Иммунитет. Иммунная система при легочной патологии

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

ГОУ ВПО "Башкирский государственный медицинский университет" Минздрава России

Иммунологические аспекты воспаления верхних дыхательных путей

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2012;77(6): 23‑26

Азнабаева Л.Ф. Иммунологические аспекты воспаления верхних дыхательных путей. Вестник оториноларингологии. 2012;77(6):23‑26.
Aznabaeva LF. Immunological aspects of inflammation of the upper respiratory tract. Vestnik Oto-Rino-Laringologii. 2012;77(6):23‑26. (In Russ.).

Цель - исследование иммунологических аспектов воспаления слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Установлены особенности адаптационных механизмов местного иммунитета слизистой оболочки верхних дыхательных путей в зависимости от локализации и остроты воспалительного процесса, что является основой для выбора направленной иммунокорригирующей терапии при хроническом воспалении и повышения корректности ее применения в отношении острого процесса.

Воспалительная патология верхних дыхательных путей в структуре заболеваемости занимает лидирующее положение. Так, острый ринит как проявление острых респираторных заболеваний отмечается у каждого третьего жителя Земли [1]. Болезни органов дыхания занимают первое место в общей структуре заболеваемости детей и взрослых и составляют 68—72%. За последние 20 лет, и особенно за последнее десятилетие, заболеваемость верхних дыхательных путей значительно возросла [2]. В настоящее время увеличение воспалительной патологии верхних дыхательных путей чаще всего связывают с нарушениями иммунной системы, в частности иммунной реактивности слизистой оболочки.

Слизистая оболочка верхних дыхательных путей является физиологическим барьером для различных патогенных агентов. Агрессивные свойства возбудителя могут реализоваться лишь при условии нарушения этих барьеров.

Барьерная функция слизистой оболочки дыхательных путей (в первую очередь носа, околоносовых пазух и глотки) определяется рядом иммунологических механизмов. Выделяют два барьера, которые тесно взаимосвязаны между собой: врожденный (неспецифический) — эпителиальные клетки, секрет, и адаптивный (иммунный) — макрофаги, фагоциты, лимфоциты, антитела и т.д.

На местном уровне защитные функции слизистой оболочки заключаются в предупреждении присоединения микроорганизмов к эпителиальному слою, выведении чужеродного материала из организма, разрушении патогена с последующей его элиминацией. В надэпителиальном слое защита представлена совокупностью мукоцилиарного клиренса, антител (секреторные иммуноглобулины класса А), фагоцитов (нейтрофилы) и различных ферментов. Проникновение патогена в подэпителиальный слой включает механизмы, направленные на отграничение участка с чужеродным материалом с последующим разрушением и выведением патогена из слизистой оболочки носа. Совокупность этих функций составляет понятие «местный иммунитет». Местный иммунитет представлен комплексом естественных защитных приспособлений, которые настолько совершенны, что вероятность заболевания при их нормальной работе минимальна [3].

В случаях недостаточного присутствия и активности факторов защиты на слизистой оболочке создаются условия для возникновения воспаления с сопутствующей ему индукцией воспалительных реакций иммунной защиты преимущественно на местном уровне, при необходимости — на системном. Поэтому болезнь и ее рецидивы служат индикатором различных иммунопатологических состояний.

Воспаление верхних дыхательных путей (ринит, синусит, тонзиллит, фарингит, ларингит) могут вызывать различные патогены: вирусы, микробы, грибы и их ассоциации. К условно-патогенным относятся грамположительные (стафилококки, стрептококки, пневмококки, энтерококки, коринебактерии, листерии и др.) и грамотрицательные бактерии (Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Neisserie meningitiolis и др.). Эти микроорганизмы являются частью нормальной назофарингеальной флоры и у 5—70% людей их носительство не сопровождается какими-либо симптомами. Особую группу составляют внутриклеточные патогены. К ним относятся вирусы, хламидии, микоплазмы и др.[2].

Патогенные свойства микроорганизмы могут проявлять только при определенных условиях. Заболевание или его осложнение возникают тогда, когда нарушены локальные или системные механизмы защиты и возбудитель проникает в места, где в обычных условиях отсутствует (околоносовые пазухи, гортань, паратонзиллярная клетчатка).

Состояние иммунной системы играет важную роль в патогенезе острого воспаления, его рецидивов и хронизации. Инвазия патогена в эпителиальные клетки, репродукция вируса, размножение бактерий, инициация активности грибов возможны только в условиях снижения функциональной потенции периферических адаптивных систем. Тогда в иммунную защиту включаются факторы адаптивного иммунитета на системном уровне: происходит активация либо клеточного звена с образованием клона цитотоксических клеток против конкретного возбудителя (Th1-путь), либо гуморального с продукцией специфичных антител, в том числе и секреторных форм IgA (Th2-путь) [4].

Имеется неразрывная связь между факторами врожденного и адаптивного иммунитета. Для активации адаптивного иммунитета необходимы провоспалительные цитокины, которые синтезируются на раннем этапе иммунного ответа антигенпрезентирующими клетками (дендритные клетки, макрофаги и др.). Основным цитокином, обеспечивающим активацию иммунного ответа, является интерлейкин-1 (IL-1). В свою очередь факторы адаптивного иммунитета усиливают эффекты врожденного на несколько порядков, облегчая процессы фагоцитоза и антителозависимой цитотоксичности через привлечение в процесс белков системы комплемента [4].

Таким образом, развитие воспаления есть проявление недостаточности различных звеньев многоступенчатого барьера пограничных тканей.

На кафедре оториноларингологии БГМУ на протяжении тридцати лет проводятся исследования, посвященные иммунопатогенезу хронической воспалительной патологии верхних дыхательных путей и способам иммунокоррекции выявленных нарушений.

Приоритетное значение оценки состояния местного иммунитета слизистой оболочки имеют иммуноцитологический метод (данные цитограмм со слизистой оболочки) и количественное определение гуморальных факторов методом иммуноферментного анализа [4]. Предложен способ оценки резервных возможностей фагоцитов по данным цитограмм — незавершенный фагоцитоз (деструктированный нейтрофил во внеклеточном пространстве содержит в своей цитоплазме бактерии) [5]. В последнее время подобное состояние фагоцита описывается как внеклеточная нейтрофильная ловушка [6].

Установлено, что несмотря на общность формирования иммунной защиты на слизистой оболочке верхних дыхательных путей имеются особенности в зависимости от места локализации (нос, глотка, гортань). Так, на слизистой оболочке носа и ротоглотки ведущая роль защиты отводится нейтрофилам, секреторным антителам класса А и интерферонам [7, 8]. На слизистой оболочке гортани иммунная защита определяется прежде всего антителами, рекрутируемыми из кровеносного русла (IgG), и активной задействованностью в воспалительном ответе реагиновых антител (IgE) [9]. Полученные данные позволяют понять механизм гиперэргической настроенности слизистой оболочки гортани при воспалении, особенно у детей, иногда вплоть до выраженного отека гортани при атопическом варианте реагирования, когда приходится применять срочные лечебные мероприятия (гормональная терапия), а иногда даже и реанимационные.

Показаны этапы формирования местной иммунной защиты у новорожденных [10]. Установлено, что уже на 5-е сутки у детей на слизистой оболочке носа выявляются фагоциты (нейтрофилы) и антитела (IgE, IgM, sIgA, IgA и IgG). Однако отмечается сниженная функциональная способность нейтрофилов — способность к фагоцитозу выявлена лишь у 10% клеток и в большинстве (60—70%) в виде внеклеточных нейтрофильных ловушек. А антитела у здорового ребенка на слизистой оболочке носа выявляются в следовых количествах (sIgA — 1,06±0,42, мкг/мл).

К окончанию 1-го месяца жизни ребенка факторы врожденного иммунитета уже практически сформированы — способность к фагоцитозу увеличивается до 40% (у взрослых 36,8±4,7%) и большинство (до 70%) фагоцитов становятся функционально полноценными. В десятки раз увеличивается уровень секреторных антител, однако их концентрация по-прежнему очень мала (10,15±2,75 мкг/мл) и их количество достигает значений взрослых (239,2±64,6 мкг/мл) только к возрасту 5—7 лет. Исследования, посвященные регуляции иммунной системы на слизистой оболочке носа, свидетельствуют о наличии цитокиновой сети уже на 5-е сутки жизни ребенка [11]. Цитокины — межклеточные медиаторы, обеспечивают запуск и направленность иммунного ответа по Тh1-пути — противовирусный и Тh2 — противобактериальный. Установлено, что у новорожденных при воспалении формируется Тh1-путь иммунного ответа (превалирование продукции γ-интерферонов).

Следовательно, диагностическими маркерами этапов иммунного ответа в зависимости от антигенной респираторной нагрузки могут служить уровень IgE, активность внеклеточных пероксидаз и количество внеклеточных нейтрофильных ловушек на местном уровне. У практически здоровых лиц в ответ на антигенную нагрузку реагируют основные защитные антитела — увеличивается уровень sIgA и IgG и повышается количество фагоцитирующих нейтрофилов. Показатели местного иммунитета носа у больных с хроническим воспалением сопровождаются значительным повышением провоспалительных факторов — уровня IgE, активности внеклеточных пероксидаз и количества внеклеточных нейтрофильных ловушек.

В настоящее время показано, что основой адекватного иммунного ответа при воспалительной патологии является цитокиновая регуляция [12]. Постоянно существует цитокиновая сеть, состоящая из про- и противовоспалительных компонентов, обеспечивающих балансировку иммунной защиты. Для инициации воспалительного процесса необходимы цитокины (межклеточные медиаторы) провоспалительного характера, которые обеспечивают запуск иммунного ответа, его силу и направленность. Для завершения иммунного ответа повышается продукция противовоспалительных белков, которые блокируют эффекты иммунной защиты, переводя их в состояние толерантности. Показано, что хроническое гнойное воспаление сопровождается изменением продукции цитокинов семейства интерлейкин-1, а именно провоспалительного IL-1β и его рецепторного антагониста — IL-1Ra. Выявлено превалирование противовоспалительного цитокина IL-1Ra над IL-1β (либо за счет сниженной продукции IL-1β , либо за счет повышения продукции IL-1Ra) [13]. Установлены особенности клинических проявлений в зависимости от спектра цитокинов. Затяжное течение острого риносинусита характеризуется высокой продукцией IL-1Ra, тогда как рецидивирующий хронический риносинусит — низкой продукцией IL-1β. Установлена генетическая детерминированность продукции цитокинов — выявлена связь нарушения соотношения цитокинов с наличием мутации в полиморфных локусах +3953C>T и -511C>T гена IL-1β и VNTR-локуса гена IL-1RA.

Изучены особенности иммунного реагирования при хронической воспалительной патологии гортани [9]. Установлено, что хроническое воспаление слизистой оболочки гортани сопровождается активацией адаптивного иммунитета на местном уровне в виде увеличения продукции IgE и повышенного рекрутирования антител из кровеносного русла. Факторы, обеспечивающие первую линию защиты — фагоциты и sIgA — практически не меняются.

В связи с известной ролью лимфоидных органов, ассоциированных со слизистыми оболочками (MALT, небные миндалины и др.) в обеспечении местного иммунитета верхних дыхательных путей, представляется важным изучение иммунологической реактивности небных миндалин в норме и при различных патологических состояниях. Установлена роль небных миндалин при воспалительной патологии верхних дыхательных путей. Так, при гнойном воспалении носа и околоносовых пазух (риносинуситах) была выявлена выраженная активация лимфоцитов небных миндалин по Тh1-пути иммунного ответа (клеточный), обеспечивающая противовирусный иммунный ответ как на слизистой оболочке носа, так и в самих небных миндалинах.

Полученные данные позволили рассмотреть иммунопатогенез паратонзиллярного абсцесса с позиции вирусно-бактериальной ассоциированной инфекции, сопровождающейся дисбалансом звеньев иммунной защиты — гиперреактивностью в виде повышения концентрации IgE и недостаточностью Т-клеточного и гуморального (IgG).

Таким образом, установлены особенности адаптационных механизмов местного иммунитета слизистой оболочки верхних дыхательных путей в зависимости от локализации и остроты воспалительного процесса, что является основой для выбора направленной иммунокорригирующей терапии при хроническом воспалении и повышения корректности ее применения в отношении острого процесса.

Иммунитет. Иммунная система при легочной патологии

Иммунологические нарушения, обнаруживаемые у больных с различными формами неспецифических воспалительных заболеваний лёгких, рассматриваются как фактор, во многом определяющий течение заболевания, способствующий поддержанию воспалительного процесса, влияющий на процессы морфологического и функционального восстановления лёгочной ткани.

Цель работы - изучение характера и степени выраженности изменений гуморального и клеточного иммунитета, иммунорегулирующего действия лимфоцитов у больных острыми пневмониями (БП) в зависимости от особенностей течения заболевания. 106 больных проходили клиническое, лабораторное, инструментальное обследование и определение иммунограмм.

Изучение показателей иммунитета показало, что в острой фазе у БП наблюдается достоверное снижение количества CD3+, увеличение SD4+ лимфоцитов, выраженность которых связана с особенностями течения и исходом заболевания. Содержание активированных лимфоцитов было значительно ниже, чем у здоровых людей лишь в группе БП с исходом в пневмофиброз. Содержание В-лимфоцитов в острой фазе, хотя и имело тенденцию к снижению, но существенно не отличалось от контроля, что свидетельствует о больших функциональных резервах системы гуморального иммунитета. Лимфоциты БП затяжного течения и с исходом в пневмофиброз в острой фазе отличались более выраженным разбросом показателей, характеризующих активацию или супрессию.

Исследования выявили у БП изменения Т - системы иммунитета, выражающиеся в нарушении регуляторных и эффекторных функций Т-клеток, зависимость их от фазы, клинического течения и исхода заболевания. Динамика иммуноглобулинов (Ig) согласуется с изменениями Т-системы у этих больных, отражая сбалансированный ответ иммунной системы (ИС) на воспалительный процесс. Более значительная и длительная гипериммуноглобулинемия А и М наблюдалась у БП с исходом в пневмофиброз. Как оказалось, увеличение Ig А способствует развитию аутоиммунных реакций, что является одним из звеньев патогенеза пневмоний затяжного течения, формирования очагов пневмофиброза.

Анализ данных иммунологического обследования БП установил тесную взаимосвязь между особенностями клинического течения и изменениями иммунитета, что позволило уже в острой фазе с высокой степенью вероятности определить критерии перехода заболевания в затяжное течение или развитие пневмофиброза. К этим критериям относятся уровни Ig M и A, а также хелперно-супрессорный индекс и показатели регуляции лимфоцитами БП пролиферации и миграции клеток к тест-системах

Развитие острой пневмонии сопровождается нарушением регуляторных и эффекторных функций иммунокомпетентных клеток, характеризующимся изменением баланса CD4+/ CD8+ лимфоцитов в сторону снижения хелперного и превалирования супрессорного эффекта, уменьшением показателей спонтанной пролиферативной активности лимфоцитов, нарушением последовательности переключения синтеза Ig, регуляции лимфоцитами БП функций фибробластов в тест-системах. Степень выраженности регуляторных и эффекторных нарушений и их направленность связаны с клиническим вариантом течения (типичное, затяжное, с исходом в пневмофиброз) и фазой заболевания (острая, подострая, реконвалесцентная). У БП выявлены нарушения функций клеток, оказывающих активирующее влияние, и сохранение высокой способности к супрессии пролиферации аллогенных лимфоцитов, а также инверсия регуляторных эффектов как в острой фазе, так и в период реконвалесценции с преобладанием в острой фазе супрессии, а при выздоровлении - активирующего влияния. Обращал на себя внимание значительный разброс индексов активации и супрессии у больных разных групп во все периоды изучения показателей по сравнению со здоровыми людьми. Более выраженные изменения отмечались у БП затяжного течения, с исходом в пневмофиброз.

С учётом изменений иммунитета в патогенезе пневмоний оценена эффективность некоторых иммуномодуляторов (левамизол, дауцифон). Применение в комплексной терапии БП иммуномодуляторов обеспечивает коррекцию показателей иммунной защиты и более благоприятный терапевтический эффект Препараты, стимулирующие функции Т-системы иммунитета предпочтительно применять в фазе затянувшегося разрешения клинико- рентгенологических показателей и при недостаточности Т-звена, когда устранены грубые нарушения метаболизма клеток ИС. Для модуляции функций ИС и устранения этих нарушений в любом периоде у БП целесообразно применение антиоксидантов - альфа-токоферола, доксилана, которые обладают, помимо хорошего клинического и антиоксидантного действия, выраженным иммуномодулирующим эффектом. Назначение иммуномодулирующих препаратов у БП должно осуществляться с учётом особенностей клинического течения под контролем показателей иммунитета.

Таким образом, изменения иммунитета, затрагивающие регуляторные и эффекторные функции Т- и в меньшей степени В-лимфоцитов, являются важным звеном патогенеза пневмоний. Предложенные критерии прогноза болезни и назначения иммуномодуляторов позволяют индивидуализировать лечение БП, дают основу профилактики осложнений, позволяют снизить частоту формирования пневмофиброза.

Проведено исследование динамики функциональных параметров, состояния местного звена иммунитета у больных хронической обструктивной болезнью легких, бронхоэктатической болезнью под влиянием стандартной терапии. Оценка местного иммунитета проводилась по данным лабораторного исследования жидкости, полученной при проведении фибробронхоскопии (бронхоальвеолярный лаваж). Наиболее выраженные изменения получены в группе больных ХОБЛ с наличием бронхоэктазов. Несмотря на клиническое улучшение, данные исследования жидкости бронхоальвеолярного лаважа убедительно свидетельствуют о стойком сохранении воспалительного процесса в бронхах на фоне стандартного лечения.

1. Авдеев С.Н. Обострение хронической обструктивной болезни легких: современные подходы к диагностике и лечению // Терапевт. Арх. - 2004. - №11. - С. 43-50.

2. Блюм Н.Э. Особенности цитокинового баланса при хронической обструктивной болезни легких // Русский медицинский журнал. - 2006. - № 22. - С. 1620-1621.

3. Гельцер Б.И. Система цитокинов и болезни органов дыхания // Терапевтический архив. - 2002. - №11. - С. 94-99.

4. Гнездилова Е.В. Показатели цитограммы жидкости бронхоальвеолярного лаважа у больных с хроническим обструктивным бронхитом // Казанский медицинский журнал. - 2002. - Т. 83, №2. - С. 91-94.

5. Зиновьев А.С., Кононов А.В. Хроническое воспаление слизистых оболочек, интеграция иммунитета и регенерации // Архив патологии. - Т.5 9. - 1997. - С. 18-26.

6. Куницына Ю.Л., Шмелев Е.И.. Противовоспалительная терапия больных при хронической обструктивной болезни легких // Пульмонология. - 2003. - № 2. - C. 78-82.

8. Самсонова М.В. Диагностические возможности бронхоальвеолярного лаважа // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. - 2006. - №4. - С. 8-12.

9. Филиппов В. П. Бронхоальвеолярный лаваж при диффузных поражениях легких. - М.: Медицина, 2006. - 80 с.

10. Цветкова О. А. Состояние системы провоспалительных цитокинов у больных хронической обструктивной болезнью легких // Пульмонология. - 2005. - № 3. - С. 96-100.

11. Чучалин А.Г. Бронхоэктазы: клинические проявления и диагностические программы // Русский медицинский журнал. - 2005. - т.13 №4. - С. 228-230.

12. Чучалин А.Г. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких: пер. с англ. - М.: Издательский дом «Атмосфера», 2007. - 96 с.

14. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease / Anthonisen, J. Manfreda, C.P. Warren et al. // Ann Intern Med. - 1987. - Vol. 106. - P. 196-204.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из наиболее актуальных проблем современной медицины. Эпидемиологические данные демонстрируют неуклонный рост заболеваемости и смертности от ХОБЛ [12]. Основной причиной обращения больных ХОБЛ за медицинской помощью является развитие обострений заболевания. Частота обострений прогрессивно увеличивается с нарастанием тяжести заболевания [1, 14].

Тяжелое течение ХОБЛ заставляет предположить наличие бронхоэктазов [11]. Хроническая колонизация бактерий в бронхолегочной системе является постоянным стимулом для поддержания воспалительного процесса, который способствует прогрессированию и хронизации этих форм патологии [1, 3, 6, 13].

Бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) позволяет оценить состояние местного звена иммунитета респираторного тракта, дать характеристику клеточному звену иммунитета, изучить уровень цитокинов, иммуноглобулинов, охарактеризовать микробный спектр [2, 3, 4, 9, 10, 13]. Лабораторные исследования жидкости бронхоальвеолярного лаважа в настоящее время включают определение значительного числа его компонентов, для чего применяют цитологические, иммунологические, микробиологические методы изучения смыва.

Цель исследования: оценить эффективность лечения обострения ХОБЛ и бронхоэктатической болезни на основе результатов изучения местного иммунитета.

Обозначить роль исследования БАЛ в оценке местного звена иммунитета респираторного тракта при обострении ХОБЛ, бронхоэктатической болезни.

Задачи исследования:

1. Изучить динамику функциональных нарушений - объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ 1).

2. Изучить состояние секреторного иммунитета в жидкости бронхоальвеолярного лаважа и его динамику на фоне лечения.

3. Изучить клеточный состав жидкости бронхоальвеолярного лаважа (эндопульмональная цитограмма) у больных ХОБЛ, БЭБ и его динамику на фоне стандартной терапии.

4. Оценить роль среднего показателя деструкции (СПД) клеток слизистой оболочки бронхов как показателя регенерации и клеточного иммунитета.

Материалы и методы исследования

В исследование были включены 105 пациентов с тяжелым обострением ХОБЛ, обострением БЭБ, обострением ХОБЛ с наличием бронхоэктазов (БЭ), находившихся на лечении в отделении пульмонологии Омской областной клинической больницы на базе кафедры госпитальной терапии Омской государственной медицинской академии в 2006-2009 гг. У всех обследованных была диагностирована ХОБЛ (тяжелое и крайне тяжелое течение) в стадии обострения. Обострение ХОБЛ определялось согласно критериям Anthonisen [14]. Тяжесть течения ХОБЛ традиционно оценивалась по данным спирометрии [12]. Диагноз бронхоэктатической болезни и наличие бронхоэктазов у больных ХОБЛ подтверждались данными мультиспиральной компьютерной томографии органов грудной клетки (МСКТ ОГК), которая выполнялась на аппарате фирмы Филипс. При оценке тяжести у всех больных диагностирован 1 тип обострения, т.е. наличие всех трех кардинальных признаков обострения (кашель, одышка, продукция мокроты).

Среди обследованных были 78 мужчин (74 %) и 27 женщин (26 %) в возрасте от 18 до 69 лет (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу

Распределение по возрасту (лет)

Пациенты с ХОБЛ составили 62 % (65 человек), у 38 % (40 человек) была диагностирована БЭБ. При обследовании у 29 пациентов с ХОБЛ (28 %) выявлены бронхоэктазы, эти пациенты выделены в отдельную группу. Пол, возраст, тяжесть и стадия основного заболевания в группах были сопоставимы.

Отбор пациентов проводился на основе разработанных критериев «включения, исключения».

Критерии включения в исследование:

- наличие признаков тяжелого обострения ХОБЛ;

- наличие бронхоэктазов (в анамнезе и по данным МСКТ ОГК);

- отсутствие в анамнезе приступов удушья, характерных для бронхиальной астмы;

- добровольное согласие больных на участие в исследовании.

- наличие тяжелых сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы, эндокринной системы, почек, печени;

- злокачественные новообразования легких;

- отказ пациента от участия в исследовании.

Дизайн исследования: открытое, проспективное клиническое исследование.

Всем пациентам проводилось лечение, включавшее назначение антибиотиков (цефалоспорины III поколения, респираторные фторхинолоны), в качестве бронходилататора назначали ингаляции ипратропиума бромида по 500 мкг через небулайзер 3-4 раза в сутки. В качестве дополнительного санирующего фактора использовали эндобронхиальное введение 1 % раствора диоксидина.

Функция внешнего дыхания оценивалась по спирографии, выполненной с помощью настольного спирографа «Мастерскрин» фирмы «Erich Jaeger» Германия.

Пациентам дважды за время госпитализации - в первые сутки и перед выпиской - проводилась фибробронхоскопия (ФБС) при помощи FB - 3C «Olympus» (Япония) под местной анестезией. Материалом для исследования служила жидкость БАЛ, полученная по стандартной методике при проведении ФБС.

Оценивали: цитологический состав жидкости; уровень секреторного иммуноглобулина А (sIgA); уровень цитокинов - ФНО-альфа, ИЛ-8; бактериальные возбудители у больных ХОБЛ в период обострения.

БАЛ и его цитологический анализ выполняли в с учетом рекомендаций Европейского респираторного сообщества [4, 8, 9]. Полученную жидкость центрифугировали, из осадка изготовляли мазки, окрашивали гематоксилином и эозином по Романовскому, определяли клеточный состав жидкости. Соотношение альвеолярных макрофагов, нейтрофилов, эозинофилов и лимфоцитов выражали в процентах.

Иммунологические исследования выполнялись на базе Академического центра лабораторной диагностики и включали определение в жидкости БАЛ концентрации ФНО-альфа и ИЛ-8 методом ИФА (наборы реагентов Pro-Con для ФНО-альфа и «ИЛ-8 - ИФА - БЕСТ» для ИЛ-8. Содержание IgA определяли методом радиальной иммунодиффузии по Манчини.

Цитоморфологическое исследование мазков отпечатков с определением степени деструкции клеток (СПД) нейтрофилов и цилиндрического эпителия бронхов выполнялось по методике Л.А. Матвеевой [7].

Статистическую обработку полученного материала осуществляли с помощью пакета прикладных программ «Statistica-6.0» (Реброва О.Ю., 2001), согласно современным требованиям к проведению анализа медицинских данных. Различия между независимыми выборками определяли с помощью критерия Манна-Уитни и двухвыборочного критерия Колмогорова-Смирнова (парные сравнения). Для установления различия между зависимыми выборками использовали W-критерий Вилкоксона (парные сравнения).

Средние показатели по группам описывали как M ± s, где M - среднее арифметическое, s - среднее стандартное отклонение.

Результаты исследования и их обсуждение

При исследовании функциональных параметров - ОФВ 1 был достоверно снижен во всех группах обследуемых по сравнению с нормой. Прирост ОФВ 1 на фоне лечения незначительный, что связано с необратимыми изменениями в бронхах при обструктивных заболеваниях легких (табл. 2).

Таблица 2

Сравнение основных лабораторно-инструментальных показателей
до и после лечения (M ± s)

* - различия статистически значимы в сравнении с показателем до лечения при p < 0,05 (критерий Вилкоксона для парного сравнения зависимых выборок);

СПД ц - средний показатель деструкции цилиндрического эпителия;

СПД н - средний показатель деструкции нейтрофильных лейкоцитов.

Основным хемоаттрактантом для нейтрофилов является ИЛ-8, играющий важную роль в патогенезе ХОБЛ. При исследовании жидкости БАЛ было выявлено значительное повышение уровней ИЛ-8 как до, так и после проведенного лечения во всех группах обследуемых. Максимально высокое значение ИЛ-8 характерно для пациентов групп БЭБ (до 454,4 ± 229,4 пг/мл), ХОБЛ с наличием БЭ (337,2 ± 153,8 пг/мл), что связано с задержкой гнойной мокроты в деформированных бронхах. Проводимая терапия ведет к снижению уровня ИЛ-8 в 1,2 раза при ХОБЛ, в 1,3 раза при БЭБ, в 1,4 раза при ХОБЛ с наличием БЭ. Несмотря на достижение клинической ремиссии, гиперпродукция ИЛ-8 убедительно свидетельствует о стойком сохранении воспалительного процесса в бронхах на фоне традиционной терапии, особенно у пациентов с наличием бронхоэктазов, т.к. применяемые методы лечения не ведут к их полному опорожнению деформированных бронхов.

При исследовании уровня ФНО-альфа в жидкости БАЛ была выявлена широкая вариабельность индивидуальных значений (от 19,6 до 250,16 пг/мл), что можно объяснить аллельным полиморфизмом кодирующих его генов у разных индивидов. На фоне лечения происходит снижение уровня ФНО-альфа в 2,4 раза у больных ХОБЛ, и в 8,7 раза у больных БЭБ.

Низкие показатели ФНО-альфа в группе БЭБ могут свидетельствовать об истощении местного звена иммунитета у данной группы пациентов.

В респираторном тракте на всем протяжении присутствует секреторный Ig A. Секреторный IgA относится к маркерам местного иммунитета.

Сборка этого секреторного иммуноглобулина происходит на базальной мембране лимфоидных и эпителиальных клеток из предшественника секреторного компонента и димера сывороточного IgA [5].

Основные функции sIgA сводятся к защите слизистой оболочки за счет нейтрализации токсинов и вирусов и блокаде бактериальной адгезии к эпителиальным клеткам. Причем sIgA оказывает протективное действие исключительно в составе слизи [13]. Изменение количества sIgA (как правило, его уменьшение) в жидкости бронхоальвеолярного лаважа позволяет оценить состояние секреторного иммунитета при ХОБЛ, а также контролировать динамику лечения. На фоне лечения происходит увеличение секреции sIgA в 2,8 раза (с 15,9 + 14,45 до 45,4 + 55,3 г/л) при ХОБЛ, в 4,1 раза при БЭБ (с 15,6 ± 8,9 до 64,4 ± 30,9 г/л), что свидетельствует об улучшении состояния местного иммунитета. У больных ХОБЛ с наличием БЭ продукция sIgA оставалась без изменений (14,0 ± 12,3 г/л).

Клеточный состав жидкости БАЛ в процессе лечения также подвергался изменению. В клеточном составе у здоровых людей 87-93 % составляют альвеолярные макрофаги, 7-10 % лимфоциты и менее 1 % эозинофилы. Нейтрофильные лейкоциты в нормальной эндопульмональной цитограмме у здорового человека практически не встречаются (не более 1,5 %). Их роль значительно повышается при любом воспалительном процессе в бронхолегочной системе. При выраженном воспалении в системе бронхи-легкие число нейтрофильных лейкоцитов резко возрастает до 60-70 % . При анализе эндопульмональной цитограммы во всех группах обследованных больных - ХОБЛ, БЭБ, ХОБЛ с наличием БЭ до лечения было выявлено резкое в 30-70 раз увеличение содержания нейтрофилов. На фоне лечения наблюдалось уменьшение числа нейтрофилов, однако в группе пациентов ХОБЛ с наличием БЭ содержание нейтрофилов оставалось повышенным (50,3 ± 17,6 %). Имеется достоверная корреляция между количеством нейтрофилов и содержанием ИЛ-8 в жидкости БАЛ.

При существенном увеличении в жидкости БАЛ относительного числа нейтрофилов наблюдается значительное снижение содержания альвеолярных макрофагов, причем наиболее низкие показатели обнаруживаются у больных БЭБ (1,50 ± 3,0 %) и ХОБЛ с наличием БЭ (7,0 ± 5,0 %), где их численность достигает единичных клеток, что свидетельствует, вероятно, об истощении макрофагального звена иммунитета в этой группе больных. На фоне лечения происходит увеличение содержания альвеолярных макрофагов в жидкости БАЛ в 3,6-3,8 раза у больных ХОБЛ, в 35 раз у больных БЭБ, однако содержание их в жидкости БАЛ у больных ХОБЛ + БЭ остается сниженным (24,8 ± 8,1 %).

Таким образом, нейтрофилы становятся доминирующим типом клеток в жидкости БАЛ в фазе обострения у пациентов ХОБЛ и БЭБ. Полученные результаты согласуются с данными ряда авторов, указывающих на преобладание нейтрофилов в жидкости БАЛ у больных с тяжелым обострением ХОБЛ [4, 8].

При тяжелом обострении ХОБЛ цитоморфологическое исследование мазков-отпечатков слизистой оболочки бронхов, взятых при поступлении, позволило выявить признаки выраженного воспалительного процесса с дистрофическими изменениями в нейтрофилах вплоть до цитолиза. На фоне лечения тяжесть воспалительных изменений снижается, что проявляется следующими цитологическими изменениями: снижается выраженность дистрофических изменений, происходит уменьшение СПД нейтрофилов в 1,4-1,6 раза, снижение СПД цилиндрического эпителия в 1,3-1,6 раза.

Выводы

1. Комплексное (цитологическое, иммунологическое) исследование жидкости бронхоальвеолярного лаважа позволяет оценить состояние иммунитета слизистых оболочек бронхов при гнойно-обструктивных заболеваниях легких;

2. Исследование цитологического состава жидкости бронхоальвеолярного лаважа показывает, что характер эндопульмональной цитограммы, уровень провоспалительных цитокинов при ХОБЛ зависят от наличия бронхоэктазов, наиболее значимые изменения выявлены в группе ХОБЛ с наличием бронхоэктазов;

3. Имеется корреляция между показателями эндопульмональной цитограммы и содержанием провоспалительных цитокинов в жидкости бронхоальвеолярного лаважа;

4. Цитоморфологическое исследование мазков-отпечатков слизистой оболочки бронхов выявило признаки выраженных воспалительных изменений, тяжесть которых регрессирует на фоне лечения по мере клинического улучшения, следовательно, эти показатели могут служить критерием эффективности проводимой терапии;

5. Достижение клинической ремиссии по клинико-функциональным параметрам не сопровождаются восстановлением показателей местного иммунитета, о чем убедительно свидетельствуют данные исследования жидкости бронхоальвеолярного лаважа.

Стойкое сохранение воспалительного процесса в бронхах на фоне стандартного лечения ведет к укорочению сроков ремиссии. Этим обусловлена необходимость в методах лабораторного контроля над состоянием местного иммунитета слизистой оболочки бронхов.

Рецензенты:

Полуэктов В.Л., д.м.н., профессор, зав. кафедрой факультетской хирургии ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия», г. Омск;

Цеханович В.Н., д.м.н., профессор, зав. кардиохирургическим отделением ГУЗ «Омская областная клиническая больница», г. Омск.

Бактериальная иммунокоррекция при хроническом бронхите и хронической обструктивной болезни легких

Хронический бронхит (ХБ) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - наиболее распространенные хронические заболевания органов дыхания. Их общей чертой является наличие хронического рецидивирующего воспаления бронхиальной стенки.

Для ХБ характерно относительно доброкачественное течение, когда на протяжении многих лет больные могут в периоды ремиссии сохранять высокое качество жизни. Основным омрачающим фактором у них являются инфекционные обострения. ХОБЛ, напротив, характеризуется неуклонным прогрессированием, когда даже вне обострения происходит нарастание бронхиальной обструкции, присоединение осложнений, и больные постепенно утрачивают трудоспособность 1.

Микроорганизмы в патогенезе ХОБЛ

Прогрессирующий характер ХОБЛ предполагает неуклонное ослабление естественных защитных систем органов дыхания, что создает благоприятные условия для инфицирования респираторной системы. Главным условием участия микроорганизмов в патогенезе ХОБЛ является их колонизация. Колонизации бактерий в респираторном тракте способствуют ослабление мукоцилиарного транспорта, повреждение целостности бронхиального эпителия, нарушения местного и системного иммунитета, факторы инвазивности микроорганизмов, курение, длительное применение ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС).

Адгезия бактерий - первый этап колонизации. Важным условием колонизации служит нарушение мукоцилиарного транспорта - обязательный компонент патогенеза ХОБЛ, возникающий под влиянием факторов риска и, прежде всего, курения. Однако и сами бактерии вносят существенный вклад в формирование мукоцилиарной недостаточности за счет факторов инвазивности: экзоэнзимов, эластаз, фосфолипазы, пигментов, IgA протеазы, цилиостатического фактора, нейраминидазы. Под действием этих факторов нарушается опсонизация бактерий, что ведет к дефектам фагоцитоза, подавлению мукоцилиарного клиренса и в итоге к усилению адгезии.

В результате адгезии бактерий к эпителиальным клеткам (клетки мерцательного эпителия, бокаловидные и базальные клетки) происходит их повреждение с обнажением трансмембранных гликолипидов и гликопротеинов, служащих рецепторами адгезии для бактерий (как и компоненты экстрацеллюлярного матрикса - ламинин, I и IV типы коллагена, фибронектин, являющиеся важными составляющими репаративного процесса.

Взаимоотношение колонизирующих микроорганизмов с местными и системными факторами защиты таково, что иммунный ответ на персистирующую инфекцию не в состоянии эффективно элиминировать инфекционные агенты, а лишь в определенной мере ограничивает безудержный рост бактериальной популяции. Основными местными факторами защиты, ответственными за ограничение пролиферации бактерий, являются секреторный иммуноглобулин А (sIgA), лизоцим и лактоферин бронхиального секрета. Иммунный ответ на бактерии нарушен вследствие иммуносупрессивных влияний факторов риска ХОБЛ и некоторых лекарственных средств. В частности, накоплено достаточно данных, подтверждающих повышенную колонизацию бактерий в респираторном тракте при длительной терапии ИГКС Другими словами - относительная иммунная недостаточность - важное условие персистенции и пролиферации бактерий в респираторном тракте.

Персистирующие микроорганизмы, действуя практически на все клетки респираторного тракта, запускают целый каскад реакций с выделением большого числа провоспалительных медиаторов и хемоаттрактантов, поддерживающих хроническое воспаление.

Одно из важнейших последствий колонизации микроорганизмов - привлечение нейтрофилов в респираторную систему и их активация. Нейтрофилы, в кооперации с другими эффекторными клетками играющие ключевую роль в патогенезе ХОБЛ, в полной мере проявляют свой деструктивный потенциал, формируя эмфизему легких, перибронхиальный фиброз и способствуя метаплазии эпителия. Это основные факторы, обусловливающие нарастание необратимой бронхиальной обструкции и хронической дыхательной недостаточности при ХОБЛ. Таким образом, персистенция микроорганизмов поддерживает хроническое воспаление не столько непосредственно, сколько через активацию клеток эффекторов: нейтрофилов, макрофагов, лимфоцитов, эпителиальных и эндотелиальных клеток.

Дополнительно бактериальная и вирусно-бактериальная инфекция способна повышать потребность в ₂-агонистах и холинолитиках за счет ингибирования соответствующих рецепторов.

Исходя из концепции о том, что ХОБЛ является хроническим воспалительным процессом с неуклонным прогрессированием и утратой обратимого компонента бронхиальной обструкции, можно определить место инфекционных агентов в этом процессе в виде схемы (рисунок), из которой следует, что персистенция микроорганизмов является обязательной составляющей патогенеза и даже вне обострения участвует в прогрессировании ХОБЛ, в основном путем активации эффекторных клеток воспаления.

Иммунокоррекция при ХОБЛ

Эти положения стали предпосылкой для систематического применения вакцинации, что нашло воплощение в международных рекомендациях GOLD, где вакцинация вошла в обязательный перечень лечебных мероприятий на всех стадиях ХОБЛ [1].

На сегодняшний день при ХОБЛ с позиций медицины доказательств рекомендуется ежегодная противогриппозная вакцинация, которая на 50% сокращает число серьезных осложнений. Бактериальные вакцины также оказывают положительное действие, и сейчас происходит накопление фактического материала для их систематического применения, а применение пневмококковой вакцины при ХОБЛ уже включено в стандарты Американского торакального общества.

Вакцинация, с одной стороны, обеспечивает профилактику обострений ХБ и ХОБЛ, а с другой - оказывает противовоспалительное действие в периоде ремиссии вследствие подавления колонизации микроорганизмов и каскада воспалительных реакций.

Многочисленные исследования иммунокорригирующей терапии хронических респираторных заболеваний установили несомненную целесообразность ее использования, причем особое место отводится вакцинам. Вакцинация обладает двояким действием: неспецифическим и специфическим. Неспецифический механизм заключается в стимуляции фагоцитарной активности макрофагов и нейтрофилов, а также секреции лактоферина, лизоцима, интерферона и других факторов антибактериальной защиты, что повышает защитный потенциал респираторной системы независимо от антигенных характеристик микроорганизмов. Специфический механизм состоит в активации факторов гуморальной и клеточной защиты против микроорганизмов, входящих в состав вакцины. Среди факторов гуморальной защиты особая роль принадлежит секреторному IgA, обеспечивающему контроль за колонизацией микроорганизмов на слизистой.

В настоящее время для профилактики и лечения респираторных инфекций используются преимущественно поливалентные вакцины, состоящие из компонентов нескольких наиболее часто встречающихся в респираторном тракте микроорганизмов. Их условно можно разделить на вакцины, обладающие преимущественным воздействием на системный иммунитет (бронхомунал, рибомунил, рузам, поликомпонентная вакцина ВП.4), и вакцины преимущественно местного действия (ИРС 19, имудон и др.). Топические вакцины отличаются влиянием в первую очередь на бронхоассоциированную систему иммунитета с быстрым улучшением фагоцитарной активности альвеолярных макрофагов и синтеза sIgA, что делает целесообразным их применение даже в период обострения респираторной инфекции (в сочетании с антибактериальными препаратами).

ИРС 19

Особое место среди препаратов преимущественно местного действия для лечения респираторной инфекции занимает ИРС 19, который содержит лизаты штаммов наиболее распространенных возбудителей инфекций верхних и нижних дыхательных путей (Streptococcus pneumoniae типов I, II, III, V, VIII, XII, Haemophilus influenzae type B, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Acinetobacter calcoaceticus baumannii variety, Moraxella catarrhalis, Neisseria subflava flava variety, Neisseria subflava perflava variety, Streptococcus pyogenes group A, Streptococcus dysgalactiae group C, Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis, Streptococcus group G). Большое число микроорганизмов, включенных в вакцину, позволяет наряду с неспецифической реактивностью восстанавливать и специфическую реактивность к широкому спектру возбудителей. Очень важная особенность ИРС 19 - местное (интраназальное) применение, что позволяет ограничить модификацию препарата при системном метаболизме. Кроме того, системный путь введения уменьшил бы проникновение препарата в зоны хронического воспаления в связи с нарушениями микроциркуляции в них ИРС 19 выпускается во флаконе с аэрозолем (20 мл, 60 доз), в качестве пропеллента используется азот.

В исследованиях, проведенных в России и за рубежом, ИРС 19 изучался прежде всего с точки зрения его местной иммунологической эффективности.

Весьма примечателен опыт применения ИРС 19 в педиатрической практике, который помимо протективного и лечебного действия характеризует и его безопасность.

Профилактическое действие ИРС 19 в отношении интеркуррентных респираторных заболеваний изучалось у детей с бронхиальной астмой (БА) [4]. Под наблюдением находилось 30 детей с атопической БА в возрасте 3-15 лет, у которых частота острых респираторных инфекций составляла в среднем 6,5 ± 0,5 в год. ИРС 19 назначали эндоназально по 2 дозы в сутки в течение 30 дней, лечение проводилось на фоне базисной терапии кромонами или ИГКС в зависимости от тяжести БА. Контрольную группу составили 10 детей с БА, получавших только базисную терапию. Применение ИРС 19 способствовало достоверному снижению частоты инфекций верхних дыхательных путей в 3 раза и их продолжительности - в 1,8 раза (р < 0,001). На фоне лечения ИРС 19 отмечалось повышение уровня sIgA в слюне, а также снизилась частота выявления в составе микрофлоры верхних дыхательных путей патогенных бактерий (Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae). Авторы полагают, что терапевтический эффект ИРС 19 в значительной мере опосредуется на уровне изменений микробиоценоза верхних дыхательных путей. Сходные результаты получены и в исследовании [5].

Эффективность применения ИРС 19 для профилактики острых респираторных инфекций исследовали у детей, находящихся в детских домах [6]. Из 80 детей, прошедших курс профилактики, заболели лишь 26, в то время как из 80 детей группы сравнения заболели 78. Экономическая польза от применения препарата в исследованной группе оценивается в 19,2 тыс. рублей.

Имеется опыт применения ИРС 19 у 100 пациентов с обострением ХБ и БА [7]. Включение ИРС 19 в комплексную терапию обострений ХБ и БА позволило сократить их длительность почти на 20%, а также уменьшить потребность в антибиотиках. Дополнение лечебного курса ИРС 19 профилактическим приводило к удлинению ремиссии у этих пациентов почти на 2 мес.

На ограниченном контингенте больных с острым бронхитом и обострениями ХОБЛ, связанными с острой респираторной инфекцией, показано, что клиническое улучшение при лечении ИРС 19 отмечалось на 7-10.й день от начала терапии [8]. Применение ИРС 19 в ранние сроки заболевания приводило к абортивному течению острой респираторной инфекции, что обусловлено быстрой активацией местного иммунитета. Авторы считают, что ИРС 19 может с успехом применяться для лечения острых респираторных инфекций, в том числе и при обострениях ХОБЛ, особенно при раннем назначении препарата.

На основании проведенной клинико-экономической оценки эффективности ИРС 19 были сделаны следующие выводы [9]. ИРС 19 при включении в схемы лечения обострений ХБ и БА дает экономический эффект за счет сокращения периода нетрудоспособности (в среднем более 500 руб. на 1 больного). На 1 рубль, вложенный в назначение ИРС 19, экономический эффект составляет 2,3 руб. ИРС 19 позволяет существенно уменьшить потребность в назначении антибиотикотерапии и затраты на ее проведение (расчеты, произведенные по коамоксициллину, показывают, что экономия составляет 5,1-10,2 тыс. руб. на 100 больных). Учитывая полученные результаты, ИРС 19 рекомендуется как иммунокорректор, удовлетворяющий критерию стоимость/эффективность, для включения в схемы профилактики острых респираторных инфекций, лечения синуситов, лечения и профилактики обострений ХБ и БА.

Социальное значение препарата ИРС 19 заключается еще и в том, что он позволяет уменьшить антибиотический прессинг, снизить вероятность появления штаммов возбудителей со сниженной чувствительностью к антибиотикам, уменьшить частоту аллергических и других нежелательных эффектов антимикробных препаратов.

Приведенные результаты применения ИРС 19 при различных вариантах респираторной инфекции демонстрируют потенциал, который может с успехом использоваться в комплексном лечении больных ХБ и ХОБЛ, причем следует отдельно рассматривать терапию в стабильную фазу и в фазу обострения.

В фазе обострения применение ИРС 19 ведет к быстрому улучшению фагоцитоза и других компонентов неспецифической резистентности к инфекции, что в сочетании с адекватной антибактериальной терапией улучшает конечный результат лечения. Немаловажным фактором действия ИРС 19 в этой ситуации становится компенсация иммунной недостаточности, вызываемой антибиотикотерапией. Клинически это проявляется стабилизацией ремиссии и сокращением продолжительности инфекционных обострений. Важным аргументом для использования ИРС 19 в фазе обострения ХБ и ХОБЛ служит безопасность препарата, продемонстрированная даже у детей.

Весьма заманчивым представляется применение ИРС 19 у больных ХОБЛ в стабильном состоянии. Наряду с профилактикой обострений (что показано в ряде исследований), ИРС 19 благодаря способности ограничивать колонизацию микроорганизмов в респираторном тракте может вызывать и противовоспалительный эффект, что с учетом обсуждавшихся патогенетических связей может влиять на прогрессирование заболевания. Проведение соответствующих контролируемых исследований позволит определить вклад ИРС 19 в лечение на каждой из стадий ХОБЛ. Тем не менее личный опыт автора и приведенные литературные данные демонстрируют целесообразность использования препарата в лечении ХБ и ХОБЛ.

9 фактов об иммунодефиците

В медицине не существует понятия «слабый иммунитет», существует диагноз «иммунодефицит», который свидетельствует о наличии серьезного заболевания. Для определения этого состояния есть конкретные диагностические критерии. Вопреки сложившимся под влиянием СМИ представлениям, четыре-шесть простуд в год или других легких инфекционных заболеваний, от которых организм вскоре излечивается, не свидетельствуют об ослабленном иммунитете. Наоборот, болезнь — это нормальная реакция здоровой иммунной системы на встречу с новыми инфекциями. В результате перенесенной инфекции формируется иммунологическая память, которая сохраняется на многие годы, и при следующей встрече с тем же возбудителем организм уничтожит его немедленно, не дав болезни развиться.

Частые, иногда до десяти раз в год, простудные заболевания у детей — это следствие того, что иммунитет первый раз в жизни сталкивается с новыми бактериями и вирусами. С возрастом иммунная система научается защищаться от большого количества инфекций, и болезни случаются реже. Но стопроцентная защита от всех возможных инфекций недостижима из-за огромного разнообразия возбудителей и их способности изменяться, становясь неузнаваемыми для иммунной системы.

Факт № 2

Иммунодефицит у ребенка — это чаще всего генетическое заболевание

Инфекции, которые протекают чрезвычайно тяжело, плохо поддаются лечению, долго тянутся, возникают повторно, вызываются редкими и необычными возбудителями, могут свидетельствовать о первичном иммунодефиците (ПИДе). Причина такого заболевания — генетическая мутация, нарушающая нормальное функционирование иммунной системы. В настоящее время обнаружено более 200 поломок, в результате которых определенные клетки иммунной системы не образуются или не выполняют свои функции. В большинстве случаев первичные иммунодефициты проявляются вскоре после рождения, однако нетяжелые формы могут оставаться незамеченными в течение многих лет. Для того чтобы это заболевание мог заподозрить даже человек без медицинского образования, специалисты сформулировали 12 настораживающих признаков ПИДа.

Лечение позволяет человеку с первичным иммунодефицитом вести нормальный образ жизни. Схема терапии зависит от природы иммунодефицита. Больным могут быть назначены инъекции иммуноглобулинов, обеспечивающие их нормальными антителами, или лекарства, стимулирующие образование иммунных клеток (иммуностимуляторы). При тяжелых формах комбинированных иммунодефицитов рекомендуется трансплантация гемопоэтических стволовых клеток от близких родственников или неродственных доноров. Пересаженные стволовые клетки заселяют костный мозг, и иммунная система начинает работать правильно, дальнейшая терапия не требуется. Без лечения первичный иммунодефицит может привести к летальному исходу.

Факт № 3

Приобретенный иммунодефицит — это СПИД или последствие серьезной болезни, а также тяжелого лечения

Вторичные (приобретенные) иммунодефициты — это также серьезные состояния, но развиваются они под воздействием внешних факторов: химио- и радиотерапии онкологических заболеваний, обширных ожогов, алкоголизма, лейкоза, приема лекарств, подавляющих активность иммунной системы при аутоиммунных заболеваниях или после трансплантации органов и др. Вирус иммунодефицита человека также приводит к такому состоянию. Вторичные иммунодефициты не возникают из-за стресса, малого количества фруктов в рационе, сидячего образа жизни и других подобных факторов.

После завершения химиотерапии восстановление иммунной системы занимает от нескольких недель до нескольких месяцев. В других случаях вторичный иммунодефицит также проходит после устранения вызвавшей его причины. В случае ВИЧ пациент пожизненно принимает антиретровирусную терапию, что позволяет ему не испытывать ограничений в повседневной жизни.

Факт № 4

Отсутствие волос и иммунодефицит могут быть связаны

Облысение часто развивается у мужчин среднего и преклонного возраста, однако отсутствие волос от рождения встречается довольно редко и может указывать на наличие дефекта в работе иммунной системы, который приводит к летальному исходу при отсутствии лечения. Странная связь между отсутствием волос и иммунодефицитом впервые была обнаружена у мышей, у которых мутация в гене FOXN1 (WHN) привела к отсутствию волосяного покрова и тимуса — органа иммунной системы, производящего Т-лимфоциты. Такие «голые» мыши (линия Nude) активно используются для экспериментов, так как им можно пересаживать ткани от других животных, прививать опухоли, и при этом из-за иммунодефицита у них не развивается реакция отторжения чужеродных клеток. Однако содержать этих мышей приходится в специальных вивариях, поскольку любая инфекция может их убить.

Похожее генетическое нарушение у людей встречается настолько редко, что до недавнего времени ученые не обнаруживали аналогии с «голой» мышиной мутацией. Открытие произошло после рождения двух сестер-близнецов в южной Италии. Дети родились полностью лысыми, без бровей и ресниц, с деформированными ногтями и дисфункцией иммунной системы. В дальнейшем им был поставлен диагноз «тяжелый комбинированный иммунодефицит». Синдром был идентичен тому, что встречался у «голых» мышей. Причиной болезни оказалась мутация в гене WHN, который, как и его аналог у мышей, отвечает за развитие волосяных фолликулов и тимуса.

Факт № 5

При иммунодефиците человек может быть чувствителен только к определенным вирусам или бактериям

Известно, что заражение некоторыми вирусами и бактериями далеко не во всех случаях приводит к возникновению заболевания. Например, около трети населения земного шара являются носителями возбудителя туберкулеза, однако заболевание развивается только у 5-10 процентов инфицированных. Исследования показали, что предрасположенность к туберкулезу может определяться генами, кодирующими молекулы из семейства TLR (Toll-Like Receptors). Молекулы TLR находятся на поверхности клеток иммунной системы, которые обеспечивают первую линию защиты от инфекции. Это макрофаги, гранулоциты, дендритные клетки. Когда компоненты бактериальной клеточной стенки связываются с белками TLR, клеткам подается сигнал тревоги и запускается воспалительная реакция, направленная на уничтожение возбудителя. Если такие гены выключить, резко повышается чувствительность к бактериальным инфекциям, в том числе к туберкулезу.

Молекулы из группы TLR ответственны не только за восприимчивость к туберкулезу. Вирус герпеса присутствует в организме у 85 процентов людей, но в большинстве случаев либо никак не проявляется, либо вызывает возникновение пузырьков и язв на коже и слизистых оболочках. Однако в редких случаях герпес может стать причиной опасной инфекции головного мозга — герпетического энцефалита. Предрасположенность к герпетическому энцефалиту вызывается мутациями в гене TLR3. У пациентов с такой генетической особенностью не обнаруживается никаких других дефектов иммунитета, кроме восприимчивости к вирусу герпеса.

Факт № 6

Если бы иммунная система новорожденного не была слабой, он бы умер из-за сильной воспалительной реакции

Как известно, младенцы очень восприимчивы к различным инфекциям. Ученые давно пытаются выяснить, почему иммунная система в первые месяцы жизни человека так плохо справляется со своей основной задачей. Недавно возникло предположение, что без этого невозможно было бы выжить. В утробе плод находится в стерильных условиях, но лишь до тех пор, пока не начнется путь по родовым каналам, где происходит заражение грибками и бактериями. С этого момента желудочно-кишечный тракт, легкие, слизистые и кожа новорожденного становятся территорией колонизации бактерий. Нормальный иммунный ответ на подобное вторжение не оставил бы шансов на выживание младенца, так как воспалительная реакция была бы слишком сильной.

Ученые из Огайо обнаружили, что в крови новорожденных мышат вырабатывается повышенное по сравнению со взрослыми животными количество фермента аргиназы, подавляющего иммунный ответ. Уничтожение клеток, производящих аргиназу, обеспечивало мышат защитой от болезнетворных бактерий, но одновременно вызывало сильное воспаление в кишечнике в ответ на нормальную бактериальную микрофлору. Впоследствии ученые обнаружили повышенное количество клеток, производящих аргиназу, в пуповинной крови новорожденных младенцев. Уменьшение воспалительной реакции, по всей видимости, — та цель, которую преследует организм новорожденного, вырабатывая вещества, подавляющие иммунитет.

Факт № 7

Никто точно не знает, почему мы чаще болеем зимой

Простудные заболевания особенно часто случаются у жителей умеренных и северных широт в холодное время года. Связано ли это с ослаблением иммунитета под действием холода? Действительно ли переохлаждение делает нас более уязвимыми для инфекций? Как ни странно, ученые до сих пор не нашли окончательного ответа на этот вопрос. Наблюдения за здоровыми добровольцами, которые окунались в холодную воду или находились при низких температурах без теплой одежды, не выявили связи между охлаждением организма и возникновением простудных заболеваний.

Возможно, холод не влияет на общую активность иммунной системы, однако местная защита в зоне проникновения инфекции — слизистой оболочке носа — ослабевает зимой в результате вдыхания холодного сухого воздуха. Из-за сужения сосудов под действием холода меньше иммунных клеток (лейкоцитов и макрофагов) добираются до первой линии защиты от возбудителей. Сухой и холодный воздух также оставляет микрораны в эпителии, что способствует проникновению вирусов.

Уменьшение количества солнечного света и ношение одежды, закрывающей все тело, может привести к недостатку витамина D, который вырабатывается в коже под действием ультрафиолета. Витамин D необходим для нормального функционирования иммунной системы, а его дефицит повышает частоту простудных заболеваний.

Факт № 8

Курение помогает бактериям заражать легкие

Курильщики чаще, чем некурящие, страдают от инфекций дыхательных путей — бронхитов и пневмоний. Почему? В легочных пузырьках (альвеолах) находятся макрофаги — клетки, способные уничтожать бактерии и предотвращать развитие инфекций. Количество макрофагов в легких курильщиков повышено в несколько раз, однако эти клетки гораздо хуже справляются со своей работой — поеданием бактерий. В то же время макрофаги в легких курильщиков выделяют агрессивные ферменты, которые могут разрушать здоровые ткани. Хроническое повреждение легочного эпителия с годами может привести к ухудшению функции легких и развитию эмфиземы (растяжению органа или ткани воздухом или образовавшимся в тканях газом).

У курильщиков также значительно ухудшено производство антител, необходимых для уничтожения попавших в организм бактерий и вирусов. Из-за этого инфекционные заболевания могут протекать тяжелее, длиться дольше и чаще вызывать серьезные осложнения. Предполагается, что никотин является тем самым мощным иммуносупрессором, который вызывает все эти эффекты.

Факт № 9

Человеку без диагностированного иммунодефицита не стоит «поднимать иммунитет»

Стимуляция иммунитета жизнненно необходима пациентам с иммунодефицитами. В этом случае лечение проводит иммунолог после того, как поставит диагноз на основе иммунограммы и некоторых других исследований. Больным вводят недостающие защитные молекулы, например, антитела, или ростовые факторы, которые стимулируют выработку иммунных клеток. Но нужно ли стимулировать иммунную систему здорового человека? Обеспечит ли это дополнительную защиту от болезней? Врачи и ученые пока не могут дать однозначного ответа на этот вопрос. Однако на полках аптек уже сегодня можно найти разнообразные лекарства и БАДы, которые, как утверждают их производители, стимулируют иммунитет и защищают от инфекций. Убедительные клинические исследования многих таких лекарственных средств (обычно российского производства) не проводились, то есть их эффективность и безопасность не доказана. Но было проведено более двадцати исследований для выявления свойств эхинацеи (популярного в России и на Западе иммуностимулятора), и выяснилось, что это средство не отличается от плацебо по способности предотвращать или излечивать простудные заболевания.

Читайте также: