Инфекции у больных раком при подавлении иммунитета

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 14.12.2024

За последние десятилетия онкология сделала большой шаг вперед - как в отношении ранней диагностики, так и методов инновационной терапии. Принципиально новой областью лечения онкологических заболеваний стала иммунотерапия.

Александр Павлович Серяков, д.м.н., профессор, врач-онколог, гематолог, лучевой терапевт высшей категории, отличник здравоохранения РФ,руководитель Онкоцентра «СМ-Клиника»

Наша «Неделя онконастороженности» завершается. Мы постарались поговорить о том, что должно пригодиться врачам первичного звена на приемах, надеюсь, эти сведения были вам действительно полезны. Чтобы понять, почему важно быть онконастороженным, достаточно просто пересмотреть цифры: сравнить процент успешности лечения онкологических заболеваний, выявляемых на I-II стадии и на поздних стадиях. И все станет понятно. Выявляя болезнь «на старте», мы даем пациенту шанс на быстрое и результативное восстановление.

Однако разговор о современной онкологии будет, на мой взгляд, неполным, если не вспомнить про передовые методики лечения пациентов. Конечно, прекрасно, если мы были внимательными - отправили пациента к «узкому» специалисту, на диагностику, и пациент оказался здоров, а наши опасения напрасны. К сожалению, так бывает не всегда. Я и мои коллеги по роду деятельности постоянно сталкиваемся с ситуацией, когда болезнь у пациента все-таки выявлена и подтверждена. И возникает вопрос: «Доктор, что дальше?» Вот об этом я и хочу сказать.

За последние 2-3 десятилетия онкология сделала невероятный шаг вперед. И это не пустые слова. Операции по удалению опухолей все чаще выполняются лапароскопически, «через три прокола», в открытой хирургии необходимости все меньше. Появились новые, более мягкого действия, лекарственные препараты, сопроводительная терапия, которая очень помогает пациентам. Химиотерапевтическое лечение может назначаться таргетно, что снижает нагрузку на организм, позволяет точечно воздействовать на опухолевые клетки. Я неоднократно наблюдал и продолжаю наблюдать за тем огромным потенциалом, который заключает в себе таргетная терапия. Если интересно, пишите мне на почту (мой электронный адрес есть в презентации к вебинару и лекции о раке молочной железы), поделюсь с вами самыми интересными кейсами. Вообще, если есть вопросы - пишите, буду рад ответить.

Принципиально новой областью лечения онкологических заболеваний является иммуноонкология. Этот метод получил «второе дыхание» в 2018 году - после того, как Нобелевской премии в области медицины были удостоены иммунологи Джеймс Эллисон и Тасуку Хондзё за открытия в области иммунотерапии рака. Многие мои коллеги (и я не исключение) считают, что иммунотерапия - это будущее онкологии. Поэтому остановлюсь на иммунотерапии подробнее.

Принцип действия иммунотерапии

Наша иммунная система уникальна. Если нам удается настроить ее на борьбу с инфекциями или опухолями, результат порой оказывается удивительным. Да, сейчас, используя широкие возможности иммунитета, мы умеем бороться не с каждой опухолью. Но возможности иммунотерапии постоянно растут.

Итак, иммунная система - сложнейший саморегулирующийся механизм, состоящий из различных клеток, молекул, взаимодействующих между собой, и умеющий разделять всё, с чем он сталкивается, на «свое» и «чужое». Она выявляет и разрушает патологически измененные атипичные (в том числе опухолевые клетки) собственных тканей. За распознание «чужого» ответственны Т-клетки. Их около 100 миллионов различных видов, и они постоянно находятся в поиске в нашем организме всего чужеродного.

История развития метода

Дж. Эллисон и Т. Хондзё независимо друг от друга занимались изучением механизмов «торможения» иммунной системы. Так, Эллисон выявил особенность белка CTLA-4 «тормозить» действие иммунитета, а Хондзё обнаружил белок с названием PD-1, обладающий аналогичной функцией.
Этот «иммунный тормоз» по-английски называется «checkpoint» («чекпойнт»). Именно активация чекпойнтов («контрольных точек»), расположенных на поверхности иммунных клеток, подавляет развитие иммунного ответа. Их действие как бы убеждает Т-лимфоциты, что все в порядке и атаковать некого. Раковые клетки используют чекпойнты, чтобы увернуться от иммунной системы. Но если ослабить действие «контрольных точек», иммунная система вновь бросается на борьбу со злокачественными клетками.

В 2011 году первый иммунопрепарат (чекпойнт-ингибитор), основанный на функции белка CTLA-4, был одобрен в США для лечения больных с неоперабельной метастазирующей меланомой. Впоследствии началась разработка и использование ингибиторов, взаимодействующих с белком PD-1. К 2014 году были проведены исследования, в результате которых получили одобрение еще два препарата для терапии меланомы и по одному для лечения рака почки и легкого. К 2016 году появились ингибиторы для лечения лимфомы Ходжкина, рака мочевого пузыря, а в 2018 году, после присуждения Нобелевской премии Эллисону и Хондзё разработка новых средств стала непрерывной. На данный момент врачи-онкологи применяют для лечения пациентов разные виды иммунотерапии.

Модуляторы работы иммунитета

Модуляторы работы иммунитета улучшают работу иммунитета не против каких-то определенных компонентов раковых клеток, а в целом. В первую очередь, это цитокины (интерфероны, интерлейкины, факторы роста). Сегодня в онкологии главным образом применяют два препарата из группы цитокинов, - интерлейкин-2 (ИЛ-2) и интерферон-альфа.

Интерлейкин-2 - молекула, которая переносит биохимические сигналы между лейкоцитами. Он ускоряет рост и размножение иммунных клеток. Этот препарат находит применение при распространенном раке почек, метастатической меланоме. В настоящее время ведутся исследования по возможности применения в онкологии других типов интерлейкинов, таких как ИЛ-7, ИЛ-12, ИЛ-21.
Интерфероны - вещества, принимающие участие в борьбе с вирусами и опухолевыми клетками. Существует три типа интерферона, названных по буквам греческого алфавита - альфа, бета и гамма. Для лечения рака применяют препараты интерферона-альфа. Они помогают усилить противоопухолевый иммунный ответ, непосредственно замедлить рост раковых клеток и кровеносных сосудов, которые обеспечивают опухоль кислородом и питательными веществами. Интерферон-альфа применяют при раке почек, меланоме, волосатоклеточном лейкозе, некоторых типах лимфомы, саркоме Капоши.

Моноклональные антитела

Моноклональные антитела (МАТ) -искусственные аналоги иммунной системы, заменители собственных антител человека. Каждое из них имеет конкретную мишень - определенное вещество, вырабатываемое опухолевыми клетками.

Различные МАТ действуют по-разному:

фиксируются на опухолевых клетках и делают их «заметными» для иммунитета;
непосредственно разрушают опухоль;
разрушают мембрану опухолевых клеток;
блокируют рост опухоли или кровеносных сосудов, доставляемых опухолевым клеткам питательные вещества и кислород;
блокируют вещества, которые мешают иммунитету распознавать рак

МАТ можно использовать в качестве транспортеров к опухолевым клеткам других лекарственных препаратов. Например, можно прикрепить к молекуле антитела химиопрепарат или радиоактивную частицу. К моноклональным антителам относятся и ингибиторы контрольных точек иммунитета.
Принцип применения чекпойнт-ингибиторов - универсальность. Используется один препарат, который работает при многих опухолях. Например, ингибитор PDL-1, работает и при опухоли легкого, и опухоли желудка, и опухоли кишки, и т.д. (в отличие от химиопрепаратов, которые «специализируются» на тех или иных видах опухолей: при опухоли молочной железы применяются одни агенты, при опухоли кишки - другие).
На сегодняшний день в арсенале онкологов имеется несколько иммуноонкологических препаратов этой группы: пембролизумаб, ипилимумаб, ниволумаб, атезолизумаб, дурвалумаб. Данные препараты воздействуют как минимум на несколько звеньев иммунной системы.

Клеточная иммунотерапия

Суть клеточной иммунотерапии состоит в том, что у пациента берут собственные иммунные клетки, активируют их против компонентов опухоли, затем размножают новый активированный «клон» в лаборатории и возвращают в организм больного. Это помогает уменьшить или полностью уничтожить опухоль.

Самым перспективным вариантом клеточной терапии является получение лимфоцитов, генетически модифицированных для приобретения ими химерного антигенного рецептора, распознающего мишень на поверхности опухолевых клеток, - так называемая CAR-T-терапия. Это наиболее сенсационная иммунотерапия рака: первые испытания показали вплоть до 90% ответа у пациентов с рецидивом рефрактерного лимфобластного лейкоза, причем, половина пациентов полностью излечивается от этого неизлечимого иначе заболевания.

Противораковые вакцины

Одно из недавних открытий медицины заключается в том, что организм человека можно привить не только против инфекций, но и против злокачественного новообразования. Единственной запатентованной противоопухолевой вакциной сегодня является «Sipuleucel-T» против рака предстательной железы, утвержденная FDA (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов) в США в 2010 году. Для стимуляции иммунного ответа пациенту вводят вещества, которые вырабатывают опухолевые клетки.

Может ли иммунотерапия применяться в комбинации с другими видами лечения рака?

Иммунотерапия комбинируется с химио- и с таргетными препаратами. Например, интерлейкин-2 иногда сочетают с химиотерапией и другими цитокинами. При этом его действие усиливается, но следует отметить, что повышается и риск серьезных побочных эффектов.

Другой пример, - терапия рака легкого. Для лечения этого заболевании необходимо определить PD-L1-экспрессию, чтобы выбрать современную тактику лечения. Если пациент ослаблен, у него небольшой объем поражения других органов и тканей, можно назначить пембролизумаб в монорежиме. Если пациент в удовлетворительном состоянии и/или имеется большая опухолевая масса, возможно проведение комбинированной иммунохимиотерапии, независимо от уровня PD-L1.

Третий пример - самая неблагоприятная форма рака молочной железы - тройной негативный рак с метастазами. Если у женщины выявлена данная форма рака, то необходимо провести иммуногистохимическое исследование для определения экспрессии PD-L1 и выявление мутаций в генах BRCA1/BRCA2 (частая наследственная предрасположенность при этом варианте рака). При выявлении экспрессии PD-L1 в первой линии иммунохимиотерапии возможно назначение комбинации атезолизумаба и химиопрепарата наб-паклитаксела.

Перспективы применения иммунотерапии в онкологии

Подчеркну, что иммунотерапия не может назначаться всем пациентам подряд. На сегодняшний день показаниями к иммунотерапии являются около 12 видов онкозаболеваний. Очень важными маркерами ответа на иммунотерапию являются экспрессия PD-L1 и наличие микросателлитной нестабильности (MSI-H).

Иммунотерапия пока не применяется при лечении первичных опухолей головного мозга, сарком мягких тканей, гормончувствительных опухолей молочной железы, но несмотря на это клинические исследования ведутся, разрабатываются и тестируются новые иммунопрепараты, и мы очень надеемся на позитивные результаты.

Несмотря на то, что иммунотерапия, как и все другие виды лечения онкозаболеваний, не универсальна («отвечают» на неё приблизительно 20-30% пациентов), она способна излечить от заболевания полностью, позволить контролировать болезнь в течение длительного времени.

У себя в Онкоцентре мы применяем иммунотерапевтическое лечение уже несколько лет. Назначаем препараты для лечения метастатической формы колоректального рака, гепатоцеллюлярного рака, рака желудка, немелкоклеточного и мелкоклеточного рака легкого, уротелиального раке, лимфомы Ходжкина, рака шейки матки, меланомы, тройного негативного рака молочной железы, почечно-клеточного рака и других форм злокачественных новообразований. С каждым годом возможности победы над раком растут. Давайте помнить об этом. И сообща - каждый со своей стороны - заботиться о тех, кто нуждается в нашей помощи и нашем внимании.

Сепсис у онкологических больных

Сепсис — тяжелое состояние, которое развивается в результате системной воспалительной реакции организма человека на инфекцию. В результате попадания в кровь микроорганизмов (бактерий, грибов), вирусов и продуктов их жизнедеятельности нарушается работа внутренних органов, и в конечном итоге это может привести к гибели пациента. В народе сепсис часто называют «заражением крови». [1]

У онкологических пациентов риск сепсиса повышен исходно. Его развитию способствуют снижение иммунитета (как в результате самого онкозаболевания, так и в результате побочного эффекта от проводимой терапии — химиотерапии, лучевой терапии), осложнения серьезных хирургических вмешательств и прогрессирование основного онкопроцесса (распад очагов и некроз тканей, формирование «входных ворот» для инфекции). В «Евроонко» есть всё необходимое, чтобы вовремя выявить это осложнение и провести эффективную интенсивную терапию. Как правило, сепсис лечится в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.

«Не совсем понятно. Выходит, сепсис - та же инфекция, просто более тяжелая? Вроде как заражение всего организма?»

Не совсем так. Между обычной инфекцией и сепсисом есть принципиальная разница.

Инфекция развивается, когда болезнетворные агенты — например, бактерии, грибы или вирусы — попадают в организм в конкретное место (локальный очаг), повреждают органы. Естественно, наш иммунитет пытается дать «чужакам» отпор. У человека возникают определенные симптомы. Некоторые инфекции протекают легко, некоторые — смертельны. Онкологические больные находятся в группе повышенного риска. Инфекция, которая в норме не опасна для здорового человека, может стать для него фатальной из-за снижения защитных сил организма.

Сепсис - это патологический процесс, отражающий генерализованную воспалительную реакцию организма на инфекцию любого происхождения с развитием нарушения функции внутренних органов и систем. Онкологические больные также находятся в группе повышенного риска. [2,3]

Бактериемия и септицемия у больных раком

Разберемся немного в терминах. Иногда от врача можно услышать такие непонятные слова, как «бактериемия» и «септицемия».

Бактериемией называют состояние, когда в крови человека присутствуют бактерии. Ее выявляют с помощью посева крови. Считается, что в норме кровь должна быть стерильна. Впрочем, некоторые исследования показали, что даже в крови здоровых людей могут находиться бактерии, но в целом это не доказано.

Бактериемия может возникать при некоторых инфекциях, например, при брюшном тифе, туляремии, сибирской язве. При пневмонии (воспалении легких) и менингите она уже считается тяжелым осложнением. Если бактерии попали в кровь, и иммунитет слишком бурно начал на них реагировать, развивается септицемия — одна из форм сепсиса.

Отдельно выделяют септикопиемию — тут добавлено греческое слово «пио», которое переводится как «гной». Это такой сепсис, при котором по всему организму появляются гнойники. При этом состояние больного еще больше ухудшается. [5]

Самая тяжелая форма сепсиса — септический шок. Его диагностируют, когда у пациента имеется стойкая гипотензия (снижение артериального давления) или гипоперфузия (недостаточное кровоснабжение) тканей органов, что приводит к нарушению функции органов и систем. У таких пациентов высок риск гибели. [6,7]

Причины возникновения сепсиса у больных раком

Существует несколько причин, из-за которых риск сепсиса у онкологических больных повышен: [4,8]

Эти пациенты часто и подолгу находятся в клиниках. Существует такое понятие, как внутрибольничная инфекция: как бы строго персонал больницы ни придерживался правил асептики и антисептики, как бы тщательно ни проводили уборки и ни включали ультрафиолетовые лампы — стопроцентной стерильности достичь невозможно, в медицинском учреждении всегда будут циркулировать микробы. Некоторые из них становятся особенно опасными, потому что постоянно существуют бок о бок с антибиотиками и успевают выработать к ним устойчивость.
Прогрессирование онкопроцесса в виде распада опухолевых очагов, некроза пораженных тканей организма.
Химиопрепараты атакуют все быстро размножающиеся клетки без разбора: и раковые, и здоровые. Из-за этого могут развиваться осложнения, одно из них — снижение иммунитета.
Организм многих онкологических больных ослаблен: из-за возраста, злокачественной опухоли и сопутствующих заболеваний, проблем с питанием. Естественно, в такой ситуации снижаются защитные силы организма.
Для лечения в онкологии часто прибегают к инвазивным процедурам, хирургическим вмешательствам. Когда организм готов неправильно реагировать на инфекцию, сепсис может возникнуть даже из-за укола иглой, не говоря уже, например, о серьезных полостных операциях в брюшной полости.

Врачи в онкологической клинике должны внимательно наблюдать за состоянием пациентов, знать первые симптомы сепсиса, уметь его диагностировать и своевременно начать проведение терапии. Основная задача — не допустить развития сепсиса, а в случае его возникновения — оказать эффективную помощь. Именно так работают в «Евроонко». Мы — одна из немногих клиник в Москве, где проводится анализ крови на активность эндотоксина (составляющая оболочки грамотрицательных бактерий, диагностика грамотрицательного сепсиса).

Какие специфические бактерии обычно вызывают сепсис у пациентов с раком?

Причиной сепсиса могут стать самые разные микроорганизмы — как в результате внутрибольничной инфекции, так и заражения вне стен клиники. Согласно некоторым данным, более чем в половине случаев (52,9%) виновниками септицемии становятся грамположительные бактерии, в частности, стафилококки, стрептококки и энтерококки.

На втором месте (41,6%) — грамотрицательные бактерии: кишечные палочки, синегнойные палочки, протеи, клебсиеллы.

Реже встречается сепсис, вызванный грибками (4,1%), обычно кандидами — возбудителями молочницы.

Зачастую анализы показывают, что микроорганизмы, которые поселились в теле пациента, устойчивы ко многим антибиотикам. Поэтому подбор эффективного антибактериального лечения может стать непростой задачей. [4,9]

Симптомы сепсиса при раке

Сепсис может проявляться разными симптомами, и они бывают выражены в различной степени. Иногда его сложно распознать из-за незначительных проявлений, легко спутать с другими состояниями, такими как инсульт, инфаркт, тромбоэмболия легочной артерии, анафилактический шок. Существуют специальные критерии, которые помогают врачам выявить начинающуюся септицемию и понять, что пациенту требуется обследование, лечение.

Например, если обнаружены два симптома из этого списка, диагностируют синдром системного воспалительного ответа:

температура тела менее 36° C или более 38° C;
частота сердечных сокращений более 90 ударов в минуту;
частота дыхания более 20 в минуту;
парциальное давление углекислого газа в крови более 32 мм рт. ст.;
количество лейкоцитов в крови менее 4 000 или более 12 000 на литр.

Существуют критерии сепсиса по «быстрой» шкале qSOFA. Если есть все три из списка, скорее всего, это сепсис, и нужно провести обследование:

частота дыхания более 22 в минуту;
систолическое (“верхнее”) артериальное давление 100 мм рт. ст. или менее;
изменение сознания.

Есть более точная шкала SOFA, она учитывает симптомы и результаты обследования.

В целом, наиболее распространенные симптомы сепсиса: — повышение температуры тела, увеличение частоты сердечных сокращений, повышенная потливость, учащенное дыхание. При септическом шоке состояние резко ухудшается, падает артериальное давление, возникает спутанность сознания, ноги, руки и губы становятся холодными, синюшными. Возникают симптомы нарушений функций различных органов. Например, при поражении почек уменьшается суточный объем мочи, легких — развивается одышка, дыхательная недостаточность. [1,2,4]

Обычно сепсис диагностируют по результатам комплексного обследования, оно включает различные исследования и анализы.

В «Евроонко», помимо необходимого базового лабораторного обследования, проводится микробиологическое исследование биосред организма с определением чувствительности к антибактериальным препаратам, анализ крови на уровень прокальцитонина, анализ крови на активность эндотоксина в крови. Это помогает быстро выявить пациентов из группы повышенного риска, диагностировать сепсис на ранних стадиях и контролировать эффективность проводимой терапии в динамике.

Методы лечения сепсиса при раке

Лечение при сепсисе носит комплексный характер. Основные направления:

Если есть очаг инфекции — его нужно ликвидировать, например, вскрыть и ликвидировать гнойный очаг.
Лечение антибактериальными препаратами, к которым чувствителен возбудитель (в случае с грибками — противогрибковые препараты). Акцент на оригинальность и современность препаратов.
Препараты, которые помогают стабилизировать кровообращение: вазопрессоры (сосудосуживающие), инотропные (увеличивающие силу сердечных сокращений).
Экстракорпоральные методы дезинтоксикации — фильтрация крови (гемосорбции, гемофильтрации, гемодиализ, плазмообмен).
Инфузионная терапия — внутривенные вливания растворов через капельницу.
При необходимости — искусственная вентиляция легких, переливание компонентов крови.

Нами применяется инновационная методика лечения сепсиса и септического шока — селективная сорбция эндотоксина на картриджах для экстракорпоральной гемоперфузии Toramyxin PMX-20R, сорбция цитокинов на адсорбере Cytosorb. Во время этих методов лечения кровь пациента пропускают через специальный фильтр, который очищает ее от токсинов и медиаторов воспаления. Этот метод помогает эффективно бороться с сепсисом, вызванным грамотрицательной и смешанной флорой.

Прогнозы на выздоровление

Смертность при сепсисе составляет от 10 до 40%. Среди пациентов, у которых развился септический шок, она выше. Прогноз главным образом зависит от трех факторов: [2]

от того, насколько правильно и своевременно был установлен диагноз, начато лечение;
от особенностей, физиологии организма пациента;
разновидности и характеристик инфекционного агента.

В клиниках «Евроонко» в Москве и Санкт-Петербурге работают отделения реанимации и интенсивной терапии, оснащенные всем необходимым оборудованием. У нас есть все возможности для того, чтобы быстро и в полном объеме оказать помощь пациенту в состоянии любой степени тяжести.

У кого есть иммунитет от рака?

В международный день борьбы против рака мы решили поднять серьёзные и не очень вопросы о раке, которые приходили в голову многим из нас, но задать их было некому. Чтобы получить ответы мы побеседовали с Андреем Львовичем Пылёвым — к. м. н., заместителем главного врача Европейской онкологической клиники.

Правда ли, что сильным мира сего (президентам, миллиардерам) доступно лекарство от рака?

Правда ли, что раку, как болезни всего около 100 лет?

Продукты ГМО могут провоцировать рак?

Нет ни одного доказательства какого-либо вреда от генномодифицированных продуктов. Сама по себе генная инженерия предполагает просто совмещение свойств двух разных, например, растений. Но это ДНК, любое, даже составленное искусственно, не может быть опасным по определению, потому что в организм попадают только её элементы — нуклеотиды, которые неотличимы от наших собственных. Генетические модификации происходят естественным путём непрерывно. Мы и сами генномодифицированные организмы. Единственное различие в том, что естественные модификации спонтанны, не организованы и хаотичны. Искусственная модификация — это контролируемое придание продукту необходимых свойств, а чаще всего, совмещение полезных свойств двух различных продуктов. Я никогда не покупаю продукты с пометкой «Без ГМО», просто чтобы не поддерживать тех, кто поддерживает невежество в обществе.

Что если пересадить раковые клетки здоровому человеку? А орган?

Лучше оставить этот вопрос без конкретного ответа, потому что достоверных данных по этому вопросу нет. Точнее, есть, но достаточно противоречивые. Пока будем отталкиваться от того, что пересаженные клетки рака будут мгновенно атакованы лимфоцитами и уничтожены. Потому что это другой генотип, и он будет восприниматься как чужеродный материал. Таким образом, заразиться или заразить раком просто невозможно. Таких способов нет. Это неоспоримо. Немного иначе выглядит вопрос с трансплантированными органами, но именно его мы оставим пока без ответа.

Загар провоцирует рак?

Безусловно, воздействие ультрафиолетовых и других лучей оказывает влияние на кожу. Достаточно обратиться к статистике — в областях максимального солнечного воздействия, в тропическом и субтропическом климате заболеваемость очень высока. Лидером является Австралия. Там различные виды рака кожи регистрируются чаще, чем где бы то ни было. Вот, кстати одна интересная деталь: у водителей рак кожи регистрируется в основном на левой стороне, а у пилотов на верхней половине тела. Связано это с тем, что левая сторона у водителей (в странах с левосторонним стандартом расположения руля) больше подвержена воздействию солнца. У пилотов это та часть, которая защищена от солнечных лучей только стеклом. Естественной атмосферной защиты на такой высоте нет. Такая закономерность. Есть ещё одна особенность: вероятность развития опухоли связана не с тем, сколько солнечных ванн принимает человек на данный момент, а то время, которое он провёл под солнцем в детстве. Защита — это использование солнцезащитных кремов, обязательно широкого спектра действия, которые поглощают UVA и UVB лучи. И, конечно, необходимы регулярные осмотры.

«Раз в год проверяться» — это ясно. А как именно проверяться? Куда идти, какие исследования требовать? Это защитит от рака?

План обследования, необходимый для своевременного выявления заболевания и профилактики, обычно рекомендует онколог. Всевозможных признаков и маркеров множество. Во многих больницах и поликлиниках предлагают специальные анализы крови, но даже если для такого исследования есть необходимое оборудование — это только один из многих анализов, которые нужны для полной картины состояния человека. Конечно, это не мера защиты. Это мера выявления рисков и обнаружения развивающейся опухоли на том этапе, когда вылечить её можно достаточно легко.

Курение и выпивка вызывают рак?

Есть установленная статистическая закономерность, что это действительно так. Резкое увеличение регистрируемых случаев заболевания раком лёгких обусловлено распространением табакокурения. Крепкий алкоголь тоже является мощным фактором увеличения риска. К наиболее вероятным последствиям употребления алкоголя относятся различные опухоли желудочно-кишечного тракта, печени и других органов. Есть также много так называемых предраковых состояний. Они могут никогда не проявиться, а могут развиться в полноценную опухоль именно из-за воздействия алкоголя и курения. Каждый из нас знает множество историй из разряда «-а вот мой дед курил и пил, и дожил до 90 лет». Это, конечно, вероятно. Но, во-первых, мы не знаем, сколько бы он прожил, если бы не курил и не пил. А во-вторых, организмы у всех разные, но если взять статистику долгожителей некурящих и непьющих, и сравнить её с такой же статистикой употребляющих табак и алкоголь, то станет очевидно, что люди, ведущие здоровый образ жизни подвержены заболеваемости в гораздо меньшей степени.

Жизнь возле линий электропередач повышает риск развития рака?

Где жить и что есть, чтобы не заболеть?

В больнице! Чтобы проходить постоянные обследования, быть под присмотром врачей и мониторить собственное состояние. Это, конечно шутка. Конечно, у рака есть своя география. Но утверждать, что жизнь в каком-то определённом месте планеты гарантирует защиту от рака нельзя. Список «здоровых» продуктов питания тоже в той или иной мере ясен каждому. О чем следует помнить, так это о спорте. Не обязательно ежедневно сдавать нормативы мастера спорта по десятиборью. Достаточно поддерживать физическую форму в формате фитнеса. Потому что именно регулярные занятия спортом имеют доказанную эффективность в предупреждении развития опухолей.

Что помогает некоторым людям так долго бороться с раком?

Существует ряд опухолей, которые могут не беспокоить больного очень долгое время. Например, некоторые виды рака предстательной железы очень мало агрессивны, медленно развиваются, и по сути, практически нет шанса умереть именно от рака, потому что при должном лечении он развивается медленнее, чем другие осложнения, сопровождающие организм в почтенном возрасте. По сути, если вовремя диагностировать любую опухоль и назначить правильное лечение, можно добиться очень длительной ремиссии, либо очень сильно замедлить её развитие. И, конечно же, индивидуальные особенности организма тоже играют очень важную роль.

Как избавиться от канцерофобии?

Банальный, скучный профессиональный ответ — обратиться к психотерапевту. Другое дело, что хороших профессиональных психотерапевтов не так просто найти. Но несомненно то, что страхи любого рода поддаются терапии. Любую фобию можно победить, устранить, и навсегда избавить человека от таких тревог. Но, опять же, этим должен заниматься профессиональный психотерапевт.

Можно ли было спасти Джобса?

Нельзя сказать однозначно. Это невозможно выяснить. Можно только проанализировать ход лечения Стивена Джобса, который начал борьбу с раком поджелудочной железы, но в какой-то момент неожиданно прервал лечение и отложил свою операцию на 9 месяцев после постановки диагноза. Явились ли эти 9 месяцев роковыми? Мы не знаем, и, наверное, было бы неэтично что-либо утверждать по этому поводу.

Что если совсем не лечить рак?

Рак сам по себе может и не наносить ощутимого вреда организму, или вызывать боль. Но может вызвать сдавление органов, протоков, сосудов, распространять метастазы на те ткани, где объём очень важен, таких как мозг или бронхи. В конце концов, опухоль, увеличивающаяся в объёме будет требовать всё больше питания для клеток, истощая здоровые ткани организма. В любом случае, однажды начавшаяся опухоль требует лечения, на какой бы стадии она не обнаружилась.

Лечение содой, грибами, травой. Какой самый дикий метод лечения вам встречался?

Таких чудо-способов лечения великое множество. Недавно наткнулся на объявления о продаже барсучьего жира, якобы он обладает какими-то противоопухолевыми свойствами. Это, конечно не так. И примеров этому много. Один из таких примеров — пациентка, которая прервала лечение в клинике ради пчелотерапии. На несколько месяцев она просто пропала из виду, и её лечение заключалось в том, что она провела некоторое время в помещении с пчелами, которые её эпизодически жалили, слушала их жужжание, а питалась она в это время только забрусом и мёдом. Конечно, такое лечение не помогло. И особенно в таких историях удивительно то, что зачастую это люди с высшим образованием, высоким общественным положением и вообще, казалось бы, не склонные к мистике.

Как обозначаются разные виды рака и что такое TNM классификация?

Эти три цифровых индекса дают практически полное описание опухоли. Здесь зашифровано распространение первичной опухоли, положение очага, наличие региональных и отдалённых метастазов. Глядя на эту формулу, любой онколог уже имеет представление о конкретном диагнозе, предполагаемой тактике лечения и прогнозе. Конечно, каждый случай должен быть изучен максимально глубоко. Но для удобства принят такой международный способ классификации.

Гендерная предрасположенность существует?

Конечно, мужской и женский организм имеют очень большие различия. Соответственно и подверженность заболеваниям тоже разная. Если говорить о процентном соотношении, то женщины болеют раком немного чаще. Для мужчин самой частой формой рака является рак лёгких. Для женщин — рак груди. Именно эти области нужно контролировать тщательнее других. Что касается других видов рака, то для женщин и мужчин примерно одинакова вероятность развития колоректального рака и рака кожи. Это данные статистики.

Есть ли какие-нибудь данные о раке у животных?

Как видите, о раке ходит много легенд, мифов и простых предрассудков. На самом же деле, чтобы избавиться от необоснованных тревог, достаточно просто узнать немного больше. Конечно, многие считают, что рак не коснётся их никогда. Но мы считаем, что поговорка «осведомлён, значит защищён» очень справедлива в вопросах онкологии. А какие мифы знаете вы, и о чем хотели бы спросить онколога?

Сепсис при онкологии

Сепсис при онкологии - актуальная проблема современной онкологии, в основе развития которой лежит вторичный иммунодефицит, проявляющийся наиболее остро у оперированных пациентов, больных раком. Характеризуется развитием симптоматики системного воспалительного процесса и полиорганной недостаточности, которая возникает в ответ на инфекцию. Онкологические пациенты имеют повышенный риск развития сепсиса, что связано со снижением защитных функций организма.

Благодаря своевременной диагностике удается выявить развитие сепсиса на начальных стадиях прогрессирования и отразить динамику состояния пациента при проведении терапии. Лечение должно быть многокомпонентным и включать инфузионную, антибактериальную и иммунозаместительную терапию. Также проводится нутритивная, гемодинамическая и кортикостероидная поддержка.

Хронический сепсис у онкологических больных

Наиболее тяжелым проявлением воспалительного ответа на инфекционный процесс в организме является сепсис, для которого характерны следующие признаки:

развитие септического процесса вследствие инфекции;
генерализованные дисфункции и поражение сосудистого эндотелия под воздействием таких медиаторов, как цитокины, бактериальные токсины и пр.;
нарушения метаболизма со стороны тканей с последующим присоединением полиорганной недостаточности (главного проявления сепсиса).

Важную роль играет иммунная система (комбинированный вторичный иммунодефицит) в развитии инфекционного процесса, полиорганной недостаточности и системных повреждений. Среди основных аспектов интенсивной терапии сепсиса следует выделить восстановление естественного уровня перфузии тканей и уменьшение симптомов сепсиса путем коррекции системного воспаления и элиминации инфекционного возбудителя.

Причины сепсиса

Перед врачами онкологических клиник поставлена задача - контроль состояния пациентов, умение распознавать первичную симптоматику у больных раком и своевременное проведение эффективной терапии. В клинике «Медскан» предусмотрены все необходимые меры для лечения онкологических больных при развитии сепсиса.

Лаборатория оборудована всем необходимым для проведения анализа крови на бактериальный эндотоксин, исследования активности эндотоксина в крови и дифференциальной диагностики на активность Гр- флору. Также в лабораторных условиях устанавливается уровень прокальцитонина. Комплексная диагностика позволяет установить пациентов, которые входят в группу повышенного риска, определяя сепсис на начальных стадиях прогрессирования.

Сепсис при злокачественных опухолях развивается на фоне следующих предрасполагающих факторов:

Внутрибольничная инфекция. Онкологические пациенты на протяжении долгого времени находятся в клиниках. Даже при строгом поддержании установленных правил антисептики и асептики абсолютной стерильности добиться нереально. В медицинских учреждениях циркулируют патогенные микроорганизмы, которые являются особо опасными, т. к. из-за постоянного контакта с антибиотиками они вырабатывают к ним устойчивость.
Медикаментозная терапия. Лекарственные препараты от рака оказывают негативное воздействие на все клетки, которые быстро размножаются, независимо от их злокачественности. Из-за этого развиваются осложнения, среди которых наиболее частым является снижение защитных функций организма.

Причиной развития сепсиса является ослабленный организм пациентов. При онкологии возникают проблемы с приемом пищи. Как следствие, происходит снижение иммунитета. Ухудшение антиинфекционной защиты происходит после интраоперационной тканевой травмы, после химио- и лучевой терапии на фоне онкологического заболевания.

При раке часто проводятся операции, что существенно ухудшает ситуацию при наличии предрасположенности к сепсису. Проблема может начаться даже после обычного укола, не говоря о полостных хирургических вмешательствах на пищеводе, легком, кишечнике, желудке. В 50% случаев после проведения хирургических вмешательств у онкологических больных наблюдается выраженное нарушение нутритивного статуса.

Разновидности сепсиса

Бактериемия характеризуется наличием бактерий в крови человека, которые выявляются с помощью посева крови. Развивается на фоне сибирской язвы, туляремии и брюшного тифа. При менингите и воспалении легких бактериемия представляет собой тяжелую форму осложнения.

Септицемия развивается в том случае, если бактерия попала в кровоток, а организм дал слишком бурную реакцию. Данное состояние бывает двух типов:

Септикопиемия. Сопровождается появлением гнойников по всему организму. Состояние пациента ухудшается.
Септический шок. Тяжелая форма сепсиса, которая сопровождается дисфункцией сердечно-сосудистой системы и ухудшением процессов кровоснабжения внутренних органов. В результате организм недополучает нужное количество кислорода и перестает нормально функционировать. Пациенты с септическим шоком часто умирают.

Сепсис сопровождается разными симптомами, которые могут быть выражены в разной степени. Из-за незначительных проявлений данное состояние бывает сложно распознать, т. к. оно имеет схожесть с другими состояниями, например анафилактическим шоком, тромбоэмболией легочных артерий, инфарктом и инсультом.

Врачи выделили ряд критериев, с помощью которых удается диагностировать раннюю септицемию и принять лечебные меры:

температура тела выше 38°C или ниже 36°C;
повышение частоты сердечных сокращений - более 90 уд/мин;
увеличение частоты дыхания больше 20 в минуту;
снижение уровня лейкоцитов меньше 4000 или повышение до 12000 на литр и более;
повышение парциального давления углекислого газа до 32 мм рт. ст. и более.

Разработана «быстрая» шкала qSOFA для определения существующих критериев сепсиса. Если присутствуют 2-3 пункта из представленного выше списка, тогда возникает подозрение, требующее принятие незамедлительных мер по диагностику и лечения.

Среди основных симптомов сепсиса следует выделить повышение температуры тела, чрезмерная потливость, повышение частоты сердечных сокращений и учащенное дыхание. Состояние пациента резко ухудшается, показатели артериального давления снижаются, сознание становится спутанным. Нижние и верхние конечности становятся холодными, а губы — синюшными. Далее следует нарушение функций внутренних органов. При поражении легкого отмечается дыхательная недостаточность и одышка, при дисфункции почек происходит уменьшение суточного объема мочи.

Грамположительный и грамотрицательный сепсис

В 52,9% случаев септицемия развивается на фоне инфицирования организма грамположительными бактериями (энтерококк, стрептококк, стафилококк). Также причиной могут стать грамотрицательные бактерии (41,6%) - клебсиеллы, протеи, синегнойные и кишечные палочки. Грибковый сепсис встречается в 4,1% случаев - возбудителем являются кандиды.

Что является сепсисом, и что им не является?

Между обычной инфекцией и сепсисом есть разница. Инфекционный процесс развивается при проникновении в организм вирусов и бактерий, которые повреждают внутренние органы. Иммунная система начинает бороться с чужеродными агентами, что сопровождается развитием определенной симптоматики. Одни инфекции протекают легко, другие являются смертельными. Онкологические пациенты входят в группу повышенного риска.

Для сепсиса характерна слишком бурная реакция на микроорганизмы, попавшие в тело. Это приводит к повреждению здоровых тканей по всему организму, что чревато дисфункцией внутренних органов и может стать причиной смерти. В случае с синдромом системного воспалительного ответа онкологические пациенты также входят в группу повышенного риска.

Комплексное лечение при сепсисе

Большое значение имеет своевременное проведение диагностических мероприятий и начало ранней целенаправленной терапии сепсиса при онкологии. Лечебные меры направлены на восстановление адекватной тканевой перфузии (СИ - сердечного индекса, доставки кислорода, поддержание уровня гемоглобина и лактата). Такой подход позволяет повысить выживаемость пациентов.

В большинстве случаев лабораторные анализы показывают, что патогенные микроорганизмы, вызвавшие сепсис, обладают устойчивостью ко многим антибактериальным препаратам. По этой причине выбор действенного средства является непростой задачей. Такой подход улучшает прогноз жизни у больных сепсисом при онкологии.

Энтеральное и парентеральное питание у пациентов с гнойно-септическими осложнениями после операции позволяет восстановить энергетический баланс и улучшить показатели, которые характеризуют нутритивный статус и дают возможность уменьшить тяжесть нутритивных нарушений.

Лечение сепсиса при онкологии в клинике «Медскан» в Москве проводится по лучшим ценам в Москве. Комплексная терапия имеет следующие направления:

при наличии инфекционного очага принимаются меры для его устранения (вскрытие и обработка гнойника);
лечение антибактериальными или противогрибковыми препаратами, содержащими действующие вещества, к которым чувствителен возбудитель;
назначение препаратов, стабилизирующих кровообращение: инотропные (повышают силу сердечных сокращений), вазопрессоры (обладают сосудосуживающим эффектом);
внутривенное использование иммуноглобулинов не рекомендовано;
проведение консервативной инфузионной терапии, которая подразумевает внутривенное введение растворов (при отсутствии признаков тканевой гипоперфузии).

Искусственная вентиляция легких проводится при ОРДС (остром респираторном дистресс-синдроме). Пациентам на аппаратной ИВЛ вводится интермиттирующая или минимально пролонгированная седация, эффективность которой направлена на определенные точки титрования. Также используется запротоколированный подход для контроля показателей глюкозы крови. Если уровень превышает 10 ммоль/л, тогда вводятся инъекции инсулина. Контроль гликемии проводится каждые 1-2 часа до достижения стабильно устойчивых показателей. После этого проверка осуществляется каждые 4 часа у тех пациентов, которые получают инфузию инсулина.

В клинике «Медскан» используются инновационные методики лечения сепсиса у онкологических больных. Мы используем профессиональное оборудование для очищения крови с помощью специального фильтра, очищающего от эндотоксина. Данный метод применяется для эффективной борьбы с сепсисом грамотрицательной и смешанной флоры.

Прогноз сепсиса при онкологии зависит от своевременности принятия лечебных мер. Показатели смертности при септицемии составляют 10-40%. При септическом шоке прогноз ухудшается. Показатели выживаемости зависят от таких факторов, как характеристики и разновидности инфекционного агента. На прогноз влияет физиология и особенности организма больного.

В отделении интенсивной терапии клиники «Медскан» установлено все необходимое оборудование. В клинике есть все необходимое для диагностики и оказания медицинской помощи онкобольным при сепсисе различной степени тяжести.

Центр онкологии Медскан гарантирует соблюдение европейских и израильских стандартов при проведении диагностики и лечения онкологических заболеваний на деле, а не на бумаге

Лечение ОРВИ у онкологических пациентов

Больные, находящиеся на лечении по поводу злокачественных новообразований, за счет измененного иммунного статуса подвержены простудным заболеваниям, которые в свою очередь еще больше истощают защитные силы организма и затрудняют терапию основного диагноза

ОРВИ при злокачественных новообразованиях: риски и сложности терапии

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), в том числе и грипп, составляющие основную долю инфекционной патологии населения всех возрастов, представляют существенную угрозу пациентам из групп риска: пожилым, беременным, детям младшего возраста и пациентам с хроническими заболеваниями, в том числе онкологическими.

При ОРВИ на фоне онкологического процесса лечащий врач сталкивается со следующими трудностями:

Длительность ОРВИ у иммунокомпрометированных пациентов может достигать нескольких недель, в течение которых состояние больных значительно ухудшается, и не только по иммунным показателям.
Инфекционный процесс заставляет откладывать очередной курс химиотерапии, что сильно сказывается на прогнозе.
Назначение противовирусной терапии может вызвать осложнения, а в частности лекарственную гепатотоксичность, так как ее эффект накладывается на гепатотоксичное действие фармакотерапии злокачественного заболевания 1 .

Таким образом, можно сказать, что необходимость в профилактике и терапии ОРВИ у онкологических пациентов неоспорима, но последнее упомянутое обстоятельство резко ограничивает выбор конкретного средства.

Варианты противовирусной терапии

Вирус-специфические препараты римантадин, занамивир и осельтамивир доказали свою эффективность, которая распространяется однако только на вирус гриппа. Кроме того, эти средства имеют ряд противопоказаний, которые зачастую делают невозможным их применение у онкологических пациентов.

В случае назначения средств, действующих на определенные вирусные белки, следует учитывать также проблему резистентности, которую вырабатывают к ним вирусы 2 . Так, появились данные о повышении до 18% частоты устойчивости вирусов гриппа А (H3N2) к осельтамивиру среди детей, получавших данный препарат для лечения гриппа 3 .

В связи с вышесказанным сегодня как никогда высока потребность в противовирусных препаратах, действующих не на инфекционный агент, а на иммунные защитные механизмы.

Оптимальное противовирусное средство, которое может быть рекомендовано для онкологической практики, должно:

не вызывать резистентности, вероятно вследствие отличного механизма действия;
быть безопасным, в частности при длительном применении;
иметь минимальный риск побочных эффектов при лекарственном взаимодействии.

Перспективы использования иммуномодуляторов

Указанным критериям в полной мере соответствуют иммуномодулирующие средства, благодаря чему интерес к ним клиницистов-онкологов в последние годы резко возрос.

Иммуномодуляторы - это лекарственные средства, которые обладают иммунотропной активностью и в терапевтических дозах восстанавливают эффективную иммунную защиту. Растущая опухоль вызывает существенные изменения в иммунном ответе, а проводимая химио- и лучевая терапия, а также любые оперативные вмешательства вызывают или усугубляют иммунную недостаточность 4 . Поэтому использование иммуномодуляторов, в частности для лечения сопутствующих инфекций, является оправданным.

Эргоферон: элегантное решение непростого вопроса

Препарат Эргоферон был разработан специалистами российской научно-производственной фирмы «Материа Медика Холдинг». Компания более 20 лет занимается фундаментальными исследованиями препаратов на основе релиз-активных форм антител к эндогенным регуляторам. Технологический процесс предусматривает последовательное многократное уменьшение концентрации исходного вещества в сочетании с определенным внешним воздействием, что сопровождается высвобождением специфической фармакологической активности, названной релиз-активностью (от англ. release). Релиз-активность ассоциирована с растворителем и не зависит от содержания в разведении молекул исходного вещества 5,6 .

Главной особенностью релиз-активных препаратов является способность воздействовать на биологически активные молекулы мишени (эндогенные регуляторы), модифицируя их физико-химические свойства. Эффект проявляется не только на молекулярном, но и на клеточном, органном, системном и организменном уровнях.

Так, прием Эргоферона усиливает функциональную активность макрофагов, натуральных киллеров и ИФН при помощи релиз-активных антител к ИФН-γ и CD4+. На этапе цитотоксических клеточных реакций CD8+ и CD4+ Т-лимфоцитов Эргоферон поддерживает противовирусный иммунитет при участии компонента релиз-активных антител к CD4+. На более поздних этапах релиз-активные антитела к CD4+ через стимуляцию рецепторов CD4 Тх2 поддерживают гуморальный противовирусный иммунитет.

Третий компонент Эргоферона - релиз-активные антитела к гистамину - обеспечивает противовоспалительный и антигистаминный эффекты, которые проявляются уменьшением длительности и выраженности катаральных симптомов и аллергических реакций, сопутствующих инфекционному процессу 7 . Это является важным преимуществом Эргоферона перед другими противовирусными препаратами, так как позволяет снизить потребление других средств и нивелировать риск лекарственного взаимодействия при параллельно проводящейся противоопухолевой терапии.

Клинический опыт

Термин «индукторы ИФН» в последнее время был несколько скомпрометирован рядом препаратов, точный механизм действия которых неизвестен и на настоящий момент не может быть воспроизведен. В отличие от них, молекулярный механизм действия Эргоферона расшифрован с помощью метода ядерно-магнитно-резонансной спектроскопии. Доклинические исследования проведены в специализированных биотехнологических центрах и научно-исследовательских лабораториях России, Европы и США 8,9 .

Эргоферон применяется в клинической практике с 2011 года, и его эффективность была доказана в ходе рандомизированных клинических исследований. На данный момент завершено 3 клинических исследования и продолжаются еще 4.

В 2017 г опубликованы результаты международной наблюдательной неинтервенционной программы «Эрмитаж», в которую включены данные более 8 тысяч пациентов из 8 стран в возрасте от полугода до 90 лет с ОРВИ и гриппом. Результаты программы показали, что терапевтическая эффективность Эргоферона проявлялась в быстром купировании симптомов вирусной инфекции на любых сроках начала терапии у пациентов независимо от возраста, в том числе у больных с сопутствующими заболеваниями 10 .

Исследований по лечению ОРВИ именно у онкологических больных не проводилось. Однако в клинической практике накоплен опыт назначения Эргоферона госпитализированным больным с солидными опухолями (Шаповалова Ю.С). Учитывая актуальность проблемы отсрочек курсов химиотерапии и продления сроков госпитализации, в 2012 г. был разработан внутрибольничный протокол лечения ОРВИ у госпитализированных пациентов с солидными злокачественными новообразованиями. В него включены следующие противовирусные препараты: для лечения гриппа - ингибиторы нейраминидазы занамивир и осельтамивир, а также римантадин, умифеновир и Эргоферон; для лечения ОРВИ - умифеновир и Эргоферон. Эргоферон применялся в виде монотерапии (37 пациентов) или в комбинации с римантадином (14 пациентов) в течение первых 48 часов от начала проявления симптомов заболевания. Все пациенты выздоровели через 5-9 дней лечения; нежелательных реакций, связанных с изучаемой терапией, отмечено не было. Учитывая благоприятный профиль переносимости Эргоферона и отсутствие гепатотоксичности, его применение может быть востребовано для лечения ОРВИ у пациентов онкологического профиля, в том числе находящихся в процессе химиотерапии.

Следует также отметить, что согласно экспериментам использование релиз-активных антител к ИФН-γ не приводит к гиперпродукции ИФН-γ. Этот факт немаловажен в свете недавних исследований, показавших, что ИФН-γ в больших дозах может приводить к увеличению метастазирования в легкие и резистентности клеток меланомы к терапии 11 .

Учитывая безопасность Эргоферона, доказанную в исследованиях высокого методологического качества, можно сделать вывод, что препарат стоит рекомендовать для лечения ОРВИ у пациентов со злокачественными новообразованиями 12 .

Выводы

Как доказали результаты экспериментальных и клинических исследований Эргоферон является перспективным противовирусным препаратом с принципиально новым механизмом и мишенями воздействия, и он может помочь решить проблему лечения больных в условиях изменчивости антигенных свойств вирусов и исходно скомпрометированного иммунного статуса. Комплексный препарат, сочетающий противовирусное, иммуномодулирующее, противовоспалительное и антигистаминное действие, оказывает выраженный терапевтический эффект при ОРВИ у пациентов с онкологической патологией. Препарат имеет благоприятный профиль безопасности, и его назначение позволяет снизить лекарственную нагрузку и риск лекарственного взаимодействия с противоопухолевыми препаратами.

2 Heaton NS et al. Genome-wide mutagenesis of influenza virus reveals unique plasticity of the hemagglutinin and NS1 proteins. Proc Natl Acad Sci USA 2013; 25.

3 Антимикробная терапия по Джею Сэнфорду. Под ред. Д.Гилберта, Р.Меллеринга мл., Дж.Элиопулоса и др. М.: ГРАНАТ, 2013.

5 Сыроешкин А.В., Никифорова М.В., Колдина А.М., Горнак А.А., Тарабрина И.В. Лекарственные препараты на основе релиз-активных антител. Справочник поликлинического врача. 2018 (3):15-20

6 Эпштейн О.И. Сверхмалые дозы (история одного исследования). М.: Изд-во РАМН, 2008.

7 Жавберт Е.С., Дугина Ю.Л., Эпштейн О.И. Противовоспалительные и противоаллергические свойства антител к гистамину в релиз-активной форме: обзор экспериментальных и клинических исследований. Детские инфекции. 2014; 1: 40-3.

8 Архивъ внутренней медицины. 2013; 14 (6): 46.

9 Шиловский И.П., Корнилаева Г. В., Хаитов М.Р. Новые возможности в терапии респираторно-синцитиальной вирусной инфекции: данные доклинического исследования препарата Эргоферон. Иммунология. 2012; 33 (3): 144-8.

11 Taniguchi K, Petersson M, Höglund P et al. Interferon gamma induces lung colonization by intravenously inoculated B16 melanoma cells in parallel with enhanced expression of class I major histocompatibility complex antigens. Proc Natl Acad Sci USA 1987; 84 (10): 3405-9.

Читайте также: