Инородные тела в пищеварительном тракте

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

На основании абзаца седьмого части первой статьи 1 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. № 2435-XII «О здравоохранении», подпункта 8.3 пункта 8 и подпункта 9.1 пункта 9 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446, Министерство здравоохранения Республики Беларусь

1. Утвердить клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (детское население) с инородными телами пищеварительного тракта при оказании медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях» (прилагается).

«Диагностика и лечение пациентов (детское население) с инородными телами пищеварительного тракта при оказании медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях»

1. Настоящий клинический протокол устанавливает общие требования к объемам медицинской помощи, оказываемой с целью диагностики и лечения в амбулаторных и стационарных условиях пациентов (детское население) с инородными телами пищеварительного тракта (шифр по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра - Т18).

2. Требования настоящего клинического протокола являются обязательными для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность в порядке, установленном законодательством.

3. Для целей настоящего клинического протокола используются термины и их определения в значениях, установленных Законом Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. № 2435-XII «О здравоохранении», а также следующие термины:

инородное тело пищеварительного тракта (далее - ПТ) - любой предмет органического или неорганического происхождения, попавший в ПТ или образовавшийся в нем, который по своему составу не может быть использован в нормальных условиях как пища, с потенциальной возможностью травматизации или разрушающего воздействия на стенку ПТ или обтурации его просвета;

эндоскопическое удаление инородного тела ПТ у пациента детского возраста (далее - пациент) - медицинское вмешательство, выполняемое с помощью гибкого или жесткого эндоскопа, с использованием специальных инструментов, соответствующих возрастным стандартам;

экстренное эндоскопическое вмешательство - медицинское вмешательство, выполняемое с применением эндоскопического оборудования по экстренным показаниям в течение 4 часов от момента поступления пациента в стационар;

плановое эндоскопическое вмешательство - медицинское вмешательство, выполняемое с применением эндоскопического оборудования в плановом порядке, в случае необходимости - с предоперационной подготовкой.

5. Пациент с подозрением на проглоченное инородное тело направляется в ближайший хирургический стационар 2 уровня (с наличием в структуре детского хирургического отделения или детских хирургических коек), детский хирургический стационар 3-4 уровня с возможностью оказания специализированной медицинской помощи и доступностью круглосуточного рентгенологического обследования.

6. В случаях, когда при рентгенологическом исследовании определяется «агрессивное» или «опасное» инородное тело в проекции ПТ, пациент в срочном порядке транспортируется в ближайший детский хирургический стационар 3-4 уровня, без учета принципа территориального подчинения, с возможностью оказания специализированной медицинской помощи и доступностью круглосуточной лечебной эндоскопии.

В случае, если расчетное время транспортировки в детский хирургический стационар 3 уровня оказания медицинской помощи пациентам равно или более времени транспортировки в государственное учреждение «Республиканский научно-практический центр детской хирургии» (далее - РНПЦ детской хирургии), транспортировка пациента осуществляется в РНПЦ детской хирургии (4 уровень оказания медицинской помощи пациентам).

7. Эндоскопическое вмешательство по удалению инородного тела ПТ у пациента выполняется под наркозом (методика проведения анестезии осуществляется согласно приложению 1) в эндоскопическом кабинете или операционной при отсутствии в эндоскопическом кабинете возможности выполнения анестезиологического пособия.

8. Эндоскопический кабинет, в котором может выполняться удаление инородных тел верхнего этажа ПТ у пациентов, должен быть обеспечен:

эндоскопами двух диаметров: до 6 мм и до 10 мм (соответствие размеров применяемого эндоскопического оборудования возрасту и/или весу пациента

анестезиологическим оборудованием для проведения анестезиологического пособия у пациентов согласно приложению 4.

9. Длительность лечения в стационарных условиях 3-14 календарных дней в зависимости от типа инородного тела, его топографии и клинического состояния пациента.

Инородное тело кишечника

Инородное тело кишечника - это предмет, попавший в просвет кишечной трубки, который не подлежит процессам переваривания. Наиболее частыми причинами являются случайное заглатывание мелких игрушек, шариков, монет детьми, пациентами с психическими отклонениями; возможно умышленное проглатывание различных предметов. Симптомы различные: предметы могут не вызывать никаких жалоб, крупные - быть причиной выраженной боли, кишечной непроходимости. Диагностика основана на рентгенографической визуализации, эндоскопическом исследовании. В лечении может применяться выжидательная тактика, эндоскопическое или хирургическое удаление.

Общие сведения

Инородное тело кишечника - предмет органического или неорганического происхождения, который попал в кишечник извне либо сформировался в организме (желчные камни, безоары) и в силу особенностей состава не может быть подвергнут процессам пищеварения. Чужеродные объекты проникают в организм случайно или умышленно, могут быть единичными или множественными.

При несвоевременной диагностике возможно развитие воспалительного процесса, инфильтрата вокруг инородного тела, его нагноение, миграция, а также формирование непроходимости кишечника или перфорации с перитонитом, что может стать причиной летального исхода. В некоторых случаях посторонние предметы могут эвакуироваться естественным путем, в других требуется оперативное вмешательство.

Причины

Инородные тела кишечника могут попадать в организм случайно; чаще всего мелкие объекты (пуговицы, монеты, мелкие детали игрушек, шарики, брелоки) глотают дети дошкольного возраста. Заглатывать предметы могут лица с психическими нарушениями (при этом попадать в ЖКТ могут достаточно крупные и опасные предметы: ложки, зубные щетки, лезвия и другие), наркоманы, фокусники.

Инородные тела кишки могут формироваться непосредственно в организме, чаще в желудке с последующим продвижением по ЖКТ. Волосяные шары, или трихобезоары, образуются при заглатывании волос, могут достигать значительных размеров, мигрировать в кишечник. Чаще такие образования формируются у девочек с явлениями неврозов, имеющих привычку держать во рту волосы. Безоары могут образовываться при употреблении большого количества продуктов с грубой клетчаткой (кедровых орехов, хурмы), при минерализации имеющегося в полости желудка сгустка крови, из дермоидных кист желудка и т. д.

Инородные тела могут иметь травматический генез (попадающие при ранениях осколки, пули, куски дерева и другие предметы) или оставляться при оперативных вмешательствах (нерассасывающийся шовный материал, металлические скобы и скрепки, реже - потерянный дренажный материал). Подобные объекты могут стать причиной развития изъязвлений, анастомозита. В клинической практике также регистрируются случаи инородных тел прямой кишки, введенных сознательно или в криминальных целях, иногда такие предметы могут ретроградно мигрировать в сигмовидную кишку.

Симптомы

Клиническая картина инородного тела кишечника существенно не зависит от типа предмета. Если объект имеет небольшие размеры и беспрепятственно продвигается по желудочно-кишечному тракту, пациенты не предъявляют никаких жалоб или ощущают незначительные боли в животе. Иногда патология проявляется интенсивным болевым синдромом с клиникой «острого живота». В некоторых случаях клиническая картина напоминает таковую при воспалительном процессе, кишечной непроходимости, настолько имитирующую симптомы другого заболевания, что диагностика становится крайне затруднительной.

Пациентов может беспокоить выраженная боль в животе, расстройство стула или его отсутствие. Если острый предмет повреждает слизистую кишечника, появляются симптомы кровотечения (кровь в испражнениях). При перфорации кишечника с развитием перитонита боль приобретает разлитой характер, повышается температура тела, состояние пациента становится тяжелым. В случае локализации инородного тела в прямой кишке клиника представлена симптомами низкой кишечной непроходимости.

Диагностика

В большинстве случаев диагностика инородного тела кишечника не вызывает затруднений. Важная роль принадлежит оценке жалоб пациента и анамнеза. Осмотр абдоминального хирурга позволяет предварительно оценить прогноз и определить тактику лечения, составить план обследования пациента. В лабораторных анализах при отсутствии осложнений изменений нет, возможен лейкоцитоз. Обзорная рентгенография брюшной полости дает возможность визуализировать инородное тело, оценить его размеры и расположение.

При инородных телах малых размеров, а также неконтрастирующихся при рентгенографии (например, из дерева, алюминия, пластмассы), проводится рентгеноскопия с введением контрастного вещества. Данный метод обследования позволяет не только обнаружить предмет, но и оценить проходимость кишечника. Для выявления предметов в толстой кишке применяется колоноскопия, при локализации в прямой кишке - пальцевое ректальное исследование, при его недостаточной информативности, подозрении на повреждение кишечника проводится ректороманоскопия.

Лечение инородных тел кишечника

Лечебная тактика зависит от локализации, размеров и формы объекта. Если в тонком или толстом кишечнике находится округлый предмет небольших размеров (например, металлический шарик или монета, фруктовая косточка), отсутствует риск перфорации кишечной стенки, специалисты придерживаются выжидательной тактики - в большинстве случаев тело самостоятельно выходит из кишечника. Пациент находится под наблюдением в отделении абдоминальной хирургии. Если предмет длительное время задерживается в илеоцекальной области или другом отделе кишечника и не продвигается далее, необходимо хирургическое вмешательство.

Если имеет место попадание в кишечник остроконечного предмета, который может перфорировать стенку кишки, проводится срочное эндоскопическое исследование и при возможности удаление инородного тела кишечника (если оно расположено в доступном эндоскопической технике отделе). Опасность представляют случаи, когда предмет вклинивается в области гастродуоденоанастомозов или гастроэнтероанастомозов со стенозом и вызывает острую непроходимость кишечника. Инородные тела прямой кишки извлекаются под местной или общей анестезией после расширения анального отверстия ректальным зеркалом, иногда проводится оперативное вмешательство - рассечение анального кольца.

Особой тактики хирурги придерживаются, если инородным телом является нерассасывающийся шовный материал. Все металлические скрепки, скобы и другие виды лигатур, находящиеся более месяца после операции и прорезавшиеся в просвет кишечника, являются показанием к проведению эндоскопического удаления, поскольку существует большой риск развития язв, эрозий, сужений. Если дренаж желчного протока, оставленный после операции, не отходит спонтанно, проводится его удаление эндоскопическим путем, иногда осуществляется лапаротомия.

Прогноз и профилактика

Прогноз определяется характеристиками предмета и своевременностью оказания медицинской помощи. Небольшие округлые объекта обычно эвакуируются спонтанно, при риске кишечной непроходимости и перфорации операция предупреждает развитие тяжелых осложнений. Профилактика заключается в недопущении заглатывания предметов, особенно маленькими детьми: игрушки должны соответствовать возрасту и не иметь мелких деталей, недопустимы игры с монетами или мелкими шариками без контроля взрослыми, особую опасность представляют детские конструкторы с мелкими магнитными элементами.

Инородное тело прямой кишки

Инородное тело прямой кишки - это присутствие постороннего предмета в просвете данного отдела толстого кишечника. Симптомами являются боль в проекции прямой кишки, постоянные позывы на дефекацию и незначительные кровотечения. Для диагностики используется пальцевое исследование прямой кишки, осмотр при помощи аноскопа или ректальных зеркал, ректороманоскопия. Инородное тело извлекают из просвета кишки при помощи ретрактора и хирургических инструментов с зазубренными концами. Реже для устранения чужеродного объекта используется сигмоскопия или лапаротомия.

МКБ-10

Инородное тело прямой кишки является достаточно частым патологическим состоянием, которое преимущественно наблюдается у лиц, страдающих алкоголизмом и нарушениями психики. Кроме того, в группу риска входят люди с отклонениями в сексуальной сфере. В большинстве случаев посторонний объект не представляет непосредственной угрозы для жизни, однако требует грамотного удаления квалифицированным проктологом. При длительном нахождении в кишечнике чужеродный предмет ухудшает общее состояние и приводит к развитию инфекции. Кроме того, наличие инородного тела в прямой кишке угрожает развитием таких серьезных осложнений, как перфорация и пенетрация. Разработкой оптимальных и эффективных способов извлечения посторонних предметов из прямой кишки занимается специалисты в области проктологии.

Причины попадания инородного тела в прямую кишку могут быть различными. В зависимости от пути проникновения в практической проктологии выделяют четыре группы инородных тел прямой кишки: попавшие перорально и через желудочно-кишечный тракт с пищей, введенные ректально, образовавшиеся непосредственно в просвете кишечной трубки (каловые камни) и проникшие из близлежащих органов и тканей. Инородные тела, которые попадают через рот, могут быть проглочены случайно либо сознательно с суицидальными попытками, в состоянии алкогольного опьянения, при психических заболеваниях. В большинстве случаев они задерживаются в желудке, но могут его благополучно миновать и выйти в прямую кишку.

Причины проникновения инородного тела непосредственно в прямую кишку различаются. В некоторых случаях предметы могут вводиться в задний проход самим больным (в состоянии психоза, опьянения, при самостоятельном выполнении пациентом необоснованных медицинских манипуляций, при анальной мастурбации и т. д.). Кроме того, причинами этого патологического состояния могут быть бытовые и производственные травмы, а также медицинские манипуляции (например, так в прямую кишку могут попасть термометры, газоотводные трубки, обломившиеся клизменные наконечники).

Если инородное тело становится следствием введения предмета посторонними лицами, то его извлечение пострадавший не всегда может осуществить самостоятельно. Это связано с тем, что в такой ситуации в прямой кишке могут оказываться бутылки, рюмки и другие предметы, достать которые самостоятельно не представляется возможным.

Симптомы инородного тела ПК

Характер проявлений во многом зависит от формы и размера предмета, длительности его пребывания в прямой кишке, присоединения инфекции и развития осложнений. Если в заднем проходе задерживаются острые предметы, такие как рыбьи кости, булавки, зубочистки и так далее, то они могут вонзаться в стенку кишечника. Все это приводит к появлению сильной боли и частых позывов на дефекацию.

Если при инородном теле прямой кишки возникает резкая мучительная боль, то это является признаком его пенетрации в близлежащие ткани аноректальной области. Еще более выраженный болевой синдром наблюдается при перфорации, когда инородное тело повреждает стенку кишки, и ее содержимое выходит в брюшную полость. При длительном пребывании предмета в прямой кишке может нарушаться общее состояние, что связано с развитием местной воспалительной реакции. Данная патология практически всегда сопровождается задержкой стула и появлением крови при акте дефекации.

Диагностика инородного тела прямой кишки в большинстве случаев не вызывает никаких затруднений. Это связано с тем, что зачастую больной знает о наличии постороннего предмета, введенного самостоятельно или насильственным путем. Гораздо сложнее поставить диагноз в той ситуации, когда инородное тело попало в задний проход в состоянии алкогольного опьянения или во время психического расстройства.

Если больной четко указывает на наличие инородного тела в прямой кишке, при помощи пальцевого обследования можно определить местонахождение предмета, его форму, размеры и подвижность. В некоторых случаях пальцевое исследование позволяет извлечь инородный предмет. Как правило, инородное тело располагается в среднем сегменте прямой кишки. Здесь находится изгиб дистального отдела кишечника кпереди, который посторонние предметы не могут преодолеть. При пальцевом исследовании можно легко пальпировать инородные тела, расположенные в средней области прямой кишки.

Осмотр верхнего отдела прямой кишки проводится при помощи ректальных зеркал или аноскопии. Эти исследования дают возможность визуализировать инородное тело прямой кишки и определиться с методом его извлечения. При необходимости осуществляется рентгенография, которая помогает обнаружить глубоко расположенные посторонние предметы. Кроме того, рентгенография органов брюшной полости используется для исключения перфорации прямой кишки с выходом ее содержимого в малый таз или брюшную полость. Также для уточнения диагноза может проводиться бимануальное исследование.

Лечение инородного тела ПК

В том случае если инородный объект прямой кишки хорошо пальпируется и визуализируется, для его устранения используется ректальный ретрактор. Перед манипуляцией проводится местная анестезия лидокаином или бупивакаином, которые вводятся подкожно или подслизисто. Далее при помощи ретрактора расширяют задний проход и удаляют инородное тело. Эта медицинская манипуляция может проводиться в амбулаторных условиях. Инородное тело, находящееся в нижнем отделе ректального отдела кишечника, не фиксированное к стенке, легко удаляется пальцем или хирургическим инструментом. Его извлечение выполняется на гинекологическом кресле. Если предмет виден, то его устраняют при помощи инструмента с грубыми насечками или зубцами, например, зажима Кохера.

Инородное тело больших размеров плохо поддается удалению подобным способом. Поэтому при проведении манипуляции проктолог прибегает к помощи ассистента, который надавливает рукой на переднюю брюшную стенку, чтобы сместить инородное тело в направлении заднего прохода. В результате перемещения предмет можно будет легко удалить вручную. Если пальпаторно не удается определить посторонний предмет, то пациента необходимо госпитализировать. Также в стационар направляются больные, которым после двух попыток не удалось удалить инородное тело прямой кишки.

Под воздействием перистальтики инородное тело смещается вниз к середине ректального отдела кишечника. Это в какой-то степени облегчает удаление объекта. Затем посторонний предмет может быть удален при помощи ректоскопа или сигмоскопа. Однако в большинстве случаев проктологи стараются обходиться ретрактором, так как сигмоскопия в некоторых случаях может вызвать перемещение инородного тела прямой кишки в проксимальном направлении, что приведет к задержке его извлечения.

Гораздо реже для удаления посторонних предметов из кишечника используется лапаротомия, при которой инородное тело перемещают по направлению к заднему проходу. Эта операция осуществляется под общим наркозом. После устранения глубоко расположенного инородного тела обязательно проводится эндоскопия прямой и сигмовидной кишки, которая позволяет исключить травму или перфорацию кишечника. Любая из этих манипуляций должна осуществляться квалифицированным проктологом или хирургом. Это даст возможность минимизировать риск для здоровья при выполнении хирургических вмешательств.

При условии грамотного и своевременного удаления инородного тела прямой кишки прогноз благоприятный. Профилактика попадания посторонних предметов в прямую кишку заключается в лечении психических расстройств, исключении самостоятельного и непрофессионального проведения ректальных манипуляции.

2. Ранения мирного времени и инородные тела прямой кишки. Состояние проблемы / Ривкин В.Л., Чепуре Е. // Стационарозамещающие технологии: Амбулаторная хирургия - 2014 - №3-4

Инородное тело желудка

Инородное тело желудка - это чужеродный предмет, попавший в полость желудка в результате заглатывания, проникающего ранения, хирургического вмешательства и др. причин. Проявляется болями в эпигастрии, диспепсическими расстройствами; в случае осложнений может развиваться кровотечение, перфорация стенки желудка, перитонит. В диагностике инородных тел главную роль играют гастроскопия, рентгеноскопия брюшной полости и желудка. Если посторонний предмет не выходит естественным путем, прибегают к его эндоскопической экстракции или удалению в процессе гастротомии.

Под инородным телом ЖКТ в современной гастроэнтерологии понимают предметы, поступившие в пищеварительный тракт извне или образовавшиеся в нем самом, но не являющиеся по своему составу пищей. Согласно имеющимся в литературе данным, инородные тела пищевода встречаются в 68,4 % случаев, желудка - в 18,9 %, тонкой кишки - в 7,1 %, толстой кишки - в 3% и прямой кишки - в 2,6% случаев.

Инородные тела желудка представляют существенную угрозу для здоровья человека. Несвоевременное распознавание и удаление может вызывать их миграцию, кровотечение, перфорацию желудка, а также служить причиной перитонита, медиастинита, образования инфильтратов и флегмон в мягких тканях грудной и брюшной полости. Наличие постороннего предмета в полости желудка сопровождается временной или стойкой утратой трудоспособности, а иногда даже приводит к летальному исходу. Ведение пациентов требует согласованности действий разных специалистов - эндоскопистов, гастроэнтерологов, абдоминальных хирургов, психиатров.

Различают случайно или умышленно проглоченные предметы, сформировавшиеся в организме камни (желудочные безоары, желчные камни), предметы, попавшие в желудок травматическим путем или оставленные при оперативных вмешательствах. Случайно проглоченные инородные тела желудка весьма разнообразны. Дети младшего возраста часто заглатывают мелкие предметы - монеты, пуговицы, элементы мозаики и конструктора, дисковые батарейки, косточки от ягод, части игрушек и т. д. У взрослых инородные тела чаще всего попадают в желудок в процессе еды: это могут быть зубные протезы, кости, зубочистки.

Нередко проглатывание предметов связано с привычкой удерживать во рту при выполнении работы булавки, иголки, гвозди. Повышенный риск случайного проглатывания инородных предметов существует у лиц старческого возраста в связи со снижением чувствительности слизистой ротоглотки, старческим слабоумием или наличием дисфагии после инсульта. Умышленное проглатывание встречается у психически нездоровых людей. У данной категории лиц в желудке нередко обнаруживаются крупные и опасные предметы: столовые приборы, гвозди, термометры, зубные щетки, лезвия для бритья и др.

Безоарные камни - это тела, образующиеся из плодовых косточек, растительных волокон, шерсти, волос, смол, жиров, кровяных сгустков и др. неперевариваемых субстратов. В желудке могут выявляться волосяные шары (трихобезоары), камни растительного (фитобезоары) и животного (стибобезоары) происхождения, органические безоары (при минерализации лаков, смол, сгустков крови), тела эмбрионального происхождения (дермоидные кисты желудка), а также безоары смешанного генеза (полибезоары).

В случае формирования холецистогастрального свища при пенетрации язвы желудка или желчнокаменной болезни в желудок могут мигрировать желчные камни. Инородными телами, проникшими в желудок травматическим путем (в результате ранений или открытых повреждений), как правило, становятся осколки снарядов, пули, куски стекла, дерева и др. Чужеродные предметы, оставленные при хирургических вмешательствах, - это нерассасывающиеся лигатуры, скобки, скрепки, дренажи, тампоны и т. д.

Размеры инородных тел варьируют в широких пределах - от нескольких миллиметров до 20 и более сантиметров. По количеству чужеродные объекты могут быть одиночными и множественными. Наиболее опасны остроконечные предметы, представляющие потенциальную угрозу повреждения стенок желудка, желудочно-кишечного кровотечения, развития прободения, абсцесса брюшной полости или разлитого перитонита. Длительное нахождение в желудке тяжелых металлических предметов приводит к образованию пролежней и некроза желудочной стенки.

Инородные тела желудка мелкого размера и округлой формы могут самостоятельно выходить наружу при дефекации. Фиксированные в желудке предметы провоцируют болевой синдром в эпигастрии: боли носят постоянный тупой, ноющий характер. После приема пищи может отмечаться тяжесть в области желудка, тошнота, металлический привкус во рту, гиперсаливация, усиление болей. Множественные посторонние объекты вызывают распирающие боли в верхней половине живота, диспепсические расстройства - тошноту, рвоту, отрыжку, снижение аппетита.

В случае ущемления чужеродного тела в привратниковом отделе желудка или 12-перстной кишке, развивается клиника обтурационной кишечной непроходимости, характеризующаяся интенсивными схваткообразными болями, рвотой желудочным содержимым, механической желтухой. При внедрении остроконечных предметов в стенку желудка могут развиваться ее воспаление, некротические изменения, кровотечение, что приводит к ухудшению состояния пациента.

При попадании в желудок желчных конкрементов превалируют симптомы ведущего заболевания - калькулезного холецистита или язвенной болезни желудка. Инородные предметы травматического происхождения вызывают клинику массивного кровотечения и разлитого перитонита. Длительное нахождение инородного тела в желудке вызывает электролитные нарушения (гипохлоремию, гипокалиемию), метаболический алкалоз.

При распознавании патологии учитывают факт проглатывания предметов, наличия травмы, заболеваний ЖКТ. Окончательная диагностика производится с помощью рентгенологических и эндоскопических методов. Обзорная рентгенография брюшной полости наиболее информативна для выявления металлических объектов. Рентгенонегативные предметы выявляются в процессе рентгенографии желудка с раствором сульфата бария как различные по форме, смещаемые дефекты наполнения. С помощью эндоскопии (гастроскопии) устанавливается окончательный диагноз, оценивается количество, размеры и форма инородных тел желудка.

Лечение инородных тел желудка

Лечение осуществляется в отделении абдоминальной хирургии, тактика определяется формой, величиной и количеством объектов. Около 80-95% случайно проглоченных предметов выходят самостоятельно в процессе дефекации. Крупные инородные тела, а также безоары могут быть извлечены эндоскопическим путем через манипуляционный канал гастроскопа. Для экстракции предметов используются эндоскопические щипцы или специальные проволочные петли. У психически нездоровых лиц гастроскопию следует проводить под внутривенной седацией. Эндоскопическое удаление противопоказано при перфорации стенок органа.

В случае нахождения в желудке предметов, которые не могут выйти самостоятельно и быть извлечены в ходе эндоскопии, показано проведение гастротомии и удаления инородного тела. При формировании холецистогастрального свища и попадании в желудок желчных камней, выполняется холецистэктомия, резекция желудка, а при язве 12-перстной кишки - ваготомия и дренирующее вмешательство (пилоропластика, наложение гастродуоденоанастомоза или гастроеюноанастомоза). Удаление объектов, обусловленных проникающим ранением живота, производится отдельным этапом в процессе ревизионной лапаротомии.

Прогноз зависит от формы, размера и материала объекта, состояния пациента, давности возникновения патологии. Для предупреждения случайного проглатывания предметов необходим тщательный присмотр за маленькими детьми, недопущение использования игрушек с мелкими деталями, хранение мелких предметов в недоступном для детей месте. Следует отказаться от привычки удерживать во рту различные предметы, спешить и разговаривать во время приема пищи. Для исключения ятрогенного попадания инородных тел требуется использование рассасывающегося шовного материала в процессе операций, проведение тщательной ревизии операционной раны перед ушиванием.

Инородное тело пищевода - симптомы и лечение

Что такое инородное тело пищевода? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Кораблёва Владимира Александровича, детского хирурга со стажем в 6 лет.

Над статьей доктора Кораблёва Владимира Александровича работали литературный редактор Елизавета Цыганок , научный редактор Вячеслав Михайличенко и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Определение болезни. Причины заболевания

Инородное тело пищевода (Esophageal foreign bodies) — это патология, при которой в просвет пищевода случайно или умышленно попадают разные предметы или крупные куски пищи.

Распространённость инородного тела пищевода

Инородные тела желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и пищевода наиболее характерны для детей (примерно до 80 % пациентов) [1] . Дети в возрасте от полугода до трёх лет берут в рот всё, что попадается им под руку, поэтому родителям нужно внимательно следить за своим ребёнком. Более взрослые дети проглатывают предметы из любопытства или по другой причине, но у них патология встречается реже.

Дети проглатывают всё что угодно: стекло, гвозди, иголки, монеты, батарейки, значки, пуговицы, детали конструктора и др. Большинство инородных тел свободно проходят по желудочно-кишечному тракту, но некоторые застревают из-за размера или формы. Первое препятствие — это пищевод, а точнее его физиологические сужения.

У взрослых также встречается эта патология, но обычно она связана с плохо прожёванной пищей (в основном с кусками мяса), рыбными и куриными костями или плохо зафиксированными зубными протезами [2] . Некоторые люди попадают в больницу из-за вредной привычки: они держат во рту монеты, болты, саморезы, ключи или зубочистки, которые потом случайно проглатывают.

Отдельная категория — это психически больные пациенты с шизофренией, психопатией или истерией, а также заключённые, которые специально проглатывают предметы, чтобы попасть в больницу.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы инородного тела пищевода

Проявления зависят от типа и размера предмета, его местонахождения, глубины проникновения в слизистую оболочку, психического состояния и возраста пациента [5] . Основной симптом — это острая дисфагия (затруднение при глотании, попёрхивание).

Маленькие дети пугаются, когда проглатывают предмет, поэтому начинают плакать и странно двигаться. Ребёнок пытается проглотить предмет, но ничего не получается, и он давится, при этом обильно выделяется слюна. Ребёнка также может вырвать, иногда он отказывается от еды и воды.

Старшие дети и взрослые могут рассказать, что чувствуют «комок в горле», и даже примерно указать, где он находится. Сразу после проглатывания объёмного предмета возникает кашель. Если предмет давит на трахею, также появляется свистящее дыхание и одышка, поэтому необходимо учитывать возможное наличие инородных тел в дыхательных путях [2] .

При попадании предмета в трахею человек начинает задыхаться и синеть и часто даже не может попросить о помощи. В таких случаях нужно срочно вызвать скорую помощь и попытаться помочь пострадавшему: похлопать по спине, использовать приём Геймлиха (руками обхватить пострадавшего со спины и надавить на живот, резко сгибая руки в локтях).

В дальнейшем пациенты могут жаловаться на рвоту и боль в горле при глотании из-за травмы слизистой пищевода.

Патогенез инородного тела пищевода

Пищевод — это узкая трубка, которая соединяет глотку и желудок. Её длина зависит от возраста и телосложения человека: у детей она составляет от 10 до 20 см, у взрослых в среднем — от 20 до 25 см. Пищевод начинается на уровне VI шейного позвонка и впадает в желудок на уровне XI грудного позвонка.

Стенка пищевода толщиной около 4 мм включает в себя внутреннюю (слизистую), среднюю (мышечную) и наружную (соединительнотканную) оболочки. Чтобы пища перемещалась плавно, стенки пищевода волнообразно сокращаются. Поэтому прямое повреждение пищевода инородным телом встречается редко, несмотря на ранимость слизистой оболочки.

Пищевод также имеет три части: шейную, грудную и брюшную. Самый длинный отдел — грудной, самый короткий - брюшной.

Диаметр просвета зависит от эластичности стенок, возраста и телосложения, но в области физиологических сужений он всегда меньше, чем в других участках. Всего есть три области:

глоточное сужение — «рот пищевода», он находится на уровне глоточно-пищеводного перехода;
бронхиальное сужение — среднее сужение, где к стенке пищевода прилегает аорта и левый бронх;
диафрагмальное сужение — нижнее сужение перед желудком.

У детей примерно 74 % инородных тел застревают на уровне среднего сужения. У взрослых примерно 68 % патологий возникают в нижнем сужении, что связано с аномалиями на фоне хронических болезней (например, ГЭРБ) или онкологии [3] .

Когда инородное тело застревает, стенки пищевода сдавливаются. Это приводит к нарушению микрокровообращения (ишемии), отмиранию этих участков и дальнейшему повреждению стенок.

Классификация и стадии развития инородного тела пищевода

Сейчас нет единой классификации инородных тел ЖКТ и пищевода. При постановке диагноза учитывают:

уровень нахождения инородного тела;
чувствительность к рентгеновскому обследованию — видны при рентгене (монеты, болты, иголки) и не видны (пластик, дерево);
форму предмета — заострённые (стекло, кости) и гладкие (магнит);
материал — металлические, деревянные, пластиковые, стеклянные др.;
размер — маленькие (до 5 см), крупные (более 5 см);
химическую активность — химическинеактивные (скрепка, гвоздь) и химическиактивные (батарейка) [14] .

Осложнения инородного тела пищевода

Осложнения напрямую зависят от свойств предмета и времени его нахождения в пищеводе. Среди основных осложнений выделяют:

обструкцию; ;
перфорацию;
эрозию соседних структур.

Обструкция — это непроходимость пищевода. Она бывает частичной или полной. При частичной человек может глотать жидкость или слюну. Пациент с полной непроходимостью срыгивает даже жидкость (так называемая «пищеводная рвота») [1] .

Полная обструкция — опасное состояние. Даже гладкий, но плотно застрявший предмет в течение нескольких часов может привести к пролежню стенки и дальнейшему некрозу (отмиранию тканей).

В зависимости от формы и размера, застрявший в пищеводе предмет в большей или в меньшей степени травмирует слизистую. В месте повреждения развивается воспаление, так называемый эзофагит.

Наиболее важным осложнением инородных тел в пищеводе является перфорация — сквозное повреждение, при котором нарушается целостность всех слоёв стенки пищевода.

В последние годы дети стали чаще проглатывать дисковые батарейки (до 10 % от общего количества инородных тел ЖКТ у детей). Частота глотания батареек составляет примерно 10-15 случаев на 1 млн. населения, при этом каждый 1000-й эпизод ежегодно приводит к серьёзным последствиям. Согласно исследованиям, с 1985 по 2009 год в США из 56 535 детских травм пищевода батарейками 13 случаев закончились летальным исходом (0,02 %) [9] . Когда батарейка-таблетка застревает в просвете пищевода, между положительным и отрицательным полюсами создаётся электрический ток, что приводит к термической травме и появлению гидроксид-ионов с быстрым повышением pH в пищеводе, что влечёт за собой едкую щелочную травму. Такая травма появляется через 15 минут и за несколько часов может повредить стенку пищевода.

В месте стояния инородного тела начинает отмирать слизистая оболочка пищевода, после чего развивается стеноз пищевода. При перфорации также развиваются гнойные воспаления — периэзофагит или медиастинит. В этом случае состояние пациента ухудшается и ему требуется неотложная помощь.

Среди серьёзных осложнений также выделяют эрозию средостения, трахеи или сосудистой системы. Она проявляется неожиданной болью, которая усиливается при глотании, и отёком шеи. В дальнейшем может образоваться трахеопищеводный свищ — патологическое соустье между трахеей и пищеводом. В этом случае пациент становится вялым, у него резко повышается температура и появляются признаки интоксикации. Без своевременной операции такое состояние может быстро привести к летальному исходу.

Диагностика инородного тела пищевода

Сбор жалоб и осмотр

Обычно диагностика не представляет трудности. Жалобы, грамотный осмотр рта и прослушивание грудной клетки дают возможность предположить диагноз.

Сбор жалоб у взрослых не вызывает затруднений, кроме пациентов с психическими отклонениями или тех, кто скрывает суть произошедшего [5] . Пациенты с инородными телами пищевода, особенно с большими не прожёванными пищевыми кусками, почти всегда могут точно сказать, когда появились первые симптомы, и определить зону дискомфорта.

При первичном осмотре врач должен подтвердить или исключить наличие проглоченного инородного тела в ротовой полости и глотке, после чего он соотносит жалобы и клиническую картину патологии.

В конце раннего периода болезни может начаться воспаление, которое проявляется триадой симптомов Киллиана:

резкое усиление боли, которая распространяется ниже уровня дискомфорта;
скопление жидкости в мягких тканях шеи и области перстневидного хряща;
резкое повышение температуры тела с ознобом.

Чтобы исключить или подтвердить признаки повреждения пищевода, подкожной эмфиземы, отёка или осложнения со стороны желудка и кишечника из-за продвижения инородного тела, врач внимательно осматривает и прощупывает пациента.

Инструментальная диагностика

Чтобы выяснить местонахождение инородного тела и определить тактику лечения, проводят рентгенологическое исследование органов грудной клетки в правой и левой проекциях «от зубов».

Не все инородные тела можно увидеть на рентген-снимке. Например, металлические предметы чётко визуализируются, но продукты питания, пластик, дерево и алюминий не являются рентгеноконтрастными, поэтому их не видно. Вероятность того, что кости и стекло проявятся на рентген-снимке, составляет 50 %, это также зависит от размера предмета.

Если на обычном рентгене ничего не видно, но подозрение на инородное тело остаётся высоким, проводят эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) или компьютерную томографию.

Если у пациента развился рубцовый стеноз пищевода возможно использовать рентгенографию с контрастным веществом (пассаж бария). Такое исследование помогает определить уровень и размер стеноза, но компьютерная томография органов грудной клетки с внутривенным контрастированием является более информативным методом. Если есть подозрение на перфорацию пищевода применять пассаж бария противопоказано, особенно в детском возрасте, так как есть риск, что вещество попадёт в лёгкие.

Дифференциальная диагностика

Важно вовремя отличить инородное тело пищевода от инородного тела трахеи и дыхательных путей. Клиническая картина при вдыхании инородных тел довольно характерная: у здорового ребёнка резко возникает приступообразный кашель, который не приносит облегчения, затем кашель может прекратиться, но через 1-2 суток ребёнок становится вялым, у него повышается температура и появляется одышка. Инородное тело дыхательных путей вызывает воспаление, повышенное выделение слизи, обструктивный синдром и в итоге полную закупорку бронха.

Чаще всего участковые педиатры путают это состояние с ОРВИ, но лечение не приводит к успеху, и только рентгенограмма лёгких, тщательный сбор анамнеза и грамотный осмотр помогают поставить правильный диагноз.

Лечение инородного тела пищевода

При проглатывании инородного тела не нужно пытаться удалить его с помощью пальцев или других предметов. Такие манипуляции могут привести к вдыханию инородного тела или рвоте, особенно у маленьких детей. Попытки протолкнуть застрявший комок с помощью сухого хлеба и других видов плотной и жёсткой пищи может привести к повреждению пищевода и дальнейшему воспалению [5] . Поэтому при попадании инородного тела в пищевод следует сразу же обратиться за медицинской помощью.

Цель лечения — удалить инородное тело и восстановить проходимость пищевода. Инородное тело пищевода относится к неотложным состояниям, поэтому объект необходимо немедленно извлечь [7] . Методы удаления делят на эндоскопические и хирургические. Противопоказаний к эндоскопическому удалению практически нет. Способ определяет врач в зависимости от типа предмета, его расположения и наличия возможного повреждения пищевода.

Эндоскопическое удаление инородного тела пищевода производят жёстким эзофагоскопом или фиброэзофагоскопом. Перед операцией взрослым делают анестезиею, детям и эмоционально неустойчивым пациентам вводят наркоз. Под зрительным контролем врач захватывает предмет специальными щипцами и раздельно или целиком аккуратно извлекает его из пищевода вместе с эндоскопом.

Если у пациента выявили перфорацию или кровотечение и удалить инородное тело с помощью эзофагоскопа невозможно, применяют другие хирургические методы. В зависимости от степени фиксации предмета выполняют эзофаготомию (рассечение стенки пищевода), медиастинотомию (рассечения средостения) или лапаротомию (вскрытие брюшной полости), после чего место операции промывают и очищают очаг воспаления.

Реабилитация

После эндоскопии специальное последующее лечение обычно не требуется. Если операция привела к травме, пациента наблюдают в стационаре в течение 3-4 дней. Стационарное наблюдение также показано в тех случаях, когда извлечённое инородное тело частично внедрилось в стенку органа или спровоцировало образование пролежня.

После удаления инородного тела назначают обезболивающие (Анальгин), антацидные средства (Фосфалюгель), противовоспалительное (Ибупрофен) и дезинтоксикационное лечение (инфузионную терапию). Чтобы предотвратить или устранить воспаление, применяют антибактериальные препараты (цефалоспорины).

Питание должно быть сбалансированным по количеству жидкости, углеводов, белков, жиров, макро- и микро-элементов. Если обошлось без обширных повреждений пищевода, рацион может оставаться прежним, но продукты должны быть измельчёнными и протёртыми. При обширных повреждениях слизистой пищевода пациент питается через зонд. Чтобы понизить секрецию желудочного сока, в некоторых случаях назначают Омепразол.

Контрольную эзофагоскопию проводят не ранее, чем через 4 дня после операции.

Прогноз. Профилактика

Проглатывание инородного тела — это опасное для жизни и здоровья состояние, которое требует осмотра и консультации врача, а в иных случаях — экстренной медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара.

При раннем выявлении и удалении инородного тела прогноз обычно благоприятный. Если вовремя не обратиться за помощью и допустить развитие осложнений, например повреждение стенок пищевода и гнойное воспаление, это может привести к инвалидности или летальному исходу.

При развитии рубцового сужения пищевода производят замену суженого участка, после которой пациент постоянно соблюдает диету, наблюдается у врача и периодически проходит стационарное лечение (бужирование пищевода).

Профилактика инородного тела пищевода

Основная мера профилактики проглатывания инородных предметов у детей — внимание взрослых. Маленький ребёнок должен играть большими игрушками, при этом все мелкие предметы следует держать в недоступном для него месте. Нельзя, чтобы батарейки и магниты попадали в руки детям! Важно научить ребёнка не разговаривать за столом, есть медленно и хорошо пережёвывать пищу, он также должен уметь отличать съедобное от несъедобного.

Чтобы инородное тело не попало в пищевод, взрослые должны:

Читайте также: