Тесты на сопротивление в голеностопном суставе и стопе

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

АНКЕТЫ И ШКАЛЫ ДЛЯ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ СТОПЫ И ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

ССЫЛКА ДЛЯ ЦИТИРОВАНИЯ:

М. ЦЗЯНЬЛИЮАНЬ, Н. В. РИГИН, Д. С. БОБРОВ, Л. Ю. СЛИНЯКОВ

Первы й Московски й государственны й медицински й университет им. И.М.Сеченова, Москва ГКБ им. С.П. Боткина, Москва

Информация об авторах:

Оценка уровня качества жизни и функции стопы у пациентов до и после оперативного лечения ортопедических заболеваний - это важный инструмент для анализа результатов, необходимый для выработки и коррекции алгоритмов хирургических вмешательств. В настоящее время существует большое количество тестов и шкал для оценки качества жизни пациента, болевого синдрома, специализированных тестов для определения степени сохранности определенной функции.

Для получения полноценных результатов целесообразно комбинировать опросники для пациентов (субъективные результаты) с данными полученными при клиническом обследовании пациентов (объективные результаты).

Перспективным представляется использование различных вариантов визуальной аналоговой шкалы, которая исключает различные трактовки вариантов ответа и нивелирует сложности перевода.

Ключевые слова: стопа и голеностопный сустав, оценка отдаленных результатов, шкалы, анкеты, опросники.

Введение

Выбор способа оценки функционального состояния стоп и здоровья пациента в целом является трудной задачей. В работе проведен сравнительный анализ существующих оценочных тестов с целью найти наиболее удобное средство для количественной оценки состояния пациента на первичном приеме и после проведенного лечения.

Важными характеристиками оценочных тестов являются их достоверность (надежность), чувствительность и специфичность. Необходимо, чтобы оценочные тесты обладали высокой чувствительностью к изменениям в таких параметрах, как боль, деятельность и повседневная активность, но при этом учитывалась бы точная локализация и степень деформации.

Определение достоверности и обоснованности применения существующих и новых систем анализа результатов лечения является самостоятельной научной проблемой.

Для подтверждения достоверности и обоснованности использования новых анкет используются специальные типы исследований, в которых производится сравнение результатов анкетирования с применением нескольких существующих шкал и опросников с тестируемыми новыми вариантами оценочных систем.

Идеальная тестовая система должна соответствовать следующим критериям:

1. Быть удобной в использовании пациентом и медицинским персоналом.

2. Работа с опросником занимает непродолжительное время.

4. Иметь целостность содержания, конструкции и критериев оценки без избыточности, однако включать все необходимые для правильного анализа результатов критерии.

5. Обладать внутренней последовательностью.

6. Не требовать большого количества времени на обучение медицинского персонала и пациентов работе с анкетой (объяснение пациенту, заполнение, анализ).

7. Иметь воспроизводимые результаты при повторном тестировании.

8.Отвечать критериям специфичности (необходима уверенность в том, что именно исследуемая патология ограничивает функциональные возможности пациента).

9. Быть чувствительной к изменениям в состоянии здоровья пациента.

В настоящее время существует большое разнообразие вариантов оценки функционального состояния голеностопного сустава и стопы.

Для определения частоты использования различных шкал в публикациях произведен поиск в англоязычной текстовой базе данных медицинских и биологических статей MEDLINE.

Для выборки публикации произведен поиск по ключевым словам названия опросника или шкалы, затем проводился поиск статей, в которых опросники применялись относительно патологии стопы (foot) и переднего отдела стопы (forefoot).

Краткая форма оценки качества жизни пациента для исследования результатов лечения ( e Medical Outcomes Study 36-item short-form health survey (SF-36))

По результатам проведенного исследования выявлено, что наиболее популярной системой оценки качества жизни в медицинских публикация является шкала SF-36 ( e Medical Outcomes Study 36-item short-form health survey) [1]. Данная система оценки состоянии здоровья пациента используется в различных исследованиях, в том числе для оценки качества жизни пациентов с заболеванями стопы и голеностопного сустава.

Система оценки состоит из 36 вопросов, которые определяют физическое функционирование, ролевую деятельность, болевой синдром, общее физическое здоровье, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье. По результатам опроса делается заключение о качестве жизни пациента исходя из психического и физического компонентов.

Основным недостатком данного метода оценки является неспецифичность.

При анализе результатов тестирования, нет способа оценить насколько те или иные страдания пациента связаны с патологией стопы и голеностопного сустава.

Визуальная аналоговая шкала (Visual Analogue Scale) - общее название шкал, в которых происходит градация признака от 0 до 10 или от 0 до 100. Опрашиваемый отмечает на линии наиболее подходящую точку, которой соответствует определенное количество баллов. Положительными сторонами данного метода является наглядность, простота в использовании, чувствительность метода.

Наиболее часто данный метод используется для оценки болевого синдрома определенной локализации.

Шкала клинической оценки заболеваний стопы и голеностопного сустава Американской Ассоциации Ортопедов Стопы и Голеностопного Сустава (AOFAS)

Золотым стандартом оценки функции стопы и болевого синдрома принято считать шкалу клинической оценки заболеваний стопы и голеностопного сустава Американской Ассоциации Ортопедов Стопы и Голеностопного Сустава (AOFAS). Шкала предложена H. Kitaoka с соавторами в 1994 году [2].

Отрицательные стороны: часть вопросов должен заполнять сам исследующий (вопросы про объем движений в суставах, стабильность суставов и восстановление оси после оперативного лечения), в шкале нет указаний на то, в каких лучах проводится исследование и сколько лучей вовлечено в патологический процесс, какие из них стабильны, а какие нет. Псевдо-объективность оценки создает трудности при анализе результатов [3, 4]. Также некоторые авторы считают, что с помощью этой шкалы подлинные результаты получить невозможно [5], что противоречит такой характеристике оценочных тестов, как способность к повторению (достоверность теста, воспроизводимость). Если пропущен хотя бы один ответ, невозможно получить достоверные результаты. В статье «AOFAS position statement regarding the future of the AOFAS Clinical Rating Systems», E. Pinsker [6] с соавторами из American Academy of Orthopaedic Surgeons высказывают мнение, указывающее на то, что данная оценочная шкала является не доработанной и не может больше применяться как объективный оценочный диагностический критерий.

К похожему выводу приходят авторы статьи, в которой сравнивались шкалы FFI и AOFAS score. В заключении статьи делается вывод, что хотя шкала и является надежным методом оценки функционального состояния стопы, обоснованность ее использования остается под сомнением [7].

Визуальная аналоговая шкала оценки функционального состояния стопы и голеностопного сустава (Visual Analogue Scale Foot and Ankle (VAS FA)) [3].

Тестовая система предложена в 2006 году. Анкета заполняется пациентом, состоит из 20 вопросов, основана на визуальной аналоговой шкале. Проеден анализ достоверности и обоснованности использования данной ситсемы анкетирования путем сравнения с SF-36 и анкетой Ганновер (Hannover Questionnaire). По результатам сравнения сделан вывод, что данная система тестирования пациентов достоверна и надежна. При использовании компьютерного модуля, позволяет быстрее оценить результаты по сравнению с аналогами.

Положительные стороны: наглядность, удобство и быстрота заполнения. Возможность использования автоматизированного компьютерного варианта заполнения теста и анализа результатов.

Отрицательные стороны: VAS FA, в свою очередь, слишком субъективна [3], но обладает высокой чувствительностью к изменениям таких параметров, как боль и нарушение повседневной активности. Не обладает высокой специфичностью. Нет четких указаний на локализацию патологических изменения, что затрудняет использование шкалы при сравнении разных подходов к оперативному лечению определенного заболевания.

Опросный лист для оценки состояния МанчестерОксфорд (Manchester-oxford foot questionnaire (MOXFQ)) [8, 9]

Положительные стороны: была разработана специально для оценки результатов оперативного лечения ортопедических заболеваний стоп и, в связи с этим, обладает большей чувствительностью, чем неспецифические тесты, оценивающие данные параметры в нижней конечности в целом [8, 9].

Проведены сравнительные исследования данной системы оценки со шкалами AOFAS и SF-36. Система анкетирования является достоверной и надежной.

Отрицательные стороны: особенности перевода данного опросника на русский язык приводят к трудностям в восприятии вопросов и заполнении таблицы. Например, частота возникновения симптомов на английском «rarely» и «some of the time», при переводе на русский язык соответствует терминам «редко» и «иногда», что вызывает трудности в понимании у пациентов. Такая же ситуация возникает и c параметром, характеризующим болевой синдром («very mild», «mild» и «moderate» и, соответствующие им, «слабая», «умеренная» и «средняя»). Все это вносит путаницу и не дает объективно оценить состояние.

Показатель нарушения функции стопы и голеностопного сустава (Foot and Ankle Disability Index (FADI)) [10]

FADI предназначен для оценки функций и ограничений, связанных с заболеваниями стопы и голеностопного сустава. Тест представляет собой опросный лист, заполняемый самостоятельно пациентом.

Отрицательные стороны: чувствительность теста не высока8 и способна лишь отделить больных от здоровых без точной локализации проблемы. Опросник, представленный в онлайн форме, существует только на английском языке, что исключает возможность его использования большинством соотечественников без адаптации на русский язык. В опроснике нет указания на то, в каком конкретно отделе стопы или голеностопного сустава локализованы патологические изменения, что, в свою очередь, затрудняет соотношение полученных баллов до и после оперативного лечения.

Анкета для оценки состояния стопы (Foot Health Status Questionnaire (FHSQ))

Положительные стороны: краткость вопросов, удобство заполнения. Есть вопросы, оценивающие такие сопутствующие параметры, как заболевание сахарным диабетом, ревматоидным артритом, прием гормональной заместительной терапии, курение и уровень образования, обладает высокой чувствительностью в таких параметрах, как боль и изменения повседневной активности [11].

Отрицательные стороны: в основном вопросы подразумевают лишь субъективные ответы, нет объективных критериев оценки, нет вопросов, указывающих на локализацию патологического процесса.

Выводы

Несмотря на наличие информации по ограничениям использования, шкала AOFAS в настоящее время остается наиболее распространенной формой для оценки функционального состояния стопы и голеностопного сустава, позволяющей проводить сравнения данных различных исследований.

Для получения полноценных результатов целесообразно комбинировать опросники для пациентов (субъективные результаты) с данными полученными при клиническом обследовании пациентов (объективные результаты). Использование тестовых систем, включающих одновременное использование субъективных и объективных критериев оценки, создает сложности в анализе каждого из компонентов.

Перспективным представляется использование различных вариантов визуальной аналоговой шкалы при составлении дизайна систем для оценки результатов лечения пациентов. Данный вариант является наглядным и исключает различные трактовки вариантов ответа и нивелирует сложности перевода.

Создание универсальной системы оценки функционального состояния стопы и голеностопного сустава позволит сопоставлять результаты, полученные в различных исследованиях, и проводить метаанализ.

Список литературы

1. Ware, J.E., Jr. and C.D. Sherbourne, e MOS 36-item shortform health survey (SF-36). I. Conceptual framework and item selection// Med Care, 1992. 30(6): с. 473-83.

2. Kitaoka, H.B., et al., Clinical rating systems for the anklehindfoot, midfoot, hallux, and lesser toes//Foot Ankle Int, 1994. 15(7): с. 349-53.

4. Madeley, N.J., et al., Responsiveness and validity of the SF-36, Ankle Osteoarthritis Scale, AOFAS Ankle Hindfoot Score, and Foot Function Index in end stage ankle arthritis//Foot Ankle Int, 2012. 33(1): с. 57-63.

5. Guyton, G. С., eoretical limitations of the AOFAS scoring systems: an analysis using Monte Carlo modeling//Foot Ankle Int, 2001. 22(10): с. 779-87.

6. Pinsker, E. and T.R. Daniels, AOFAS Position Statement Regarding the Future of the AOFAS Clinical Rating Systems//Foot & Ankle International, 2011. 32(09): с. 841-842.

7. Baumhauer, J.F., et al., Reliability and validity of the American Orthopaedic Foot and Ankle Society Clinical Rating Scale: a pilot study for the hallux and lesser toes//Foot Ankle Int, 2006. 27(12): с. 1014-9.

8. Dawson, J., et al., A patient-based questionnaire to assess outcomes of foot surgery: validation in the context of surgery for hallux valgus//Qual Life Res, 2006. 15(7): с. 1211-22.

10. Hale, S.A. and J. Hertel, Reliability and Sensitivity of the Foot and Ankle Disability Index in Subjects With Chronic Ankle Instability//J Athl Train, 2005. 40(1): с. 35-40.

OUTCOME RATING SCALES FOR CLINICAL EVALUATION OF FOOT AND ANKLE

Information about authors:

M. JIANLIYUAN, N. V. RIGIN, D. S. BOBROV, L. YU. SLINYAKOV

Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow

Evaluation of quality of life and foot function in patients before and a er surgical treatment of orthopedic diseases it is an important tool for the analysis of the results necessary for the development and correction surgery algorithms. Currently, there are a large number of tests and scales to assess the patient's quality of life, pain, specialized tests to determine the level of safety de ned function.

For full results it is advisable to combine the questionnaire to patients (subjective results) with the data obtained in the clinical examination of patients (objective results).

Promising is the use of di erent variants of a visual analog scale, which excludes di erent interpretations of options and complexity of translation. Key words: foot and ankle outcome score, validity, sensivity, SF-36, AOFAS score

Балансировочный тест «движение по траектории звезды»


Балансировочный тест «движение по траектории звезды» (ТДТЗ) или тест звезды, звездчатый тест — это динамический тест, требующий силы, гибкости и проприоцепции. Это способ измерения динамического баланса, соблюдение которого оказывается достаточно сложным для спортсменов и физически активных людей. Этот тест можно использовать для оценки физической формы, а также для скрининга нарушений динамического постурального контроля вследствие мышечно-скелетных травм (например, хроническая нестабильность голеностопа), для выявления спортсменов, находящихся в группе риска повреждений нижних конечностей, в том числе во время реабилитации или вследствие травм опорно-двигательного аппарата у здоровых взрослых людей.

Совсем скоро состоится семинар Георгия Темичева «Диагностика и терапия проблем нижних конечностей. Анализ ходьбы и бега». Узнать подробнее…

Данный тест можно также использовать для сравнения балансировочных способностей среди представителей разных видов спорта и для оценки физической формы. В различных исследованиях предлагалось использование этого теста в качестве скринингового инструмента для определения участия в спортивной деятельности, а также в качестве постреабилитационного теста для обеспечения динамической функциональной симметрии. Также было показано, что показатели балансировочного теста улучшается после тренировок.

Техника выполнения

Перед выполнением ТДТЗ необходима небольшая подготовка. Необходимо нарезать кинезиотейп: 4 куска длиной 180-240 см каждый. Два куска используются для формирования «+», два оставшихся куска клеятся поверх первых, образуя «х»; таким образом, получается форма звезды. Важно, чтобы все линии располагались по отношению друг к другу под углом 45 градусов. Целью данного теста является удержание баланса на одной ноге в то время, как другая нога отводится как можно дальше.

Человек, проходящий тест, должен удерживать баланс на одной ноге, а другую в это время отводить как можно дальше в каждую из 8 сторон. Человек (например, стоящий на левой ноге) должен расположить свободную ногу в 8 разных положениях, по одному разу в каждом направлении: вперед, переднемедиально, медиально, заднемедиально, назад, заднелатерально, латерально и переднелатерально. Отведение ноги вперед, заднемедиально, назад и латерально является важным для выявления людей с хронической нестабильностью голеностопного сустава и спортсменов, находящихся в группе риска травмирования нижних конечностей.

Когда человек демонстрирует значительно меньшее отведение свободной ноги, когда стоит на травмированной ноге, по сравнению со степенью отведения свободной ноги, когда он стоит на здоровой ноге, считается, что ТДТЗ выявил уменьшение ее динамического постурального контроля.

Изначально тест включал в себя выполнение отведения свободной ноги в восьми направлениях, стоя на каждой ноге, но факторный анализ показал, что отведение ноги в одну сторону, в частности, заднемедиально, помогало точно определить людей с хронической нестабильностью голеностопного сустава, равно как это было при выполнении отведения свободной ноги по всем восьми направлениям.


Разметка для выполнения теста

Существует тест, похожий на ТДТЗ, но в нем отведение ноги выполняется только в трех направлениях, и он называется «Y-тест».

Доказательства

В разных исследованиях изучалась доказательная база ТДТЗ.

  1. Согласно Хертелю, Миллеру и Денегеру (2000 г.), надежность теста ТДТЗ варьирует в диапазоне r=0,85-0,96.
  2. Согласно Плиски и др. (2006 г.), надежность этого теста варьирует в диапазоне 0,82-0,87 и набирает 0,99 при измерении длины конечности.
  3. Другое исследование: Харди и др. (2008 г.), было определено, что надежность теста ТДТЗ имела внутриклассовые коэффициенты корреляции в диапазоне 0,67-0,87.
  4. Чайванишири и др. (2005 г.) заключили, что ТДТЗ был более эффективен, чем программа традиционной терапии, в улучшении функциональной стабильности поврежденного голеностопного сустава.
  5. Плиски и др. (2009 г.) заключили, что внутренняя состоятельность теста ТДТЗ на надежность была от средней до хорошей (ICC 0,67-0,97), а внешняя - была от плохой до хорошей (0,35-0,93).

Балансировочный тест «движение по траектории звезды» показывает себя как эффективный способ определения дефицита отведения ноги как между, так и среди пациентов с односторонней хронической нестабильностью голеностопного сустава. Он также может использоваться для определения дефицита и асимметрии у пациентов, а также помогать в возвращении к процессу принятия решения во время игры.

Для обсуждения валидности этого теста среди определенной группы травмированных людей, страдающих, например, пателлофеморальным болевым синдромом, рекомендуется проведение дальнейших исследований.

Тест переднего выдвижного ящика (голеностопный сустав)


Цель данного теста заключается в том, чтобы определить, имеется ли механическая нестабильность или гипермобильность голеностопного сустава в сагиттальной плоскости.

Пациент находится в положении лежа на спине с небольшим сгибанием колена (под него можно положить пенный ролл), голеностопный сустав согнут под 20 градусов, пятка опирается о ладонь терапевта (тем самым стабилизируется пяточная кость). Затем экзаменатор другой рукой фиксирует голень пациента и тянет пятку кпереди, оценивая величину передней трансляции стопы (она увеличивается при повреждении передней таранно-малоберцовой связки) и свои ощущения конечной точки движения (вместо твердой она становится мягкой).

Переднее смещение более чем на 1 см по сравнению со здоровой ногой и явное ослабление ощущения конца движения наиболее характерны для частичного или полного разрыва передней таранно-малоберцовой связки. Тест оценивается по 4-х балльной шкале. 0 означает отсутствие нестабильности, а 4 означает грубую нестабильность.

Доказательная база

В ходе оценки 160 пациентов с острым (через 5 дней после травмы) инверсионным растяжением лодыжки Van Dijk (1996) обнаружил, что чувствительность и специфичность теста переднего выдвижного ящика составляют 96% и 84% соответственно.

Друзья, совсем скоро состоится семинар Георгия Темичева «Голеностопный сустав и стопа». Узнать подробнее…

Таким образом, данный тест является надежным инструментом с случае острой травмы, и требует проведения дополнительных тестов при хронической нестабильности голеностопного сустава.

Хроническая нестабильность голеностопного сустава


Растяжение связок голеностопного сустава является распространенной спортивной травмой, и у 20% пациентов с острым растяжением связок голеностопа в последующем развивается его хроническая нестабильность. Ежегодно в США регистрируется 2 миллиона растяжений латеральных связок голеностопного сустава, включая повреждение передней таранно-малоберцовой связки, пяточно-малоберцовой связки и/или задней таранно-малоберцовой связки. В литературе освещается высокий уровень стойкой утраты трудоспособности и рецедивирования.

После острого растяжения связок голеностопного сустава обычно возникают сложности с постуральным контролем, проприоцепцией, временем реакции мышц и мышечной силой, что может привести к хронической нестабильности голеностопного сустава (ХНГС). Неспособность выполнять прыжки и приземления в течение 2 недель после растяжения латеральных связок голеностопа, слабый динамический постуральный контроль и низкий результат при оценке функции через 6 месяцев после первого эпизода свидетельствуют от высокой вероятности развития ХНГС. Хроническая нестабильность включает в себя механическую нестабильность (движения превышают нормальные физиологические пределы) и функциональную нестабильность (субъективные ощущения нестабильности, связанные с сенсомоторным или нервно-мышечным дефицитом).

Клиническая картина

В анамнезе пациентов с ХНГС имеются повторяющиеся в прошлом растяжения связок голеностопного сустава или более серьезные инверсионные травмы. Поэтому они принимают особые меры предосторожности во время ношения тяжестей, напряженной деятельности и ходьбы по неровной поверхности.

ХНГС характеризуется рядом нарушений, которые могут быть оценены по множеству сенсомоторных показателей. Очевидно, что при ХНГС присутствуют осознанное восприятие афферентной соматосенсорной информации, рефлекторные реакции и дефицит эфферентного моторного контроля. Специфическое происхождение этих нарушений, локализованных в связках голеностопного сустава или на спинальном или супраспинальном уровнях контроля движений, еще предстоит полностью выяснить. Ясно, что при нестабильности голеностопного сустава изменяются как обратные, так и прямые механизмы двигательного контроля.

Про растяжение синдесмоза голеностопного сустава читайте здесь.

Главными выявленными причинами ХНГС являются: снижение проприоцептивных способностей из-за потери механорецепторов и снижение силы мышц, осуществляющих инверсию и эверсию стопы. Когда происходит растяжение латеральных связок голеностопного сустава, повреждение касается не только структурной целостности связок, но и различных механорецепторов в суставных капсулах, связках и сухожилиях, расположенных вокруг голеностопного комплекса. В совокупности эти рецепторы обеспечивают обратную связь относительно давления и напряжения в суставах, в конечном счете обеспечивая ощущение движения и положения сустава. Посредством афферентных нервных волокон эта информация интегрируется вместе с данными визуальной и вестибулярной системам в сложную систему контроля, которая регулирует постуру и координацию. Когда афферентный вход изменяется после травмы, могут быть изменены соответствующие корректирующие мышечные сокращения. Таким образом, травмирование механорецепторов, окружающих голеностопный сустав при латеральном растяжении, может способствовать развитию функциональных нарушений и его хронической нестабильности.

Проприоцепция

Проприоцепция описывается как часть сенсорной информации, собранной в центральной нервной системе от механорецепторов, находящихся в суставной капсуле, связках, мышцах, сухожилиях и коже. Травма связочных тканей, содержащих механорецепторы, может привести к проприоцептивному дефициту и, следовательно, развитию ХНГС.

Слабость мышц

Помимо сенсомоторных нарушений, исследователи предполагают, что слабость малоберцовых мышц также связана с нестабильностью голеностопного сустава. Недостаток эверсионной силы снижает способность соответствующих мышц противостоять инверсии и возвращать стопу в нейтральное положение и, таким образом, предотвращать инверсионное растяжение связок. У пациентов, страдающих ХНГС, была выявлена неконцентрическая, а эксцентрическая слабость мышц, осуществляющих эверсию стопы. Другие исследователи выявили дефицит концентрической инверсионной силы у пациентов с ХНГС. Они привели два объяснения причин возникновения слабости мышц-инверторов. Во-первых, это может быть результатом селективного рефлекторного торможения способности инверторов лодыжки начать движение в направлении начальной травмы. Второй причиной может быть глубокая дисфункция малоберцового нерва, являющаяся следствием его перерастяжения. Еще одна теория, которую рассматривали исследователи, заключается в том, что пул моторных нейронов, связанных с мышцами-инверторами, стал менее возбудимым по отношению к латеральному растяжению голеностопного сустава, в то время как пул моторных нейронов, связанный с мышцами-эверторами, не так сильно затронут.

Предикторы ХНГС

Doherty считает, что комбинация теста баланса SEBT и теста на оценку способностей стопы и голеностопного сустава (FAAM) может предсказать вероятность возникновения ХНГС.

  • Тест баланса SEBT (особенно заднелатеральное направление) обладает очень значимой предикторной способностью в отношении ХНСГ.
  • FAAM-тест (особенно активность в подшкале повседневной жизни) может использоваться как объективная оценка восстановления после острого латерального растяжения. Низкий результат по итогам опросника, особенно в сочетании с дефицитом движения в заднелатеральном направлении по тесту баланса SEBT свидетельствует о высоком риске возникновения ХНГС.

Диагностика

Механическая нестабильность голеностопного сустава связана со слабостью связок, в то время как функциональная нестабильность голеностопного сустава связана с дефицитом постурального контроля, нейромышечными нарушениями, слабостью мышц и уменьшением проприоцепции. Критерии диагностики ХНГС недавно были обновлены Международной ассоциацией голеностопного сустава, и могут включать семь подгрупп, в том числе комбинацию механической нестабильности, частоту вывихов и ощущение нестабильности.

При физическом осмотре необходимо регистрировать движение заднего отдела стопы и проверять силу малоберцовых мышц. Необходимо протестировать связки на наличие признаков слабости. Должны быть проведены тесты на стабильность, такие как тест на выявление симптома переднего выдвижного ящика и тест наклона таранной кости. У пациентов с ХНГС проприоцепция часто бывает ненормальной; 86% пациентов с растяжением голеностопного сустава III степени имеют повреждение малоберцового нерва, а у 83% наблюдаются повреждение большеберцового нерва. Для тестирования проприоцепции можно использовать модифицированный тест Ромберга: пациент стоит на здоровой ноге с открытыми глазами, а затем с закрытыми глазами, и это повторяется с поврежденной ногой.

Также для диагностики ХНГС следует выполнить МРТ. При этом о повреждении связок будут свидетельствовать отек, разрыв волокон, волнистость связки или отсутствие визуализации. Голеностопный сустав должен находиться в нейтральном положении или в положении небольшого подошвенного сгибания, чтобы помочь распрямить переднюю таранно-малоберцовую связку и пяточную малоберцовую связку. Ограничениями МРТ являются стоимость, время, доступность, двигательный артефакт и неспособность точно предсказать развитие ХНГС.

Итоговые показатели

Отчет пациента

  • Функциональная шкала оценки нижних конечностей.
  • Индекс функции стопы.
  • Тест на оценку способностей стопы и голеностопного сустава.
  • Инструмент для измерения нестабильности голеностопного сустава Камберланда.

Объективные тесты

Лечение

Для выбора правильного лечения крайне важно разграничить функциональную и анатомическую нестабильность. В отличие от острого растяжения связок голеностопа, лечение ХНГС может потребовать хирургического вмешательства. Перед проведением любой хирургической процедуры настоятельно рекомендуется использовать все возможности консервативного лечения. На этапе реабилитации следует проводить нервно-мышечную и проприоцептивную тренировки, а также применять ортопедические изделия, если это необходимо.

Друзья, совсем скоро состоится семинар «Нижние конечности, диагностика и терапия, анализ ходьбы и бега». Узнать подробнее…

Поскольку исследования продемонстрировали, что повторяющиеся травмы голеностопного сустава вызывают нейросенсорные, проприоцептивные и механические нарушения, то помимо укрепляющих упражнений показаны упражнения, улучшающие проприоцепцию, баланс и функциональную способность.

Консервативное лечение

Тренировка баланса

Проблемы, обнаруженные у пациентов с ХНГС, заключаются в нарушении постурального контроля и осознания положения суставов, а также в повышенной нестабильности. Считается, что в основе этих проблем лежат изменения в функционировании сенсорно-моторной системы. Тренировка баланса — важная часть современных протоколов реабилитации при ХНГС. Было определено влияние тренировок с целью улучшения баланса на сенсомоторный дефицит, характерный для ХНГС. Сюда относятся постуральный контроль, динамический баланс, ощущение положения суставов и сегментарные спинальные рефлексы. Выполнение теста баланса SEBT предлагался в качестве отличного реабилитационного упражнения для тренировки баланса при ХНГС.

Прогрессирующая нагрузка

Было показано, что изокинетическое укрепление мышц оказывает положительное влияние на функциональную способность, мышечную силу и проприоцепцию голеностопного сустава.

Ортезирование

Docherty рекомендует использовать ортезы у лиц с ХНГС для занятия спортом, сопровождающимся повышенным риском. При этом следует учитывать индивидуальные потребности, такие как риск зависимости, вероятность ненадлежащего использования, стоимость и т.д.

Хирургическое вмешательство

Когда консервативные методы не оказывают должного эффекта, следует рассмотреть возможности хирургического вмешательства. Поврежденные связки восстанавливаются путем применения сухожильных трансплантатов или местных тканей. Среди хирургических методов-процедура Брострема, которая в первую очередь восстанавливает поврежденные связки. Удлинение при первичном восстановлении за счет перемещения сухожилия защищает повреждение и добавляет стабильности. Артроскопия также эффективна в диагностике и лечении ХНГС.

Сопутствующие повреждения

ХНГС часто ассоциируется с поражениями, возникающими из-за сопутствующих факторов. Они не обязательно возникают при ХНГС, а если и возникают, то не одномоментно. Сопутствующими поражениями, которые могут сопровождать ХНГС, являются комплексный региональный болевой синдром, невропраксия, синдром пазухи предплюсны, нарушения со стороны связочного аппарата, такие как малоберцовая тендинопатия, смещение или подвывих, импинджмент-синдром, переломы, такие как перелом переднего отростка пяточной кости, малоберцовой кости и латерального отростка таранной кости, суставной мыши и остеохондральное поражение купола таранной кости или дистального отдела большеберцовой кости.

Синдром пазухи предплюсны

Синдром пазухи предплюсны — обычное явление среди баскетболистов и волейболистов, танцоров и людей с избыточным весом. Он также часто встречается у пациентов с плоскостопием и гиперпронационными деформациями. Данное состояние включает боль и чувствительность в пазухе предплюсны, т.е. в области латеральной части заднего отдела стопы. Оно может возникнуть в результате единичного или множественных растяжений голеностопного сустава. Синдром диагностируется методом исключения, хотя МРТ может выявить признаки воспаления. Синдром пазухи предплюсны лечится первичным восстановлением связок, увеличением за счет сухожилий или обоими способами.

Остеохондральные дефекты

Остеохондральные дефекты — это повреждения таранной кости. Они могут включать вздутие хрящевых слоев и внутрикостные кистовидные поражения или даже переломы костных слоев и хрящей. Остеохондральные дефекты могут быть результатом травматического повреждения или повторяющихся травм. Клинически наблюдается отечность, нестабильность голеностопного сустава и продолжительная боль. Точный механизм изучен не до конца. Лечение оперативное в зависимости от природы, размера и локализации поражений.

Тендинопатия малоберцовых мышц

Тендинопатия малоберцовых мышц — это хроническое воспаление сухожилия малоберцовых мышц, которое приводит к слабости активных стабилизаторов голеностопного сустава. Это происходит, когда человек выполняет повторяющиеся действия, которые раздражают сухожилие в течение длительного периода времени. Кроме того, неправильная тренировка и ношение плохой обуви могут вызвать тендинопатию малоберцовых мышц. Люди, которые имеют варусную установку заднего отдела стопы, более склонны к развитию данного состояния. В большинстве случаев заболевание лечится консервативно, однако набирают популярность хирургическое лечение открытым способом или посредством эндоскопии.

Нестабильность подтаранного сустава

Нестабильность подтаранного сустава — это заболевание, этиология которого еще неизвестна. Диагностика затруднена. Оно может иметь симптомы ХНГС. Клинически, у пациентов с нестабильностью подтаранного сустава наблюдается увеличенная внутренняя ротация. Заболевание лечится с помощью переноса сухожилия или тенодеза, например, процедуры Chrisman-Snook или альтернативно с помощью анатомической реконструкции связок.

ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СГИБАТЕЛЕЙ СТОПЫ


Приседания ноги вместе применяется фитнес-тренером в ходе первичного или оперативного контроля с целью оценки функционального состояния сгибателей стопы и подвижности голеностопного сустава.

Обратите внимание!

ТЕСТ "ПРИСЕДАНИЯ НОГИ ВМЕСТЕ"

Тест выполняется следующий образом:

  • снимите обувь и примите И.П.: стоя, стопы вместе, руки перед собой;
  • выполните одно медленное приседание в полную амплитуду с остановкой в достигнутом положении на 2 с.;
  • после этого медленно вернитесь в исходное положение.

Тест уточняет функциональное состояние сгибателей стопы, поэтому в случаи если клиент не может выполнить полное приседание без приподнимания пяток - имеет место укорочение сгибателей стопы. Нормой считается полное приседание с руками перед собой и прижатыми к полу стопами.

Усложнить тест можно выполнив приседание с опущенными вниз руками или руками за спиной:

  • Где полное приседание с опущенными вниз руками будет показывать, что амплитуда разгибания стопы выше среднего значения.
  • А вот способность клиента полностью присесть с руками за спиной, в свою очередь, говорит о чрезмерном разгибании стопы, при этом, возможно, несколько уменьшено сгибание.

Запомните: достаточное разгибание стопы является необходимым условием при выполнении многих многосуставных упражнений для мышц ног.

  • Например, при выполнении приседания со штангой на плечах ограничение подвижности голеностопного сустава может стать причиной избыточного наклона корпуса вперед, что в свою очередь увеличивает нагрузку на межпозвоночные диски и другие соединительно-тканные структуры позвоночника.

ТЕСТ ДЛИНЫ ЧЕТЫРЁХГЛАВОЙ МЫШЦЫ

  • По мимо ограничения подвижности голеностопного сустава, у некоторых людей, может иметь место функциональное укорочение мышц передней поверхности бедра.

Это проявляется недостаточно глубоким приседанием, в такому случаи: задние поверхности голени и бедра соприкасаются, но седалищные и пяточные кости находятся на значительном расстоянии. В подобной ситуации следует проверить длину мышц передней поверхности бедра, при помощи теста длины четырехглавой мышцы.

Для выполнения этого теста:

  • клиент находится в положении лежа на животе.
  • тренер сгибает ногу клиента в коленном суставе, при этом оценивая угол сгибания сустава.

При нормальной длине четырехглавой мышцы пятку можно прижать к ягодице.

Обратите внимание, тазобедренный сустав при касании пяткой, должен быть разогнут.

  • Если, несмотря на пассивную помощь, расстояние между пяткой и ягодицами составляет до 13 см, то имеет место легкое укорочение. Большее же расстояние означает сильное укорочение.

ВЫВОД

В любом случае, укорочение необходимо устранить при помощи растягивающих упражнений.

Читайте также: