Инфузионная терапия при угрозе отека легких. Осложнения инфузионной терапии

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 14.12.2024

Инфузионная терапия - это метод лечения, заключающийся в парентеральном введении в организм больного различных веществ, компонентов жизнедеятельности и фармацевтических препаратов, растворенных в водной среде.

Препараты, применяемые для проведения инфузионной терапии, называют инфузионными средами.

Задачи инфузионной терапии:

Поддержание на должном уровне волемического статуса организма.

Поддержание на должном уровне водно-электролитного баланса и устранение его нарушений.

Нормализация кислотно-основного состояния.

Улучшение свойств крови (реологических, транспортных, коагуляционных и т.д.

Пассивная иммунизация и стимуляция активных иммунных процессов.

Обеспечение организма необходимыми пластическими и энергетическими субстратами (парентеральное питание).

Введение медикаментов со строго определенной скоростью.

Пути введения инфузионных сред

Внутриартериальный (используется крайне редко - много осложнений).

Внутрикостный (используется крайне редко, когда другие доступы к сосудистому руслу невыполнимы).

Внутривенный (основной путь).

Варианты внутривенного доступа

Пункция периферической вены (инъекционная игла или игла-бабочка) - обеспечение кратковременного венозного доступа с целью взятия крови для исследования или проведения кратковременной инфузионной терапии в небольшом объеме.

Катетеризация периферической вены (с помощью специального катетера для периферической вены) - длительная инфузионная терапия, частые и кратковременные инфузии, повышенный риск катетеризации магистральных вен. Катетер в периферической вене может функционировать 3-7 дней.

Катетеризация центральной вены (подключичная, внутренняя яремная, бедренная) - чрезвычайно длительное использование доступа (до нескольких месяцев), возможность проведения массивных инфузий, возможность забора крови для анализа и контроля ЦВД столь часто, сколько это необходимо.

Растворы для инфузионной терапии водно-электролитных нарушений.

В настоящее время для проведения инфузионной терапии используют множество различных растворов и препаратов.

В зависимости от числа растворенных веществ все инфузионные среды делят на простые (раствор одного субстрата) и сложные (раствор нескольких веществ).

Пример простой инфузионной среды: 0,9% раствор хлорида натрия.

Пример сложной инфузионной среды: раствор Рингера.

Среди препаратов для инфузионной терапии различают кристаллоиды и коллоиды.

Кристаллоиды - растворы мелкомолекулярных веществ, имеющих кристаллическую решетку в своем строении (глюкоза, сода, 0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера и т.д.). Они быстро покидают сосудистое русло и переходят в интерстициальное пространство.

Коллоиды - взвеси макромолекулярных веществ в жидкой среде (полиглюкин, растворы крахмала, гемодез и т.д.). Эти растворы в течение долгого времени циркулируют в сосудах и способны притягивать воду из интерстициального пространства.

Все инфузионные среды подразделяются на 4 группы:

Средства для коррекции ВЭБ и КОС (все кристаллоиды) - 0,9% раствор хлорида натрия, 5-10% раствор глюкозы, раствор Рингера, дисоль, трисоль, ацесоль и т.д.

- временное поддержание ОЦК и стабилизация гемодинамики

- коррекция дефицита внеклеточной жидкости

- поддержание вводно-электролитного баланса

Средства для поддержания и коррекции ОЦК (коллоиды) - полиглюкин, реополиглюкин, растворы крахмала, гелофузин и т.д.

- быстрое и продолжительное увеличение ОЦК

- улучшение реологических свойств крови

- улучшение микроциркуляции и перфузии органов

Препараты для парентерального питания

Дезинтоксикационные инфузионные среды (гемодез).

Инфузионная программа. Базисная и корригирующая инфузионная терапия.

Инфузионная терапия должна обеспечивать в первую очередь физиологическую потребность пациента в воде, электролитах и иных веществах. Если пациент не получает эти вещества энтерально, он должен получить их путем проведения инфузионной терапии. Рассчитывается суточная норма потребления воды, электролитов, белков, жиров и углеводов и эти вещества вводятся при инфузии. Это называется базисной инфузионной терапией. Пациент при возникновении тяжелых заболеваний всегда имеет патологические потери воды и электролитов. Их восполнение называюткорригирующей инфузионной терапией.Патологические потери происходят через ЖКТ, при повышенном потоотделении, при гипертермии, при одышке и т.д. Возмещаются обычно растворами кристаллоидов.

Осложнения инфузионной терапии.

- сердечная недостаточность (гипотония, отек легких, тахикардия, высокое ЦВД) - передозировка инфузионных сред, гипергидратация. Для профилактики необходим контроль ЦВД, точные расчеты необходимой инфузионной терапии. Лечение - диуретики.

- инфекционные осложнения, в том числе пирогенные реакции (нарушения асептики и антисептики)

Инфузионная терапия при угрозе отека легких. Осложнения инфузионной терапии

предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе

Отек легких, развившийся у больных с самой разнообразной патологией, требует проведения незамедлительных лечебных мероприятий, целью которых является: борьба с острой дыхательной недостаточностью и элиминация факторов, влияющих на процесс аккумуляции воды, электролитов и белков в экстраваскулярном пространстве легких. Рациональная терапия должна быть построена на точной диагностике и понимании тех патологических процессов, с которыми связано развитие отека легких. Стратегия профилактики отека легких обеспечивает более высокие показатели качества жизни больных. Современные клинические рекомендации облегчают врачу выбор рациональной и эффективной терапии больного с одной из форм отека легких.

ММА имени И.М. Сеченова

И нфузионная терапия - неотъемлемая часть комплекскного лечения ургентных состояний и хронических заболеваний внутренних органов человеческого организма. Отличительной особенностью современной инфузионо-трансфузионной терапии является то, что в основу ее метода входит не цельная донорская кровь, а ее компоненты и фармакологические препараты в сочетании с кровезамещающими растворами и средствами парентерального питания [1,3,5.6].

Основная цель инфузионной терапии - быстрое и эффективное восстановление центральной и периферической гемодинамики, коррекция реологических параметров крови, кислотно-щелочного и электролитного баланса, системы гемостаза, выведение токсических продуктов жизнедеятельности патогенных микроорганизмов и компонентов нарушенного метаболизма, обеспечение энергетикой жизнедеятельности внутренних органов [1,2,3].

Инфузионно-трансфузионная терапия может дать оптимальный лечебный эффект лишь при условии, что врач имеет четкое представление о патофизиологических сдвигах в организме больного при острой и хронической патологии, а также представляет конечную цель применения трансфузионных средств и механизмы их лечебного действия, особенно это важно в клинической практике неотложной кардиологии [7].

Теоретическое обоснование инфузионной терапии в неотложной кардиологии

Гемодинамические параметры, обеспечивающие нормальное функционирование и жизнедеятельность внутренних органов зависят от взаимодействия трех структур сердечно-сосудистой системы (ССС): 1 - сердце - насос; 2 - кровь - транспортная система; 3 - сосуды - распределительная система (рис. 1). Патология в каждой из этих структур влечет за собой расстройство центральной и периферической гемодинамики.

Рис. 1. Схема структур ССС

Функционирование сердца как насоса следует рассматривать, как самооптимизирующуюся систему с замкнутым циклом регулирования, в которой при изменении регуляторов автоматической настройки (преднагрузка и постнагрузка) и свойства регулируемого объекта (сократительная способность миокарда) обеспечивается оптимальный режим работы (минутный объем крови).

Основной характеристикой насосной деятельности сердца является минутный объем, адекватный метаболическим нуждам организма, величину которого контролируют частота сердечных сокращений (ЧСС) и сократительное состояние миокарда, т.е. ударный объем (УО): МО = ЧСС x УО л/мин.

Регуляция работы сердца как насоса осуществляется по четырем параметрам: 1 - давление наполнения сердца (ДНС), для правого желудочка - центральное венозное давление, для левого желудочка - давление заклинивания в легочной артерии; 2 - объем циркулирующей крови (ОЦК); 3 - сократительное состояние миокарда (F), определяющее величину ударного объема; 4 - сопротивление на выходе из сердца - общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) (рис. 2).

Рис. 2. Схема регуляции насосной деятельности сердца

Основной параметр центральной гемодинамики - уровень артериального давления (АД), обеспечивающий органную перфузию, является производной величиной произведения МО и ОПСС: АД = МО x ОПСС.

Таким образом, величина МО регулируется не только насосной деятельностью сердца за счет эффекта Франка Старлинга (увеличение притока крови к сердцу, что ведет к увеличению конечного диастолическому объему и усилению сократительной способности миокарда), но и через увеличение постнагрузки - увеличение ОПСС (эффект Анрепа):

Энергетический баланс насосной деятельности сердца осуществляется величиной коронарного кровотока (доставка энергоносителей, в частности, кислорода - основного источника окислительного фосфорилирования), и величиной потребления миокардом кислорода (ПМО₂). В свою очередь, уровень ПМО₂ регламентирован ЧСС, сократительным состоянием миокарда (чем сильнее сокращается сердце, тем больше потребляется кислорода), внутримиокардиальным напряжением, определяемое формулой Лапласа:
Т = Р x R / 2, где
Т - внутримиокардиальное напряжение, Р - давление внутри полости сердца, R - радиус внутреннего объема сердца, в частности, левого желудочка. Уровень потребления кислорода (основной показатель энергобаланса) миокардом левого желудочка в зависимости от давления и объема левого желудочка, согласно формуле Лапласа, представлен на рисунке 3.

Рис. 3. Зависимость величины ПМО2 от давления и радиуса полости левого желудочка

Из графика видно, что сохранение МО на необходимом уровне за счет увеличения притока крови к сердцу энергетически в два раза выгоднее, чем за счет повышения давления.

Приток крови к сердцу контролируется ОЦК и тонусом венозного отдела сосудистого русла, которое по емкости в 20 раз больше емкости артериального русла, поэтому изменения со стороны ОЦК и тонуса вен могут привести к значительным изменениям МО. Снижение тонуса вен - увеличение их емкости, вызывает депонирование крови и падение давления наполнения сердца. Уменьшение ОЦК (кровотечения, обильный диурез, потоотделение, диарея) также сопровождается снижением МО.

Должная величина ОЦК находится в соответствии с массой тела:

ОЦК (мл) = М (кг) x 67 для женщин

ОЦК (мл) = М (кг) x 77 для мужчин

ОЦП (мл) = М (кг) x 41 для мужчин и женщин.

Потеря жидкой части крови - воды (дегидратация) вследствие обильного диуреза, потоотделения, диареи ведет к нарушению водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса. Расчетная формула дефицита воды:

Дифф. Н₂О (л) = 0,6 x М (кг) x (1 - (144 / [Na]°) ), где

М - масса тела , [Na]° - концентрация натрия в плазме крови.

Нормативные показатели кислотно-щелочного баланса крови:

рСО₂ = 36 - 44 мм рт.ст.

StBic (НСО₃ - ) = 26,5 - 28,5 мЭкв/л

Клинические и лабораторные признаки дефицита воды представлены в таблице 1.

Наряду с ОЦК большое влияние на гемодинамику оказывают реологические свойства крови. С возрастанием гематокрита и повышением концентрации белков плазмы увеличивается вязкость крови. В таком случае необходимо более высокое давление с тем, чтобы «протолкнуть» кровь через периферические сосуды, т.е. вязкость крови является одним из факторов, определяющих ОПСС, и увеличивает постнагрузку сердцу, как органу-насосу.

Исходя из вышеизложенного инфузионную терапию следует проводить у пациентов с острым инфарктом миокарда (ИМ) в сочетании с ИМ правого желудочка, при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), при гиповолемическом, токсико-инфекционном и анафилактическом шоках, при сердечной недостаточности, осложненной ДВС-синдромом (первая - тромботическая фаза).

Практические рекомендации для проведения инфузионной терапии в неотложной кардиологии

В неотложной кардиологии инфузионную терапию следует проводить под контролем измерения АД с помощью манжетки, центральное венозное давление с помощью чрескожного введения катетера в верхнюю полую вену, частоты дыхания, наличие или отсутствие хрипов в легких, газового состава крови, почасового диуреза (не менее 30 мл в час) и оценки кровотока в коже (цвет, температура, наполнение капилляров). Указанный контроль необходимо проводить после переливания каждых 250 мл жидкости.

Современная трансфузиология в своем арсенале в зависимости от лечебного эффекта имеет огромное количество средств: консервированная, донорская, цельная кровь; компоненты донорской крови (эритроциты, плазма, концентрат тромбоцитов, лейкоцитарная масса); препараты крови (Альбумин, Протеин, Криопреципитат, g-глобулин); коллоидные кровезаменители на основе декстрана (Полиглюкин, Реополиглюкин, Реоглюман, Желатиноль, Гемодез); кровезамещающие растворы кристаллического типа (0,9% изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера-Лока, раствор Гартмана, Лактасол, Манитол); препараты парентерального питания (белковые препараты - Гидролизат казеина, Гидролизин, Аминотроф, Инфузамин, Полиамин, Гидрамин, Аминосол -КЕ, Гепасол А; средства энергетического питания - Инфузолипол, Липофундин) [1,2].

В настоящее время при лечении различных категорий больных вместо цельной крови все шире применяют ее компоненты в зависимости от поставленных лечебных целей:

предупреждение гиперволемии и острой сердечной недостаточности;
достижение максимально быстрого, гемодинамического, клинического эффекта;
профилактика пострансфузионных осложнений (в частности, почечной недостаточности);
возможность проведения избирательной коррекции клеточного и белкового дефицита крови, факторов гемостаза;
усиление лечебного действия медикаментозных препаратов (антибиотиков, гормонов и т.д.).

Важную роль в восполнении ОЦК играют декстраны - коллоидно-осмотические растворы. Их свойства связывать и удерживать воду в сосудистом русле обусловлены молекулярной массой коллоидных частиц. Декстраны улучшают реологические параметры крови через снижение Ht, дезагрегацию тромбоцитов и эритроцитов, что ведет к улучшению микроциркуляции.

1М бикарбонат (мл) = 0,3 x М x (-ВЕ);

ТНАМ (мл) = М x (-ВЕ),

где М - масса тела в кг

(-ВЕ) - дефицит оснований [7].

Следует избегать слишком быстрой и чрезмерной коррекции ацидоза, так как опасно обратное отрицательное воздействие алкалоза на гемостаз, прочность связывания кислорода с гемоглобином, дыхание и церебральное кровообращение.

Кристаллоидные растворы (Раствор Рингера-Лока, 0,95 изотонический раствор хлорида натрия) предназначены для восполнения дефицита объема межклеточной жидкости, восстановления электролитного баланса и осмотического давления крови. Кроме того, они способны улучшать реологические свойства крови, активизировать почечный кровоток и оказывать умеренное диуретическое действие. Включение в их состав лактата натрия или бикарбоната натрия придает кристаллоидным растворам важное дополнительное свойство - корригировать кислотно-щелочной состав крови.

Парентеральное питание является составной частью комплексного лечения больных при невозможности полного или частичного естественного питания. Цель его - обеспечение организма белками, энергетическими ресурсами, электролитами, микроэлементами и витаминами.

Расчет парентерального питания следует начинать с определения индивидуальной потребности в азотистых препаратах (белковые гидролизаты и растворы аминокислот). Здоровый человек в течение суток нуждается в среднем в 0,7-1,0 г/кг условного белка. В зависимости от тяжести патологического процесса белки организма катаболизируются в количестве 75-150 г/сутки (за счет протеолиза поперечно-полосатой мускулаторы) и потребность в белках повышается до 1,5-2 г/кг. Зная эти данные и содержание азота в препаратах, можно определить количество вводимого препарата (мл) по формуле:

V = (M x B / A x 6,25) x 100, где

V - общее количество препарата (мл),

М - масса тела больного (кг),

В - средняя суточная потребность в условном белке (г/кг),

А - количество общего азота (г) в 100 мл препарата,

6,25 - коэфициент пересчета азота в белок [1].

Суточная потребность здорового человека в энергетике составляет 25 ккал/кг, для тяжелого больного потребность энергетики может увеличиваться до 150-200 ккалкг. Основные компоненты парентерального питания по калорийности распределяются следующим образом: белки - 10-15% общего калоража, углеводы до 50%, жиры - 35-40%. Установлено, что 1 г белка содержит 5,6 ккал, 1 г глюкозы 4,1 ккал, 1 г жира - 9 ккал.

Наряду с белками, углеводами и жирами, в парентеральном питании важную роль играют электролиты (калий, натрий, магний, кальций, фосфор, железо, хлор), а также микроэлементы - марганец, цинк, кобальт, йод, фтор, никель и другие. Витаминам принадлежит важная роль в активации белкового и углеводного обмена. Для усиления эффекта парентерального питания показано применение анаболических гормонов.

Жировые эмульсии разрешается переливать вместе с растворами аминокислот и гидролизатами. Не рекомендуется вводить их одновременно с растворами электролитов, т.к. последние способствуют укрупнению жировых частиц и повышают риск жировой эмболии. На каждые 500 мл жировой эмульсии вводят 5 000 ЕД гепарина.

Долгое время для проведения парентерального питания и коррекции азотистого обмена использовались в основном белковые гидролизаты, которые имели существенные недостатки (несбалансированность аминокислотного состава, наличие балластных примесей). Современные достижения биологической химии позволили синтезировать все аминокислоты в кристаллическом виде. Современные смеси аминокислот лишены недостатков, присущих белковым гидролизатам, и находят в медицине все более широкое применение.

Наиболее перспективными в современной трансфузиологии являются комплексные растворы, содержащие основные аминокислоты, углеводы, витамины: Аминосол КЕ и гепасол А.

Аминосол КЕ - раствор, сбалансированный по аминокислотному составу, содержит помимо аминокислот (источник энергии) микроэлементы и витамины. Действие витаминов, как кофакторов ферментных систем, известно давно, особенно витаминов группы В, влияющих на ферментные процессы в паренхиме печени. 500 мл Аминосола содержат приблизительно половину от суточной потребности человека в этих витаминах. Аминосол содержит также сорбит. Сорбит - углевод, который является не только энергоносителем: он необходим при синтезе нуклеиновых кислот, гликопротеинов, гликолипопротеидов, обладает сильным антикетонным эффектом независимо от инсулина [5].

Гепасол А - специальный раствор направленного действия, предназначен для лечения при заболеваниях печени (особенно при печеночной энцефалопатии, осоложняющей СН), сопровождающихся интоксикацией аммиаком. Состав раствора: L - аргинин, L - аспарагин, L - яблочная кислота, сорбит, электролиты, витамины. Аргинин - полузаменяемая аминокислота, важное звено в метаболизме мочевины в печени, защищает от гипераммониемии. Аспарагинат - исходный продукт для синтеза незаменимых аминокислот, обладает одновремнно анаболическими свойствами. Яблочная кислота - принимает участие в образовании АТФ (Цикл Кребса), является предшественником аспартата, который активно связывает аммиак. Сорбит - углевод, источник энергии для синтеза мочевины. Витамины группы В - важные звенья метаболических процессов в печени [5].

Таким образом, инфузионно-трансфузионная терапия играет важную роль в программе лечения тяжелых расстройств центральной и периферической гемодинамики, микроциркуляции, имеющих место в неотложной кардиологии. Четкое представление о патофизиологических сдвигах в организме больных с тяжелой острой и хронической сердечной патологией, а также конкретное представление цели при применении трансфузионных средств (восстановление гемодинамики, улучшение реологических свойств крови, дезинтоксикация, коррекция метаболических сдвигов, парентеральное питание) являются важными предпосылками для успешного выздоровления курируемых больных.

1. Точенов А.В., Козинец Г.И. - Справочник - пособие по клинической трансфузиологии. Москва,1998.

2. Жеребцов А.А. - Современные методы инфузионно-трансфузионной терапии при заболеваниях внутренних органов. «Вестник службы крови России», Москва, №1,1998.

3. Жизневский Я.А.- Основы инфузионной терапии. Справочно-практическое пособие. 1994.

4. Справочник по переливанию крови и кровезаменителей (под ред. О.К.Гаврилова). Москва, «Медицина». 1982.

5. Черенцова Л.Ф., Орлов М.Д., Князева Е.Ф. и др. Методические рекомендации «Применение препаратов растворов аминокислот (Аминосол-КЕ, Гепасол А) в лечении инфекционных заболеваний». Тюмень, 2001

6. Freedman Y.Y., Blajchman M.A., Combie N/Mc.Transfusion Medicine Reviews. 1994 vol. VIII, №1.

Инфузионная терапия в реанимации

В 2012 году эксперты Европейской ассоциации интенсивистов приняли решение: синтетические коллоиды на основе гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) и желатина не должны быть применены в повседневной медицинской практике. В 2013 Комитет по оценке рисков, связанных с безопасностью лекарств, Европейского Агентства по лекарственным средствам (PRAC ЕМА) вынес заключение, что применение растворов гидроксиэтилкрахмала в сравнении с кристаллоидами сопряжено с более высоким риском развития повреждения почек, требующего диализа, а также с риском увеличения смертельных исходов.

По этой причине Комитет принял решение рекомендовать Европейской Комиссии приостановить на территории Европейского Союза обращение данных лекарственных препаратов.

Быстро появился отечественный документ (Россия): Письмо Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 10 июля 2013 г. N 16И-746/13 "О новых данных лекарственных препаратов гидроксиэтилкрахмала". В письме приводится обновленная инструкция компании "Берлин-Хеми АГ" по производимым ими препаратам.

В документе сказано, что при критических состояниях:

- Раствор ГЭК медики могут использовать только в случае, если недостаточно применения только растворов кристаллоидов для лечения гиповолемии. После первоначальной нормализации объема плазмы возобновление применения ГЭК разрешено только при повторном появлении гиповолемии. Врач, который занимается лечением пациента, должен принимать решение об использовании ГЭК, только тщательно взвесив все за и против касательно пользы и риска при применении данного лекарства.

- ГЭК можно использовать в лечении при условии, что гиповолемия была предварительно подтверждена у больного методов положительной пробы на нагрузку жидкостью (например, пассивный подъем ног и другие виды нагрузки жидкостью). После этого назначается наименьшая возможная доза.

Инфузионные растворы ГЭК применять не рекомендуется:

- при почечной недостаточности у больного (при наличии олигурии, анурии или креатинина в плазме более 2 мг/дл (больше 177 мкмоль/л) или у пациентов, которые находятся на заместительной почечной терапии);

- у пациентов с сепсисом;

- у пациентов с тяжелым нарушением функции печени.

В письме, в отличие от Европейских рекомендаций, растворы коллоидов на основе модифицированного желатина (Гелофузин) не упомянуты. Потому на сегодня остался один «правильный» коллоид - альбумин, который медики могут назначать пациенту без риска иметь замечания от продвинутых экспертов. Стоит отметить, что у альбумина есть один очень серьезный и неустранимый недостаток - его всегда не хватает.

Возникает закономерный вопрос: если нет альбумина, стоит ли применять синтетические коллоиды. Учитывая приведенную выше информацию, многие врачи при проведении инфузионной терапии во всех случаях стали применять одни только солевые растворы. Причем, применительно к реалиям отечественной медицины, в подавляющем большинстве случаев, это означает, что лечение проводится одним 0,9% раствором натрия хлорида.

Части специалистов такой подход не представляется оптимальным. По их утверждениям, нельзя противопоставлять между собой коллоиды и кристаллоиды. Во многих клинических ситуациях их совместное применение обеспечивает лучшую долгосрочную гемодинамическую стабильность и приемлемые параметры безопасности. По утверждению этих специалистов, представляется маловероятным, что применение растворов современных синтетических коллоидов (ГЭК 130/04 или модифицированного жидкого желатина) в невысоких суточных дозах (10-15 мл на 1 кг тела человека в сутки), может ухудшить результаты терапии.

Стоит учесть такой момент: в то же время при проведении инфузионной терапии стоит полностью оказаться от назначения плазмозамещающих растворов на основе ГЭК 450/0.7, ГЭК 200/05, декстранов, многоатомных спиртов, не модифицированного желатина.

Что нужно учитывать при назначении внутривенной инфузионной терапии

У больных в периоперационном и послеоперационном периодах недостаточная инфузионная терапия вызывает снижение сердечного выброса, уменьшает доставку кислорода к поврежденным тканям и, в результате, вызывает рост осложнений после операции.

Излишнее количество жидкости в организме также может привести к различным осложнениям - нарушению коагуляции, развитию ацидоза, отеку легких. Поддержание оптимального волемического статуса - это сложнейшая задача. Если пациент не в состоянии принимать жидкость самостоятельно, или усваивать энтерально, используют ее внутривенное введение. Для более подробного ознакомления с этим вопросам лучше воспользоваться современными рекомендациями, позволяющими стандартизировать и оптимизировать этот процесс.

У пациентов, которые перенесли тяжелое повреждение тканей и органов, будь то хирургическое вмешательство, сепсис, травма, панкреатит или перитонит, резко снижается способность поддерживать оптимальную волемию и осмолярность крови. В ответ на первоначальную гиповолемию (перераспределение жидкости, кровопотеря, рвота и т.д) развиваются стандартные физиологические реакции: повышение уровня катехоламинов, вазопрессина, активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Что закономерно приводит к олигурии, задержке воды и натрия. Этому же способствует развитие системной воспалительной реакции.

Допустим, путем проведения инфузионной терапии гиповолемия была устранена. Но стрессовая реакция, обусловленная заболеванием, сохраняется. И если мы будем проводить инфузионную терапию с прежней скоростью, то будет происходить усиленная задержка воды и натрия, не будет адекватного диуреза даже при значительной гиперволемии и гипергидратации.

Стоит отметить, что олигурия в послеоперационном периоде не всегда говорит о наличии гиповолемии у пациента. Почечное повреждение, которое часто развивается при критических состояниях, может усугубить этот процесс. Гипогидратация, гиповолемия быстро переходит в гипергидратацию, в некоторых случаях в гиперволемию со всеми сопутствующими осложнениями - ухудшением газообмена, гипертензией, отеком легких и тканей. Тканевой отек усугубляется капиллярной утечкой альбумина в межклеточное пространство (18 мл на каждый грамм альбумина).

Этот феномен особенно ярко проявляется при сепсисе, когда поражение эндотелия вследствие системной воспалительной реакции носит генерализованный характер. Повышение внутрибрюшного давления вследствие отека брюшины при перитоните и панкреатите может приводить к развитию компартментсиндрома. Все пациенты - разные, и выраженность указанных нарушений сильно разоичается.

В данное время большинство докторов придерживается мнения, что гипергидратации надо избегать, а умеренный отрицательный водный баланс в раннем послеоперационном периоде после тяжелых хирургических вмешательств сопровождается меньшей летальностью. Выполнить эти рекомендации весьма непросто, даже располагая соответствующими диагностическими возможностями (инвазивный мониторинг).

Внимание. У больных с гиповолемией сразу после первичной стабилизации гемодинамики, следует снизить скорость инфузии 70-100 мл/час (25-35 мл/кг/сутки) и провести комплексную оценку волемического статуса пациента.

Выберете дальнейшую тактику лечения в зависимости от полученного результата. Инвазивные методы мониторинга гемодинамики позволяют более точно контролировать волемический статус пациента, но не заменяют данные динамического наблюдения.

Применение коллоидных растворов обеспечивает большую, по сравнению с кристаллоидами, гемодинамическую стабильность пациента в первые 12 часов после операции. Так что в случаях тяжелой гиповолемии рекомендуется сочетать введение коллоидных и кристаллоидных препаратов. Как уже было упомянуто ранее, раствор альбумина является лучшим препаратом для этих целей. Сочетание инфузии 500 мл 10% альбумина с последующим внутривенным введением фуросемида в дозе 1-2 мг/кг - весьма эффективный прием, направленный на мобилизацию тканевой жидкости, который часто применяется частью специалистов при ОРДС, олигурии, парезе кишечника.

Если гиповолемия связана с сепсисом и другими воспалительными состояниями, а также у пациентов с сердечной недостаточностью, используйте длительную инфузию альбумина - за счет снижения объема инфузии уменьшается вероятность гемодинамической перегрузки и отека легких. И чем меньше возможности отделения в проведении мониторинга и наблюдения за больным в послеоперационном периоде, тем больше показаний для выполнения этой рекомендации.

Введение значительных объемов раствора натрия хлорида 0,9% часто сопровождается развитием гиперхлоремии, которая в свою очередь вызывает сужение сосудов почек и уменьшает скорость клубочковой фильтрации, что еще больше снижает способность выводить натрий и воду. И, по сравнению с современными солевыми сбалансированными растворами, его применение в послеоперационном периоде сопровождается большим уровнем смертности. Сбалансированные солевые растворы (раствор Рингера-лактат, Хартмана, Стерофундин и др.) содержат меньше хлора, и их применение рекомендуется во всех случаях, за исключением тех, когда гиповолемия обусловлена потерей желудочного и кишечного содержимого (рвота, желудочные стоки). В этих случаях предпочтение отдается 0,9% раствору натрия хлорида. Инфузия болюсов гипертонического (по 100-200 мл 7,5-10%) раствора натрия хлорида не показала своих преимуществ у общехирургических пациентов и рекомендуется, в основном, у больных с внутричерепной гипертензией.

Рекомендуется переливание эритроцитарной массы или крови, когда уровень гемоглобина падает ниже 70 г/л в периоперационном периоде. Но если гемодинамика пациента остается нестабильной, существует риск кровотечения (или продолжающееся кровотечение), переливание крови может быть показано и при более высоких значениях гемоглобина (менее 100 г/л).

Желательно часто контролировать и поддерживать уровень калия в крови вблизи верхней границы его нормы (4,5 ммоль/л). Недостаток калия не только вызывает мышечную слабость, увеличивает вероятность аритмий и пареза кишечника, но и снижает способность почек выводить избыток натрия. Калий часто вводят с раствором глюкозы (поляризующая смесь). Но это - скорее дань традиции, чем реальная необходимость. С таким же успехом хлорид калия можно вводить в/в дозатором, или вместе с солевым раствором.

Если нет гипогликемии, в первые сутки после операции растворы глюкозы лучше не использовать, так как они могут вызвать развитие гипергликемии, гипонатриемии и гипоосмолярности. Последние два нарушения также снижают способность почек к выведению мочи и способствуют развитию синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона (SIADH).

Большинство авторов считает, что петлевые диуретики (обычно, фуросемид) должны использоваться только в случае выраженной гипергидратации и (или) отека легких. Перед назначением мочегонных средств гемодинамика больного должна быть в достаточной степени стабилизирована.

Внимание! При проведении инфузионной терапии требуется индивидуальный подход. Приведенные выше и ниже рекомендации - только отправные точки при выборе терапии.

Послеоперационная потребность пациентов в жидкости и электролитах

Потребность в воде (орально, или энтерально, или парентерально - 1.5-2.5 литра (худые - 40 мл/кг/сут, нормального питания - 35 мл/кг в сутки, повышенного питания и старше 60 лет - 25 мл/кг/сут. К этому добавляется перспирационные потери - 5-7 мл/кг/сут. на каждый градус выше 37°С. Суточная потребность натрия составляет 50-100 ммоль. Суточная потребность калия — 40-80 ммоль. Введение альбумина рекомендуется при снижении его концентрации в крови менее 25 г/литр, или общего белка менее 50 г/литр.

Критерии эффективности и оптимальности инфузионной терапии:

отсутствие жажды, тошноты, одышки;
среднее АД - 75-95 мм рт. ст;
частота сердечных сокращений - 80-100 уд в мин;
ЦВД 6-10 мм рт. ст. или 80-130 мм вод. ст;
сердечный индекс - более 4,5 л/м2;
давление заклинивания легочной артерии - 8,4-12 мм рт. ст; не менее 60 мл/час или >0,5 мл/кг/час;
общий белок крови 55-80 г/л;
мочевина крови 4-6 ммоль/л;
глюкоза крови 4-10 ммоль/л;
уровень альбумина крови 35-50 г/л;
гематокрит 25-45%.

Диагностический тест на наличие гиповолемии

Когда диагноз гиповолемии вызывает сомнение и ЦВД не повышено, можно провести тест с быстрой инфузионной нагрузкой (внутривенно ввести за 10-15 мин 200 мл коллоида или кристаллоида). Параметры гемодинамики определяют до, и через 15 минут после, инфузии. Повышение АД, уменьшение частоты сокращений сердца, улучшение наполнения капилляров и незначительный рост ЦВД подтверждают наличие гиповолемии у пациента. При необходимости тест можно несколько раз повторить. Отсутствие дальнейшего улучшения параметров гемодинамики будет указывать, что оптимальная степень волемии достигнута.

Современная инфузионная терапия. Достижения и возможности

Инфузионная терапия является неотъемлемой частью лечения различных категорий больных. О возможностях применения ее достижений в клинической практике рассказывает профессор-консультант Центра экстракорпоральной детоксикации (ВМедА), д-р мед. наук Альфред Львович Костюченко.

История

В начале 30-х годов XIX столетия английский врач Т. Latta в журнале "Lancet" опубликовал работу о лечении холеры внутривенным вливанием растворов соды.

10 июля 1881 года Landerer успешно провел вливание больному "физиологического раствора поваренной соли", обеспечив бессмертие этой инфузионной среде, с которой мировая медицинская практика вошла в XX век - век становления и развития инфузионной терапии.

1915 год - использован на практике кровезаменитель на основе желатины (Hogan) - первый из коллоидных кровезаменителей;

1940 год - внедрен в практику "Перистой", первый из кровезаменителей на основе синтетического коллоида поливинилпирролидона (Reppe, Weese и Несht);

1944 год - разработаны кровезаменители на основе декстрана (Gronwall и Ingelman). Последующие четверть века были эрой безраздельного господства декстрановых кровезаменителей;

1962 год - началось клиническое внедрение растворов гидроксиэтидированного крахмала (Thompson, Britton и Walton), однако настоящий расцвет эры ГЭК происходит только к концу 20-го столетия.

В 60-х годах, одновременно в США (Rabiner) и СССР в ЛИПКе (академик АН. Филатова с сотр.) ведутся работы по созданию кровезаменителей на основе очищенного от стромы человеческого гемоглобина. В результате в нашей стране создается клинически доступный препарат "Эригем", успешно использованный для кровезамещения во время операций на легких (ВМедА, академик И.С. Колесникова с сотр.).

1966 год - первые публикации по перфторуглеродам (ПФУ) как возможным искусственным переносчикам кислорода в организме человека (L.Clark, LF. Gollan).

1979 год - В СССР создан первый в мире, в последующем клинически апробированный, кровезаменитель на основе ПФУ - "Перфторан" (ГР. Граменицкий, ИЛ. Кунъянц, Ф.Ф. Белоярцев).

1992 год - введен в клиническую практику оригинальный кровезаменитель на основе полиэтиленгликоля - "Полиоксидин" (Петербургский НИИГПК, Л А Седова, ЛГ. Михайлова и др.).

1997 год - прошел клинические испытания созданный в Петербургском НИИГПК полимеризированный человеческий гемоглобин "Геленпол" (ЕА Селиванов с сотр.). Разрешен к медицинскому применению с 1998 года.

Сегодня повсеместно для лечения больных используется инфузионная терапия - вливание в организм больного больших количеств различных жидкостей в течение значительного времени.

Цели проведения инфузионной терапии разнообразны: от психологического воздействия на пациента (как же - ведь "ставится капельница!") и разведения до безопасного уровня необходимых сильнодействующих лекарственных средств до решения ряда задач реанимации и интенсивной терапии.

Именно последние - задачи реанимации и интенсивной терапии, возникающие перед врачом в конкретных клинических ситуациях - и определяют основные направления инфузионной терапии:

волюмокоррекция - востановление адекватного объема циркулирующей крови (ОЦК) и нормализация ее состава при кровопотере;
гемореокоррекция - нормализация гомеостатических и реологических свойств крови;
инфузионная регидратация - поддержание нормальной микро- и макроциркуляции (в частности - при клинически отчетливой дегидратации);
нормализация электролитного баланса и кислотно-основного равновесия;
активная инфузионная дезинтоксикация;
обменкорригирующие инфузии - прямое воздействие на тканевой метаболизм за счет активных компонентов кровезаменителя.

Волюмокоррекция

При кровопотере и для востановления адекватного ОЦК могут быть использованы инфузионные среды с различным волемическим эффектом.

Изотонические и изоосмотические электролитные растворы моделируют состав внеклеточной жидкости, обладают малым непосредственным волюмическим эффектом (не более 0.25 от объема введенной среды, даже при отсутствии гипопротеинемии), но являются предпочтительными при сочетании кровопотери и дегидратации.

В настоящее время из группы коллоидных кровезаменителей все большую популярность приобретают растворы гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) - инфукол, рефортан, стабизол, ХАЭС-стерил. Они обладают высоким непосредственным волемическим эффектом (1.0 и более) и большим периодом полувыведения при относительно небольшом количестве побочных реакций.

Сохраняют свои клинические позиции волюмокорректоры на основе декстрана (полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман, лонгастерил, реомакродекс, неорондекс) и желатины (желатиноль, модежель, гелофузин). Все больше внимания привлекает новый препарат на основе полиэтиленгликоля - полиоксидин. В интенсивной терапии для восстановления адекватного ОЦК используются препараты крови. Однако применение донорской плазмы значительно ограничено редкостью препарата, побочными реакциями, опасностью переноса вирусной инфекции. Поданным некоторых авторов, при внутривенном использовании человеческого сывороточного альбумина (ЧСА), из-за повышенной проницаемости эндотелия для альбумина, препарат быстро выходит из кровеносного русла в интерстициальное пространство, усиливая отек, в том числе в органах жизнеобеспечения (легкие, тонкая кишка).

Появляется все больше публикаций о преимуществах терапии острого дефицита ОЦК и шока так называемой низкообъемной гиперосмотичной волюмокоррекцией (НГВ). Она заключается в последовательном внутривенном введении гипертонического электролитного раствора (например, 7.5% раствора NaCl из расчета 4 мл/кг массы тела (МТ) больного) с последующей инфузией коллоидного кровезаменителя (например, 250 мл полиглюкина или рефортана) для закрепления эффекта перемещения в сосуды интерстициальной жидкости.

рациональный доступ к сосудистой системе с помощью канюлирования или катетеризации сосудов или в целом к внутренней среде организма больного;
техническое обеспечение - применение пассивного, гравитационного инфузионного тракта (системы) или активного - на основе насосов-инфузоров;
медицинскими и коммерческими возможностями выбора инфузионной среды, соответствующей конкретной клинической задаче;
контролем достигнутого эффекта с помощью клинико-лабораторных критериев, а в трудных случаях - с помощью мониторного наблюдения, позволяющего оценивать on line центральную гемодинамику, состояние жидкостных пространств организма больного, изменение микроциркуляции крови.

Вариантами подобной волюмокоррекции, кроме указанных веществ, могут быть гипертонический раствор смеси хлорида и ацетата натрия, реополиглюкин с добавлением маннитола (реоглюман) или гипертоническая плазма, донорская или аутологичная, заготовленная в ходе аппаратного плазмафереза во флаконы с лиофилизированным сорбитолом. Методами доказательной медицины установлено, что НГВ способствует:

быстрому и стойкому повышению АД и сердечного выброса на фоне шока;

Гемореокоррекция

Одновременно с волюмокоррекцией или без нее может использоваться инфузионная гемореокоррекция. В ее основе может лежать изоволемическая гемодилюция с извлечением части крови или без нее.

Для решения этой задачи ранее получили признание декстраны, особенно низкомолекулярные, а в настоящее время - растворы ГЭК. Значимые для клинического применения результаты получены при использовании кислородпереносящего кровезаменителя на основе фторированных углеродов перфторана. Его гемореокорригирующее действие определяется не только эффектом гемодилюции и повышением электрического распора между клетками крови, но и изменением вязкости крови и восстановлением микроциркуляции в отечных тканях.

Регидратация

Для инфузионной регидратации используются сбалансированные по основным электролитам и гипоосмотичные или изоосмотичные электролитные растворы: натрия хлорида, Рингера, ацесоль, лактосол и другие. При проведении регидратации можно использовать различные пути введения жидкости:

сосудистый (в условиях функциональной сохранности сердца и легких - лучше внутривенно, при перегрузке правого сердца и синдроме острого легочного повреждения (ОЛП) -предпочтительно внутриаортальный путь);

Для быстрой нормализации электролитного баланса и купирования внутриклеточных электролитных расстройств созданы специальные инфузионные среды (калия-магния аспарагинат, ионостерил, раствор Хартмана).

Для инфузионной коррекции некомпенсированных метаболических расстройств кислотно-основного равновесия применяют:

ри ацидозе - растворы бикарбоната илилактата натрия, трисаминол, трометамоп:
при алкалозе - разведенный на растворе глюкозы 1н. раствор HCl (например, при сочетании алкалоза и гипохпоремии), алкамин.

Детоксикация

Различают интракорпоральный способ активной детоксикации с применением инфузионной терапии и экстракорпоральный

(сорбционные и аферезные методы), который также не обходится без инфузионного сопровождения. Для интракорпоральной детоксикации используют:

При применении обеих групп инфузионных детоксикационных средств целесообразно использовать инфузионно-форсированный или медикаментозно-форсированный диурез, обеспечивающий высокий темп мочевыделения (оптимально 4-5 мл/кг МТ в час) на протяжении часов и суток.

Обменкорригирующая инфузия

Обменкорригирующая инфузия - прямое воздействие на тканевой метаболизм за счет активных компонентов кровезаменителя; по сути дела - направление инфузионной терапии, пограничное с медикаментозной терапией.

Первой в ряду обменкорригирующих инфузионных сред следует считать так называемую поляризующую смесь, предложенную французским патофизиологом А. Лабори как среду стрессовых ситуаций. Ее основу составлял раствор глюкозы с инсулином с добавлением солей калия и магния, что позволяло предотвращать развитие микронекрозов миокарда на фоне гиперкатехоламинемии.

Другим направлением следует считать полиионные среды, содержащие субстратные антигипоксанты - фумарат (мафусол, полиоксифумарин) и сукцинат (реамберин).

К обменкорригирующим инфузиям можно относить вливание перфторана и кислородпереносящих кровезаменителей на основе модифицированного гемоглобина - геленпола и гелевина, которые оптимизируют энергетический обмен в органах и тканях за счет повышения доставки к ним кислорода.

Благоприятная коррекция нарушенного обмена веществ достигается применением инфузионных гепатопротекторов. Они нормализуют не только метаболизм в поврежденных гепатоцитах, но и связывают маркеры летального синтеза при гепатоцеллюлярной несостоятельности, в частности, аммиак (гепастерил А). В некоторой степени к обменкорригирующим инфузиям можно отнести парентеральное искусственное питание. Купирование персистирующей белково-энергетической недостаточности и нутриционная поддержка больного достигается инфузиями специальных питательных сред.

Другие возможности

Определенное значение в интенсивной терапии имеют ситуации, в которых используют не плазмозамещающие свойства кровезаменителей. Например:

использование перфторана для купирования ОЛП при травматической жировой эмболии или в остром периоде черепно-мозговой травмы, что позволяет уменьшить выраженность отека и набухания головного мозга;
предотвращение капиллярной утечки внутрисосудистой жидкости при генерализованной инфекции средами на основе ГЭК;
внутрисосудистое связывание воспалительных медиаторов и свободных радикалов (например, N0) растворами модифицированного гемоглобина.

Все это показывает, как далеко шагнула медицинская наука за 100 лет планомерного использования инфузионной терапии в клинической практике.

Читайте также: