Химиотерапия инфекций. Антибактериальная терапия. Противовирусная терапия. Противопротозойная терапия - статьи для изучения

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 14.12.2024

Обзор посвящен актуальной проблеме мирового здравоохранения - острым респираторным заболеваниям. Это наиболее распространенная группа заболеваний в человеческой популяции. Вне зависимости от типа возбудителя острое респираторное заболевание проявляется сх

Abstract. The review is devoted to the urgent problem of world health - acute respiratory diseases. This is the most common group of diseases in the human population. Regardless of the type of pathogen, acute respiratory disease manifests itself with similar symptoms, of different duration and severity. More often, respiratory pathogens affect the upper respiratory tract and are limited to the development of catarrhal manifestations with a typical clinical picture in the form of fever, general non-specific/flu-like symptoms and intoxication syndromes. The review presents the results of experimental and clinical studies of a new antiviral drug with antibacterial activity. The drug affects key targets involved in the process of recognizing an infectious pathogen, triggering an immune response and eliminating the pathogen. A series of preclinical studies have demonstrated the efficacy of the drug in viral and mixed viral-bacterial infections. Pharmacological effects of new drug include antiviral, immunotropic, antibacterial and anti-inflammatory activity. The antiviral efficacy of drug components (technologically processed antibodies to IFN-gamma and CD4 receptor) has been previously demonstrated by numerous studies and confirmed by long-term experience with the use of precursors. The new components included in the composition of the drug directly affect the molecules of the major histocompatibility complex and provide not only an increase in the antiviral effect, but also an antibacterial effect. Drug own antibacterial effect was noted, as well as its ability to increase the efficacy of therapy when used in combination with an antibacterial drug. The results of clinical studies have shown the ability to significantly reduce the duration of acute respiratory viral infection and prevent the development of bacterial complications. In the reviewed works, positive data on a favorable safety profile of the drug were obtained. It is considered appropriate to continue clinical studies of the drug in adult and pediatric populations (including children aged 12-18 years). For citation: Petrov V. A. An innovative drug for the treatment of respiratory infections // Lechaschi Vrach. 2022; 3 (25): 76-79. DOI: 10.51793/OS.2022.25.3.012

Резюме. Обзор посвящен актуальной проблеме мирового здравоохранения - острым респираторным заболеваниям. Это наиболее распространенная группа заболеваний в человеческой популяции. Вне зависимости от типа возбудителя острое респираторное заболевание проявляется сходными симптомами, разной продолжительности и степени выраженности. Чаще респираторные возбудители поражают верхние дыхательные пути и ограничиваются развитием катаральными проявлений с типичной клинической картиной в виде лихорадки, общих неспецифических/гриппоподобных симптомов и интоксикационного синдрома. В обзоре приведены результаты экспериментальных и клинических исследований нового противовирусного препарата с антибактериальным действием. Препарат воздействует на ключевые мишени, вовлеченные в процесс распознавания инфекционного патогена, запуск иммунного ответа и элиминации возбудителя. Серия доклинических исследований продемонстрировала эффективность препарата при вирусных и смешанных вирусно-бактериальных инфекциях. Фармакологические эффекты препарата включают противовирусную, иммунотропную, антибактериальную и противовоспалительную активность. Противовирусная эффективность компонентов, входящих в состав препарата (технологически обработанных антител к интерферону гамма и CD4 рецептору), была ранее продемонстрирована многочисленными исследованиями и подтверждена долгосрочным опытом применения препаратов-предшественников. Новые компоненты, вошедшие в состав препарата, непосредственно влияющие на молекулы главного комплекса гистосовместимости, обеспечивают не только усиление противовирусного действия, но и антибактериальный эффект. Отмечено собственное антибактериальное действие препарата, а также его способность повышать эффективность терапии при совместном с антибактериальным препаратом применении. Результаты клинических исследований показали способность значительно сокращать продолжительность сроков острой респираторной вирусной инфекции и предотвращать развитие бактериальных осложнений. В рассмотренных работах получены позитивные данные о благоприятном профиле безопасности препарата. Считается целесообразным продолжить клинические исследования препарата во взрослой и детской популяциях (в том числе у детей 12-18 лет).

Вопрос терминологии острых респираторных заболеваний (ОРЗ), подходов к лечению, а изначально - и к диагностике, по-прежнему остается не только актуальным, но и дискутабельным.

ОРЗ — группа острых инфекционных заболеваний, при которых возбудители проникают в организм человека через верхние дыхательные пути, вызывая поражение респираторного тракта, что сопровождается симптомами интоксикации разной степени выраженности. Это наиболее распространенная группа заболеваний в человеческой популяции [1]. Вне зависимости от типа возбудителя заболевания проявляются сходными симптомами, продолжительность которых может варьировать от нескольких дней до 2 недель и более [2]. Чаще всего респираторные возбудители поражают верхние дыхательные пути, ограничиваясь развитием катарального воспаления с типичной клинической картиной в виде лихорадки, общих неспецифических/гриппоподобных симптомов и катарального синдрома. В ряде случаев в процесс вовлекаются придаточные пазухи носа, среднее/внутреннее ухо, нижние дыхательные пути. При присоединении бактериальной инфекции необходима антибактериальная терапия, частота применения которой в рутинной амбулаторной практике может достигать 10% и более 5.

Известно, что вирусные инфекции сопровождаются снижением презентации антигена молекулами МНС (major histocompatibity complex) [6], а более тяжелое течение инфекции отмечается на фоне сниженной активности CD4 рецепторов Т-лимфоцитов и цитокинового дисбаланса, в том числе за счет изменения уровня интерферона-γ [7]. Бактериальные патогены угнетают иммунный ответ организма за счет подавления Th1/Th17-ответа, связывания рецепторов для хемотаксиса нейтрофилов и ослабления воспалительного ответа [8]. В условиях, когда иммунный ответ организма на возбудителя инфекции реализуется в недостаточной мере или задерживается, характерно затяжное и осложненное течение заболевания, увеличение сроков реконвалесценции пациентов, в некоторых случаях - развитие постинфекционной астении 11.

Применение средств прямого противовирусного действия возможно при ограниченном количестве инфекций, преимущественно вызванных вирусами гриппа; а долговременное применение их в широкой популяции осложняется появлением резистентных к ним возбудителей. Современные подходы к лечению ОРВИ предусматривают использование препаратов с широким спектром противовирусного действия, которые могут применяться независимо от типа возбудителя. С этой целью применяют средства, оказывающие стимулирующее действие на иммунитет: способствующие выработке эндогенных интерферонов, повышающих продукцию Т-лимфоцитов, регулирующих баланс цитокинов воспаления [9, 10, 12].

В текущем эпидсезоне на российском фармацевтическом рынке появился иммунотропный препарат, принципиально отличающийся от остальных представителей лекарственных средств, использующихся в лечении респираторных инфекций. Рафамин - разработка отечественных ученых - создан на основе технологически обработанных аффинно очищенных антител к гамма-интерферону человека, CD4, β1-домену MHC класса II и β2-микроглобулину MHC класса I [13]. За счет воздействия на свои мишени Рафамин модифицирует функциональную активность гамма-интерферона, CD4 рецептора, а также молекул MHC класса I и II. Рафамин способствует активации процессинга и презентации антигена, обеспечивает более эффективный Т-клеточный иммунный ответ, восстанавливает баланс провоспалительных/противовоспалительных цитокинов, а также способствует синтезу противовирусных белков, которые останавливают размножение вирусов и защищают здоровые клетки от инфицирования 13.

Фармакологические эффекты препарата Рафамин включают противовирусную, иммунотропную, антибактериальную и противовоспалительную активность [13]. Противовирусная эффективность компонентов, входящих в состав препарата Рафамин (технологически обработанных антител к ИНФ-гамма и CD4 рецептору), была продемонстрирована многочисленными исследованиями и подтверждена многолетним опытом применения препаратов-предшественников (Анаферон, Анаферон детский, Эргоферон) 16. Два новых компонента, вошедших в состав препарата Рафамин, нацеленных на молекулы MHC, обеспечивают не только усиление противовирусного действия, но и антибактериальный эффект. Известно, что активация CD4 рецепторов и CD8 рецепторов Т-клеток посредством взаимодействия с белками MHC I и II классов является ключевым аспектом в элиминации большинства патогенов как вирусной, так и бактериальной природы [15, 18]. Способность препарата Рафамин влиять на распознавание бактерий иммунной системой и запуск противобактериального иммунного ответа предполагает выделение его в отдельную группу - препаратов с иммуноопосредованным антибактериальным действием. На сегодняшний день Рафамин является единственным представителем препаратов, обладающих антибактериальным действием за счет таргетного влияния на молекулы МНС.

В эксперименте in vivo была показана эффективность Рафамина при вирусно-бактериальной пневмонии, вызванной последовательным заражением животных вирусом гриппа А/Калифорния/04/2009 и Staphylococcus aureus/1986 [15]. Применение Рафамина приводило к повышению выживаемости животных на 40% по сравнению с плацебо (p < 0,05) и было сопоставимо с эффектом контрольной группы, получавшей комбинированное лечение осельтамивиром совместно с цефуроксимом.

На модели сальмонеллезной инфекции эффективность компонентов препарата Рафамин изучалась как в виде монотерапии, так и в виде комбинированного применения с антибактериальным препаратом (АБП) ципрофлоксацина гидрохлоридом [14]. На 6-е сутки после заражения при использовании исследуемого препарата как в монорежиме, так и при его комбинации с антибиотиком удалось снизить концентрацию сальмонелл на четыре порядка, в то время как в группе животных, получавших плацебо совместно с АБП, - только на два порядка. Кроме того, при совместном применении исследуемого препарата и АБП были отмечены наилучшие результаты в отношении обсемененности печени и кишечника в виде более низкого уровня инвазии. В целом применение компонентов Рафамина позволило увеличить индекс антимикробной активности в 4,0 и 7,7 раза в печени и кишечнике соответственно.

Изучение противомикробной эффективности компонентов, входящих в состав препарата Рафамин, проводилось также при инфекциях, вызванных Klebsiella pneumoniae [19], Neisseria meningitidis [21]. Отмечено, что препарат снижал бактериальную нагрузку и повышал выживаемость животных. Описана способность АТ к МНС II повышать созревание антигенпрезентирующих клеток, что, таким образом, опосредует стимулирующее влияние на инициацию иммунного ответа [20].

Полученные результаты позволяют рассматривать Рафамин в качестве перспективного препарата для лечения пациентов с респираторными инфекциями как вирусной, так и смешанной (вирусно-бактериальной) этиологии, в том числе входящих в группу риска осложненного течения вирусной инфекции вследствие недостаточности иммунного ответа, наличия хронических заболеваний органов дыхания и сопутствующих соматических заболеваний.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Автор статьи подтвердил отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

CONFLICT OF INTERESTS. Not declared.

Литература/References

1 Медицинский радиологический научный центр им. А. Ф. Цыба - филиал Федерального государственного бюджетного учреждения Национальный медицинский исследовательский центр радиологии Министерства здравоохранения Российской Федерации; 249036, Россия, Обнинск, ул. Королева, 4
2 Обнинский институт атомной энергетики — филиал Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ»; 115409, Россия, Москва, Каширское шоссе, 31

Сведения об авторе:

Information about the author:

Инновационный препарат для лечения респираторных инфекций/ В. А. Петров
Для цитирования: Петров В. А. Инновационный препарат для лечения респираторных инфекций // Лечащий Врач. 2022; 3 (25):76-79. DOI: 10.51793/OS.2022.25.3.012
Теги: респираторная инфекция, вирусы, бактерии, кашель, лихорадка

Антибактериальная химиотерапия раневой инфекции

Под термином "антибактериальная химиотерапия" понимают использование химических соединений, назначаемых при инфекционных заболеваниях и вызывающих гибель их возбудителей без повреждения тканей хозяина.

К сожалению, многие из препаратов, разработанных в 40-60 годах, в настоящее время во многом утратили свою клиническую значимость, что обусловлено эволюцией микроорганизмов, возникновением их устойчивости к действию антибиотиков.

Этот биологический феномен - антибиотикорезистентность - определяет как тактику терапии и направления деятельности фармацевтической промышленности, вынужденной производить все новые антибактериальные препараты, так и направления научных исследований по поиску новых групп препаратов, более эффективных для лечения раневой инфекции.

Раневая инфекция в общей структуре хирургической заболеваемости занимает одно из ведущих мест.

Гнойно-воспалительные процессы наблюдаются у 35% - 45% хирургических больных. Инфекция является причиной не только различных хирургических заболеваний, но и многочисленных послеоперационных осложнений: от нагноения послеоперационной раны до развития хирургического сепсиса, который часто приводит к смерти больного.

Причины возрастания частоты и течения гнойной инфекции в хирургии многообразны и включают в себя следующие факторы: увеличение объема оперативных вмешательств, особенно у больных группы риска, широкое использование методов инструментального обследования и лечения, сопровождающееся инфицированием больного (внутрисосудистые и мочевые катетеры, интубационные трубки, эндоскопические манипуляции и др.), распространение антибиотикоустойчивых штаммов микроорганизмов. Указанные факторы, а также нерациональное использование антибиотиков привели к увеличению частоты внутрибольничных инфекций, вызываемых множественно устойчивыми условно-патогенными возбудителями.

Более половины всех используемых в настоящее время в мире антибиотиков составляют беталактамы (пенициллины, цефалоспорины, цефамицины, карбапенемы, монобактамы).

Данные бактериологических исследований, проведенных в различных клиниках, свидетельствуют о приобретении патогенными микроорганизмами устойчивости к длительно применяемым в практике антибактериальным препаратам (пенициллин, стрептомицин, ампициллин, амоксициллин, цефазолин и др.).

Наиболее значимым механизмом формирования резистентности к беталактамным антибиотикам является продукция бактериями беталактамаз - с ним связано приблизительно 80% случаев устойчивости как грамположительных, так и грамотрицательных микроорганизмов, что является одной из основных причин снижающейся эффективности многих традиционных для каждого стационара антибактериальных препаратов.

Одним из путей преодоления антибиотикорезистентности является использование ингибиторов беталактамаз в сочетании с пенициллинами или цефалоспоринами в составе комбинированных препаратов. На основе ингибитора беталактамаз клавулановой кислоты создан комбинированный препарат амоксициллин/клавуланат калия, на основе ингибитора беталактамаз сульбактама созданы комбинированные препараты тикарциллин/клавулановая кислота, ампициллин/сульбактам, цефоперазон/сульбактам, на основе ингибитора беталактамаз тазобактама - пиперациллин/тазобактам.

Изучение возбудителей тяжелых хирургических гнойных осложнений и их чувствительности к антибактериальным препаратам позволяет считать наиболее эффективными лекарственными средствами:

аминогликозиды 3 поколения (нетилмицин, амикацин, сизомицин),
цефалоспорины III-IY поколения,
фторхинолоны,
линкозамины,
имипенем, меропенем,
антибиотики в комбинации с ингибиторами беталактамаз (ампициллин и цефоперазон с сульбактамом, амоксициллин с клавулановой кислотой, пиперациллин с тазобактамом).

При выявлении метициллинрезистентных микроорганизмов - ванкомицин, тейкапланин. Достаточно высокую клиническую значимость сохраняют давно известные антимикробные препараты - диоксидин и фурагин-растворимый.

Выбор антибактериального препарата должен быть обоснован не только данными бактериологического исследования, но и тяжестью проявления клиники интоксикации, степенью выраженности полиорганной недостаточности, обширностью гнойного процесса.

При ограниченном гнойном процессе, отсутствии клинико-лабораторных признаков интоксикации предпочтение должно отдаваться пероральным формам препаратов.

При установлении осложненного течения раневой инфекции с вовлечением внутренних органов антибактериальная терапия должна базироваться только на инъекционных формах. в этих случаях все антибиотики должны вводиться только через катетеры, установленные в центральные вены или в артерии, при наличии гнойного процесса на нижних конечностях.

Современная антибактериальная терапия раневой инфекции базируется на обязательности адекватного хирургического лечения гнойного очага, дополненного новыми антибактериальными препаратами, назначаемыми рациональным путем и в адекватных дозах, ориентируясь на тяжесть раневого процесса при регулярном контроле состава микрофлоры в ранах и контроля переносимости проводимой терапии.

В экстренных случаях, при отсутствии возможности выполнения бактериологических исследований, иногда допускается использование антибактериальных препаратов, перечисленных в программах эмпирической и этиотропной антибактериальной терапии больных с раневой инфекцией (рис. 30).

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ

В развитии химиотерапии можно проследить три периода: до работ П. Эрлиха (до 1891 г.), период исследований П. Эрлиха и после 1935 г., когда были открыты сульфаниламиды и антибиотики.

Непреходящее и сегодня значение сохраняют тезисы Эрлиха, сформулированные на основе опыта и логики поисковой работы: "Химиотерапия ставит себе задачу найти такие вещества, которые при большом влиянии на паразитов принесли бы возможно менее вреда организму".

Важнейшие для медицинской практики антибиотики ХХ века были открыты или случайно (пенициллин), или путем так называемого направленного скрининга.

Продукты жизнедеятельности грибов и микроорганизмов (Penicillium, Streptomyces, Bacillus, а также высших грибов), обладающие способностью убивать возбудителей болезни, обозначают в узком смысле как антибиотики.

"Глядя на зараженные раны, на людей, которые мучились и умирали, я сгорал от желания найти какое-нибудь средство, которое способно убить микробы" (Флеминг А., 1881-1995 гг.).

Сегодня каждый прохожий молча, почтительно склонит голову, прочитав на могильном памятнике "Сэр Александр Флеминг - изобретатель пенициллина".

Народ нашей страны всегда будет благодарен З.В. Ермольевой - создателю отечественного пенициллина, спасшего тысячи жизней раненых в годы Великой отечественной войны.

В 1943 г. Фармакологический комитет по докладу З.В. Ермольевой принимает решение о медицинском применении отечественного пенициллина. С этой даты началась эра антибиотиков в нашей стране. З.В. Ермольева, Н.И. Гращенков, И.Г. Руфанов проводят в течение двух месяцев детальное изучение эффективности пенициллина при лечении более чем 1200 раненых (эвакогоспиталь № 5004).

1943 г. - лечение и схемы применения первого отечественного пенициллина на 25 "безнадежных" и впоследствии выздоровевших септических больных проводила врач-хирург Анна Марковна Маршак.

"Боевое крещение" отечественный пенициллин получил на 1-ом Прибалтийском фронте под руководством главного хирурга Армии Н.Н. Бурденко.

Ученик З.В.Ермольевой - С.М.Навашин, академик РАМН, профессор, лауреат Государственной премии, директор Государственного центра по антибиотикам, продолжил основные направления ее фундаментальные исследования в комплексной науке об антибиотиках с начала 50-х годов.

Под руководством С.М.Навашина за 50-летний период в ГНЦА были разработаны антибактериальные препараты практически всех групп:

природные, пролонгированные и полусинтетические пенициллины,
природные и полусинтетические аминогликозиды,
полусинтетические цефалоспорины,
тетрациклины,
макролиды,
резервные противотуберкулезные антибиотики,
рифампицин и его производные,
линкомицин,
фузидин,
противоопухолевые антибиотики,
полимиксины,
липосомальные формы антибиотиков.

Разработана отечественная технология важнейших фторхинолонов 1 поколения.

Уже в 70-е годы отечественная промышленность антибиотиков занимала второе место в мире, как по объему, так и по номенклатуре выпускаемых препаратов. В таблице на рис.1 приведена классификация антибактериальных средств.

"Золотая эра" антибиотикотерапии ознаменовалась выдающимися достижениями во всех областях медицины - снижением распространения инфекций, тяжести их течения и снижением показателя смертности при инфекционных заболеваниях. Ушли в прошлое представления о неизлечимости многих инфекционных заболеваний (сепсис, туберкулез, эндокардит, многих особо опасных инфекций и др.). Об эффективности антибиотикотерапии можно судить, например, по показателям смертности при пневмонии: до 40-х годов - 30-40%, после внедрения пенициллина - 5% (С.М. Навашин, 1997 г.).

ПРОТИВОГРИБКОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Больные с раневой инфекцией, получающие длительную антибактериальную терапию сразу несколькими препаратами, являются группой высокого риска поражения микотическими инфекциями. Летальность при инвазивных микозах, вызванных, например, грибами рода Candida, достигает 85%. Кандидоз, являясь эндогенной инфекцией, может проявляться клиникой поражения грибами мозга, печени, селезенки, почек, сердца, легких, суставов. Для лечения в арсенале врача имеется только пять эффективных противогрибковых препаратов: амфотерицин В, флуконазол, итраконазол, флюцитозин и липосомальный амфотерицин В.

Наибольшее распространение в клиниках получили первые два - амфотерицин В и флуконазол. Вместе с тем, несмотря на высокую клиническую эффективность к амфотерицину В, при лечении кандидемии этот препарат используется значительно реже из-за его токсического воздействия на почки. Липосомальный амфотерицин В менее токсичен, более удобен в использовании, так как его можно вводить через периферические вены. Флуконазол считается препаратом выбора при кандидемии, раневой инфекции, перитоните, инфекции мочевыводящих путей

ЭУБИОТИКИ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ДИСБАКТЕРИОЗА У БОЛЬНЫХ С РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

Длительная антибактериальная терапия, лучевая терапия, гормоно- и химиотерапия неизбежно приводят к значительным качественным и количественным изменениям в составе нормальной микрофлоры человека. Для профилактики эндогенной инфекции у тяжелых больных применяется селективная деконтаминация пищеварительного тракта. Используется пероральное или интрагастральное введение антибиотиков, не всасывающихся в кишечнике. При раневой инфекции, если позволяет клиническая ситуация, предпочтение отдается химиотерапевтическим препаратам для местного применения. В профилактике и лечении дисбактериозов при раневой инфекции в настоящее время упор делается на применение бактериальных биологических препаратов из нормальной микрофлоры, т.е. применение эубиотиков, изготовляемых на основе бифидумбактерий, лактобацилл, кишечной палочки, споровых форм бактерий. Последними исследованиями установлена высокая эффективность биопрепарата "Бифилиз" (сочетание лизоцима и бифидумбактерина).

Для сохранения нормальной экологии кишечника необходимо включение в комплексное лечение пробиотиков.

монокомпонентных (бифидумбактерин, лактобактерин, колибактерин, споробактерин, бактиспорин, бактисубтил и др.);
поликомпонентных (бифилонг, ацилакт, ацинол, линекс, биоспорин);
комбинированных (бифидумбактерин форте, бифилиз).

ПУТИ ВВЕДЕНИЯ АНТИБИОТИКА

Эффективность действия антибиотика зависит от создания высокой его концентрации в очаге поражения, что достигается назначением соответствующей дозы препарата и введением его оптимальным путем.

При местном характере гнойной инфекции с целью купирования острого гнойного процесса достаточно использование одного антибактериального препарата с обязательным местным лечением гнойной раны под повязками с мазями на полиэтиленгликолевой основе, обладающими широким спектром антимикробной активности, или современными йодофорами, диоксидином, усиливающими антимикробное действие препаратов, назначенных для общей антибактериальной терапии.

При обширных гнойных очагах, сепсисе необходимо повышать дозы антибиотиков до максимальных, с учетом видового состава микрофлоры, выделенной из разных биологических сред. Целесообразно использовать комбинации 2-3 препаратов. Препараты необходимо вводить через катетеры, установленные в центральные вены, что позволяет при лечении генерализованных форм создать и длительно поддерживать на нужном уровне концентрацию антибиотика не только в очаге поражения, но и во всем организме больного.

При локализации гнойного очага на нижних конечностях эффективно внутриартериальное введение препаратов в нижнюю надчревную артерию методом круглосуточной инфузии с помощью перфузоров.

Длительная внутриартериальная инфузия позволяет создавать и поддерживать достаточно высокую концентрацию препаратов в тканях поврежденной конечности, оставляя при этом концентрацию антибиотиков в общем кровотоке на более низком уровне. Это способствует повышению эффективности антибактериальной терапии и уменьшает возможность общего токсического воздействия антибиотиков.

КОНТРОЛЬ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПЕРЕНОСИМОСТИ ПРИ ДЛИТЕЛЬНОЙ ОБШЕЙ И МЕСТНОЙ АНТИМИКРОБНОЙ ТЕРАПИИ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ

Чрезмерное, часто неконтролируемое увлечение каким-нибудь одним препаратом, несоблюдение правила чередования лекарственных средств с учетом стадии течения раневого процесса или назначение одномоментно нескольких лекарственных форм, содержащих одинаковый антимикробный компонент, могут привести к сенсибилизации организма с последующим развитием местной или общей аллергической реакции, иногда с проявлениями токсического поражения внутренних органов. Для своевременной диагностики развивающейся реакции целесообразно внедрение в практику медикаментозного теста "In vitro" индекс лекарственной чувствительности (ИЛЧ) по Демьяненко С.М. (1989 г.).

При хорошей переносимости различных препаратов ИЛЧ составляет 0,96 - 1,0, а в группе с развивающейся аллергической реакцией на какой-нибудь препарат, входящий в комплексное лечение, этот показатель находится на уровне 0,76 - 0,83.

Регулярная постановка данного теста в группе больных с длительной терапией или при многокомпонентной терапии позволяет своевременно диагностировать процесс формирования замедленной аллергической реакции, уточнить истинный причинный препарат (анестетики, растворители препаратов, витамины, белковые препараты, сосудистые препараты и др.) и в ряде случаев избежать ошибочной отмены антибактериального препарата.

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

При местном гнойном процессе достаточно введение антибиотика в течение 3-5 суток. Более длительная терапия проводится в группах больных с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей, с генерализацией инфекционного процесса. Критерием необходимости продолжения терапии или отмены препаратов должны служить данные бактериологического контроля, а также динамика клинических показателей.

Основными критериями отмены терапии являются исчезновение патогенной микрофлоры из гнойного очага или снижение количества микробов в 1 г ткани раны, отчетливая положительная динамика клинико-лабораторных показателей раневого процесса, нормализация температуры, улучшение общего состояния больного и т.д.

Ранняя отмена антибактериальной терапии до достижения стойкого клинического эффекта может привести к рецидиву или затяжному течению заболевания и значительно осложнить дальнейшее лечение.

СТУПЕНЧАТАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ

В настоящее время антибиотики выпускаются в лекарственных формах, предназначенных как для парентерального введения, так и для приема внутрь (например, офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин и др.)

Наличие двух лекарственных форм одного и того же препарата позволяет последовательно использовать их (сначала парентерально, а затем внутрь). Ориентируясь на динамику клинических признаков раневого процесса, можно сократить сроки введения препарата парентерально и перейти на прием внутрь, что значительно сокращает общие затраты на лечение (расходные материалы, трудозатраты медперсонала), улучшает комфортность лечения, сокращает сроки пребывания больного в стационаре.

Химиотерапия инфекций. Антибактериальная терапия. Противовирусная терапия. Противопротозойная терапия - статьи для изучения

Антибиотики и Химиотерапия

Научный рецензируемый медицинский журнал «Антибиотики и Химиотерапия» издаётся с 1956 г.

В журнале публикуются работы по поиску и созданию новых антибиотиков, результаты их экспериментального и клинического изучения; обсуждаются новейшие тенденции в области антибиотикопрофилактики и терапии бактериальных и вирусных инфекций; новые схемы; стандарты применения антибиотиков и синтетических химиотерапевтических средств; формуляры антибактериальных препаратов для учреждений практического здравоохранения; публикуется информация о проводимых в нашей стране и за рубежом конгрессах, съездах, конференциях и симпозиумах по проблемам антибиотиков и химиотерапии; школах для врачей по микробиологической диагностике и антибактериальной терапии инфекций, клинической фармакологии антибиотиков.

В журнале печатается информация о новых книгах, монографиях, даются рецензии, приводятся публикации рефератов статей из зарубежных журналов за последние три года по темам, соответствующим публикациям в журнале «Антибиотики и Химиотерапия».

Текущий выпуск

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Целью данного исследования явилась оценка in vitro и in vivo противомикробной активности в отношении Staphy-lococcus aureus нового производного пиримидина. Противомикробную активность пиримидинового соединения 3 3-(2-Фенил-2-оксоэтил)хиназолин-4(3Н)-он проводили in vitro с использованием тест-культуры штамма S. aureus, выделенного из мокроты пациентов, методом серийных разведений в мясо-пептонном бульоне с последующим формированием рядов с концентрацией производного пиримидина 128; 64; 32; 16; 8; 4; 2 и 1 мкг/мл. В процессе исследования была определена минимально подавляющая концентрация 3-(2-Фенил-2-оксо-этил)хиназолин-4(3Н)-он в отношении S. aureus. Изучение противомикробной активности изучаемого соединения in vivo проводили на модели генерализованной стафилококковой инфекции. Инфекционный процесс моделировали внутрибрюшинным введением S. aureus в дозе ×10 8 микробных тел мышам 7-недельного возраста. Все лабораторные мыши были разделены на группы: контроль I — животные, получавшие эквивалентный объём воды для инъекций; контроль II — животные, инфицированные S. aureus; группа животных, получавших в качестве лечения препарат сравнения цефтриаксон в дозе 50 мг/кг; опытные животные, получавшие исследуемое соединение в дозе 1/10 от молекулярной массы 26 мг/кг, начиная со дня заражения в течение 7 сут. В процессе эксперимента оценивали выживаемость мышей. По завершении эксперимента проводили подсчёт индекса обсеменённости крови, селезёнки, печени и лёгких. В исследовании была установлена антибактериальная активность производного пиримидина 3-(2-Фенил-2-оксоэтил)хиназолин-4(3Н)-он в условиях in vitro в отношении S. aureus: бактериостатическая активность соединение проявляло в концентрации 16 мкг/кг и бактерицидное — 64 мкг/кг. Результаты оценки противомикробной активности в условиях in vivo показало, что исследуемое соединение способствует повышению выживаемости лабораторных животных и снижению индекса бактериальной обсеменённости внутренних органов и крови в условиях генерализованной стафилококковой инфекции, что указывает на способность формирования противомикробного иммунитета.

Антибиотики и химиотерапия имеют много общего не только потому, что это незаменимые лекарственные средства, без которых невозможна современная жизнь человека. В фармакологической литературе антибиотики часто называют химиотерапевтическими препаратами, а процесс их лечебного применения — антимикробной химиотерапией, хоть им не присуще даже минимальное противораковое действие. Без противоопухолевых антибиотиков невозможно эффективное лечение большого спектра злокачественных новообразований, но бактериям они не страшны.

Можно ли принимать антибиотики при химиотерапии

Зачастую поводом для назначение противомикробных препаратов онкологическому больному становятся воспалительные последствия противоопухолевой химиотерапии, когда снижение иммунных защитных сил организма до минимального уровня позволило активное размножение и распространение бактерий.

Антибиотики и химиотерапия одновременно не используются, за исключением местных антибактериальных мазей при кожных воспалительных осложнениях иммуно-онкологических препаратов. Иммуно-онкологические препараты не убивают клетки, а только активируют лимфоциты для борьбы с опухолью, легкое поражение кожи аутоиммунного характера не требует снижения дозы иммунного средства. При кожной инфекции 3-4 степени начинают приём антибиотика в таблетках, а иммунный препарат отменяется, пока клинические симптомы не достигнут уровня 1-2 степени.

Принципиально фармакология не воспрещает одновременного применения лекарственных средств этих двух групп, потому что химически антибиотики вполне совместимы с химиотерапией, то есть в организме не создается опасной для здоровья «гремучей смеси». Тем не менее, в клинической практике используется либо антибиотик, либо противоопухолевый цитостатик, часто последовательно — после химиотерапии назначается антимикробное средство, но никогда параллельно.

Антибиотики и химиотерапия решают разные проблемы больного человека: антимикробные лекарства борются с воспалительными процессами, когда по состоянию здоровья противопоказана любая химиотерапия, потому что способна усугубить тяжесть воспаления или инфекции за счёт активного подавления иммунитета.

Показания к применению антибиотиков при онкологии

В жизни онкологического больного достаточно возможностей для активизации болезнетворной микрофлоры с формированием местного или распространенного воспаления, часто с исходом в обширный гнойный процесс и сепсис из-за недостаточности иммунитета после химиотерапии. Самое частое инфекционное осложнение при онкологии — пневмония, она стала одной из ведущих причин смерти больных раком. Чуть реже после химиотерапии отмечаются инфекции полости рта, кандидоз пищевода, инфекции мочевых путей при опухолевых нарушениях их проходимости, стрептококковые поражения кожи и у 5% гнойные парапроктиты.

Вырабатывая специальные вещества, прогрессирующая злокачественная опухоль тоже активно подавляет иммунитет, но наиболее вероятная и самая частая причина инфекционных осложнений — снижение в результате химиотерапии уровня лейкоцитов, и главным образом, фракции сегментоядерных или нейтрофилов. Падение абсолютного числа нейтрофилов до 500 клеток в миллилитре крови, при норме более 1500, на 50% повышает вероятность развития инфекции.

Факторы риска развития инфекционного воспаления у онкологического больного на фоне снижения уровня нейтрофильных лейкоцитов после химиотерапии:

мукозит 3-4 степени, когда в слизистой пищеварительного тракта в результате действия химиотерапии погибают нормальные клетки, образуя очаговые дефекты слизистого покрова, через которые в кровь внедряются болезнетворные микроорганизмы;
энтероколит — повреждение цитостатиками слизистой кишечника нарушает баланс и состав собственной кишечной микрофлоры, место которой активно занимается другими классами бактерий и грибами;
постоянные сосудистые катетеры, в том числе порты, на внутренней поверхности могут содержать попавшую из воздуха патогенную микрофлору;
недостаточность печени или почек, а также тяжелые сопутствующие заболевания, обострившиеся в результате противоопухолевого лечения, меняют тканевой гомеостаз и способствуют застою крови во внутриорганной кровеносной сети, создавая идеальные условия для жизнедеятельности и размножения патогенных агентов;
изначальное снижение сопротивляемости определенным видам микроорганизмов —инкапсулированным у страдающих злокачественными болезнями лимфоидной ткани;
пребывание в стационаре всегда сопряжено с возможностью инфицирования постоянной госпитальной микрофлорой, потому что в больницу попадают пациенты с разнообразными заболеваниями, в том числе скрытые носители патогенной микрофлоры.

Основания для назначения антибиотиков онкологическому больному:

на фоне снижения нейтрофилов у пациента дважды за сутки температура выше 38° или один раз больше 38,3 °, что именуется как фебрильная нейтропения;
на рентгене выявляется пневмония при соответствующих клинических симптомах;
обнаружен гнойной очаг в тканях, чаще всего абсцесс;
развился синдром системной воспалительной реакции при отсутствии явной пневмонии и других воспалительных процессов или гнойных очагов.

Отдельно обсудим синдром системной воспалительной реакции, считающийся манифестацией генерализованного распространения патологической микрофлоры или признаком скрытого воспалительного очага, который не удалось обнаружить. Для диагностирования синдрома у любого человека, и не только онкобольного, достаточно выявить в любом сочетании только два признака из пяти указанных:

повышение температуры тела пациента выше 38° или ниже 36°;
лейкоцитоз свыше 12 тысяч или, наоборот, лейкопения менее 4 тысяч, причём даже без расчёта абсолютного числа нейтрофилов;
тахикардия более 90 ударов в минуту;
учащение дыхания более 20 в минуту;
явная или только предполагаемая инфекция у пациента.

При снижении показателей белой крови в сочетании с высокой лихорадкой лечение антибиотиками должно начинаться безотлагательно, на всё предварительное обследование и установление очага инфекции, если таковой имеется, отводится не более часа. В большинстве случаев антибиотик выбирается эмпирически, потому что выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам — длительный процесс, а времени на раздумья нет. Очень часто при фебрильной нейтропения инфекционного очага так и не находят, что также свидетельствует об эффективности антибактериальной терапии, препятствующей формированию видимого глазом воспаления.

Не существует противопоказаний для применения каких-либо групп антибиотиков или отдельных лекарств, запрещается использовать заведомо неэффективные антибактериальные препараты. Известны наиболее частые микроорганизмы, вызывающие инфекции у российских пациентов, для каждого микроорганизма известен спектр антибиотиков, к которым он должен быть чувствителен. Тем не менее, у каждого пациента исследуют кровь на стерильность и делают её посев на культурную среду, чтобы в случае неэффективности стандартной комбинаций антибиотиков изменить схему лечения на оптимальную.

Совместимость антибиотиков и химиотерапии

Не следует у пациента с лейкопенией применять антибиотики, негативно влияющие на белый росток кроветворения для исключения суммации побочных эффектов. При угнетении кроветворения наряду с лечением инфекции антибиотиками обязательно проводится стимуляция белого ростка костного мозга колоние-стимулирующим фактором, ускоряющим выработку и созревание лейкоцитов.

При химиотерапии нефротоксичными цитостатиками нецелесообразно лечить воспаление повреждающими почки антибиотиками. Пока не найдено лекарств для купирования печеночной и почечной токсичности при химиотерапии, не существует и способов восстановления повреждения печени и почек при антимикробном лечении.

Точно также не совместимы повреждающие слуховой нерв антимикробные с ототоксичными химиопрепаратами.

Нет абсолютно безопасных лекарств, тем не менее, первое на что необходимо ориентироваться при выборе антибиотика — это чувствительность к лекарству микробного агента.

Применение антибактериальных средств после курса химиотерапии

Клинические рекомендации предлагают множество комбинаций из полутора десятков антибактериальных препаратов разных групп. Терапия фебрильной нейтропении начинается с внутривенного введения комбинированного пенициллина (тазоцим) каждые 6 часов или цефалоспорина IV поколения, требующего трех инъекций на протяжении суток. Если у пациента есть указания на аллергическую реакцию на пенициллины или за три дня антимикробной терапии состояние не улучшилось, прибегают к карбапенему.

Наличие гнойного очага в мягких тканях, к примеру, абсцесса в клетчатке прямой кишки — парапроктита, или доказанной при рентгеновском обследовании пневмонии, или тяжелого поражения слизистой кишечника на фоне снижения иммунитета, к указанным антибиотикам добавляются «усилители» с широким спектром воздействия из группы аминогликозидов или фторхинолонов. Естественно, тоже только внутривенного введения для скорости действия и повышения эффективности.

Присутствие устойчивого к метициллину стафилококка меняет начальную антибактериальную терапию на препарат выбора — ванкомицин и ему подобные, а при необходимости все вышеуказанные антибиотики становятся дополнением к нему.

Разработаны стандартные программы и лекарственные комбинации антибиотиков для купирования инфекций, вызванных несколькими бактериальными агентами, в том числе устойчивыми к резервным препаратам и с учётом возможной непереносимости больным.

Какие побочные эффекты вызывает комбинация веществ?

Комбинации антибиотиков с неодинаковым механизмом действия на бактерию решают задачу максимально быстрого купирования воспалительного процесса и одновременно способствуют замедлению формирования лекарственной устойчивости.

В комбинации предпочитают не включать лекарства с однонаправленной токсичностью или перекрестной резистентностью. Антибактериальные вещества подавляют не только патологические, но и нормальные бактерии, приводя к нарушению баланса микрофлоры в кишечнике. Освободившиеся от бактерий место занимают грибы, борьба с которыми имеет свои сложности и может затягиваться, благо, что восстанавливается подавленный химиотерапией иммунитет и лимфоциты приступают к своим основным обязанностям — защите от любых патологических агентов.

Каждый лекарственный препарат оказывает негативное влияние на организм, спектр таких проявлений хорошо изучен, но непредсказуем в каждом отдельном случае. Именно поэтому есть сомнения в необходимости профилактического назначения антибактериальных препаратов при высоком риске развития фебрильной нейтропении. Большую целесообразность видят в профилактическом введении стимуляторов кроветворения, нежели в антимикробном средстве.

Тем не менее, при крайней необходимости, а крайняя необходимость — это уже существующая инфекция или нейтропения с высокой лихорадкой, надо выбирать из двух зол меньшее. Меньшее зло — это возможные, но не обязательные побочные эффекты антимикробного средства, большее зло — перспектива сепсиса и реальная угроза жизни больного.

Лечение инфекции у здорового человека — сложная задача, лечение инфекционных осложнений химиотерапии — это кроссворд со множеством неизвестных и единственной задачей — спасение от сепсиса и смерти. Врачи нашей клиники помогут в любой ситуации, даже кажущейся безвыходной. Наш интерес — ваше здоровье, и ради этого мы готовы на многое.

Читайте также: