Искусственные (артифициальные, психические) дерматозы у детей
Добавил пользователь Алексей Ф. Обновлено: 14.12.2024
Проблема аутодеструктивных дерматозов в последнее время становится более актуальной в связи с увеличением количества таких пациентов. Встречаемость этой патологии в разных возрастных категориях, нарастание тяжести самоповреждений в связи с их ошибочной или поздней диагностикой оказывают негативное влияние на качество жизни пациентов и могут приводить к тяжелым, инвалидизирующим состояниям. Клинические проявления психической патологии в дерматологии отличаются значительным разнообразием, что приводит к трудности и ошибкам в диагностике этих состояний и, как следствие, вызывает постепенно нарастающую тяжелую социальную дезадаптацию пациентов.
Пациенты с психогенными дерматозами чаще всего первично обращаются к врачу-дерматологу. К наиболее сложным для диагностики относятся психические расстройства, сопровождающиеся самоповреждением кожных покровов, такие как патомимия, невротические экскориации, дерматозойный бред. В статье описаны сложности диагностики аутодеструктивных дерматозов и особенности консультирования дерматологом таких пациентов. Представлены собственные клинические наблюдения, определены проблемы ведения данной группы больных. Показана важность тесного междисциплинарного взаимодействия между
врачом-дерматовенерологом и врачом-психиатром для эффективной помощи больным с аутодеструктивными дерматозами.
Ключевые слова: аутодеструктивные дерматозы, ошибки диагностики, патомимия, невротические экскориации, дерматозойный бред.
Diagnostic difficulties of self-destructive dermatoses
M.M. Tlish, M.I. Kartashevskaya, T.G. Kuznetsova, F.A. Psavok
Kuban State Medical University, Krasnodar
At present, the problem of self-destructive dermatoses has become more relevant due to an increase in the number of patients. The occurrence of this pathology in different age categories, increasing severity of self-injuries due to their erroneous or late diagnosis has a negative impact on the patient’s life quality and can lead to severe, disabling conditions. The clinical manifestations of mental pathology in dermatology are very diverse, which leads to difficulties and errors in the diagnosis of these conditions, gradually causing severe social patient maladaptation.
Patients with psychogenic dermatoses commonly visit a dermatologist at first. The most difficult for diagnosing are mental disorders accompanied by skin self-destruction, such as pathomimia, neurotic excoriation, and dermatozoic delirium. The article describes the difficulties in diagnosing self-destructive dermatoses and the peculiarities of patient attendance at the dermatologist. Also, the article presents in-house clinical observations and the problems of patient management. The importance of close interdisciplinary interaction between skin and STDs physician and psychiatrist is shown for the effective patient care in self-destructive dermatoses.
Keywords: self-destructive dermatoses, erroneous diagnosis, pathomimia, neurotic excoriation, dermatozoic delirium.
For citation: Tlish M.M., Kartashevskaya M.I., Kuznetsova T.G., Psavok F.A. Diagnostic difficulties of self-destructive dermatoses. RMJ. Medical Review. 2019;12:39-41.
Для цитирования: Сложности диагностики аутодеструктивных дерматозов. РМЖ. Медицинское обозрение. 2019;3(12):39-41.
В статье описаны сложности диагностики аутодеструктивных дерматозов и особенности консультирования дерматологом таких пациентов. Представлены собственные клинические наблюдения
Введение
Дерматология — одна из областей общей медицины, в которой происходит накопление случаев психических расстройств, выявляемых, как минимум, у 1/3 больных и требующих специализированного лечения [1].
Пациенты с психогенными дерматозами чаще всего первично обращаются к врачу-дерматологу. К психиатру такие больные попадают, если самоповреждение кожи протекает на фоне выраженных психических расстройств [2]. К числу наиболее сложных для диагностики относятся психические расстройства, сопровождающиеся самоповреждением кожных покровов.
Аутодеструктивные дерматозы по Международной классификации болезней (МКБ 10) относятся к разряду F.68.1 — намеренному вызыванию симптомов дерматологического заболевания и имитации психофизиологических нарушений [3, 4]. Но в обычной практике аутодеструктивные дерматозы могут шифроваться или как искусственный (артифициальный) дерматит (L98.1) — невротические самоповреждения (экскориации) на любых участках кожи, возникающие либо на фоне существующего дерматоза, либо на фоне стресса и отрицательных эмоций, или как L24.9 — простой раздражительный контактный дерматит, причина не уточнена. Для дерматологов аутодеструктивные повреждения — это прежде всего диагностическая проблема, т. к. в подавляющем большинстве случаев больные не рассказывают о своих действиях и даже дают ложную информацию о происхождении кожных высыпаний [3].
При консультировании пациентов с психогенными дерматозами прослеживаются определенные закономерности:
длительный анамнез с почти полной имитацией/симуляцией (или значительной аггравацией) симптомов сложных дерматозов;
наличие в анамнезе консультаций и указаний других дерматологов на первичный диагноз «патомимия», «экскориированные акне», «невротические экскориации»;
безуспешное дерматологическое лечение, постоянное возникновение новых ран;
линейное, правильное расположение ран, различные размеры, четкие неправильной геометрической формы границы;
наличие глубоких и поверхностных эрозий и язв причудливых форм;
месторасположение повреждений на доступных самостоятельному повреждению участках тела;
быстрый регресс кожных проявлений (за исключением рубцов) после прекращения искусственной травматизации 5.
С заключением дерматолога об отсутствии дерматологической нозологии пациент, как правило, бывает не согласен, что ведет к конфликту [3, 7].
В практике имеют место клинические ситуации, когда правильный диагноз «аутодеструктивное повреждение» выставляется дерматологом не сразу. Это связано, по-видимому, со сходством клинической картины с другими дерматозами (почесухой, пиодермией и т. д.), недостаточным вниманием врачей к анамнезу пациентов, скрытностью больных [3, 7].
Так как наиболее часто встречающимися в дерматологической практике аутодеструктивными дерматозами являются патомимии, невротические экскориации и дерматозойный бред, представляют интерес приведенные ниже клинические случаи развития самоиндуцированного дерматоза у пациентов различного возраста, а также особенности диагностического алгоритма.
Собственные наблюдения
Клиническое наблюдение 1
Пациентка Д., 68 лет, пенсионерка, обратилась с жалобами на образование на коже носа, увеличивающееся в размерах, неприятные ощущения в виде зуда, покалывания и распирания в данной области.
Из анамнеза: образование на коже кончика носа появилось около полутора лет назад, постепенно увеличивалось в размерах. Пациентка неоднократно обращалась за помощью к различным дерматологам с жалобами на незаживающую язву на коже носа, постепенно увеличивающуюся в размерах. Поэтому дерматологи направляли пациентку к онкологу для исключения неопластического процесса. Проводилась неоднократная цитоскопия с заключением: изменения характерны для хронического воспаления.
У пациентки имеется врачебное заключение невролога: «Основное заболевание: болезнь Паркинсона. Смешанная форма, стадия III по Хен и Яру. Сопутствующий диагноз: другие уточненные поражения сосудов мозга. Дисциркуляторная энцефалопатия смешанного генеза II степени. Умеренные когнитивные нарушения. Психотические нарушения со зрительными галлюцинациями».
После очередного направления к онкологу для исключения неопластического процесса женщина самостоятельно обратилась на кафедру дерматовенерологии ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России с теми же жалобами. Из беседы с дочерью пациентки выяснилось, что обсессии, компульсивные и аутодеструктивные действия стали наблюдаться у ее матери после смерти мужа. Пациентка постоянно испытывает потребность травмировать кожу. Ранее ее беспокоили неприятные ощущения на коже предплечий, сейчас — на кончике носа, и больная разными предметами каждое утро и вечер снимает корки с язвы для того, чтобы «рана быстрее зажила». При этом она не осознает аутодеструктивный характер своих действий.
Объективно: на коже лица в области спинки и кончика носа имеется язва неправильной формы, размером 3×4 см, полностью разрушившая кончик носа, ярко-красного цвета со слегка подрытыми краями, на поверхности много мелких геморрагических корочек (рис. 1A). На коже тыльной поверхности предплечий, тыльной поверхности кистей располагаются множественные линейные нормо- и гипертрофические рубцы (рис. 1B).
Диагноз: «Аутодеструктивный дерматоз: патомимия».
Направлена на консультацию к психиатру. Диагноз подтвержден. Получает лечение.
Клиническое наблюдение 2
Пациентка Н., 34 года, преподаватель в общеобразовательной школе предъявляет жалобы на наличие длительно незаживающей язвы на коже лица.
Из анамнеза: образование на коже лица в области переносицы появилось год назад после укуса москита и постепенно увеличивалось в размерах, сопровождалось чувством умеренного зуда. Больная рассказывает, что ногтями и подручными предметами (шпилькой, острой пилочкой) травмирует зудящую кожу, чтобы «посмотреть, что вызывает зуд». Частично осознает, что наносит повреждения сама себе, но не понимает, что этим провоцирует высыпания на лице. Пациентка неоднократно обращалась за помощью к дерматологам. Выставлялись различные диагнозы: «гранулема», «фурункул кожи лица», «базалиома». Направлена на консультацию онколога, установлен диагноз: «Susp. c-r (подозрение на плоскоклеточный рак) кожи носа с воспалением, Iа клиническая группа». Цитоскопическое исследование этот диагноз не подтвердило.
Объективно: на коже переносицы имеется язва округлой формы диаметром до 2 см ярко-красного цвета со слегка подрытыми краями с геморрагической коркой в центре (рис. 2A). На коже правой щеки имеется участок атрофии овальной формы, размером 2×1 см, значительно западающий по отношению к окружающей коже, рядом имеется мелкая эрозия диаметром до 0,5 см с геморрагической корочкой.
Диагноз: «Аутодеструктивный дерматоз: невротические экскориации».
Направлена на консультацию к психиатру. На фоне назначенной им терапии язва полностью заэпителизировалась (рис. 2B).
Клиническое наблюдение 3
Пациентка М., 57 лет, неработающая, обратилась с жалобами на ощущение «ползания насекомых под кожей».
Из анамнеза: считает себя больной 3 года, когда во время поездки в поезде ощутила «внедрение насекомых в кожу и под конъюнктиву глаз». Со слов пациентки, насекомые теперь живут у нее под кожей, активизируются в ночное время, и несколько ночей подряд она провела без сна, вытаскивая ногтями, ножницами и другими подручными предметами насекомых из-под кожи, а также прижигая места «внедрения» концентрированным раствором перманганата калия. Неоднократно обращалась за медицинской помощью к дерматологам, терапевтам, инфекционистам. Лечилась с разными диагнозами (дерматит, почесуха, нейродермит) — без эффекта. Обратилась самостоятельно на кафедру дерматовенерологии ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России с требованием проведения консилиума. Во время осмотра вела себя агрессивно. С диагнозом «аутодеструктивный дерматоз» пациентка категорически не согласна, обвиняет консилиум в некомпетентности. В то же время охотно демонстрирует места, где «обнаруживаются насекомые». Но любые попытки расспросить ее о других заболеваниях вызывают яркую эмоциональную негативную реакцию.
Объективно: на коже лица, туловища, конечностей имеется множество эрозий, язв различных формы и размеров от 1 до 3-4 см в диаметре, прикрытых плотными геморрагическими корками, пропитанными перманганатом калия (рис. 3A, В).
Диагноз: «Аутодеструктивный дерматоз: дерматозойный бред».
Пациентка направлена на консультацию к психиатру.
Заключение
Представленные клинические случаи демонстрируют, что в настоящее время диагностика и ведение пациентов с аутодеструктивными дерматозами имеют значительные сложности: наряду с увеличением данного контингента больных сохраняется тенденция к диагностическим ошибкам, позднему выставлению правильного диагноза, нарастанию агрессивного поведения со стороны таких пациентов по отношению к консультирующим врачам. Часто в длительный диагностический поиск необоснованно вовлекаются врачи других специальностей (терапевты, невропатологи, онкологи и др.). Длительная, часто ошибочная диагностика, позднее направление пациентов к психиатру приводят к нарастанию тяжести аутодеструктивных повреждений. При этом показано, что эффективное лечение психотропными препаратами, профилактические ежегодные госпитализации, коррекция психофармакотерапии способствуют быстрому установлению ремиссии, улучшению качества жизни пациентов [3, 8].
Таким образом, оказание медицинской помощи пациентам с аутодеструктивными дерматозами должно рассматриваться в рамках модели «междисциплинарной консолидации», обеспечивающей взаимодействие врача-дерматовенеролога и врача-психиатра.
Искусственные (артифициальные, психические) дерматозы у детей
Пациентка из малообеспеченной семьи , из деревни в отдаленном районе области, что сильно затрудняло полноценное обследование. У отца хр. алкоголизм. Мать у психиатра не наблюдалась, но уровень интеллекта у нее был выражено снижен.
Лечение рецидивов экземы согласно клиническим рекомендациям с хорошим эффектом. Лечение кольпитов по результатам лабораторных исследований препаратами на основе метронидазола и/или противогрибковыми средствами с краткосрочным эффектом.
На коже множественные сходные по форме экскориации, размером до 2 см, с четкими , правильными границами ( полосы, прямоугольники, окружности). Высыпания локализованы на предплечьях , кистях ( открытые участки кожи - пациентка всегда носила одежду с длинным рукавом). Лицо, туловище, нижние конечности от подобных высыпаний свободны. В области половых органов отечная эритема с множественными везикулами, папулезными элементами, эрозиями с мокнутием, частично покрытыми серозно-геморрагическими корочками и чешуйками, трещины.
Искусственный (артифициальный) дерматит
Относят к искусственным заболевания кожи и подкожной клетчатки. Пациент обычно предъявляет версию случайной механической травмы, термического ожога, длительного действия тесной обуви и др.
Искусственный (артифициальный) дерматит возникает от воздействия раздражающми веществами: бензином, керосином, кислотами, щелочами и др.
При остром течении заболевания поражение кожи возникает сразу или вскоре после первого контакта с раздражителем. Площадь поражения строго соответствует месту воздействия раздражителя и зависит от концентрации, времени воздействия и природы раздражающего фактора.
Невротические экскориации
Синонимы: невротическое расчесывание кожи
Невротические экскориации являются повреждениями кожи, полученными повторяющимся расчесыванием. Поскольку при этом отсутствуют какие-либо дерматологические заболевания, данное состояние является проявлением эмоциональных проблем.
Классические поражения характеризуются чистыми линейными эрозиями, корочки и рубцами, которые могут быть гипо- или гиперпигментированы. Очаги, как правило, схожие по размеру и форме и сгруппированы на легко доступных и открытых участках тела - разгибательных поверхностях конечностей, лице и верхней части спины.
Психотропные препараты и соответствующее консультирование могут быть эффективными методами лечения.
PEGGY R. CYR, M.D., and GEORGE K. DREHER, M.D., Maine Medical Center, Portland, Maine Am Fam Physician. 2001 Dec 15;64(12):1981-1985.
ГБОУ ВПО "Кубанский государственный медицинский университет" Минздравсоцразвития России, Краснодар
ГБОУ ВПО "Кубанский государственный медицинский университет" Минздрава России, Краснодар, 350063, Российская Федерация
Психические расстройства в дерматологии как актуальная междисциплинарная проблема
Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2014;12(2): 104‑109
Тлиш М.М., Карташевская М.И., Бойко Е.О., Зайцева О.Г. Психические расстройства в дерматологии как актуальная междисциплинарная проблема. Клиническая дерматология и венерология. 2014;12(2):104‑109.
Tlish MM, Kartashevskaia MI, Boĭko EO, Zaĭtseva OG. Mental disorders in dermatology as a topical interdisciplinary problem. Klinicheskaya Dermatologiya i Venerologiya. 2014;12(2):104‑109. (In Russ.).
Кратко описаны психические расстройства, коморбидные кожным заболеваниям, определенные особенности дерматологического приема пациентов с психическими расстройствами, алгоритм взаимодействия между дерматологами и психиатрами.
Дерматология - одна из областей общей медицины, в которой происходит накопление психических расстройств, выявляемых, как минимум, у ⅓ больных и требующих специализированного лечения 3. Это определяет правомочность введения такого термина, как «психодерматология» [4, 5], а также обусловливает актуальность изучения как психосоматических аспектов дерматологии, т.е. роли и взаимосвязи психологических и соматических факторов в развитии и течении дерматологической патологии [1, 6-14], так и психических расстройств, встречающихся в дерматологической практике и не относящихся к психосоматическим расстройствам [1, 15-17].
Психодерматология - одно из наиболее актуальных и вместе с тем малоисследованных направлений современной медицины. Психические расстройства, отличающиеся полиморфизмом клинических проявлений, наблюдаются у значительного числа пациентов дерматологических клиник. Эпидемиологические значения сочетания дерматологической и психической патологии составляют в среднем около 30-40% [1]. Спектр психических расстройств, коморбидных кожным заболеваниям, очень широк и включает симптоматику различных психопатологических регистров: соматопсихозы, ипохондрию, сопровождающуюся аутодеструктивными тенденциями, ограниченную ипохондрию, обсессивно-компульсивные расстройства, сопровождающиеся аутоагрессивным поведением, дисморфофобию/дисморфоманию [18].
Дерматологу чаще всего приходится сталкиваться с психосоматическими заболеваниями и нозогенными реакциями. Большинство дерматозов (атопический дерматит, псориаз, экзема и др.), традиционно относимых к психосоматическим заболеваниям, имеют в своем развитии прежде всего генетическую и иммунологическую основу. Психогенные воздействия выступают в качестве звена последовательных иммунологических событий и приводят к обострению дерматоза лишь в тесной связи с основными факторами патогенеза [1]. В ряде случаев аффективные расстройства формируют тесные коморбидные связи с проявлениями кожной патологии. При этом кожные симптомы могут выступать как составная часть вегетативного симптомокомплекса депрессии, или как реакция кожи, развивающаяся в связи с выраженной и длительной гипотимией (трофические расстройства с феноменами «старения» кожных покровов, очаговые гиперхромии, изменения фактуры и цвета волос, помутнение и истончение ногтевых пластинок) [18]. Частота психических расстройств у дерматологических больных, по данным U. Stangier [20], может варьировать в пределах 15-30%. При этом наиболее высок процент коморбидности кожной патологии с патологией депрессивного спектра (59-77%) и с тревожными расстройствами (6-30%); расстройства личности наблюдаются у 57% пациентов [19, 21]. В последнее время особое внимание уделяется депрессии у дерматологических больных [1, 14, 15, 22-24]. В ряде работ высказана гипотеза о том, что формируется параллелизм между ритмами депрессии и дерматологическими заболеваниями [1, 25].
Несмотря на значительную частоту психических расстройств у дерматологических пациентов, взаимодействие дерматологов и психиатров затруднено, так как отсутствует единый комплексный подход к оценке коморбидности данных состояний. С учетом данной проблемы в ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России совместно кафедрами психиатрии и дерматовенерологии на базе ГБУЗ «СКПБ №1» была проведена краевая научно-практическая конференция «Психиатрические расстройства в дерматологии как междисциплинарная проблема: взгляд дерматолога и психиатра».
Дерматологами были отмечены характерные особенности приема пациентов с психическими расстройствами:
- длительный анамнез с почти полной имитацией/симуляцией (или значительной аггравацией) симптомов сложных дерматозов;
- во время беседы любой уточняющий вопрос врача рассматривается как недоверие к излагаемым фактам и сопровождается резкой негативной реакцией пациента;
- наличие в анамнезе консультаций других дерматологов с указанием на первичный диагноз «патомимия», «экскориированные акне», «невротические экскориации»;
- с заключением дерматолога об отсутствии дерматологической нозологии пациент, как правило, не согласен, что ведет к возникновению конфликта и требует проведения консилиума;
- родственники пациента убеждены в наличии у него инвазии, что сопровождается совместным посещением медицинских учреждений, агрессивным поведением и требованиями проведения повторных диагностических процедур;
- рекомендация пройти консультацию психиатра вызывает резкую негативную реакцию со стороны пациента и приводит к повторным обращениям к другим дерматологам с предъявлением новых «вещественных доказательств» кожного заболевания или к жалобам в вышестоящие инстанции с указанием на некомпетентность;
- в связи с невозможностью выставления дерматологического диагноза, посещения пациента шифруются как Z03.9 (МКБ-10; наблюдение при подозрении на заболевание или состояние неуточненное), что не позволяет проводить точный статистический учет. Это становится особенно актуально, так как многие пациенты игнорируют рекомендации посетить психиатра и продолжают повторно обращаться за помощью, что увеличивает уровень обращаемости к дерматологам;
- в случае выставления пациентам психиатрами диагноза Z00.4 (МКБ-10; без психических расстройств), ситуация для дерматолога становится неразрешимой, так как исчезает возможность объяснить пациенту причину его заболевания, оказать эффективную помощь пациенту, а больной, в свою очередь, получает дополнительное подтверждение своей «правоты» о наличии у него именно кожного заболевания и о профессиональной некомпетентности консультирующего дерматолога.
Таким образом, дерматолог испытывает значительные затруднения при приеме данного контингента больных. На конференции были подробно освещены разные психические расстройства в дерматологии. Все многообразие психических расстройств, наблюдающихся в дерматологической практике, можно представить в виде трех больших групп синдромов, выделенных на основе коморбидных связей.
1. Психические расстройства с преимущественной проекцией на соматическую (кожные покровы) сферу.
2. Психические расстройства, спровоцированные дерматологической патологией.
3. Дерматологическая патология, спровоцированная психическими расстройствами, - психосоматические болезни [1, 4, 25].
1. Психические расстройства с преимущественной локализацией в соматической (кожные покровы) сфере
1.1. Соматопсихоз - дерматозойный (зоопатический) бред. В формировании картины дебюта заболевания соучаствуют ложные воспоминания (псевдореминисценции о мнимых контактах с насекомыми или их личинками, имевшими место несколько недель и даже месяцев назад), а также явления тактильного галлюциноза (ощущения «укусов», «передвижения насекомых»), сопровождающиеся чувством локальной болезненности либо неровности кожных покровов. Клинические проявления зоопатического бреда отвечают основным параметрам паранойяльного бреда.
1.2. Ипохондрия (истерическая, невротическая, сверхценная), сопровождающаяся аутодеструктивными тенденциями. Эта группа включает следующие расстройства:
1.2.1. Патомимия - искусственный (артифициальный) дерматит, возникающий вследствие нанесения самоповреждений кожи и ее придатков.
1.2.2. Ограниченная (circumscripta) ипохондрия - идиопатические алгии, сенестоалгии с синдромом сверхценной одержимости. Телесные сенсации в топографически ограниченной зоне с тенденцией (на уровне одержимости) к их элиминации - самоповреждения, самоувечья (коэнестезиопатическая паранойя).
1.2.3. Обсессивно-компульсивные расстройства с самоповреждениями кожных покровов:
- невротические («психогенные») экскориации (компульсивные повторные действия, сопровождающиеся самоповреждениями, расчесываниями, которым нередко предшествуют сенсорные феномены, ощущения дискомфорта, зуд кожных покровов). В отличие от пациентов, обнаруживающих признаки патомимии, страдающие невротическими экскориациями, как правило, эгодистонны в отношении обсессий; они не только рассматривают в качестве причины повреждений собственные действия, но и осознают патологический характер последних;
- экскориированные акне отличаются от невротических экскориаций тем, что компульсии, сопровождающиеся аутодеструктивными действиями, проявляются не на субстрате здоровой кожи, а формируются на фоне дискомфорта, связанного с реально существующим заболеванием, - акне. При всех формах экскориаций имеет место порочный круг (компульсивный ритуальный цикл «зуд-расчесы»). Продолжительные расчесывания ведут к стойким деструктивным изменениям кожного покрова, что приводит в этих местах к повышению кожной чувствительности к внешним раздражителям. При этом эрозивные и экскориативные элементы сами по себе могут сопровождаться зудом, жжением. Таким образом, к психопатологическим присоединяются соматические стимулы расчесывания;
- трихотилломания - компульсивная аутоэкстракция волос, иногда завершающаяся тотальным облысением;
- онихофагия и онихотилломания - компульсивные повторные действия с деструкцией ногтей как путем обкусывания, так и с помощью механических предметов (ножницы, кусачки и др.) или с помощью ногтей других пальцев, обусловливающие развитие хронической паронихии или микронихии, обычно I пальцев кистей;
- хейлофагия - навязчивое облизывание или прикусывание красной каймы губ, характеризуется развитием артифициального хейлита преимущественно с прямолинейным расположением трещин, гиперемией, небольшой инфильтрацией.
1.3. Дисморфофобия/дисморфомания - психическое расстройство с доминированием идеи мнимого физического недостатка, связанное с кожными покровами; нередко выступает в коморбидности с ипохондрией красоты и носит характер сверхценных образований. Проявляется чрезмерной озабоченностью малозначимыми дерматологическими аномалиями (морщины, избыточное оволосение лица, выпадение волос, шрамы, следы сосудов, бледность или краснота лица). В клинической картине подавленность сочетается с суицидальными идеями, доминирующие представления включают кататимный комплекс мнимого дефекта кожи.
2. Психические расстройства, спровоцированные дерматологической патологией
2.1. Нозогенные реакции обусловлены психотравмирующим воздействием соматического заболевания. Чаще всего возникают при дерматозах, носящих рецидивирующий, остро зудящий характер (атопический дерматит, экзема). Значительная роль в формировании нозогенных реакций принадлежит структуре личности. В ряду конституциональных аномалий, предрасполагающих к манифестации психогений, преобладают патохарактерологические девиации истерического, шизоидного и психастенического круга. Наиболее уязвимой в плане нозогенных реакций категорией больных являются молодые женщины с расстройствами личности драматического кластера. Среди нозогений преобладают депрессивные реакции, а также реакции с выявлением социофобий и сенситивных идей отношения.
2.2. Патологическое развитие личности формируется в тех случаях, когда кожное заболевание приобретает затяжное течение. Превалируют паранойяльно-ипохондрические, сенситивные, а также экспансивно-шизоидные типы развития. Почвой для патологического развития, наряду с перманентным психотравмирующим фактором, которым является кожное заболевание, выступает конституциональное предрасположение. Среди преморбидных патохарактерологических свойств преобладают паранойяльные и шизоидные расстройства личности [26].
3. Психосоматические заболевания (атопический дерматит, псориаз, экзема, розацеа, гнездная плешивость, витилиго и др.)
На конференции были представлены следующие клинические примеры:
Клинический пример 1. Пациентка М., 75 лет, неработающая, неоднократно обращалась за медицинской помощью; результат, по ее мнению, всегда был неудовлетворительный.
Из анамнеза. За год до обращения перенесла острое нарушение мозгового кровообращения. Считает себя больной 1 год, когда после поездки к сестре в деревню ощутила укусы насекомых на коже. Со слов пациентки, насекомые активизируются в ночное время, и несколько ночей подряд она провела, вытаскивая ногтями и другими подручными предметами насекомых у себя из-под кожи. Пациентка охотно демонстрирует «следы укусов, места, где прячутся насекомые под кожей», а также пластмассовую баночку «с клещами». Дочь пациентки подтверждает рассказ матери, активно вступает в дискуссию, утверждая, что тоже видела, как мать вытаскивает клещей из кожи.
Объективно. На коже туловища, конечностей имеется множество точечных и линейных биопсирующих экскориаций, прикрытых частично геморрагическими корочками. Других высыпаний на коже нет. Лабораторная диагностика: при микроскопии принесенного в пластмассовом контейнере материала обнаруживаются частички крови, эпителия. Пациентка направлена на консультацию психиатра (рис. 1-3). Рисунок 1. Множество биопсирующих экскориаций на коже. Рисунок 2. Пациентка заклеивает «места выхода насекомых из кожи». Рисунок 3. Предъявление доказательств наличия насекомых («симптом спичечного коробка»).
Клинический пример 2. Пациент П., 65 лет, пенсионер, неоднократно обращался за медицинской помощью.
Из анамнеза. Считает себя больным несколько лет, когда на коже лица, волосистой части головы появились высыпания. Пациент частично осознает, что наносит себе повреждения.
Объективно. На коже лица, волосистой части головы имеются глубокие язвы неправильной многоугольной формы, частично прикрытые геморрагическими корками. Других высыпаний на коже нет. Пациент направлен на консультацию психиатра (рис. 4, 5). Рисунок 4. Язва на коже лица. Атрофические рубцы и вторичные депигментированные пятна на месте ранее существовавших повреждений кожи. Рисунок 5. Глубокие язвенные дефекты на лице и волосистой части головы.
Клинический пример 3. Пациентка Р., 42 года. Обратилась на прием по поводу беспокоящих высыпаний на лице. Пациентка в маске, «чтобы скрыть уродующие ее высыпания».
Объективно. На коже лица папулы диаметром до 1 см ярко-красного цвета в центральной части экскориированные. Пациентка не скрывает, что сама раздирает высыпания. Пациентка направлена на консультацию психиатра (рис. 6). Рисунок 6. Маска на лице пациентки, «чтобы скрыть уродующие ее высыпания».
Таким образом, в результате работы совместной краевой научно-практической конференции для повышения качества и доступности оказываемой помощи, удовлетворяющей потребности пациентов, был выработан следующий алгоритм взаимодействия между дерматологами и психиатрами: тесное взаимодействие полипрофессиональных бригад (дерматологов, психиатров, психологов) в рамках консультативной деятельности ККВД и КПД, осуществление психологической поддержки пациентам с нозогенными реакциями, комплексный подход в терапии коморбидной патологии, включающий сочетание дермато- и психофармакотерапии всех основных классов, а также индивидуальные программы психокоррекции с целью повышения адаптационных возможностей пациентов и гармонизации внутренней картины болезни. Комплексный подход способствует повышению эффективности лечения, что сопровождается не только редукцией кожных симптомов, удлиняет ремиссии, но и приводит к регрессу психопатологической симптоматики, повышая качество жизни пациентов.
У женщины процесс имеет более яркую клиническую картину. На лице, шее, верхней части груди на фоне яркой гиперемии ( явления контактного дерматита на акарицидные средства) экскориации. Экскориации имеются на руках, животе. У сожителя высыпаний меньше, но локализация та же.
Показала дерматоскопическую картину пациентам. На мои слова о том, что личинок белых не видать, пациенка резонно ответила:" А мы их вчера всех вынули". Дерматоскопия женщины показывает, что кожа травмируется в одних и тех же местах неоднократно. У пациента травмы кожи свежие.
Артифициальный дерматит у пациентки с дерматозойным бредом. Простой раздражительный контактный дерматит, вызванный лекарственными средствами при их контакте с кожей.
В субботу был назначен дезлоратадин, крем элаком на гиперемию. До корковых элементов настоятельно рекомендовано не до трогаться. Во вторник весь контактный дерматит разрешился и женщина была направлена к психиатру. Дойдёт нет не знаю.
Дерматозойный бред (синдром тактильного галлюциноза). Для дерматозойного бреда характерна уверенность в том, что в коже завелись мелкие паразиты. Стремясь их уничтожить, больные наносят себе разнообразные повреждения. Высыпания обычно множественные, чаще всего это — экскориации. Феномен зоопатического бреда бывает при различных психических заболеваниях. Такие же проявления могут быть при органическом поражении ЦНС при атрофических заболеваниях головного мозга, ишемической болезни, соматических заболеваниях (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, хронический гепатит, хроническая почечная недостаточность). Индуцированный бред проявляется в том, что близкий больному человек начинает разделять его бредовые идеи. Такое «прививание» болезненных взглядов бывает обычно при следующих условиях: 1) тесное совместное проживание, постоянный контакт с душевнобольным; 2) заболевший всегда пользовался большим авторитетом, безграничным доверием и сильной привязанностью, был умнее и образованнее того, кто стал в конце концов разделять его бредовые идеи; наличие у индуцируемого таких особенностей, как внушаемость, ограниченность, а в ряде случаев даже дебильность; 3) медленное развитие и некоторое правдоподобие бредовых идей у «индуктора». Индуцированный бред встречается нечасто и обычно непрочен, он быстро и бесследно исчезает при разъединении с больным человеком. Изредка индуцированный бред возникает не у одного, а у нескольких человек. Этот факт был одной из причин широко распространенных в Средневековье так называемых психических эпидемий. Также индуцированный бред называют подражательным помешательством.
Читайте также: