теста прикрытия) или Соver/uncover-test (теста прикрытия/открытия) важны для определения предпочитаемой фиксации, скрытого косоглазия, несодружественности движений. Тест чередования позволяет отличить явную девиацию от скрытой и измерить тропию. При тесте с призмой измеряют явную девиацию при одновременной окклюзии фиксирующего глаза и установкой призмы перед косящим глазом. При отсутствии фиксационного движения, величина призмы указывает на величину угла.

При диссоциированном вертикальном косоглазии (DVD) применятся Under-cover test (под прикрытием). Он выполняется с призмой и дает возможность измерить явную девиацию. Для его проведения выполняется окклюзия фиксирующего глаза, и одновременно перед косящим глазом устанавливается призма. Если фиксационного движения нет, то величина призмы равна всей величине угла.

При исследовании вергенции, определяют близкую точку конвергенции на синоптофоре с помощью призм. Проводятся тестирование на диплопию, цветотест, тест Баголини, метод последовательных образов.

Для исследования фории и фузии применяют двойной тест Маддокса с оценкой вертикального косоглазия или с ротационным компонентом. С целью оценки анизэйконии, применяют дуохромный тест и тест Ланкастера с целью оценки мышечного баланса.

Бинокулярное зрение проверяют Титмус-тестом, Рандом-тестом, тeстом Фрисби и тестом Ланга.

При явном косоглазии для проверки зрительных функций, измерение угла девиации проводят по Гиршбергу (положение роговичного рефлекса относительно зрачкового края). Выполняют Крымский тест (помещение перед косящим глазом призмы) и тест с помощью синоптофора.

Для исследования вертикальных и горизонтальных саккад, пациента просят перевести взгляд с объекта на объект в 30 градусах с обеих сторон от средней линии на удалении в 40 см. Малые саккады.

в норме 1-5 град, 200 мсек. Саккады 5-20 градусов, говорят о заболевании мозжечка и рассеянном склерозе. Нечеткость фиксации свидетельствует о нарушениях в стволовых центрах регуляции саккад и надъядерных. Для оценки состояния саккадической (фиксационной) системы глаз используют такеи тесты: Девика, Гриффина и пр.

Вестибулярные движения оцениваются по таким критериям: вестибулярный нистагм усиливается без объекта фиксации, с закрытыми глазами при пробе с линзой +20.0D c ухудшением остроты зрения на одну строку (исследование проводят до и после поворотов головы влево-вправо). Калорический тест для определения поражения вестибулярных, ядерных и инфраядерных путей проводят так: в ухо закапывают холодную и теплую воду. Определяет состояние: при холодной воде (быстрая фаза ОКН в противоположную сторону от уха), при теплой (быстрая фаза ОКН в сторону уха).

Оптокинетический нистагм (возращение изображения в фовеа в случае движения объекта) исследуется с помощью вращающегося барабана и последующей оценки, нистагма (его симметричность и направленность движения глаз). Может применяться и электронистагмография. Ее показатели нарушаются при повреждениях в височной и теменной зонах мозга, а также в сосудах головы и шеи.

Оценку состояния мышц глаз получают благодаря электромиографии.

Определяющий момент для хорошего результат исследования — уровень и выбор оборудования, практическая подготовка врача. В «Московской Глазной Клинике» работают специалисты с высоким уровнем практической подготовки, которые владеют имеющимся у нас оборудованием для диагностики зрения.

В нашем центре все пациенты могут пройти обследование на диагностической аппаратуре, а по результатам - получить консультацию специалиста. Мы открыты семь дней в неделю и работаем ежедневно с 9 ч до 21 ч.

Нарушение движений глазных яблок

Движения глаз, глазодвигательный, блоковый и отводящий нерв

Движения глазных яблок осуществляются глазодвигательными мышцами. Глазодвигательные мышцы получают иннервацию от III, IV, VI пары черепных нервов.

Глазодвигательный нерв (n. oculomotorius, III пара ЧМН)

Мотонейроны глазодвигательных нервов (n. oculomotorius, III пара ЧМН) располагается по обе стороны от средней линии в ростральной части среднего мозга. Эти ядра глазодвигательного нерва иннервирует пять наружных мышц глазного яблока, включая мышцу, поднимающую верхнее веко. Ядра глазодвигательного нерва также содержат парасимпатические нейроны (ядро Эдингера-Вестфаля), участвующие в процессах сужения зрачка и аккомодации.

Показано нормальное положение глазных яблок и расходящееся косоглазие при слабости медиальной (внутренней) прямой мышцы глаза справа (n. oculomotorius, III пара ЧМН).

Существует разделение надъядерных групп двигательных нейронов для каждой отдельной мышцы глаза. Волокна глазодвигательного нерва, иннервирующие медиальную прямую, нижнюю косую и нижнюю прямую мышцы глаза, находятся на одноименной стороне. Подъядро глазодвигательного нерва для верхней прямой мышцы располагается на контралатеральной стороне. Мышца поднимающая верхнее веко иннервируется центральной группой клеток глазодвигательного нерва.

Блоковый нерв (n. trochlearis, IV пара ЧМН)

Мотонейроны блокового нерва (n. trochlearis, IV пара ЧМН) тесно прилегают к основной части комплекса ядер глазодвигательного нерва. Левое ядро блокового нерва иннервирует правую верхнюю косую мышцу глаза, правое ядро — левую верхнюю косую мышцу глаза.

Отводящий нерв (n. abducens, VI пара ЧМН)

Мотонейроны отводящего нерва (n. abducens, VI пара ЧМН), иннервирующего латеральную (наружную) прямую мышцу глаза на одноименной стороне, располагаются в ядре отводящего нерва в каудальной части моста. Все три глазодвигательных нерва, выйдя из ствола головного мозга, проходят через кавернозный синус и входят в орбиту через верхнюю глазничную щель.

Чёткое бинокулярное зрение обеспечивается именно совместной деятельностью отдельных мышц глаза (глазодвигательные мышцы). Содружественные движения глазных яблок контролируются надъядерными центрами взора и их связями. В функциональном отношении существуют пять различных надъядерных систем. Эти системы обеспечивают различные виды движений глазных яблок. Среди них есть центры, контролирующие:

саккадические (быстрые) движения глаз
целенаправленные движения глаз
сходящиеся движения глаз
удерживание взора в определённом положении
вестибулярные центры

Показана слабость латеральной (наружной) прямой мышцы правого глаза (n. abducens, VI пара ЧМН) до и после лечения.

Саккадические (быстрые) движения глаз

Саккадические (быстрые) движения глазного яблока возникают в виде команды в противоположном зрительном поле коры лобной области головного мозга (поле 8). Исключением являются быстрые (саккадические) движения, возникающие при раздражении центральной ямки сетчатки, которые исходят из затылочно-теменной области головного мозга. Эти лобные и затылочные контролирующие центры в головном мозге имеют с обеих сторон проекции в надъядерных стволовых центрах. Деятельность этих надъядерных стволовых центров зрения подвергается также воздействиям и со стороны мозжечка и комплекса вестибулярных ядер. Парацентральные отделы ретикулярной формации моста являются стволовым центром, обеспечивающим содружественные быстрые (саккадические) движения глазных яблок. Одновременная иннервация внутренней (медиальной) прямой и противоположной наружной (латеральной) прямой мышц при передвижении глазных яблок по горизонтали обеспечивается медиальным продольным пучком. Этот медиальный продольный пучок связывает ядро отводящего нерва с подъядром комплекса глазодвигательных ядер, которые отвечают за иннервацию противоположной внутренней (медиальной) прямой мышцы глаза. Для начала вертикальных быстрых (саккадических) движений глаз требуется двустороннее раздражение парацентральных отделов ретикулярной формации моста со стороны корковых структур головного мозга. Парацентральные отделы ретикулярной формации моста передают сигналы от ствола головного мозга к надъядерным центрам, контролирующим движения глазных яблок по вертикали. К такому надъядерному центру движения глаз относится ростральное межуточное ядро медиального продольного пучка, расположенное в среднем мозге.

Целенаправленные движения глаз

Корковый центр для плавных целенаправленных или следящих движений глазных яблок располагается в затылочно-теменной области головного мозга. Контроль осуществляется с одноименной стороны, т. е. правая затылочно-теменная область головного мозга контролирует плавные целенаправленные движения глаз вправо.

Проверка целенаправленного движения глаз осуществляется путём слежения за объектом от центра к периферии при неподвижной голове пациента.

Сходящиеся движения глаз

Механизмы контроля сходящихся движений менее понятны, однако, как известно, нейроны, отвечающие за сходящиеся движения глаз, расположены в ретикулярной формации среднего мозга, окружающей комплекс ядер глазодвигательного нерва. Они дают проекции в двигательные нейроны внутренней (медиальной) прямой мышцы глаза.

Удерживание взора в определённом положении

Стволовые центры движения глаз, называемые нейрональными интеграторами. Они отвечают за удерживание взора в определённом положении. Эти центры меняют поступающие сигналы о скорости передвижений глазных яблок в информацию о их положении. Нейроны, обладающие этим свойством, располагаются в мосту ниже (каудальнее) ядра отводящего нерва.

Движение глаз при изменение силы тяжести и ускорения

Координация движений глазных яблок в ответ на изменения силы тяжести и ускорения осуществляются вестибулярной системой (вестибулоокулярный рефлекс). При нарушении согласованности движений обоих глаз развивается двоение, поскольку изображения проецируются на диспаратные (несоответствующие) участки сетчатки. При врождённом страбизме, или косоглазии, нарушение сбалансированности мышц, приводящее к неправильному расположению глазных яблок (непаралитический страбизм), может способствовать тому, что головной мозг будет подавлять одно из изображений. Такое снижение остроты зрения в нефиксирующем глазе называют амблиопией без анопсии. При паралитическом страбизме двоение возникает в результате паралича мышц глазного яблока, обычно вследствие поражения глазодвигательного (III), блокового (IV) или отводящего (VI) черепных нервов.

Мышцы глазного яблока и параличи взора

Различают три вида параличей наружных мышц глазного яблока:

Паралич отдельных мышц глаза

Характерные клинические проявления возникают при изолированных повреждениях глазодвигательного (III), блокового (IV) или отводящего (VI) нерва.

Полное повреждение глазодвигательного (III) нерва приводит к возникновению птоза. Птоз проявляется в виде ослабления (пареза) мышцы, поднимающей верхнее веко и нарушения произвольных движений глазного яблока кверху, книзу и кнутри, а также к расходящимся косоглазием вследствие сохранности функций боковой (латеральной) прямой мышцы. При повреждении глазодвигательного (III) нерва возникают также расширение зрачка и отсутствие его реакции на свет (иридоплегия) и паралич аккомодации (циклоплегия). Изолированный паралич мышц радужки и цилиарного тела называют внутренней офтальмоплегией.

Показано нормальное положение глазных яблок и сходящееся косоглазие при слабости латеральной (наружной) прямой мышцы глаза справа (n. abducens, VI пара ЧМН).

Повреждения блокового (IV) нерва вызывают паралич верхней косой мышцы глаза. Подобные повреждения блокового (IV) нерва приводят к отклонению глазного яблока кнаружи и затруднении движения (парез) взора вниз. Парез взора вниз наиболее отчётливо проявляется при повороте глаз кнутри. Диплопия (двоение) исчезает при наклоне головы к противоположному плечу, при котором происходит компенсаторное отклонение интактного глазного яблока кнутри.

Повреждение отводящего (VI) нерва приводит к параличу мышц, отводящих глазное яблоко в сторону. При повреждении отводящего (VI) нерва развивается сходящееся косоглазие за счёт преобладания воздействия тонуса нормально работающей внутренней (медиальной) прямой мышцы глаза. При неполном параличе отводящего (VI) нерва больной может повернуть голову в сторону поражённой отводящей мышцы глаза, чтобы устранить имеющееся у него двоение с помощью компенсаторного воздействия на ослабленную боковую (латеральную) прямую мышцу глаза.

Выраженность приведённых выше симптомов при повреждениях глазодвигательного (III), блокового (IV) или отводящего (VI) нерва будет зависеть от степени тяжести поражения и места его локализации у пациента.

Паралич содружественного взора

Содружественным взором называют одновременное движение обоих глаз в одном направлении. Острое поражение одной из лобных долей, например, при инфаркте мозга (ишемическом инсульте), может привести к преходящему параличу произвольных содружественных движений глазных яблок в горизонтальном направлении. При этом самостоятельные движения глаз во всех направлениях буду полностью сохранены. Паралич произвольных содружественных движений глазных яблок в горизонтальном направлении выявляется при помощи глазного феномена куклы при пассивном повороте головы горизонтально лежащего человека или с помощью калорической стимуляции (вливание в наружный слуховой проход холодной воды).

Одностороннее повреждение расположенного книзу парацентрального отдела ретикулярной формации моста на уровне ядра отводящего нерва вызывает стойкий паралич взора в сторону поражения и выпадение окулоцефалического рефлекса. Окулоцефалический рефлекса — это двигательная реакция глаз на раздражение вестибулярного аппарата, как при феномене головы и глаз куклы или калорической стимуляции стенок наружного слухового прохода холодной водой.

Поражение рострального межуточного ядра медиального продольного пучка в передней части среднего мозга и/или повреждение задней спайки вызывают надъядерный паралич взора вверх. К этому очаговому неврологическому симптому добавляется и диссоциированная реакция зрачков пациента на свет:

вялая реакция зрачков на свет
быстрая реакция зрачков на аккомодацию (изменение фокусного расстояния глаза) и взгляд на близко расположенные предметы

В некоторых случаях у больного развивается также паралич конвергенции (движение глаз друг к другу, при котором взор будет фокусироваться на переносице). Данный симптомокомплекс называется синдромом Парино. Синдромом Парино встречается при опухолях в области шишковидной железы, в некоторых случаях при инфаркте головного мозга (ишемическом инсульте), рассеянном склерозе и гидроцефалии.

Изолированный паралич взора вниз встречается у пациентов редко. Когда это происходит, причиной чаще всего являются закупорка просвета (окклюзии) проникающих артерий срединной линии и двусторонние инфаркты (ишемические инсульты) среднего мозга. Некоторые наследственные экстрапирамидные заболевания (хорея Гентингтона, прогрессирующий надъядерный паралич) могут вызывать ограничения движений глазных яблок во всех направлениях, особенно вверх.

Смешанный паралич взора и отдельных мышц глазного яблока

Одновременное сочетание у пациента паралича взора и паралича отдельных мышц, двигающих глазное яблоко, обычно является признаком поражения среднего мозга или моста головного мозга. Поражение нижних отделов моста головного мозга с разрушением расположенных там ядра отводящего нерва может привести к параличу быстрых (саккадических) движений глазных яблок по горизонтали и параличу латеральной (наружной) прямой мышцы глаза (отводящий нерв, VI) на стороне поражения.

При поражениях медиального продольного пучка возникают различные расстройства взора в горизонтальном направлении (межъядерная офтальмоплегия).

Односторонние повреждения медиального продольного пучка, обусловленные инфарктом (ишемическим инсультом) или демиелинизацией, приводят к нарушению приведения глазного яблока кнутри (к переносице). Это может клинически проявляться в виде полного паралича с невозможностью отведения глазного яблока кнутри от средней линии, или же в виде умеренного пареза, который проявится в виде снижения скорости приводящих быстрых (саккадических) движений глаза к переносице (приводящая (аддукционная) задержка). На стороне, противоположной поражению медиального продольного пучка, как правило, наблюдают отводящий (абдукционный) нистагм: нистагм, возникающий при отведении глазных яблок кнаружи с медленной фазой, направленной к средней линии, и быстрыми горизонтальными саккадическими движениями. Асимметричное расположение глазных яблок относительно вертикальной линии часто развивается при односторонней межъядерной офтальмоплегии. На стороне поражения глаз будет расположен более высоко (гипертропия).

Двусторонняя межъядерная офтальмоплегия возникает при демиелинизирующих процессах, опухолях, инфарктах или артериовенозных мальформациях. Двусторонняя межъядерная офтальмоплегия приводит к более полному синдрому расстройства движений глазных яблок, которые проявляются двусторонним парезом мышц, приводящих глазное яблоко к переносице, нарушением движений по вертикали, следящих целенаправленных движений и движений, обусловленных влиянием вестибулярной системы. Отмечают нарушение взора по вертикальной линии, нистагм вверх при взгляде вверх и нистагм вниз при взгляде вниз. Поражения медиального продольного пучка в вышележащих (ростральных) отделах среднего мозга сопровождаются нарушением конвергенции (сходящемся движении глаз друг к другу, в сторону переносицы).

Читайте также: