Искривление носовой перегородки. Симптомы и лечение - септопластика

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 14.12.2024

Пациент жаловался на постоянную заложенность носа, стекание слизи по задней стенке глотки, постоянные боли в горле и "пробки"в миндалинах.

Симптомы снижали качество жизни пациента и требовали постоянного обращения к ЛОР-врачу, однако неоднократные процедуры промывания носа и горла приносили временное улучшение.

Анамнез

Обследование

При осмотре выявлено: искривление носовой перегородки с нарушением функции внешнего дыхания, рубцово-изменённые миндалины, пробки в миндалинах (кусочки кальцифицированного вещества в углублениях миндалин). Пациенту предложено оперативное лечение.

Перед операцией на пазухах носа всем пациентам обязательно выполняется компьютерная томография (КТ), даже если ранее они делали рентгенографию. На представленных снимках:

Искривление носовой перегородки с вазомоторным ринитом.
Хронический двухсторонний верхнечелюстной синусит.

Диагноз

Искривление носовой перегородки с вазомоторным ринитом.
Хронический двухсторонний верхнечелюстной синусит.
Хронический декомпенсированный тонзиллит.

Лечение

Септопластика (коррекция носовой перегородки).
Вазотомия (хирургическое восстановление носового дыхания) с двух сторон.
Эндоскопическая синусотомия ( устранение закупорки пазух) с двух сторон.
Тонзиллэктомия (удаление миндалин) с двух сторон.

Септопластика с вазотомией длилась 60 минут. Особенностью данной операции было удаление искривлённого хрящевого отдела, коррекция хряща и возвращение его в исходное состояние.

Тонзиллэктомия длилась 30 минут, проводилась под эндотрахеальным наркозом. Удаление миндалин проводилось с помощью радиоволнового ножа. Миндалины удалены с капсулой от верхнего до нижнего полюса. Было выполнено выделение и одномоментное прижигание сосудов, но, как правило, анатомическое выделение исключает повреждение сосудов. После этого выполнялось ушивание послеоперационных ниш. Швы саморассасывающиеся.

С целью уменьшения отёка и минимизации боли в послеоперационные ниши во время операции вводились противовоспалительные препараты.

Пациент получал стандартное послеоперационное лечение. В нос были установлены сплинты — распорки из силикона или тефлона, которые сдавливают перегородку с двух сторон и не дают ей снова искривиться. Внутри сплинтов есть отверстие, через которое можно дышать и промывать их. Также их не нужно менять, что очень удобно для пациента. Д ля надежной фиксации сплинты подшиваются, поэтому они не выпадают.

Заключение

В ЛОР практике наличие нескольких заболеваний не редкость. Отсутствие времени, возможностей, врачей для более ранней диагностики и лечения приводит к переходу заболевания в категорию хронического.

использование сплинтов после проведённой коррекции носовой перегородки;
минимально-щадящая эндоскопическая операция на пазухах;
тонзиллэктомия, выполненная с использованием радиоволнового ножа;
ушивание миндалин, что минимизировало болевой синдром и способствовало быстрому заживлению.

Данный случай показывает возможности современной ринохирургии, благодаря которым можно одномоментно провести несколько операций.

Перфорация носовой перегородки - симптомы и лечение

Что такое перфорация носовой перегородки? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Ачба Радиона Ружановича, ЛОРа со стажем в 9 лет.

Над статьей доктора Ачба Радиона Ружановича работали литературный редактор Юлия Липовская , научный редактор Евгений Буданов и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Определение болезни. Причины заболевания

Перфорация перегородки носа (nasal septum perforation) — это сквозное отверстие в вертикальной пластине, которая разделяет полости носа [2] .

Распространённость болезни, по данным эпидемиологического исследования, составляет 0,9 % [5] .

Причины перфорации перегородки носа

Перфорация перегородки носа является полиэтиологичным (т. е. многофакторным) заболеванием. Различают разные механизмы её повреждения.

Внешние механизмы:

Предшествующая операция на перегородке носа:
септопластика — хирургическая коррекция искривления перегородки носа (наиболее частая причина);
электрокоагуляция кро веносных сосудов перегородки носа (зоны Киссельбаха) при рецидивирующих носовых кровотечениях;
длительная тампонада носа;
ятрогенная перфорация, т. е. частичное либо полное удаление носовой перегородки, чтобы создать пространство для манипуляций при удалении крупной опухоли в области пазух и полости носа;
Травмы носа.
Длительное (более 6 месяцев) использование сосудосуживающих препаратов (альфа-адреномиметиков) или неконтролируемое применение местных кортикостероидных препаратов [3] .
Употребление местных наркотических веществ (например, кокаина).

Другие механизмы, приводящие к спонтанным перфорациям:

Системные заболевания соединительной ткани: системная красная волчанка, дерматомиозит и др.
Хронический атрофический ринит.
Инфекционные заболевания, при которых перегородка носа может разрушаться (например, туберкулёз, сифилис и т. д.).
Опухоли, для которых характерно поражение носовой перегородки: злокачественные (саркома, меланома, эстезионейробластома, рак полости носа) или доброкачественные (инвертированная папиллома, ювенильная ангиофиброма, переходно-клеточная папиллома и т. д.).
Длительное воздействие вредных производственных факторов, например запылённость или большое количество органических соединений углеводородов в воздухе.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы перфорации носовой перегородки

Симптомы при перфорации перегородки носа зависят от размера дефекта и места его расположения.

При перфорациях в передних отделах перегородки носа чаще всего появляются жалобы на повторяющиеся носовые кровотечения, образование корок в полости носа, паросмию (искажённое восприятие запахов), нарушение носового дыхания и ощущение сухости в носу.

Если перфорация в передних отделах перегородки носа небольшая, носовое дыхание сопровождается характерным посвистыванием, что часто является основной и единственной причиной обращения пациента к ЛОР врачу.

При перфорации в задних отделах перегородки в 90 % случаев симптомов нет. Это связано с анатомическим строением (отсутствием клапанов носа), а также с более быстрым увлажнением слизистой оболочки в этой области, что препятствует её пересыханию [6] .

Патогенез перфорации носовой перегородки

В норме при носовом дыхании поток воздуха идёт ламинарно, т. е. параллельными слоями, не перемешиваясь. Пока воздух проходит по носовым путям он согревается за счёт богатой сосудистой сети в полости носа, а за счёт бокаловидных клеток в слизистой оболочке — становится влажным. Бокаловидные клетки не только увлажняют поступающий воздух, но и вырабатывают защитную слизь, на которой оседают мелкие частицы пыли, и затем за счёт работы мерцательного эпителия эти частицы удаляются.

При наличии перфорации в перегородке носа в первую очередь параллельное, ровное движение сменяется турбулентным (беспорядочным, с завихрением).

Если перегородка повреждена в передних отделах, при носовом дыхании появляется свистящий шум, края перфорации подвергаются аэрогенному повреждению. Из-за этого слизистая оболочка пересыхает, образуются корки, повышается риск развития носового кровотечения [7] .

Механизм образования перфорации перегородки носа связан с основным фактором, который её вызывает. Например, при длительном применении сосудосуживающих препаратов снижается кровообращение слизистой оболочки перегородки носа. Это вызывает атрофичные явления (истончение слизистой оболочки, сухость, образование эрозий и корок), что ведёт к образованию перфорации.

При наличии опухоли в области пазух и полости носа перегородка может повредиться, если опухоль прорастёт в неё. Также перфорация возможна из-за атрофии, связанной с давлением опухоли на перегородку.

Классификация и стадии развития перфорации носовой перегородки

Единой принятой классификации перфорации перегородки носа в мире пока нет. Как правило, перфорации различают по этиологии (причине), локализации и размеру.

Классификация по этиологии:

ятрогенные — перфорации, образовавшиеся из-за раннее проведённой операции на перегородке носа;
травматические;
обусловленные воздействием химических веществ;
вызванные влиянием лекарств, например сосудосуживающих препаратов (при длительном использовании) или запрещённых наркотических средств (кокаина и др.);
связанные с растущими злокачественными или доброкачественными образованиями в полости носа;
вызванные инфекционно-воспалительными процессами;
обусловленные системными заболеваниями соединительной ткани: гранулематозом Вегенера, системной красной волчанкой и т. д. [8]

Классификация по локализации:

в передних отделах;
в задних отделах [9] .

Классификация перфораций по размеру:

маленькие (менее 0,5 см);
средние (0,5-2 см);
большие (2-4 см).
некоторые авторы выделают гигантские (4 см и более) перфорации перегородки носа [10] .

Осложнения перфорации носовой перегородки

Самым частым осложнением является рецидивирующее носовое кровотечение, возникающее из-за аэрогенного повреждения слизистой вокруг перфорации [11] . При больших перфорациях в переднем отделе может появиться седловидная деформация спинки носа. Она не болит и не вызывает физического дискомфорта, но пациенты обычно переживают из-за изменения формы носа [12] . Часто это единственная жалоба при большой перфорации.

К другим осложнениям относятся: затруднение носового дыхания из-за образования корок, постоянная сухость в носу и свистящий шум при носовом дыхании, если перфорация небольшая и находится в передних отделах перегородки носа [13] . Описанные проявления являются как симптомами, так и осложнениями, потому что могут и не возникать.

Диагностика перфорации носовой перегородки

Часто эту патологию обнаруживают случайно при обращении к врачу по поводу другого заболевания. Но если беспокоят какие-то из перечисленных симптомов, нужно обратиться к оториноларингологу (ЛОРу).

Сбор анамнеза и осмотр

При обращении нужно рассказать врачу о хронических заболеваниях, перенесённых травмах и операциях в области носа и предоставить все медицинские документы, которые после этого остались, например открыть доктору доступ к своей электронной медицинской карте. Это ускорит процесс опроса, поможет врачу выяснить причину перфорации перегородки носа и на основании этого выбрать тактику лечения.

При общем осмотре врач может обратить внимание на свистящий шум при носовом дыхании. Зачастую это единственное проявление.

Инструментальная диагностика

Инструментальные исследования проводятся, чтобы подтвердить диагноз, а также выяснить причину перфорации. Если причина известна (чаще всего это проведённая ранее септопластика), нужно лишь подтвердить наличие перфорации с помощью осмотра полости носа. Если причина неизвестна, врач может назначить компьютерную (КТ) или магнитно-резонансную (МРТ) томографию, биопсию и лабораторные тесты [14] .

Эндоскопическая риноскопия. Это осмотр полости носа с помощью эндоскопа — аппарата в виде тонкой трубки, оснащённой системой передачи изображения. Такой осмотр позволяет детально изучить состояние слизистой оболочки краёв перфорации, определить наличие кровяных корок, оценить форму и размеры перфорации. Эндоскопическая риноскопия является обязательным методом диагностики при этой патологии.

Компьютерная томография. Также является одним из основных методов диагностики перфорации носовой перегородки. КТ позволяет определить расположение, размеры и форму перфорации. Кроме этого, с помощью КТ врач оценивает состояние рядом расположенных околоносовых пазух и определяет, есть ли в них патологические процессы.

Магнитно-резонансная томография. Это дополнительный метод исследования, выполняется при перфорациях перегородки носа, обусловленных новообразованиями. МРТ позволяет чётко определить размеры и границы распространения опухоли [15] .

Биопсия слизистой оболочки. При биопсии берётся кусочек слизистой оболочки полости носа. Это исследование проводится всем пациентам, если неизвестна причина перфорации. Анализ образца слизистой м ожет выявить новообразования, инфекционные микроорганизмы или признаки васкулита — всё это может помочь определить причину и помочь в лечении.

Лабораторная диагностика

Чтобы исключить наличие специфической патогенной микрофлоры, берётся мазок из полости носа (области краёв перфорации).

Если для лечения перфорации врач назначил операцию, то перед ней обязательно нужно сдать стандартные предоперационные анализы: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ (АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина, общий белок, общий билирубин, глюкоза), а также тесты на ВИЧ и гепатиты.

Дифференциальная диагностика

Диагноз «перфорация перегородки носа» устанавливается сразу после риноскопии, потому никакой дифференциальной диагностики не проводится. Однако важно установить причину развития перфорации, ведь она может быть связана с серьёзными инфекциями (туберкулёзом, сифилисом), аутоиммунными заболеваниями или опухолями.

Лечение перфорации носовой перегородки

Единственным доказательным методом лечения перфорации носовой перегородки является операция. Предложено множество способов закрыть отверстие в перегородке, но единого согласованного подхода к решению этой проблемы не существует. У всех предложенных методов есть свои достоинства и недостатки. Результат зависит от опыта хирурга, наличия костно-хрящевой опоры, состояния местного кровоснабжения и размера перфорации. Большие перфорации успешно лечатся примерно в 78 % случаев, мелкие и средние — в 93 % случаев [5] .

Чаще всего перфорацию закрывают с помощью так называемого «мукоперихондриального» (слизисто-поднадхрящечного) одностороннего лоскута на питающей ножке. Это один из основных методов, который применяется во всём мире. Выполнять подобные операции позволяет достаточное кровоснабжение лоскута за счёт артерий переднего отдела носа. Однако закрыть дефект в задних отделах очень трудно. Лоскут со дна носа, средней или нижней носовой раковин не подходит для перфораций более 2 см.

Также в лечении используют комплексные трансплантаты:

комбинированные хрящевые трансплантаты с неповреждённой надхрящницей с обеих сторон с нижним и верхним лоскутом слизистой оболочки;
вставочные трансплантаты из слизистой;
перемещённые хрящевые трансплантаты и т. д.

Все эти методы дают хорошие результаты. Тем не менее, ни один из них не является универсальным и не даёт гарантию полного излечение для любого типа перфорации.

Этапы операций

Рассмотрим более подробно этапы операций с использованием сэндвич трансплантата и полидиоксаноновой пластины:

1. Пластика перфорации перегородки носа с использованием сэндвич трансплантата — рёберного хряща и широкой фасции бедра:

Выполняется «открытый» доступ к перегородке носа, для этого разрезается кожа под носом поперек колумеллы (перегородки между ноздрями), кожа носа отслаивается и поднимается.
Проводится поднадхрящничная сепаровка лоскутов до краёв перфорации, что означает искусственное отслоение от хряща.
Края перфорации обрабатываются шейверным лезвием, чтобы удалить рубцовую ткань.
Извлекается рёберный хрящ и широкая фасция бедра.
С помощью дерматомного ножа из рёберного хряща вырезается трансплантат (хрящ толщиной до 2 мм и на 1 см шире перфорации), который затем оборачивается в фасцию.
Этот трансплантат устанавливается между листками слизистой.
Конструкция закрепляется с помощью транссептальных швов.
Устанавливаются силиконовые пластины (сплинты), которые помогают держать перегородку в определённом положении и не дают ей смещаться [16] .

2. Пластика перфорации перегородки носа с использованием комбинированного трансплантата из фасции височно-теменной мышцы и полидиоксаноновой пластины:

Выполняется поднадхрящничная сепаровка и иссечение краёв перфорации.
Извлекается височно-теменная фасция.
Полидиоксиноновая пластина оборачивается этой фасцией.
Полученный комбинированный трансплантат обрезается под размеры перфорации, устанавливается между листками слизистой и прошивается для стабилизации.
На 6-8 недель устанавливаются силиконовые сплинты.

Длительность этих операций в среднем от часа до трёх [17] .

Перед операцией рекомендуется проводить ирригационную терапию, т. е. орошать полость носа солевыми растворами. Это поможет обеспечить должную гигиену слизистой полости носа и носовой перегородки и предотвратить воспаление в слизистой оболочке.

Реабилитация после операции

В раннем послеоперационном периоде нужно продолжить орошение полости носа солевыми растворами. Промывать нос нужно 4 раза в сутки в течение 30 дней. Для профилактики аэрогенного повреждения слизистой оболочки рекомендуется носить силиконовые сплинты до 8 недель.

Чтобы предотвратить послеоперационное кровотечение, нужно на 30 дней ограничить физические нагрузки, отказаться от посещения бани, сауны и приёма алкоголя. После выписки пациент остаётся под наблюдением врача-оториноларинголога. 1-2 раза в неделю нужно приходить на плановые послеоперационные осмотры, чтобы врач контролировал процесс заживления и проводил туалет полости носа.

Осложнения после операции

Самым частым осложнением является рецидив (повторное образование) перфорации. Чтобы полностью закрыть перфорацию перегородки носа иногда требуется провести две или три операции [18] . Промежуток между операциями должен быть не менее 4-6 месяцев.

Прогноз. Профилактика

Исход заболевания во многом зависит от его причин и своевременно начатого лечения. Правильная хирургическая тактика и опыт врача позволяют надеяться на успешный результат лечения. Современные хирургические методы позволяют закрывать даже субтотальные (когда сохранены остатки перегородки) и иногда тотальные (когда перегородки нет совсем) перфорации.

Р анее п ри аутоиммунных заболеваниях носовую перегородку рекомендовалось не восстанавливать из-за ошибочного мнения, что это усилит аутоиммунный процесс. Сейчас любую перфорацию рекомендуется закрывать, потому что она может привести к осложнениям (например, деформации носа).

Однако даже после лечения перфорация может образоваться повторно. Чтобы этого не допустить, важно после перенесённой операции соблюдать рекомендации врача.

Профилактика развития перфорации перегородки носа

Для профилактики перфорации необходимо избегать травм лица, лечить инфекционные и аутоиммунные заболевания и рационально применять местные сосудосуживающие капли [19] .

Искривление носовой перегородки

Искривление носовой перегородки - это деформация и отклонение перегородки от срединной линии носа, что сопровождается нарушениями назального дыхания разной степени тяжести. Патология возникает при нарушении нормального развития структур лицевого скелета либо как следствие травм носа, хронических заболеваний (полипов, опухолей). Симптомы искривленной перегородки включают затруднения дыхания через нос, частые ЛОР-инфекции, снижение обоняния. Для диагностики используется риноскопия, акустическая ринометрия, рентгенография и КТ. Искривление перегородки носа требует хирургического лечения с применением септопластики, риносептопластики.

МКБ-10

Общие сведения

Искривление носовой перегородки составляет до 22,4% всей назальной патологии, встречающейся в практике ЛОР-врача. Истинная распространенность проблемы намного выше, что обусловлено большим числом субклинических вариантов патологии. По данным разных авторов, деформации перегородки носа встречаются у 58,5-90% людей, но многие пациенты не догадываются о наличии такой проблемы. За последние 20 лет частота заболеваний носа и околоносовых пазух возросла в 10 раз, что обуславливает важность ранней диагностики и коррекции анатомических назальных аномалий.

Причины

Чаще всего искривление появляется при несогласованных темпах развития костных и хрящевых структур лицевого черепа. Поскольку назальная перегородка состоит из нескольких частей, неправильное формирование хотя бы одного компонента сопряжено с высокой вероятностью деформации. Проблема развивается в детском возрасте по мере физиологического увеличения объемов головы и черт лица. Реже встречаются следующие причины искривления:

Травмы.Переломы носа - основная приобретенная причина костно-хрящевых деформаций. Они чаще встречаются у подростков и молодых мужчин, людей, занимающихся контактными и экстремальными видами спорта. Риск появления деформации повышается при несвоевременном обращении к врачу, осложненных переломах со смещением.
ЛОР-болезни. При длительном существовании в носовой полости односторонних объемных образований (полипы, злокачественные опухоли) перегородка компенсаторно отклоняется в здоровую сторону. Процесс происходит постепенно, его тяжесть коррелирует с размерами новообразования.

Патогенез

Деформация перегородки обуславливает нарушение нормальной архитектоники носа, изменяет распределение воздушного потока в назальной полости, ухудшает функцию внешнего дыхания. Помимо дыхательных расстройств, затрудняется очищение носовых ходов от инфекционных агентов и аллергенов, создаются условия для часто рецидивирующих ринитов. Острые гребни и шипы на носовой перегородке становятся причиной реактивного воспаления, которое усугубляет ситуацию.

Классификация

Анатомические варианты искривления разнообразны, поэтому в практической отоларингологии возникают сложности при их систематизации. По классификации M. Cottle (1958) выделяют 4 вида деформации: подвывих, костный шип, сдавленная перегородка и отклонение в заднем отделе. По этиологии бывают травматические и нетравматические искривления. Для выбора метода лечения имеет значение классификация Г.С. Протасевича (1979), которая включает 3 степени тяжести:

1 степень. Незначительное отклонение носовой перегородки от центральной линии, которое не вызывает значимых клинических симптомов.
2 степень. Максимальная кривизна искривленной перегородки занимает промежуточное положение между срединой носа и его латеральной стенкой.
3 степень. Деформированная назальная перегородка соприкасается с латеральной стенкой назальной полости.

Применение вышеописанной классификации затруднено при наличии гипертрофии носовых раковин, когда стенки носа расположены близко друг к другу. Поэтому используется еще одна классификация (по А.С. Лопатину, 1994), согласно которой выделяют 5 анатомических форм деформации перегородки. Чаще всего встречается С-образная девиация и S-образное искривление. Реже обнаруживается патологический гребень, бугор (утолщение), вывих четырехугольного хряща.

Симптомы искривления носовой перегородки

Основной признак патологии - затруднение носового дыхания. Проблема развивается постепенно, на начальных этапах человек не обращает на нее внимание. У пациента возникает дискомфорт, вызванный постоянной сухостью назальной слизистой, заложенностью носа, першением в горле из-за частого дыхания через рот. Неприятные ощущения медленно нарастают, не исчезают после применения сосудосуживающих капель.

При искривлении носовой перегородки у человека чаще возникают острые респираторные инфекции, гаймориты, фарингиты. Вязкие слизистые выделения из носа продолжают беспокоить длительное время после выздоровления. Отек и воспаление слизистой оболочки приводят к ухудшению обоняния. При чрезмерной сухости и раздражении на слизистой появляются корки, при попытке их удалить возникают носовые кровотечения.

При длительном существовании проблемы пациенты сталкиваются с признаками хронической кислородной недостаточности. Возникают периодические или постоянные головные боли, нарушения сна, чувство разбитости и усталости после продолжительного отдыха. Человеку становится сложнее справляться с профессиональными навыками, возникают трудности при запоминании новой информации.

Осложнения

На фоне длительных нарушений дыхания через нос возникают вторичные заболевания: гипертрофическое разрастание назальных раковин, хронические риниты и риносинуситы. Доказана связь между анатомическими аномалиями и повышением частоты возникновения аллергических ринитов. При значительной степени деформации развивается хроническая гипоксия, которая негативно сказывается на интеллектуальных возможностях пациента и работе головного мозга.

Еще один важный аспект анатомической аномалии - наличие косметического дефекта, что особенно важно для женщин. Выраженное искривление назальной перегородки сопровождается расширением и деформацией контуров носа, диспропорцией черт внешности и потерей эстетической привлекательности лица в целом. Это негативно влияет на психоэмоциональное состояние пациента, может стать причиной тревожных и депрессивных расстройств.

Диагностика

Большинство случаев искривления носовой перегородки удается заподозрить при первичном обследовании у ЛОР-врача, тяжелая степень деформации видна при внешнем осмотре. Для уточнения особенностей анатомии носовой полости, выявления или исключения сопутствующих проблем назначается расширенная инструментальная диагностика. Стандартная программа обследования включает следующие методики:

Риноскопия. При осмотре носовой полости специальным инструментарием удается оценить степень искривления, изучить состояние назальной слизистой оболочки, выявить признаки хронических ринитов. Более детельную информацию дает эндоскопия носа.
Рентгенография носа. Лучевая диагностика используется для оценки состояния костных структур, выявления признаков неправильно сросшихся переломов, врожденных аномалий развития. В рамках уточняющей диагностики назначается КТ носа и околоносовых пазух.
Акустическая ринометрия. Исследование проводится для вычисления всех поперечных сечений поверхности носа и объема разных зон назальной полости. С помощью акустической ринометрии можно уточнить взаимосвязь анатомических аномалий и формирования патологического воздушного потока.

Лечение искривления носовой перегородки

Хирургическое лечение

Реконструктивные операции на костно-хрящевых структурах носа - единственно возможный способ радикальной коррекции. Такие хирургические вмешательства составляют до 40% всех операций в отоларингологии. Основные задачи лечения: восстановление правильной анатомии, улучшение носового дыхания, эстетическая коррекция очертаний носа при необходимости. Для устранения патологии используется несколько видов операций:

классическая септопластика‒ применяется при изолированных деформациях носовой перегородки, отсутствии других органических патологий носа;
риносептопластика‒ назначается для одномоментного выравнивания носовой перегородки и исправления других анатомических дефектов, чтобы создать эстетически правильную форму носа;
вазотомия‒ предполагает резекцию гипертрофированных носовых раковин и проводится в комплексе с другими хирургическими методиками.

Наиболее сложны для лечения вторичные деформации полости носа, возникающие после травм или неудачных пластических операций. Они требуют последовательной этапной коррекции для удаления рубцово-измененных тканей, реконструкции носовой перегородки, восполнения утраченных тканей. Для достижения хорошего анатомо-функционального результата применяются синтетические пластические материалы.

В современной отоларингологии для хирургического лечения активно используется вспомогательный инструментарий: видеоэндоскопы, лазерные установки, радиочастотные коагуляторы. Их выбор и применение зависит от цели проведения операции, вида деформации, наличия индивидуальных противопоказаний у пациента. Малоинвазивные технологии уменьшают травматичность хирургического вмешательства и сокращают реабилитационный период.

Прогноз и профилактика

Хирургическое лечение искривленной перегородки носа отличается высокой результативностью, большинство пациентов в послеоперационном периоде имеют свободное носовое дыхание. Менее благоприятный прогноз при деформации 3 степени в сочетании с хроническими ринитами, когда даже правильно выполненная операция не устраняет 100% симптомов. Такие больные нуждаются в поддерживающем медикаментозном лечении после операции.

Поскольку многие случаи искривления перегородки связаны с нарушениями развития черепа, важное значение в профилактике имеют регулярные осмотры детей у педиатра для своевременного выявления костно-хрящевых аномалий. Также необходимо выполнять малоинвазивное или классическое оперативное лечение новообразований, нарушающих нормальную анатомию структур носовой полости.

2. Роль вычислительной аэродинамики полости носа в диагностике искривления носовой перегородки/ Д.А. Щербаков, А.И. Крюков, И.Б. Попов, А.С. Кротова// Российская отоларингология. - 2019. - №18.

3. Современное состояние диагностики и комплексного лечения деформаций носовой перегородки, сочетанных с аллергическим ринитом/ Ш.Д. Муродов, М.И. Махмудназаров, М.Д. Шоев, З.Х. Назаров// Здравоохранение Таджикистана. 2019. - №1.

4. Восстановление опороспособности носовой перегородки при вторичной ринопластике/ Н.О. Дайхес, К.Б. Липский, Д.А. Сидоренков, Г.А. Аганесов// Медицинский совет. - 2015. - №15.

Искривление носовой перегородки - симптомы и лечение

Что такое искривление носовой перегородки? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Мусаевой Рашидат Абубакаровны, ЛОРа со стажем в 19 лет.

Над статьей доктора Мусаевой Рашидат Абубакаровны работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов

Искривление (деформация) носовой перегородки — это стойкое отклонение перегородки носа в одну или обе стороны от средней линии, вследствие которого нарушается носовое дыхание, влекущее за собой ряд серьёзных заболеваний. Данная патология является одним из самых распространенных заболеваний полости носа. По статистике искривлением перегородки носа страдает половина взрослого населения, причём у мужчин встречается чаще, чем у женщин. [5] [6]

Диагноз можно установить только после консультации врача-оториноларинголога, которая включает в себя осмотр (передняя риноскопия), сбор анамнеза, а также дополнительные методы исследования.

Существует ряд причин образования искривления перегородки носа. [3] [4]

Физиологическое искривление

Эта причина возникновения искривления наиболее частая. Так как носовая перегородка состоит из костной и хрящевой части, то во время постоянного роста лицевого скелета, зачастую неодновременного, наблюдается неравномерный рост этих тканевых структур, т. е. идёт опережение или отставание одной части от другой.

Искривление вследствие травм носа

Возникает ввиду родовых травм, микротравм при падениях, травм при переломах наружных костей носа а также профессиональных травм (преимущественно у спортсменов).

Искривление, вызванное другими болезнями

Постепенное искривление перегородки носа может происходить при различных заболеваниями внутриносовых структур, таких как полипы полости носа, гипертрофия нижних носовых раковин, инородные тела (компенсаторное искривление). При различных общих заболеваниях (например, рахит и сифилис ) возможно размягчение костной части, что может повлечь за собой перетягивание и отставание в росте структур носа.

К основным симптомам искривления перегородки носа относятся перечисленные ниже признаки:

Затруднённое носовое дыхание (частичное или полное). Всё зависит от того, в какую сторону искривлена перегородка и в каком отделе. Очень часто пациенты не ощущают недостаток носового дыхания, так как происходит постепенная адаптация организма к этому объёму дыхания.
Частые воспалительные процессы в околоносовых пазухах (синуситы). Происходит это из-за нарушения аэрации в носовой полости и в околоносовых пазухах, осложнения свободного прохождения потока воздуха, нарушения оттока содержимого секрета из пазух и его застоя, и тем самым создаются благоприятные условия для роста патогенной микрофлоры.
Храп и СОАС (синдром обструктивного апноэ-гипопноэ сна). При нарушении носового дыхания, человек адаптируется и начинает открывать рот во время глубокой фазы сна, в связи с чем происходит вибрация язычка мягкого нёба и шумовой эффект. Сам храп не так страшен, как остановка дыхания, которая может произойти.
Сухость в носу и ротовой полости. Наблюдается нарушение таких важных процессов, как очищение вдыхаемого воздуха, его согревание и увлажнение.
Изменения формы всего носа. При формировании и росте скелета лица может произойти "перетягивание" носа (чаще кончика).

Общие системные заболевания: гипоксия, анемия, нервное переутомление в связи с недосыпанием.
Частые обострения фарингита. Их появлению способствуют проблемы со стороны ротоглотки и возникновение вспомогательного ротового дыхания. Так как воздух попадает в глотку неочищенный и неувлажнённый, то постепенно происходит раздражение и подсыхание слизистой. Так же это распространяется в нижние дыхательные отделы.
Носовые кровотечения. С той стороны, где на носовой перегородке находится выпуклость, слизистая оболочка сильно истончена, поэтому даже при незначительном воздействии она легко повреждается.

Патогенез искривления носовой перегородки

Изначально (от рождения) носовая перегородка не цельна: она состоит из отдельных островков хрящевой ткани. После, в процессе роста, эти островки начинают окостеневать и объединяются в костно-хрящевой остов, который становится опорой спинке наружного скелета носа. Однако при формировании может возникнуть сбой, вызванный травмой или иной причинной: происходит наложение островков друг на друга и искривление формирующейся носовой перегородки, препятствующее свободному носовому дыханию.

Возникшее искривление носовой перегородки влечёт за собой изменение движения воздуха через нос (потоков воздуха). Это, в свою очередь, приводит к постоянному раздражению слизистой оболочки носовой полости, гайморовых пазух и носоглотки, вследствие чего происходит набухание слизистой оболочки и сужение носового отверстия, гайморовых пазух и евстахиевой трубы.

При медленном и постепенном развитии отклонения у человека не возникает ощущение, что дыхание затруднено, в связи с привыканием к данному виду нарушения.

Классификация и стадии развития искривления носовой перегородки

Существуют разные классификации искривления перегородки носа.

В российской привычной классификации выделяются следующие искривления носа:

деформация перегородки носа;
гребень перегородки;
шип перегородки;
деформация передней (хрящевой) или костной части носа.

Также существует классификация, предложенная доктором Ранко Младином — ведущим европейским ринохирургом (Хорватия, г. Загреб). [7] [8] В ней деформация носовой перегородки подразделяется на семь основных типов:

небольшое боковое смещение перегородки носа в районе клапана, которое не нарушает его функцию;
небольшое боковое смещение перегородки носа в области клапана с нарушением его функции;
отклонение перегородки носа напротив переднего конца средней носовой раковины;
сочетание второго и третьего типа на противоположных сторонах перегородки носа;
расположение гребня в базальных отделах перегородки носа на одной стороне, противоположная сторона прямая;
расположение гребня в переднебазальных отделах с одной стороны, «ущелья» с противоположной стороны;
сочетание всех вышеперечисленных типов деформаций (так называемая смятая перегородка носа при посттравматических деформациях).

Эта классификация наиболее удобная для оперирующих ринологов. Она позволяет не только определить тип искривления перегородки носа, но и даёт возможность выбрать способ хирургической коррекции, который подходит лучше всего.

Помимо указанных выше классификаций существует разделение искривлений носовых перегородок на С-образную девиацию, S-образную девиацию, а также гребень или шип перегородки носа, их различные комбинации, сложные посттравматические деформации перегородки носа, не укладывающиеся ни в одну из вышеуказанных указанных категорий.

Осложнения искривления носовой перегородки

Искривление перегородки носа может стать причиной развития у пациентов рефлекторных неврозов, обусловленных раздражением нервных окончаний слизистой носа. В особенности это касается таких типов деформации, как шипы и гребни, которые в некоторых случаях врезаются в раковины достаточно глубоко. Спровоцировать раздражение могут рефлекторные изменения, притом как в носу, так и в органах, которые находятся по соседству или отдалённо.

Риногенные рефлекторные расстройства, то есть патологические процессы в носу, приводят к развитию бронхиальной астмы, гипертонии, глазным заболеваниям, спазмам гортани, головным болям и другим состояниям.

Диагностика искривления носовой перегородки

Для того, чтобы выяснить, требуется ли операция на перегородке носа, необходимо пройти комплексную диагностику: внешний осмотр ЛОР-врачом, риноскопия (передняя и задняя), а также дополнительные лабораторные исследования и анализы.

Внешний (физикальный) осмотр врача-оториноларинголога позволяет оценить внешний вид носа пациента. Помимо этого производится оценка носового дыхания: поочерёдно к каждой ноздре подносится вата, ворсинки которой колеблются при каждом вдохе и выдохе.

Также исследование каждой нозри в отдельности осуществляется для оценки обоняния пациента: закрыв глаза, человек должен определить запах, исходящий от ваты. Если перегородка носа искривлена, то порог обоняния будет снижен.

При риноскопии (передней или задней) осуществляется осмотр полости носа с помощью специальных инструментов.

Передняя риноскопия необходима для лучшего рассмотрения полости носа и имеющихся там образований. Для этого используется носорасширитель и специальный зонд. С помощью передней риноскопии можно увидеть полипы в носовых ходах, гематомы, абсцессы и опухоли в полости носа.

Задняя риноскопия — это осмотр носоглотки и полости носа со стороны рта, который производится с помощью шпателя и специального зеркала.

Ко всему прочему, в настоящее время стали проводить следующие методы исследования:

рентгенография черепа: для оценки состояния придаточных пазух носа и выявления аномалий в развитии костного скелета;
КТ костей черепа: для выявлени/ деформации в задних отделах носовой полости;
эндоскопия носовых ходов и носоглотки — в современном мире этот метод стал набирать популярность.

Лечение возможно только хирургическим методом (в экстренном или плановом порядке), альтернативы ему не существует.

Операция носит название септопластика. [2] Выполняется она эндоназально — без разрезов на коже лица. Проведение операции заключается в извлечении, моделировании (выпрямлении) и обратном реиплантировании части перегородки носа, которая была искривлена. При этом слизистая оболочка сохраняется.

Условия хирургического лечения:

лучше всего проводить лечение в стационаре на протяжении около 4-6 дней, так как могут возникнуть осложнения как во время операции, так и после (кровотечения);
проводить операцию может только квалифицированный врач, у которого есть опыт работы в стационаре;
назначение наркоза согласно показаниям — может быть эндотрахеальным или местным (обкалывание носа раствором ультракаина);
пациент должен пройти полное обследование, чтобы выявить сопутствующие заболевания;
после операции в носовые ходы вводят тампоны, которые удаляют на 2-3 сутки, поэтому в этот период обязательно необходимо тщательно ухаживать за носовыми ходами, дабы избежать сращений (синехий);
детям возможно проведение операции в возрасте 14-16 лет, однако при необходимости можно прооперировать ребёнка и в более раннем возрасте; делать это должен детский ЛОР-хирург и только в специализированном детском стационаре;
физические нагрузки после операции возможны не раньше месяца, общая трудоспособность пациента восстанавливается от 5-8 дней; также нельзя переохлаждаться.

В последнее время у пациентов часто возникает вопрос о лазерной коррекции искривления носовой перегородки. Что же это за метод, и насколько он эффективен?

Говоря о лазерной методике, следует отметить её отличия от септопластики:

Лазерная коррекция проводится путём разреза слизистой носа лазерным лучом (чтобы избежать кровоточивости из раны), а после операция осуществляется традиционным способом. Стоит заметить, что для этого разреза не обязательно использовать лазер, можно воспользоваться любым коагулятором с режущей насадкой (например, сургитрон);
При незначительной деформации хрящевой (передней) части перегородки во время лазерной коррекции также проводится разрез, отслойка слизистой вместе с надхрящницей от хряща, выделение хряща и нагревание лазерным лучом до состояния "пластилина"; после хрящ выпрямляют и рану ушивают. Хотя после подобной операции осложнений не наблюдалось, суть методики не отличается от септопластики: всё равно операция, всё равно разрез и тампонада.

Из этого следует, что лазерная коррекция по своей сути похожа на классический метод лечения. Однако выбор терапии и тактики оперативного лечения должен сделать врач с опытом работы.

Как и при любой операции, в лечении искривления носовой перегородки тоже существуют осложнения:

формирование гематом перегородки;
носовые кровотечения в ранний и отдалённый послеоперационный период;
перфорация перегородки;
формирование абсцесса перегородки.

Перфорация носовой перегородки

Перфорация носовой перегородки - это дефект перегородки носа, характеризующийся образованием сквозного отверстия в четырехугольном хряще. Клинические проявления - чувство жжения, зуда и сухости, свистящий характер носового дыхания, слизистые, гнойные или геморрагические выделения, интоксикационный синдром, седловидная деформация спинки носа. Диагностика заключается в анализе анамнестических сведений, жалоб, результатов физикального осмотра, передней риноскопии, лабораторных тестов, рентгенографии или компьютерной томографии. Основное лечение - хирургическое, но допускается и консервативная терапия.

Причины перфорации носовой перегородки

Разрушение перегородки носа - полиэтиологическая патология. В подавляющем большинстве случаев она является осложнением других состояний и заболеваний. К основным причинам ее возникновения относятся:

Хирургические манипуляции. В эту группу входит септопластика, подслизистая резекция перегородки, двусторонняя коагуляция сосудов в зоне Киссельбаха, назогастральное зондирование, длительные и частые повторные тампонады носа.
Травматические повреждения. Включают непосредственные травмы лицевого черепа с переломами костей и хряща носа, посттравматические гематомы и абсцессы перегородки.
Инфекционные заболевания. Нарушению целостности перегородки способствует туберкулезное, сифилитическое и дифтеритическое поражение слизистой оболочки, сопутствующая ВИЧ-инфекция.
Аутоиммунные патологии. Провоцировать разрушение перегородочного хряща могут следующие системные заболевания: саркоидоз, дерматомиозит, болезнь Крона, системная красная волчанка, ревматоидный артрит.
Новообразования. Среди онкологических патологий в деструкции перегородки принимают участие карцинома, Т-клеточные лимфомы и криоглобулинемия.
Фармакологические средства. Атрофию слизистых оболочек и повышение риска перфорации вызывает длительное применение топических кортикостероидов и сосудосуживающих капель. Аналогичные изменения развиваются у кокаиновых наркоманов.
Профессиональные вредности. Возникновению болезни способствует вдыхание большого количества известковой или цементной пыли, хромовых паров, чрезмерно горячего, сухого или холодного воздуха на рабочем месте.

Механизмы развития могут несколько различаться в зависимости от этиологических факторов. Травматические и ятрогенные повреждения сопровождаются разрывом мукоперихондрия, отслойкой и флотацией тканей подслизистого слоя, что проводит к образованию отверстия. Они же являются причиной формирования гематомы носовой перегородки, которая при инфицировании переходит в абсцесс, вызывающий гнойное расплавление хрящевой ткани. Аутоиммунные заболевания - причина синтеза организмом человека антител к собственной соединительной ткани. Эти аутоантитела провоцируют дегенерацию четырехугольного хряща, который формирует значительную часть носовой перегородки.

Прямое нарушение целостности слизистой оболочки носовой полости и атрофический ринит, которые развиваются под воздействием деконгестантов, кортикостероидов, наркотических веществ и на вредных производствах - причина разрушения реснитчатого эпителия, местного нарушения микроциркуляции и «обнажения» поверхности хряща. В таких условиях происходит вторичное присоединение инфекции с возникновением перихондрита, переходящего в некроз, и образование перфоративного отверстия.

Дебют патологии зачастую маскируется под симптомами основного заболевания или состояния. Первый характерный признак перфорации - изменение характера носового дыхания, обусловленное переходом ламинарного потока воздуха в турбулентный при прохождении через имеющееся отверстие. Клинически появляется возникновением выраженного шума или свиста в момент вдоха и выдоха. Больные отмечают чувство сухости, жжения и зуда в носу, образование корочек, что связано с отсутствием должного увлажнения воздуха реснитчатым эпителием.

При дальнейшем увеличении размеров дефекта возникает ринорея. Характер патологических масс может различаться. Чаще всего это обильные слизистые, умеренные кровянистые или гнойные выделения с неприятным запахом. Наружные покровы передней трети спинки носа и его кончик становятся несколько отечными, покрасневшими. Наблюдается синдром интоксикации: повышение температуры тела до 38,5 °C, общая слабость, недомогание, головная боль. Часто выявляется локальная болезненность, нарушение носового дыхания, чувство «заложенности». По мере усугубления деструкции структур перегородки прогрессирует внешняя седловидная деформация - западение средины или передней части спинки носа. На этой стадии пациенты обычно самостоятельно определяют наличие отверстия в передней трети перегородки.

Самое распространенное осложнение перфорации носовой перегородки - формирование выраженного косметического дефекта. Основная причина его развития - отсутствие своевременного лечения. Необходимость в проведении хирургического вмешательства увеличивает риск образования гематомы, абсцесса перегородки носа с последующей повторной перфорацией. При вторичном инфицировании повышается вероятность развития бактериальных осложнений: флегмоны орбиты, тромбоза сигмовидного синуса, менингита и других. После проведенной ринопластики у пациентов наблюдается повышенная склонность к инфекционным заболеванием полости носа и околоносовых пазух: хроническим ринитам, гайморитам, фронтитам.

Диагностика заболевания, как правило, не представляет трудностей - патология определяется при непосредственном осмотре больного. Важную роль играет наличие в анамнезе ранее проведенных операций на носовой перегородке, травм челюстно-лицевой области и других потенциальных этиологических факторов. При обследовании пациента проводится:

Передняя риноскопия.Отоларинголог определяет наличие перфоративного отверстия, чаще всего - в переднем отделе носовой перегородки, которое соединяет правый и левый носовые ходы. Окружающие ткани зачастую отечны и гиперемированы. По краям отверстия присутствует большое количество сухих корочек.
Общий анализ крови. Изменения в ОАК зависят от этиологии и стадии развития. После хирургических вмешательств и травм обнаруживается незначительное увеличение уровня лейкоцитов, повышение СОЭ. При инфекционном и аутоиммунном происхождении наблюдается высокий нейтрофильный лейкоцитоз с резким увеличением СОЭ. При активном опухолевом процессе может присутствовать анемия или панцитопения.
Бактериальный посев. При наличии выделений из носа проводится бактериологическое исследование образцов. Это позволяет установить характер присутствующей патогенной микрофлоры и ее чувствительность к основным группам антибиотиков.
Специфические тесты. Для подтверждения аутоиммунной этиологии показано определение специфических антител методом ИФА. При невозможности точно выявить происхождение перфорации осуществляется биопсия слизистой оболочки и четырехугольного хряща.
Рентгенография костей носа. Выполняется после травм с последующей деформацией носа для исключения перелома костей. При низкой информативности рентгенограммы, подозрении на развитие септических осложнений или опухолевую этиологию заболевания используется КТ лицевого скелета.

Выбор необходимых лечебных мероприятий осуществляется индивидуально для каждого пациента. Терапевтическая тактика основывается на размерах перфорации, динамике развития заболевания и личных предпочтениях больного. Выделяют два основных вида лечения:

Консервативная терапия. Показана при невозможности провести хирургическое вмешательство или отказе пациента от операции. Допускается при небольшом диаметре отверстия. Заключается в промывании носовой полости растворами антисептиков, при необходимости - антибактериальной терапии и коррекции присутствующих заболеваний. При желании больного выполняется индивидуальный подбор и установка силиконового протеза-заглушки, требующего постоянного ухода с использованием специальных растворов и контроля у отоларинголога 1 раз в год.
Хирургическое лечение. Выбор метода коррекции зависит от размеров дефекта и клинической ситуации. Дефекты до 1 см могут устраняться путем сшиванием краев раны. При проведении операции по Тарди выполняется закрытие отверстия до 4,5-5 см в диаметре при помощи слизистого лоскута из-под верхней губы, проведенного через сформированный канал к носовой полости. Метод Фэйрбэнкса дает возможность устранить дефект размером до 2 см. При выполнении операции по Фридману используется лоскут ткани из нижней носовой раковины с формированием ножки спереди. В современной хирургической отоларингологии также применяются искусственные трансплантаты, вживление которых показано при выраженной деформации спинки носа.

Исход заболевания зависит от происхождения дефекта, своевременности и качества лечения. При вовремя проведенной операции, правильном подборе имплантата и устранении всех способствующих факторов удается полностью восстановить изначальную форму носа и полноценное носовое дыхание. Профилактика заключается в соблюдении врачебных рекомендаций после перенесенных операций, исключении травм носовой области, полноценном лечении инфекционных, аутоиммунных и онкологических заболеваний, рациональном приеме назначенных носовых капель, использовании средств индивидуальной защиты при работе с ядовитыми парами или в условиях чрезмерной запыленности.

Читайте также: