Исход лечения травм. Непрофильная госпитализация травматологических больных

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 14.12.2024

Категории МКБ: Внутричерепная травма (S06), Вывихи, растяжения и перенапряжения капсульно-связочного аппарата суставов нескольких областей верхней(их) и нижней(их) конечностей (T03.4), Вывихи, растяжения и перенапряжения капсульно-связочного аппарата суставов нескольких областей верхней(их) конечности(ей) (T03.2), Вывихи, растяжения и перенапряжения капсульно-связочного аппарата суставов нескольких областей нижней(их) конечности(ей) (T03.3), Другие множественные травмы живота, нижней части спины и таза (S39.7), Другие сочетания вывихов, растяжений капсульно-связочного аппарата суставов и перенапряжений нескольких областей тела (T03.8), Другие сочетания открытых ран, захватывающих несколько областей тела (T01.8), Другие сочетания переломов, захватывающих несколько областей тела (T02.8), Другие сочетания поверхностных травм, захватывающих несколько областей тела (T00.8), Другие сочетания размозжений нескольких областей тела (T04.8), Другие уточненные травмы с вовлечением нескольких областей тела (T06.8), Множественная травма тазовых органов (S37.7), Множественные вывихи на уровне шеи (S13.3), Множественные открытые раны головы (S01.7), Множественные открытые раны живота, нижней части спины и таза (S31.7), Множественные открытые раны стенки грудной клетки (S21.7), Множественные открытые раны шеи (S11.7), Множественные переломы грудного отдела позвоночника (S22.1), Множественные переломы пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза (S32.7), Множественные переломы ребер (S22.4), Множественные переломы черепа и лицевых костей (S02.7), Множественные переломы шейных позвонков (S12.7), Множественные поверхностные травмы головы (S00.7), Множественные поверхностные травмы грудной клетки (S20.7), Множественные поверхностные травмы живота, нижней части спины и таза (S30.7), Множественные поверхностные травмы шеи (S10.7), Множественные травмы головы (S09.7), Множественные травмы грудной клетки (S29.7), Множественные травмы органов грудной полости (S27.7), Множественные травмы шеи (S19.7), Открытые раны нескольких областей верхней(их) и нижней(их) конечности(ей) (T01.6), Открытые раны нескольких областей верхней(их) конечности(ей) (T01.2), Открытые раны нескольких областей нижней(их) конечности(ей) (T01.3), Перелом других уточненных шейных позвонков (S12.2), Переломы, захватывающие несколько областей верхней(их) и нижней(их) конечностей (T02.6), Переломы, захватывающие несколько областей обеих верхних конечностей (T02.4), Переломы, захватывающие несколько областей обеих нижних конечностей (T02.5), Переломы, захватывающие несколько областей одной верхней конечности (T02.2), Переломы, захватывающие несколько областей одной нижней конечности (T02.3), Размозжение нескольких областей верхней(их) и нижней(их) конечностей (T04.4), Размозжение нескольких областей верхней(их) конечности(ей) (T04.2), Размозжение нескольких областей нижней(их) конечности(ей) (T04.3), Травма других внутрибрюшных органов (S36.8), Травма желудка (S36.3), Травма матки (S37.6), Травма нескольких внутрибрюшных органов (S36.7), Травма нескольких кровеносных сосудов грудного отдела (S25.7), Травма нескольких кровеносных сосудов на уровне голени (S85.7), Травма нескольких кровеносных сосудов на уровне голеностопного сустава и стопы (S95.7), Травма нескольких кровеносных сосудов на уровне живота, нижней части спины и таза (S35.7), Травма нескольких кровеносных сосудов на уровне запястья и кисти (S65.7), Травма нескольких кровеносных сосудов на уровне плечевого пояса и плеча (S45.7), Травма нескольких кровеносных сосудов на уровне предплечья (S55.7), Травма нескольких кровеносных сосудов на уровне тазобедренного сустава и бедра (S75.7), Травма нескольких кровеносных сосудов на уровне шеи (S15.7), Травма нескольких мышц и сухожилий на уровне голени (S86.7), Травма нескольких мышц и сухожилий на уровне голеностопного сустава и стопы (S96.7), Травма нескольких мышц и сухожилий на уровне плечевого пояса и плеча (S46.7), Травма нескольких мышц и сухожилий на уровне предплечья (S56.7), Травма нескольких мышц и сухожилий на уровне тазобедренного сустава и бедра (S76.7), Травма нескольких мышц-разгибателей и сухожилий на уровне запястья и кисти (S66.7), Травма нескольких мышц-сгибателей и сухожилий на уровне запястья и кисти (S66.6), Травма нескольких нервов на уровне голени (S84.7), Травма нескольких нервов на уровне голеностопного сустава и стопы (S94.7), Травма нескольких нервов на уровне запястья и кисти (S64.7), Травма нескольких нервов на уровне плечевого пояса и плеча (S44.7), Травма нескольких нервов на уровне предплечья (S54.7), Травма нескольких нервов на уровне тазобедренного сустава и бедра (S74.7), Травма нескольких структур коленного сустава (S83.7), Травма ободочной кишки (S36.5), Травма органов брюшной полости (S36), Травма печени или желчного пузыря (S36.1), Травма поджелудочной железы (S36.2), Травма почки (S37.0), Травма селезенки (S36.0), Травма сердца (S26), Травма тонкого кишечника (S36.4), Травматические ампутации, захватывающие несколько областей тела (T05), Травмы кровеносных сосудов с вовлечением нескольких областей тела (T06.3), Травмы мышц и сухожилий с вовлечением нескольких областей тела (T06.4), Травмы нервов и спинного мозга с вовлечением нескольких других областей тела (T06.1), Травмы нервов с вовлечением нескольких областей тела (T06.2)

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «29» марта 2019 года
Протокол №60

Политравма - это сложный патологический процесс, обусловленный повреждением нескольких анатомических областей или сегментов конечностей с выраженным проявлением синдрома взаимного отягощения, который включает в себя одновременное начало и развитие нескольких патологических состояний и характеризуется глубокими нарушениями всех видов обмена веществ, изменениями со стороны центральной нервной системы (ЦНС), сердечно-сосудистой, дыхательной и гипофизарно-надпочечниковой систем.

Множественная травма - повреждение двух и более органов одной полости, двух и более анатомических образований опорно-двигательного аппарата, повреждение магистральных сосудов и нервов в различных анатомических сегментах.

Сочетанная травма - повреждение внутренних органов различных полостей, совместные травмы внутренних органов и опорно-двигательной системы, совместная травма опорно-двигательного аппарата и магистральных сосудов и нервов.

Название протокола: Политравма

Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотр 2018 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

АНФ - аппарат наружной фиксации
АФО - анатомо-физиологическая область
ВДП - верхние дыхательные пути
ИВЛ - искусственная вентиляция легких
ИТ - интенсивная терапия
КОС - кислотно-основное состояние
КТ - компьютерная томография
ЛМ - ларингеальная маска
МИА - местная инфильтрационная анестезия
СМП - сочетанные механические повреждения
СОЭ - скорость оседания эритроцитов
СПОН - синдром полиорганной недостаточности
ТДП - трудный дыхательный путь
УЗИ - ультразвуковое исследование
ЦВД - центральное венозное давление
ЦНАБ - центральные нейроаксиальные блокады
ЦНС - центральная нервная система
ЧД - частота дыхания
ЧСС - частота сердечных сокращений
ШИ - шоковый индекс
ЗБИОС - закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез
СО2 - углекислый газ
SpO2 - сатурация

Пользователи протокола: травматологи, анестезиологи-реаниматологи, фельдшера, хирурги, нейрохирурги, челюстно-лицевые хирурги, оториноларингологи, урологи, ангиохирурги.

Политравма

Политравма - это одновременное или практически одновременное возникновение двух и более травматических повреждений, каждое из которых требует специализированного лечения. Для политравмы характерно наличие синдрома взаимного отягощения и развитие травматической болезни, сопровождающееся нарушениями гомеостаза, общих и местных процессов адаптации. При таких повреждениях, как правило, требуется интенсивная терапия, экстренные операции и реанимационные мероприятия. Диагноз выставляется на основании клинических данных, результатов рентгенографии, КТ, МРТ, УЗИ и других исследований. Перечень лечебных процедур определяется видом травмы.

МКБ-10


Общие сведения

Политравма - обобщающее понятие, означающее, что у пациента одновременно имеется несколько травматических повреждений. При этом возможно как поражение одной системы (например, костей скелета), так и нескольких систем (например, костей и внутренних органов). Наличие полисистемных и полиорганных поражений негативно влияет на состояние больного, требует проведения интенсивных лечебных мероприятий, повышает вероятность развития травматического шока и летального исхода.

Классики травматологии и ортопедии рассматривали политравму преимущественно, как проблему военного времени. В наши дни в связи с механизацией промышленности и широким распространением автомобильного транспорта резко возросло количество политравм, полученных в мирных условиях вследствие автодорожных происшествий и несчастных случаев на производстве. Лечение политравмы обычно осуществляют врачи-травматологи при участии реаниматологов. Кроме того, в зависимости от вида и локализации повреждений, в диагностике и лечении политравмы могут участвовать торакальные хирурги, абдоминальные хирурги, урологи, нейрохирурги и другие специалисты.

Причины политравмы

Самыми распространенными являются множественные повреждения в результате автодорожных происшествий (более 50%), второе место занимают несчастные случаи на производстве (более 20%), третье - падения с высоты (более 10%). Мужчины страдают примерно вдвое чаще женщин. В 1-5% от общего количества случаев политравмы пострадавшими являются дети, основной причиной является участие в ДТП (дети младшего возраста - как пассажиры, в старших возрастных группах преобладают случаи наездов на детей-пешеходов и велосипедистов). У детей при политравме чаще наблюдаются ранения нижних конечностей и ЧМТ, а травмы брюшной полости, грудной клетки и костей таза выявляются реже, чем у взрослых.

У взрослых при политравме в результате автодорожных происшествий преобладают повреждения конечностей, ЧМТ, травмы грудной клетки, травмы брюшной полости, переломы таза, разрывы мочевого пузыря и повреждения шейного отдела позвоночника. Наибольшее влияние на прогноз для жизни оказывают травмы брюшной полости, грудной клетки и черепно-мозговые травмы. При случайных падениях с большой высоты чаще выявляется тяжелая черепно-мозговая травма, при попытках самоубийства - множественные повреждения нижних конечностей, поскольку пациенты практически всегда прыгают ногами вперед. Падения с высоты нередко сопровождаются разрывом внутриторакальных сосудов, что приводит к быстрому развитию геморрагического шока.

Классификация

Отличительными чертами политравмы являются:

  • Синдром взаимного отягощения и травматическая болезнь.
  • Атипичные симптомы, затрудняющие диагностику.
  • Высокая вероятность развития травматического шока и массивной кровопотери.
  • Нестойкость механизмов компенсации, большое количество осложнений и летальных исходов.

Различают 4 степени тяжести политравмы:

  • Политравма 1 степени тяжести - имеются легкие повреждения, шок отсутствует, исходом становится полное восстановление функции органов и систем.
  • Политравма 2 степени тяжести - имеются повреждения средней степени тяжести, выявляется шок I-II степени. Для нормализации деятельности органов и систем необходима длительная реабилитация.
  • Политравма 3 степени тяжести - имеются тяжелые повреждения, выявляется шок II-III степени. В исходе возможна частичная или полная утрата функций некоторых органов и систем.
  • Политравма 4 степени тяжести - имеются крайне тяжелые повреждения, выявляется шок III-IV степени. Деятельность органов и систем грубо нарушена, существует высокая вероятность летального исхода как в остром периоде, так и в процессе дальнейшего лечения.

С учетом анатомических особенностей выделяют следующие виды политравмы:

  • Множественная травма - два или более травматических повреждения в одной анатомической области: перелом голени и перелом бедра; множественные переломы ребер и т. д.
  • Сочетанная травма - два или более травматических повреждения разных анатомических областей: ЧМТ и повреждение грудной клетки; перелом плеча и повреждение почки; перелом ключицы и тупая травма живота и т. д.
  • Комбинированная травма - травматические повреждения в результате одновременного воздействия различных травмирующих факторов (термического, механического, радиационного, химического и т. д.): ожог в сочетании с переломом бедра; радиационное поражение в сочетании с переломом позвоночника; отравление токсическими веществами в сочетании с переломом таза и т. д.

Сочетанные и множественные повреждения могут являться частью комбинированной травмы. Комбинированная травма может возникать при одновременном прямом действии поражающих факторов или развиваться вследствие вторичного повреждения (например, при появлении очагов пожара после обрушения производственной конструкции, ставшей причиной перелома конечности).

С учетом опасности последствий политравмы для жизни пациента различают:

  • Нежизнеопасную политравму - повреждения, не вызывающие грубых нарушений жизнедеятельности и не представляющие непосредственной опасности для жизни.
  • Жизнеопасную политравму - повреждения жизненно важных органов, которые можно скорректировать путем своевременного хирургического вмешательства и/или адекватной интенсивной терапии.
  • Смертельную политравму - повреждения жизненно важных органов, деятельность которых невозможно восстановить даже путем оказания своевременной специализированной помощи.

С учетом локализации выделяют политравму с поражением головы, шеи, груди, позвоночника, таза, живота, нижних и верхних конечностей.

Диагностика

Диагностика и лечение при политравме зачастую представляют собой единый процесс и осуществляются одновременно, что обусловлено тяжестью состояния пострадавших и высокой вероятностью развития травматического шока. В первую очередь оценивается общее состояние пациента, исключаются или выявляются повреждения, которые могут представлять опасность для жизни. Объем диагностических мероприятий при политравме зависит от состояния пострадавшего, к примеру, при выявлении травматического шока осуществляют жизненно важные исследования, а диагностику мелких повреждений проводят, по возможности, во вторую очередь и только если это не утяжеляет состояние больного.

Всем пациентам с политравмой выполняют срочные анализы крови и мочи, а также определяют группу крови. При шоке осуществляют катетеризацию мочевого пузыря, контролируют количество выделяемой мочи, регулярно измеряют АД и пульс. В ходе обследования может быть назначена рентгенография грудной клетки, рентгенография костей конечностей, рентгенография таза, рентгенография черепа, эхоэнцефалография, диагностическая лапароскопия и другие исследования. Больных с политравмой осматривают травматолог, нейрохирург, хирург и реаниматолог.

Лечение политравмы

На начальном этапе лечения на первый план выступает противошоковая терапия. При переломах костей осуществляют полноценную иммобилизацию. При размозжениях, отрывах и открытых переломах с массивным кровотечением производят временную остановку кровотечения с использованием жгута или кровоостанавливающего зажима. При гемотораксе и пневмотораксе проводят дренирование грудной полости. При повреждении органов брюшной полости выполняют экстренную лапаротомию. При сдавлении спинного и головного мозга, а также при интракраниальных гематомах производят соответствующие операции.

Если есть повреждения внутренних органов и переломы, являющиеся источником массивного кровотечения, хирургические вмешательства осуществляют одновременно двумя бригадами (хирурги и травматологи, травматологи и нейрохирурги и т. д.). Если массивное кровотечение из переломов отсутствует, открытую репозицию и остеосинтез переломов при необходимости производят после вывода пациентов из шока. Все мероприятия проводят на фоне инфузионной терапии.

Затем пациентов с политравмой госпитализируют в отделение реанимации или палату интенсивной терапии, продолжают инфузии крови и кровезаменителей, назначают препараты для восстановления функций органов и систем, осуществляют различные лечебные мероприятия (перевязки, смену дренажей и т. д.). После улучшения состояния больных с политравмой переводят в травматологическое (реже - нейрохирургическое или хирургическое отделение), продолжают лечебные процедуры, проводят реабилитационные мероприятия.

Прогноз и профилактика

Правила госпитализации, сроки и документы

Госпитализации по экстренным показаниям осуществляется при угрозе жизни больного при острой (экстренной) хирургической патологии и состояниях, требующих неотложных лечебно-диагностических мероприятий и (или) круглосуточного наблюдения.

1.2 Показания для плановой госпитализации в круглосуточный стационар

невозможность проведения лечебных мероприятий в амбулаторно-поликлинических условиях;

невозможность проведения диагностических мероприятий в амбулаторно-поликлинических условиях;

необходимость постоянного врачебного наблюдения не менее 3-х раз в сутки;

необходимость круглосуточного выполнения лечебных процедур не менее 3-х раз в сутки;

изоляция по эпидемиологическим показаниям;

угроза для здоровья и жизни окружающих;

осложненная беременность и роды;

территориальная отдаленность больного от стационара (с учетом потенциально возможного ухудшения);

неэффективность амбулаторного лечения у часто и длительно болеющих.

1.3 Показания для плановой госпитализации в дневной стационар

продолжение (завершение) курса лечения, назначенного в круглосуточном стационаре, в состоянии не требующего наблюдения в вечернее и ночное время, в условиях активного стационарного режима;

проведение сложных диагностических мероприятий, невозможных в амбулаторно-поликлинических условиях и не требующих круглосуточного наблюдения;

наличие острого или обострения хронического заболевания, при отсутствии показаний к госпитализации в круглосуточный стационар и необходимости проведения лечебных мероприятий не более 3-х раз в сутки;

необходимость проведения реабилитационных мероприятий, невозможных в амбулаторно-поликлинических условиях;

наличие сочетанной патологии у больного, требующей корректировки лечения, в состоянии, не требующего наблюдения в вечернее и ночное время;

невозможность госпитализации в круглосуточный стационар в ситуациях, зависящих от больного (кормящие матери, маленькие дети и другие семейные обстоятельства) и не требующего постельного режима.

2. Порядок госпитализации больного в стационар

2.1 Экстренная госпитализация осуществляется незамедлительно независимо от наличия или отсутствия паспорта, полиса и результатов обследования на амбулаторном этапе

2.2. Плановая госпитализация осуществляется при наличии у больного паспорта, полиса и необходимого объема обследования, выполненного на амбулаторном этапе

2.2.1. При отсутствии у больного, поступающего на плановую госпитализацию, необходимого обследования, она откладывается и больному рекомендуется выполнить необходимые исследования в амбулаторных условиях.

2.2.2. При отсутствии у планового больного медицинского полиса, врач объясняет ему, что необходимо сделать для получения полиса, при отказе получать полис с информированного согласия больного его обследование и лечение проводятся на платной основе.

2.2.3. Срок ожидания плановой госпитализации не должен превышать 1 месяца, для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, - не более 20 календарных дней со дня выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию (при условии обращения пациента за госпитализацией в рекомендуемые лечащим врачом сроки).

3. Объем минимального обследования на амбулаторном этапе для госпитализации в стационар для консервативного лечения:

  • 1. Общий анализ крови(не >1 нед),
  • 2. Время свёртывания крови(не >1 нед),
  • 3. Длительность кровотечения(не >1 нед);
  • 4. Общий анализ мочи(не >1 нед),
  • 5. Сахар крови(не >1 нед)
  • 6. ЭКГ(не >1 нед);
  • 7. Заключение терапевта (не >1 нед)
  • 8. RW(не >1 мес);
  • 9. Заключение флюорографии (не более 1 года)
  • 10.Заключение специалистов (по показаниям) (не >1 нед)

4. Объем минимального обследования на амбулаторном этапе для госпитализации в стационар для оперативного лечения:

  • 1. Общий анализ крови + тромбоциты (не >1 нед)
  • 2. Общий анализ мочи(не >1 нед),
  • 3. ПТИ, (не >1 нед)
  • 4. Сахар крови (не >1 нед)
  • 5. Общий билирубин и фракции(не >1 нед),
  • 6. АСТ, АЛТ(не >1 нед),
  • 7. Креатинин, мочевина (не более 1 нед)
  • 8. ЭКГ(не >1 нед);
  • 9. Заключение терапевта (не >1 нед)
  • 10. RW(не >1 мес.);
  • 11. Заключение флюорографии (не более 1 года)
  • 12. Анализ крови на ВИЧ, на маркёры гепатитов В и С (не более 1 года)
  • 13. Заключение специалистов (по показаниям) (не >1 нед)
  • 14. До госпитальная подготовка к операции

Примечание

Объем обследований, которые необходимо выполнить на амбулаторном этапе, может быть расширен врачом в зависимости от конкретной клинической ситуации

Исход лечения травм. Непрофильная госпитализация травматологических больных

Самаркандский центр сосудистой хирургии Самаркандского медицинского института, Республика Узбекистан

Травматические костно-сосудистые повреждения конечностей

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(1): 72‑75

Зайниддин Н. Травматические костно-сосудистые повреждения конечностей. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(1):72‑75.
Zaĭniddin N. Traumatic osteovascular limb injuries. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2011;(1):72‑75. (In Russ.).

Своевременная диагностика, особенности тактики и лечения больных с сочетанными костно-сосудистыми повреждениями остаются одной из актуальных проблем современной ангиохирургии.

В настоящее время наблюдается рост травматизма, связанный с резким увеличением количества транспортных средств, повышением скоростей, интенсификацией труда и научно-техническим прогрессом [10].

В условиях мирного времени около 0,3% всех травматических повреждений связаны с повреждением магистральных сосудов и до 17,5% являются огнестрельными [1, 28]. Ранение сосудов относится к тяжелой травме вследствие высокой частоты осложнений и летальных исходов, достигающих, по разным данным, 15,4-25,5% [1, 6, 24]. Частота ампутаций конечностей после сочетанной травмы вследствие развития гангрены и размозжения мягких тканей составляет 20-40% [9].

При сочетанном повреждении и декомпенсации кровообращения резко увеличивается риск развития тромбозов и гнойных осложнений [1, 9].

До сих пор нет единого мнения о показаниях и противопоказаниях к реконструктивно-восстановительным операциям и о выборе их объема. Самое главное - нет четких обоснований этапности оперативного лечения. Недостаточно разработаны меры профилактики диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, тромбозов и др. Кроме того, нет единой рабочей классификации костно-сосудистых повреждений [14].

При переломах костей общее число сочетанных повреждений сосудов значительно увеличивается и составляет 20-31,5% во время боевых действий и 2-10,5% в мирное время [1, 2, 16, 21, 26].

В последние годы на стыке травматологии и сосудистой хирургии появилось новое направление, связанное с изучением особенностей клинических признаков, течения, диагностики и лечения сочетанных повреждений магистральных кровеносных сосудов и костей. Необходимо заметить, что отдельные такие исследования проводились и ранее [1, 4, 9, 16, 39].

При переломах костей возможны разнообразные механизмы повреждений магистральных сосудов костными отломками. Иногда множественные повреждения сосудов отмечаются при осколочных переломах трубчатых костей. Описаны наблюдения, в которых артерия ущемляется между отломками костей. Повреждения артерий отломками костей во время операций [9] наблюдались при случайных вытягиваниях травмированных конечностей. Это обусловлено тем, что бедренная артерия петлей обвивает отломки костей, и возникает надрыв подколенной артерии [37, 48].

В ряде наблюдений травмирующая сила и смещающиеся отломки костей внешне не повреждают сосуды, однако повреждения возникают в виде пристеночных тромбозов. Н.Н. Бурденко [7] отметил своеобразные повреждения сосудов в виде контузий. При этом пульсация либо появляется, либо исчезает, что затрудняет постановку диагноза.

Ряд исследователей [46, 49, 50] отмечают, что длительный спазм после тяжелой сочетанной травмы устранялся при консервативном лечении. При этом отпадала необходимость в ампутации конечности. В отдельных наблюдениях рефлекторный спазм был настолько сильным, что приводил к гангрене конечности.

Степень нарушения кровоснабжения конечности при закрытом и особенно при открытом переломе в значительной степени зависит от меры травмированности мягких тканей с находящимися в них сосудами [52]. При этом существует определенная связь между повреждением тканей конечностей и опасностью возникновения гангрены.

Отдельные исследователи [5, 26, 53, 61] отмечают, что при сочетанных повреждениях из-за массивного повреждения мышц может развиться некроз. Мышцы имбибированы кровью, поэтому и не поврежденные коллатерали не обеспечивают необходимого кровообращения. Ишемия поврежденных мягких тканей может быть различной степени выраженности и зависит от распространения отека.

Ряд патологических изменений после переломов костей в значительной мере связан с той или иной травматизацией магистральных артерий. В одних ситуациях развивается атрофия мышц, в других - мышечная слабость. Наблюдаются нарушения кpoвooбpaщeния вплоть до развития некроза тканей в области перелома [4, 15].

В литературе [9, 13, 15, 16, 21, 56-59] встречаются разрозненные данные о диагностике повреждения магистральных артерий в сочетании с переломами костей. Однако в последнее время исследователи отмечают, что при сочетанных костно-сосудистых повреждениях наряду с общим состоянием пострадавшего необходимо учитывать характер перелома костей и повреждения мышц. Некоторые сведения о степени повреждения сосудов конечностей могут дать определение пульсации дистальнее перелома: внешний вид области и цвет поврежденной кожи.

Ряд авторов [31, 36] считают, что склеротические изменения стенки артерий существенно влияют на течение периода после сочетанной травмы. В менее эластичных артериях отмечаются распространенный тромбоз, внутриклеточные гематомы, явная склонность к разрыву при ударе.

Б.Д. Чаклин [36] приводит следующие классические симптомы при костно-сосудистых повреждениях: ослабление или отсутствие пульса, слабый аневризматический шум и пульсация гематомы. Основной причиной неблагоприятных исходов является поздняя диагностика повреждений сосудов. По данным В.А. Долинина и В.А. Корнилова [12], ранения сосудов при костной травме не распознаются в 30-40% наблюдений. Нередко диагноз ставится после развития гангрены. Особенно большие трудности возникают при диагностике субадвентициальных закрытых повреждений сосудов. Запоздалая (более суток) диагностика разрыва подкожной артерии при переломе малоберцовой кости приводит в одном случае к аневризме, в другом - к гангрене [17]. При этом характерны неудовлетворительные исходы у большинства травматологических больных с повреждениями магистральных сосудов. А.Д. Гаибов и соавт. [9] отмечают необходимость ампутации конечности вследствие запоздалой диагностики травмированных артерий при сочетанных повреждениях.

Диагностика костно-сосудистых повреждений базируется на клинических дaнныx, результатах ультpaзвyкoвoй допплерографии и ангиографии [9, 34]. Основным методом диагностики переломов костей является рентгенологическое исследование, выполненное у 63,4% пациентов. Мы принимали во внимание в основном клинические данные: наличие припухлости или ослабление пульса и ишемия конечности; локализация раны в проекции сосудов. Без применения дополнительных исследований место повреждения сосуда установлено лишь в 26 (63,4%) наблюдениях. Для определения степени ишемии использовали ультразвуковую допплерографию и рентгеноконтрастную ангиографию [14]. В большинстве наблюдений диагноз устанавливали только на основании клинических данных с учетом локализации травмы [11]. Дополнительные методы исследования применяли редко из-за тяжести состояния пострадавших [34].

При сочетанной костно-сосудистой травме необходимо раннее вмешательство в процессе лечения поврежденных сосудов [4, 9, 15, 16, 23, 27, 30, 60].

Некоторые исследователи [14, 46] считают, что оптимальный период восстановления поврежденной артерии находится в пределах 6 ч с момента травмы. Позже 6-7 ч даже при восстановлении кровотока нередко возникает гангрена, и требуется ампутация [5].

А.Д. Гаибов и соавт. [9] наблюдали 58 костных и 56 сосудистых повреждений. В 20 (43,4%) наблюдениях использовали внеочаговый остеосинтез компрессионно-дистракционным аппаратом, в 17 - гипсовые повязки, в 11 - скелетное вытяжение, в 10 - сосудистый шов, в 14 - аутовенозную пластику, в 3 - аутовенозное шунтирование, в 14 выполнена перевязка, в 6 наблюдениях - декомпрессия.

Появилось новое направление, основывающееся на использовании разработанной шкалы прогнозирования ампутации конечностей [42, 47].

В.Л. Леменев и соавт. [22] наблюдали 48 больных с повреждением магистральных сосудов. У 15 (31,3%) из них были переломы костей. При этом использовали интрамедуллярный остеосинтез, наложение пластины, скелетное вытяжение, наружную фиксацию, гипсовую повязку. Лечение сочетанной травмы проводили в четыре этапа: ревизия раны, остановка кровотечения и временное протезирование, выполнение «стабильного» остеосинтеза, реконструкция сосуда и восстановление поврежденных нервных стволов.

Д.Д. Султанов и соавт. [34] наблюдали 60 больных с травматическими повреждениями сосудов и костей. У 31 из них зафиксированы переломы костей. Тактика лечения при сочетанных повреждениях заключалась в противошоковой терапии с одновременным восстановлением целостности нервов и костей.

В.А. Неверов и С.Х. Курбанов [25] при огнестрельных переломах применяли различные методы фиксации костных отломков, чаще всего внеочаговый остеосинтез аппаратами внешнего крепления. Гипсовые повязки накладывали при дырчатых переломах.

Частое развитие гангрены конечности (20-40%) связано с размозжением мягких тканей в зоне травмы, нарушением внутритканевого и внутрикостного компонентов коллатерального кровообращения, а также с гнойными осложнениями [26, 61]. Частичная ампутация конечности при костно-сосудистых повреждениях, по материалам Афганской войны, достигает 30% [26].

При благоприятном анатомическом расположении ветвей магистральной артерии конечности и при отсутствии гангренозных изменений тканей ряд авторов отмечали положительные исходы сочетанных повреждений, не требующих ампутации [9, 43, 50].

По данным литературы, спазм артерий при переломах костей устранялся по-разному: блокада по А.А. Вишневскому (1943 г.), смачивание спазмированного участка 2,5% раствором папаверина [45], анестезия наружной сосудистой оболочки, периартериальная симпатэктомия [7] и даже резекция спазмированного отрезка артерии [49].

В литературе приводится довольно много описаний различных вариантов сосудистых швов. Применяют аппаратуру для механического сшивания сосудов танталовыми скрепками. Ряд исследователей используют сосудосшивающий аппарат для наложения механического шва при сочетанном повреждении [44]. В тех ситуациях, когда наложение шва затруднялось из-за неэффективности мобилизации сосуда, используют протезирование сосуда: ауто-, гомо- или аллотрансплантатом.

Трансплантаты применяются также при замещении дефекта стенки (заплата) крупных сосудов. Для аутопластики главным образом используется большая подкожная вена бедра [5, 7]. Широкое применение находят синтетические трансплантаты (лавсан, докран, терилен и др.). Однако при этом отмечены неудачи, по данным M. De Bakey - в 13% наблюдений. У половины больных они констатировались на втором году после восстановительной операции. При травматических повреждениях сосудов применение синтетических протезов является иногда единственной возможностью для сохранения конечностей. Следует назвать некоторые другие виды используемых консервированных тканей: гетеротрансплантанты; формализированные венозные аллотрансплантанты и лиофилизированные гомотрансплантанты [3].

Многовековой опыт развития хирургии показал, что наложение лигатур на поврежденный крупный сосуд по своим последствиям ни в коей мере нельзя сравнить с восстановительной операцией сшивания поврежденного сосуда [5, 7, 8, 12].

Так, перевязка крупных артерий сопровождается высокой частотой развития гангрены: лучевой артерии - 0,9-2,8% [35], задней большеберцовой артерии - 7-13% [30, 38], при сочетанных повреждениях костей и сосудов предплечья - в 17,4%.

По данным С.М. Курбангалиева [20], вторичные ампутации требовались значительно чаще при сочетанных повреждениях, чем при переломе костей без повреждения крупных артерий.

Н.И. Краковский и П.Н. Мазаев [18] акцентируют внимание на том, что при сочетанных повреждениях нарушается мозолеобразование вследствие нарушения периферического кровообращения.

Обобщенный опыт лечения сочетанных повреждений костей и сосудов в период второй мировой войны [32] подкреплен примерами тяжелых огнестрельных повреждений. При этом единственной возможностью предотвратить ампутацию нижней конечности является наложение сосудистого шва на травмированную бедренную артерию.

За последние годы предложены новые способы оперативных вмешательств на сосудах при сочетанных повреждениях. Однако главный принцип остается прежним - восстановить проходимость сосудов. В литературе появляются описания все большего числа наблюдений благоприятного лечения таких повреждений [9, 26, 27, 29, 46].

Большинство ученых считают, что в первую очередь необходимо выполнить остеосинтез костей [51, 55, 58]. Однако некоторые исследователи полагают, что вначале нужно восстановить целостность поврежденного сосуда [40, 41, 54]. При этом необходимо избежать развития ишемических расстройств травмированной конечности вследствие разрыва сосудистого шва во время репозиции перелома костей [61]. Этого можно достичь с помощью временного шунтирования сосудов для восстановления кровообращения [41].

Одним из важных вопросов является выбор метода фиксации костных отломков при переломе костей. В последнее время часто используется наружная внеочаговая фиксация переломов костей стержневыми аппаратами при обширных повреждениях мягких тканей или многооскольчатых переломах [41, 55]. Интрамедуллярный остеосинтез выполняется при переломах плечевой и бедренной кости, а внешняя фиксация при переломах костей голени [58].

Наш опыт лечения этой категории больных и анализ послеоперационных осложнений позволяют не согласиться с этим мнением. Считаем, что при костно-сосудистых ранениях начальная стабильная фиксация отломков дает возможность определить истинный дефект между концами сосудов и выбрать нужный вариант сосудистого шва или пластики. Наиболее эффективным способом временной или окончательной фиксации отломков трубчатых костей является интрамедуллярный остеосинтез. Выбор хирургической тактики лечения зависит от общего состояния больного, характера травмы, локализации и степени ишемии [14].

Таким образом, пока не существует единой классификации костно-сосудистых повреждений, отсутствует единое мнение о методе лечения перелома костей и травмы сосудов. Опыт показывает, что выбор метода лечения, диагностику костно-сосудистых повреждений необходимо осуществлять индивидуально, в зависимости от внешних и внутренних факторов, влияющих на эти повреждения.

На основе изложенного можно сделать заключение, что диагностика и лечение костно-сосудистых повреждений разработаны недостаточно.

Диагностика и лечение ортопедо-травматологических больных

Категории МКБ: Артриты и полиартриты, вызванные другими уточненными бактериальными возбудителями (M00.8), Болезни мягких тканей, связанные с нагрузкой, перегрузкой и давлением (M70), Большеберцовый коллатеральный бурсит [Пеллегрини-Штиды] (M76.4), Внутрисуставные поражения колена (M23), Гонартроз [артроз коленного сустава] (M17), Деформация пальца(цев) (M20.0), Другие бурсопатии (M71), Другие приобретенные деформации конечностей (M21), Другие стрептококковые артриты и полиартриты (M00.2), Другие энтезопатии (M77), Контрактура сустава (M24.5), Множественные вывихи на уровне шеи (S13.3), Множественные переломы грудного отдела позвоночника (S22.1), Множественные переломы пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза (S32.7), Множественные переломы шейных позвонков (S12.7), Остеохондроз позвоночника (M42), Открытая рана голени (S81), Открытая рана запястья и кисти (S61), Открытая рана области голеностопного сустава и стопы (S91), Открытая рана области тазобедренного сустава и бедра (S71), Открытая рана плечевого пояса и плеча (S41), Открытая рана предплечья (S51), Перелом бедренной кости (S72), Перелом вертлужной впадины (S32.4), Перелом второго шейного позвонка (S12.1), Перелом голени, включая голеностопный сустав (S82), Перелом грудины (S22.2), Перелом грудного позвонка (S22.0), Перелом других уточненных шейных позвонков (S12.2), Перелом копчика (S32.2), Перелом костей предплечья (S52), Перелом на уровне запястья и кисти (S62), Перелом на уровне плечевого пояса и плеча (S42), Перелом первого шейного позвонка (S12.0), Перелом подвздошной кости (S32.3), Перелом поясничного позвонка (S32.0), Перелом ребра (S22.3), Перелом стопы, исключая перелом голеностопного сустава (S92), Пиогенный артрит неуточненный (M00.9), Пневмококковый артрит и полиартрит (M00.1), Поверхностная травма голени (S80), Поверхностная травма запястья и кисти (S60), Поверхностная травма области голеностопного сустава и стопы (S90), Поверхностная травма области тазобедренного сустава и бедра (S70), Поверхностная травма плечевого пояса и плеча (S40), Поверхностная травма предплечья (S50), Повторяющиеся вывихи и подвывихи сустава (M24.4), Поражения надколенника (M22), Реактивные артропатии (M02), Спонтанный разрыв других сухожилий (M66.4), Спонтанный разрыв сухожилий разгибателей (M66.2), Спонтанный разрыв сухожилий сгибателей (M66.3), Стафилококковый артрит и полиартрит (M00.0), Травма мышцы и сухожилия на уровне запястья и кисти (S66), Травма мышцы и сухожилия на уровне предплечья (S56), Травматический разрыв межпозвоночного диска на уровне шеи (S13.0), Тугоподвижность в суставе, не классифицированная в других рубриках (M25.6), Юношеский остеохондроз головки бедренной кости [Легга-Кальве-Пертеса] (M91.1)

Приложение
8 к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
13.06.2006 № 484


КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ диагностики и лечения ортопедо-травматологических больных

Лечение (амбулатория)

Диагностика и лечение при оказании амбулаторно-поликлинической медицинской помощи:

Читайте также: