Интраоперационный мониторинг. Мониторинг сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Добавил пользователь Skiper
Обновлено: 14.12.2024

Согласно Гарвардским стандартам, оптимальный набор показателей для мониторинга следующий:

непрерывное снятие ЭКГ (иногда с дополнительным анализом сегмента ST на предмет ишемии миокарда);
фиксация АД и ЧСС каждые 5 минут;
контроль адекватности ИВЛ (путем аускультации, капнометрии, оценки газового состава крови);
контроль кровообращения (измерение АД в динамике, ЧСС, запись плетизмограммы, постоянная пульсоксиметрия);
слежение за герметичностью контура и сигнал тревоги при его дисконнекции;
контроль за уровнем кислорода и тревога при нижнем пределе его концентрации на высоте вдоха.

онкометрия;
термометрия;
волюметрия;
измерение концентрации ингаляционных анестетических препаратов;
фиксация глубины анестезии;
проверка нейромышечной проводимости;
проведение респирограммы.

Не все датчики могут быть использованы рутинно. Набор определяется врачом анестезиологом-реаниматологом для каждого конкретного пациента индивидуально. Это зависит от типа оперативного вмешательства и его повода, общего состояния больного, наличия заболеваний тех или иных систем организма, возраста, неблагоприятного анамнеза по анестезии.

Мониторинг деятельности сердечно-сосудистой системы.

Нарушения сердечной деятельности, в т.ч. остановки сердца и кровообращения, ишемия вплоть до инфарктов, аритмия и т.д. являются наиболее распространенными осложнениями анестезии. Поэтому за работой сердечно-сосудистой системы, важнейшей в организме, должно вестись постоянное наблюдение.
Для отслеживания состояния этой системы могут применяться разные приборы. Однако основными все равно остаются специализированные мониторы пациентов. Они могут регистрировать сердечные импульсы и выдавать кардиограммы, анализировать сегмент ST на предмет элевации и депрессии. Определяют аритмии, выявляют водителя ритма. Выдают сигнал тревоги - звуковой и визуальный - при обнаружении проблем.

АД фиксируется как неинвазивное (при помощи манжеты сфигмоманометра), так и инвазивное. Приборы мониторинга могут записывать график изменения АД, чтобы врач мог отследить его в динамике. АД измеряют и мониторы жизнедеятельности, и наркозно-дыхательные аппараты, причем как инвазивное, так и неинвазивное. Дополнительно оценивается сердечный выброс.

Специализированным прибором для снятия ЭКГ является электрокардиограф. Отделение анестезиологии и реанимации должно быть оснащено как стационарными, так и транспортировочными моделями. Они поддерживают запись кардиограммы в нескольких режимах, безопасны для пациента в плане электричества, точны и удобны в использовании.

Пульсоксиметрия - неотъемлемая часть мониторинга. Актуальные пульсоксиметры позволяют оценить содержание в крови кислорода и углекислого газа, уточнить ЧСС, провести плетизмографию. Прибор подает сигнал при низком уровне кислорода и резко изменившемся ЧСС. В операционной эти функции может выполнять хороший наркозно-дыхательный аппарат, а в отделении пульсоксиметр очень важен.

Мониторинг деятельности дыхательной системы.

Осложнения со стороны дыхательной системы тоже встречаются очень часто. Они актуальны, поскольку анестезия напрямую влияет на деятельность легких и всех остальных вспомогательных дыхательных структур.

При ингаляционной анестезии обязательно проводится аускультация. Она нужна, чтобы убедиться в проходимости дыхательных путей с обеих сторон. На этом ручные манипуляции заканчиваются, и начинают работать приборы.

Это мониторы жизнедеятельности, показывающие газовый состав крови, считающие ЧД и минутный объем вдоха и выдоха. Наркозно-дыхательные аппараты выступают волюметрами и газовыми анализаторами. В случае критически низкого содержания кислорода на пике вдоха, они могут подать звуковой сигнал, свидетельствующий о гипоксии и гиперкапнии больного.

Мониторинг корректности анестезии и ИВЛ, дополнительные показатели.

Наркозно-дыхательный аппарат фиксирует, герметичен ли дыхательный контур, и подает сигнал, если нет. Он контролируют собственную работу, функционирование мехов, клапанов и механизмов, объем и интенсивность вентиляции. Измеряется концентрация ингаляционных анестетиков, что дает возможность сохранять необходимую глубину наркоза. Этот показатель может быть определен BIS-монитором. Иногда применяется мониторинг нейромышечного напряжения (TOF-watch монитор).
Также современные приборы оснащены калькулятором доз. Это значит, что риск врачебной ошибки сведен к минимуму.

Происходит постоянное измерение температуры тела, может быть проведена оценка онкотического давления, записана респирограмма.

Введение в деятельность врача-анестезиолога мониторинга значительно снизило количество негативных эффектов от анестезии. Так, после начала применения пульсоксиметрии и капнографии частота смертей от гипоксии снизилась с 2,1 случая на 10 тысяч оперативных вмешательства до 1 случая на это же количество операций.

Комплексный интраоперационный мониторинг как основа безопасности пациента и повышения качества анестезии

В настоящее время повышение безопасности больного при проведении хирургических вмешательств является одной из ведущих проблем анестезиологии. Анализ проблемы безопасности больных показывает, что почти половина анестезиологических смертей могла бы быть потенциально предотвращена с помощью широкого использования приборов слежения за жизненно-важными функциями организма [1,2].
По данным разных источников [4,5], наиболее частые причины анестезиологических ошибок были: полная или частичная разгерметизация дыхательного контура; ошибочное введение препарата (технологическая или методическая ошибка); низкая F1O2 (высокая фракция закиси азота, неумышленное изменение газотока); пищеводная или эндобронхиальная интубация; случайная или преждевременная экстубация; неправильный выбор методики ИВЛ; неисправность ларингоскопа; отсоединение капельницы от внутривенного катетера; ошибки при кровозамещении и неадекватная коррекция водного баланса, - То есть осложнения анестезии во многом определяются сочетанием «человеческого фактора» с техническим и технологическим несовершенством наркозно-дыхательной и следящей аппаратуры.
Показательны последствия внедрения Гарвардского минимального стандарта интраоперационного мониторинга, который включает следующее: 1) врач - анестезиолог и/или медсестра-анестезист постоянно должны находиться в операционной, пока проводится общая или региональная анестезия; 2) обязательное измерение артериального давления и частоты пульса не менее 1 раза в 5 минут; 3) постоянный ЭКГ-контроль; 4) во время общей и региональной анестезии должен проводиться мониторинг вентиляции и кровообращения больного (хотя бы один из следующих методов: контроль СО2 в конечно выдыхаемом газе; плетизмография и пульсоксиметрия; контроль нарушения герметичности дыхательного контура - звуковой сигнал при разъединении; контроль О2 в дыхательном контуре). Обязательное применение данного стандарта мониторинга сказалось на безопасности больных во время анестезии и операции. До его применения (1976-1985) летальность была с частотой 1:75700 больных, а за следующие 5 лет с обязательным стандартом мониторинга составила 1:392000. Страховые компании снизили в 7 раз выплату страховки за осложненную анестезию [6]. Во многих странах на базе минимальных стандартов мониторинга, принятых в Гарвардской медицинской школе, были установлены национальные стандарты.
Имея опыт работы с современной следящей аппаратурой (комплексный мониторинг осуществлен с использованием аппаратов "Capnomac Ultima", "Cardiocap", "TOF-Guard", "Реодин"), отметим основные моменты, определяющие ценность интраоперационного мониторинга в обеспечении безопасности больного и повышении качества анестезии.
Важное место, с точки зрения анестезиологии, занимает слежение за показателями функции внешнего дыхания. Анестезиологический мониторинг респираторной функции имеет своей целью выявление специфических нарушений газообмена, связанных с ошибками и осложнениями при проведении интубации, ИВЛ, возникновением дыхательных дисфункций во время наркоза и в послеоперационном периоде. Респираторный мониторинг включает также контроль параметров вентиляции и концентрации газов в дыхательной системе. Параметры вентиляции оцениваются с помощью спирометрических датчиков, встраиваемых в дыхательный тракт аппаратуры ИВЛ и измеряющих объемные и динамические параметры дыхания. Анализ дыхательной газовой смеси позволяет определить относительную концентрацию ССЬ , СЬ и анестетиков. Считается, что капно-грамма обладает такой же информативностью о работе легких, как ЭКГ о работе сердца. Следовательно, наибольшей диагностической ценностью в случае внешнедыхательных нарушений при анестезии обладают методики спирографии и анализа концентрации газов во вдыхаемой и выдыхаемой газовой смеси, что реализовано в аппарате "Capnomac Ultima". - Мониторинг концентрации анестетиков в дыхательной системе осуществляется с помощью мультигазовых анализаторов, показывающих процентную концентрацию анестезирующих агентов (N2O, halothane, enflurane, isoflurane и др.).
Контроль газов крови включает определение содержания растворенного кислорода и углекислого газа. Наибольшее применение в практике клинического мониторинга получило слежение за уровнем оксигенации крови, позволяющее вести диагностику с целью предотвращения эпизодов гипоксемии и гипоксии. Наблюдения за цветом кожи и слизистых оболочек дает недостаточную точность диагностики гипоксемии (до 40% случаев оказываются не выявленными [5]). Хороший результат достигается при использовании пульсоксиметрии, с помощью которой производится определение насыщения крови кислородом. Пульсоксиметрия, а также неинвазивный контроль артериального давления, ЭКГ, термометрия - параметры, которыми обеспечивает анестезиолога "Cardiocap".
Непрерывный контроль гемодинамики, отображаемый в понятиях «преднагрузка-постнагрузка», все больше из научной сферы переходит в рутинную практику. Производительность сердца, как интегральный параметр гемодинамики, а также общее периферическое сопротивление сосудов и давление наполнения левого желудочка - показатели, без количественного значения которых почти невозможно представить реальный гемодинамический профиль и его нарушения, а, следовательно, подобрать адекватную терапию. В этом плане неинвазивное мониторирование центральной гемодинамики, в частности аппаратом "Реодин", гармонично дополняет устоявшиеся схемы интраоперационного мониторинга.
Учитывая, что более половины нештатных ситуаций в начале анестезии прямо или косвенно связаны с действием миорелаксантов, а также до трети неблагополучных выходов из анестезии, обуславливается остаточной миоплегией, объективная оценка нейромышечной проводимости становится все более актуальной [7]. Сложная фармакокинетика миорелаксантов, имеющая значительную вариацию у разных пациентов, также определяет необходимость слежения за уровнем нейромышечного блока во время операции. Следовательно, нейромышечный мониторинг обеспечивает не только безопасность пациента, а также сокращает затраты времени и других ресурсов на больного, связанные с замедленным выходом из анестезии из-за остаточной миоплегии.
Принимая во внимание, что функция внешнего дыхания и гемодинамика имеет высокий приоритет в интраоперационном мониторинге, продемонстрируем, как комплексная система слежения может обеспечить не только безопасность, но и повысить качество анестезии на примере лапароскопических холецистэктомий. Наложение пневмоперитонеума при лапароскопических манипуляциях угнетающе действует на гемодинамику и ведет к рестриктивным нарушениям функции внешнего дыхания. С целью проведения искусственной вентиляции легких в их расправленном состоянии, патогенетически оправдано поддержание высокого среднего давления в дыхательных путях. Но сам по себе такой режим может усугубить нарушения гемодинамики, обусловленные наложением пневмоперитонеума. В этом случае безопасное осуществление маневра «открытия легких» не представляется возможным без следящей аппаратуры, в реальном масштабе времени отражающей состояние гемодинамики и биомеханических свойств легких.
Многие современные автоматические системы динамического наблюдения имеют аналоговые компьютерные интерфейсы. Информация с мониторов может переводиться на компьютеры и, при соответствующем программном обеспечении, преобразована в наркозную карту. В данном случае повышается эффективность работы сестры-анестезиста за счет сокращения времени на оформление наркозной карты. Электронные копии наркозных карт, хранящиеся в памяти компьютера, формируют базу данных, которая полезна как с научной точки зрения, так и в организационном плане (отчетность, определение общих расходов препаратов и др.)
Таким образом, интраоперационный мониторинг обеспечивает адекватность и безопасность анестезии, позволяет эффективно проводить интенсивную терапию, снижает затраты человеческих и материальных ресурсов, а также эффективен в организационном отношении.

Интраоперационный мониторинг при анестезии

Одна из главных функций анестезиолога - обеспечение полной безопасности пациента и минимизация возможных осложнений анестезии. В целях повышения ее качества обязательно проводится интраоперационный мониторинг, который позволяет в режиме реального времени контролировать состояние пациента, находящегося под наркозом.

По данным различных медицинских источников, наиболее распространенными ошибками анестезии являются:

интраоперационная гипоксемия - понижение уровня кислорода в крови;
низкая концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе;
неправильно подобранные медикаменты;
неподходящий режим искусственной вентиляции легких;
разгерметизация вентилирующей аппаратуры (как полная, так и частичная);
ненамеренная экстубация (извлечение трубки из дыхательных путей);
отъединение капельницы от катетера;
неработоспособность эндоскопического оборудования.

В целях неотложной регистрации и исправления возможных ошибок при проведении анестезии обязательным является интраоперационный мониторинг.

Проводится в 4-х направлениях:

1. Оксигенация.

Проводится постоянное измерение концентрации кислорода в крови и аппарате искусственной вентиляции легких (его дыхательном контуре), что позволяет определять содержание кислорода в подаваемом дыхательном объеме. Для интраоперационного мониторинга необходимо использовать аппаратуру, снабженную сигнальным датчиком, реагирующим на снижение уровня оксигенации.

Насыщение кислородом крови определяется посредствам пульсоксиметрии. Неотъемлемая часть оценки этого показателя - наблюдение за оттенком кожи пациента, поэтому в операционной должно быть хорошее освещение, позволяющее замечать его изменения.

2. Вентиляция.

Получить данные, достоверно описывающие данный процесс, позволяет оценка состояния дыхательного мешка, экскурсия грудной клетки, аускультация и особенности дыхательных шумов. Кроме этого, современные стандарты требуют применения количественных методов наблюдения за пациентом во время анестезии, подразумевающих волюмометрию и измерение концентрации углекислого газа в выдыхаемом воздухе. Эта методика позволяет подтверждать адекватность вентиляции. Если проводится контролируемая вентиляция легких, то подключенная аппаратура должна иметь сигнальный датчик разгерметизации дыхательного контура.

3. Кровообращение.

Важнейшими показателями нормальной реакции организма на наркоз являются частота сердечных сокращений и артериальное давление. Эти параметры нужно обязательно измерять каждые 3-5 минут. Обязателен к проведению мониторинг ЭКГ с изучением сегмента SТ, что дает возможность проанализировать характеристики сердечного ритма. В современных мониторинговых системах все эти наблюдения фиксируются неинвазивно и автоматически.

4. Температура.

Обязательно проводится при любом вмешательстве, длительность которого превышает 15 минут. Используются любые доступные методы, но во время анестезии предпочтительнее проводить измерение термопарой или термистором.

Кроме этого, по показаниям может проводиться мониторинг диуреза посредством катетеризации мочевого пузыря. Методика позволяет оценить работоспособность почек, а также получить данные о перфузии в организме.

Некоторые операции требуют проведения мониторинга психоневрологического статуса, эффективности проводимого вмешательства и мониторинга, уточняющего объем операции. Такие методики позволяют значительно повысить качество не только самой анестезии, но и выполнить операцию максимально эффективно, предотвратив необходимость повторного вмешательства.

В обязательный стандарт рассматриваемой процедуры также входит необходимость постоянного наблюдения врачом-анестезиологом или медсестрой-анестезистом за пациентом на протяжении всего процесса хирургического вмешательства. Это относится как к общей, так и к региональной анестезии.

Интраоперационный мониторинг

Автор: Меркулова А.С., ветеринарный врач-анестезиолог Ветеринарной клиники неврологии, травматологии и интенсивной терапии доктора Сотникова.

В 1848 году, менее чем через 2 года после того, как Мортон продемонстрировал действие эфира, и через 2 месяца после применения Симпсоном анестезии хлороформом в литературе впервые была описана смерть от анестезии. Основной обязанностью анестезиолога является обеспечение безопасности пациента в состоянии анестезии. «Бдительность» - девиз Американского общества анестезиологов. В связи с этим для эффективности обеспечения безопасности был принят Гарвардский стандарт мониторинга.

Гарвардский стандарт мониторинга (Eichhorn et al.1986):
1. Определение АД и ЧСС каждые 5 мин.
2. Постоянный контроль ЭКГ.
3. Постоянный контроль газов крови.

Также существует минимальный набор мониторинга, обязательный для операционной:
- пульсоксиметр;
- капнометр;
- прибор для неинвазионного измерения АД;
- электрокардиограф.

В качестве монитора с минимальным набором показателей можно использовать Миндрей РМ-9000Е (рис.1). Все приборы, мониторирующие жизненно важные параметры, должны подавать сигнал тревоги, когда тот или иной параметр пересекает опасный уровень, т.к. фактор усталости и напряжения влияет на внимание анестезиолога. Мониторинг - процесс систематического или непрерывного сбора информации о параметрах сложного объекта или деятельности для определения тенденций изменения параметров.
Не следует забывать: несмотря на то, что мониторинг является важнейшим компонентом безопасности, первостепенным мониторным «инструментом» являются глаза, руки и уши анестезиолога.

Основные компоненты мониторинга

Пульсоксиметрия - это простой неинвазивный метод измерения процентного содержания гемоглобина, насыщенного кислородом (сатурации). От электронного блокаотходит датчик, который закрепляется либо на бесшерстном участке, либо на слизистой пациента. К примеру, это может быть слизистая языка. Дисплей электронного блока показывает процент гемоглобина, насыщенного кислородом, при этом каждый пульсовой удар сопровождается звуковым сигналом. Принцип работы пульсоксиметра. Источник света, расположенный в датчике пульсоксиметра, генерирует волны различной длины (650 и 805 нм). Свет частично поглощается гемоглобином; при этом степень абсорбции различается в зависимости от того, насыщен гемоглобин кислородом или подвергся восстановлению. Определив абсорбцию волн с различной длиной, процессор может рассчитать процентное содержание оксигемоглобина. Процессор зависит от пульсирующего кровотока и дает изображение кривой, которая демонстрирует его интенсивность. В тех случаях, когда кровоток замедлен (гиповолемия, вазоконстрикция), пульсоксиметр может оказаться неспособным выполнять свою функцию. Компьютерный блок пульсоксиметра отделяет пульсирующий кровоток от статических сигналов, исходящих из тканей и венозного русла, и выводит на дисплей лишь кривую артериального кровотока. Параллельно со снижением сатурации происходит уменьшение интенсивности звукового сигнала пульсовой волны. Размер пульсовой волны (относительно кровотока) отображается на дисплее в графической форме. Некоторые модели пульсоксиметров могут автоматически увеличивать размер пульсовой волны на дисплее при снижении кровотока. Звуковая тревога, как правило, включается при переходе частоты сердечных сокращений через предварительно установленные верхний или нижний пределы безопасности, а также при снижении сатурации кислорода менее 90%. Ниже границы этого уровня насыщения гемоглобина кислородом отмечается резкое снижение РаО2, что свидетельствует о серьезной гипоксии.

При снижении периферического пульсирующего кровотока, обусловленного периферической вазоконстрикцией (гиповолемия, гипотензия, холод, сердечная недостаточность, некоторые виды аритмий) или поражением периферических сосудов;
При венозном застое, особенно в случаях трикуспидальной недостаточности, что может занижать показания пульсоксиметра;
При появлении озноба (чаще всего это наблюдается при выходе из наркоза), движении пациента, смещении датчика;
При ибыточной или недостаточной внешней освещенности.

Пульсоксиметрия не может дифференцировать различные формы гемоглобина. Карбоксигемоглобин (гемоглобин, связанный с моноксидом углерода) идентифицируется пульсоксиметром как 90% содержания оксигемоглобина и 10% - восстановленного гемоглобина; таким образом, в данном случае пульсоксиметр переоценивает значения сатурации. Наличие в крови метгемоглобина также нарушает нормальную работу прибора;
при этом, несмотря на более высокую истинную сатурацию, показания пульсоксиметра будут ниже нормы (отмечается тенденция к снижению сатурации до 85%). В большинстве случаев необходимо поддерживать сатурацию более 95% (особенно это актуально у неврологических пациентов), однако у пациентов с хроническими заболеваниями органов дыхания и врожденными пороками сердца этот показатель может снижаться, что характеризует выраженность заболевания. Пульсоксиметры используются не только во время анестезиологического сопровождения при оперативных вмешательствах, но и при переходе с ИВЛ на спонтанное дыхание, помогая оценить адекватность оксигенотерапии. Также пульсоксиметры применяются при реанимации, при проведении диагностических исследований, таких как эндоскопическая диагностика, которая, в отличие от человеческой медицины, проводится под седацией. Пульсоксиметр являетсянезаменимым помощником анестезиолога, позволяющим повысить безопасность пациента и снизить риск гипоксии.
Пульсоксиметрия не дает информации об уровне СО2, поэтому имеет ограниченное значение при оценке состояния пациентов с дыхательной недостаточностью, связанной с задержкой СО2. В редких случаях показания пульсоксиметра могут отклоняться от реальных значений сатурации, поэтому, как и при любых методах мониторинга, их анализ должен сочетаться с клинической оценкой пациента. В то же время никогда не следует игнорировать показатели сатурации, свидетельствующие о наступлении гипоксии. Противопоказаний к пульсоксиметрии нет. Пульсоксиметр не нуждается в калибровке.

Одним из самых значимых параметров мониторинга при проведении любой, независимо от времени и сложности, операции является определение концентрации СО2 в конце выдоха. Этот параметр необходим для подтверждения адекватности вентиляции. Знание концентрации СО2 в конце выдоха позволяет проводить операции с помощью ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции (в этом режиме проходит ряд неврологических операций). Многие потенциально опасные ситуации при наличии капнометра обнаруживаются на самых ранних этапах развития, предоставляя врачу-анестезиологу достаточное время для анализа и исправления развивающегося критического состояния пациента. При реанимационных мероприятиях значение СО2 и капнограмма помогут оценить всю процедуру и ее эффективность. Капнометр можно использовать как простой монитор дыхательных движений. При перегибании интубационной трубки, разгерметизации магистрали капнометр подает сигнал остановки дыхания. Если Pet CO2 увеличивается при переходе на спонтанное дыхание до 6-7% или выше и не приводит к восстановлению самостоятельных дыхательных движений, можно подумать о передозировке анальгетиков.

Быстро определить правильность интубации трахеи;
Быстро выявить нарушения в воздушном тракте (коннектор интубационной трубки, интубационная трубка, дыхательные пути) или в системе подачи воздуха (аппарат ИВЛ);
Объективно, непрерывно, неинвазивно контролировать адекватность вентиляции;
Распознавать нарушения в газообмене, легочном кровообращении и метаболизме;  обеспечить контроль безопасного использования малопотоковых наркозных методик с присущим им экономичным расходом ингаляционных анестетиков.
Уменьшить необходимость в частых рутинных анализах газа крови, так как тренд PetCO2 отражает тренд РаСО2. Газоанализ крови становится необходимым в случаях значимого отклонения тренда PetCO2.

Путь образования СО2 в выдыхаемом воздухе

Удаление СО2 зависит от следующих факторов:
- скорости метаболизма;
- легочного кровообращения;
- альвеолярной вентиляции;
- кислотно-основного состояния.
Нормокапния и нормовентиляция
При нормокапнии PetCO2 должно находиться в диапазоне 4.5-6.0 %. Такая вентиляция называется нормовентиляцией. При нормовентиляции легче распознать развитие критических ситуаций и восстановить спонтанное дыхание.

Таблица №1. PetCO2.

Гипокапния и гипервентиляция

«Капно» (от греческого «kapnos» - курить) означает уровень СО2 при выдохе, «гипер» - значит «много»; «гипо» - мало. Уровень PetCO2 ниже 4.5% называется гипокапнией. При наркозе наиболее частым случаем гипокапнии является гипервентиляция. Гипокапния представляется меньшим злом, чем гиперкапния. Режим «умеренная гипервентиляция» при ИВЛ часто используется при неврологических операциях. Снижение СО2 более 2% может сопровождаться мозговой вазоконстрикцией и гипоксией мозга. Переход с ИВЛ на спонтанное дыхание может быть более продолжительным в связи со снижением чувствительности дыхательного центра. Гипоксия мозга, помимо сужениясосудов, может быть обусловлена эффектом Вериго-Бора, при котором О2 не выходит из связи с гемоглобином и не поступает в ткани. Гипервентиляция и гипокапния угнетают активность ретикулярной формации, увеличивают вероятность развития эпилептических припадков.
Сосуды мозга, кожи, почек, кишечника сужаются, а сосуды мышц расширяются. Слизистые вначале ярко-красного цвета, сухие, затем бледнеют, идет уменьшение местной температуры. Нужно уметь отличать гипервентиляционный синдром от гиповолемического (следить за Pet CO2). Для стабилизации необходимо уменьшить минутную вентиляцию легких. Сужение сосудов почек может привести к уменьшению скорости диуреза.

Недостатки гипервентиляции:
- вазоконстрикция, приводящая к снижению коронарного и церебрального кровотока;
- избыточный дыхательный алкалоз;
- угнетение дыхательных центров.

Вывод: если во время наркоза ваш пациент находится в режиме умеренной гипервентиляции, это должно обязательно контролироваться не «на глазок», а по данным капнометрии.

Гиперкапния и гиповентиляция

Уровень PetCO2 выше 6.0% называется гиперкапнией. При наркозе гиперкапния чаще всего встречается при гиповентиляции, обусловленной низким уровнем дыхательного объема или частоты дыхания. На капнограмме это проявляется в том, что концентрация СО2 в фазе вдоха не падает до нулевого уровня. Несмотря на малую токсичность углекислоты, ее накопление сопровождается целым рядом патологических сдвигов и, соответственно, симптомов. Гиперкапния является первым признаком гиповентиляции и гипоксемии. Профилактика гиперкапнии предпочтительнее лечения.
При гиперкапнии можно наблюдать снижение АД, бледность и синюшность слизистых, периферический вазоспазм. Увеличивается сосудистая проницаемость, вследствие этого увеличивается выход К из внутриклеточного в интерстициальное пространство. Уменьшается осморезистентность эритроцитов. Изменения на ЭКГ: расширение QRS комплекса, снижение зубца R, увеличение амплитуды зубца Т - это результат метаболических нарушений в миокарде, где, кроме того, развиваются геморрагии и дистрофические изменения. В легких: формирование ателектаза и кровоизлияния. Головной мозг: расширение сосудов - отек - смерть. Гиперкапния во время наркоза компенсируется с помощью изменения режима вентиляции легких.

Читайте также: