Головная боль при избыточном применении лекарственных препаратов

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 14.12.2024

Ранее используемые термины: «рикошетная» головная боль, лекарственная головная боль.

Введение

Настоящий раздел посвящен головным болям, связанным с длительным применением или воздействием лекарственных препаратов, или абузусным головным болям (АГБ). Типичным примером является развитие АГБ у больного мигренью при избыточном применении симптоматических (обезболивающих) средств.

Избыточное применение симптоматических противомигренозных средств и/или анальгетиков является наиболее частой причиной учащения мигренозной боли более 15 раз в месяц, а также развития смешанной головной боли, характеризующейся как мигренозными чертами, так и клиническими признаками ГБН, также возникающей с частотой более 15 раз в месяц. В целом абузус определяется числом дней в месяц, когда принимался препарат. Важными факторами являются как частота, так и регулярность приема препарата (-ов), например, несколько дней в неделю. Так, если в диагностических критериях упоминается применение препарата не менее 10 дней в месяц, это означает 2-3 дня с лечением в неделю. Чередование периодов частого применения препарата с относительно продолжительными периодами без лечения гораздо реже приводит к формированию АГБ.

Хроническая ГБН реже сочетается с лекарственным абузусом; в то же время избыточное применение обезболивающих препаратов является основным фактором трансформации эпизодической ГБН в хроническую форму.

Тем пациентам с первичными головными болями, у которых развивается новый тип цефалгии или тем, у кого течение мигрени или ГБН существенно утяжеляется на фоне лекарственного абузуса, следует устанавливать как диагноз исходно существовавшей первичной головной боли, так и диагноз 8.2. Абузусной головной боли. Более того, цефалгия, сочетающаяся с абузусом, может довольно резко, иногда в течение одного дня, изменять свои характеристики (болевой паттерн); так, мигренозные боли могут приобрести типичные признаки ГБН (т.е. возникает новый тип головной боли).

Установление диагноза АГБ — чрезвычайно важно, так как пациенты будут плохо откликаться на профилактическую терапию до тех пор, пока не будет устранен абузусный фактор.

8.2.1. Головная боль при избыточном применении эрготамина

Диагностические критерии:

  1. Головная боль, присутствующая на протяжении более 15 дней в месяц, отвечающая критериям С и D и имеющая, по меньшей мере, одну из следующих характеристик:
    1. двусторонняя
    2. давящий/сжимающий характер
    3. незначительная или умеренная интенсивность

    Комментарий

    В связи с тем, что биодоступность эрготамина очень вариабельна, установить минимальную дозу, необходимую для развития абузуса, невозможно.

    8.2.2. Головная боль при избыточном применении триптанов

    1. Головная боль, присутствующая на протяжении более 15 дней в месяц, отвечающая критериям С и D и имеющая, по меньшей мере, одну из следующих характеристик:
      1. преимущественно односторонняя
      2. пульсирующий характер
      3. незначительная или умеренная интенсивность
      4. усиливается при обычной физической нагрузке (или вынуждает пациентов избегать этой нагрузки); например, ходьба или подъем по лестнице)
      5. сопровождается, по меньшей мере, одним из следующих симптомов:
        1. тошнота и/или рвота
        2. фотофобия и фонофобия

        Избыточное применение триптанов может вызвать учащение приступов мигрени по типу хронической мигрени. Имеются доказательства, что при приеме триптанов такая хронизация происходит чаще, чем при приеме эрготамина.

        8.2.3. Головная боль при избыточном применении анальгетиков

        1. Головная боль, присутствующая на протяжении более 15 дней в месяц, отвечающая критериям С и D и имеющая, по меньшей мере, одну из следующих характеристик:
          1. двусторонняя
          2. давящий/сжимающий (непульсирующий) характер
          3. незначительная или умеренная интенсивность

          Примечание:

          1. По мнению экспертов развитие этого вида цефалгии более вероятно при приеме анальгетиков на протяжении не менее 15 дней в месяц, чем не менее 10 дней в месяц.

          8.2.4. Головная боль при избыточном применении опиатов

          1. Головная боль, присутствующая на протяжении более 15 дней в месяц и отвечающая критериям С и D
          2. Прием опиатов в течение не менее 10 дней в месяц на протяжении более 3 месяцев
          3. Головная боль развилась или значительно ухудшилась во время избыточного приема опиатов
          4. Головная боль прекращается или возвращается к прежнему паттерну в течение 2 месяцев после прекращения приема опиатов

          Проспективные исследования показывают, что пациенты с опиатным абузусом имеют самый высокий риск рецидива головной боли после отмены терапии.

          8.2.5. Головная боль при избыточном применении комбинированных препаратов

          1. В состав комбинированных препаратов, вызывающих абузус, чаще всего входят простые анальгетики плюс опиаты, буталбитал и/или кофеин.

          8.2.6. Головные боли, вызванные избыточным применением других лекарственных препаратов

          1. Головная боль, присутствующая на протяжении более 15 дней в месяц и отвечающая критериям С и D
          2. Избыточное применение на протяжении более 3 месяцев препаратов, не относящихся к упомянутым выше
          3. Головная боль развилась или значительно ухудшилась во время избыточного приема лекарственного препарата
          4. Головная боль прекращается или возвращается к прежнему паттерну в течение 2-х месяцев после прекращения приема препарата, вызвавшего лекарственный абузус 1
          1. Количество препарата и продолжительность абузуса варьируют в зависимости от вида препарата.

          8.2.7. Головные боли, возможно, вызванные избыточным применением лекарственных препаратов

          1. Головная боль, отвечающая критериям А-С для любого из подтипов 8.2.1.-8.2.6., перечисленных выше
          2. Одна из следующих характеристик:
            1. препарат, вызвавший лекарственный абузус, пока не был отменен
            2. препарат, вызвавший лекарственный абузус, в течение последних 2-х месяцев был отменен, но головная боль до сих пор не прекратилась или не возвратилась к прежнему паттерну

            К 8.2.7. Головным болям, возможно, вызванным избыточным применением лекарственных препаратов относятся следующие подтипы: 8.2.7.1. Головные боли, возможно вызванные избыточным применением эрготамина, 8.2.7.2. Головные боли, возможно вызванные избыточным применением триптанов, 8.2.7.3. Головные боли, возможно вызванные избыточным применением анальгетиков, 8.2.7.4. Головные боли, возможно вызванные избыточным применением опиатов, 8.2.7.5. Головные боли, возможно вызванные избыточным применением комбинированных препаратов и 8.2.7.6. Головные боли, возможно, вызванные избыточным применением других лекарственных препаратов.

            Многие пациенты, отвечающие критериям 8.2.7. Головных болей, возможно, вызванных избыточным применением лекарственных препаратов, также отвечают критериям 1.6.5. Возможной хронической мигрени или 2.4.3. Возможной ГБН. До установления действительной причины после отмены абузусного препарата, таким пациентам должны выставляться оба диагноза. Пациентов с 1.6.5. Возможной хронической мигренью дополнительно следует кодировать в зависимости от исходной формы мигрени (обычно 1.1. Мигрень без ауры).

            Головная боль, вызванная чрезмерным использованием лекарственных средств

            Головная боль, связанная с чрезмерным употреблением лекарственных средств, - это хроническая головная боль, которая возникает > 15 дней/месяц у пациентов, которые регулярно, более 3 месяцев, злоупотребляют препаратами, утоляющими головную боль. Она обычно развивается у людей с мигренью или головной болью напряжения. Лечение заключается в прекращении использования препарата, вызывающего головную боль, купировании симптомов абстиненции и применении препаратов для предотвращения основного заболевания, вызывающего головную боль.

            Распространенность головной боли, связанной с чрезмерным употреблением лекарств, составляет 1-2% в общей популяции. Она чаще встречается у женщин; большинство лиц с таким типом головной боли исходно уже имеют эпизодическую мигрень или головную боль, вызванную напряжением.

            Пациенты, у которых развивается такое расстройство, часто принимают анальгетики либо принимают их в повышенных дозах (например, триптаны в течение ≥ 10 дней/месяц), часто с неполным облегчением боли.

            Этиология головной боли, вызванной чрезмерным использованием лекарственных средств

            Наиболее распространенными препаратами, которые принимают пациенты с абузусной головной болью, являются

            Анальгетики, содержащие бутальбитал

            Аспирин или ацетаминофен с кофеином

            Другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) также могут вызывать так называемую головную боль вследствие чрезмерного приема лекарственных препаратов.

            Считается, что механизм возникновения головной боли при чрезмерном использовании лекарств включает сенсибилизацию центральной нервной системы, подобную той, что возникает при мигрени.

            Большая распространенность зависимости от лекарственных средств у людей с головной болью, вызванной чрезмерным приемом лекарственных средств, предполагает наличие поведенческого компонента. Также может влиять генетическая предрасположенность.

            Симптомы и признаки головной боли, вызванной чрезмерным употреблением лекарственных препаратов

            Головная боль возникает ежедневно или почти ежедневно, часто при пробуждении. Могут присутствовать тошнота, раздражительность и трудности с концентрацией внимания. Локализация и характеристики боли различаются.

            Диагностика головной боли, вызванная чрезмерным использованием лекарственных средств

            Изредка КТ или МРТ для исключения других заболеваний

            Диагностика головной боли вследствие чрезмерного употребления лекарственных средств является клинической и основывается на частоте головной боли и использовании препаратов для ее купирования.

            Головная боль, возникающая ≥ 15 дней/месяц у пациента с предшествующей головной болью

            Регулярное злоупотребление одним или несколькими препаратами, которые применяютя при неотложной или профилактической терапии головной боли в течение более 3 месяцев (препараты, включая эрготамин, триптаны, опиоиды или комбинированные анальгетики, принимаемые ≥ 10 дней/месяц, или один анальгетик, такой как ацетаминофен, аспирин, или другой НПВС, принимаемый ≥ 15 дней/месяц)

            Нет другого типа головной боли, чья клиническая картина была бы объяснена лучше

            Головную боль вследствие чрезмерного потребления лекарственных средств следует отличать от первичной головной боли, являющейся причиной сопутствующих ей симптомов.

            Изредка выполняют КТ или МРТ с целью исключения других заболеваний. Стандартная нейровизуализация не требуется.

            Справочные материалы по диагностике

            1. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS): The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia 38 (1):1-211, 2018.

            Препараты для предотвращения основного заболевания

            Отмена чрезмерно употребляемого препарата от головной боли

            Применение средств экстренной терапии (например, нейролептиков, кортикостероидов, дигидроэрготамина) при головной боли в период отмены

            Биологическая обратная связь

            Как правило, терапию начинают с приема профилактических препаратов Профилактика Мигрень представляет собой разновидность первичных головных болей. В типичных случаях приступ длится от 4 до 72 часов, при этом симптоматика может носить выраженный характер. Часто боль односторонняя. Прочитайте дополнительные сведения (например, топирамат, онаботулинотоксин А, эренумаб, эпитинезумаб, фреманезумаб, галканезумаб), после чего прием препарата, которым ранее злоупотребляли, прекращают, часто резко; исключение составляют пациенты, которые принимают высокие дозы опиоидов, барбитуратов или бензодиазепинов; для таких пациентов может потребоваться постепенное снижение дозы препарата (в течение 2-4 недель).

            Ранние симптомы отмены опиоидов, барбитуратов или бензодиазепинов включают тошноту, беспокойство, раздражительность и плохой сон. Кроме того, прекращение приема любого вида анальгетиков может привести к увеличению частоты, продолжительности и/или интенсивности головных болей. Эти симптомы могут длиться несколько дней или до 4 недель.

            Средство экстренной терапии используется для лечения головной боли, связанной с синдромом отмены; это похоже на переходные препараты.

            Если отмена чрезмерно употреблямого препарата, использование препаратов экстренной терапии и профилактических препаратов будут, скорее всего, безуспешными, для того чтобы помочь предотвратить симптомы головной боли отмены используются препараты переходной терапии ("мост-терапии"). Переходные препараты включают:

            Головные боли напряжения

            Головная боль напряжения — это обычно слабая или умеренная боль, которая ощущается как сдавливающий голову обруч.

            Такая головная боль может провоцироваться стрессом, нарушениями сна, болью в шее или челюсти или напряжением глаз.

            Головные боли могут возникать в течение нескольких или многих дней ежемесячно.

            Врачи ставят диагноз на основании симптомов и по результатам физикального обследования, а также иногда проводят визуализирующие исследования для исключения других заболеваний.

            Могут помогать болеутоляющие препараты, а также методы релаксации и снятия стресса.

            Головные боли напряжения время от времени возникают у многих людей. У некоторых людей эти головные боли возникают часто.

            Причины головных болей напряжения

            Причины головных болей напряжения изучены недостаточно, но во многих случаях они могут быть связаны с пониженным уровнем восприятия боли. Не исключается влияние стресса. Тем не менее, до конца неясно, каким образом задействован стресс, к тому же он не является единственным объяснением проявления симптомов.

            Другие проблемы могут вносить свой вклад или вызывать головные боли. К провоцирующим факторам относятся:

            Симптомы головных болей напряжения

            Головные боли напряжения ощущаются как сдавливающий голову обруч. Они начинаются в передней части головы или в области вокруг глаз и затем распространяются на всю голову.

            Такие головные боли могут быть эпизодическими или хроническими.

            Эпизодические головные боли возникают реже, чем в течение 15 дней в месяц. Интенсивность боли, как правило, легкая или умеренная. Боль может продолжаться от 30 минут до нескольких дней. Такие головные боли обычно начинаются через несколько часов после просыпания и усиливаются в течение дня. Они редко приводят к пробуждению во время сна.

            Хронические боли возникают в течение 15 или более дней в месяц. Чем больше головных болей, тем более тяжелыми они могут быть. Боль может разной по интенсивности в течение дня, но присутствует почти все время.

            Головная боль напряжения редко бывает сильной, обычно она не мешает повседневным действиям.

            Некоторые слабые мигрени похожи на головные боли напряжения.

            Диагностика головных болей напряжения

            В редких случаях компьютерная или магнитно-резонансная томография для исключения других возможных причин

            Диагноз головных болей напряжения ставится на основании описания пациентом головной боли и результатов физикального обследования. Врачи расспрашивают пациента о проблемах, которые могут вызывать головную боль.

            Диагноз не может быть подтвержден какими-либо конкретными процедурами. Иногда выполняется магнитно-резонансная томография (МРТ) головы с целью исключения других патологий, которые могут вызывать головную боль, особенно если головные боли появились недавно.

            Лечение головных болей напряжения

            Поведенческие и психологические методы вмешательства

            При хронической головной боли определенные препараты, используемые для лечения мигреней

            В некоторых случаях действие анальгетиков усиливается кофеином, который также входит в состав некоторых препаратов для лечения головных болей. Однако злоупотребление анальгетиками или кофеином (в составе препаратов от головной боли или напитков с кофеином) может приводить к ежедневным головным болям. Такая головная боль, называемая головной болью при избыточном применении лекарственных препаратов Головная боль при избыточном применении лекарственных препаратов Головная боль при избыточном применении лекарственных препаратов (рикошетная головная боль) возникает, когда люди, принимающие слишком много препаратов от головной боли, испытывают головную. Прочитайте дополнительные сведения , может уже присутствовать, когда человек просыпается утром. Головные боли также усиливаются или возникают при внезапной отмене препарата, принимаемого для лечения головной боли. Поэтому при изменениях в приеме препаратов необходимо тесное взаимодействие с врачом, а также, по возможности, использование поведенческих и психологических методов вмешательства.

            Поведенческие и психологические методы вмешательства часто помогают в сочетании с приемом препаратов. Эти методы вмешательства включают релаксацию и снятие стресса.

            Если головные боли напряжения являются хроническими, могут помогать некоторые лекарственные препараты, используемые для профилактики мигрени Некоторые лекарственные препараты, используемые для лечения мигреней , в частности, амитриптилин (трициклический антидепрессант).

            ПРИМЕЧАНИЕ: Это — пользовательская версия ВРАЧИ: Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии

            Авторское право © 2022 Merck & Co., Inc., Rahway, NJ, США и ее аффилированные лица. Все права сохранены.

            Кратковременная односторонняя невралгическая головная боль с конъюнктивальной инъекцией и слезотечением (КОНКС)

            Головная боль при избыточном применении лекарственных препаратов

            Головная боль при избыточном применении лекарственных препаратов (рикошетная головная боль) возникает, когда люди, принимающие слишком много препаратов от головной боли, испытывают головную боль более 15 дней в месяц на протяжении более 3 месяцев.

            Головная боль при избыточном применении лекарственных препаратов обычно развивается у людей с мигренью или головной болью напряжения.

            Тип головной боли у разных людей разный.

            Врачи ставят диагноз головной боли при избыточном применении лекарственных препаратов, исходя из того, как часто люди принимают лекарственные препараты от головной боли и как часто они ее испытывают.

            Врачи лечат эту головную боль, отменяя препарат от головной боли, назначая другой тип препарата от головной боли для купирования симптомов, вызванных прекращением приема предыдущего препарата, и часто назначая препараты для лечения первоначальной головной боли.

            Головная боль при избыточном применении лекарственных препаратов возникает у 1-2 % всего населения. У женщин она встречается чаще, чем у мужчин.

            Большинство людей с этим типом головной боли принимают лекарственные препараты от головной боли, предназначенные для лечения мигрени или головной боли напряжения, они принимают препарат в слишком большой дозе или слишком часто, обычно потому, что препарат не помогает облегчить боль.

            Причины головной боли при избыточном применении лекарственных препаратов

            Наиболее распространенной причиной головной боли при избыточном применении лекарственных препаратов является чрезмерное применение следующих средств:

            Обезболивающие препараты (анальгетики), содержащие буталбитал (барбитурат)

            Аспирин или ацетаминофен, принимаемый с кофеином

            Триптаны (лекарственные препараты, которые предотвращают и лечат мигрени)

            Чрезмерное использование других нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и эрготамина также может вызывать это расстройство.

            Считается, что причиной головной боли при избыточном применении лекарственных препаратов является чрезмерно чувствительная нервная система. То есть нервные клетки головного мозга, которые вызывают боль, являются слишком возбудимыми.

            Симптомы головной боли при избыточном применении лекарственных препаратов

            Головная боль при избыточном применении лекарственных препаратов возникает ежедневно или почти ежедневно и часто присутствует уже при первом пробуждении. Локализация и тип боли у разных людей разные. Люди также могут испытывать тошноту, раздражительность и трудности с концентрацией внимания.

            Диагностика головной боли при избыточном применении лекарственных препаратов

            Врачи ставят диагноз головной боли при избыточном применении лекарственных препаратов, опираясь на информацию о том, как часто люди, принимающие препарат от головной боли, испытывают головную боль, и о том, как часто они принимают препараты от головной боли.

            Головная боль при избыточном применении лекарственных препаратов диагностируется при наличии всех следующих признаков:

            Головная боль возникает в течение 15 дней или более в месяц у людей, принимающих ацетаминофен, аспирин или другой нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП), или в течение 10 дней или более в месяц у людей, принимающих эрготамин, триптаны, опиоиды или комбинированные препараты от головной боли, в качестве лечения головной боли.

            Люди регулярно принимают слишком много одного или нескольких препаратов для облегчения головной боли и делают это более 3 месяцев.

            Ни один другой тип головной боли не объясняет симптомы лучше.

            Для исключения других заболеваний выполняется компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ).

            Прогноз при головной боли при избыточном применении лекарственных препаратов

            При лечении боль исчезает (достигается ремиссия) примерно у 50 % людей после 10 лет. У людей с мигренью ситуация обычно лучше, чем у людей с головной болью напряжения.

            У людей, у которых после 1 года лечения количество дней головной боли в месяц уменьшается, продолжительность ремиссии, как правило, дольше.

            Лечение головной боли при избыточном применении лекарственных препаратов

            Различные лекарственные препараты для предотвращения первоначальной головной боли (обычно мигрень)

            Отмена препарата, который использовался чрезмерно

            Применение другого типа препарата от головной боли (препарат неотложной терапии) для купирования симптомов отмены, возникающих после прекращения приема предыдущего препарата

            Иногда другой препарат (переходный препарат)

            Биологическая обратная связь и когнитивные методы

            Как правило, врачи сначала назначают пациенту другой препарат для лечения головной боли для профилактики первоначальной головной боли. Чрезмерно использовавшийся лекарственный препарат отменяют позже, как правило резко. Однако, если люди принимают высокие дозы опиоидов, барбитуратов или бензодиазепинов, количество чрезмерно использовавшегося препарата снижают постепенно, в течение 2-4 недель. Более резкое прекращение приема этих препаратов может вызывать такие симптомы, как тошнота, беспокойство, тревожность и плохой сон. Отмена любых болеутоляющих средств может приводить к тому, что головные боли возникают чаще, продолжаются дольше и становятся более интенсивными. Симптомы после отмены лекарственного препарата могут длиться несколько дней или вплоть до 4 недель.

            Для лечения головной боли, которая возникает после отмены препарата, использовавшегося чрезмерно, назначают препарат неотложной терапии. По возможности используется другой тип препаратов от головной боли. Если это возможно, врачи ограничивают использование препаратов неотложной терапии до менее двух раз в неделю.

            Если кажется, что эффективность препаратов неотложной терапии и профилактических препаратов в плане облегчения симптомов будет низкой, можно назначить другие препараты (называемые переходными препаратами). К переходным препаратам (см. таблицу Некоторые препараты для лечения мигреней Некоторые лекарственные препараты, используемые для лечения мигреней ) относятся:

            ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва

            ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова», Москва

            ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва, Россия

            Абузусная головная боль

            Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2017;117(9): 99‑102

            Абузусная головная боль (АГБ) — одна из форм хронической ежедневной головной боли, которая развивается в результате чрезмерного приема лекарственных средств: анальгетиков, триптанов, препаратов, содержащих эрготамин (15 дней в месяц и более на протяжении 3 мес и более). Распространенность АГБ в популяции составляет 1—4%. Часто АГБ развивается у пациентов с мигренью и головной болью напряжения. Угнетение центральной сенситизации и психологические факторы имеют важное значение в развитии и поддержании АГБ. Лечение ноофеном в течение 2 мес является эффективным у 75% больных с АГБ.

            Абузусная головная боль (АГБ) — одна из форм хронической ежедневной головной боли, возникающая обычно как осложнение существовавшей ранее первичной головной боли (мигрени или головной боли напряжения) в результате регулярного или частого приема анальгетиков, нестероидных противовоспалительных средств, препаратов, содержащих эрготамин и дигидроэрготамин, кодеин и другие опиоидные анальгетики, а также триптанов, аспирина, барбитуратов и других соединений, используемых для лечения головной или другой боли. Для больных с АГБ характерны повышенная физическая и умственная утомляемость, нарушение сна, снижение внимания и памяти, депрессия, тревожность.

            Международным комитетом по головной боли предложены критерии диагностики АГБ [1]:

            — ежедневное применение анальгетиков на протяжении 3 мес и более (обычно в течение нескольких лет);

            — применение препарата в дозах, превышающих среднюю суточную дозу;

            — наличие хронической головной боли (15 дней в месяц и более);

            — исчезновение головной боли или ее уменьшение по интенсивности в течение 1 мес после отмены анальгетиков.

            Для описания АГБ употребляются разные термины: головная боль, связанная с избыточным применением лекарственных средств (лекарственно-индуцированная головная боль), анальгетик-индуцированная головная боль, эрготаминовая головная боль, рикошетная головная боль.

            Распространенность АГБ в популяции составляет 1—4% [2], а среди пациентов, обращающихся в специализированные центры головной боли, — 10% [3]. АГБ является третьей по частоте формой головной боли на приеме у врача общей практики [4]. Среди больных с хронической ежедневной головной болью пациенты с абузусной цефалгией составляют 60—70%. Женщины болеют чаще (соотношение «мужчины:женщины» — 1:3—5) [5].

            В 65% случаев АГБ развивается у пациентов с мигренью, в 27% — с головной болью напряжения, в 8% — у пациентов с другими формами головной боли [6]. Средний возраст начала АГБ — 40—60 лет. В тех случаях, когда АГБ возникает на фоне мигрени, головная боль теряет свой мигренозный характер: снижается ее острота, она носит диффузный, двусторонний, постоянный характер. На фоне тупой головной боли возникает ее периодическое усиление, что заставляет все больше и больше увеличивать количество обезболивающих препаратов. Лекарственный абузус — основной фактор трансформации эпизодической цефалгии в хроническую [7].

            АГБ впервые была описана в начале 80-х годов ХХ века, когда отметили, что пациенты, страдающие мигренью или головной болью напряжения, склонны к злоупотреблению анальгетиками или препаратами, содержащими эрготамин. До этого времени была известна головная боль, обусловленная хроническим приемом фенацетина. B. Horton и G. Peters [8] в 1963 г. описали эрготаминовую головную боль. В дальнейшем список препаратов, вызывающих головную боль, значительно расширился. Последующие исследования показали положительную роль отмены этих препаратов и назначения антидепрессантов.

            АГБ, вызванная избыточным употреблением анальгетиков, является болезнью современного общества, где существует большое количество безрецептурных анальгетических препаратов, широко рекламируемых в средствах массовой информации. Доступность, самолечение с передозировкой анальгетиков, а также эрготамина привели к тому, что АГБ стала междисциплинарной проблемой.

            Патогенез

            Возникновение зависимости от лекарственных препаратов недостаточно ясно и может иметь как нейрофизиологический, так и психологический компонент. Необходимо учитывать, что многие лекарственные препараты различных фармакологических групп, широко применяемые населением, в качестве побочного действия вызывают головную боль. Лекарственная головная боль возможна не только в результате чрезмерных попыток избавиться от первичной цефалгии, но также в случае избыточной терапии симптоматической головной боли, связанной с артериальной гипертонией или другими заболеваниями (головная боль, возникающая при приеме нитритов, применяемых для лечения больных ишемической болезнью сердца).

            Значительно выраженная АГБ развивается на фоне увеличения количества эпизодов, когда мигренозная либо связанная с переутомлением головная боль уменьшается с помощью повышенных дозировок или частого приема лекарственных препаратов. Постепенно пациент переходит на употребление анальгетиков в упреждающем режиме, когда лекарство принимается еще до наступления болевого приступа.

            Для более 2/3 пациентов появление АГБ — это следствие неконтролируемого купирования приступов мигрени большими дозами или сочетанием триптанов и анальгетиков. Если пациент доводит частоту употребления обезболивающих препаратов до 6 раз в сутки, то неизбежно возникает АГБ с редкими и непродолжительными периодами ремиссии.

            В качестве нейрофизиологического механизма формирования АГБ предполагается угнетение центральной и периферической антиноцицептивной системы под влиянием хронического употребления анальгетиков. Подтверждением этой гипотезы служат выявленные нарушения серотонина, регулирующего состояние ноцицептивной системы [5, 6].

            Формированию психологической зависимости от лекарственных средств способствуют особенности личности пациента, формирование особой привычки приема анальгетиков, нередко и с профилактической целью, страх перед болью, а также аффективные расстройства, такие как депрессия и тревога. Показано, что депрессивные расстройства обусловливают склонность пациентов к злоупотреблению лекарственными средствами. У многих пациентов с АГБ существует наследственная предрасположенность к депрессии и лекарственному абузусу [9].

            Классификация

            Согласно МКБ-10 [10], АГБ относится к классу «Болезни нервной системы G00—G99», блоку G40—G47 — «Эпизодические и пароксизмальные расстройства», подразделу G44 — «Другие синдромы головной боли». Классифицируется АГБ под кодом G44.4 — «Головная боль, вызванная применением лекарственных средств, не классифицированная в других рубриках».

            В классификации Международного общества головной боли (MOГБ) [1, 11] АГБ рассматривается в части II — «Вторичная головная боль», раздел 8 — «Головная боль, связанная с приемом или отменой химических веществ». В этот раздел входят следующие подразделы: 8.1. «Головная боль, вызванная острым или длительным воздействием химических веществ»; 8.2. АГБ; 8.3. «Головная боль как побочный эффект длительного приема лекарственных препаратов»; 8.4. «Головная боль, связанная с отменой лекарственных препаратов».

            В МОГБ выделяют несколько форм цефалгий, обусловленных избыточным приемом простых анальгетиков, комбинированных анальгетиков, препаратов эрготамина, триптанов, опиатных анальгетиков, приведены диагностические критерии и клинические отличия головной боли при приеме различных лекарственных препаратов.

            Среди всех видов АГБ наибольшее клиническое значение имеет цефалгия, обусловленная злоупотреблением анальгетиками или комбинированными препаратами (пенталгин, седалгин).

            АГБ может возникать и при применении нитритов (нитроглицерина и его пролонгированных форм). В основе головной боли лежит резкое расширение богато иннервированных сосудов мозговых оболочек, возникающее в результате высвобождения оксида азота. Головная боль носит диффузный пульсирующий или распирающий характер, часто сопровождается тахикардией, головокружением, а в некоторых случаях и ортостатической гипотонией.

            В отдельную группу выделена АГБ, вызванная приемом гормонов (контрацептивов или заместительной гормональной терапии).

            Клиническая картина

            Отрицательный эффект лекарственной терапии может быть заподозрен у пациентов, предъявляющих жалобы на ежедневную головную боль, особенно у тех, которые жалуются на постоянную головную боль. Привычка ежедневно принимать анальгетики по несколько раз в день подтверждает это предположение. Как правило, абузусный фактор формируется постепенно. Вначале лекарственное средство принимается при начальных признаках головной боли или с профилактической целью, затем хронический прием лекарственных препаратов становится у таких пациентов стилем жизни. При этом анальгетический эффект препарата постепенно снижается, это, в свою очередь, приводит к увеличению дозы и комбинированию различных анальгетиков. Следствием такого неоправданного применения анальгетиков является трансформация существующей головной боли, хронификация ее и индуцирование употребляемыми лекарствами.

            Клинически АГБ проявляется ежедневной головной болью; при этом характерно появление боли с самого утра или возникновение через короткое время после пробуждения. Другие характеристики боли (локализация, интенсивность, характер, сопровождающие симптомы) весьма индивидуальны для каждого пациента.

            При сборе анамнеза необходимо обращать внимание на следующие характеристики АГБ:

            — возникновение после ежедневного (или почти ежедневного) приема препарата в достаточно больших дозах в течение 3 мес и более;

            — установлена минимальная суточная доза препарата, которую пациент принимает для профилактики;

            — головная боль носит хронический характер, возникая 15 дней и более в течение 1 мес;

            — головная боль резко усиливается при попытке уменьшить дозу или исключить прием препарата;

            — головная боль исчезает в течение 1 мес после прекращения приема препарата.

            Для абузусного фактора имеет значение доза и длительность применения лекарственного препарата: эрготамин — 2 мг в день; аспирин — 50 г в месяц (3—4 таблетки в день); комбинации анальгетиков — 100 таблеток в месяц; барбитураты — 1 таблетка в день или бензодиазепины (диазепам — 300 мг в месяц); кофеин — 15 г в месяц или 400—500 мг (3—4 чашки кофе) в день несколько раз в месяц. Известно, что АГБ могут вызывать смесь анальгетиков с барбитуратами, кофеином, а также седативные препараты (диазепам) и наркотические анальгетики. На практике трудно выявить конкретный лекарственный препарат, вызвавший АГБ, поскольку большинство пациентов с хронической головной болью применяют более одного препарата одновременно. В этих случаях важен анализ всей истории развития головной боли и применения анальгетиков у каждого конкретного пациента [12].

            С клинической точки зрения диагностическими критериями АГБ при избыточном приеме лекарственных средств можно считать:

            — переход эпизодической головной боли в хроническую;

            — бесконтрольный прием лекарственных средств (15 дней в месяц и более);

            — исчезновение головной боли или усиление ее в течение 1 мес после отмены лекарственных средств.

            Типичной клинической характеристикой головной боли, вызванной обратным эффектом анальгетиков, является ее ежедневный характер; боль, как правило, сохраняется на протяжении всего дня, варьируя по интенсивности. Она присутствует уже в момент пробуждения и описывается как слабая, умеренная, тупая, двусторонняя, лобно-затылочная или диффузная. Значительное усиление болевых ощущений может наблюдаться при малейшей физической или эмоциональной нагрузке, а также если прием препаратов прерывается. Облегчение головной боли от простых анальгетиков преходящее и обычно неполное.

            Детальный анализ анамнеза пациентов с АГБ обнаруживает, что в 70% случаев в юности они страдали мигренью, которая впоследствии (к 30 годам) трансформировалась в хроническую ежедневную головную боль. Эти пациенты имеют эмоционально-аффективные нарушения депрессивного характера и самостоятельно принимают большое количество лекарственных средств, ориентируясь на сведения из Интернета [12, 13]. Чрезвычайно важны в практическом отношении вопросы: какие лекарственные средства, в каком количестве и при сколь длительном применении вызывают АГБ.

            Типичным примером является АГБ у больных мигренью при злоупотреблении простыми и комбинированными анальгетиками или противомигренозными средствами (триптаны, алкалоиды спорыньи). При этом происходит изменение характера боли: односторонняя пульсирующая головная боль трансформируется в частые двусторонние приступы цефалгии давящего или сжимающего характера, которые могут снижать качество жизни в значительно большей степени, чем периодические приступы мигрени. В некоторых случаях, помимо такой видоизмененной головной боли, у пациентов отмечается и учащение приступов мигрени до 15 и более раз в месяц (хроническая мигрень). Лекарственный абузус в сочетании с хронической мигренью в таких случаях нередко является причиной нетрудоспособности, дезадаптации в профессиональной деятельности и повседневной жизни, «светлых» промежутков практически не бывает.

            Один из основных вопросов, встающих перед врачом, если он заподозрил у пациента с цефалгией лекарственный абузус: какова степень вероятности диагноза (определенная или лишь возможная связь существует между цефалгией и воздействием вещества). Во многих случаях диагноз АГБ становится очевидным только после того, как болевой синдром уменьшается при прекращении приема лекарственного средства. Если цефалгия не прекращается или заметно не облегчается в течение 2 мес после того, как прекращен прием препарата, диагноз АГБ можно считать сомнительным. В таком случае необходимо искать другие причины хронической цефалгии (в первую очередь эмоциональные нарушения).

            Лечение

            Лечение АГБ представляет значительные трудности. Анализ результатов проведенных исследований [1, 14] свидетельствует, что отмена всех препаратов, принимаемых ежедневно, рассматривается большинством специализированных центров головной боли как основной принцип лечения. Чаще применяется быстрая отмена препарата (ов). Меньшей эффективностью обладает постепенная отмена со ступенчатым уменьшением дозы.

            В амбулаторных условиях отмена препарата возможна в случаях применения триптанов, неопиоидных анальгетиков, нестероидных противовоспалительных средств, препаратов, содержащих эрготамин, при высоком уровне мотивации пациента и поддержке семьи. У этих пациентов отмена препарата может быть резкой. В некоторых случаях необходима отмена препарата в стационарных условиях: при лекарственной зависимости, вызванной транквилизаторами, барбитуратами, опиоидными анальгетиками, длящейся более 5 лет, развитии тревоги и депрессии. Этим пациентам показана постепенная отмена препарата в течение 2—3 нед [12].

            Пациенты с трудом отказываются от лекарственных средств из страха перед возможным приступом более интенсивной головной боли. Отказ от приема анальгетиков часто вызывает усиление болевого синдрома, появление тошноты и рвоты, усиление тревожности и депрессии, нарушение сна, артериальную гипотензию и тахикардию.

            Определены следующие мероприятия, необходимые в период отмены препаратов: применение антидепрессантов (трициклических и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина), коррекция эмоционально-психологического состояния пациента с целью уменьшения тревожности и признаков депрессии, позитивный настрой пациента на лечение, помощь близких.

            Лечение трициклическими антидепрессантами позволяет разорвать порочный круг, лежащий в основе возникновения АГБ у 72% пациентов. У части пациентов положительный эффект оказывают антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина. Если АГБ сочетается с хронической мигренью — препаратами выбора являются антиконвульсанты.

            Значительная роль психогенных факторов в развитии и поддержании патологического процесса у пациентов с АГБ определяет обоснованность применения анксиолитических средств.

            Опыт лечения ноофеном (аминофенилмаслянная кислота) 32 пациентов с АГБ показал, что положительный эффект был отмечен у 24 пациентов. В большинстве это были женщины среднего возраста (от 47 до 60 лет). После отмены анальгетиков и нестероидных противовоспалительных средств у пациентов наблюдалось ухудшение состояния: помимо ежедневной фоновой неопределенной диффузной головной боли (сверлящей, стреляющей, жгучей) умеренной интенсивности, развития мигренозных атак, сниженного настроения и тревоги, отмечались неприятные и мучительные ощущения в шее, в мышцах тела и конечностей, чувство жжения вдоль позвоночника.

            Ноофен назначался по 500 мг (2 капсулы) 3 раза в сутки. В качестве основных критериев оценки эффективности использовались: динамика показателей визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), шкал физической активности (ШФА), настроения (ШН), боли и сна (ШБ и С) из краткого опросника «Качество жизни».

            Терапевтический эффект ноофена у 24 пациентов наступал быстро, часто в первые 14 дней терапии. Уменьшалась головная боль, выравнивалось настроение, исчезали сенестопатические явления, улучшался сон. В дальнейшем для сохранения эффекта назначалась поддерживающая терапия ноофеном по 250 мг (1 капсуле) 3 раза в сутки в течение 2 мес.

            Анализ проведенного лечения пациентов свидетельствовал об эффективности применения препарата ноофен. Положительные результаты получены у 75% больных (см. таблицу).


            Динамика показателей, характеризующих эффективность терапии ноофеном (баллы) Примечание. Данные представлены в виде среднего значения и ошибки среднего (М±m).

            У 8 пациентов отмечалась фазность течения, АГБ была отчетливо выражена, имелись суточные колебания настроения. Пациенты жаловались на вялость, особенно по утрам, снижение интересов и работоспособности, хотя и не в такой мере, как до лечения ноофеном. В этих случаях ноофен приходилось комбинировать с трициклическими антидепрессантами. На эффективность терапии в этой группе больных оказывали отрицательное влияние такие факторы, как длительность АГБ более 1 года, депрессия, социальная дезадаптация, вегетативные пароксизмальные состояния.

            Прогноз

            При лечении АГБ у большинства пациентов удается добиться значительного эффекта.

            После отмены лекарственных средств чаще всего головная боль усиливается и учащается. Улучшение наступает в сроки от нескольких дней до 2 мес.

            Клинический опыт показывает, что медикаментозная и поведенческая терапия является бесперспективной в тех случаях, когда пациент продолжает ежедневный прием симптоматических средств.

            Читайте также: