Инородные тела в желудке и кишечнике

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 14.12.2024

Инородные тела пищевода - это задержавшиеся в нем тела, куски пищи или предметы, не используемые в пищу, попадающие в пищевод при проглатывании ребенком.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10

МКБ-10
Код	Название
T 18.1	Инородное тело пищевода у детей

Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

АЛТ	-	аланинаминотрансфераза
АСТ	-	аспаратаминотрансфераза
ВПС	-	врожденный порок сердца
ГДБ	-	Городская детская больница
ХО	-	Хирургическое отделение
ИТ	-	Инородное тело
ИТП	-	Инородное тело пищевода
ИИТ	-	Инертное инородное тело
ИТКВ	-	Инородное тело с комбинированным воздействием
МАИТ	-	Механически активное инородное тело
КТ	-	Компьютерная томография
ОАК	-	Общий анализ крови
УЗИ	-	Ультразвуковое исследование
ФАИТ	-	Физически активное инородное тело
ФБС	-	фибробронхоскопия
ФЭГДС	-	фиброэзофагогастродуоденоскопия
ХАИТ	-	Химически активное инородное тело
ЭП	-	Энтеральное питание
ЭКГ	-	электрокардиограмма

Пользователи протокола: детские хирурги, детские гастроэнтерологи, педиатры, врачи общей практики, врачи-реаниматологи, анестезиологи, эндоскописты, рентгенологи, врачи скорой помощи, фельдшеры, детские оториноларингологи.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая клиническая практика

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Тип:
ИИТ - инертные инородные тела (монеты, игрушки, шарики):
· ХАИТ - химически активные инородные тела (батарейки);
· ФАИТ - физически активные инородные тела (магниты);
· МАИТ - механически активные инородные тела (иголки);
· ИТКВ - инородные тела с комбинированным воздействием (безоары).

По локализации:
· пищевод;

По R-контрастности:
· рентгеноконтрастные;
· нерентгеноконтрастные.

По количеству:
· единичные;
· множественные.

По динамике продвижения:
· мигрирующие;
· свободнолежащие;
· фиксированные.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1,2]

Диагностические критерии

Жалобы:
· на затрудненное глотание или невозможность глотания, поперхивание;
· «колющая» острая боль, в области шеи и груди при глотании;
· обильное слюнотечение;
· распирание за грудиной;
· кашель
· осиплость;
· жажда
· снижение веса;
· рвота
· тошнота
· срыгивание; срыгивание кровянистой слизью
· отрыжка;
· отказ от еды
· нарушение дыхания
· повышение температуры

Болевой синдром:
· наиболее выраженный болевой синдром возникает при вклинении инородных тел в верхние отделы пищевода;
· боль может носить постоянный или переменный характер.

Постоянная боль - внедрении инородных тел в стенку пищевода с ее повреждением или даже прободением.

Переменная боль - при вклинении инородных тел в просвет пищевода и усиливается лишь при движениях в шейном отделе позвоночника и грудном отделе позвоночника.
Болевые ощущения могут быть:
· локализованными (в области шеи, за грудиной или в межлопаточном пространстве);
· разлитыми;
· иррадиирующими.

Болевые ощущения могут отсутствовать при гладкостенных округлых инородных телах.

При внедрении инородных тел в области бифуркации трахеи боль локализуются ретростернально, в глубине грудной полости или превертебрально на уровне II - IV грудных позвонков.

Внедрение инородных тел в нижние отделы пищевода вызывает ощущение давления в глубине груди и болевые ощущения в области сердца и в надчревной области. Иногда боли иррадиируют в спину, поясницу и крестцовую область.
Жалобы на боли различной локализации обусловлены лишь следовыми явлениями, оставленными инородными телами на стенке пищевода (чаще всего это ссадины или даже более глубокие повреждения), в то время как само инородное тело проскользнуло в желудок

Анамнез жизни:
· определить время с момента проглатывания;
· в случае, когда попадание инородного тела в пищевод произошло незаметно для взрослых, то следует обратиться к врачу при наличии следующих симптомов: кашель, аспирационная пневмония, температура, симптомы перфорации пищевода;
· типичным указанием на проглатывание инородного тела является заявление больного, что на момент глотка жидкой (чаще) пищи или пищевого комка возникло ощущение «колющей» боли и распирания.

Физикальное обследование:
При пальпации:
· симптом Зарицкого (полуоткрытый рот);
· симптом Декмайера (смещение гортани кпереди при ущемлении ИТ в устье пищевода, когда нижняя часть глотки выглядит более широкой);
· синдром Шлиттера (боль при надавливании на гортань).

При осмотре отмечается:
· цианоз;
· органические подвижности в шее
· средняя или тяжелая степень общего состояния
· вынужденное положение головы, тела (наклон вперед и несколько в сторону; вынужденное положение наклона туловища вперед);
· бледность кожных покровов и слизистых;
· кашель.

При аускультации:
· тахикардия;
· шумное (шипящее, свистящее, стридорозное) дыхание;
· одышка;
· беспокойство;
· нарушение дыхания;
· нарушение ритма сердца.

Ранние симптомы - триада признаков Киллиана распространение воспалительного процесса на окружающую пищевод клетчатку.
· резкое усиление болевых ощущений и распространение их ниже того уровня, на котором они были отмечены в момент вклинения инородных тел;
· инфильтрат в мягких тканях шеи и в области перстневидного хряща;
· резкое повышение температуры тела с ознобом.

Триада Киллиана - вторичные симптомы дисфагия может быть минимальной и проявляться лишь при приеме плотной пищи или вовсе отсутствовать.
При перфорации пищевода признаки воспаления возникают одновременно с ранними симптомами.

Лабораторные исследования:
· ОАК с определением ретикулоцитов, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза);

Инструментальные исследования:
Основные:
· экстренное эндоскопическое исследование пищевода;
· обзорная рентгенограмма грудной клетки и живота для выявления эмфиземы, газа в средостении и брюшной полости;
· экстренное рентгеноконтрастное исследование пищевода и желудка;
· обзорная рентгенография грудной клетки с захватом в области шеи в двух стандартных проекциях выявляет ИТП - «батарейку» - рентгенологические признаки: на фронтовом снимке двойной контур рентгеноконтрастного округлого ИТ, на боковом снимке видны скошенные края или края в виде ступеньки ;
· обзорная рентгенография грудной клетки с захватом в области шеи в двух стандартных проекциях исследования выявляет осложнения: перфорацию пищевода, пневмоторакс, воспалительные инфильтративные изменения.
· основной методом диагностики при ИТП- эзофагоскопия. Обнаруживаются металлические инородные тела; менее контрастные инородные тела выявляют при исследовании пищевода с водорастворимым контрастным веществом и эзофагоскопии.

Дополнительные:
· УЗИ визуализирует инфильтративные изменения стенок пищевода и прилежащих мягких тканей, наличие воздуха в околопищеводном пространстве;
· бронхоскопия для диагностики ИТ бронхов;
· компьютерная томография (КТ) для диагностики сложных ИТ и выявления осложнений . КТ с двумя источниками излучения, т.к. метод позволяет выполнять исследование с двойной скоростью и более высоким разрешением
· прямая ларингоскопия.

Показания для консультации специалистов:
· консультация детского хирурга - для установления диагноза и направления в специализированный центр;
· консультация торакального хирурга - при развитии периэзофагальных осложнений, в случаях затрудненного удаления инородных тел при ригидной эндоскопии или фиброэндоскопии, при необходимости удаления инородного тела методом эзофаготомии;
· консультация детского гастроэнтеролога - для исключения эзофагоспазма, острого эзофагита, пептической язвы пищевода, лечения осложнений: эзофагита;
· консультация детского оториноларинголога - для исключения инородного тела глотки, воспаления глотки;
· консультация детского анестезиолога - определение и исключение возможных противопоказаний к операциям;
· консультация детского диетолога, гастроэнтеролога - для назначения диеты после удаления ИТП, подбора питательных энтеральных смесей после удаления ИТП;
· консультация детского реаниматолога - в случаях тяжёлых осложнений с целью определения характера и объёма детоксикационной терапии;
· консультация детского пульмонолога - для исключения заболеваний легких;
· консультация детского кардиолога - при нестабильной кардиодинамике, ВПС;
· консультация детского инфекциониста - для исключения дифтерии;
· консультация детского гематолога - при развитии гематологических осложнений - анемии;
· консультация детского онколога - для исключения онкологического процесса в пищеводе;
· консультация морфолога - для проведения гистологического исследования слизистой оболочки пищевода.

Инородное тело желудка

Инородное тело желудка - это чужеродный предмет, попавший в полость желудка в результате заглатывания, проникающего ранения, хирургического вмешательства и др. причин. Проявляется болями в эпигастрии, диспепсическими расстройствами; в случае осложнений может развиваться кровотечение, перфорация стенки желудка, перитонит. В диагностике инородных тел главную роль играют гастроскопия, рентгеноскопия брюшной полости и желудка. Если посторонний предмет не выходит естественным путем, прибегают к его эндоскопической экстракции или удалению в процессе гастротомии.

Общие сведения

Под инородным телом ЖКТ в современной гастроэнтерологии понимают предметы, поступившие в пищеварительный тракт извне или образовавшиеся в нем самом, но не являющиеся по своему составу пищей. Согласно имеющимся в литературе данным, инородные тела пищевода встречаются в 68,4 % случаев, желудка - в 18,9 %, тонкой кишки - в 7,1 %, толстой кишки - в 3% и прямой кишки - в 2,6% случаев.

Инородные тела желудка представляют существенную угрозу для здоровья человека. Несвоевременное распознавание и удаление может вызывать их миграцию, кровотечение, перфорацию желудка, а также служить причиной перитонита, медиастинита, образования инфильтратов и флегмон в мягких тканях грудной и брюшной полости. Наличие постороннего предмета в полости желудка сопровождается временной или стойкой утратой трудоспособности, а иногда даже приводит к летальному исходу. Ведение пациентов требует согласованности действий разных специалистов - эндоскопистов, гастроэнтерологов, абдоминальных хирургов, психиатров.

Причины

Различают случайно или умышленно проглоченные предметы, сформировавшиеся в организме камни (желудочные безоары, желчные камни), предметы, попавшие в желудок травматическим путем или оставленные при оперативных вмешательствах. Случайно проглоченные инородные тела желудка весьма разнообразны. Дети младшего возраста часто заглатывают мелкие предметы - монеты, пуговицы, элементы мозаики и конструктора, дисковые батарейки, косточки от ягод, части игрушек и т. д. У взрослых инородные тела чаще всего попадают в желудок в процессе еды: это могут быть зубные протезы, кости, зубочистки.

Нередко проглатывание предметов связано с привычкой удерживать во рту при выполнении работы булавки, иголки, гвозди. Повышенный риск случайного проглатывания инородных предметов существует у лиц старческого возраста в связи со снижением чувствительности слизистой ротоглотки, старческим слабоумием или наличием дисфагии после инсульта. Умышленное проглатывание встречается у психически нездоровых людей. У данной категории лиц в желудке нередко обнаруживаются крупные и опасные предметы: столовые приборы, гвозди, термометры, зубные щетки, лезвия для бритья и др.

Безоарные камни - это тела, образующиеся из плодовых косточек, растительных волокон, шерсти, волос, смол, жиров, кровяных сгустков и др. неперевариваемых субстратов. В желудке могут выявляться волосяные шары (трихобезоары), камни растительного (фитобезоары) и животного (стибобезоары) происхождения, органические безоары (при минерализации лаков, смол, сгустков крови), тела эмбрионального происхождения (дермоидные кисты желудка), а также безоары смешанного генеза (полибезоары).

В случае формирования холецистогастрального свища при пенетрации язвы желудка или желчнокаменной болезни в желудок могут мигрировать желчные камни. Инородными телами, проникшими в желудок травматическим путем (в результате ранений или открытых повреждений), как правило, становятся осколки снарядов, пули, куски стекла, дерева и др. Чужеродные предметы, оставленные при хирургических вмешательствах, - это нерассасывающиеся лигатуры, скобки, скрепки, дренажи, тампоны и т. д.

Размеры инородных тел варьируют в широких пределах - от нескольких миллиметров до 20 и более сантиметров. По количеству чужеродные объекты могут быть одиночными и множественными. Наиболее опасны остроконечные предметы, представляющие потенциальную угрозу повреждения стенок желудка, желудочно-кишечного кровотечения, развития прободения, абсцесса брюшной полости или разлитого перитонита. Длительное нахождение в желудке тяжелых металлических предметов приводит к образованию пролежней и некроза желудочной стенки.

Симптомы

Инородные тела желудка мелкого размера и округлой формы могут самостоятельно выходить наружу при дефекации. Фиксированные в желудке предметы провоцируют болевой синдром в эпигастрии: боли носят постоянный тупой, ноющий характер. После приема пищи может отмечаться тяжесть в области желудка, тошнота, металлический привкус во рту, гиперсаливация, усиление болей. Множественные посторонние объекты вызывают распирающие боли в верхней половине живота, диспепсические расстройства - тошноту, рвоту, отрыжку, снижение аппетита.

В случае ущемления чужеродного тела в привратниковом отделе желудка или 12-перстной кишке, развивается клиника обтурационной кишечной непроходимости, характеризующаяся интенсивными схваткообразными болями, рвотой желудочным содержимым, механической желтухой. При внедрении остроконечных предметов в стенку желудка могут развиваться ее воспаление, некротические изменения, кровотечение, что приводит к ухудшению состояния пациента.

При попадании в желудок желчных конкрементов превалируют симптомы ведущего заболевания - калькулезного холецистита или язвенной болезни желудка. Инородные предметы травматического происхождения вызывают клинику массивного кровотечения и разлитого перитонита. Длительное нахождение инородного тела в желудке вызывает электролитные нарушения (гипохлоремию, гипокалиемию), метаболический алкалоз.

При распознавании патологии учитывают факт проглатывания предметов, наличия травмы, заболеваний ЖКТ. Окончательная диагностика производится с помощью рентгенологических и эндоскопических методов. Обзорная рентгенография брюшной полости наиболее информативна для выявления металлических объектов. Рентгенонегативные предметы выявляются в процессе рентгенографии желудка с раствором сульфата бария как различные по форме, смещаемые дефекты наполнения. С помощью эндоскопии (гастроскопии) устанавливается окончательный диагноз, оценивается количество, размеры и форма инородных тел желудка.

Лечение инородных тел желудка

Лечение осуществляется в отделении абдоминальной хирургии, тактика определяется формой, величиной и количеством объектов. Около 80-95% случайно проглоченных предметов выходят самостоятельно в процессе дефекации. Крупные инородные тела, а также безоары могут быть извлечены эндоскопическим путем через манипуляционный канал гастроскопа. Для экстракции предметов используются эндоскопические щипцы или специальные проволочные петли. У психически нездоровых лиц гастроскопию следует проводить под внутривенной седацией. Эндоскопическое удаление противопоказано при перфорации стенок органа.

В случае нахождения в желудке предметов, которые не могут выйти самостоятельно и быть извлечены в ходе эндоскопии, показано проведение гастротомии и удаления инородного тела. При формировании холецистогастрального свища и попадании в желудок желчных камней, выполняется холецистэктомия, резекция желудка, а при язве 12-перстной кишки - ваготомия и дренирующее вмешательство (пилоропластика, наложение гастродуоденоанастомоза или гастроеюноанастомоза). Удаление объектов, обусловленных проникающим ранением живота, производится отдельным этапом в процессе ревизионной лапаротомии.

Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от формы, размера и материала объекта, состояния пациента, давности возникновения патологии. Для предупреждения случайного проглатывания предметов необходим тщательный присмотр за маленькими детьми, недопущение использования игрушек с мелкими деталями, хранение мелких предметов в недоступном для детей месте. Следует отказаться от привычки удерживать во рту различные предметы, спешить и разговаривать во время приема пищи. Для исключения ятрогенного попадания инородных тел требуется использование рассасывающегося шовного материала в процессе операций, проведение тщательной ревизии операционной раны перед ушиванием.

Инородное тело кишечника

Инородное тело кишечника - это предмет, попавший в просвет кишечной трубки, который не подлежит процессам переваривания. Наиболее частыми причинами являются случайное заглатывание мелких игрушек, шариков, монет детьми, пациентами с психическими отклонениями; возможно умышленное проглатывание различных предметов. Симптомы различные: предметы могут не вызывать никаких жалоб, крупные - быть причиной выраженной боли, кишечной непроходимости. Диагностика основана на рентгенографической визуализации, эндоскопическом исследовании. В лечении может применяться выжидательная тактика, эндоскопическое или хирургическое удаление.

Инородное тело кишечника - предмет органического или неорганического происхождения, который попал в кишечник извне либо сформировался в организме (желчные камни, безоары) и в силу особенностей состава не может быть подвергнут процессам пищеварения. Чужеродные объекты проникают в организм случайно или умышленно, могут быть единичными или множественными.

При несвоевременной диагностике возможно развитие воспалительного процесса, инфильтрата вокруг инородного тела, его нагноение, миграция, а также формирование непроходимости кишечника или перфорации с перитонитом, что может стать причиной летального исхода. В некоторых случаях посторонние предметы могут эвакуироваться естественным путем, в других требуется оперативное вмешательство.

Инородные тела кишечника могут попадать в организм случайно; чаще всего мелкие объекты (пуговицы, монеты, мелкие детали игрушек, шарики, брелоки) глотают дети дошкольного возраста. Заглатывать предметы могут лица с психическими нарушениями (при этом попадать в ЖКТ могут достаточно крупные и опасные предметы: ложки, зубные щетки, лезвия и другие), наркоманы, фокусники.

Инородные тела кишки могут формироваться непосредственно в организме, чаще в желудке с последующим продвижением по ЖКТ. Волосяные шары, или трихобезоары, образуются при заглатывании волос, могут достигать значительных размеров, мигрировать в кишечник. Чаще такие образования формируются у девочек с явлениями неврозов, имеющих привычку держать во рту волосы. Безоары могут образовываться при употреблении большого количества продуктов с грубой клетчаткой (кедровых орехов, хурмы), при минерализации имеющегося в полости желудка сгустка крови, из дермоидных кист желудка и т. д.

Инородные тела могут иметь травматический генез (попадающие при ранениях осколки, пули, куски дерева и другие предметы) или оставляться при оперативных вмешательствах (нерассасывающийся шовный материал, металлические скобы и скрепки, реже - потерянный дренажный материал). Подобные объекты могут стать причиной развития изъязвлений, анастомозита. В клинической практике также регистрируются случаи инородных тел прямой кишки, введенных сознательно или в криминальных целях, иногда такие предметы могут ретроградно мигрировать в сигмовидную кишку.

Клиническая картина инородного тела кишечника существенно не зависит от типа предмета. Если объект имеет небольшие размеры и беспрепятственно продвигается по желудочно-кишечному тракту, пациенты не предъявляют никаких жалоб или ощущают незначительные боли в животе. Иногда патология проявляется интенсивным болевым синдромом с клиникой «острого живота». В некоторых случаях клиническая картина напоминает таковую при воспалительном процессе, кишечной непроходимости, настолько имитирующую симптомы другого заболевания, что диагностика становится крайне затруднительной.

Пациентов может беспокоить выраженная боль в животе, расстройство стула или его отсутствие. Если острый предмет повреждает слизистую кишечника, появляются симптомы кровотечения (кровь в испражнениях). При перфорации кишечника с развитием перитонита боль приобретает разлитой характер, повышается температура тела, состояние пациента становится тяжелым. В случае локализации инородного тела в прямой кишке клиника представлена симптомами низкой кишечной непроходимости.

В большинстве случаев диагностика инородного тела кишечника не вызывает затруднений. Важная роль принадлежит оценке жалоб пациента и анамнеза. Осмотр абдоминального хирурга позволяет предварительно оценить прогноз и определить тактику лечения, составить план обследования пациента. В лабораторных анализах при отсутствии осложнений изменений нет, возможен лейкоцитоз. Обзорная рентгенография брюшной полости дает возможность визуализировать инородное тело, оценить его размеры и расположение.

При инородных телах малых размеров, а также неконтрастирующихся при рентгенографии (например, из дерева, алюминия, пластмассы), проводится рентгеноскопия с введением контрастного вещества. Данный метод обследования позволяет не только обнаружить предмет, но и оценить проходимость кишечника. Для выявления предметов в толстой кишке применяется колоноскопия, при локализации в прямой кишке - пальцевое ректальное исследование, при его недостаточной информативности, подозрении на повреждение кишечника проводится ректороманоскопия.

Лечение инородных тел кишечника

Лечебная тактика зависит от локализации, размеров и формы объекта. Если в тонком или толстом кишечнике находится округлый предмет небольших размеров (например, металлический шарик или монета, фруктовая косточка), отсутствует риск перфорации кишечной стенки, специалисты придерживаются выжидательной тактики - в большинстве случаев тело самостоятельно выходит из кишечника. Пациент находится под наблюдением в отделении абдоминальной хирургии. Если предмет длительное время задерживается в илеоцекальной области или другом отделе кишечника и не продвигается далее, необходимо хирургическое вмешательство.

Если имеет место попадание в кишечник остроконечного предмета, который может перфорировать стенку кишки, проводится срочное эндоскопическое исследование и при возможности удаление инородного тела кишечника (если оно расположено в доступном эндоскопической технике отделе). Опасность представляют случаи, когда предмет вклинивается в области гастродуоденоанастомозов или гастроэнтероанастомозов со стенозом и вызывает острую непроходимость кишечника. Инородные тела прямой кишки извлекаются под местной или общей анестезией после расширения анального отверстия ректальным зеркалом, иногда проводится оперативное вмешательство - рассечение анального кольца.

Особой тактики хирурги придерживаются, если инородным телом является нерассасывающийся шовный материал. Все металлические скрепки, скобы и другие виды лигатур, находящиеся более месяца после операции и прорезавшиеся в просвет кишечника, являются показанием к проведению эндоскопического удаления, поскольку существует большой риск развития язв, эрозий, сужений. Если дренаж желчного протока, оставленный после операции, не отходит спонтанно, проводится его удаление эндоскопическим путем, иногда осуществляется лапаротомия.

Прогноз определяется характеристиками предмета и своевременностью оказания медицинской помощи. Небольшие округлые объекта обычно эвакуируются спонтанно, при риске кишечной непроходимости и перфорации операция предупреждает развитие тяжелых осложнений. Профилактика заключается в недопущении заглатывания предметов, особенно маленькими детьми: игрушки должны соответствовать возрасту и не иметь мелких деталей, недопустимы игры с монетами или мелкими шариками без контроля взрослыми, особую опасность представляют детские конструкторы с мелкими магнитными элементами.

Инородное тело пищевода

Инородное тело пищевода - это случайно или намеренно проглоченные чужеродные предметы или куски пищи, застрявшие в просвете пищеварительной трубки. Признаками патологии могут быть боль и спазм в пищеводе, дисфагия, гиперсаливация, респираторный синдром, удушье, отек тканей шеи, крепитация, кровавая рвота, лихорадка. Диагноз подтверждается путем сбора анамнеза и жалоб пациента, рентгенографии пищевода и фиброэзофагоскопии. Лечение заключается в экстренном удалении инородного тела через эндоскоп или хирургическим путем.

МКБ-10

В практической абдоминальной хирургии инородное тело пищевода - нередкое и довольно опасное явление. Чаще всего в качестве постороннего предмета выступают крупные, плохо пережеванные куски пищи (мясные завалы), косточки от рыбы, мяса или фруктов, зубные протезы, монеты, пуговицы, иголки, булавки, гвозди и др. Примерно в половине случаев патология выявляется у пациентов в возрасте старше 40 лет, около 25 % - у детей до 10 лет.

Частыми причинами инородных тел пищевода являются поспешный прием большого количества пищи и ее плохое пережевывание, разговор или смех во время еды, попадание в пищу посторонних предметов при ее небрежном приготовлении. У пожилых пациентов посторонними объектами в пищеводе могут стать съемные зубные протезы при их плохой фиксации.

Кроме того, инородные тела могут застрять при заболеваниях пищевода - наличии стриктур, ожогов, опухолевых образований, дивертикулов, функциональных расстройств. Риск попадания чужеродного объекта в пищевод возникает из-за привычки портных, сапожников, плотников держать во рту во время работы различные предметы (иголки, скрепки, гвозди), неосторожности детей класть в рот случайные, несъедобные предметы.

Патогенез

Инородное тело при проглатывании может задерживаться в местах естественных сужений трубки пищевода. Большая часть предметов (особенно, острые объекты) застревает у входа в пищевод или в его шейном отделе. В области грудного сужения пищевода чаще обнаруживаются крупные и тупые предметы, а также монеты. В дистальной части органа находят препятствие крупные косточки от фруктов, куски мяса, зубные протезы. Иногда в пищеводе могут образоваться алиментарные комки из утрамбованных, плохо прожеванных кусочков плотной пищи, приводящие к его обтурации.

В случае длительного нахождения инородного тела в области пищевода могут наблюдаться пролежни, локальный некроз слизистой оболочки, декубитальные («целующиеся») язвы, гематомы и рубцовые изменения его стенок. Попадание постороннего объекта в пищевод сопряжено с получением травм пищевода (непроникающих, проникающих ранений его стенок), развитием воспаления (гнилостного эзофагита, абсцесса, медиастинита). Нахождение большого чужеродного объекта пищевода в проекции гортани, может вызывать асфиксию.

Присутствие инородного тела в пищеводе может проявляться местными и общими симптомами, обусловленными величиной, формой, местом и продолжительностью нахождения в нем предмета. Первыми признаками могут быть чувство сдавления и боль в горле, по ходу пищевода и в эпигастрии, связанные с эзофагоспазмом. Появление дисфагии различной степени выраженности свидетельствует о частичном или полном перекрытии просвета пищевода.

При обтурации пищевода чужеродным предметом возникает срыгивание, регургитация жидкости и пищи, находящихся над местом перекрытия, гиперсаливация, тахикардия, слабость. При сдавлении гортани и трахеи наблюдаются осиплость голоса, стридорозное дыхание, признаки удушья, цианоз. Наиболее опасно попадание объектов в пищевод у детей. При этом чаще развивается респираторный синдром в виде кашля, одышки, симптомов ложного крупа. Пациенты стараются принять фиксированное щадящее положение головы, приоткрыть рот.

Осложнения

Длительное нахождение постороннего предмета в пищеводе сопровождается повышением температуры, ухудшением общего состояния в связи с развитием гнойного воспаления - периэзофагита, медиастинита. Перфорация пищевода острым инородным телом проявляется острой болью, усиливающейся при глотании, отеком мягких тканей шеи, газовой крепитацией; может осложниться образованием пищеводно-трахеального свища, развитием подкожной эмфиземы и пневмоторакса. Ранение крупного сосуда (аорты, сонной артерии) приводит к кровавой рвоте, профузному кровотечению и летальному исходу.

При инородном теле пищевода диагностическое значение имеют оценка клинических проявлений, осмотр глотки, гортани и области шеи, результаты рентгенографии пищевода и эзофагоскопии. Важно исследовать целостность стенок пищеводной трубки и глубину возможного ранения для определения необходимости, объема и срочности хирургического вмешательства.

Рентген. Выполняется обзорная рентгенограмма пищевода в двух проекциях. Большинство инородных тел (металлические предметы, крупные куриные или мясные кости) - рентгеноконтрастны, поэтому легко выявляются. Рентгенонегативные и слабоконтрастные объекты обнаруживают при рентгенографии с барий- или йодсодержащими препаратами либо в ходе дополнительного обследования (фистулографии, КТ, УЗИ и др.).
Эндоскопия. Проведение эзофагоскопии позволяет точно определить характер предмета, уровень его нахождения, оценить целостность эзофагеальной стенки.

Патологию дифференцируют с острым эзофагитом, эзофагоспазмом, пептической язвой пищевода и заболеваниями, при которых отмечается паралич мускулатуры глотки (полиомиелитом, дифтерией). При диагностике может обнаружиться органическое поражение пищевода (наличие язвы, стриктуры, опухоли, грыжи, дивертикула).

Лечение инородного тела пищевода

Патология относится к неотложным состояниям и требует немедленного удаления объекта эндоскопическим или хирургическим методом. Способ удаления определяется абдоминальным хирургом в зависимости от характера инородного тела, его прилегания к стенкам, наличия повреждения пищевода. В некоторых случаях возможна консервативная тактика лечения с назначением обволакивающих анестетиков, антибиотиков, сульфаниламидов, местным промыванием раствором фурацилина, диетой.

Эндоскопическое извлечение

Эндоскопическое удаление инородного тела пищевода производят жестким или гибким эзофагоскопом (фиброэзофагоскопом): у взрослых процедура проводится под местной анестезией, у детей и эмоционально лабильных пациентов - под общим наркозом, введением миорелаксантов и интубацией трахеи. Зрительно контролируя происходящее, выполняют захват предмета специальными щипцами и аккуратно извлекают из пищевода раздельно и вместе с эндоскопом.

После удаления инородного тела проводят контрольную контрастную рентгенографию с целью выявления признаков возможной перфорации его стенки. При неглубоком ранении пищевода (дефект менее 0,5 см, ложный ход до 0,8 см) назначается антибиотикотерапия с обязательным исключением энтерального питания, промывание дефекта или ложного хода.

Хирургическое удаление

При невозможности удалить инородное тело с помощью эзофагоскопа, неэффективности консервативного лечения, глубокой перфорации или кровотечении пищевода применяются различные оперативные вмешательства.

В зависимости от высоты фиксации чужеродного объекта выполняют эзофаготомию, медиастинотомию, лапаротомию с последующим активным дренированием параэзофагеального пространства, аспирацией и санацией воспалительного очага. После операции, в ходе которой было произведено извлечение постороннего предмета, назначается интенсивное противовоспалительное и дезинтоксикационное лечение, питание через зонд, в дальнейшем - щадящая диета.

Прогноз при ранней диагностике и своевременном удалении предмета обычно благоприятный; в случае перфорации стенок пищевода, развитии гнойного воспаления - может быть серьезным. Летальность составляет 2%. Профилактика заключается в выработке правильного пищевого поведения (неторопливом приеме пищи, ее тщательном пережевывании и т д.), надежной фиксации съемных зубных протезов и изъятии их из полости рта на ночь. Не допускается удерживание во рту посторонних предметов, которые случайно могут быть проглочены. Во избежание детских травм необходим присмотр за детьми, исключение из их игр мелких предметов.

Инородное тело пищевода - симптомы и лечение

Что такое инородное тело пищевода? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Кораблёва Владимира Александровича, детского хирурга со стажем в 6 лет.

Над статьей доктора Кораблёва Владимира Александровича работали литературный редактор Елизавета Цыганок , научный редактор Вячеслав Михайличенко и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Определение болезни. Причины заболевания

Инородное тело пищевода (Esophageal foreign bodies) — это патология, при которой в просвет пищевода случайно или умышленно попадают разные предметы или крупные куски пищи.

Распространённость инородного тела пищевода

Инородные тела желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и пищевода наиболее характерны для детей (примерно до 80 % пациентов) [1] . Дети в возрасте от полугода до трёх лет берут в рот всё, что попадается им под руку, поэтому родителям нужно внимательно следить за своим ребёнком. Более взрослые дети проглатывают предметы из любопытства или по другой причине, но у них патология встречается реже.

Дети проглатывают всё что угодно: стекло, гвозди, иголки, монеты, батарейки, значки, пуговицы, детали конструктора и др. Большинство инородных тел свободно проходят по желудочно-кишечному тракту, но некоторые застревают из-за размера или формы. Первое препятствие — это пищевод, а точнее его физиологические сужения.

У взрослых также встречается эта патология, но обычно она связана с плохо прожёванной пищей (в основном с кусками мяса), рыбными и куриными костями или плохо зафиксированными зубными протезами [2] . Некоторые люди попадают в больницу из-за вредной привычки: они держат во рту монеты, болты, саморезы, ключи или зубочистки, которые потом случайно проглатывают.

Отдельная категория — это психически больные пациенты с шизофренией, психопатией или истерией, а также заключённые, которые специально проглатывают предметы, чтобы попасть в больницу.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы инородного тела пищевода

Проявления зависят от типа и размера предмета, его местонахождения, глубины проникновения в слизистую оболочку, психического состояния и возраста пациента [5] . Основной симптом — это острая дисфагия (затруднение при глотании, попёрхивание).

Маленькие дети пугаются, когда проглатывают предмет, поэтому начинают плакать и странно двигаться. Ребёнок пытается проглотить предмет, но ничего не получается, и он давится, при этом обильно выделяется слюна. Ребёнка также может вырвать, иногда он отказывается от еды и воды.

Старшие дети и взрослые могут рассказать, что чувствуют «комок в горле», и даже примерно указать, где он находится. Сразу после проглатывания объёмного предмета возникает кашель. Если предмет давит на трахею, также появляется свистящее дыхание и одышка, поэтому необходимо учитывать возможное наличие инородных тел в дыхательных путях [2] .

При попадании предмета в трахею человек начинает задыхаться и синеть и часто даже не может попросить о помощи. В таких случаях нужно срочно вызвать скорую помощь и попытаться помочь пострадавшему: похлопать по спине, использовать приём Геймлиха (руками обхватить пострадавшего со спины и надавить на живот, резко сгибая руки в локтях).

В дальнейшем пациенты могут жаловаться на рвоту и боль в горле при глотании из-за травмы слизистой пищевода.

Патогенез инородного тела пищевода

Пищевод — это узкая трубка, которая соединяет глотку и желудок. Её длина зависит от возраста и телосложения человека: у детей она составляет от 10 до 20 см, у взрослых в среднем — от 20 до 25 см. Пищевод начинается на уровне VI шейного позвонка и впадает в желудок на уровне XI грудного позвонка.

Стенка пищевода толщиной около 4 мм включает в себя внутреннюю (слизистую), среднюю (мышечную) и наружную (соединительнотканную) оболочки. Чтобы пища перемещалась плавно, стенки пищевода волнообразно сокращаются. Поэтому прямое повреждение пищевода инородным телом встречается редко, несмотря на ранимость слизистой оболочки.

Пищевод также имеет три части: шейную, грудную и брюшную. Самый длинный отдел — грудной, самый короткий - брюшной.

Диаметр просвета зависит от эластичности стенок, возраста и телосложения, но в области физиологических сужений он всегда меньше, чем в других участках. Всего есть три области:

глоточное сужение — «рот пищевода», он находится на уровне глоточно-пищеводного перехода;
бронхиальное сужение — среднее сужение, где к стенке пищевода прилегает аорта и левый бронх;
диафрагмальное сужение — нижнее сужение перед желудком.

У детей примерно 74 % инородных тел застревают на уровне среднего сужения. У взрослых примерно 68 % патологий возникают в нижнем сужении, что связано с аномалиями на фоне хронических болезней (например, ГЭРБ) или онкологии [3] .

Когда инородное тело застревает, стенки пищевода сдавливаются. Это приводит к нарушению микрокровообращения (ишемии), отмиранию этих участков и дальнейшему повреждению стенок.

Классификация и стадии развития инородного тела пищевода

Сейчас нет единой классификации инородных тел ЖКТ и пищевода. При постановке диагноза учитывают:

уровень нахождения инородного тела;
чувствительность к рентгеновскому обследованию — видны при рентгене (монеты, болты, иголки) и не видны (пластик, дерево);
форму предмета — заострённые (стекло, кости) и гладкие (магнит);
материал — металлические, деревянные, пластиковые, стеклянные др.;
размер — маленькие (до 5 см), крупные (более 5 см);
химическую активность — химическинеактивные (скрепка, гвоздь) и химическиактивные (батарейка) [14] .

Осложнения инородного тела пищевода

Осложнения напрямую зависят от свойств предмета и времени его нахождения в пищеводе. Среди основных осложнений выделяют:

обструкцию; ;
перфорацию;
эрозию соседних структур.

Обструкция — это непроходимость пищевода. Она бывает частичной или полной. При частичной человек может глотать жидкость или слюну. Пациент с полной непроходимостью срыгивает даже жидкость (так называемая «пищеводная рвота») [1] .

Полная обструкция — опасное состояние. Даже гладкий, но плотно застрявший предмет в течение нескольких часов может привести к пролежню стенки и дальнейшему некрозу (отмиранию тканей).

В зависимости от формы и размера, застрявший в пищеводе предмет в большей или в меньшей степени травмирует слизистую. В месте повреждения развивается воспаление, так называемый эзофагит.

Наиболее важным осложнением инородных тел в пищеводе является перфорация — сквозное повреждение, при котором нарушается целостность всех слоёв стенки пищевода.

В последние годы дети стали чаще проглатывать дисковые батарейки (до 10 % от общего количества инородных тел ЖКТ у детей). Частота глотания батареек составляет примерно 10-15 случаев на 1 млн. населения, при этом каждый 1000-й эпизод ежегодно приводит к серьёзным последствиям. Согласно исследованиям, с 1985 по 2009 год в США из 56 535 детских травм пищевода батарейками 13 случаев закончились летальным исходом (0,02 %) [9] . Когда батарейка-таблетка застревает в просвете пищевода, между положительным и отрицательным полюсами создаётся электрический ток, что приводит к термической травме и появлению гидроксид-ионов с быстрым повышением pH в пищеводе, что влечёт за собой едкую щелочную травму. Такая травма появляется через 15 минут и за несколько часов может повредить стенку пищевода.

В месте стояния инородного тела начинает отмирать слизистая оболочка пищевода, после чего развивается стеноз пищевода. При перфорации также развиваются гнойные воспаления — периэзофагит или медиастинит. В этом случае состояние пациента ухудшается и ему требуется неотложная помощь.

Среди серьёзных осложнений также выделяют эрозию средостения, трахеи или сосудистой системы. Она проявляется неожиданной болью, которая усиливается при глотании, и отёком шеи. В дальнейшем может образоваться трахеопищеводный свищ — патологическое соустье между трахеей и пищеводом. В этом случае пациент становится вялым, у него резко повышается температура и появляются признаки интоксикации. Без своевременной операции такое состояние может быстро привести к летальному исходу.

Диагностика инородного тела пищевода

Сбор жалоб и осмотр

Обычно диагностика не представляет трудности. Жалобы, грамотный осмотр рта и прослушивание грудной клетки дают возможность предположить диагноз.

Сбор жалоб у взрослых не вызывает затруднений, кроме пациентов с психическими отклонениями или тех, кто скрывает суть произошедшего [5] . Пациенты с инородными телами пищевода, особенно с большими не прожёванными пищевыми кусками, почти всегда могут точно сказать, когда появились первые симптомы, и определить зону дискомфорта.

При первичном осмотре врач должен подтвердить или исключить наличие проглоченного инородного тела в ротовой полости и глотке, после чего он соотносит жалобы и клиническую картину патологии.

В конце раннего периода болезни может начаться воспаление, которое проявляется триадой симптомов Киллиана:

резкое усиление боли, которая распространяется ниже уровня дискомфорта;
скопление жидкости в мягких тканях шеи и области перстневидного хряща;
резкое повышение температуры тела с ознобом.

Чтобы исключить или подтвердить признаки повреждения пищевода, подкожной эмфиземы, отёка или осложнения со стороны желудка и кишечника из-за продвижения инородного тела, врач внимательно осматривает и прощупывает пациента.

Инструментальная диагностика

Чтобы выяснить местонахождение инородного тела и определить тактику лечения, проводят рентгенологическое исследование органов грудной клетки в правой и левой проекциях «от зубов».

Не все инородные тела можно увидеть на рентген-снимке. Например, металлические предметы чётко визуализируются, но продукты питания, пластик, дерево и алюминий не являются рентгеноконтрастными, поэтому их не видно. Вероятность того, что кости и стекло проявятся на рентген-снимке, составляет 50 %, это также зависит от размера предмета.

Если на обычном рентгене ничего не видно, но подозрение на инородное тело остаётся высоким, проводят эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) или компьютерную томографию.

Если у пациента развился рубцовый стеноз пищевода возможно использовать рентгенографию с контрастным веществом (пассаж бария). Такое исследование помогает определить уровень и размер стеноза, но компьютерная томография органов грудной клетки с внутривенным контрастированием является более информативным методом. Если есть подозрение на перфорацию пищевода применять пассаж бария противопоказано, особенно в детском возрасте, так как есть риск, что вещество попадёт в лёгкие.

Дифференциальная диагностика

Важно вовремя отличить инородное тело пищевода от инородного тела трахеи и дыхательных путей. Клиническая картина при вдыхании инородных тел довольно характерная: у здорового ребёнка резко возникает приступообразный кашель, который не приносит облегчения, затем кашель может прекратиться, но через 1-2 суток ребёнок становится вялым, у него повышается температура и появляется одышка. Инородное тело дыхательных путей вызывает воспаление, повышенное выделение слизи, обструктивный синдром и в итоге полную закупорку бронха.

Чаще всего участковые педиатры путают это состояние с ОРВИ, но лечение не приводит к успеху, и только рентгенограмма лёгких, тщательный сбор анамнеза и грамотный осмотр помогают поставить правильный диагноз.

При проглатывании инородного тела не нужно пытаться удалить его с помощью пальцев или других предметов. Такие манипуляции могут привести к вдыханию инородного тела или рвоте, особенно у маленьких детей. Попытки протолкнуть застрявший комок с помощью сухого хлеба и других видов плотной и жёсткой пищи может привести к повреждению пищевода и дальнейшему воспалению [5] . Поэтому при попадании инородного тела в пищевод следует сразу же обратиться за медицинской помощью.

Цель лечения — удалить инородное тело и восстановить проходимость пищевода. Инородное тело пищевода относится к неотложным состояниям, поэтому объект необходимо немедленно извлечь [7] . Методы удаления делят на эндоскопические и хирургические. Противопоказаний к эндоскопическому удалению практически нет. Способ определяет врач в зависимости от типа предмета, его расположения и наличия возможного повреждения пищевода.

Эндоскопическое удаление инородного тела пищевода производят жёстким эзофагоскопом или фиброэзофагоскопом. Перед операцией взрослым делают анестезиею, детям и эмоционально неустойчивым пациентам вводят наркоз. Под зрительным контролем врач захватывает предмет специальными щипцами и раздельно или целиком аккуратно извлекает его из пищевода вместе с эндоскопом.

Если у пациента выявили перфорацию или кровотечение и удалить инородное тело с помощью эзофагоскопа невозможно, применяют другие хирургические методы. В зависимости от степени фиксации предмета выполняют эзофаготомию (рассечение стенки пищевода), медиастинотомию (рассечения средостения) или лапаротомию (вскрытие брюшной полости), после чего место операции промывают и очищают очаг воспаления.

Реабилитация

После эндоскопии специальное последующее лечение обычно не требуется. Если операция привела к травме, пациента наблюдают в стационаре в течение 3-4 дней. Стационарное наблюдение также показано в тех случаях, когда извлечённое инородное тело частично внедрилось в стенку органа или спровоцировало образование пролежня.

После удаления инородного тела назначают обезболивающие (Анальгин), антацидные средства (Фосфалюгель), противовоспалительное (Ибупрофен) и дезинтоксикационное лечение (инфузионную терапию). Чтобы предотвратить или устранить воспаление, применяют антибактериальные препараты (цефалоспорины).

Питание должно быть сбалансированным по количеству жидкости, углеводов, белков, жиров, макро- и микро-элементов. Если обошлось без обширных повреждений пищевода, рацион может оставаться прежним, но продукты должны быть измельчёнными и протёртыми. При обширных повреждениях слизистой пищевода пациент питается через зонд. Чтобы понизить секрецию желудочного сока, в некоторых случаях назначают Омепразол.

Контрольную эзофагоскопию проводят не ранее, чем через 4 дня после операции.

Прогноз. Профилактика

Проглатывание инородного тела — это опасное для жизни и здоровья состояние, которое требует осмотра и консультации врача, а в иных случаях — экстренной медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара.

При раннем выявлении и удалении инородного тела прогноз обычно благоприятный. Если вовремя не обратиться за помощью и допустить развитие осложнений, например повреждение стенок пищевода и гнойное воспаление, это может привести к инвалидности или летальному исходу.

При развитии рубцового сужения пищевода производят замену суженого участка, после которой пациент постоянно соблюдает диету, наблюдается у врача и периодически проходит стационарное лечение (бужирование пищевода).

Профилактика инородного тела пищевода

Основная мера профилактики проглатывания инородных предметов у детей — внимание взрослых. Маленький ребёнок должен играть большими игрушками, при этом все мелкие предметы следует держать в недоступном для него месте. Нельзя, чтобы батарейки и магниты попадали в руки детям! Важно научить ребёнка не разговаривать за столом, есть медленно и хорошо пережёвывать пищу, он также должен уметь отличать съедобное от несъедобного.

Чтобы инородное тело не попало в пищевод, взрослые должны:

Читайте также: