Ранения почки - варианты, шкала тяжести по OIS
Добавил пользователь Алексей Ф. Обновлено: 14.12.2024
В повседневной клинической практике необходимо использование шкал объективной оценки тяжести полученной травмы. Одна из наиболее используемых в настоящий момент шкал разработана сотрудниками кафедры Военно-полевой хирургии (ВПХ) Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова. В данной статье приводится данная шкала с примечаниями для использования специалистами хирургических специальностей в их повседневной работе.
Таблица №1. Оценка тяжести повреждений по шкале ВПХ-П (ОР)
(ОР - для огнестрельных ранений)
ВПХ-П (ОР) Голова
| № п/п | Характер и локализация повреждений | Тяжесть повреждения в баллах |
| 1 | Ограниченные раны мягких тканей головы | 0,05 |
| 2 | Непроникающие раны черепа без повреждения головного мозга | 0,6 |
| 3 | Непроникающие раны черепа с нетяжелым повреждением головного мозга | 0,8 |
| 4 | Проникающие раны черепа с нетяжелым повреждением головного мозга | 2,0 |
| 5 | Непроникающие раны черепа с нетяжелым повреждением и сдавлением головного мозга | 2,0 |
| 6 | Проникающие раны черепа с нетяжелым повреждением и сдавлением головного мозга | 4,0 |
| 7 | Непроникающие раны черепа с тяжелым повреждением головного мозга | 12,0 |
| 8 | Проникающие раны черепа с тяжелым повреждением головного мозга | 13,0 |
| 9 | Непроникающие раны черепа с тяжелым повреждением и стадвленим головного мозга | 15,0 |
| 10 | Проникающие раны черепа с тяжелым повреждением и сдавлением головного мозга | 16,0 |
| 11 | Непроникающие раны черепа с крайне тяжелым повреждением головного мозга | 19,0 |
| 12 | Проникающие раны черепа с карйне тяжелым повреждением и сдавлением головного мозга | 19,0 |
| 13 | Проникающие раны черепа с кайне тяжелым повреждением головного мозга | 19,0 |
| 14 | Проникающие раны черепа с крайне тяжелым повреждением и сдавлением головного мозга | 19,0 |
Примечание: нетяжелое повреждение головного мозга по клиническим проявлениям соответствует сотрясению, ушибу легкой и средней степени тяжести; тяжелое повреждение головного мозга по клиническим проявлениям соответствует экстрапирамидной и диэнцефальной формам тяжелых ушибов; крайне тяжелое повреждение головного мозга по клиническим проявлениям соответствует мезенцефало-бульбарной форме тяжелого ушиба
ВПХ-П (ОР) Шея
| № п/п | Характер и локализация повреждений | Тяжесть повреждений в балах |
| 15 | Ограниченные раны мягких тканей шеи | 0,05 |
| 16 | Повреждение магистральных сосудов шеи | 6,0 |
| 17 | Повреждение пищевода | 7,0 |
| 18 | Повреждение гортани | 8,0 |
ВПХ-П (ОР) Грудь
ВПХ-П (ОР) Живот
| № п/п | Характер и локализация повреждений | Тяжесть повреждения в баллах |
|---|---|---|
| 30 | Ограниченные раны мягких тканей живота | 0,05 |
| 31 | Повреждение внеорганных образований брюшной полости | 0,6 |
| 32 | Повреждение печени | 1,0 |
| 33 | Повреждение селезенки | 3,0 |
| 34 | Повреждение почки | 3,0 |
| 35 | Повреждение тонкой кишки, желудка | 3,0 |
| 36 | Повреждение двух паренхиматозных органов | 4,0 |
| 37 | Повреждение полого и паренхиматозного органов | 7,0 |
| 38 | Повреждение толстой и прямой кишки | 8,0 |
| 39 | Повреждение тонкой и толстой кишок | 9,0 |
| 40 | Повреждение поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки | 12,0 |
| 41 | Повреждение 3 и более органов брюшной полости | 12,0 |
| 42 | Повреждение аорты, нижней поло, печеочной или воротной вен | 19,0 |
ВПХ-П (ОР) Таз
| № п/п | Характер и локализация повреждений | Тяжесть повреждений в баллах |
| 43 | Ограниченные раны мягких тканей таза | 0,1 |
| 44 | Переломы костей таза | 0,6 |
| 45 | Обширные раны мягких тканей таза | 1,0 |
| 46 | Повреждение наружных половых органов | 1,0 |
| 47 | Повреждение уретры | 2,0 |
| 48 | Повреждение мочевого пузыря | 3,0 |
| 49 | Повреждение прямой кишки | 8,0 |
| 50 | Повреждение нескольких таховых органов | 9,0 |
| 51 | Повреждение крупных сосудов тазовой области | 10,0 |
ВПХ-П (ОР) Позвоночник
| № п/п | Характер и локализация повреждений | Тяжесть повреждений в баллах |
| 52 | Параветребральные раны | 0,1 |
| 53 | Переломы поперечных или остистых отростков позвонков | 0,2 |
| 54 | Переломы тел позвонков без повреждения спинного мозга | 1,0 |
| 55 | Частичное повреждение спинного мозга | 4,0 |
| 56 | Полное повреждение спинного мозга в поясничном отделе | 6,0 |
| 57 | Полное повреждение спинного мозга в грудном отделе | 12,0 |
| 58 | Полное повреждение спинного мозга в шейном отделе | 19,0 |
Примечание: пп. 55-58 характеризуют тяжесть повреждения при проникающих ранениях позвоночника; тяжесть повреждений при непроникающих ранениях соответствует тяжести повреждений при механических травмах по шкале ВПХ-П (МТ) раздел позвоночник
ВПХ-П (ОР) Конечности
| № п/п | Характер и локализация повреждений | Тяжесть повреждений в баллах |
| 59 | Ограниченные раны мягких тканей конечностей | 0,05 |
| 60 | Непроникающие раны крупных суставов | 0,1 |
| 61 | Ограниченные раны мягких тканей стопы | 0,2 |
| 62 | Краевые и дырчатые переломы длинных костей | 0,2 |
| 63 | Проникающие раны мелких суставов | 0,2 |
| 64 | Ограниченные раны мягких тканей и костей кисти | 0,4 |
| 65 | Обширные раны мягких тканей конечностей | 0,6 |
| 66 | Ограниченные раны мягких тканий и костей стопы | 0,8 |
| 67 | Переломы коротких костей, костей предплечья | 0,8 |
| 68 | Проникающие раны крупных суставов | 1,0 |
| 69 | Перелом плеча | 1,0 |
| 70 | Обширные раны мягких тканей и костей кисти | 1,0 |
| 71 | Перелом голени | 2,0 |
| 72 | Обширные раны мягких тканей и костей стопы | 2,0 |
| 73 | Повреждение крупных нервов | 2,0 |
| 74 | Отрыв кисти, стопы | 3,0 |
| 75 | Отрыв предплечья | 3,0 |
| 76 | Перелом бедра | 3,0 |
| 77 | Повреждение магистральных сосудов конечностей | 4,0 |
| 78 | Отрыв плеча | 4,0 |
| 79 | Отрыв голени | 4,0 |
| 80 | Отрыв бедра | 10,0 |
Традиционная качественная градация тяжести повреждений и их характеристика
Ранения почки - варианты, шкала тяжести по OIS
Закрытая травма является самой частой причиной смерти 20-40-летних мужчин. Повреждение почки встречается у 10% пострадавших с закрытой травмой живота [6]. Пациентам с изолированной травмой органов мочеполовой системы помощь чаще оказывают в урологических отделениях [1, 7], а с сочетанной - в многопрофильных стационарах [4]. Консервативное лечение изолированной травмы почки является стандартом оказания медицинской помощи [8], однако при сочетанной травме паренхиматозных органов живота оно чаще безуспешно [5], поэтому рекомендуют во время лапаротомии выполнять ревизию почки [2]. Необходимо отметить, что при такой тактике нефрэктомию производят 60,7% больных [9]. C. Ball и соавт. [3] установили, что летальность в группе пострадавших, которым по поводу закрытой травмы выполнили спленэктомию и левостороннюю нефрэктомию, составляет 43%. Осложнения в послеоперационном периоде (чаще всего левосторонний поддиафрагмальный абсцесс) развиваются в 80% наблюдений. Таким образом, помощь пострадавшим с закрытой сочетанной травмой живота и повреждением почки оказывают хирурги и травматологи. При этом велика частота нефрэктомии и послеоперационных осложнений.
В отечественной литературе за последние 10 лет нам удалось обнаружить одну монографию [2] и одну статью в журнале [1], посвященную данному вопросу, поэтому считаем целесообразным представить собственный опыт лечения пострадавших с повреждением почек при закрытой изолированной и сочетанной травме.
Материал и методы
В период с 2002 по 2011 г. в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского на лечении находились 117 пострадавших с повреждением почки при закрытой травме. НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского - многопрофильный хирургический стационар, основной задачей которого является оказание высококвалифицированной скорой помощи пострадавшим с тяжелой сочетанной травмой. Помощь пострадавшим с травмой почек оказывает бригада хирургов и реаниматологов. Среди пострадавших преобладали лица мужского пола (90, или 76,9%), женщин было 27 (23,1%). Средний возраст составил 32 года (от 15 до 77 лет). По механизму травмы пострадавшие распределились следующим образом: травму в ДТП получили 58 (49,6%) человек, в результате падения с высоты - 43 (36,8%), избиты и получили травму в железнодорожном происшествии - по 7 (6%). У 2 (1,6%) человек механизм травмы остался неизвестным. 99 (84,6%) пострадавших доставлены в институт в течение первых 6 ч после травмы, 11 (9,4%) - в сроки от 6 до 24 ч, 7 (6%) - позже 24 ч. Только у 5 (4,3%) больных была изолированная травма почки. У 106 (90,6%) пострадавших наблюдали сочетанную травму, у 6 (5,1%) - множественную. Тяжесть травмы по шкале Injury Severity Scoring составила в среднем 24 балла, что соответствует тяжелой сочетанной травме. Тяжесть состояния пострадавших по шкале Revised Trauma Score равнялась в среднем 6,466 балла. Бригадами скорой медицинской помощи в реанимационное отделение доставлено 88 (75,2%) пострадавших, в приемное - 29 (24,8%).
Обследование заключалось в клиническом осмотре, УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, при необходимости проводили рентгенологическое исследование и спиральную компьютерную томографию (СКТ) с внутривенным болюсным контрастным усилением. Обнаружение клинических признаков травмы почки, таких как отек поясничной области, сколиоз позвоночника, симптом «поколачивания», было затруднено из-за угнетения сознания (62 пострадавших), сочетания повреждений различных областей тела (108) и травматического шока (АД сист ≤90 мм рт.ст. у 49 пострадавших), поэтому особое внимание обращали на патогномоничный симптом травмы мочевыводящих путей - гематурию, а также на наличие признаков травмы поясничной области (ссадины, гематомы мягких тканей) и перелом «нижних» ребер.
УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства при поступлении выполняли всем пострадавшим. Прямым признаком травмы почки считали очаговую неоднородность структуры паренхимы, что характерно для разрыва и подкапсульной гематомы, и отсутствие кровотока в почке или ее сегменте (травматический тромбоз почечной артерии или ее ветви). К косвенным признакам травмы почки относили диффузную неоднородность паренхимы, ограничение подвижности почки во время дыхательных движений, увеличение ее размеров по сравнению с контралатеральной, паранефральное кровоизлияние, свертки крови в чашечно-лоханочном комплексе (ЧЛК) или мочевом пузыре при отсутствии признаков его травмы. Следует отметить, что установить степень травмы почки по шкале Organ Severity Scoring на основании данных УЗИ не удалось из-за недостаточной чувствительности метода.
Эхографическим признаком продолжающегося кровотечения из почки в забрюшинное пространство считали существенное увеличение размеров забрюшинного кровоизлияния, его распространение на тазовую или медиальную зону забрюшинного пространства при повторном исследовании через 1-2 ч.
Рентгенологическое исследование заключалось в уретрографии при наличии признаков травмы уретры (уретроррагия и острая задержка мочи) или ретроградной цистографии при макрогематурии. Исследование выполнили 48 пострадавшим. Для проведения цистографии и контроля за темпом диуреза мочевой пузырь катетеризировали после исключения полного разрыва уретры на основании клинических данных и (при необходимости) рентгенологического исследования.
При обнаружении признаков травмы почки (клинических или эхографических) и стабильной гемодинамике 33 пострадавшим выполняли СКТ с контрастным усилением. Задачей исследования было определение тяжести повреждения почки по шкале Organ Injury Scaling - OIS (см. таблицу) и признаков продолжающегося интенсивного кровотечения.
Участок контузии почки выглядел как зона пониженной плотности (20-30 ед Н) неправильной формы, с нечеткими контурами, неоднородной структуры за счет маленьких участков повышенной плотности (50-70 ед Н). Иногда ушиб почки имел вид нескольких мелких участков аналогичных изменений. При введении контрастного вещества плотность паренхимы в зоне ушиба изменялась весьма незначительно (градиент накопления 5-7 ед Н) и на фоне существенного повышения плотности неизмененной паренхимы контуженная почка становилась «пятнистой». Изменений паранефральной клетчатки при этом не было. Разрыв почки на томограмме выглядел как дефект паренхимы и капсулы неправильной формы, к которым обычно прилежало паранефральное кровоизлияние. Плотность структур в зоне разрыва соответствовала плотности свертков крови (60-80 ед Н) и не увеличивалась при контрастном усилении. Фрагментация почки при СКТ характеризовалась множественными разрывами органа, при этом всегда визуализировали паранефральное кровоизлияние. Тромбоз почечной артерии или ее ветви выглядел как «обрыв» сосуда и отсутствие контрастирования сегмента или всего органа. Компьютерно-томографическим признаком продолжающегося кровотечения считали экстравазацию контрастного вещества.
Результаты
В первые 6 ч от момента травмы оперированы 43 больных. Показаниями к экстренной операции были клинические и инструментальные признаки продолжающегося кровотечения в брюшную полость (38 пострадавших), забрюшинное пространство (3), разрыва мочевого пузыря (1), диафрагмы (1). Источником гемоперитонеума у 25 пострадавших была селезенка, у 13 - печень. У 3 пострадавших с кровотечением в забрюшинное пространство показанием к лапаротомии стала предполагавшаяся тяжелая травма почки, в 1 наблюдении подтвержденная при СКТ. Следовательно, у 40 пострадавших к моменту лапаротомии степень травмы почки не была установлена, и решение о ее ревизии хирург принимал во время операции.
Визуальную оценку почки после рассечения париетальной брюшины выполнили в 23 наблюдениях. У одного пострадавшего выполнить запланированную ревизию латерального и нижнемедиального забрюшинного кровоизлияния не успели, поскольку он умер во время лапаротомии. У 16 пострадавших хирург отказался от визуальной ревизии почки.
Из 23 пострадавших, которым выполнили визуальную ревизию почки, распространение кровоизлияния на три зоны забрюшинного пространства отмечено у 4: на латеральную, тазовую и нижнемедиальную - у 3, тазовую и латеральную с обеих сторон - у 1. На две зоны кровоизлияние распространилось у 4 пострадавших: на латеральную и нижнемедиальную - у 2, на латеральную и тазовую - у 1. Локальное, т.е. занимавшее одну область забрюшинного пространства, кровоизлияние отмечено у
3 пострадавших, у 2 из них была повреждена патологически измененная почка. Гидронефротическая трансформация почек в одном наблюдении, поликистоз почек в другом и гемотампонада мочевого пузыря в третьем были установлены по данным анамнеза и при дооперационном УЗИ. У третьего пострадавшего с локальным кровоизлиянием кровотечение происходило в ЧЛК и привело к гемотампонаде мочевого пузыря. У этих 10 пострадавших при визуальной ревизии поврежденной почки установлена ее тяжелая травма - III или IV степени по OIS, всем им выполнена нефрэктомия. У пострадавшего, умершего до ревизии забрюшинного пространства, на аутопсии была выявлена травма почки IV степени.
У 9 пострадавших, которым выполнена ревизия почки, кровоизлияние оказалось локальным: у 1 была травма почки I степени, у 7 - II степени, у 1 - III степени. Трем пострадавшим разрыв почки ушили, одному осуществили гемостаз с помощью аппликации пластины ТахоКомб. У остальных 5 пострадавших к моменту ревизии продолжающегося кровотечения из почки не было и операция ограничена дренированием зоны повреждения.
У одного больного во время лапаротомии обнаружены латеральные кровоизлияния с двух сторон, при ревизии выявлены минимальные изменения почек, не требовавшие гемостаза. В одном наблюдении при ревизии кровоизлияния, занимавшего латеральную и тазовую зоны, также обнаружена травма почки II степени. Наконец, у одного пострадавшего во время лапаротомии найдено два забрюшинных кровоизлияния: латеральное слева с распространением на тазовую зону и латеральное справа. Рассечение брюшины и фасции Герота над левой почкой привело к возобновлению интенсивного кровотечения и потребовало нефрэктомии. Из 7 пострадавших, которым выполнили спленэктомию и левостороннюю нефрэктомию, у 2 (28,6%) течение послеоперационного периода осложнил левосторонний поддиафрагмальный абсцесс.
У 16 пострадавших хирург отказался от визуальной ревизии почки. У 12 из них во время операции обнаружено латеральное забрюшинное кровоизлияние: у 8 - левостороннее, у 2 - правостороннее, у 2 - двустороннее. У 2 пострадавших кровоизлияние занимало латеральную и нижнемедиальную зоны забрюшинного пространства. На основании данных предоперационного инструментального обследования и ревизии органов брюшной полости было решено, что причиной забрюшинного кровоизлияния послужила травма нижней полой вены в одном наблюдении, перелом ребер справа и тела L3 в другом. У 2 других больных причиной тазового и двустороннего латерального кровоизлияния был перелом костей таза. Анализ данных инструментального обследования и течения послеоперационного периода показал, что отказ от визуальной ревизии латерального забрюшинного кровоизлияния был обоснован во всех 16 наблюдениях. Летальный исход у экстренно оперированных пострадавших (15 из 40, т.е. 37,5%) явился следствием черепно-мозговой или тяжелой сочетанной травмы и не был связан с объемом операции на органах брюшной полости и забрюшинного пространства.
Поступившие через 1-3 ч после травмы 13 пострадавших оперированы в поздние сроки после поступления (от 7 ч до 11 сут). Диагноз травмы почки без уточнения степени ее повреждения был установлен у всех этих пострадавших, показанием к отсроченной операции явилось подозрение на продолжающееся внутрибрюшное кровотечение или нестабильная гематома селезенки, а не кровотечение в забрюшинное пространство. Компьютерную томографию до операции выполнили одному пострадавшему, установив диагноз тромбоза правой почечной артерии. Необходимо подчеркнуть, что во всех наблюдениях признаков продолжающегося кровотечения в забрюшинное пространство или флегмоны забрюшинного пространства не отмечено. Несмотря на это, у 7 пострадавших забрюшинное пространство было вскрыто и выполнена ревизия почки: у 5 кровоизлияние оказалось локальным, у 1 констатировано два кровоизлияния - правостороннее латеральное с распространением на тазовую зону и левостороннее латеральное, у 1 забрюшинное кровоизлияние занимало три зоны - латеральную справа, тазовую и нижнемедиальную. У 1 пострадавшего была I степень повреждения почки, у 3 - II степень, у 2 - III степень, у 1 - IV степень. Рассечение фасции Герота у 2 пострадавших привело к возобновлению кровотечения из травмированной почки и неоправданной нефрэктомии (в одном наблюдении после безуспешной попытки ушивания разрыва почки). Следует отметить, что один из двух пострадавших, которым произвели нефрэктомию, умер при явлениях полиорганной недостаточности, на аутопсии у него обнаружены очаги некроза единственной почки. У 6 пострадавших от ревизии почки отказались, и гладкое течение послеоперационного периода подтвердило правильность избранной тактики. Забрюшинное кровоизлияние у всех было локальным. Умерли 6 из 13 больных (летальность 46,2%), причиной смерти послужила тяжелая сочетанная травма.
В поздние сроки после травмы (от 18 ч до 8 сут) были госпитализированы 5 пострадавших. Двое из них оперированы в ближайшие часы после поступления в связи с двухмоментным разрывом селезенки и внутрибрюшным кровотечением. У обоих после спленэктомии проведена ревизия латерального забрюшинного кровоизлияния, обнаружена травма почки II степени по OIS. У одного пострадавшего после рассечения фасции Герота началось интенсивное кровотечение, потребовавшее нефрэктомии. Один пострадавший поступил через 8 сут после травмы с клинической картиной травмы левой почки, продолжающегося кровотечения в забрюшинное пространство. Диагноз был подтвержден при СКТ, выполнена нефрэктомия. Послеоперационный период осложнился острой почечной недостаточностью и стафилококковым сепсисом, который привел к смерти. Двое пострадавших поступили через 5 сут после травмы. У одного из них левую почку не удалось осмотреть при УЗИ из-за массивной подкожной эмфиземы, вызванной травмой легкого. На 15-е сутки после госпитализации пострадавшего в травматологическое отделение диагностирована травма почки IV степени, осложненная инфицированной паранефральной урогематомой. Выполнили нефрэктомию. У другой пострадавшей, поступившей через 5 сут после травмы, диагноз повреждения почки при УЗИ был установлен, однако выполнить СКТ для определения степени травмы не удалось по техническим причинам. Несмотря на проводимую консервативную терапию, у больной рецидивировали кровотечения в ЧЛК, которые привели к гемотампонаде мочевого пузыря. После нефрэктомии пострадавшая выздоровела. В этой группе умер
1 пострадавший из 5, летальность составила 20%.
Таким образом, из 22 пострадавших, у которых показания к ревизии почки были завышены, у 8 (36,4%) после рассечения фасции Герота возобновилось интенсивное кровотечение, 4 (18,2%) из них выполнена нефрэктомия, а среди 25 пострадавших, у которых от визуальной ревизии почки отказались, не было ни одного, которого пришлось бы оперировать повторно.
У 56 больных показаний к экстренной операции не было: у 4 диагностирована травма почки I степени, у 41 - II степени, у 9 - III степени, у 1 - IV степени и у 1 - V степени. Необходимо отметить, что у 4 пострадавших определена травма патологически измененной почки: подковообразной - у 2, блуждающей - в 1, кистозно-измененной - у 1. Пострадавшим проводили консервативное лечение, которое включало постельный режим в течение 3-5 сут, антибактериальную (группа фторхинолонов и цефалоспоринов второго и третьего поколений) и инфузионную терапию (добиваясь диуреза 1,5-2 л в сутки). Гемостатическую терапию (свежезамороженная плазма, тромбоцитная масса, аминокапроновая кислота, этамзилат) применяли только при нарушении свертывающей системы крови.
Контроль эффективности лечения осуществляли по клинико-лабораторным данным, дополненным повторным УЗИ на 3-и и 7-10-е сутки после травмы или СКТ на 10-14-е сутки. Отсутствие отрицательной динамики по данным инструментального обследования в эти сроки свидетельствовало об успешности консервативной терапии, что позволяло выписать больных под амбулаторное наблюдение. У 55 (98,2%) пострадавших консервативное лечение было успешным, операции на травмированной почке не понадобилось. Длительность госпитализации составила 30±15 сут и в большей степени определялась сопутствующими повреждениями, чем травмой почки. Одному пострадавшему через 13 ч после травмы и 12 ч после поступления выполнили СКТ, при которой выявили полный поперечный разрыв левой почки (травма V степени). Во время операции обнаружено левостороннее латеральное кровоизлияние и произведена нефрэктомия. Считаем, что отсутствие признаков продолжающегося кровотечения позволяло в этом наблюдении проводить консервативную терапию.
Общая летальность составила 23,3%, послеоперационная - 40,6%, летальность в группе пострадавших, леченных консервативно, - 3,6%. Осложнения развились у 40% пострадавших и чаще отмечались у оперированных (53,1%), чем у леченных консервативно (25%). Результаты лечения пострадавших соответствуют данным литературы [3].
Таким образом, лечение пострадавших с повреждением почек при тяжелой сочетанной травме необходимо осуществлять в многопрофильных хирургических стационарах. Пострадавшим с клиническими или эхографическими признаками травмы почки для уточнения степени ее повреждения, наличия продолжающегося кровотечения и выбора метода лечения необходимо выполнять компьютерную томографию с внутривенным контрастным усилением. Показанием к экстренной операции является травма почки V степени по OIS или продолжающееся кровотечение. Если лапаротомию проводят в первые 6 ч после травмы органов брюшной полости, а состояние почки до операции неизвестно, то показаниями к визуальной ревизии почки являются распространенное забрюшинное кровоизлияние; макрогематурия, приводящая к гемотампонаде мочевого пузыря; травма патологически измененной почки. Если лапаротомию производят через 6 ч и более после травмы, то ревизию забрюшинного пространства надо выполнять при наличии признаков интенсивного продолжающегося кровотечения из почки в забрюшинное пространство или чашечно-лоханочный комплекс, а также при подозрении на мочевой затек. Ревизия локального паранефрального забрюшинного кровоизлияния увеличивает риск возобновления кровотечения из травмированной почки у 36,4% пострадавших и у половины из них приводит к неоправданной нефрэктомии. Пострадавшим с изолированной, множественной и сочетанной травмой почки I-IV степени, в том числе патологически измененной, и при отсутствии клинических, эхографических, компьютерно-томографических признаков продолжающегося кровотечения можно проводить консервативное лечение. При условии динамического клинического наблюдения и инструментального контроля консервативное лечение оказывается успешным в 98,2% наблюдений.
Предполагаем, что дальнейшего улучшения результатов лечения травмы почек можно добиться путем использования спиральной компьютерной томографии в максимально ранние сроки у всех пострадавших с травмой живота, включения в лечебный алгоритм эндоваскулярных методов гемостаза и выполнения интраоперационной визуальной ревизии травмированной почки по строгим показаниям.
Классификация травмы почки — AAST
Для травмы почек и мочеточников характерны:
тяжелое состояние пострадавшего, обильная кровопотеря, выраженный болевой синдром.
Результаты лечения повреждений почек и мочеточников во многом определяются эффективностью ранней диагностики и своевременной доставкой больного в стационар.
Повреждение почек — закрытое или открытое нарушение целостности почек вследствие воздействия повреждающего фактора.
Классификация
Повреждения почек подразделяют на две большие группы: закрытые и открытые (ранения). По характеру открытых повреждений выделяют пулевые, осколочные, колющие, режущие и др. Закрытые повреждения подразделяют на ушибы без нарушения целостности фиброзной капсулы; разрывы паренхимы почки, не достигающие чашечек и почечной лоханки; разрывы паренхимы почки, проникающие в чашечки и почечную лоханку; размозжение почки; отрыв сосудистой ножки или отрыв мочеточника. Среди открытых травм почки выделяют касательные ранения; слепые и сквозные ранения с повреждением чашечек и лоханки; размозжение почки; ранение сосудистой ножки.
Классификация повреждений почки по степени тяжести представлена ниже:
Степень Описание повреждения
Классификация ран. Раневой процесс
Рана - любое повреждение тканей, сопровождающееся нарушением целостности покровов тела. К такому повреждению может вести воздействие различных факторов: механических, термических, химических, лучевых. Комбинированные раны возникают при одновременном воздействии нескольких видов повреждающих факторов. Одномоментное или ограниченное по времени воздействие внешних повреждающих факторов приводит к образованию острых ран. Хронические раны являются результатом длительного постоянного неблагоприятного воздействия на ткани. Природа этого воздействия часто эндогенная, например, нарушения артериального или венозного кровоснабжения, иннервации, или постоянное подтекание экссудата из гнойной полости. Другой частой причиной образования хронических ран служит длительное локальное давление на ткани.
Раны являются одним из самых частых травматических повреждений. Пострадавшие получают ранения в бытовых, производственных, боевых и криминальных условиях. Характерно, что большая часть пострадавших находится в молодом трудоспособном возрасте. Кроме того, раны наносятся при выполнении оперативных вмешательств. В последнем случае главной особенностью является возможность создания условий, сводящих к минимуму риск раневых осложнений. Общим для всех ран за исключением послеоперационных является то, что они всегда контаминированы микроорганизмами, и зачастую осложняются развитием инфекции.
Раневой процесс
Основными клиническими признаками ран сразу после их нанесения являются наличие дефекта кожи или слизистых, кровотечение и боль. В дальнейшем клиническая картина соответствует фазам течения раневого процесса.
Образование любой раны сопровождается последовательностью местных и общих реакций организма. Общие реакции более выражены при образовании острых ран. Они заключаются в типичных проявлениях стресс-синдрома - усилении всех процессов жизнедеятельности под влиянием симпатической нервной системы и гормонов, повышении основного обмена и катаболизма. При всасывании в кровоток продуктов распада тканей и микробных токсинов, стимулирующих лейкоциты к выбросу цитокинов, могут иметь место системные воспалительные реакции: лихорадка, увеличение количества лейкоцитов, тахикардия и прочие. В отсутствие осложнений эти явления полностью купируются через 4-5 суток.
Местные реакции организма направлены на восстановление целостности поврежденных тканей. Заживление ран различных органов и тканей имеет свои особенности, зависящие от их морфологического строения. Раневой процесс может существенно различаться по длительности, но всегда сопровождается образованием соединительно-тканного рубца. Без образования рубца заживают только поверхностные раны без повреждения росткового слоя кожи. Выделяют 3 фазы течения раневого процесса (рис. 11. 1).
Фаза воспаления - начинается сразу после ранения и в отсутствие осложнений продолжается в среднем 4-5 суток. Характеризуется типичными сосудистыми реакциями - вазоконстрикцией, сменяющейся вазодилатацией, экссудацией с выходом плазменных белков, миграцией и выходом форменных элементов крови в зону повреждения, выпадением фибрина с отграничением зоны повреждения, отеком и инфильтрацией окружающих тканей. В последующем фибрин подвергается фибринолизу, при этом происходит очищение раны от некротизированных тканей и микроорганизмов с участием лейкоцитов и их ферментов.
Фаза регенерации или пролиферации в среднем продолжается 2-4 недели. Процессы регенерации начинаются уже с 1 суток после ранения, и их продолжительность зависит от величины раневого дефекта и морфологии поврежденных тканей. Происходит миграция фибробластов, образование коллагена и основного вещества, новообразование кровеносных сосудов с развитием грануляционной ткани в месте тканевого дефекта. Постепенно уменьшаются экссудация и отек, грануляционная ткань со дна раны заполняет весь дефект. Грануляционная ткань содержит много новообразованных сосудов и практически не иннервирована. При нормальном течении раневого процесса поверхность гранулирующих ран яркая, «сочная», при перевязках характерна высокая контактная кровоточивость и незначительная болезненность.
Фаза эпителизации и реорганизации рубца в зависимости от морфологии тканей продолжается от нескольких недель до года. Эпителизация начинается от краев раны одновременно с образованием грануляционной ткани. Данный процесс регулируется действием эпидермального хейлона, являющегося контактным ингибитором пролиферации. Сразу после формирования рубца начинается его перестройка: происходит образование эластических волокон и развитие новой фиброзной сети, а содержание воды в рубцовой ткани снижается.
На течение раневого процесса влияют различные общие и местные факторы. К общим факторам относятся: возраст, состояние питания и иммунный статус пациента, различные нарушения гомеостаза, сопутствующие заболевания, в том числе сахарный диабет, прием противовоспалительных средств, цитостатиков, массивная антибиотикотерапия. К местным факторам, влияющим на течение раневого процесса, относится состояние кровоснабжения и степень травматизации тканей в зоне повреждения, уровень микробной контаминации раны и качество ухода за раной.
По степени обсемененности и наличию признаков инфекции все раны делятся на 3 вида: асептические, контаминированные и инфицированные.
· Асептическими являются только операционные раны при «чистых» оперативных пособиях.
· Контаминированные - это раны, обсемененные микрофлорой, но без признаков нагноения. К ним относятся все случайные раны после их нанесения и часть операционных ран.
· Инфицированные - это гнойные раны, то есть раны с признаками наличия инфекционно-воспалительного процесса. Они подразделяются на первично инфицированные - образовавшиеся после операций по поводу острых гнойных процессов, и вторично инфицированные - раны, нагноившиеся в процессе заживления.
Раневой процесс заканчивается заживлением раны. Выделяют следующие типы заживления ран:
· Заживление первичным натяжением - заживление без нагноения. Оно происходит с развитием линейного рубца без образования видимой межуточной ткани. Такое заживление свойственно для ран с ровными жизнеспособными краями, отстающими друг от друга не более чем на 1 см, и при микробной контаминации тканей ниже критического уровня. Операционные раны при наложении первичных швов обычно заживают первичным натяжением.
· Задержанное первичное - заживление по типу первичного натяжения. Это заживление без нагноения при отсроченном закрытии раны швами.
· Заживление вторичным натяжением - заживление через нагноение и гранулирование с развитием грубого рубца и образованием видимой межуточной ткани. Имеет место при обширных дефектах тканей, не допускающих первичного сопоставления стенок раны и при развитии раневой инфекции.
· Заживление под струпом - заживление без рубца. Имеет место при поверхностных ранах без повреждения росткового слоя кожи. Под струпом, состоящим из фибрина и форменных элементов крови, происходит быстрая регенерация эпидермиса.
Описанное выше течение раневого процесса характерно для ран, явившихся результатом одномоментного воздействия повреждающего фактора. При длительном или постоянном неблагоприятном воздействии, приводящем к нарушению функционирования покровов тела и затрудняющем заживление, имеющем место в случае образования хронических ран, характерно наличие признаков сразу всех трех его фаз. Дно хронической раны одновременно покрыто фибрином и грануляциями, возможно наличие участков некроза и гнойного отделяемого. Грануляции вялые, бледные. Края раны и ткани вокруг уплотнены. Часто имеет место краевая эпителизация. Обычно пальпация зоны повреждения малоболезненна.
Окружающие ткани имеют изменения, характерные для заболевания, вызвавшего образование хронической раны. Если повреждающие факторы не устранены, хронические раны даже при интенсивном лечении длительно не заживают, а после заживления рецидивируют - в той же или в соседней области. При длительно существующих хронических ранах имеется риск их малигнизации.
Повреждение почки ( Травма почки )
Повреждение почки - это нарушение целостности почки, обусловленное травмирующим воздействием. Закрытое повреждение почки возникает при прямых (ушиб, сдавление, падение на спину) и непрямых (падение с высоты) травмах, открытое - при колотых, резаных и огнестрельных ранениях. Проявляется гематурией и болями в пояснице. При открытых повреждениях наблюдается истечение мочи из раны. Для подтверждения диагноза используются данные лабораторных исследований, УЗИ, КТ, рентгенографии и ангиографии. Лечение закрытых травм почки в большинстве случаев консервативное, открытых - оперативное.
МКБ-10
Общие сведения
Повреждение почки - достаточно распространенная травма, составляющая 1-5% от общего числа травматических повреждений. Может значительно варьироваться по степени тяжести - от относительно легких случаев до тяжелых поражений, представляющих опасность для жизни пациента. Мужчины страдают втрое чаще женщин. Любое повреждение почки рассматривается, как потенциально опасное, поэтому пациенты с такой патологией госпитализируются в урологическое, хирургическое или травматологическое отделение.
В 70-80% случаев повреждение почки сочетается другими травмами: переломами таза, позвоночника и ребер, переломами костей конечностей, ЧМТ, тупой травмой живота, повреждениями грудной клетки и т. д. Это утяжеляет состояние пациента, способствует развитию травматического шока и ухудшает прогноз.
Причины
В мирное время превалируют закрытые повреждения почки в результате криминального инцидента (драки) или падения с высоты. Причиной закрытой травмы почки становится ушиб, падение, сдавление и другие воздействия, в результате которых возникает повышение давления жидкости (мочи и крови) в почке либо почка сдавливается между поперечными отростками позвонков и ребрами. Реже встречаются открытые травмы, которые являются следствием колотых и колото-резаных ран. В период военных действий резко увеличивается доля огнестрельных ранений почек.
Патанатомия
Тяжесть закрытой травмы зависит от таких факторов, как место приложения, направление и сила удара, индивидуальные особенности расположения почки по отношению к позвоночнику и нижним ребрам, степень развития мускулатуры, степень наполнения кишечника, количество паранефральной и подкожной жировой клетчатки, величина забрюшинного и внутрибрюшного давления. При предшествующих патологических изменениях (хроническом пиелонефрите, аномалиях развития, пионефрозе и гидронефрозе) целостность почки может нарушаться даже при незначительном закрытом травматическом воздействии. Степень повреждения может варьироваться от мелких кровоизлияний в ткань почки до тотального разрушения органа.
Особенно тяжелые травмы почек наблюдаются при огнестрельных ранениях, что обусловлено обширностью поражения, сложной конфигурацией раневого канала и высокой частотой одновременного повреждения различных органов и анатомических областей. Тяжесть ножевых ран почки зависит от направления раневого канала и расположения раны по отношению к почечным сосудам.
Классификация
В травматологии и клинической урологии выделяют закрытые (подкожные, тупые) и открытые (проникающие) травмы почки. Различают следующие виды закрытых повреждений:
- Ушиб. В почечной паренхиме возникают множественные кровоизлияния, макроскопический разрыв субкапсулярной гематомы отсутствует.
- Субкапсульный разрыв без контакта с чашечно-лоханочной системой. Характеризуется наличием крупной субкапсулярной гематомы.
- Разрыв ткани и фиброзной капсулы почки с повреждением чашечно-лоханочной системы.
- Размозжение.
- Отрыв мочеточника, полное либо частичное повреждение сосудистой ножки.
- Контузия.
Открытые травмы почки подразделяются на:
- Резаные раны.
- Колотые раны.
- Осколочные ранения.
- Пулевые ранения и т. д.
При постановке диагноза уточняют зону повреждения почки:
- Повреждение сосудистой ножки.
- Повреждение тела.
- Повреждение нижнего сегмента.
- Повреждение верхнего сегмента.
Кроме того, указывают характер травмы (сочетанная, изолированная), наличие или отсутствие осложнений (осложненная, неосложненная).
Симптомы повреждения почки
Ведущими симптомами закрытой травмы почки являются боль и отек в поясничной области в сочетании с микро- или макрогематурией. Боли могут быть острыми, тупыми или коликообразными, нередко иррадиируют в паховую область. При тяжелых повреждениях наблюдается вздутие живота, повышение температуры, тошнота, рвота и симптомы раздражения брюшины, что может симулировать тупую травму живота. Кроме того, при травме почки может выявляться дизурия, боли внизу живота и признаки внутреннего кровотечения.
Различают 3 степени тяжести закрытого повреждения почки. При повреждениях легкой степени (ушибе) наблюдается незначительная кратковременная гематурия. Болевой синдром выражен умеренно. Общее состояние пациента ближе к удовлетворительному, признаки раздражения брюшины отсутствуют, околопочечная гематома не выявляется. При повреждениях средней степени тяжести боли умеренные, отмечается иррадиация в половые органы, паховую область и нижнюю часть живота. АД снижено, пульс учащен. Под кожей в поясничной области видна гематома. Нередко выявляется дизурия, в отдельных случаях - анурия. Урогематома может вызывать симптомы раздражения брюшины. При тяжелых повреждениях развивается шок. Боли сильные, макрогематурия профузная, длительная. Отмечаются нарастающие признаки внутреннего кровотечения.
Симптомы открытого повреждения почки во многом совпадают с признаками закрытой травмы. Есть боль и гематурия, нередко присутствует припухлость вокруг места повреждения. Кроме того, в области поясницы имеется огнестрельная, колотая или резаная рана. Самым достоверным признаком открытой травмы почки является истечение мочи из раневого канала, однако, этот симптом редко бывает явным в первые часы. Для выявления незначительных примесей мочи в кровянистом раневом отделяемом применяют специальный реактив Несслера.
Боль в области поясницы вызывает защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. Раннее появление и значительная выраженность данного симптома могут свидетельствовать об одновременном повреждении органов брюшной полости. Гематурия при открытых травмах почки возникает практически сразу, однако, ее выраженность не всегда коррелирует с тяжестью поражения. Встречаются как небольшие надрывы, сопровождающиеся профузной гематурией, так и тяжелые повреждения с незначительным количеством крови в моче.
Осложнения
При открытых повреждениях чем рана ближе к почечной ножке, тем выше риск нарушения целостности крупных сосудов и тем больше область инфаркта почки с последующим нагноением почечной ткани. Повреждение мочеточника и чашечно-лоханочной системы в отсутствие операции влечет за собой мочевую инфильтрацию и флегмону забрюшинного пространства, при сопутствующем повреждении брюшной полости развивается перитонит.
Диагностика
Диагноз устанавливается врачом-урологом, подтверждается на основании клинических признаков, анализа мочи, МРТ, КТ, УЗИ, внутривенной урографии, нефросцинтиграфии и почечной ангиографии. Для оценки тяжести кровопотери осуществляется контроль уровня гемоглобина и гематокрита. При подозрении на сочетанную травму назначаются консультации различных специалистов: травматолога, абдоминального хирурга и пр.
МРТ ОБП. Повреждение левой почки. Забрюшинная гематома (красная стрелка), отек перинефральной клетчатки (синяя стрелка).
Лечение повреждения почки
При закрытых травмах, не сопровождающихся гемодинамическими нарушениями, обычно проводятся консервативные мероприятия. При открытых повреждениях консервативная терапия возможна лишь при изолированных ранах, нанесенных холодным оружием, в случае, если состояние пациента остается удовлетворительным, а гематурия незначительна и носит кратковременный характер. Пациентам назначают антибиотики, противовоспалительные и кровоостанавливающие препараты.
Абсолютными показаниями к хирургическому лечению при открытых и закрытых травмах почки являются нестабильная гемодинамика, пульсирующая и нарастающая гематома. К числу относительных показаний к операции относятся тяжелые повреждения, экстравазация больших количеств мочи, выявление крупного нежизнеспособного участка почки, сочетанные травмы, предшествующие заболевания травмированной почки и отсутствие эффекта от консервативной терапии. В зависимости от тяжести и характера повреждения выполняют нефрэктомию, удаление части почки или ушивание разрыва почки. В отдельных случаях возможна малоинвазивная операция - эмболизация поврежденного сосуда с использованием катетера, введенного через бедренную артерию.
2. Рекомендации. Основные принципы диагностики, профилактики и терапии/ Ассоциация нефрологов России - 2015
Читайте также: