Наблюдение при родах. Наблюдение за роженицей. Схема интенсивного наблюдения роженицы.

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 14.12.2024

Первый период родов - период раскрытия - роженица проводит в кровати в предродовой палате, вставать ей разрешают только при целости вод и при уловии фиксации предлежащей части во входе в малый таз. Медицинский персонал должен неотлучно находиться в предродовой, наблюдать за общим состоянием, самочувствием и поведением роженицы в родах, окраской кожных покровов и слизистых оболочек, осведомляться о наличии головной боли, расстройства зрения. Медицинская сестра, акушерка должны тщательно соблюдать п р а в и л а д е о н т о л о г и и при работе в предродовой: внимательно, чутко относиться к роженице, четко и своевременно выполнять назначения врача, вселять уверенность в благополучный исход родов.

Акушерка (медицинская сестра), наблюдая за общим состоянием роженицы, каждые 2 ч измеряет артериальное давление, определяет пульс, 2 раза в сутки следит за температурой тела.

В течение всего периода раскрытия наблюдают за характером родовой деятельности. Активность родовой деятельности определяется по продолжительности схватки, ее силе и периодичности. Технически это выполняется следующим образом: акушерка (медицинская сестра) правую руку кладет на переднюю брюшную стенку, стремясь через брюшную стенку определить состояние матки. По секундомеру определяют продолжительность схваток и пауз между ними. Схватка ощущается рукой как уплотнение матки, пауза - как расслабление ее.

Большое внимание уделяется в первом периоде родов контролю за состоянием плода. Информацию о его состоянии получают при выслушивании сердцебиения плода акушерским стетоскопом, или аппаратом «Малыш», а также путем регистрации злектро- и фонокардиограммы плода. При этом учитывают частоту сердцебиения плода, ритм и звучность тонов. В норме частота сердцебиения плода колеблется от 120 до 140 ударов в минуту.

Если акушерка (медицинская сестра) замечает изменения сердцебиения плода, то она должна немедленно сообщить об этом врачу. Может измениться ритм сердцебиения плода, вместо постоянного устойчивого ритм начинает меняться, то урежаясь до 90 - 100 ударов в минуту, то учащаясь до 140 - 150 в минуту. Нередко изменения ритма сочетаются с изменениями его звучности.-Сердцебиение плода становится глухим или, напротив,чрезмерно звучным. Изменения ритма и звучности сердцебиения плода являются наиболее типичными проявлениями гипоксии (кислородной недостаточности) плода. Дополнительным проявлением гипоксии плода является увеличение его двигательной активности, роженица при этом отмечает бурное шевеление плода или, напротив, ослабленное (тихое) шевеление. В связи с этим акушерка должна постоянно осведомляться у роженицы о ее ощущениях.

Если врач подтверждает возникновение гипоксии плода, медицинская сестра (акушерка) тщательно выполняет его назначения (ингаляция кислорода, введение в вену 40 мл 40% Раствора глюкозы, 4 мл 5% Раствора аскорбиновой кислоты, 100 мл кокарбоксилазы, 4 мл 1% раствора сигетина), что способствует обычно улучшению состояния плода.

Немаловажное значение для нормального течения родового акта имеет функция мочевого пузыря. Роженице рекомендуется опорожнять мочевой пузырь каждые 2 - 3 ч. Переполнение мочевого пузыря оказывает неблагоприятное, ослабляющее влияние на родовую деятельность. Если Роженица не может опорожнить моче вой пузырь самостоятельно, прибегают к его катетеризации. С этой целью наружные половые органы обмывают раствором перманганата калия.

С неменьшей тщательностью необходимо наблюдать в первом периоде родов за функцией кишечника. Обычно кишечник опорожняют с помощью очистительной клизмы при поступлении роженицы в родильный дом. В последующем, если в течение 12 ч не было дефекации, ставят очистительную клизму повторно.

С целью профилактики восходящей инфекции следят за чистотой наружных половых органов роженицы, каждые 6 ч проводят их туалет раствором перманганата калия 1:1000. Кроме того, туалет наружных половых органов осуществляют перед производством влагалищного исследования с последующей сменой стерильной подкладной пеленки.

При полном открытии маточного зева и опускании головки плода в полость малого таза роженицу переводят в родовой зал, где продолжают наблюдение и помощь при родах в периоде изгнания.

Наблюдение и уход за роженицей в периоде раскрытия

Третий период родов - последовый - начинается с момента рождения плода и завершается рождением последа. Послед включает плаценту, околоплодные оболочки и пуповину. В последовом периоде под воздействием последовых схваток происходит отделение плаценты и оболочек от стенок матки и рождение последа. Изгнание последа осуществляется под влиянием потуг.

После Рождения последа матка сильно сокращается, в результате чего происходит пережатие маточных сосудов в области плацентарной площадки и остановка кровотечения. При нормальном течении родов общая кровопотеря не превышает 250 мл, нередко она составляет лишь 50-100 мл. Такая кровопотеря считается физиологической.Кровопотеря от 250 до 400 мл называется пограничной,а свыше 400мл - патологической.

С момента окончания последового периода завершается родовой процесс, и женщину называют родильницей.

Продолжительность последового периода колеблется у первородящих - 20-30, у повторнородящих - 10 минут.

Первый период родов - период раскрытия - роженица проводит в кровати в предродовой палате. Медицинский персонал должен неотлучно находиться в предродовой, наблюдать за общим состоянием, самочувствием и поведением роженицы в родах, окраской кожных покровов ислизистых оболочек, осведомляться о наличии головной боли, расстройства зрения, Медицинская сестра, должны тщательно соблюдать правила деонтологии при работе в предродовой: внимательно, чутко относиться к роженице, четко и своевременно выполнять назначения врача, вселять уверенность в благополучный исход родов.

Акушерка (медицинская сестра), наблюдая за общим состоянием роженицы, каждые 2 ч измеряет артериальное давление, определяет пульс, 2 раза в сутки следит за температурой тела. В течение всего периода раскрытия наблюдают за характером родовой деятельности. Активность родовой деятельности определяется по продолжительности схватки, ее силе и периодичности. По секундомеру определяют продолжительность схваток и пауз между ними. Большое внимание уделяется в первом периоде родов контролю за состоянием плода. Информацию о его состоянии получают при выслушивании сердцебиения плода акушерским стетоскопом, или аппаратом «Малыш», а также путем регистрации электро- и фонокардиограммы плода. При этом учитывают частоту сердцебиения плода, ритм и звучность тонов. В норме частота сердцебиения плода колеблется от 120 до 140 ударов в минуту. Если акушерка (медицинская сестра) замечает изменения сердцебиения плода, то она должна немедленно сообщить об этом врачу.

Немаловажное значение для нормального течения родового акта имеет функция мочевого пузыря. Роженице рекомендуется опорожнять мочевой пузырь каждые 2 - 3 ч. Переполнение мочевого пузыря оказывает неблагоприятное, ослабляющее влияние на родовую деятельность. Если роженица не может опорожнить мочевой пузырь самостоятельно, прибегают к его катетеризации. Также необходимо наблюдать в первом периоде родов за функцией кишечника.

Кишечник опорожняют с помощью очистительной клизмы при поступлении роженицы в родильный дом. В последующем, если в течение 12 ч не было дефекации, ставят очистительную клизму повторно.

При полном открытии маточного зева и опускании головки плода в полость малого таза, роженицу переводят в родильный зал, где продолжают наблюдение и помощь в периоде изгнания.

Наблюдение за состоянием плода во время беременности и в родах


Протокол "Наблюдение за состоянием плода во время беременности и в родах"
Цель этапа: своевременное выявление нарушений состояния плода.

Код (коды) по МКБ-1

Z34 - наблюдение за течением нормальной беременности:

Z34.0 - наблюдение затенением нормальной первой беременности;

Z34.8 - наблюдение затенением другой нормальной беременности;

Z34.9 - наблюдение за течением нормальной беременности неуточненной.

Z35 - наблюдение за течением беременности, подверженной высокому риску:

Z35.0 - наблюдение за течением беременности у женщины с бесплодием в анамнезе;

Z35.1 - наблюдение за течением беременности у женщины с абортивными выкидышами в анамнезе;

Z35.2 - наблюдение за течением беременности у женщины с другим отягощенным анамнезом, касающимся деторождения или акушерских проблем;

Z35.3 - наблюдение за течением беременности у женщины с недостаточной предродовой помощью в анамнезе;

Z35.4 - наблюдение за течением беременности у многорожавшей женщины;

Z35.5 - наблюдение за старой первородящей;

Z35.6 - наблюдение за очень юной первородящей;

Z35.7 - наблюдение за беременностью у женщины, подверженной высокому риску вследствие социальных проблем;

Z35.8 - наблюдение за течением беременности у женщины, подверженной другому высокому риску;

Z35.9 - наблюдение за течением беременности, подверженной высокому риску неуточненного характера.

Z36 - дородовое обследование с целью выявления патологии у плода (антенатальный скрининг):

Z36.0 - антенатальный скрининг для выявления хромосомных аномалий;

Z36.1 - антенатальный скрининг для выявления повышенного уровня альфафетопротеина в амниотической жидкости;

Z36.2 - другой вид антенатального скрининга, основанный на амниоцентезе;

Z36.3 - антенатальный скрининг с помощью УЗИ или других физических методов для выявления аномалий развития;

Z36.4 - антенатальный скрининг с помощью ультразвука или других физических методов для выявления задержки роста плода;

Z36.5 - антенатальный скрининг для выявления изоиммунизации;

Z36.8 - другой вид антенатального скрининга;

Диагностика

Критерии диагностики: функциональные и клинические методы наблюдения.

Методы наблюдения за состоянием плода во время беременности

I. Измерение высоты дна матки (ВДМ) и окружности живота (ОЖ)

В клинической практике применяются два показателя, по которым можно судить о размерах, а значит, о динамике развития плода:

- ВДМ - расстояние от верхнего края симфиза до дна матки;

- ОЖ - окружность живота на уровне пупка.

Оба показатели - субъективны.


Прогностическая ценность ВДМ увеличивается при использовании серии исследований и при графическом изображении показателей в виде гравидограммы. Данный график должен быть приложением к каждой обменной карте.


Гравидограмма является скрининговым методом для выявления низкой массы плода для данного срока беременности.


Гравидограмма

II. Оценка качества шевелений плода проводится с 28 недели беременности

Ухудшение шевеления плода в течение суток является тревожным симптомом при беременности, о котором необходимо сообщить будущей матери на одном из первых приемов (не позже 20-й недели) для того, что бы она могла вовремя сориентироваться и обратиться за медицинской помощью.

При изменении качества шевеления плода рекомендуется использовать методику подсчета шевелений плода - Sadovsky. В течение одного часа после приема пищи женщина должна лежа концентрироваться на движениях плода. Если пациентка не ощутила 4 движения в течение часа, ей следует фиксировать их в течение второго часа. Если спустя два часа пациентка не ощутила 4 движений, она должна обратиться к специалисту.

III. Оценка состояния плода проводится по показаниям.

КТГ, нестрессовый тест (НСТ)

Проводится с 32 недель беременности только по показаниям, так как при рутинном использовании высока частота ложноположительных результатов. (см. приложение А).

Показания для проведения НСТ - ситуации, требующие незамедлительной оценки состояния плода: снижение количества шевелений плода, преэклампсия, подозрение на ЗВУР, переношенная беременность и др.

Антенатальная кардиотокография - при сроке беременности свыше 32 недель.

Знание основных параметров кардиотокограммы и их характеристики позволяют произвести визуальную или рутинную оценку кардиотокографической кривой, которая применима для определения состояния плода после 32 недели беременности. Только к этому сроку заканчивается формирование миокардиального рефлекса и становление цикла «активность-покой» плода. Чем меньше срок беременности, тем изменения на кардиотокограмме менее типичны и соответственно, тем труднее их интерпретировать.

Для анализа кардиотокографической кривой с 26 недель беременности необходимо использовать автоматический анализ, который позволяет оценивать такие параметры кардиотокографической кривой, которые невозможно учесть при визуальной интерпретации. Эта особенность компьютерной обработки дает возможность расширить сроки проведения исследования. Компьютерный анализ параметров, недоступных при визуальной оценке кардиотокограмм, позволяет исключить субъективную интерпретацию записи и добиться высокой воспроизводимости результатов.

Сердечная деятельность здорового плода должна реагировать на маточное сокращение или собственное движение в матке учащением ЧСС (акцелерации).

Необходимо продолжать запись КТГ первоначально не менее 20 минут, если по истечению этого промежутка акцелераций не было, продолжить еще 20 мин.

УЗИ (во второй половине беременности) проводится по скринингу требующих оценки состояния плода в 20-24 недели беременности.

Показания для УЗИ (сроки определяются индивидуально):

- подозрение на ВЗРП;

- хронические декомпенсированные болезни матери;

- подозрение на маловодие или многоводие;

Биофизический профиль плода (БПП) имеет более высокую прогностическую ценность, чем нестрессовый тест (см. приложение Б).

Техника проведения полного БПП:

- оценка состояния плода проводится при помощи УЗИ + НСТ;

- продолжительность УЗИ не менее 30 минут;

- результаты оцениваются в баллах по специальной таблице (см. приложение В), которые суммируются;

- в зависимости от суммы баллов делается прогноз о состоянии плода и предлагается то или иное изменение в протокол ведения конкретной беременности.

Выполнение полного протокола исследования БПП требует значительных ресурсов: времени, специальной аппаратуры, обученного специалиста. Поэтому в последние годы предложено использование «модифицированного (сокращенного)» протокола БПП.

Модифицированный биофизический профиль плода (МБПП), имеет равнозначную прогностическую ценность, что и БПП, который включает в себя определение амниотического индекса (АИ) и результаты НСТ.

Определение объема амниотической жидкости/амниотического индекса (АИ)

Уменьшение количества амниотической жидкости является косвенным признаком уменьшения почечной фильтрации, вызванной уменьшением объема почечного кровотока (компенсаторная централизация кровообращения) в ответ на хроническую гипоксию. Следовательно, уменьшение АИ или маловодие может быть признаком угрожающего состояния плода.


В настоящее время используются 2 основные техники для измерения количества амниотической жидкости:

1. Индекс амниотической жидкости (АИ) - сумма наибольших карманов жидкости, определяемых в каждом из 4-х квадрантах матки.

- >20 см - многоводие.

Более точное определение возможно при использовании специальных таблиц изменений ИАЖ с гестационным сроком и учетом 5-ой и 95-ой процентилей.
2. Максимальная глубина вертикального кармана - определение объема самого большого кармана жидкости, свободного от мелких частей плода и петель пуповины, измеряемого в 2-х перпендикулярных друг другу плоскостях, является более специфичным.

- 1-2 см - пограничный;

- 8 см - многоводие.

Допплерография (ДГ)

ДГ является более информативной для объективной оценки состояния плода, принятия решения о пролонгировании беременности и выбора метода родоразрешения.

Показания для проведения допплерографии:

1. Возраст 38 лет и более.

2. В анамнезе ЗВРП или гестоз.

3. Перинатальные потери.

4. Соматические заболевания:

- эндокринные заболевания.
5. Лабораторные тесты:


Стандартизация проведения допплерографических исследований:

- минимальный обязательный объем - обе маточные артерии, артерии пуповины;

- диагностические критерии - переход на процентильные кривые ИР маточных артерий и артерий пуповины.


При изучении кривых скоростей кровотока в артериальных сосудах плода наиболее часто оценивают пиковую систолическую скорость кровотока (S), максимальную конечную диастолическую скорость кровотока (D) и усредненную по времени максимальную скорость кровотока (ТМАХ) с последующим расчетом индекса резистентности (ИР) и пульсационного индекса (ПИ).


СД соотношение имеет фиксированное значение и использование его недопустимо, так как численные значения индексов периферического сопротивления как в маточных артериях, так и в артериях плода и пуповины меняются на протяжении беременности

Частота возможных исходов для плодов и новорожденных при различных видах диастолического компонента, измеренного при допплерометрии пупочной артерии (%)

Исход

Характеристика диастолического компонента кровотока

Положительный

Нулевой

Отрицательный

IV. Методы наблюдения за состоянием плода в родах

При оценке состояния плода в родах использовать термин «угрожающее состояние плода (nonreassuring fetal status)» при наличии патологических изменений, выявленных аускультативно или на КТГ (например: повторяющиеся вариабельные децелерации, тахикардия или брадикардия плода, поздние децелерации или низкая оценка биофизического профиля плода).

Аускультация сердцебиения плода

Наблюдение за роженицей осуществляет акушерка/врач родового блока.

Периодическое выслушивание сердцебиения плода является основным и достаточным методом наблюдения за состоянием плода в родах при отсутствии особых показаний.

Рекомендуемая частота выслушивания сердцебиения плода:

- в латентную фазу - каждые 30 минут, в течение одной минуты после схватки;

- в активную фазу - каждые 15 минут, в течение одной минуты после схватки;

- в потужной период - после каждой второй потуги, но не реже, чем через 5 мин.

Оценка КТГ

Оценка

Параметры КТГ

Базальный ритм (уд./мин.)

Вариабельность (уд./мин.)

Децелерации

Акцелерации

Нормальный (Реактивный тест)

Нет или случайные простые или ранние децелерации

Брадикардия 100-110, тахикардия >160 в теч. >30 мин., но

Серийные (≥3) простые вариабельные децелерации. Иногда поздние децелерации. Одинарные длительные децелерации >2 мин., но

Брадикардия 160 в теч. >80 мин.


≥25 уд./мин. за > 10 мин.

- серийные (≥3) сложные вариабельные: децелерации

- потеря вариабельности во впадине или в базовых;

- медленное возвращение к базовым;


- базовый ниже после децелерации;


- базовая тахикардия или брадикардия;


- поздние децелерации >50% сокращений;

- одинарные длительные децелерации >3 мин., но

Отсутствие не является убедительным признаком патологии

КТГ непрямая

Показания для КТГ в родах:

1. Со стороны матери:

- роды с рубцом на матке;


2. Со стороны плода:

- нарушение плацентарного кровотока по данным допплерометрии.


3. Интранатальные показания:

- кровотечение из родовых путей;

- гипертермия матери (>38°С);

- появление мекония в водах в процессе родов;


Режим записи КТГ определяется врачом по состоянию плода.

Норма - все 4 показателя соответствуют нормальной КТГ.

Атипичная - хотя бы один показатель соответствует атипичной КТГ.

Ненормальная - 2 и более показателя не соответствуют норме.


Клинический диагноз асфиксии новорожденного ставится после родов на основании:

1. Наличие метаболического ацидоза в крови пуповины сразу после рождения (рН или = 12 ммоль/л).

2. Оценка по шкале Апгар 0-3 балла на 5-й минуте.

3. Наличие неврологических осложнений в раннем неонатальном периоде таких как: судороги, кома, гипотония.

4. Тяжелое поражение одного или более органа или системы новорожденного (ССС, желудочно-кишечной, гематологической, легочной) или поражение печени или дисфункция мочевыделительной системы.


При отсутствии возможности определить рН, диагноз устанавливается на основании других трех критериев.

Диагностические критерии: оценка состояния плода по результатам обследования.

Перечень основных диагностических мероприятий: см. тактику.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий: см. тактику.

Лечение

Тактика ведения беременности: зависит от состояния плода (см. соответствующие протоколы).

Тактика при появлении изменений в антенатальный период

Отсутствие акцелераций в течение 40 минут - признак ареактивного теста. В этом случае необходимо проведение дополнительных исследований, таких как определение биофизического профиля плода и допплерометрии.

При получении сомнительного или положительного результата протокола БПП необходимо направление пациентки в стационар 2-го или 3-го уровня для консультации и решения вопроса о дальнейшем ведении беременности.

Тактика при появлении изменений на КТГ в родах:

1. Установить возможную причину.

2. Попытаться устранить причину, продолжая запись КТГ.

3. Произвести влагалищное исследование для оценки акушерской ситуации.

4. Рассмотреть необходимость оперативного родоразрешения - наложения акушерских щипцов, вакуум-экстракции, экстракции плода за тазовый конец или кесарева сечения (при отсутствии возможности срочного родоразрешения через естественные родовые пути).


С момента установления диагноза «угрожающее состояние плода», родоразрешение должно произойти как можно быстрее.

Возможные причины появления подозрительных КТГ и действия:

- неправильно наложены или плохой контакт датчиков - проверить правильность наложения датчиков;

- неисправен аппарат - проверить исправность аппарата.


2. Гиперстимуляция матки:

- родовозбуждение или родостимуляция (использование простагландинов или окситоцина) - извлечь простагландины из родовых путей, остановить инфузию окситоцина;

- мероприятия: провести острый токолиз (сальбутамол 10 мг в/в в 1,0 литре физ. раствора).


3. Тахикардия матери:

- инфекция (возможно хорионамнионит) - измерить температуру тела, при >38°С - можно предположить инфекцию. Дальнейшее ведение по соответствующему протоколу;

- дегидратация - исключить возможность дегидратации: предлагать пить во время родов, ввести в/в 500-1000 мл физ. р-ра;

- использование токолитиков - уменьшить дозу или остановить инфузию токолитиков.


4. Другие причины:

- позиция матери, чаще всего на спине - изменить позицию (повернуть на бок);

- гипотензия матери, возможно использование ПДА - измерить АД, при необходимости ввести в/в 500 мл физ. р-ра;

- недавнее влагалищное исследование;

Способы улучшения маточно-плацентарного кровотока во время родов:

- изменение позиции роженицы (единственный метод с доказанной эффективностью);

- прекращение стимуляции матки;

- гидратация (в/в 500 мл физ. р-ра);

- изменение техники потуг;

- уменьшение беспокойства, чувства тревоги роженицы, возможно используя специальную технику дыхания;

- кислород маской - 6-8 л/мин.


Перечень основных медикаментов: нет.

Перечень дополнительных медикаментов: нет.

Характеристика ритмов

1. Базальный ритм - средняя частота сердцебиения плода, сохраняющаяся неизменной за период 10 мин. и более. В норме находится в пределах от 110 до 160 ударов в 1 минуту.


2. Вариабельность базального ритма - постоянное изменение мгновенной частоты сердцебиения плода от удара к удару. При нормальном состоянии плода продолжительность его сердечных циклов неодинакова. Это объясняется постоянным воздействием двух компонентов нервной системы - симпатического и парасимпатического.


3. Акцелерации - преходящее учащение сердечного ритма на 15 ударов и более по сравнению с базальным уровнем, продолжительностью 15 сек. и более. Наличие акцелерации свидетельствует о хороших компенсаторных возможностях плода. При высоковариабельном ритме дифференцировка акцелерации от высокой вариабельности затруднена, что не имеет принципиального значения, так как оба изменения сердечного ритма являются прогностически благоприятными признаками и свидетельствуют о нормальной оксигенации плода.


4. Децелерации - преходящие эпизоды урежения частоты сердцебиения плода на 15 ударов и более, продолжительностью 15 сек. и более. Различают три основных типа децелераций: ранние, поздние и вариабельные.

Для ранней акцелерации характерно возникновение урежения с началом сокращения матки, правильная форма, постепенное начало и окончание и восстановление частоты сердечных сокращений одновременно с восстановлением исходного уровня тонуса матки. Продолжительность совпадает с длительностью маточного сокращения и обычно не превышает 30 сек., а глубина 20 ударов. Ранние децелерации возникают в ответ на сдавление головки плода в родах, при проведении мануального исследования. Этот вид децелерации свидетельствует о взаимосвязи нервной системы плода и церебральных циркуляторных изменений, они не возникнут, если ЦНС плода повреждена, не связаны с нарушением маточно-плацентарного-плодового кровотока.


Поздние децелерации возникают в ответ на маточное сокращение, но начинаются либо на высоте схватки, либо с опозданием 15-30 сек. Чаще всего имеет правильную форму, общая продолжительность обычно больше, чем у ранней децелерации, а глубина не превышает 20-25 ударов в 1 мин. Причина поздних децелераций кроется в нарушении кровотока в системе мать-плацента-плод. Поздние децелерации никогда не регистрируются при нормальном состоянии плода и чаще всего сочетаются с другими изменениями кардиотокографических параметров. Поздние децелерации продолжительностью более 1 минуты, являются крайне неблагоприятным прогностическим признаком.


Вариабельные децелерации характеризуются различным временем возникновения. Они вариабельны по форме, продолжительности и глубине. Вариабельные децелерации возникают в силу различных причин, но чаще всего в связи с прижатием петель пуповины. Вариабельные децелерации глубиной от 25 до 60 уд. в 1 минуту и продолжительностью менее 1 минуты не характеризуют выраженное нарушение маточно-плодово-плацентарного кровотока. Децелерации с параметрами, превышающими указанные, относятся к тяжелым.

Ведение родов

Физиологические роды - это роды одним плодом в сроке 37-41 недели гестации, которые начались спонтанно, низкого риска на начало родов, прошедшие без осложнений, при которых ребенок родился спонтанно в головном предлежании, после родов родильница и новорожденный находятся в удовлетворительном состоянии.

Рекомендуется применять следующие определения родов:

· латентная первая фаза родов - период времени, не обязательно непрерывный, когда схватки болезненные, наблюдаются некоторые изменения шейки матки, включая ее сглаживание и раскрытие до 4 см.

· первый период родов - схватки регулярные, наблюдается постепенное раскрытие шейки матки от 4 см.

Роженицы должны быть проинформированы о том, что продолжительность установленного первого периода родов бывает разной, и что первые роды в среднем длятся от 8 до 18 часов. Повторные роды длятся в среднем 5 - 12 часов.

Код протокола

Код МКБ-10:
О80 Самопроизвольные роды в затылочном предлежании.

Сокращения, используемые в протоколе:
АД - артериальное давление
АПАС - Акушерские Повреждения Анального Сфинктера
АУП - аналгезия, управляемая пациентом
ВАС - внутренний анальный сфинктер
ВВ - внутривенный
ВИ - влагалищное исследование
ВМ - внутримышечный
ВОП - врач общего профиля
ДИ - доверительный интервал
ЗКП - забор крови плода
ЗН - затылком назад (головное предлежание)
ЗП - затылком вперед (головное предлежание)
ЗП - затылком поперек (головное предлежание)
ИИБ - Интенсивность испытываемой боли
ИМТ - индекс массы тела
ИСИП - интранатальная смертность в интранатальном период
КС - кесарево сечение
КСЭ - комбинированная спинально-эпидуральная анестезия
КТГ - кардиотокография
КТГ - кардиотокография
МКЛА - минимальная концентрация локальной анальгезии
МОВ - мекониальные околоплодные вод
НАС - наружный анальный сфинктер
НЗ - незначимый
НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты
ОИТН - отделение интенсивной терапии новорожденных
ОРН - отделение реанимации новорожденных
ПИБ - Поведенческий индекс боли
ПИОВ - преждевременное излитие околоплодных вод
ППП - позднее пережатие пуповины
ПРК - послеродовое кровотечение
РПП - раннее пережатие пуповины
САМ - синдром аспирации мекония
СЗ - среднее значение
ТЭСН - транскутанная электростимуляция нервов
ЧССП - частота сердечных сокращений плода
ЭАУП - эпидуральная аналгезия, управляемая пациентом
ЭКГ - электрокардиограмма

Дата разработки протокола: 2013 года (пересмотрен 2015 г.).

Категория пациентов: роженицы родильницы.

Пользователи протокола: акушерки, акушеры-гинекологи, неонатологи.


Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц


Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 300 клиник из 4 стран
  • 1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез:
Жалобы:
· схваткообразные боли внизу живота.
Анамнез: количество, течение предыдущих родов, осложнения послеродового периода, наличие или отсутствие анте- или интранатальных потерь плода.

Физикальное обследование:
Общий осмотр:
· пальпаторное определение регулярных сокращений матки (не менее двух схваток за 10 минут продолжительностью 20 секунд и более);
· определение положения и предлежания плода;
· выслушивание сердцебиения плода (норма 110-160 уд/мин, в начале первого периода не реже, чем каждые 30 минут, в активной фазе не реже, чем каждые 15 минут в течение 1 полной минуты после окончания схватки во время потуг - каждые 5 минут или после каждой потуги);
· влагалищное исследование;
· измерение АД не реже, чем каждые 4 часа, (при гипертензии через 1 час)
· измерение пульса - каждые 30 минут;
· Т тела не реже, чем каждый 4 часа;
· контроль частоты и объем мочеиспускания (самоконтроль роженицы);
· обсуждение с роженицей метод ведения 3-го периода с предоставлением полной устной и письменной информации о потенциальных преимуществах и недостатков активной и выжидательной тактики.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
· сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
· физикальное обследование (АД, пульс).

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
· физикальное обследование (АД, пульс, определение сокращений матки; определение положения и предлежания плода, выслушивание сердцебиения плода);
· оценка схваток;
· влагалищное исследование;
· Т тела - не реже, чем каждые 4 часа;
· определение группы крови и резус- принадлежность роженицы
· определение группы крови и резус- принадлежность новорожденного.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· КТГ.

Инструментальные исследования:
· КТГ - с целью мониторинга за состоянием внутриутробного плода.

Показания для консультации специалистов: нет.

Лабораторная диагностика

Дифференциальный диагноз

обеспечение безопасности для роженицы и ребенка во время родов при минимально возможном вмешательстве в физиологический процесс.

Рекомендации по продолжительности и определению затянувшегося второго периода родов
Первородящие женщины:
· следует ожидать рождение ребенка в течение 3 часов с начала активной фазы второго периода родов у большинства женщин;
· задержка активной фазы второго периода родов диагностируется, когда она продолжается в течение более 2 часов.
Повторнородящие женщины:
· следует ожидать рождение ребенка в течение 2 часов с начала активной фазы второго периода родов у большинства женщин.
· задержка активной фазы второго периода родов диагностируется, когда она продолжается в течение более 1 часа.
· если наступило полное раскрытие шейки матки у женщины без эпидуральной анальгезии, и она не чувствует позыва к потугам, необходимо провести следующее обследование через 1 час.

Рекомендации по вмешательствам при затянувшемся втором периоде родов:
· при задержке во втором периоде родов, если роженица чрезмерно устала (особенно важны психоэмоциональная поддержка) рекомендуется обезболивание;
· назначение окситоцина проводится на фоне регионального обезболивания у первородящих женщин; (методика проведения эпидуральной анестезии описана в процедурных протоколах по анестезиологии)
· у первородящих женщин, при подозрении на затянувшийся второй период родов, рекомендуется амниотомия;
· после первичной оценки с задержкой во втором периоде родов, необходимо продолжать акушерский осмотр каждые 15-30 минут.

Помощь во втором периоде родов:
· рождение ребенка может происходить в любом положении, которая выбрала сама женщина (нежелательно - положение на спине);
· потуги регулируются самой роженицей;
· если потуги неэффективны могут применяться поддержка, изменение позы, опорожнение мочевого пузыря и поощрение;
· в потужном периоде необходимо проводить аускультацию сердцебиения плода в течение одной минуты - не реже, чем каждые 5 минут.
· материнский пульс должен прощупываться в случае подозрения на фетальную брадикардию/любые другие аномалии ЧССП для различения между двумя сердцебиениями;
· не рекомендуется массаж промежности во втором периоде родов;
· для оказания пособия в самопроизвольных родах могут применяться как прикладная методика (направление промежности и головы ребенка), так и методика «руки наготове» (руки не касаются промежности или головки ребенка, но держатся наготове).
· эпизиотомия должна проводиться, если существует клиническая необходимость, такая как оперативное вмешательство или подозрение на риск для плода;
· должна быть проведена эффективная инфильтративна анальгезия до выполнения эпизиотомии (р-р Лидокаина 1% - 10 мл или р-р прокаина 0,5% - 10 мл);
· после рождения головки, проверить, нет ли обвития пуповиной, при тугом обвитии пересечь пуповину между 2-мя зажимами, при нетугом - ослабить натяжение пуповины и дождаться следующей потуги.
Активное ведение 3-го периода:
· после рождения переднего плечика в/м вводят 10 ЕД окситоцина (или 5 ЕД окситоцина в/в) (для сокращение матки после рождения ребенка);
Рождение плаценты с помощью контролируемых тракций за пуповину:
· не раньше, чем через 1 минуту после рождения ребенка, наложите зажим на пуповину ближе к промежности;
· держите пережатую пуповину в слегка натянутом состоянии одной рукой;
· положите другую руку непосредственно над лобком женщины и, стабилизируйте матку, отводя ее от лона во время контролируемого потягивания за пуповину (поможет избежать выворота матки);
· дождитесь сильного сокращения матки (2-3 минуты). Как только почувствуете, что матка сократилась (округлилась, стала плотной) или пуповина удлинилась, очень осторожно потяните на себя вниз пуповину (тракция) для рождения плаценты. Не ждите признаков отделения плаценты, прежде чем начать потягивание за пуповину. Одновременно продолжайте отводить матку другой рукой (контртракция) в направлении противоположном потягиванию за пуповину;
· если плацента не опускается в течение 30-40 секунд во время контролируемой тракции, прекратите тянуть за пуповину и дождитесь очередного сокращения матки.
· если нужно, переложите зажим как можно ближе к промежности по мере того, как пуповина удлиняется.
· во время следующего сокращения матки повторите контролируемую тракцию за пуповину с одновременной контртракцией в противоположную сторону.
Никогда не проводите тракцию за пуповину (потягивание) без применения контртракций (отведения) хорошо сократившейся матки!
· при рождении плаценты тонкие плодные оболочки могут оборваться. Держите плаценту обеими руками и осторожно скручивайте плодные оболочки пока не родятся (осмотрите внимательно плаценту, чтобы убедится в ее целостности).
Массаж матки:
· сразу после рождения последа проведите массаж матки через переднюю брюшную стенку пока матка не сократится.
Контроль за тонусом матки проводится:
· каждые 15 минут в течение первого часа;
· каждые 30 минут в течении второго часа;
· каждый час в течении третьего и четвертого часа после родов;
· затем каждые четыре часа в течении 24 часов после родов.
Просьбы женщин с низким риском послеродового кровотечения, о физиологическом ведении третьего периода родов должны быть удовлетворены.
Переход от физиологического ведения к активному ведению третьего периода родов показан в случае:
· кровотечения;
· задержки отделения плаценты в течение часа;
· желания женщины искусственно ускорить третий период.
Потягивание пуповины/пальпация матки должны проводиться только после введения окситоцина, как составляющей части активного ведения родов.

Медикаменты используемые для ведения родов:
Утеротоники:
· окситоцин 10 ЕД после рождения переднего плечика в/м (или 5 ЕД в/в) для сокращение матки после рождения ребенка, 20 ЕД в пупочную вену на 20 мл 0,9% р-р натрия хлорида (при задержке отхождения плацента).
Антибактериальные препараты:
· 1% тетрациклиновая/эритромициновая мазь - профилактика конъюнктивита у новорожденных.
Гемостатические препараты:
· фитоменадион 1 мг.

Немедикаментозное лечение:
Немедикаментозное обезболивание
· уменьшение болевых ощущений может быть достигнуто применением: душ и ванна, музыка, проведение массажа, специальное дыхание в сочетании с релаксацией, партнерские роды, психологическая поддержка
Диета:
· разрешается пить во время родов;
· разрешается принимать легкую пищу во время родов за исключением факторов риска, способные повлечь за собой необходимость общей анестезии

Другие виды лечения: нет

Хирургическое вмешательство:
· ушивание разрывов мягких родовых путей (восстановление промежности).

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
· ушивание разрывов мягких родовых путей (восстановление промежности).
Показание:
· травма промежности, вызванная либо разрывом, либо рассечением промежности.
Первая степень:
· повреждение только кожи промежности;
Вторая степень:
· повреждение промежности, включая мышцы промежности, интактный анальный сфинктер;
Третья степень:
· повреждение промежности с вовлечением анального сфинктера:
º3а - Разрыв менее 50% наружного анального сфинктера;
º3b - Разрыв более 50% наружного анального сфинктера;
º3c - Разрыв как наружного, так и внутреннего анального сфинктера.
Четвёртая степень:
· повреждение промежности с повреждением комплекса анального сфинктера (наружного и внутреннего сфинктера) и эпителия.

Индикаторы эффективности лечения
удовлетворительное состояние родильницы и новорожденного.

Читайте также: