Идиопатическое воспаление глазницы (псевдотумор, воспаление без причины) - клиника, диагностика, лечение

Добавил пользователь Skiper
Обновлено: 14.12.2024

Каковы диагностические признаки острых и хронических синуситов? Показаны ли антибиотики, и если да, то в каком случае? Каких пациентов стоит направлять к специалистам? Oбзоры, касающиеся диагностики и лечения болезней придаточных

Каковы диагностические признаки острых и хронических синуситов?
Показаны ли антибиотики, и если да, то в каком случае?
Каких пациентов стоит направлять к специалистам?

Oбзоры, касающиеся диагностики и лечения болезней придаточных пазух носа (ППН), чаще всего вызывают множество новых вопросов, поскольку точный диагноз осложняется неспецифичностью неинвазивных методов обследования. Эмпирическое лечение, особенно с помощью антибиотиков, как правило, считается успешным, хотя во многих случаях наступает спонтанное выздоровление без какого-либо лечения.

Цель этого обзора — осветить современные представления о природе воспаления ППН и дать логические и фактические обоснования медикаментозного либо хирургического лечения.

Анатомия и физиология. Носовая полость и ППН наделены важными физиологическими функциями. Преимущественно через полость носа проходит вдыхаемый и выдыхаемый воздух, поэтому нос должен обладать защитными механизмами, способными оградить воздухоносные пути от вдыхаемых патогенов и инородных тел.

Рисунок 1. Слизь стекает назад в носоглотку вследствие движений ресничек

Железы реснитчатого эпителия носа и ППН производят поверхностный слизистый слой. Он задерживает частички веществ, а реснички, находящиеся в постоянном движении, проталкивают их назад, в носоглотку (см. рис. 1).

И верхнечелюстная, и лобная пазухи вентилируются через каналы, в свою очередь проходящие через переднюю решетчатую область. Очень важно, чтобы эти пути оставались проходимыми, поскольку нормальный отток слизи нужен для поддержания воздухонаполнения пазух.

Важная роль передних клеток решетчатого лабиринта и среднего носового хода в физиологии ППН подтверждается тем, что эта область получила название “остеомеатальный комплекс” (рис. 2). Считается, что легкое ограниченное воспаление в этой области может привести к вторичному инфицированию верхнечелюстного и фронтального синуса. Это во многом справедливо, хотя патогенез синуситов более сложен.

Рисунок 2. Нормальный средний носовой ход — область “остиомеатального комплекса”

Микробиология. Носовая полость и ППН заселены нормальной бактериальной флорой; в норме там обнаруживаются те же микроорганизмы, что и в инфицированных пазухах. Многие инфекционные процессы в пазухах имеют вирусную природу; бактерии присоединяются вторично.

При остром синусите чаще всего выделяют Streptococculs pneulmoniae, Heamophiluls influlenzae и Moraxella catarrhalis.

При хронических синуситах обычно присутствуют те же микроорганизмы, а также анаэробы, такие как штаммы Fulsobacteriulm, Staphylococculs aulreuls, изредка грамотрицательные бактерии, например штаммы Pseuldomonas. В последние годы участились случаи диагностики синуситов, вызванных грибами, как правило, у иммунодефицитных пациентов. Чаще всего обнаруживаются штаммы Aspergilluls, а выраженность клинических проявлений зависит от имунного статуса пациента.

Рисунок 3. Гной в среднем носовом ходе при остром синусите

Все больше диагностируется аллергических синуситов, часто ассоциированных с назальными полипами.

Клиника. С позиций оториноларингологической хирургии понятия об анатомии, физиологии и патологии ППН в корне изменились с появлением жесткой эндоскопии носовой полости и возможности компьютерного сканирования (КТ) синусов.

Однако ни один из этих диагностических методов не доступен для врача общей практики, которому нередко приходится ставить диагноз и лечить синусит на основании клинических симптомов.

Часто жалобы больных при остром и хроническом синуситах совпадают, поэтому своевременный подход предполагает, что при попытке различать эти состояния врач опирается скорее на патофизиологию, чем на соображения длительности заболевания.

Рисунок 4. Компьютерное сканирование синусов

Синусит считается острым, когда инфекция разрешается под действием медикаментозной терапии, не оставляя значительных повреждений слизистых. Острые эпизоды могут быть рецидивирующими по своей природе; хронический синусит — постоянное заболевание, которое не поддается только медикаментозному лечению. При разграничении этих состояний проблема заключается в том, что для хирургического лечения всегда находятся показания, хотя в действительности многим пациентам достаточно длительной медикаментозной терапии. Кроме того, хирургическое вмешательство не дает стопроцентного успеха.

У многих пациентов с острым синуситом в анамнезе началу заболевания предшествует простуда. Симптомы, позволяющие предположить развитие острого синусита:

гнойные выделения из носа;
заложенность носа;
боли и болезненность при обследовании;
лихорадка и озноб.

В некоторых случаях имеются местные симптомы, позволяющие заподозрить вовлечение различных синусов. При диагностике наиболее достоверным симптомом является жалоба на гнойные выделения из носа или выявление их при обследовании (рис. 3).

Если пациент страдает головными или лицевыми болями при отсутствии гнойных выделений, скорее всего, это не синусит.

При невылеченном синусите инфекция иногда распространяется за пределы пазух, приводя к серьезным осложнениям. Чаще это случается при инфицировании лобной и решетчатой пазух; более всего осложнениям подвержены дети.

При распространении инфекции из фронтального синуса вперед мягкие ткани лба становятся отекшими и болезненными. Первоначально развивается целлюлит, затем субпериостальный абсцесс. Распространение через заднюю стенку фронтального синуса приводит к внутричерепным осложнениям, таким как менингит, субдуральная эмпиема или абсцесс передней доли.

При воспалении решетчатой пазухи инфекция распространяется через тонкую кость бумажной пластинки, приводя к поражению глазницы, сопровождающемуся целлюлитом и орбитальным абсцессом. Нелеченые инфекции глазницы почти всегда ведут к слепоте.

Рисунок 5. Компьютерная томограмма синусов, демонстрирующая односторонний хронический синусит

При подозрении на осложненный синусит, особенно при отеке мягких тканей глазницы у ребенка, необходима срочная консультация оториноларинголога и уточнение диагноза путем компьютерного сканирования.

Клиническая картина хронического синусита разнообразна. Как и при острой инфекции, заложенность носа и гнойное отделяемое являются постоянными симптомами.Температура не повышается либо повышается умеренно, а жалобы на общее недомогание, головную и лицевую боль типичны. Дополнительно многие пациенты жалуются на снижение обоняния, при этом они чувствуют отвратительный запах гноя в носу.

Простое клиническое обследование носовой полости с помощью отоскопа позволяет обнаруживать крупные полипы; маленькие полипы видны только при эндоскопии носа.

Промывание верхнечелюстного синуса под местной анестезией теряет былую популярность, так как редко приносит длительное облегчение

За прошедшее десятилетие участились случаи диагностики острых и хронических синуситов у детей, особенно в Северной Америке. Диагностика и лечение детских синуситов осложняется многими факторами.

Рецидивирующие симптомы поражения верхних дыхательных путей у детей проявляются достаточно часто и, как правило, свидетельствуют о наличии заболевания миндалин и аденоидов, а не первичного синусита. Компьютерное томографическое сканирование детей с симптомами поражения верхних дыхательных путей часто выявляет аномалии ППН, особенно верхнечелюстных.

Клинический опыт показывает, что симптомы синуситов у детей часто сами проходят с возрастом, при этом до сих пор не установлено, вырастают ли из “сопливых” детей “сопливые” взрослые.

Нет сомнения в том, что хронический синусит встречается и у детей, особенно если имеется нарушение функции реснитчатого эпителия. Однако большинство британских лор-хирургов считают, что, насколько это возможно, необходимо придерживаться консервативных методов лечения детей.

Обследование. В общей практике диагноз “синусит”, как правило, ставится на основании клинических данных.

Рисунок 6. “Шпора” перегородки носа, врезающаяся в среднюю носовую раковину, — возможная причина “контактных болей”

Плоскостная рентгенография пазух чрезвычайно неспецифична и малоинформативна для выявления патологических изменений. Аномалии на таких рентгенограммах обнаруживаются у половины населения. Так, на рентгенограмме может быть выявлено утолщение слизистой верхнечелюстной пазухи, что не совпадает с результатами прямой эндоскопии. Несмотря на это, к плоскостным снимкам прибегают довольно часто, особенно при хронических симптомах.

В руководстве, изданном Королевской коллегией радиологов, говорится, что плоскостная рентгенография не является обязательным рутинным исследованием при заболеваниях ППН].

Наиболее специфичным методом оценки анатомии и патологии пазух носа является компьютерная томография, как правило, в проекции венечного шва (рис. 4).

Компьютерное сканирование пазух дает точную информацию об анатомии пациента и наличии патологических изменений (рис. 5). Однако это исследование следует проводить только после специализированного обследования, включающего и назальную эндоскопию.

Острый синусит. При остром синусите единого мнения о выборе антибиотика и продолжительности курса лечения не существует. С одной стороны, согласно рекомендации североамериканских ринологов, антибиотики следует принимать по крайней мере 14 дней или еще 7 дней после исчезновения симптомов. Согласно данным некоторых исследований, антибиотики не имеют преимуществ по сравнению с плацебо, когда речь идет о лечении синуситоподобных симптомов в общей практике .

Наличие столь противоположных точек зрения нередко только сбивает с толку врача общей практики, сталкивающегося с острым синуситом. Опасность назначения длительного курса антибиотиков заключается в развитии антибиотикорезистентности; кроме того, больные нередко отказываются от продолжительного лечения. Неадекватное лечение скрывает в себе риск остаточной инфекции, при этом всегда сохраняется, хоть и небольшая, вероятность развития осложнений.

Рисунок 7. Перед направлением к специалисту следует попробовать провести интраназальную стероидную терапию

Многие пациенты, поступающие с симптомами синусита, выздоравливают спонтанно, без приема антибиотиков; задача врача — своевременно определить, есть ли возможность такого выздоровления.

Предполагается, что успешно решить этот вопрос может помочь КТ-сканирование. Пациенты с уровнем жидкости или при наличии тотального затемнения верхнечелюстных пазух нуждаются в антибиотиках, в то время как больные, у которых при сканировании не выявлено никаких отклонений или речь идет только об утолщении слизистой оболочки, скорее всего, могут выздороветь спонтанно.

Английские врачи общей практики не имеют непосредственного доступа к КТ, и вряд ли она будет им предоставлена для диагностики острого синусита, так как пациент при этом подвергается значительному облучению, а кроме того, исследование стоит достаточно дорого.

С чисто симптоматических позиций наличие гнойного отделяемого из носа и заложенность носа — более достоверные признаки инфицирования пазух, чем другие симптомы, такие как головные и лицевые боли. Для больных с первой группой симптомов оправданно назначение антибиотиков.

При выборе антибиотика необходимо учитывать возможность присутствия пенициллин-резистентных штаммов.

Препаратами первого ряда являются амоксиклав, эритромицин и цефалоспорины, например цефиксим. Те же антибиотики могут быть назначены при хронических инфекциях; в этом случае также полезны производные хинолона, такие как ципрофлоксацин.

Часто при остром синусите в качестве дополнительных средств используются противоотечные препараты, как местные, так и системные. Местные противоотечные, например ксилометазолин, уменьшают отек слизистой и улучшают проводимость воздуха, что теоретически ускоряет выздоровление.

Паровые ингаляции, часто с ароматическими добавками, например с ментолом, приносят облегчение пациенту, усиливая ощущение тока воздуха в носовой полости, но объективно не способствуют выздоровлению.

Хронический синусит. Наличие хронической инфекции ППН подразумевает или собственно заболевание слизистой, или анатомическое препятствие аэрации пазух. В любом случае хронический синусит не поддается только антибиотикотерапии.

Краеугольным камнем лечения в данном случае является стероидная терапия, как правило, с назальным путем введения. Смысл назначения стероидов в уменьшении воспалительного отека и улучшении вентиляции пазух.

Местные стероиды назначают в каплях или в форме спрея. Часто оказываются эффективны местные бетаметазоновые капли, которые нужно вводить, соблюдая правильное положение (голова наклонена вниз) (рис. 7), и применять не более шести недель во избежание возникновения системных побочных эффектов. Преимущество новых стероидных спреев (триамцинолон, будезонид) заключается в однократном примении в течение дня, что удобнее для пациента.

Пациентов следует направлять на консультацию к специалисту, если адекватное медикаментозное лечение оказалось неэффективным или при подозрении на более серьезные заболевания, такие как неоплазия или гранулематоз Вегенера. Часто курс интраназальных стероидов облегчает состояние пациентов с рецидивирующими острыми и хроническими синуситами. Такой курс следует провести перед направлением к оториноларингологу.

Имеется ряд симптомов, заставляющих заподозрить неоплазию и требующих раннего направления к специалисту: односторонние кровянистые выделения из носа, онемение лица, диплопия, глухота, обусловленная выпотом в среднем ухе, и определение интраназального объемного образования при обследовании.

Некоторым пациентам показано хирургическое лечение, причем в основном хирурги предпочитают эндоскопическую этмоидэктомию. Пункции верхнечелюстного синуса под местной анестезией теряют былую популярность, так как редко приносят длительное облегчение и чрезвычайно не нравятся пациентам.

Новые хирургические и анестезиологические методики позволяют в большинстве центров проводить операции на пазухах на базе дневного стационара и избегать рутинной послеоперационной тампонады носа.

Лечение лицевых болей. Значительную часть рабочего времени ринолога занимает диагностика пациентов с лицевыми и головными болями. С появлением синусовой хирургии в лечении заболеваний, сопровождающихся этими симптомами, удалось добиться впечатляющих результатов.

Часто симптомы, присущие синуситу, и жалобы, типичные для мигреней и кластерных головных болей, во многом совпадают.

Если у пациента с лицевыми болями отсутствует заложенность носа или гнойные выделения, а результаты эндоскопии и КТ-сканирования нормальные, то, скорее всего, проблема не в носе и придаточных пазухах, и синусовая хирургия здесь неэффективна, хотя не следует сбрасывать со счетов возможность воздействия плацебо.

Недавно возник интерес к так называемой контактной боли. Предполагается, что при этом состоянии носовая перегородка находится в патологическом контакте с боковой стенкой носа. Обычно это происходит, когда от перегородки отходит острая шпора, упирающаяся в среднюю носовую раковину (рис. 6). Как правило, пациенты жалуются на боль вокруг центральной части лица, отдающую в лоб и глазницы.

Псевдотумор орбиты

Псевдотумор орбиты - гетерогенная группа заболеваний глазницы, включающая первичный идиопатический миозит, дакриоаденит, локальный и диффузный васкулит. Общими клиническими проявлениями всех форм являются экзофтальм, боль в области глазницы, отек и гиперемия век. Диагностика псевдотумора орбиты включает проведение наружного осмотра и пальпации, офтальмоскопии, визиометрии, компьютерной томографии, гистоморфологического и цитологического исследования. Тактика консервативной терапии заключается в назначении курса кортикостероидов в виде ретробульбарных инъекций. При отсутствии эффекта от медикаментозного лечения псевдотумора орбиты проводится орбитотомия.

Общие сведения

Псевдотумор орбиты рассматривают как полиэтиологическую группу патологий органа зрения неспецифической воспалительной природы. Понятие «псевдотумор» ввел в 1970 году немецкий ученый Ф. Бирх-Хиршфельд. В то время данным термином обозначали все объемные новообразования глазницы неонкологической природы, приводящие к клиническим проявлениям экзофтальма. Значительный вклад в изучение таких процессов внесли офтальмологи Дж. Кеннердель и С. Дрезнер, которые предложили первую морфологическую классификацию данной патологии. Согласно статистическим данным, распространенность псевдотумора орбиты среди всех заболеваний глазницы составляет 5-12%. Болезнь наиболее часто встречается в возрасте 30-50 лет, описаны случаи развития в более молодом возрасте (11,5%). Данные патологические образования чаще диагностируют у лиц женского пола (54%).

Причины псевдотумора орбиты

Псевдотумор орбиты является полиэтиологическим заболеванием. Причиной его развития могут выступать аутоиммунные нарушения в организме больного. В ряде случаев патология возникает у пациентов с красной волчанкой, гранулематозом Вегенера, узелковым периартериитом, болезнью Грейвса, Хашимото или Шегрена. Псевдоопухоль воспалительной природы часто является проявлением болезни Бенье-Бека-Шаумана. При поражении органоспецифического аллеля DRB10401 саркоидоз клинически проявляется образованием гранулем в глазнице. Псевдотумор орбиты может развиваться у пациентов с системным мультифокальным фибросклерозом и быть одним из первых симптомов данной патологии.

Поражение артериол и венул при псевдотуморе орбиты не всегда связано с системными воспалительными процессами. Гистологическое исследование сосудов новообразования позволило сделать вывод о развитии местного васкулита. Причиной является очаговая гипоксия тканей. При этом вокруг сосудов артериального русла могут формироваться небольшие инфильтраты воспалительной природы, что подтверждает данную теорию развития. В ряде случаев псевдотумор орбиты протекает в форме диффузного неспецифического воспаления глазницы.

Симптомы псевдотумора орбиты

Клинически псевдотумор орбиты подразделяют на первичный идиопатический миозит орбиты, дакриоаденит, локальный и диффузный васкулит. Особенности течения зависят от формы патологии, в большинстве случаев для заболевания характерно острое начало. Общими клиническими проявлениями для всех форм псевдотумора орбиты являются отечность и гиперемия век, болевые ощущения в области проекции глазницы с иррадиацией в лобную долю. Позже присоединяется экзофтальм, который свидетельствует о резком увеличении псевдотумора орбиты в объеме. Для патологии характерен хемоз бульбарной конъюнктивы.

При первичном идиопатическом миозите на фоне полного благополучия возникает отечность век. Пациенты предъявляют жалобы на выраженную болезненность при движениях глаз. Одним из первых симптомов заболевания является диплопия, после которой появляется экзофтальм. В течение нескольких недель развиваются такие осложнения экзофтальма, как страбизм, лагофтальм, кератопатии. Вследствие компрессии зрительного нерва возможно тотальное снижение остроты зрения. Болевой синдром с локализацией в орбите и голове самостоятельно не проходит, тяжело поддается купированию анальгетиками. При данной форме псевдотумора орбиты репозиция глаза на фоне его полной неподвижности затруднена.

Дакриоаденит характеризуется воспалением слезной железы. Эта форма псевдотумора орбиты имеет менее тяжелое течение. Пациенты предъявляют жалобы на отек и птоз век. Экзофтальм выражен слабо. Боль определяется при нажатии в месте проекции слезной железы. Местный васкулит глазницы ранее рассматривали как гранулему или лимфогранулематоз. Заболевание имеет локальную и диффузную формы, характеризуется быстрым прогрессированием. Клинически проявляется гиперемией век, покраснением бульбарной конъюнктивы. На фоне относительно слабо выраженного экзофтальма наблюдается ограничение подвижности глазного яблока. Снижение остроты зрения возможно при развитии псевдотумора орбиты в области вершины глазницы.

Как следствие псевдотумора орбиты у большинства пациентов развиваются склеротические изменения глазницы. У больных на стадии склероза также возникает экзофтальм разной степени выраженности. Возможно снижение остроты зрения вплоть до полной слепоты в результате атрофии зрительного нерва. В редких случаях стадия склероза сопровождается обострениями, которые проявляются отеком век, ощущением инородного тела в глазнице, болевым синдромом.

Диагностика псевдотумора орбиты

Диагностика псевдотумора орбиты основывается на анамнестических данных, результатах наружного осмотра и пальпации, офтальмоскопии, визиометрии, компьютерной томографии (КТ), гистоморфологического и цитологического исследования. При помощи компьютерной томографии удается провести дифференциальную диагностику онкологического процесса с псевдотумором орбиты. На КТ орбит визуализируются расширенные экстраокулярные мышцы, определяются неровность контура по всей длине. Мышечная ткань, как правило, повышенной плотности и прилегает к клетчатке, расположенной в ретробульбарном пространстве. При первичном идиопатическом миозите визометрия позволяет оценить степень снижения остроты зрения. В ходе офтальмоскопии обнаруживается застойный диск зрительного нерва с признаками атрофии.

Методом пальпаторного исследования при дакриоадените определяется плотная подвижная ткань с гладкой поверхностью в зоне проекции слезной железы. Для дифференциации данного вида псевдотумора орбиты с эпителиальной опухолью необходимо проведение тонкоигольчатой аспирационной биопсии с последующим цитологическим исследованием пунктата. При микроскопическом исследовании мазка в случае дакриоаденита визуализируются лимфоциты, плеоморфные клетки и фрагменты волокнистой ткани. Методом КТ определяется повышение плотности тканей, окружающих псевдотумор орбиты, совместно с увеличением размера слезной железы.

В случае васкулита как одного из проявлений псевдотумора орбиты при офтальмоскопии можно выявить застойный диск зрительного нерва. При этом данные визиометрии указывают на снижение остроты зрения. На КТ визуализируются участки повышенной плотности с четким ровным контуром, которые не прилежат к мышечной ткани и зрительному нерву. В случае склеротических изменений ретробульбарная клетчатка имеет вид неоднородной ткани высокой плотности с нечеткими границами и вовлечением в патологический процесс оптического нерва.

Лечение псевдотумора орбиты

Тактика лечения псевдотумора орбиты зависит от формы патологии и тяжести течения процесса. Консервативная терапия сводится к назначению неспецифической противовоспалительной терапии с применением кортикостероидных средств. При этом кортикостероиды вводят в виде ретробульбарных инъекций. Системное или местное введение глюкокортикостероидов может спровоцировать развитие зависимости от стероидов, резистентности к препаратам данного ряда, отек периорбитальной клетчатки. Специалистами в сфере офтальмологии рекомендовано систематически повторять курс лечения с целью профилактики рецидивов псевдотумора орбиты. Вспомогательными методами являются импульсная электромагнитная терапия, физиотерапевтические и лучевые (телегамматерапия) методы воздействия. Импульсная электромагнитотерапия показана пациентам, принимающим глюкокортикоиды. Телегамматерапия применяется с целью купирования болевого синдрома в области глазницы.

Хирургическое лечение псевдотумора орбиты необходимо в случае отсутствия эффекта от консервативной терапии, прогрессирования склеротических процессов с выраженным болевым синдромом. Оперативное вмешательство может осуществляться с использованием трансконъюнктивального, транскутанного или костного доступа. Часто требуется проведение костнопластической орбитотомии. Тактика оперативного вмешательства зависит от данных, полученных в ходе компьютерной томографии.

Прогноз и профилактика псевдотумора орбиты

Специфических мер по профилактике развития псевдотумора орбиты не разработано. Пациентам с данной патологией в анамнезе необходимо через каждые 6-8 месяцев повторять курс кортикостероидного лечения с целью предотвращения развития рецидивов. Также раз в полгода рекомендовано проходить осмотр у офтальмолога. Обязательно проведение визиометрии, офтальмоскопии и биомикроскопии. Прогноз для жизни и трудоспособности при псевдотуморе орбиты в случае своевременной диагностики и лечения благоприятный. В тоже время патология склонна к прогрессированию и развитию рецидивов, что при отсутствии адекватной терапии может привести к потере зрения и инвалидизации пациента.

Миозит орбиты

Миозит орбиты - острое или хроническое воспаление глазодвигательных мышц. Основные симптомы заболевания - распирающая боль в периорбитальной области, мышечная слабость, диплопия, ограничение подвижности глазного яблока. Глазная щель сужена, веки отечны. Для постановки диагноза применяется офтальмоскопия, биомикроскопия, УЗИ, тонометрия, гониоскопия, КТ орбит и головного мозга. Тактика лечения сводится к назначению антибиотиков, ангиопротекторов, НПВС, антигистаминных средств, гормональных препаратов и радиотерапии. После купирования острого процесса применяется электрофорез.

МКБ-10

Миозит орбиты - заболевание, при котором поражается одна или несколько наружных мышц глаза. Впервые патология была описана в 1903 году американским ученым Г. Глизоном. Согласно статистическим данным, первичный идиопатический вариант встречается у 33% больных, страдающих миозитом. На долю вторичной формы приходится 67% случаев. Часто патологию рассматривают в общей структуре псевдотумора орбиты. Развитие современных методов диагностики в офтальмологии позволило сократить частоту проведения энуклеаций на 27%. Идиопатический вариант болезни чаще диагностируют у лиц мужского пола после 40 лет. Вторичное поражение мышц глазницы встречается во всех возрастных группах.

Причины

Этиология данного заболевания до конца не изучена. Ученые полагают, что в основе первичной формы лежит аутоиммунный процесс, при котором повреждается скелетная мускулатура. В тоже время, остается неизвестным, почему в этот процесс вовлекаются именно наружные мышцы глазного яблока. Основными причинами вторичного воспаления глазодвигательных мышц являются:

Травматические повреждения. Непосредственное травмирование мышц или костных стенок орбиты осложняется вторичным миозитом, что обусловлено локальным повреждением мышечных волокон. Патология может возникать на фоне контузии глаза.
Инфекционные заболевания. Пусковым фактором становится грипп, ангина, ревматизм. Тропностью к миоцитам обладают токсины или продукты распада, образующиеся при сифилисе и токсоплазмозе глаза. После проведения этиотропного лечения все симптомы патологии исчезают.
Воздействие физических факторов. Возникновению симптомов миозита часто предшествует переохлаждение или ожог. При формировании послеожоговых рубцов устранить симптомы не удается.
Интоксикация организма. Преходящий миозит - это одно из частых проявлений наркотического или алкогольного отравления. Интоксикация ядохимикатами в условиях производства (пары ртути, свинца) также потенцирует развитие болезни.
Несоблюдение правил гигиены. Пренебрежение гигиеной глаз способствует проникновению патологических агентов в глазничную полость. Косметические средства, остающиеся на коже при несвоевременном снятии макияжа, токсически воздействуют на структуры глазного яблока.
Ятрогенное воздействие. Клиническая картина развивается в раннем или отдаленном послеоперационном периоде. Хирургическое вмешательство по поводу коррекции страбизма нередко осложняется воспалением глазодвигательных мышц.

Патогенез

Механизм развития первичного идиопатического миозита не выяснен. В патогенезе вторичной формы тип пускового фактора напрямую зависит от этиологии. При травмах или интраоперационном повреждении мышц патологический процесс запускают провоспалительные агенты (интерлейкины 1, 2, 6, 8, гамма-интерферон, фактор некроза опухолей а). Наружные мышцы глаза при инфекционном генезе болезни поражаются токсинами возбудителя и продуктами распада окружающих тканей. Острая интоксикация этанолом и наркотическими веществами приводит к снижению тонуса скелетной мускулатуры. Со временем атония сменяется спазмом, судорожными подергиваниями, которые потенцируют развитие миозита. В основе воспаления мышц глазницы при переохлаждении лежит нейрогенный механизм.

Классификация

С учетом причины развития различают первичный идиопатический и вторичный миозит. Этиология первичной формы остается неизвестной, вторичный вариант возникает на фоне других патологических состояний и заболеваний внутриорбитальной локализации. Согласно клинической классификации выделяют следующие разновидности заболевания:

Острая. Отличается внезапным началом и положительной динамикой при своевременном назначении лечения. Клиническая симптоматика нивелируется самостоятельно на протяжении 6 недель. Рецидивы не наблюдаются.
Хроническая. Длительность течения более 2 месяцев. Пациенты часто утверждают, что симптомы присутствуют в течение многих лет. Периоды обострений чередуются с кратковременными ремиссиями. Хроническое течение наиболее характерно для идиопатической формы болезни.

КТ глазниц. Слева выраженное утолщение нижней (красная стрелка) и внутренней (синяя стрелка) прямой глазодвигательной мышцы, сопоставимое с их воспалением.

Симптомы миозита орбиты

При идиопатической форме первые проявления возникают на фоне полного благополучия. Пациенты предъявляют жалобы на острую боль в области глазницы, чувство выраженной мышечной слабости. Визуально определяется отечность век. Глазничная щель сужается за счет вторичного птоза. Подвижность век и глазного яблока резко ограничена или невозможна. При одностороннем поражении больные отмечают двоение перед глазами. Болевой синдром нарастает при движении глаз в сторону поражения. Очень быстро прогрессирует явление экзофтальма. Увеличение глазных мышц в объеме сопровождается чувством распирающей боли в глазнице.

На стороне поражения появляется головная боль, которая усиливается при попытке совершать движения глазными яблоками. Конъюнктива гиперемирована. Линия перехода орбитальной конъюнктивы в пальпебральную сглажена за счет отека. Ухудшение зрения возникает только при компрессии ДЗН у пациентов с высокой степенью экзофтальма. Клинические проявления нарастают при общем переохлаждении организма, эмоциональном перенапряжении. При тяжелом течении возможно незначительное повышение температуры тела, отечность всей периорбитальной зоны.

При вторичном миозите орбиты прослеживается четкая взаимосвязь между развитием симптомов болезни и действием определенных факторов (переохлаждение, коррекция страбизма, интоксикация). При травматическом или ятрогенном генезе патологии репозиция глаза практически невозможна. У больных с интоксикацией симптомы носят временный характер, а устранение действия этиологического фактора позволяет добиться стойкой клинической ремиссии. Для вторичного миозита, возникающего на фоне переохлаждения, часто характерно рецидивирующее течение.

Осложнения

При отсутствии своевременного лечения возникают рубцово-атрофические изменения, которые практически не подвергаются обратному развитию. У большинства пациентов развивается офтальмогипертензия, резистентная к гипотензивной терапии. При высокой степени тяжести наблюдаются признаки застоя диска зрительного нерва, возможен последующий переход в тотальную атрофию. Прогрессирующее снижение остроты зрения становится причиной амавроза. Хроническая форма осложняется рестриктивной миопатией. Ретробульбарная клетчатка может замещаться фиброзной или хрящевой тканью.

Диагностика

На первом этапе диагностики проводится физикальное обследование пациента. Визуально определяется экзофтальм в сочетании с отечностью окологлазничной зоны. Для измерения степени выстояния глазного яблока может применяться экзофтальмометрия. При инфекционном миозите осуществляется выявление возбудителя патологии при помощи серологических методик. Специфические методы исследования включают в себя:

УЗИ глаза. При проведении ультразвукового исследования в В-режиме определяется увеличение глазного яблока в объёме. Эхогенность поражённой мышцы снижена. Отмечается расщепление эхо-сигналов от глазного дна.
КТ головного мозга и орбит. Пораженная мышца веретенообразно утолщена. При осмотре глазницы в аксиальной проекции обнаруживается экзофтальм средней степени выраженности. Объём мышечной ткани и века увеличен. Ретробульбарное пространство не изменено.
Бесконтактная тонометрия. Внутриглазное давление повышено. При дополнительном проведении электронной тонографии изменения в циркуляции внутриглазной жидкости отсутствуют.
Биомикроскопия глаза. При осмотре переднего сегмента глазного яблока выявляется отчётность и инъекция сосудов конъюнктивы. Прозрачность роговой оболочки не снижена. Рельеф радужки сохранен.
Гониоскопия. Передняя камера глаз среднего размера. Прозрачность водянистой влаги полная. При травматической природе заболевания во внутриглазной жидкости определяется примесь крови.
Офтальмоскопия. При осмотре глазного дна визуализируется бледно-розовый диск зрительного нерва с четкими границами. Артерии сужены. Макулярные рефлексы сохранены. На сетчатке обнаруживается «поперечная полоса».

Дифференциальная диагностика проводится с новообразованиями орбиты и эндокринной офтальмопатией. При прогрессирующей опухоли глазницы болевой синдром менее выражен, взаимосвязь с движениями глаз практически не прослеживается. При миозите мышцы поражаются по всей длине, в то время как при эндокринной офтальмопатии это происходит только на ограниченных участках.

КТ глазниц (аксиальный срез, этот же пациент). Слева (красная стрелка) асимметричное воспалительное утолщение нижней прямой мышцы.

Лечение миозита орбиты

Терапевтическая тактика зависит от причин развития заболевания. Этиотропная терапия применяется только при возникновении миозита на фоне инфекционной патологии. При травматическом генезе проводится оперативное вмешательство, направленное на восстановление целостности пораженной мышцы. Консервативная терапия болезни включает:

Антибиотики. В лечении миозита используются антибактериальные препараты широкого спектра действия. Лекарственные средства вводятся ретробульбарно. Рекомендован короткий курс антибиотикотерапии длительностью 5-7 дней.
Нестероидные противовоспалительные средства. Медикаменты данной группы высокоэффективны при легкой степени выраженности патологии. НПВС назначаются при остром течении или в период обострений.
Гормональные препараты. Показаны при тяжелом или осложненном течении и склонности к частым рецидивам. Глюкокортикостероиды часто применяются в лечении идиопатического миозита при отсутствии эффекта от НПВС.
Ангиопротекторы. Сосудоукрепляющие средства препятствует чрезмерной экссудации и нарастанию отека. Укрепление сосудистой стенки позволяет избежать развития осложнений со стороны сетчатки.
Радиотерапию . Используется для лечения резистентных форм болезни и для профилактики рецидивов в случае недостаточной эффективности классической схемы терапии. Проводится облучение дозой 20 Гр на латеральную стенку орбиты.

После устранения острого воспалительного процесса назначается физиотерапевтическое лечение. Поочерёдно применяется электрофорез антибактериальных препаратов в комбинации с антигистаминными средствами и глюкокортикостероидами. Параллельно осуществляется осмотерапия. Гипотензивные средства неэффективны.

Прогноз и профилактика

Прогноз при остром орбитальном миозите благоприятный. При хроническом течении возможны рецидивы заболевания. Специфические превентивные меры не разработаны. Неспецифическая профилактика сводится к соблюдению техники безопасности (использование очков, маски) при работе в производственных условиях, своевременному снятию декоративной косметики. Пациент должен находиться под динамическим наблюдением у офтальмолога в течение трёх месяцев после купирования симптоматики. Развитие повторных приступов требует назначения противорецидивной терапии радиоволновыми методами.

Орбитальные осложнения синуситов

Орбитальные осложнения синуситов - это группа заболеваний глазницы, которые развиваются на фоне воспалительных поражений придаточных пазух носа. К основным клиническим проявлениям относятся отек и гиперемия век, ограничение движений глазного яблока, экзофтальм, боль при пальпации или в состоянии покоя, интоксикационный синдром. Диагностика включает сбор анамнеза и жалоб больного, оценку результатов физикального осмотра, риноскопии, офтальмоскопии, лабораторных тестов, рентгенографии или компьютерной и магниторезонансной томографии. Лечение основывается на антибактериальной, дезинтоксикационной терапии. При гнойных формах осложнений показаны оперативные вмешательства.

Орбитальные осложнения синуситов наблюдаются преимущественно у детей и составляют от 8 до 30% всех патологий глазницы. В структуре заболеваемости преобладают младенцы - до 65%. Среди детей дошкольного и школьного возраста внутриглазничные поражения на фоне синуситов возникают в 33-38% и 23-26% соответственно. У взрослых патология встречается сравнительно редко. Показатель распространенности у людей старше 20 лет находится в пределах 0,4-7,9% от всех заболеваний околоносовых пазух. У всех возрастных категорий больных чаще выявляются негнойные осложнения, на их долю приходится до 50% от общего числа случаев. Из гнойных форм преобладают субпериостальный абсцесс (до 40%), ретробульбарный абсцесс (менее 15%), флегмона глазницы (до 13%).

Внутриглазничные поражения могут возникать как при острых, так и при хронических гнойных синуситах. В детском возрасте осложнения чаще вызывают острые процессы, в среднем и старшем - хронические. Патогенная микрофлора в большинстве случаев представлена теме же микроорганизмами, которые провоцируют неосложненные синуситы: Str. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis. Предрасполагающими факторами являются:

Иммунодефицитные состояния. Разрушению костных стенок пазух и распространению патологического процесса в сторону орбиты способствуют нарушения иммунитета, обусловленные генетическими аномалиями, сахарным диабетом, гипотиреозом, ВИЧ-инфекцией, злокачественными заболеваниями, недавно перенесенной лучевой и полихимиотерапией.
Аномалии развития. Деформации верхней челюсти и лобной кости, наличие в них патологических соустий (дегисценций) или кистозных растяжений, истончение стенок полостей синусов и глазницы, другие подобные изменения повышают вероятность проникновения патогенной микрофлоры из первичного очага в прилегающие анатомические структуры.
Травматические повреждения. Тяжелые травмы лицевого черепа могут нарушать физиологическую конфигурацию полостей придаточных синусов, делая их стенки более восприимчивыми к гнойным процессам. Аналогичные изменения способны вызывать ранее перенесенные операции в этой области.

Формирование орбитальных осложнений при синуситах происходит вследствие анатомической близости пазух и глазниц, наличия сосудистых и нервных коммуникаций. Преобладает гематогенный путь инфицирования, реализующийся через переднюю глазничную вену и крылонебное сплетение, которые собирают кровь из передних околоносовых синусов и задних отделов носовой полости. Реже встречается контактный путь распространения, обусловленный тотальным нарушением гемодинамики орбиты и разрушением костных структур. У детей проводником для бактерий и продуктов их жизнедеятельности может служить носослезный канал. У младенцев из-за недостаточно сформированной верхней челюсти зубные зачатки непосредственно прилегают к нижней стенке глазницы. Это становится причиной развития патологий орбиты на фоне сочетанных поражений гайморовой пазухи, ротовой полости и альвеолярных отростков.

Симптомы

Клиническая картина зависит от варианта осложнения. Реактивный отек клетчатки орбиты и век проявляется умеренным экзофтальмом, формированием бледных, практически прозрачных припухлостей, безболезненных при касании. Температура тела и общее состояние - как при первичном синусите. При диффузном негнойном воспалении тканей глазницы наблюдается визуально заметное выпячивание глазного яблока, гиперемия и отек кожных покровов, болезненность, хемоз. У детей, в отличие от взрослых, могут усугубляться признаки интоксикационного синдрома. При остеопериостите орбиты к вышеупомянутым симптомам присоединяется острая боль, ограничение подвижности и смещение глаза, направление и локализация которых указывают на область поражения костной стенки.

При абсцессе или флегмоне века глазное яблоко зачастую осмотреть не удается, поскольку оно закрыто резко отечным, гиперемированным, неподвижным верхним или нижним веком. При пальпации определяется позитивный симптом флюктуации. Отмечается лихорадка до 39,0 °С, слабость, недомогание. Свищи века и стенки орбиты характеризуются образованием патологического соединения поверхности корня носа, нижнего или верхнего века с прилегающими к ним околоносовыми пазухами. Интоксикационный синдром выражен слабо. Субпериостальный и ретробульбарный абсцессы являются поочередно развивающимися стадиями прогрессирующего остеопериостита глазницы, поэтому сопровождаются похожими симптомами. Дополнительно усиливается системная интоксикация, возникает резкая боль при нажатии и движении глаз, обнаруживается преходящее нарушение зрения, встречающееся при поражениях глубоких отделов глазницы.

При флегмоне орбиты наблюдается сильный экзофтальм, ограничение подвижности глазного яблока вплоть до тотальной офтальмоплегии, интенсивная боль при попытках офтальмологического осмотра, тяжелый интоксикационный синдром, а также вышеупомянутые воспалительные изменения век и конъюнктивы. При возможности выполнения офтальмоскопии визуализируются застойные явления на глазном дне. Тромбоз региональных вен и пещеристого синуса характеризуется отеком, покраснением и уплотнением сначала одного, затем второго века, слабовыраженным экзофтальмом, болевым синдромом, визуализацией пораженных венозных сосудов на поверхности кожи, офтальмоплегией. Общее состояние очень тяжелое - возникают нарушения сознания, температура тела достигает 40-41 °С.

Осложнения орбитальных поражений связаны с неадекватной или несвоевременно начатой терапией. При быстро нарастающих отеках клетчатки глазницы происходит сдавливание и ишемия глазного нерва. Это вызывает стойкое ухудшение зрения вплоть до слепоты. У детей до 1 года и людей со скомпрометированной иммунной системой отмечается ранняя генерализация процесса с образованием метастатических очагов инфекции (сепсис и септикопиемия). У младенцев в будущем могут формироваться стойкие зрительные нарушения в виде снижения остроты до 0,5 диоптрий, дефекты роста кожи на краю орбиты, поражения слезного мешка, уменьшение амплитуды движений глаза. Ретробульбарный абсцесс и флегмона глазницы в любом возрасте способны становиться причиной менингита, абсцессов головного мозга, тромбозов венозных синусов и других внутричерепных осложнений.

Диагностика этой группы патологий осуществляется отоларингологом и офтальмологом, базируется на анамнестических данных, жалобах пациента или его родителей, результатах физикальных, лабораторных и инструментальных исследований. Важным аспектом является подтверждение сопутствующих патологий придаточных пазух. При невозможности установить их наличие путем опроса и общего осмотра больного применяют пробу с тампоном, пропитанным 5% раствором кокаина, который вводят в средний носовой ход на 2 часа. Улучшение зрения на этом фоне является признаком поражения синусов. Полная программа обследования включает в себя:

Физикальные методы. При первичном осмотре больного помимо симптомов синусита специалист определяет гиперемию, отечность верхнего или/и нижнего века, экзофтальм, нарушение подвижности глаза. При пальпации отмечается болезненность, локальное повышение температуры. У части больных веки полностью закрывают глазное яблоко.
Риноскопию. При осмотре носовой полости отоларинголог выявляет отек и покраснение слизистой оболочки, наличие катаральных или гнойных выделений. В зависимости от того, какие именно пазухи поражены, патологические массы обнаруживаются в среднем или нижнем носовом ходе, с одной или двух сторон.
Офтальмоскопию. При возможности раздвинуть пораженные веки проводится осмотр глазного дна. Офтальмолог может подтвердить наличие отека диска зрительного нерва, расширение кровеносных сосудов внутренней оболочки глаза, выпадение глазничного, зрачкового рефлекса - симптомы, характерные для флегмоны глазницы. При других вариантах подобные изменения нерезко выражены либо отсутствуют.
Лабораторные тесты. В общем анализе крови обнаруживается высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы в сторону юных и палочкоядерных нейтрофилов, повышение СОЭ. При наличии выделений из носа их образец берется для бактериологического посева с целью идентификации возбудителя, определения его чувствительности к основным группам антибиотиков.
Аппаратные методы визуализации. В качестве базового исследования применяется рентгенография околоносовых пазух и орбиты. На снимках стенки этих образований могут быть утолщены, а полости затемнены, что является признаками воспалительного процесса и скопления гнойных масс. Также на рентгенограммах видны дефекты стенок, патологические соустья между глазницей и синусами. При недостаточной информативности метода назначаются МРТ, КТ лицевого скелета.

Лечение орбитальных осложнений синуситов

Лечение проводится в условиях офтальмологического или отоларингологического стационара. Его основными целями являются санация первичного и вторичного очага инфекции, предотвращение дальнейшего распространения процесса в полость черепа, при необходимости - реконструкция стенок орбиты и придаточных пазух. Для этого используются:

Медикаментозные средства. Применяются субмаксимальные или максимальные дозы антибиотиков широкого спектра действия. Для устранения симптомов интоксикации осуществляются внутривенные инфузии сорбентов и плазмозаменителей. В дальнейшем схема антибиотикотерапии корректируется в соответствии с результатами теста на антибиотикочувствительность. В качестве симптоматических препаратов назначаются деконгестанты, мочегонные, антигистаминные средства, ингибиторы протеолитических ферментов, витаминные комплексы. При негнойных осложнениях подобные схемы терапии являются основой лечения.
Оперативные вмешательства. Заключаются в пункции пораженного синуса, аспирации гнойного экссудата с последующим промыванием полости растворами антисептиков, кортикостероидов, антибиотиков. При гнойных патологиях орбиты производится эндоназальное вскрытие пораженных пазух, после чего отоларинголог совместно с офтальмологом выполняет санацию очагов инфекции в полости орбиты, ревизию свищей и установку дренажей.
Физиотерапевтические процедуры. Применяются после основного курса лечения для нормализации регионального кровообращения, ускорения процессов репарации и регенерации. Обычно назначаются УФО, магнитотерапия, электрофорез, дарсонвализация.

Исход зависит от своевременности диагностики заболевания, качества проведенной терапии и индивидуальных особенностей организма пациента. Как правило, прогноз для жизни больного благоприятный. Полного выздоровления удается достичь не всегда, в особенности - при хронических синуситах. Специфическая профилактика в отношении орбитальных осложнений патологий околоносовых пазух не разработана. Неспецифические превентивные мероприятия включают раннее выявление и купирование болезней синусов с точным соблюдением рекомендаций лечащего специалиста, коррекцией иммунодефицитных состояний, предотвращением травматизации области глазницы.

1. Орбитальные осложнения риносинуситов/ Сакович А.Р., Антипенко Е.А.// Медицинский журнал. - 2015 - № 2.

2. Частота орбитальных осложнений острого гнойного синусита/ Байтяков В.В., Константинидис К. // Огарёв-Online.- 2017.

3. Риногенные осложнения синуситов/ Шляга И.Д., Сатырова Т.В., Авласенок И.В.// Проблемы здоровья и экологии. - 2006.

4. Риногенные орбитальные осложнения у детей и взрослых / Шеврыгин Б.В., Куранов Н.И. // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. - 1982 - №4.

Идиопатическое воспаление орбиты

Воспаление в глазницах может возникать в качестве локальных проявлений системных заболеваний, при инфекционных и неопластических процессах, а также идиопатически. Для разработки новых протоколов ведения пациентов с идиопатическим воспалением орбиты требуе

Актуальные проблемы

Специализации

Premium
Аллергология
Бронхопульмонология
Вакцинопрофилактика
Гастроэнтерология
Гепатология
Гинекология
Дерматовенерология
Иммунология
Инфекции
Кардиология
ЛОР-патология
Медтехника
Неотложная помощь
Нутрициология
Онкология
Педиатрия
Психоневрология
Ревматология
Сезонная аллергия
Терапия
Уронефрология
Фармакология
Эндокринология
ИТ в здравоохранении

Календарь событий:

Вебинар «Тревога и сердечно-сосудистые заболевания» дата окончания: 26 Октября 2022 Место проведения: Онлайн

V Всероссийский форум «Россия - территория заботы» дата окончания: 03 Ноября 2022 Место проведения: Онлайн

Читайте также: