Хроническая ежедневная головная боль. Признаки хронической ежедневной головной боли.

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 08.03.2025

В данной статье речь пойдет об одной из разновидностей головной боли, о головной боли напряжения.

Что такое головная боль напряжения?

Головная боль напряжения - преобладающая форма первичной (не связанной с другим заболеванием) головной боли продолжительностью от 30 минут до 7 дней. Боль обычно двусторонняя, сжимающего или давящего характера, легкой или умеренной интенсивности, не усиливается при обычной физической нагрузке, не сопровождается тошнотой, однако может встречаться либо непереносимость яркого света, либо непереносимость громкого звука (но не совместно).

Среди населения в целом данное заболевание встречается, по данным различных исследований от 30 до 78%.

Какие выделяют формы головной боли напряжения?

По частоте болевых приступов выделяют:

Эпизодическую головную боль напряжения, когда частота болевых приступов не более 15 дней в месяц:
- с редкими приступами - менее, чем 1 день в месяц;
- с частыми приступами - от 1 до 14 дней в месяц.
Хроническую головную боль напряжения, возникающую более 15 дней в месяц.

При эпизодической форме периоды боли у 2/3 больных возникают практически ежедневно от 30 минут до 1-2 часов, а при хронической форме они постоянны, но их интенсивность может изменяться в течение дня.

В большинстве случаев хроническая головная боль напряжения формируется из эпизодической, реже она начинается сразу как хроническая.

По варианту течения каждую из выше указанных форм можно подразделить на:

Головную боль напряжения С вовлечением мышц головы, лица и шеи (перикраниальной мускулатуры);
Головную боль напряжения БЕЗ вовлечения перикраниальной (то есть окружающей голову) мускулатуры.

Причины развития головной боли напряжения?

Чаще всего головная боль напряжения наблюдаются у лиц умственного труда, профессия которых связана с продолжительной концентрацией внимания, эмоциональным напряжением, длительным неудобным положением головы, шеи (работа с компьютером), особенно в условиях недостаточной двигательной активности, как на работе, так и во внерабочее время.

Основными факторами, способствующими развитию головной боли напряжения являются:

Ситуации острого эмоционального стресса (потеря близких, конфликтная ситуация дома, на работе, смена работы и т.п.).
Ситуации хронического эмоционального стресса (невнимание или избыточная опека родителей в детстве и затруднение в последующем адаптации ребенка, развод родителей, несложившиеся отношения в собственной семье и т.п.).
Тревожные и депрессивные расстройства. При этом состояние тревоги считается более характерным для эпизодической, а депрессия - для хронической головной боли напряжения, речь о которых уже шла выше. Также, в части случаев головная боль напряжения служит проявлением так называемой скрытой (маскированной) депрессии.
Мышечный стресс, то есть длительное напряжение мышц при не физиологичных (чуждых нашему организму) позах или позное перенапряжение (длительное нахождение в одной и той же позе). Особое значение имеет перенапряжение мышц головы, шейных мышц и мышц плечевого пояса.
Была ли у меня головная боль напряжения? Ответ на этот вопрос затруднителен, однако, по мнению ряда авторов, каждый человек на планете хотя бы раз в жизни перенес приступ головной боли напряжения.

Чтобы ответить на вопрос, была ли у Вас или имеет место быть головная боль напряжения необходимо знать ряд ее характеристик и отличительных черт.

Характеристика боли:

Ситуации острого эмоционального стресса (потеря близких, конфликтная ситуация дома, на работе, смена работы и т.п.).
Ситуации хронического эмоционального стресса (невнимание или избыточная опека родителей в детстве и затруднение в последующем адаптации ребенка, развод родителей, несложившиеся отношения в собственной семье и т.п.).
Тревожные и депрессивные расстройства. При этом состояние тревоги считается более характерным для эпизодической, а депрессия - для хронической головной боли напряжения, речь о которых уже шла выше.
Также, в части случаев головная боль напряжения служит проявлением так называемой скрытой (маскированной) депрессии.
Мышечный стресс, то есть длительное напряжение мышц при не физиологичных (чуждых нашему организму) позах или позное перенапряжение (длительное нахождение в одной и той же позе). Особое значение имеет перенапряжение мышц головы, шейных мышц и мышц плечевого пояса.
Была ли у меня головная боль напряжения? Ответ на этот вопрос затруднителен, однако, по мнению ряда авторов, каждый человек на планете хотя бы раз в жизни перенес приступ головной боли напряжения.

головная боль продолжительностью от 30 минут до 7 дней, обычно двусторонняя, сжимающего или давящего характера, легкой или умеренной интенсивности. Нередко люди описывают свои ощущения: монотонные тупые, сдавливающие, стягивающие, ноющие, как правило, двусторонние боли. Своеобразие этих ощущений заключается в том, что они могут их описывать не как боль, а как чувство сдавления, сжимания головы, ощущения «шлема», «кепки» на голове, «стянутости» головы лентой по окружности. Ощущения могут усиливаться при ношении головного убора, при причесывании, дотрагивании до волосистой части головы («бьет током») и т.п.

5 отличительных черт приступа головной боли напряжения:

Редко наблюдается в ночное время.
Боль НЕ усиливается при обычной, повседневной физической нагрузке (например, прогулка или подъем по лестнице).
Отсутствие тошноты или рвоты (может быть снижение аппетита, отвращение к еде).
Отсутствие сочетания непереносимости яркого света и непереносимости громких звуков (может наблюдаться либо только один симптом)
Головная боль напряжения у значительного числа пациентов сочетается с другими болевыми синдромами (например, с мигренью: либо чередуются, либо один вид боли "переходит" в другой).

Как лечится головная боль напряжения?

Главной рекомендацией по лечению головной боли напряжения, как в общем то и любого другого заболевания, является отказ от самолечения, и обращение к врачу (неврологу).

Необходимо подчеркнуть, что головная боль напряжения - это заболевание, в основе которого лежат различные факторы, а нередко и их сочетание, а учитывая индивидуальные особенности каждого конкретного человека, лечение её также является индивидуальным.

Влияние семейной среды и другие психосоциальные факторы должны обязательно анализироваться индивидуально для каждого пациента и, по возможности, включаться в психотерапевтическую программу.

Основными направлениями лечения головной боли напряжения являются:

Для уменьшения непосредственно болевых ощущений возможно применение обезболивающих и снимающих воспаление (противовоспалительных) препаратов, таких как диклофенак, ибупрофен, нимесулид, напроксен.
При наличии напряжения мышц головы, лица и шеи (перикраниальной мускулатуры) возможно применение миорелаксантов (препаратов, расслабляющих мышцы), таких как мидокалм, сирдалуд, баклосан.
Комплексный подход, направленный на нормализацию эмоционального состояния: антидепрессанты (амитриптиллин, флуоксетин), психотерапия, аутогенные (самотренинг) тренировки.
Очень важным аспектом лечения является контроль количества принимаемых обезболивающих препаратов, поскольку бесконтрольное их употребление может способствовать нового вида головной боли, так называемой абузусной, речь о которой пойдет в другой статье.

Из нелекарственных методов лечения наиболее эффективны упражнения, направленные на расслабление мышц головы и шеи, аутогенная (самотренинг) тренировка, метод биологической обратной связи, психотерапия.

В заключении хочется подчеркнуть, что, не смотря на стремление дать в настоящей статье максимально полную информацию о таком заболевании как головная боль напряжения, не стоит прибегать к самодиагностике и самолечению, поскольку, как показывает практика, это не только может нанести удар по Вашему здоровью, но и явиться причиной напрасной траты времени и материальных средств.

В случае если Вы обеспокоены состоянием своего здоровья или здоровья близких Вам людей, не откладывайте визит к врачу (неврологу).

Хроническая ежедневная головная боль. Признаки хронической ежедневной головной боли.

предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе

Головная боль (ГБ), одно из наиболее частых болезненных состояний человека, встречается у 25-40% населения. В структуре болевых синдромов ее распространенность занимает третье место после болей в спине и суставных болей [6]. С точки зрения типовой распространенности среди взрослого населения около 16% страдают мигренью (М), примерно 70% имеют эпизодическую и 4-6% - хроническую ГБ напряжения (ГБН) [5,10,21]. Головные боли подразделяют на первичные, когда ГБ и связанные с ней симптомы составляют ядро клинической картины и объединяются в самостоятельную нозологическую форму (мигрень, головная боль напряжения, кластерная ГБ), и вторичные, когда ГБ становится следствием очевидных или маскированных патологических процессов. Однако основной медицинской проблемой являются их хронические формы, развитие которых обусловлено обоюдным участием пациентов и врачей. Анализ результатов обращаемости населения по поводу ГБН показал, что 64% пациентов никогда не консультировались у врача, из них 58% не считали ГБН существенной проблемой, 32% лечились самостоятельно, 13% полагали, что врач не сможет облегчить их страдание. При этом только 1% больных был поставлен диагноз ГБН при первом обращении, лишь 4% обследовались специалистом и меньше чем 1% были госпитализированы [13,14,22].

Для цитирования: Основные подходы к диагностике и лечению хронической ежедневной головной боли. РМЖ. 2004;22:1252.

Боль - один из самых распространенных синдромов в клинической практике врача любой специальности. Ведущее место в проблеме боли принадлежит головным болям, распространенность которых составляет более 70% среди населения стран Европы и Америки. К настоящему времени разработана международная классификация головных болей (1988), которая, хотя и продолжает совершенствоваться и уточняться, на сегодняшний день позволяет определить тип или форму головной боли у пациента, т.е. дает «ключ» врачу для диагностики, а следовательно, и выбора наиболее адекватной терапии. Практикующие врачи хорошо знакомы с категорией больных, у которых голова болит ежедневно или почти каждый день. Причем именно эти пациенты обращаются за помощью не только к неврологам, но и к врачам других специальностей в связи с разнообразием соматических жалоб и нарушений в эмоциональной сфере. Безрезультатный поиск органических причин этого хронического страдания, с одной стороны, и безуспешность фармакологического лечения, с другой, оказывают разочаровывающее впечатление не только на пациента, но и на врача. Поэтому хроническая ежедневная головная боль (ХЕГБ) представляет большую как диагностическую, так и терапевтическую проблему. Являясь по сути своей хронической, именно эта форма головной боли в наибольшей степени снижает качество жизни пациентов. Следует признать, что вопрос идентификации этих головных болей часто весьма затруднителен. Среди многообразия жалоб у таких пациентов бывает крайне трудно выделить первичную форму головной боли. ХЕГБ представляет собой гетерогенную группу заболеваний, включающую различные формы головных болей, которые возникают ежедневно или почти каждый день в течение длительного периода времени. Главным критерием хронической ежедневной головной боли является временной фактор - наличие головных болей не менее 6 дней в неделю, не менее 4 ч в день, не менее 15 дней в месяц, не менее 6 мес. в году. По основным клиническим проявлениям и даже в соответствии с формальными критериями IHS ХЕГБ ближе всего к хроническим головным болям напряжения. Понятие ХЕГБ объединяет две формы первичныхголовных болей. 78% случаев - это трансформированная мигрень (ТМ). Развитию ХЕГБ предшествуют нетипичные приступы (с аурой или без) пульсирующей односторонней головной боли, сопровождающиеся тошнотой и рвотой. В дальнейшем (чаще в возрасте 40-50 лет) у части больных выраженность типичных мигренозных приступов уменьшается, но появляются ежедневные или почти ежедневные головные боли, характер которых напоминает головные боли напряжения. Длительные клинические наблюдения за этими больными позволяют говорить о возможности выделения критериев диагностики ТМ: - наличие мигренозных цефалгий в анамнезе, отвечающих критериям 1.1-1.6 IHS (1988); - ежедневные или почти ежедневные головные боли более 1 мес.; - длительность головной боли не менее 4 ч в день (при отсутствии терапии); - наличие в анамнезе периода трансформации головной боли (увеличение частоты с одновременным снижением ее интенсивности и выраженности «мигренозных» свойств) в течение примерно 3 мес. 16% - это хроническая головная боль напряжения (ХГБН). Для ее диагностики разработаны соответствующие критерии IHS (1988): - головная боль с частотой не менее 180 дней в году; - семейный анамнез ХГБН; - отсутствие «мигренозных» черт головной боли; - отсутствие очаговых неврологических знаков; - чрезмерное употребление анальгетиков; - отсутствие ответа на антимигренозную терапию; - наличие эмоциональных расстройств. Очевидно, что ХГБН трансформируется из первичной эпизодической головной боли напряжения, отвечающей соответствующим критериям IHS. Эволюция этой головной боли происходит постепенно, и особенно важно отметить, что эта головная боль подвергается влиянию практически исключительно двух факторов: «абузусного» и психического. Т.е. для этой формы головной боли анализ психических, в особенности депрессивных, расстройств и выявление фактора злоупотребления лекарственными препаратами является, как и в случае ТМ, крайне важным в практическом отношении. Еще одним вариантом ХЕГБ является и недавно выделенная форма «новая персистирующая головная боль», главной особенностью которой является хронический ежедневный характер боли с самого момента ее начала. Возможно, она представляет собой лишь клинический вариант ХЕГБ, однако характер факторов и возможные ее причины еще требуют уточнения Международная ассоциация по головной боли предлагает следующие диагностические критерии ГБН: - Длительность эпизода головной боли должна быть не менее 30 мин. При эпизодической ГБН головная боль длится от 30 мин до 7 дней. При хронической ГБН возможны и ежедневные практически не прекращающиеся головные боли. - Характер головной боли весьма специфичен. Это сжимающие, стягивающие, сдавливающие, монотонные боли. Пульсирующие боли для ГБН не характерны. - По локализации головная боль диффузная и обязательно двусторонняя. При этом интенсивнее может болеть одна из сторон. Больные достаточно образно описывают локализацию своих болей - «голову стянуло шлемом, обручем, каской, тисками». - Существенно, что головная боль не усиливается от привычной повседневной физической деятельности. Несмотря на головные боли, пациенты обычно продолжают работать, хотя качество выполняемой работы, несомненно, ухудшается. - На высоте головной боли могут появляться сопровождающие симптомы: свето- и звукобоязнь, анорексия или тошнота. Сопровождающие симптомы, как правило, не представлены все вместе, а наблюдаются изолированно и клинически неярко выражены. К эпизодическим ГБН относят боли, при которых количество дней с головной болью не превышает 15 в месяц или 180 в год. При хронических ГБН количество дней с головной болью превышает 15 в месяц или 180 в год. Подобное разделение весьма условно. 6% ХЕГБ приходится на другие формы: 1. «Лекарственно индуцированные» головные боли (так называемые «абузусные»). В соответствии с IHS она определяется как головная боль, вызванная регулярным хроническим приемом лекарств. Основные критерии диагностики «абузусных» головных болей: - головная боль развивается через 3 мес. после начала ежедневного приема лекарств; - установлена минимальная обязательная доза препарата; - головная боль носит хронический характер (не менее 15 дней в месяц); - головная боль резко ухудшается непосредственно после отмены препарата; - головная боль проходит через 1 мес. после отмены препарата. Для понимания сущности «абузусных» головных болей важно отметить одну существенную закономерность, которая заключается в том, что этот феномен развивается исключительно у лиц, исходно страдающих головными болями, и практически никогда не формируется у людей, принимающих те же препараты по другому поводу. 2. «Hemicrania continua» - редкая форма постоянной головной боли строго гемикраниальной локализации, обладающая некоторыми «мигренозными чертами». 3. Посттравматическая головная боль . 4. Цервикогенная головная боль . Этот список до конца не определен. Но важным общим фактором этих первичных форм головных болей является возможность их клинической трансформации, т.е. являясь исходно разными по основным клиническим проявлениям, с течением времени и под влиянием различных факторов у некоторых пациентов они могут преобразовываться в хронические ежедневные головные боли. Поэтому для диагностики ХЕГБ наибольшее значение имеет ретроспективныйанализ анамнестических данных с изучением как клинических особенностей исходных форм головных болей, так и поиск возможных причин и факторов, способствующих трансформации этих головных болей в ХЕГБ. Следует отметить еще одну особенность - ХЕГБ среди всех форм головных болей является лидером по представленности «коморбидных» расстройств: разнообразные вегетативные и эмоционально-аффективные нарушения, соматические жалобы в кардиоваскулярной, дыхательной и желудочно-кишечной системах и самое главное - практически облигатное присутствие депрессивных расстройств, нередко протекающих в «маскированных» формах. Анализ этих коморбидных расстройств является крайне важным для этой категории больных, поскольку именно эти проявления в психической и соматической сферах и делают столь трудными как диагностику, так и выбор адекватного лечения этих пациентов. Терапия пациентов с ХЕГБ - достаточно трудная задача. Эти пациенты часто имеют физическую и эмоциональную медикаментозную зависимость, которая сопровождается низкой толерантностью к психогенным воздействиям, проявляющейся расстройствами сна и депрессией. Наиболее эффективным в этих случаях является мультимодальный подход , включающий аутогенную терапию, основанную на биологической обратной связи, ориентированной на мышечный тонус или кожную температуру, индивидуальную поведенческую терапию, семейную терапию, физические упражнения, адекватное объяснение эффектов медикаментов и непрерывность наблюдения. Медикаментозная терапия включает специфическую и неспецифическую терапию. Первая группа назначается после установления подтипа ХЕГБ. Поэтому рекомендуется начинать неспецифическую терапию еще на этапах «диагностического поиска». К препаратам неспецифического действия относятся простые и комбинированные анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). В настоящее время отмечается насыщение фармрынка различными препаратами, обладающими выраженным анальгетическим эффектом. Однако, основываясь на данных многочисленных исследований, группа НПВП является «лидером» неспецифических препаратов для лечения хронических и вторичных головных болей разного происхождения: головные боли напряжения (ГБН), психогенные цефалгии, головные боли, сопровождающие простудные заболевания и грипп, головные боли при похмельном синдроме, мигренозные головные боли, цервикогенные головные боли, «абузусные» головные боли, а также комбинированные или сочетанные головные боли (мигрень и ГБН). При мультицентровых исследованиях N. Moore и соавт. (1999) сравнительной эффективности и переносимости анальгетиков «первой линии» - ацетилсалициловой кислоты, ацетаминофена и ибупрофена, применяемых у 8677 пациентов, авторы демонстрируют, что переносимость последнего была сравнима с таковой у ацетаминофена и оказалась лучше, чем в случаях применения ацетилсалициловой кислоты. Во всех случаях выбор оптимального препарата основывается на соотношении «безопасность-эффективность». Наиболее оптимальным сочетанием безопасности и эффективности обладают производные пропионовой кислоты , что послужило основанием для выпуска безрецептурных лекарственных форм, которые широко используются во всем мире для купирования болей различной природы. Авторы проведенных исследований пришли к заключению, что при коротком курсе препаратом выбора в практике следует рассматривать ибупрофен , поскольку при приеме ацетаминофена имеется потенциальный риск развития токсического эффекта. Ибупрофен хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте (80%), максимальная концентрация в крови отмечается через 1-2 часа после приема внутрь, при этом 99% препарата связывается с белками крови. Период полувыведения ибупрофена составляет около 2 часов, препарат выделяется через почки и ЖКТ в виде 3 метаболитов или неизмененном виде (1%). Наиболее важным преимуществом ибупрофена по сравнению с другими представителями НПВП, на наш взгляд, является его высокая безопасность, проверенная такими исследованиями, как ARAMIS и PAIN [Fries J.F., и соавт., 1991, 1996; Moore М. и соавт., 1999]. Одними из наиболее изученных являются клинические эффекты ибупрофена. Специальными исследованиями с моделированием взаимодействия стереоизомеров ибупрофенас соответствующими ЦОГ показано высокое сродство к активному центру ЦОГ-2, чем объясняется его низкая ульцерогенная активность и высокая степень безопасности в безрецептурных дозах. Важной тенденцией современного фармрынка является создание комбинированных препаратов, позволяющих уменьшить количество применяемых препаратов, дозы основных компонентов, уменьшить возможные побочные эффекты. Поликомпонентные анальгетики на основе ацетилсалициловой кислоты, метамизола, ацетаминофена хорошо известны врачам [Шухов B.C., Харпер Дж., 1999]. Одним из новых для России комбинированных анальгетиков является «Нурофен Плюс» (Boots Healthcare International), представляющий собой сочетание ибупрофена (200 мг) и кодеина (10 мг). Другой анальгетик, входящий, в состав «Нурофена Плюс» помимо ибупрофена, кодеин (фосфат гемигидрата), один из наиболее широко применяемых per os агонистов µ -опиоидных рецепторов. При приеме внутрь, согласно Mather L.E., Gourlay G.K. (1984), его биодоступность составляет 50%. Кодеин биотрансформируется в печени путем N- и О-деметилирования, в результате образуются норкодеин и морфин, которые, в свою очередь, конъюгируют с глюкуроновой кислотой. Период полувыведения анальгетика составляет 2-4 часа. Согласно Findlay J.W.A. и соавт. (1977), приблизительно 70% дозы кодеина выделяется в неизмененном виде или связанной с глюкуроновой кислотой (кодеин-6-глюкуронид) и примерно по 10% - в виде морфина или норкодеина и их метаболитов. В исследовании McQuay H.J. (1989) автор доказывает потенцирование болеутоляющего действия кодеина 20 мг дополнительным назначением ибупрофена в дозе 400 мг. Специальные клинические исследования эффективности ибупрофена (Нурофена) для лечения хронических форм ГБН показали, что в суточной дозе 800 мг Нурофен в течение 14 дней приводит к снижению интенсивности болевого синдрома в среднем в три раза (с 6,8 до 2,3 баллов по визуальной аналоговой шкале). Одновременно получены и достоверно значимые изменения целого ряда объективных характеристик. Получено снижение степени отрицательного влияния боли на жизнедеятельность (по данным комплексного болевого опросника (КБО)), особенно по шкалам интенсивность и интерференция боли, а также снижение исходно высоких показателей уровня депрессии у этих больных. При этом при исследовании болевых порогов с исходно низким уровнем показано достоверно значимое повышение на фоне проведенной терапии. Особенно хорошие результаты получены при использовании «Нурофена Плюс» для купирования «головной боли отмены», цевикогенной головной боли . Это обусловлено отсутствием способности вызывать «абузус», так что роль НПВП в терапии АГБ на этом этапе трудно переоценить. В лечении мигрени, в частности, трансформированной, применение НПВП является традиционным. Использование ибупрофена («Нурофена Плюс») для купирования приступа мигренозной цефалгии является достаточно эффективным в сравнении с другими антимигренозными препаратами (эрготамины и триптаны) и наиболее доступным с точки зрения цены способом. Другим аспектом клинического применения ибупрофена при мигрениявляется курсовое лечение. В специальном исследовании влияния Нурофена в безрецептурных дозах 800 мг в сутки у больных с частой мигренью в течение 10 дней продемонстрировано статистически значимое снижение на 40% частоты мигренозных атак и в три раза интенсивности головной боли. Наибольшей динамике подвергся показатель длительности приступа. Данные, полученные с помощью комплексного болевого опросника, зафиксировали улучшение по многим объективным показателям: снижение уровня интенсивности боли, уменьшение интерференции, т.е. влияния боли на различные сферы жизнедеятельности, увеличение показателя жизненного контроля. По данным психометрического тестирования после курсового лечения Нурофеном получено снижение показателей реактивной тревоги, депрессии. Известна отчетливая закономерная связь обострения мигренозных цефалгий с менструальным циклом (в 60% случаев). А в 14-20% удается выявить строго менструальную или катамениальную мигрень. Это та форма мигрени, когда мигренозные атаки строго зависят от менструального цикла - возникают лишь в период или непосредственно перед менструацией и не встречаются вне этого состояния. В лечении менструальной мигрени особая роль отводится профилактической терапии, в которой применение НПВП является ключевым. Еще одной закономерностью в лечении хронических болевых синдромов является применение НПВП в комплексном лечении - наряду с психотропными (чаще антидепрессантами) и другими препаратами. Хорошая «коммуникабельность» Нурофена Плюс в этих случаях делает его препаратом выбора.

Литература
1. Вейн А.М., Авруцкий М.Я. и др. Боль и обезболивание. М. Медици-
на. 1997; 277.
2. Вейн А.М., Колосова О.А. и др. Головная боль. М. 1994; 280 с.
3. Вознесенская Т.Г. Журн. невропатол. и психиатр. 1999; 1.
4. Карлов В.А., Яхно Н.Н. Мигрень, пучковая головная боль, головная
боль напряжения. Болезни нервной системы. Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р.
Штульмана, П.В. Мельничука. М. Медицина. 1995; 2:325-37.
5. Колосова О.А., Строчунская Е.Я. Журн. невропатол. и психиатр.
1995; 4:94-6.
6. Табеева Г.Р. Лечение нервных болезней. 2000, т. 1, №2,с.20-2
7. Табеева Г.Р. Русский медицинский жури. 2003, т. 11, №10 (182),
с.586-9.
8. Classification and Diagnostic Criteria for HD in Cephalalgi. 1988;
8 (Suppl. 7).
9. Fuller R.W. Serotonin uptake inhibitor. Progress in Drug
Research, 1995; 45:167-204.
10. Diener HC. A personal view of the classification and definition
of drug dependence headache. Cephalalgia, 1993; suppl 12:68-71.
11. Mathew NT. Transformed migraine, analgetic rebound, and other
chronic daily headaches. Neurol Clin, 1997; 15(1):167-86.
12. Sandrini G, Manzoni GC, Zanferrati C, Nappi G. An epidemiological
approach to the nosography of daily headache. Cephalalgia, 1993;
suppl:72-7.
13. Schnider P, Aull S, Baumgartner C. Long-term outcome of patients
with headache and drug abuse after impatient withdrawal: five-year
follow-up. Cephalalgia, 1996; 16:481-485.
14. Silberstein SD, Lipton RB, Solomon S, Mathew NT. Classification
of daily and nearl-daily headaches: proposed revisions to the IHS
criteria. (Review). Headache, 1994; 34:1-7.
15. Silberstein SD, Lipton RB, Sliwinski M. Classification of daily
and near-daily headaches: field trial of revised IHS criteria.
Neurology, 1996; 47:871-5.

Хронические ежедневные головные боли

В данной статье речь пойдет об одной из разновидностей головной боли, о хронической ежедневной головной боли.

Что такое хроническая ежедневная головная боль? Хроническая ежедневная головная боль представляет собой разнородную группу заболеваний, включающую различные формы головных болей, которые возникают ежедневно или почти каждый день в течение длительного периода времени. По сути - это синдром, состоящий из группы расстройств, которые можно подразделить на первичные и вторичные типы:

Первичные:
- с короткими (менее 4 часов в сутки) эпизодами головной боли - хроническая пучковая (кластерная) головная боль, хроническая пароксизмальная гемикрания, гипническая головная боль и SUNCT-синдром (см. другие статьи сайта);
- с продолжительными (4 часа в сутки и более) эпизодами головной боли - хроническая головная боль напряжения, хроническая мигрень, гемикрания континуа и изначально ежедневная персистирующая головная боль.
Вторичные:
- «абузусная» головная боль,
- хроническая головная боль на фоне патологии шейного отдела позвоночника (цервикогенная),
- посттравматическая головная боль,
- головная боль при сосудистых заболеваниях.

Хроническая ежедневная головная боль представляет большую как диагностическую, так и лечебную проблему. Являясь по сути своей хронической, именно эта форма головной боли в наибольшей степени снижает качество жизни людей.

Следует признать, что вопрос выявления этих головных болей часто весьма затруднителен. Среди многообразия жалоб людей бывает крайне трудно выделить первичную форму головной боли.

Так, развитие хронической мигрени начинается с нетипичных приступов (с аурой или без) пульсирующей односторонней головной боли, сопровождающейся тошнотой и/или рвотой. В дальнейшем (чаще в возрасте 40-50 лет) у части людей выраженность типичных мигренозных приступов уменьшается, но появляются ежедневные или почти ежедневные головные боли, характер которых напоминает головные боли напряжения (см. другие статьи сайта).

Ниже приведены разновидности головной боли, которые не были освещены в других материалах сайта:

Для неё характерно:

продолжительность более 3 месяцев;
односторонняя боль без смены стороны
ежедневная продолжительная боль без светлых промежутков;
умеренная интенсивность с эпизодами усиления боли;
во время обострения (усиления) боли на стороне ее возникает как минимум один из следующих симптомов: покраснение глаза и/или слезотечение, заложенность носа и/или выделение обильной прозрачной жидкости («течет» из носа), опущение верхнего века и/или сужение зрачка;
Не связана с другими причинами (нарушениями).

Лечение: эффективен индометацин.

Для нее характерно:

тупая головная боль, развивающаяся только во время сна и пробуждает человека;
возникает больше 15 раз в месяц;
продолжается в течение не менее 15 минут после пробуждения;
впервые возникает после 50 лет;
НЕ сопровождается вегетативными симптомами, такими как: покраснение глаза и/или слезотечение, заложенность носа и/или выделение обильной прозрачной жидкости («течет» из носа), опущение верхнего века и/или сужение зрачка;
может отмечаться один из следующих симптомов: тошнота, непереносимость яркого света и/или непереносимость громкого звука.
не связана с другими причинами (нарушениями).

Лечение: находится в стадии разработки. Однако отмечено, что у нескольких пациентов эффективным было применение кофеина и лития.

головная боль продолжительностью более 3 месяцев;
головная боль возникает ежедневно;
с самого начала протекает без ремиссий или переход в хроническую стадию происходит не позднее 3-х дней от начала боли;
для головной боли характерно: двусторонняя локализация, давящий/сжимающий (непульсирующий) характер, легкая или умеренная интенсивность, не усиливается от обычной физической нагрузки (например, ходьба, подъем по лестнице), может сопровождаться не более чем одним из следующих симптомов: непереносимость яркого света, непереносимость громкого звука, легкая тошнота, отсутствие умеренной или сильной тошноты и рвоты;
не связана с другими причинами (нарушениями).

В заключении хочется подчеркнуть, что, не смотря на стремление дать в настоящей статье максимально полную информацию о таком заболевании как лекарственная (абузусная) головная боль, не стоит прибегать к самодиагностике и самолечению, поскольку как показывает практика, это не только может нанести удар по Вашему здоровью, но и явиться причиной напрасной траты времени и материальных средств.

Хроническая ежедневная головная боль под маской дисциркуляторной энцефалопатии

Раздел только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

В.А. ГОЛОВАЧЕВА, В.А. ПАРФЕНОВ, д.м.н., профессор, кафедра нервных болезней и нейрохирургии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова»

Дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭП) -- один из самых распространенных диагнозов в российской неврологической практике. Пациенты с хронической ежедневной головной болью (ХЕГБ) часто наблюдаются с ошибочным диагнозом ДЭП и не получают эффективного лечения ХЕГБ. Представлены результаты собственного наблюдения 45 пациентов (6 мужчин и 39 женщин) с ХЕГБ в возрасте от 23 до 78 лет (средний возраст 47,67 ± 12,05), проведен анализ факторов неэффективности предшествующего лечения. Обсуждается дифференциальный диагноз ХЕГБ и ДЭП. На клиническом примере продемонстрировано эффективное лечение пациентки, страдающей ХЕГБ, с использованием когнитивно-поведенческаой терапии и стандартной фармакотерапии.

Заболевание дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭП) отсутствует в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) [1] и используется только в отечественной неврологии [2]. ДЭП определяется как хроническое сосудистое заболевание головного мозга (хроническое цереброваскулярное заболевание -- ЦВЗ), проявляющееся расстройством его функций [3].

В настоящее время в отечественной неврологии наблюдается как гипердиагностика ДЭП (у многих пациентов с ДЭП выявляются другие заболевания) [2, 4--6], так и ее гиподиагностика. Например, многие пациенты пожилого возраста с артериальной гипертензией (АГ) не обращаются к врачам с жалобами на снижение памяти и других когнитивных функций, расценивая это как «нормальные возрастные изменения», однако, результаты проведенного нейропсихологического обследования и магнитно-резонансной томографии (МРТ) или рентгеновской компьютерной томография (КТ) головного мозга обнаруживают у этих пациентов проявления ДЭП [7]. Парадокс указанных положений диагноза «ДЭП» в отечественной неврологии связан, главным образом, с отсутствием его четких, общепринятых диагностических критериев.

Сосудистый (неанамнестический) тип когнитивных нарушений по результатам нейропсихологического тестирования и МРТ-признаки хронического ЦВЗ (субкортикальный и перивентрикулярный лейкоареоз) -- самые надежные критерии диагностики ДЭП [3], которые, к сожалению, в большинстве случаев не используются врачами в практической деятельности при постановке этого диагноза.

Ошибочный диагноз ДЭП часто устанавливается пациентам с тревожными и депрессивными расстройствами [4]. У большинства пациентов, длительно наблюдавшихся в поликлинике с диагнозом ДЭП, в результате комплексного обследования выявляются другие заболевания, среди которых преобладают первичные депрессивные и (или) тревожные расстройства (34% пациентов), первичная головная боль (23,4%), доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) (8,5%), болезнь Альцгеймера (10,6%). Только у 19,2% пациентов, наблюдающихся в поликлинике с диагнозом ДЭП, подтверждается этот диагноз [5]. Ошибочная диагностика ДЭП приводит к необоснованному назначению большого количества лекарственных препаратов и отсутствию качественной медицинской помощи пациенту [3].

В основе ошибочной оценки головной боли как симптома ДЭП -- неправильные представления о причинах головной боли. Большинство пациентов, страдающих головными болями и АГ, уверенно полагают, что причина головной боли -- повышение артериального давления (АД). Также среди пациентов распространено мнение, что головные боли возникают из-за сосудистой патологии головного мозга, его недостаточного кровоснабжения. Многие врачи разделяют эти точки зрения. В исследованиях по сопоставлению головной боли и АД не установлена связь между изменением давления и возникновением или усилением головной боли у пациентов с мягкой или умеренной АГ [12--14]. Не показана связь также между головной болью и острым подъемом АД менее, чем на 25% [12]. Головная боль у пациентов с мягкой и умеренной АГ обычно вызвана не повышением АД, а сочетанным заболеванием, чаще всего головной болью напряжения [12]. Было показано, что под видом «гипертонических кризов» зачастую протекают такие заболевания как панические атаки, приступы мигрени или головной боли напряжения, при которых головная боль не вызвана, а лишь сочетается или, напротив, приводит к подъему АД [15].

По результатам клинических исследований не отмечается какой-либо связи между жалобами пациентов с АГ на головную боль, головокружение, нарушение сна, снижение работоспособности и МРТ-признаками хронического ЦВЗ [16].

Интерпретация головной боли у пожилых пациентов как одного из симптомов сосудистой патологии головного мозга ошибочна. Вещество головного мозга не имеет болевых рецепторов, поэтому его недостаточное кровоснабжение, даже при образовании очагов некроза, не вызывает ощущения боли [12]. В большинстве случаев причиной головной боли у пациентов среднего и пожилого возраста являются ГБН, лекарственно-индуцированная головная боль (ЛИГБ).

Диагноз ХЕГБ основывается на исключении симптоматического генеза головных болей, установлении типа первичной головной боли, выявлении коморбидных психических заболеваний и других сочетанных расстройств, изучении истории приема лекарств пациентом [17].

Актуальным представляется анализ факторов неэффективности лечения пациентов с ХЕГБ, типичной практики их ведения, представлений пациентов об их заболевании и возможностей их эффективного лечения, что и послужило целью нашего исследования.

Пациенты и методы исследования

В исследование включались пациенты от 18 лет и старше с ХЕГБ в соответствии с критериями МКГБ 3-го пересмотра [18], которые находились на обследовании и лечении в клинике нервных болезней им. А.Я. Кожевникова Первого Московского государственного медицинского университета. В исследование вошли 45 пациентов (6 мужчин и 39 женщин) с ХЕГБ в возрасте от 23 до 78 лет (средний возраст 47,67 ± 12,05). Диагноз ЛИГБ ставился в соответствии с критериями МКГБ 3-го пересмотра [18]. Всем пациентам проводились соматическое и неврологическое обследование, консультация психиатром. Для оценки психологического профиля пациентов, страдающих хронической формой головной боли, использовались шкала депрессии Бека, шкала личностной и ситуативной тревожности Спилбергера-Ханина, индекс влияния головной боли, шкала катастрофизации боли, шкала стратегий преодоления боли, лидский опросник зависимости от обезболивающих препаратов. При наличии жалоб на снижение когнитивных функций, а также всем пациентам старше 60 лет проводилось исследование когнитивных функций в рамках нейропсихологического тестирования.

На стационарном и последующем амбулаторном этапе проводилось комбинированное лечение, включающее фармакотерапию и когнитивно-поведенческую терапию (КПТ) -- краткосрочный метод психотерапии, высокоэффективный в лечении головных болей (мигрени, головной боли напряжения [19--21]) и психических заболеваний (особенно, тревожного и депрессивного расстройств [22, 23]). При ЛИГБ на стационарном этапе проводилась терапия периода отмены: 1) прекращение употребления обезболивающих препаратов, вовлеченных в формирование абузуса (у всех пациентов); 2) парентеральная терапия дексаметазоном в течение 7 дней (при рецидиве или тяжелой ЛИГБ) [24]. Лекарственные препараты назначались с учетом клинических рекомендаций по головной боли Европейской федерации неврологических сообществ, сопутствующих заболеваний и коморбидных психических расстройств [25, 26]. КПТ проводилась в форме 8 индивидуальных сессий. КПТ включала образование пациента в отношении его заболевания, распознавание и модификацию негативных мыслей, неадаптивных убеждений и дисфункционального поведения, а также обучение пациента навыкам самостоятельного мониторинга и коррекции. Проспективный анализ клинико-психологических характеристик пациентов проводился через 1 и 3 месяца от начала лечения.

Результаты и их обсуждение

ХМ установлена у 15 (33,3%) пациентов, ХГБН -- у 15 (33,3%), ХГБН и эпизодическая мигрень (ЭМ) -- у 14 (31,1%), ГК -- у 1 (2,3%). ЛИГБ наблюдалась у 30 (66,7%) пациентов. В преобладающем большинстве случаев диагностика головной боли не вызывала затруднений. Коморбидные психические расстройства были диагностированы у 31 (68,9%) пациента. Депрессия установлена -- у 5 (11,1%) пациентов, дистимия -- у 1 (2,3%), паническое расстройство -- у 9 (20%), генерализованное тревожное расстройство -- у 2 (4,4%), соматизированное расстройство -- у 6 (13,3%), шизоидное расстройство личности -- у 1 (2,3%), истерическое расстройство личности - у 3 (6,7%), тревожное расстройство личности -- у 4 (8,9%).

У 37 (82,2%) пациентов диагноз головной боли был поставлен впервые. Диагноз ДЭП был ошибочно поставлен 27 (60%) пациентам с ХЕГБ, при этом почти у всех пациентов старше 40 лет. Другими распространенными ошибочными диагнозами служили «Синдром вегетативной дистонии», «Остеохондроз шейного отдела позвоночника».

Распространенность ошибочного диагноза «ДЭП» у пациентов с ХЕГБ вероятнее всего связана с тем, что помимо головной боли, отмечались жалобы на другие симптомы. Так, 20 (44,4%) пациентов предъявляли жалобы на снижение памяти, 23 (51,1%) -- на несистемное головокружение, 16 (35,6%) -- на нарушение сна, 8 (17,8%) -- на шум в голове или ушах. Все пациенты отмечали сниженную работоспособность и повышенную утомляемость. В анамнезе у 5 (11,1%) пациентов отмечались эпизоды ДППГ, при этом проба Дикса-Холлпайка была положительной на период обследования у 1 (2,2%) пациента. По результатам проведенного нейропсихологического тестирования ни у одного пациента не выявлено когнитивных нарушений, позволяющих поставить ДЭП. АГ отмечалась у 12 (26,7%) пациентов. Никто из пациентов не переносил инфаркт миокарда или инсульт. По результатам МРТ головного мозга не наблюдалось признаков хронического ЦВЗ. Полученные данные еще раз подчеркивают несостоятельность в качестве критериев диагностики ДЭП таких симптомов, как головная боль, головокружение, шум в голове или ушах, снижение работоспособности и нарушение сна.

Было проанализировано предшествующее лечение пациентов с ХЕГБ. Большинство (36 пациентов, 80%) получали терапию нейрометаболическими и вазоактивными препаратами, из них лишь 3 (6,7%) отмечали незначительное улучшение состояния на короткий период (до 2 месяцев). Только 14 (31,1%) пациентов хотя бы однократно получали терапию антидепрессантами или антиконвульсантами, половина из них отмечала положительный эффект, однако после прекращения приема препаратов у всех пациентов состояние возвращалось к первоначальному (до терапии) или ухудшалось. 34 (75,6%) пациентов не занимались физической активностью на регулярной основе.

Правильное представление пациента о своем заболевании -- один из важных терапевтических этапов современного подхода к ведению пациентов с ХЕГБ [32]. Большинство (40 пациентов, 88,9%) имели ошибочные представления о причинах головной боли, среди которых наиболее часто встречались «недостаточное кровоснабжение головного мозга вследствие патологии сосудов», «АГ», «новообразование головного мозга», «остеохондроз шейного отдела позвоночника». Остальные (5 пациентов, 11,1%) никогда не задумывались о причинах головной боли.

Комплексная терапия (фармакотерапия и КПТ) привела к быстрому положительному эффекту у большинства пациентов. Через 3 месяца от начала лечения существенное уменьшение частоты головной боли (на 50% и более) отмечено у 30 (66,7%) пациентов. Среди факторов неэффективности лечения пациентов с ХЕГБ установлены: 1) отсутствие диагностики ХЕГБ и ЛИГБ; 2) существование ошибочных представлений пациентов о ХЕГБ, приводящих к ее катастрофизации и поиску неправильных методов лечения; 3) дисфункциональное поведение пациента, связанное с нарушениями в образе жизни; 4) отсутствие диагностики и качественного лечения коморбидных психических расстройств.

Приводим историю болезни пациентки с ХЕГБ.

Пациентка Г., 51 года, предъявляет жалобы на ежедневную головную боль, боли в шее, нарушение сна, снижение памяти, ощущение внутренней тревоги, снижение работоспособности, сниженный фон настроения. В течение 6 лет наблюдается в поликлинике по месту жительства с диагнозом «ДЭП II стадии. Гипертоническая болезнь II стадии, 2 степени, очень высокого риска. Атеросклероз артерий головного мозга, сердца, аорты». Получает антигипертензивную терапию, однако препараты и дозы часто меняются врачами из-за возникновения «гипертонических кризов». Принимает ацетилсалициловую кислоту по 100 мг в день. Периодически проходит амбулаторное или стационарное лечение нейрометаболическими и вазоактивными препаратами -- курсами, по 2 месяца, 1--2 раза в год -- без улучшения состояния.

При обследовании в соматическом статусе: без патологии. Отмечаются напряженность и болезненность перикраниальных мышц. При нейропсихологическом тестировании -- когнитивные функции не изменены, выявлены высокие уровни тревожности, катастрофизации боли и зависимости от обезболивающих препаратов. Липидный спектр крови -- в норме. При дуплексном сканировании магистральных артерий головы не выявлено стенозов и окклюзий сонных и позвоночных артерий. При МРТ головного мозга не обнаружено признаков очагового поражения головного мозга. По заключению психиатра у пациентки имеется паническое расстройство, тревожное расстройство личности. Поставлен диагноз: ХЕГБ. ХГБН с вовлечением перикраниальных мышц. ЭМ без ауры. ЛИГБ. Паническое расстройство. Тревожное расстройство личности.

Проведена КПТ с модулем образовательной программы, в форме 8 индивидуальных сессий (3 -- на стационарном этапе лечения, 5 -- на амбулаторном). Проведены занятия лечебной гимнастикой, показан комплекс упражнений, рекомендовано продолжать занятия ежедневно, по 30 минут. Проведена терапия периода отмены: прекращение приема пенталгина, вовлеченного в формирование ЛИГБ. Разъяснены основные принципы гигиены сна. Амитриптилин назначен по 12,5 мг на ночь (в течение 3 дней), 25 мг на ночь (в течение 2 дней), но затем отменен из-за развития побочных эффектов (сильная сухость во рту, запор, отеки голеней и стоп, повышение АД до 165/100 мм рт. ст.). Вместо амитриптилина назначен дулоксетин 30 мг утром, с последующим повышением дозы до 60 мг утром. Также использовались бета-адреноблокатор метопролол по 25 мг утром и 25 мг вечером, для купирования приступов головной боли напряжения -- ибупрофен, для мигрени -- ибупрофен или препарат триптанового ряда, но с учетом -- не более 2 таблеток обезболивающих препаратов в неделю. Рекомендовано ведение дневника головной боли, дневника самонаблюдения (специальный дневник для пациентов с тревожным расстройством).

Через 3 мес. от начала лечения частота головной боли значительно уменьшилась до 8 дней головной боли в месяц. Из них 1 приступ мигрени, возникший накануне менструации, эффективно купирован ибупрофеном. При 7 приступах ГБН, интенсивностью 3--4 балла по ВАШ, препараты не принимала. За 3 месяца отмечались 2 панические атаки, при этом за последний месяц -- ни одной. При неврологическом осмотре -- уменьшение напряжения перикраниальных мышц, они безболезненны при пальпации. АД -- 115--130/70--80 мм рт. ст. Боли в шее не беспокоят. Сон удовлетворительный. Отмечает хорошее настроение, регресс внутреннего беспокойства, повышение работоспособности, хорошую переносимость дулоксетина в дозе 60 мг в сутки.

В описанном случае диагностика типа головной боли и коморбидного психического расстройства не вызывала затруднений. У пациентки отсутствовали признаки ДЭП -- когнитивные нарушения и МРТ-проявления хронического ЦВЗ. Диагноз «ДЭП» поставлен необоснованно, что привело к истории длительного отсутствия качественной медицинской помощи. Тщательный сбор анамнеза, данные осмотра, оценка когнитивных функций и эмоционального статуса, результаты рутинных методов лабораторного и инструментального обследования позволили поставить правильный диагноз и помочь пациентке.

Универсального препарата для профилактического лечения ХЕГБ не существует. Выбор фармакотерапии индивидуален для каждого пациента. Тщательное изучение клинической картины заболевания, выявление коморбидных психических заболеваний и других сочетанных расстройств позволяют подобрать наиболее оптимальную и эффективную лекарственную терапию с учетом доказательных рекомендаций [24--26].

Таким образом, многие пациенты с ХЕГБ имеют ошибочный диагноз ДЭП. Факторы неэффективности лечения пациентов с ХЕГБ в России: 1) отсутствие диагностики ХЕГБ и ЛИГБ; 2) существование ошибочных представлений пациентов о ХЕГБ, приводящих к ее катастрофизации и поиску неправильных методов лечения; 3) дисфункциональное поведение пациента, связанное с нарушениями в образе жизни; 4) отсутствие диагностики и качественного лечения коморбидных психических расстройств. Комбинированная терапия (КПТ и фармакотерапия) - современный, клинически эффективный подход в лечении пациентов с ХЕГБ. Выбор фармакотерапии индивидуален, основывается на доказательных терапевтических рекомендациях и зависит от типа головной боли, наличия коморбидных психических заболеваний и других сочетанных расстройств.

Читайте также: