Инфекции вызванные парвовирусами: диагностика, лечение, профилактика

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 14.12.2024

Как врач общей практики может диагностировать инфекцию, вызванную парвовирусом В19? В чем заключается опасность этой инфекции для детей с гематологическими заболеваниями?

Как врач общей практики может диагностировать инфекцию, вызванную парвовирусом В19?
В чем заключается опасность этой инфекции для детей с гематологическими заболеваниями?

Среди вирусов, поражающих клетки млекопитающих, парвовириды — одни из самых мелких, что отражено в их названии (по-латински parvum — «маленький»). Они состоят из одной нити ДНК, заключенной в белковую оболочку.

Хотя другие представители данного рода вирусов поражают собак, кошек, лисиц и даже медведей гризли, штамм В19 патогенен только для людей и размножается исключительно в предшественниках эритроцитов человека.

Антитела-IgG к этим вирусам выявляются приблизительно у 50% подростков, достигших 15 лет, и более чем у 90% пожилых людей [2]. Ежегодно вираж серологических проб происходит у 1,5% женщин детородного возраста. Повышение заболеваемости отмечается каждые три-четыре года, обычно в конце зимы, весной и в начале лета.

Большинство специалистов считают, что данная инфекция передается воздушно-капельным путем, хотя, в отличие от других вирусных заболеваний, в данном случае репликации возбудителя в носоглотке не обнаружено. Парвовирус В19 не выделяется ни с мочой, ни с калом.

Подобно тому как выпускаемые в Бордо изысканные вина в 1855 году были разделены на пять сортов, еще в прошлом веке экзантемы у детей были разбиты на пять групп. Инфекционная эритема получила название пятой болезни, корь — первой, скарлатина — второй, краснуха — третьей, болезнь Филатова-Дьюка — четвертой; в настоящее время четвертая болезнь не признается отдельным заболеванием [3]. Впоследствии была описана младенческая розеола (roseola infantum).

Инфекционной эритемой поражаются преимущественно дети в возрасте 4-10 лет. В течение двух-пяти дней и до появления сыпи клинические симптомы неспецифичны и могут включать насморк, фарингит, головную боль, тошноту, понос и общее недомогание, а также лихорадку. В это время ребенок наиболее заразен.

Затем появляются кожные симптомы; это означает, что ребенок уже не заразен. Сначала на обеих щеках появляется ярко-красная сыпь, при этом вокруг рта кожа бледная, что похоже на следы от пощечин. Удивительно то, что у заболевших взрослых кожа щек не изменяется.

Через несколько дней на туловище и конечностях появляется вторичная эритематозная пятнисто-папулезная сыпь. Затем она претерпевает обратное развитие, образуя «кружевной», сетчатый рисунок. Эти вторичные высыпания варьируют по выраженности и продолжительности. У некоторых больных транзиторная, рецидивирующая сыпь может наблюдаться неделями.

Такую сыпь трудно выявлять у детей-негров, для которых своевременная диагностика может иметь особое значение, если у них одновременно наблюдается серповидноклеточная анемия. Установлению диагноза помогают жалобы на зуд в подошвах. Действительно, зуд, особенно на подошвах, может быть самым выраженным симптомом заболевания, хотя неясно, чем объяснить такую связь. У взрослых в результате инфицирования парвовирусом В19 часто наблюдаются боли в суставах и артрит. Эти же явления встречаются приблизительно у 10% детей с инфекционной эритемой.

Хотя артрит обычно вскоре проходит, у небольшой части детей он принимает затяжной характер, при этом его можно спутать с юношеским ревматоидным артритом (с болезнью Стилла [Still]). Как бы то ни было, парвовирус В19 в отдаленные сроки не вызывает деструкции суставов [4].

Гематологические осложнения, например транзиторный апластический криз, возникают в результате инфицирования парвовирусом В19 детей с сопутствующими нарушениями кроветворения. «Заразный апластический криз» почти всегда вызывается парвовирусом В19. Повышенный риск таких изменений, как представляется, имеют дети с серповидноклеточной анемией, наследственным сфероцитозом, талассемией, а также с ферментопатиями эритроцитов (например, с дефицитом пируваткиназы или глюкозо-6-фосфатазы) [5].

Во время этих кризов (которые у ребенка часто могут быть первым проявлением гематологической патологии, до этого хорошо компенсированной) быстро развиваются симптомы анемии: бледность, утомляемость, одышка и спутанность сознания. На поздней стадии развиваются застойная сердечная недостаточность и некроз костного мозга, что может привести к смерти. Однако переливание крови в начале криза обычно позволяет добиться полного выздоровления у большинства детей.

Гематологические изменения во время инфекции, вызванной парвовирусом В19, могут наблюдаться и у детей, которые ранее были здоровы.

Как и при многих вирусных инфекциях, часто наблюдаются в разной степени выраженные нейтропения и тромбоцитопения; эти признаки не имеют почти никакого диагностического значения. В литературе сообщалось о возможной связи инфекции, вызываемой вирусом В19, с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой [6], а также с пароксизмальной холодовой гемоглобинурией (при которой гемолитическая анемия начинает развиваться под воздействием холода).

Наибольшую тревогу вызывает то, что ребенок с инфекционной эритемой может заразить свою беременную мать при отсутствии у нее специфического иммунитета [7]. Плод весьма подвержен воздействию парвовируса В19, особенно между 20 и 28 неделями внутриутробного развития.

Как и у детей с сопутствующими гематологическими заболеваниями, вирус поражает клетки-предшественники эритроцитов, что ведет к глубокой анемии. Это может вызвать неиммунный отек плода (из-за застойной сердечной недостаточности) и его гибель.

Из всех беременных, впервые заражающихся данной инфекцией на указанном сроке (при этом только у 30% из них выражены клинические симптомы), у 10% женщин наступает гибель плода [8]. Обнадеживает то, что у выживших младенцев, родившихся от матерей, которые были инфицированы парвовирусом В19 во время беременности, не отмечается повышенной частоты врожденных пороков развития, неврологической патологии или задержки развития.

Что же должен предпринять врач общей практики, если есть подозрение, что беременная заразилась парвовирусом? Путем определения специфических противовирусных антител можно подтвердить факт инфицирования только через некоторое время: антитела-IgM появляются через десять дней после попадания вируса в организм, а антитела-IgG — через две недели. У такой беременной необходимо регулярно проводить ультразвуковое исследование, чтобы не пропустить развитие отека плода, при котором следует решать вопрос о раннем фетальном переливании крови [9].

Существуют ли другие методы лабораторной диагностики? ДНК вируса может быть обнаружена в сыворотке благодаря использованию методик гибридизации «точка-пятно» (dot-blot) или с помощью полимеразной цепной реакции [10]. Возможно, новые разработки позволят принимать для этих анализов слюну, что облегчит и ускорит проведение тестов у лиц группы риска. Каковы перспективы профилактики инфекции, вызываемой парвовирусом В19?

Создать такую вакцину вполне реально. Белок оболочки вируса — это сильный стимулятор гуморальной иммунной реакции, что делает вакцину в высшей степени эффективной [11]. Необходимо использовать конъюгаты и вспомогательные вещества (адъюванты). Может быть применен рекомбинантный белок оболочки вируса.

Вакцинацию целесообразно будет проводить у молодых женщин и детей с гематологическими заболеваниями, однако в настоящее время спорным остается вопрос о введении универсальной вакцины против кори, эпидемического паратита, краснухи и парвовирусной инфекции.

Литература

Нейроинфекции

Нейроинфекции - группа инфекционных патологий, которые вызываются бактериями, вирусами, грибками или простейшими, характеризуются преимущественной локализацией возбудителя в ЦНС и признаками поражения ее отделов. Клинические проявления представлены менингеальным, интоксикационным, ликвородинамическим синдромами, вегетососудистыми расстройствами. В процессе диагностики используются анамнестические данные, результаты физикального, общеклинического лабораторного, серологического, бактериологического или вирусологического исследования. В ходе лечения назначаются антибиотики или противовирусные препараты, патогенетические и симптоматические средства.

МКБ-10

Общие сведения

Нейроинфекции - сравнительно распространенная группа патологий. По данным статистики, инфекционные поражения ЦНС достигают 40% в структуре неврологической заболеваемости. Основную часть составляют бактериальные и вирусные менингиты, распространенность которых в различных географических регионах находится в пределах 5-12 случаев на 100 000 населения в год. Для большинства болезней, входящих в данную группу, характерна осенне-зимняя сезонность. Они могут встречаться среди всех возрастных категорий населения, но основную часть пациентов составляют дети до 10-12 лет и лица, не получившие вакцины согласно календарю прививок.

Причины нейроинфекций

Этиология инфекционного поражения структур центральной нервной системы зависит от вида заболевания. В большинстве эпизодов источником заражения становится больной или здоровый человек-носитель. Способствующими факторами являются постоянный контакт с большим количеством людей, ЧМТ, иммунодефицитные состояния, хронические соматические патологии, беспорядочная половая жизнь. Выделяют следующие механизмы инфицирования:

Воздушно-капельный. Реализуется при кашле, чихании, разговоре. Характерен для возбудителей бактериальных и вирусных менингитов, энцефалитов, полиомиелита, герпетической инфекции.
Контактно-бытовой. Подразумевает передачу инфекционного агента при прямом контакте с больным, носителем или инфицированными предметами быта. Это один из путей распространения герпес-вирусов, полиомиелита, сифилиса.
Фекально-оральный. Тип передачи, при котором возбудитель выделяется вместе с испражнениями, проникает в организм с продуктами питаниями или водой. Может реализовываться при герпес-инфекции, вирусах ЕСНО и Коксаки, ботулизме, полиомиелите.
Половой. При этом варианте заражение происходит во время полового акта через слизистые оболочки половых путей. Таким способом распространяется ВИЧ-инфекция, сифилис, реже - вирусы-возбудители менингитов, энцефалитов.

Патогенез

Для каждой формы нейроинфекции характерны свои патогенетические особенности, но механизмы развития большинства синдромов и симптомов, как правило, аналогичны при всех вариантах этой группы заболеваний. Инфекционный синдром обуславливают комплексы антиген-антитело и токсины возбудителей, которые оказывают деструктивное воздействие на ЦНС, провоцируя нарушения тонуса сосудов, метаболизма и гемодинамики в целом. Менингеальный синдром развивается при воспалительном поражении мозговых оболочек и повышении внутричерепного давления. Вегетативные расстройства вызываются как прямым контактом инфекционных агентов с центрами автономной нервной системы, так и опосредованным воздействием через внутричерепную гипертензию. Ликвородинамические изменения потенцируются усиленной продукцией спинномозговой жидкости на фоне раздражения сосудистых сплетений и блокадой пахионовых грануляций, усложняющей процесс ее резорбции.

Классификация

Использование систематизации обусловлено необходимостью объединить между собой большое количество разнородных инфекционных патологий с вовлечением нервной системы. В зависимости от характера морфологических изменений, клинических особенностей и конкретного возбудителя в неврологии различают несколько групп поражений ЦНС инфекционного происхождения. Основными вариантами нейроинфекций являются:

1. Энцефалиты. Заболевания с воспалением ткани головного мозга. Наиболее распространенными считаются клещевой, герпетический, ветряночный и краснушный энцефалиты. Проявления зависят от типа возбудителя, могут включать общемозговые, очаговые симптомы, системную интоксикацию разной степени выраженности.

2. Менингиты. Болезни, при которых наблюдается поражение мозговых оболочек. Характеризуются наличием менингеального и интоксикационного синдромов, с учетом особенностей воспалительного процесса подразделяются на:

Гнойные. Провоцируются бактериями, простейшими или грибами, могут быть первичными либо вторичными. К первичным относятся менингиты, вызванные менингококком, пневмококками, гемофильной палочкой. Вторичные поражения являются осложнением гнойных процессов других локализаций - околоносовых пазух, среднего уха и пр.
Серозные. Сопровождаются преимущественно лимфоцитарным плеоцитозом. В роли возбудителей выступают туберкулёзная палочка, вирус паротита, энтеровирусы Коксаки и ЕСНО.

3. Полиомиелит. Поражение ЦНС, вызванное РНК-содержащим вирусом полиомиелита. Может протекать в двух формах: непаралитической (менингеальной, абортивной, инаппарантной) и паралитической (спинальной, мостовой, бульбарной, энцефалитической).

4. Абсцесс головного мозга. Представляет собой ограниченное капсулой скопление гнойных масс в тканях мозга. Может иметь отогенное, риногенное, метастатическое или посттравматическое происхождение. Проявляется системной интоксикацией, очаговой неврологической симптоматикой, реже - эпилептическим и гипертензивным синдромами.

5. Опоясывающий лишай. Вариант хронической нейроинфекции, обусловленный герпесвирусом человека III типа - Варицелла-Зостер. Наблюдается персистенция возбудителя в спинномозговых ганглиях с активацией при снижении иммунитета или травмах. К основным симптомам относятся острая боль, герпетические высыпания в области 1-2 дерматомов.

6. Нейросифилис. Инфекционная патология, провоцируемая бледной трепонемой. На ранней стадии поражения ЦНС отмечаются общеинфекционные, общемозговые и очаговые симптомы с нарушением функций II, III, VI, VIII пар черепно-мозговых нервов. На поздних стадиях развивается прогрессирующая деменция, выявляются психические расстройства, инсультоподобная симптоматика.

7. Ботулизм. Инфекционное заболевание, вызываемое Clostridium botulinum и сопровождающееся прерыванием передачи нервных импульсов в холинэргических синапсах. Обнаруживаются признаки поражения двигательных ядер ствола мозга, передних рогов.

8. НейроСПИД. Обусловлено инфицированием вирусом иммунодефицита человека. Зачастую представлено первичными поражениями ЦНС: энцефалопатиями, рецидивирующими ВИЧ-менингитами, вакуолярной миелопатией. Проявления разнообразны, включают парезы, афазии, атаксию, мнестические расстройства, психопатологические нарушения.

Симптомы нейроинфекций

Менингальный синдром возникает при вовлечении в патологический процесс мозговых оболочек, состоит из общемозговой симптоматики, мышечно-тонических и корешковых симптомов. В первую группу входит интенсивная диффузная распирающая головная боль; фотофобия, повышенная чувствительность к звукам и свету, рвота без тошноты, не приносящая облегчения. Зачастую наблюдается нарушение сознания по типу галлюцинаций, бреда, оглушения, сопора. У детей возможны фебрильные судороги. Мышечно-тонические и радикулярные проявления включают в себя ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, Лессажа, Гордона, Менделя, Бехтерева и др.

Вегетативно-сосудистые расстройства при нейроинфекциях могут носить симпатоадреналовый, вагоинсулярный или смешанный характер. В первом случае обнаруживается учащение сердечного ритма, повышение артериального давления, чрезмерная потливость и жажда, во втором - брадикардия, артериальная гипотония, обильное мочеиспускание. При смешанном варианте симптомы из разных групп сочетаются между собой. Нарушение нормальной циркуляции ликвора может протекать по гипертензивному и гипотензивному типу. Более характерной для нейроинфекций является внутричерепная гипертензия, сопровождающаяся угнетением сознания, судорожными и дислокационными синдромами.

Диагностика

Диагностическая программа при инфекциях ЦНС основывается на анамнезе, физикальном исследовании, общеклинических и специфических лабораторных тестах. Лучевые методы диагностики используются редко, зачастую - с целью дифференциации с объемными поражениями нервной системы. Программа обследования больного может включать следующие процедуры:

Выяснение анамнеза. При общении с пациентом или его родственниками лечащий инфекционист или невролог осуществляет детализацию имеющихся жалоб, выясняет динамику их развития. Важную роль играет эпидемиологический анамнез - контакт с инфекционными больными или выезд за границу на протяжении последних 21 дней.
Общий и неврологический статус. При осмотре врач определяет уровень сознания, изучает кожу и слизистые оболочки с целью поиска высыпаний, определяет частоту сердечных сокращений и артериальное давление. При установлении неврологического статуса специалист оценивает тонус затылочных мышц, выявляет специфические симптомы, характерные для различных неврологических синдромов.
Общеклинические лабораторные тесты. В общем анализе крови помимо повышения СОЭ отмечаются следующие изменения: при бактериальной инфекции - высокий нейтрофильный лейкоцитоз, при вирусной - лейкоцитоз со смещением лейкоцитарной формулы вправо, при ВИЧ-инфекции и тяжелых иммунодефицитах - лейкопения. Показатели биохимического анализа крови зависят от сопутствующих поражений внутренних органов.
Спинномозговая пункция. При нейроинфекциях существует два основных варианта изменений ликвора (белково-клеточных диссоциаций) - по гнойному и серозному типу. При первом типе СПЖ мутная, имеет определенный окрас (белый, желтоватый), наблюдается нейтрофильный плеоцитоз от 1 000, повышение уровня белка от 1,0 г/л. При серозной форме ликвор прозрачный, опалесцирует, при цитологическом исследовании обнаруживается лимфоцитарный плеоцитоз более 100, уровень белка составляет выше 0,4 г/л.
Серологическое исследование. Заключается в определении повышенного уровня антител в крови при помощи реакций подавления гемагглютинации, связывания комплемента или нейтрализации. Применяется ИФА, в ходе которого выявляется специфический IgM к возбудителю. Проводится ПЦР для уточнения ДНК или РНК инфекционного агента.
Вирусологическая или бактериологическая диагностика. Предполагает определение возбудителя заболевания в крови или спинномозговой жидкости пациента путем посева образцов на специфические питательные среды. После идентификации патогенного агента целесообразно уточнение чувствительности к основным антибактериальным препаратам.

Лечение нейроинфекций

Все нейроинфекции являются показанием к госпитализации больного в инфекционный или неврологический стационар. При тяжелом состоянии, необходимости непрерывного контроля жизненно важных функций (дыхание, сердцебиение), пациента транспортируют в отделение ОРИТ. Лечебная программа включает следующие мероприятия:

Этиотропная терапия. Основной целью является элиминация возбудителя из организма больного. Вначале используются препараты широкого спектра действия. После получения результатов серологического и бактериологического исследований медикаменты заменяют антибактериальными или противовирусными средствами, к которым выявленный возбудитель проявил наибольшую чувствительность.
Патогенетические препараты. Применяются для борьбы с системной интоксикацией, отеком головного мозга и нарушениями гомеостаза, для коррекции водно-электролитного баланса, десенсибилизации и стимуляции иммунитета. Назначаются плазмозаменители, диуретики, глюкокортикостероиды, антигистаминные средства, интерфероны, донорские и искусственные иммуноглобулины, антикоагулянты.
Симптоматические средства. К этой категории относятся медикаменты, купирующие отдельные симптомы и улучшающие общее состояние больного: анальгетики, жаропонижающие, противорвотные медикаменты, антиконвульсанты, нейролептики.
Хирургическое лечение. Характер оперативного вмешательства зависит от обнаруженных изменений. Операция может потребоваться в случае абсцесса, туберкуломы головного мозга, компрессии спинного мозга при туберкулезном спондилите, больших областях некроза при опоясывающем лишае.

Прогноз и профилактика

Исход нейроинфекции определяется типом заболевания, общим состоянием больного, своевременностью и полноценностью лечения. В большинстве случаев вовремя поставленный диагноз и адекватная терапия позволяют сохранить жизнь пациента, минимизировать риск развития осложнений. При некоторых формах нейроинфекций, например - энцефалитах, летальность достигает 50-80%. Специфическая профилактика представлена вакцинами против конкретных возбудителей: вирусов герпеса, ботулизма, клещевого энцефалита, кори, полиомиелита, менингококка и т. д. Неспецифические превентивные мероприятия направлены на укрепление иммунитета, своевременное лечение иммунодефицитных состояний и предотвращение контакта с потенциальными носителями инфекционных заболеваний.

1. Инфекционные поражения головного мозга: учебное пособие/ Гладкий П.А., Сергеева И.Г., Тулупов А.А. - 2015.

Энтеровирусные инфекции

Энтеровирусные инфекции - это группа инфекционных заболеваний, развивающихся при поражении человека вирусами рода Enterovirus, характеризующаяся многообразием клинических проявлений. Заражение энтеровирусами может произойти пищевым путем, реже - аэрозольным. Характерны высокая температура, недомогание, диарея, полиморфные кожные высыпания. Энтеровирусные инфекции могут протекать в виде герпангины, миалгии, вирусного менингита. К редким формам относятся энтеровирусный панкреатит, нефрит, энцефалит, перикардит и поражение глаз. Диагностика основана на выявлении возбудителя в биологических средах. Лечение в основном симптоматическое.

Термином "энтеровирусные инфекции" обозначают различные заболевания, вызываемые энтеровирусами Коксаки и ECHO и протекающие с поражение слизистых оболочек, кожи, мышц, нервной системы. Восприимчивость всеобщая, однако массовые вспышки обычно регистрируются в детских коллективах. Большинство детей переносит хотя бы один эпизод энтеровирусной инфекции в возрасте до 5 лет. В разных регионах процентное соотношение здоровых носителей колеблется в пределах 17-46%.

Причины

Инактивация энтеровирусов происходит при нагревании до 50°С, при высушивании, действии ультрафиолета, дезинфекции раствором формальдегида (0,3%), хлорсодержащими средствами. Резервуаром и источником энтеровирусных инфекций является больной человек или носитель. Заразность отмечается на протяжении недель и месяцев, пик выделения возбудителя приходится на первые дни клинических проявлений. Энтеровирусы передаются с помощью фекально-орального механизма пищевым путем.

Чаще всего заражение происходит при употреблении в пищу загрязненных вирусами овощей. Вирусы попадают на овощи и фрукты при удобрении необеззараженными сточными водами. Некоторые энтеровирусы выделяются с секретом слизистых оболочек дыхательных путей, что может способствовать реализации аэрозольного механизма передачи. Отмечаются случаи заражения контактно-бытовым путем (загрязненные руки, предметы быта, личной гигиены). В случае заражения энтеровирусной инфекцией беременной женщины возможна вертикальная передача возбудителя ребенку. Естественная восприимчивость человека к энтеровирусам высокая, иммунитет обычно типоспецифический, в редких случаях может отмечаться перекрестный.

В связи с полиморфизмом клинической симптоматики единая классификация энтеровирусов отсутствует. В нашей стране применяют классифицирование по формам заболевания: типичным и атипичным. К типичным формам течения энтеровирусной инфекции относят герпангину, эпидемическую миалгию, экзантему, асептический серозный менингит.

Кроме того, заболевание может протекать в катаральной, энцефалической, спинальной (полиомиелитоподобной) форме. К атипичным формам также относится энтеровирусный увеит, нефрит, панкреатит, энцефаломиокардит новорожденных, инаппарантную и малую формы, микст-инфекции.

Симптомы энтеровирусных инфекций

Инкубационный период энтеровирусных инфекций может продолжаться 2-7 дней. Клиника заболевания настолько разнообразна, что можно предположить присутствие нескольких различных патологий. Самые распространенные признаки: интоксикация, повышение температуры, катаральная и абдоминальная симптоматика, полиморфная экзантема.

При остром начале лихорадка может быстро нарастать и достигать 39-40 градусов, после чего сохраняться на протяжении нескольких дней, сопровождается симптомами общей интоксикации (слабость, головная боль, миалгии, возможна рвота и тошнота центрального генеза). Может отмечаться энтеритная диарея. Лихорадка может протекать волнообразно, в особенности при рецидивирующем течении инфекции. При внешнем осмотре отмечают гиперемию лица, инъекции склер, на слизистой ротоглотки отмечают умеренное покраснение, на задней стенке глотки - зернистость. Могут отмечаться разнообразные высыпания.

Энтеровирусная ангина

Для энтеровирусной герпангины характерна гиперемированность миндалин и небных дужек, возникающая на фоне общей лихорадочной реакции. Вскоре на пораженной слизистой зева образуются герпетоподобные пузырьки, которые лопаются и образуют участки эрозий, покрытые сероватым налетом и имеющие гиперемированный ободок по краю. Пузырьки и эрозии склонны к распространению и слиянию. В течение последующих дней элементы энантемы постепенно заживают. Герпангина нередко сочетается с серозным менингитом.

Эпидемическая миалгия

Эпидемическая миалгия, которую так же называют плевродинией, болезнью Сюльвеста-Финсена и борнхольской болезнью, проявляется, помимо общих признаков инфекции, приступами мышечных болей (являющихся симптомом миозита). Болезненность отмечается в мышцах груди, живота и конечностей. Болевой симптом при энтеровирусном поражении довольно разнообразен по течению. При развитии миозита грудной мускулатуры возможны затруднения дыхания, боль в мышцах брюшной стенки иногда имитирует клинику «острого живота». Как правило, боли длятся около 2-3 дней, после чего стихают. Могут отмечаться случаи рецидива миалгий.

Энтеровирусный менингит

Вирусный менингит представляет собой наиболее распространенную и тяжелую форму энтеровирусной инфекции. Как и всякое воспаление мозговой оболочки, характеризуется положительными менингеальными симптомами: ригидность затылочных мышц, симптомы Брудзинского и Кернига. Пациенты обычно апатичны, вялы, может отмечаться повышенная чувствительность к свету, звукам. Иногда отмечают судороги, психоэмоциональное возбуждение, сознание, как правило, сохранено. Менингеальная симптоматика и повышенная температура тела сохраняется обычно не более 4-7 дней.

Энтеровирусная экзантема

Может как проявляться самостоятельным преимущественным симптомокомплексом, так и сопровождать другие формы энтеровирусных инфекций (серозный менингит, герпангину). Сыпь появляется на 2-3 день лихорадки и интоксикации, локализуется преимущественно на лице, туловище, конечностях, стопах. Сыпь полиморфна, может напоминать экзантему при кори, скарлатине или краснухе, быть розеолезной, пятнисто-папулезной, петехиальной. Часто экзантема сопровождается энантемой в ротовой полости. Могут отмечаться симптомы конъюнктивита, менингизм.

Энтеровирусная лихорадка

Энтеровирусная инфекция может протекать без каких-либо местных проявлений, единственным симптомом при этом является лихорадка и общая интоксикация. Такую форму еще называют малой болезнью, либо летним гриппом. По типу гриппозного поражения также протекает катаральная (респираторная) форма энтеровирусной инфекции. Лихорадка сопровождается сухим кашлем, саднением в горле и умеренной гиперемией зева, ринитом с серозно-слизистым отделяемым.

Энцефаломиокардит новорожденных

Наиболее тяжело протекает энцефаломиокардит новорожденных. Лихорадка может как присутствовать (обычно имеет двухволновый характер), так и отсутствовать. Отмечается общая выраженная слабость, вялость, сонливость, анорексия, рвота. Кожные покровы цианотичны, одышка, тахикардия. При перкуссии сердца отмечается расширение его границ, при аускультации слышны глухие аритмичные тоны, систолический шум. Печень увеличена, отмечаются отеки. При энцефаломиокардите высока вероятность развития судорожного синдрома, комы. Довольно сложно поддается дифференциальной диагностике с паралитической формой полиомиелита энтеровирусный миелит. Основное отличие - более легкое и кратковременное течение, нередко последующее восстановление двигательной функции.

Энтеровирусная диарея

Вирусный гастроэнтерит характеризуется многократной энтеритной диареей на фоне субфебрилитета, реже - лихорадки. Отмечается боль в животе (преимущественно в правой подвздошной области) со вздутием, может отмечаться рвота. Нередко энтеритная симптоматика сочетается с катаральными явлениями. Может обнаруживаться гепатолиенальный синдром. Заболевание обычно продолжается от нескольких дней до двух недель.

Вирусный конъюнктивит

Для энтеровирусного геморрагического конъюнктивита характерное острое, внезапное начало, отмечается боль в глазах, слезоточивость, светобоязнь. При осмотре конъюнктива гиперемирована, отмечаются многочисленные кровоизлияния, серозные или серозно-гнойные обильные выделения, веки выражено отечны. Первоначально поражается один глаз, позднее заболевание распространяется на второй.

Помимо вышеназванных форм, энтеровирусная инфекция может проявляться в виде энцефалита, безжелтушного гепатита, лимфаденитов различных групп лимфоузлов, поражать сердечную сумку (перикардит), брыжейку кишечника, провоцировать развитие других заболеваний.

Осложнения

Энтеровирусная инфекция, протекающая в форме менингита, менингоэнцефалита, энцефаломиокардита новорожденных, может осложниться отеком мозга, эпилептоидными припадками, психическими расстройствами. Тяжело протекающая инфекция может способствовать развитию пневмонии, острой дыхательной недостаточности.

Выделение возбудителя из крови, секрета слизистой носоглотки, ликвора или испражнений и вирусологическое исследование возможно, но в широкой клинической практике применяется редко ввиду сложности, длительности и малой диагностической ценности, поскольку выявление и идентификация энтеровируса не всегда является доказательством того, что именно этот возбудитель является этиологической причиной заболевания (в связи с высокой частотой бессимптомного носительства энтеровирусов среди населения).

Основной методикой специфической диагностики энтеровирусов является выявление 4-кратного и большего нарастания титра антител к возбудителю в парных сыворотках. Антитела выявляют с помощью РСК и РТГА.

Лечение энтеровирусных инфекций

Этиотропное лечение для энтеровирусных инфекций не разработано, терапия включает применение дезинтоксикационной терапии и симптоматических средств по показаниям. Тяжелая форма инфекции с поражением нервной системы является показанием к назначению кортикостероидных препаратов и мочегонных средств для коррекции водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса. При развитии угрожающих жизни состояний может потребоваться интенсивная терапия и реанимационные меры.

Для стабилизации сосудистого тонуса и улучшения реологических характеристик крови назначают винпоцетин, пентоксифиллин активно применяют витаминотерапию. В зависимости от симптоматики назначают анальгетики, седативные препараты. Развитие вторичной бактериальной инфекции является показанием к назначению курса антибиотикотерапии в соответствии с чувствительностью бактерий к препаратам.

Энтеровирусные инфекции преимущественно протекают легко, либо в среднетяжелой форме, выздоровление наступает в сроки от нескольких дней, до 2-3 недель. Прогноз ухудшается в случае тяжелого течения, развития осложнений. Некоторые осложнения энтеровирусной инфекции (в основном со стороны нервной системы) могут закончиться летальным исходом, либо оставить после себя неустранимые функциональные нарушения.

Общая профилактика энтеровирусных инфекций включает мероприятия по контролю над загрязненностью объектов окружающей среды канализационными отходами, соблюдением санитарно-гигиенических требований при обезвреживании сточных вод, предоставлением населению пищевых продуктов должной степени эпидемической безопасности.

Индивидуальная профилактика заключается в строгом следовании правилам личной гигиены, необходимой обработке пищевых продуктов. Специфических мер профилактики энтеровирусных инфекций не разработано. Детям до 3 лет, имевшим контакт с больным, назначается интерферон и иммуноглобулин интраназально на 7 дней. В очаге инфекции производится комплекс дезинфицирующих мероприятий.

Парвовирусная инфекция ( Инфекционная эритема , Пятая болезнь )

Парвовирусная инфекция - антропонозное заболевание, вызываемое ДНК-содержащим вирусом. Часто протекает бессимптомно. Может проявляться общеинтоксикационным синдромом, катаральными явлениями, диспепсическими симптомами и сыпью. Для взрослых характерно наличие признаков артрита. При трансплацентарной передаче возбудителя развивается неиммунная водянка плода, на ранних сроках возможны выкидыши. Диагностика основана на обнаружении специфических антител. Используется ПЦР, дополнительно назначаются общеклинические методы исследования. Специфическое лечение не разработано, проводится симптоматическая терапия.

Парвовирус (лат. parvus - маленький) В19 был открыт в 1975 году при исследовании крови пациента на HbSAg. Патоген был обнаружен в лунке 19 панели В образца крови, что послужило основой для названия вируса. Инфекционный агент распространен повсеместно, часто наблюдается бессимптомное течение. К парвовирусной инфекции (инфекционной эритеме, «пятой болезни») более восприимчивы дети в возрасте 1-10 лет. Устойчивость к инфекции у детей до года объясняется наличием в крови ребенка соответствующих антител, полученных от матери. Наиболее тяжелые варианты течения патологического процесса среди взрослого населения чаще встречаются у женщин. Характерна сезонность. Вспышки заболеваемости регистрируются с конца зимы-начала весны в организованных коллективах.

Возбудитель - ДНК-содержащий вирус В 19 семейства Parvoviridae. Патоген достаточно устойчив во внешней среде, нечувствителен к замораживанию, воздействию множества дезинфицирующих средств (эфир, спирт), выдерживает нагревание до 56° С в течение часа. Подобные свойства обусловлены отсутствием в капсиде вируса липидного компонента. Вирус мгновенно инактивируется при кипячении, использовании для обеззараживания формальдегида, гипохлорида.

Источник инфекции - больной человек. Чаще всего заражение происходит воздушно-капельным путем. Возможна реализация вертикального пути при поступлении вируса от матери к плоду через плаценту, гемоконтактного механизма при переливании зараженных компонентов крови, особенно VΙΙΙ и ΙΧ факторов свертывания, а также при пересадке инфицированных органов и тканей. Больной заразен до появления сыпи. Для этого периода характерна виремия, кроме того, патоген обнаруживается в секрете верхних дыхательных путей.

Патогенез парвовирусной инфекции изучен недостаточно. Считается, что основным звеном развития заболевания является поражение клеток-предшественниц эритроцитов. Место первичного размножения возбудителя не установлено. Через 7-8 дней после контакта с источником заболевания вирус проникает в кровь и красный костный мозг. Причиной поражения клеток красного ростка является наличие на их поверхности специфического Р-белка, благодаря которому инфекционный агент способен проникать внутрь клеток, вызывая их лизис. Р-белок также расположен на поверхности клеток эндотелия, трофобласта, ворсин хориона, мегакариоцитах, гепатоцитах.

Люди с врожденным дефектом или отсутствием данного белка невосприимчивы к парвовирусу. Длительная персистенция патогена у лиц с иммунодефицитными состояниями способствует аплазии соответствующей клеточной культуры. Угнетается эритропоэз, снижается количество эритроцитов, ретикулоцитов, гемоглобина, развивается анемия. Одним из клинических симптомов инфекции является наличие сыпи и возникновение артритов. Подобные состояния объясняются образованием иммунных комплексов, их отложением в коже и синовиальной оболочке.

По тяжести течения в зависимости от выраженности интоксикации выделяют легкую, среднюю и тяжелую степени заболевания. По длительности различают острый (до 1 мес.), подострый (до 3 мес.) и хронический, рецидивирующий или непрерывный (свыше 3 мес.) варианты течения. Существуют следующие формы патологического процесса:

Врожденная инфекция. Формируется в результате передачи вируса трансплацентарным путем. Риск инфицирования плода составляет 30%. Наиболее опасным периодом является срок с 10 по 28 недели гестации. Гибель плода, по разным данным, возникает в 3-8% случаев. При передаче парвовируса трансплацентарно отмечены случаи самопроизвольных абортов, внутриутробной гибели плода. Основной причиной нарушения развития становится гипоксия из-за снижения кислородной емкости крови. Часто наблюдается вирусный миокардит с нарушениями ритма, сердечной недостаточностью, при поражении клеток печени выявляется гипоальбуминемия.
Приобретенная инфекция. Чаще диагностируется у детей. Среди взрослых больных превалируют женщины. У беременных клиническая картина не имеет специфических особенностей. Приобретенная парвовирусная инфекция делится на типичную и атипичные (артралгическая, гепатитная, бессимптомная) формы.
Хроническая инфекция. Развивается у пациентов с первичными или приобретенными иммунодефицитами. Возникает из-за неспособности организма человека элиминировать вирус. Типична постоянная виремия. Патоген обнаруживается в красном костном мозге.

Симптомы парвовирусной инфекции

Инкубационный период составляет около 2-х недель, максимум - 20 дней. При типичной форме приобретенной парвовирусной инфекции, в основном встречающейся у детей и подростков, в продромальном периоде отмечается чувство слабости, недомогания, субфебрильная лихорадка. Выявляются головные боли, артралгии, миалгии, тошнота, диарея, фарингит, ринит. Через 3-5 дней появляются первые элементы сыпи на щеках на фоне диффузной эритемы лица - отечные эритематозные бляшки, симптом «пощечины». Носогубный треугольник остается бледным.

Далее высыпания распространяются по всему телу. Элементы склонны к слиянию, сыпь часто сопровождается зудом. Наиболее типичными локализациями являются разгибательные поверхности конечностей, шея, туловище. Спустя 5-10 дней высыпания начинают бледнеть в центре, приобретая характерный кружевной вид. Постепенно сыпь сходит без шелушения, однако провоцирующие факторы (горячие ванны, солнечное облучение) способны вызвать ее рецидив. После выздоровления формируется пожизненный иммунитет.

Поражение суставов и развитие артралгической формы типично для женщин. Течение артритов доброкачественное. Вовлекаются преимущественно пястно-фаланговые, межфаланговые, голеностопные, коленные суставы. Беспокоят боли при движении. Определяется локальная болезненность, отечность, гиперемия околосуставных областей. Выздоровление наступает спустя 1-3 месяца. Деструктивные изменения нехарактерны. Описаны случаи острого гепатита (гепатитная форма) при заражении парвовирусом. Обнаруживается интоксикация с наличием или отсутствием слабо выраженной желтухи, умеренное повышение активности печеночных трансаминаз и незначительное увеличение размеров печени.

Бессимптомная форма приобретенной инфекции характеризуется нарастанием титра специфических антител в сыворотке крови без клинических проявлений. Вирус выделяется с секретом дыхательных путей, поэтому пациенты являются контагиозными. В 1990 году был описан синдром поражения «по типу перчаток и носков» при инфицировании парвовирусом В19. При данной форме отмечается наличие лихорадки, миалгий, артралгий, отека дистальных отделов конечностей с четкой границей высыпаний в области лодыжек и запястий. Симптомы исчезают в течение 2-х недель.

Поскольку патогенез инфекции связан с угнетением красного ростка крови, осложнения наиболее часто наблюдаются у больных гемолитическими анемиями (талассемией, серповидно-клеточной анемией, с недостаточностью пируваткиназы). Развивается апластический криз. В крови отсутствуют ретикулоциты, резко снижается количество эритроцитов и уровень гемоглобина. Наблюдается выраженная слабость, одышка, тахикардия, спутанность сознания. Криз продолжается 7-12 дней. Полное восстановление показателей крови наступает через месяц. При отсутствии специфического лечения смертность составляет 2,2%. Существуют данные о способности парвовируса вызывать менингит, энцефалит.

Объективно отмечается наличие специфических элементов сыпи с соответствующей локализацией, бледность носогубного треугольника, при развитии артралгической формы - отечность, гиперемия пораженных суставов, при гепатите - желтуха, увеличение печени. Для диагностики парвовирусной инфекции используются следующие клинико-лабораторные методы:

Клиническое исследование крови. Определяется легкая анемия, тромбоцитопения, нейтропения, ускорение СОЭ. Для апластического криза характерна выраженная анемия с критическим снижением содержания гемоглобина, отсутствие ретикулоцитов.
Идентификация инфекционных маркеров. Применяются серологические методики. Определяют титры IgM и IgG. IgM в крови появляется спустя 7-10 дней после заражения и циркулирует до 6 мес. IgG образуется через 2-3 дня после появления IgM. Таким образом, уровень IgM не является строгим показателем острой парвовирусной инфекции. Обычно используют нарастание титра IgG в динамике. Разработана ПЦР-диагностика.

Дифференциальный диагноз проводят со скарлатиной, корью, краснухой. В ряде случаев требуется дифференцировка с аллергическими реакциями, болезнью Кавасаки, лихорадкой скалистых гор. При преобладании желудочно-кишечной симптоматики болезнь отличают от псевдотуберкулеза, энтеровирусной инфекции. При развитии гепатита необходимо исключить другие возможные причины патологического состояния. Артралгичекая форма может напоминать ревматоидный артрит, поражение суставов при болезни Лайма.

Лечение парвовирусной инфекции

Препараты для этиотропного лечения не разработаны. Назначается симптоматическая терапия. В случае выраженной лихорадки применяют жаропонижающие средства, при выраженном зуде используют антигистаминные препараты. Проводят дезинтоксикационную терапию. При апластическом кризе необходимо срочное переливание эритроцитарной массы под контролем данных общего анализа крови. Возможны повторные гемотрансфузии до восстановления собственного эритропоэза. Дополнительно показана оксигенотерапия. При хронической парвовирусной инфекции хорошие результаты дает применение внутривенного иммуноглобулина. Требуется отмена препаратов или коррекция состояний, вызвавших иммунодефицит. При формировании водянки плода возможны внутриматочные обменные переливания.

Прогноз относительно благоприятный. Инфекция имеет доброкачественное течение, исключение составляют случаи внутриутробного инфицирования плода и развития патологии у пациентов с гемолитическими анемиями, иммунодефицитами. Тактика ведения в указанных состояниях определяется индивидуально. Диспансерное наблюдение после перенесенного заболевания не проводится. Специфическая профилактика не разработана, вакцина находится на стадии клинических испытаний. Изоляция не требуется, поскольку больные заразны только до появления высыпаний. Скрининг беременных на перенесенную парвовирусную инфекцию пока не осуществляется, необходима разработка мероприятий, направленных на выявление серонегативных беременных и предупреждение их заражения.

1. Парвовирусная инфекция - современная проблема в эпидемиологии и клинической медицине / Никишов О.Н., Кузин А.А., Антипова А.Ю., Лаврентьева И.Н. // Эпидемиология и вакцинопрофилактика - 2015 - Т.14, №4.

2. Парвовирусная (В19V) инфекция у беременных и детей раннего возраста / Васильев В.В., Мурина Е.А., Сидоренко С.В., Мукомолова А.Л., Куюмчъян С.Х., Воронина О.Л., Мирошниченко И.Г., Мацко В.А. // Журнал инфектологии - 2011 - Т.3, №4.

3. Парвовирусная инфекция / Абросимова А.А., Анохин В.А., Хасанова Г.Р., Степанова Е.Ю. // Инфекционные болезни - 2010 - Т.8, №1.

Парвовирус В19 и беременность: в чем опасность для малыша?

Вынашивание ребёнка — прекрасное и, вместе с тем, очень тревожное время для всей семьи. Как же хочется, чтобы все прошло благополучно, были легкими роды, и на свет появился здоровый малыш! Но опасности буквально подстерегают будущих мам на каждом шагу. Одним из самых значимых факторов, влияющих на благополучный исход беременности и родов, является отсутствие внутриутробных инфекций при вынашивании ребёнка. Инфекции, осложняющие ход течения беременности, бывают самыми разными, и они по-своему действуют на здоровье малыша и матери. Эту статью мы посвящаем парвовирусной инфекции, о которой не так много слышали будущие мамы. Но, несмотря на это, она несет реальную угрозу не только здоровью, но и жизни малыша.

В чем особенности парвовирусной инфекции у детей?

Любая инфекция не берется просто так — из ниоткуда. Всегда есть источник инфекции — тот, кто заразил здорового человека. Парвовирусной инфекции это тоже касается. Если быть более точными, то мы будем говорить сегодня о заражении именно человеческим парвовирусом В19. Носителем этого вируса обычно являются дети школьного возраста. У них же чаще всего можно отметить проявления парвовирусной инфекции.

Основным симптомом того, что ребёнок болен парвовирусной инфекцией, является сыпь на теле. Ее можно принять за сыпь аллергического характера или вовсе перепутать с сыпью при других инфекциях. Но самое интересное то, что в тот момент, когда у заболевшего есть сыпь на теле, он уже не опасен для окружающих. То есть, возможно он уже кого-то заразил, но гораздо раньше. Таким образом, правило изоляции больного ребёнка и беременной женщины с целью профилактики инфекции тут не срабатывает.

В детстве парвовирусной инфекцией переболели многие, но не все. Так, в детородном возрасте от 35 до 45% женщин не имеют защитных антител против данной инфекции. Поэтому беременные женщины очень восприимчивы к воздействию парвовируса.

Попадая в человеческий организм, парвовирус В 19 поражает клетки, участвующие в кроветворении, в частности, предшественники эритроцитов. Помимо эритроцитов, к парвовирусу В19 чувствительны клетки сердечной мышцы, синовиальной оболочки (выстилает полость суставов), эндотелия (внутреннего слоя сосудистой стенки) и плацентарной ткани.

Как протекает парвовирусная инфекция у беременных?

У беременных не так-то просто заподозрить течение парвовирусной инфекции. Во-первых, симптомов может вообще не появиться. А во-вторых, болезнь может протекать под маской банальной ОРЗ, когда будущая мама будет жаловаться на повышение температуры тела, слабость, боль в горле, головную боль и др. Специфической сыпи может и не быть, но в ряде случаев встречается классическое течение парвовирусной инфекции: выраженная кожная сыпь, интоксикация, боли в суставах, анемия.

В каком сроке наиболее опасно инфицирование?

Как правило, заражение парвовирусом В 19 происходит воздушно-капельным путем или контактным путем через предметы, игрушки, дверные ручки. Скрытый период болезни длится от нескольких дней до 2-3 недель. Заразиться можно как от заболевшего, так и от носителя инфекции. Также возможно заражение через кровь. В ряде случаев инфекция протекает от беременной матери к ее плоду.

Вирус активно размножается в организме заболевшего: максимальная его концентрация достигается к концу первой недели от начала болезни. В течение этой недели как раз и возможно инфицирование плода.

Инфицирование парвовирусом В19 наиболее опасно в 1-м и 2-м триместрах беременности. В первом триместре инфицирование грозит гибелью плода или выкидышем. Самый большой риск, по литературным данным, касается срока 13-20 недель. Парвовирус В19 не вызывает врожденных пороков развития, но он может очень негативно повлиять на кроветворение малыша и развитие тканей, чувствительных к воздействию вирусов. Таким образом, признаки инфекции зачастую становятся заметными еще внутриутробно.

По каким симптомам можно заподозрить инфекцию?

Основными признаками парвовирусной инфекции у плода и новорожденного являются:

Выраженные отеки;
Анемия (снижение количества гемоглобина и эритроцитов);
Сердечная недостаточность;
Миокардит (воспалительный процесс в сердечной мышце);

Если инфицирование произошло в третьем триместре или ближе к родам, серьезных нарушений у ребёнка уже не будет. Наиболее вероятным симптомом в таком случае станет анемия.

В литературе описаны случаи возникновения менингита и других серьезных нарушений нервной системы после внутриутробной встречи детского организма с парвовирусом В19, но таких случаев немного.

Каков риск того, что у малыша будут проблемы?

Риск того, что заболевшая мама заразит парвовирусной инфекцией своего еще не родившегося ребёнка, составляет примерно 20-50%. Но риск неблагоприятных исходов, к счастью, гораздо меньше: менее 5%.

В тех случаях, когда у плода выявлены тяжелые отеки (водянка), есть риск летального исхода. Он составляет от 50 до 98% (среди лишь отечной формы). Но если отечная форма будет вовремя вылечена, то есть шанс того, что ребёнок будет расти и развиваться, как его здоровые сверстники.

Как подтвердить заражение плода парвовирусом В19?

Предположить то, что плод заражен парвовирусом В19, можно и без специфических анализов. Внимательный врач может на УЗИ и при допплерометрическом исследовании увидеть отеки, признаки анемии и сердечной недостаточности, увеличение размеров сердца малыша. Конечно, по этим признакам нельзя утверждать, что есть связь с парвовирусной инфекцией, но предположить ее возможно.

Для лабораторного подтверждения или исключения инфекции используются следующие тесты:

Серологическая диагностика: определение специфических антител к парвовирусу В19 в крови и у матери, и у ребёнка. Метод не всегда надежен (особенно при обследовании новорожденных), так как не всегда удается определить эти самые антитела.
ПЦР (полимеразная цепная реакция): позволяет выявить ДНК вируса в крови и инфицированных тканях. Этот метод надежный и очень чувствительный даже у пациентов с очень низким иммунитетом.

Есть ли способы лечения парвовирусной инфекции у плода и новорожденного?

К сожалению, специфического лечения парвовирусной инфекции не существует. Борьба с вирусом происходит только за счет собственных иммунных сил. Дети старшего возраста и взрослые переболевают легко и без последствий. А вот ситуация с еще родившимися малышами и новорожденными гораздо сложнее. Приходится бороться не с самой инфекцией, а уже с ее последствиями.

При выявлении внутриутробного инфицирования и уже развившихся патологических симптомов применяют внутриутробное переливание крови и ее компонентов. Это процедура направлена на борьбу с тяжелой анемией плода, а иногда и с тромбоцитопенией. Да, она сама несет в себе некоторые риски, но именно эта процедура может спасти жизнь малышу.

Какие методы профилактики парвовирусной инфекции самые эффективные?

Так как заразиться парвовирусной инфекцией можно еще до того, как у больного появятся специфические симптомы, то методы профилактики инфекции очень неспецифичны:

Соблюдать личную гигиену и тщательно мыть руки с мылом;
Избегать мест массового скопления людей (в частности детей) при беременности без острой на то необходимости;
Прививки от парвовирусной инфекции нет.

Данный тест рассчитан ТОЛЬКО ДЛЯ ЖЕНЩИН. Как вы чувствуете себя физически? Давайте проверим это тестом, предложенным португальскими специалистами. Он поможет Вам определить уровень Вашего самочувствия.

Читайте также: