Исследование активных и пассивных движений в коленном суставе

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 14.12.2024

В ФГУ Центральном институте травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова Росмедтехнологий с 01.01.06 г. по 31.03.2007 г. проведено открытое исследование эффективности и безопасности лечения препаратом «СИНОКРОМ» у пациентов с посттравматическим деформирующим артрозом коленного сустава. Продолжительность исследования составила 12 месяцев (курс - 5 внутрисуставных инъекций с интервалом 1 неделя с последующим наблюдением в течение 11 месяцев).

Цель исследования:

оценить эффективность применения препарата «Синокром» при лечении посттравматического деформирующего артроза коленных суставов, влияние препарата на выраженность симптомов последнего, определить сроки ремиссии заболевания и безопасность проводимой терапии. Определить эффективность проводимой терапии на разных стадиях заболевания и возможность профилактического применения препарата у лиц с высокими функциональными притязаниями к коленным суставам.

Материалы и методы:

В исследовательской группе находилось 30 амбулаторных пациентов - 7 женщин и 23 мужчины в возрасте от 19 до 56 лет (табл.1), страдающих посттравматическим деформирующим артрозом 1-2 ст. по Kellgren-Lawrence. перенесших оперативную или диагностическую артроскопию по поводу повреждения внутрисуставных структур или внутрисуставных переломов коленного сустава с достоверно выявленным посттравматическим деформирующим артрозом, не ранее 2 мес. после операции, прошедших курс первичного реабилитационно-восстановительного лечения и имеющих признаки заболевания. Длительность заболевания (от травмы коленного сустава в анамнезе, приведшей к развитию ДОА) составляла от 1 до 8 лет, при этом 48 % страдали заболеванием менее 3 лет, 31% от 3 до 5 лет, 21% от 5 лет. Пациенты с до рентгенологической стадией заболевания составляли 63%, 2-ой рентгенологической стадией по Kellgren-Lawrence 7% и 3-ей стадией 4%. В исследуемую группу не допускались пациенты с другими видами вторичного деформирующего остеоартроза, лица, имеющие посттравматический ОА и системные заболевания соединительной ткани, болезни накопления, эндокринные и хронические заболевания, способные приводить к более быстрому развитию ОА, как общего, так и местного характера или влияющие на возможность субъективной оценки собственного состояния. В группу так же не не допускались пациенты, перенесшие инфекционное воспаление сустава или имевшие значительный положительный титр антител в синовиальной жидкости на один, из обычно тестируемых инфекционных агентов.

Из исследования исключены пациенты с не корригированными ортопедическими нарушениями - варусная, вальгусная, ротационная деформация суставов более физиологической нормы, все виды некомпенсированной нестабильности коленного сустава, наличие поврежденных внутрисуставных структур, вызывающих динамические биомеханические нарушения, очаговых костно-хрящевых дефектов в нагружаемых зонах мыщелков бедра и большеберцовой кости. Так же исключены пациенты получавшие внутрисуставные инъекции любых препаратов или принимавшие пероральные хондропротекторы в течение 6 мес. до проведения исследования.

Оценка состояния пациента производилась при помощи ортопедического осмотра, заполнения опросников с применением «Шкалы исхода травмы и остеоартроза коленного сустава Knee Injury and osteoarthritis outcome score (KOOS)», применения ВАШ. Применялись лучевые методы диагностики (УЗИ, рентгенография), гистологическое исследование биопсийного материалы, обследование в лаборатории биомеханики при помощи инструментальных тестов с оценкой состояния около суставных мышц и процессов пассивных и активных движений в коленном суставе

Критериями исключения пациентов из исследования являлись нежелательные местные проявления - реактивный синовит сустава, выраженное обострение течения заболевания, не связанное с нарушением режима двигательных нагрузок, и общими аллергическими реакциями. Так же из исследования исключались пациенты с развившимися местными инфекционными проявлениями и в случае общих инфекционных заболеваний во время курса инъекционной терапии.

Определение пассивных и активных движений в травматологии

В зависимости от того, совершает ли движения в суставе сам больной или их производит исследующий без усилии больного, движения соответственно подразделяются на активные и пассивные.

Различают также нормальные движения, совершаемые в свойственном данному суставу объеме в физиологически возможных направлениях, и патологические движения в суставе. К последним относятся движения, совершаемые в необычных для данного сустава плоскостях или пределах.

Движения в суставах могут совершаться во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Во фронтальной плоскости производят от ведение (abductio) и приведение (adduclio), в сагиттальной — сгибание (flexio) и разгибание (eхtensio). Применительно к голеностопному и лучезапястному суставам принято добавлять подошвенное, тыльное и ладонное сгибание (подошвенное сгибание стоны, тыльное разгибание стопы, ладонное сгибание или тыльное разгибание кисти и т.д.). Если кисть отводится или приводится в лучезапястном суставе, говорят о локтевом или лучевом отклонении кисти.

Ротация (rotatio) — наружная и внутренняя — происходит вокруг продольной оси конечности или ее отдельных сегментов. Например, если прижать к туловищу согнутую в локтевом суставе под прямым углом руку и ротировать предплечье максимально кнаружи так, чтобы ладонь смотрела кверху, говорят о супинации предплечья. Если же предплечье ротировано кнутри и ладонь обращена к полу — говорят о пронации предплечья. Ротацию предплечий можно определить и путем поворота поднятых вертикально предплечий и кистей при симметрично установленных локтевых суставах согнутых рук сидящего за столом больного.

Может быть, ротирована и стопа вокруг своей продольной оси (ротация стопы внутрь — пронация, наружу — супинация). Ротационные движения могут также совершаться туловищем вокруг продольной его оси.

В норме в плечевом суставе движения совершаются во фронтальной плоскости — отведение до 90 градусов и вокруг длинной оси плеча — вращение кнутри и кнаружи в пределах 20—35 градусов. В сагиттальной плоскости — сгибание до 130-135 разгибание до 35-45 градусов. Вытянутая вперед до горизонтального положения рука может быть отведена назад до угла 120 градусов и приведена в сторону противоположной руки (в сторону средней линии тела) до угла 30 градусов. Дальнейшие движения возможны, но они совершаются уже всем плечевым поясом с лопаткой и ключицей, особенно при сгибании и отведении плеча.

В локтевом суставе сгибание предплечья совершается до угла 140-150 градусов, возможно переразгибание в нем до 3-5 градусов, особенно у женщин.

В лучезапястном суставе движения совершаются в сторону ладонной поверхности — ладонное сгибание кисти до 45-75 градусов, к тылу — тыльное сгибание (или тыльное разгибание) до 45—60 градусов, отклонение кисти в лучевую сторону (отведение) — 15-20 градусов и локтевую (приведение) — 35-40 градусов. Просупинацнонные движения кисти (поворот внутрь и кнаружи) вместе с предплечьем совершаются в пределах 80 градусов в ту и другую стороны.

Для суставов нижней конечности характерен следующий объем движении. В тазобедренном суставе с сагиттальной плоскости совершаются сгибательно-разгибательные движения: сгибание до 120-140 градусов, разгибание, или переразгибание, до 10-15 градусов. Во фронтальной плоскости совершаются отведение до 30-50 градусов и приведение до 30-40 градусов. Вращательные движения определяются в положении полного разгибания бедра или при сгибании его в тазобедренном суставе под углом 90 градусов.

Размах этих движений совершается в пределах 45 градусов в одну (внутренняя ротация) и другую (наружная ротация) стороны. Дальнейшие движения в тазобедренном суставе возможны, но совершаются они с тазом.

В коленном суставе осуществляются движения в сагиттальной плоскости: сгибание до 140-155 градусов, возможно переразгибание в коленном суставе в пределах 5-10 градусов.

В голеностопном суставе: подошвенное сгибание до 45-65 градусов, тыльное сгибание (разгибание) до 25-35 градусов. Возможны небольшой размах пронации и супинации стопы, совершаемых в голеностопном и таранно-пяточно-ладьевидном суставах, а также приведение и отведение переднего отдела стопы в пределах 30 градусов, осуществляемые за счет движении в мелких суставах.

Объем движений в позвоночном столбе осуществляется путем наклонов и поворотов головы и туловища. При нормальной подвижности в шейном отделе позвоночного столба наклон головы вперед равен 70-80 градусов, назад — 50. Поворот головы вправо и влево составляет 80 градусов. В норме при выпрямленных ногах наклон туловища вперед равен 75-90 градусов, назад — 50-60, а наклон туловища вправо или влево совершается в пределах 35-40 градусов. Размах ротационных движений в грудном и поясничном отделах позвоночного столба умеренный (в пределах 20-30 градусов).

Упомянутый объем движений для каждого сустава в отдельности может варьировать в сторону увеличения или уменьшения. Объем движений в том или ином суставе всегда должен определяться в сравнении со здоровым суставом.

В результате заболевания воспалительного характера, травмы, врожденного уродства или системного заболевания аппарата движения и опоры в суставе могут наступить изменения, приводящие к ограничению объема движении (неправильно сросшийся внутрисуставной или обычный перелом, врожденная тугоподвижность или контрактура сустава и др.), их увеличению или появлению патологической подвижности в суставе.

В соответствии со степенью ограничения объема движения в суставе, вызванного каким-то патологическим состоянием или последствием его, различают: контрактуру — объем движений сохранен, но ограничен, ригидность — объем движений резко ограничен, определяются едва уловимые, качательные движения, не более чем до 3-5°, и анкилоз — полная неподвижность в суставе, суставные поверхности сращены. Определяя степень неподвижности, важно выяснить характер патологических изменений, которые привели к ограничению функции сустава. Отмечается положение конечности, в котором она находится в связи с ограничением подвижности в суставе или суставах (сгибательная установка в коленном суставе под углом 30 градусов и т.д.).

В норме в некоторых суставах иногда отмечаются незначительные избыточные движения. Так, например, в тазобедренном, коленном и локтевом суставах (особенно у женщин) в норме наблюдается избыточное переразгибание. У мужчин, особенно у лиц с сильно развитой мускулатурой, это выражено в меньшей степени. Для определения переразгибания в суставе одной рукой удерживают проксимально расположенный сегмент, а другой производят переразгибание дистального сегмента конечности и отмечают его степень. Если переразгибание отсутствует, а движение сопровождается болезненным ощущением — это говорит о раннем симптоме развивающейся контрактуры, являющейся следствием начала патологического процесса в суставе (например, отсутствие переразгибания в суставе, является ранним признаком его туберкулезного поражения). Наряду с ограничением подвижности в суставе избыточная подвижность в нем может быть патогномоничным симптомом при ряде заболеваний и повреждений суставов.

Увеличение объема движений в плоскости, свойственной обычному движению в суставе, может наблюдаться, например, при последствиях полиомиелита (чрезмерное переразгибание в тазобедренном или коленном суставе, избыточное отведение бедра и др.).

Патологическая подвижность может быть следствием травмы и различных заболеваний (боковая подвижность в коленном суставе при выпрямленной ноге после повреждения малоберцовой или большеберцовой коллатеральных (боковых) связок; разболтанность в голеностопном суставе вследствие перенесенного полиомиелита и др.).

При определении избыточных движении или патологической подвижности, как и при выявлении контрактур, одной рукой фиксируют проксимально расположенный сегмент, а другой определяют степень увеличения объема движений. К избыточной подвижности относят не только переразгибание в суставе, но и отсутствующую обычно боковую подвижность в суставах, в которых движения в норме совершаются в одной плоскости. К числу таких суставов относятся локтевой, коленный, межфаланговые суставы пальцев стопы и кисти, частично голеностопный сустав. Боковая подвижность в упомянутых суставах определяется при полном их разгибании лишь в том случае, если повреждаются боковые связки, суставные поверхности (внутрисуставные переломы), понижается тонус мышечно-связочного аппарата вследствие таких заболеваний, как прогрессивная мышечная дистрофия, при последствиях детского церебрального паралича и др. Боковая подвижность вследствие слабости мышечно-связочного аппарата из всех перечисленных суставов больше всего нарушает функцию коленного сустава. При этом нарушается опорная функция нижней конечности, больной жалуется на неустойчивость ноги, ее слабость, неуверенность при ходьбе.

При выявлении объема движений в суставе вначале определяют сравнительный объем активных движений, затем исследуют объем пассивных движений и выявляют патологическую подвижность в суставе. Отсчет амплитуды движения ведут от исходного положения, занимаемого суставом при свободном вертикальном положении туловища и конечностей. Движения в суставах н позвоночном столбе (сгибание, разгибание, отведение и приведение, наклоны вправо, влево, ротационные движения) должны производиться плавно, без рывков н насилия. Объем движений измеряют с помощью угломера.

Наиболее простой угломер состоит из транспортира с делениями от 0 до 180 градусов и двух браншей. На одной из них крепится градуированная шкала, а другая имеет заостренный конец. Бранши соединены шарниром. При измерении бранши угломера укладывают по оси соответствующих сегментов таким образом, чтобы шар мир браншей совпадал с осью вращения сустава. Заостренный конец одной из браншей указывает величину угла в градусах на градуированной шкале транспортира. В последние годы широкое распространение получил угломер с утяжеленным концом свободно вращающейся стрелки. Благодаря этому приспособлению (один конец стрелки с грузом), последняя всегда занимает строго вертикальное положение. Вращая угломер в вертикальной плоскости и совмещая одну из двух взаимно перпендикулярных линий его с осью согнутого сегмента, получают искомый угол сгибания конечности в суставе. Ось вращения сустава при этом способе измерения должна совпадать с осью вращения стрелки угломера. Размах ротационных движений измеряют ротаметром. Степень ограничения нормального объема движений в суставе может быть различной — от едва заметного ограничения до полной неподвижности в суставе.

Определяя объем движений в суставе, важно знать силу, с которой они совершаются. Иногда вследствие перенесенного заболевания или травмы сила мышцы или группы мышц сохраняется настолько, что может обеспечить движение в суставе в необходимом объеме, однако сила движений в суставе при этом настолько мала, что не удовлетворяет функциональные запросы при обычной нормальной нагрузке. Примером может служить уменьшение силы или полное выпадение функции четырехглавой мышцы бедра при изолированном поражении ее вследствие перенесенного церебрального паралича (полиомиелита). Больной с такой патологией не может ходить или нагружать при стоянии на одной ноге слегка согнутую в коленном суставе ногу. Чтобы опереться на нее в момент ходьбы или стояния больной прибегает к дополнительным усилиям, т.е. надавливает в момент опоры на переднюю поверхность бедра. Этим действием он «замыкает» коленный сустав, т.е. ставит его в момент нагрузки конечности в положение полного разгибания и удерживает его рукой в таком положении, что делает нижнюю конечность опороспособной. Если такой коленный сустав при нагрузке «замкнут» не будет, нога в момент опоры немедленно подкосится и больной упадет. Вот почему для выработки плана лечебных мероприятий чрезвычайно важно знать силу, как отдельных мышц, так и их групп, а также силу мышц-антагонистов.

В этом разделе мы публикуем статьи и материалы по медицинской тематике, присланные нашими читателями.
Если у вас есть что-то интересное, чем бы вы хотели поделиться с другими людьми, мы будем рады разместить вашу статью на нашем сайте.
Внимание!
В случае, если присланный вами материал не соответствует тематике сайта, он не будет опубликован без объяснения причины отказа в публикации. Если в вашей статье имеются ссылки, или статьи будут носить рекламный характер, то Вам сюда.
Защита авторских прав!
Присланный вами материал не должен нарушать авторских прав. Если это ваш материал, укажите ваше имя, и оно будет опубликовано в статье. В случае, если вы являетесь правообладателем и заметили, что размещенный на сайте материал нарушает ваши авторские права, напишите нам, этот материал будет немедленно удален с сайта. В письме приложите доказательства того, что вы являетесь автором материала или правообладателем.

По вопросам размещения пишите письма на email — [email protected]

Диагностика суставов

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Прежде всего выясняют при расспросе наличие у больного возможных жалоб на боли в тех или иных суставах, которые могут быть постоянными или, например, летучими (т.е. быстро исчезать в одном суставе и появляться в другом), возникать самостоятельно или при движении. Обязательно уточняют, испытывает ли пациент утреннюю скованность в суставах, отмечает ли он ограничение движений в тех или иных суставах (тугоподвижность) и наличие хруста при движении в суставах и т.д.

Исследование суставов проводится при различном положении больного (стоя, сидя, лежа, а также при ходьбе), соблюдая при этом определенный порядок. Вначале оценивают состояние суставов кисти, затем переходят к исследованию локтевых и плечевых суставов, височно-нижнечелюстного сустава, шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника, крестцово-подвздошных суставов, крестца и копчика, тазобедренных и коленных суставов, суставов стопы. Результаты, полученные при исследовании каждого из симметричных суставов, обязательно сравниваются между собой.

Осмотр и пальпация суставов

При осмотре обращают внимание на изменение конфигурации суставов (например, увеличение их в объеме, веретенообразная форма), сглаженность их контуров, изменение окраски кожных покровов над суставами (гиперемия, блеск).

При пальпации суставов можно лучше выявить их припухлость, которая бывает обусловлена как наличием выпота в полости сустава, так и воспалительным отеком периартикулярных тканей. Скопление свободной жидкости в суставной полости подтверждается и появлением в таких случаях флюктуации - ощущения при пальпации колебания (зыбления) жидкости. Особенно показательным в этом плане служит симптом баллотирования надколенника. Для его выявления больного укладывают горизонтально с максимально разогнутыми нижними конечностями. Большие пальцы рук располагают на надколеннике, а ладонями обеих рук сжимают латеральную и медиальную области коленного сустава. Далее большими пальцами производят толчок надколенника в направлении передней поверхности суставного конца бедра. При наличии в полости коленного сустава свободной жидкости пальцы ощущают слабый ответный толчок, обусловленный ударом надколенника о поверхность бедра.

В процессе диагностики суставов обращают внимание и на наличие болезненности при их ощупывании. Для этого пользуются осторожной, но в то же время достаточно глубокой пальпацией, охватывая тот или иной сустав двумя пальцами (большим и указательным). В случаях наличия в суставах активного воспалительного процесса при пальпации можно обнаружить также местное повышение температуры кожи над областью пораженных суставов. С этой целью прикладывают тыльную поверхность кисти к кожным покровам над соответствующими суставами. Полученные таким образом данные сравнивают с температурой кожи над симметричным здоровым суставом. Если симметричный сустав также оказывается вовлеченным в патологический процесс, то результаты определения кожной температуры сравниваются с данными, полученными при исследовании температуры кожи над другими неизмененными суставами. С помощью сантиметровой ленты измеряют, кроме того, окружность симметричных суставов, например, плечевого, локтевого, лучезапястного, коленного, голеностопного.

Большое значение в диагностике различных заболеваний суставов имеет определение объема активных и пассивных движений, совершаемых в различных суставах, выявление тугоподвижности, болевых ощущений при движении. При этом активные движения совершает сам больной, а пассивные (сгибание, разгибание, отведение, приведение конечности) выполняются врачом при полном расслаблении мышц больного.

При выполнении в суставах того или иного движения образуется определенный угол, который при необходимости можно измерить. Так, например, абсолютная подвижность коленного сустава при сгибании должна составлять около 150°, голеностопного - 45°, тазобедренного - 120° и т.д. Более точные данные о подвижности различных суставов удается получить при использовании специальных приборов - гониометров, которые представляют собой градуированный полукруг, к основанию которого при креплены подвижная и неподвижная бранши. При движении подвижной бранши синхронно сдвижением конечности образуются различной величины углы, отмечаемые на шкале гониометра.

При развитии анкилоза суставов (сращения суставных поверхностей) при их движении можно иногда определить хруст или крепитацию, которые становятся более отчетливыми для восприятия в тех случаях, когда ладонь врача кладется на соответствующий сустав. При аускультации суставов может быть выслушан шум трения внутрисуставных поверхностей эпифизов.

При отсутствии каких-либо патологических изменений этот раздел излагается в истории болезни достаточно сжато. Возможен, например, такой вариант описания:

Исследование (диагностика) суставов

Жалоб нет. При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движении отсутствуют. Далее (лучше в виде таблички) отмечается окружность симметричных суставов в см (плечевых, локтевых, лучезапястных, коленных, голеностопных).

Закончив проведение общего осмотра, переходят к непосредственному исследованию основных систем организма: дыхания, кровообращения, пищеварения и др. Особенности применения различных методов непосредственного исследования отдельных систем организма будут последовательно изложены в дальнейших главах.

Исследование мышечной силы

Сила мышцы - количественная мера, выражающая способность мышцы к сокращению во время противодействия её внешней силе, в том числе силе тяжести. Клиническое исследование силы мышц прежде всего выявляет её снижение. Предварительную, ориентировочную оценку мышечной силы начинают с выяснения того, может ли обследуемый осуществлять активные движения во всех суставах и совершаются ли эти движения в полном объёме.

Обнаружив ограничения, врач производит пассивные движения в соответствующих суставах, чтобы исключить местные поражения опорно-двигательного аппарата (мышечные и суставные контрактуры). Ограничение пассивных движений в суставе, вызванное костно-суставной патологией, не исключает, что у больного может быть снижена силы мышц. В то же время отсутствие или ограничение активных произвольных движений при полном объёме пассивных движений у бодрствующего и сотрудничающего с врачом пациента свидетельствует, что причиной расстройства, скорее всего, является патология нервной системы, нервно-мышечных соединений или мышц.

Термином «паралич» (плегия) обозначают полное отсутствие активных движений, обусловленное нарушением иннервации соответствующих мышц, а термином «парез» - снижение мышечной силы. Паралич мышц одной конечности называют моноплегией, паралич нижних мимических мышц, руки и ноги на одной и той же стороне тела - гемиплегией; паралич мышц обеих ног - параплегией, паралич мышц всех четырех конечностей - тетраплегией.

Паралич/парез может быть результатом поражения как центрального (верхнего), так и периферического (нижнего) двигательного нейрона. Соответственно выделяют два типа паралича: периферический (вялый) паралич возникает вследствие поражения периферического двигательного нейрона; центральный (спастический) - в результате поражения центрального двигательного нейрона.

Поражение центрального мотонейрона (например, при церебральном инсульте) затрагивает мышцы конечностей в разной степени. На руке преимущественно страдают абдукторы (отводящие мышцы) и экстензоры (разгибатели), а на ноге - флексоры (сгибатели). Для поражения пирамидной системы на уровне внутренней капсулы (где аксоны пирамидных клеток Беца расположены очень компактно) характерно формирование патологической позы Вернике-Манна: рука пациента согнута и приведена к туловищу, а нога разогнута и при ходьбе отводится в сторону так, что стопа совершает движение по дуге («рука просит, нога косит»).

При патологии периферического двигательного нейрона каждый уровень поражения (вовлекающий передние рога спинного мозга, корешок спинномозгового нерва, сплетение либо периферический нерв) имеет характерный тип распределения мышечной слабости (миотом, невротом). Мышечная слабость бывает не только нейрогенной: она встречается и при первичном поражении мышц (миопатии), и при патологии нервно-мышечного синапса (миастения). Поражение сустава может сопровождаться значительным ограничением движений в нём из-за болей, поэтому при болевом синдроме судить о мышечной слабости и о наличии неврологической патологии нужно с осторожностью.

Оценка мышечной силы

Для оценки мышечной силы пациента просят выполнить движение, требующее сокращения определённой мышцы (мышц), зафиксировать позу и удерживать мышцу в положении максимального сокращения, в то время как исследователь старается преодолеть сопротивление испытуемого и растянуть мышцу. Таким образом, при исследовании силы мышц в клинической практике чаще всего руководствуются принципом «напряжения и преодоления»: врач противодействует напрягаемой пациентом исследуемой мышце и определяет степень требующихся для этого усилий. По очереди исследуют различные мышцы или группы мышц, сравнивая правую и левую стороны (так легче выявить незначительную мышечную слабость).

Важно соблюдать определённые правила обследования. Так, при оценке силы мышц, отводящих плечо, врач должен стоять перед пациентом и оказывать сопротивление движению одной только рукой (но не склоняться над сидящим больным, оказывая давление на руку пациента всей массой тела). Аналогично, оценивая силу сгибателей пальцев, врач использует только свой палец, эквивалентный тестируемому, но не применяет силу всей кисти или руки в целом. Необходимо также делать поправки на детский или пожилой возраст пациента. Силу мышц обычно оценивают в баллах, чаще всего по 6-балльной системе.

Критерии оценки силы мышц по 6-балльной системе

Мышечное сокращение отсутствует

Видимое или пальпируемое сокращение мышечных волокон, но без локомоторного эффекта

Активные движения возможны лишь при устранении действия силы тяжести (конечность помещается на опору)

Активные движения в полном объёме при действии силы тяжести, умеренное снижение силы при внешнем противодействии

Активные движения в полном объёме при действии силы тяжести и другого внешнего противодействия, но они слабее, чем на здоровой стороне

Нормальная мышечная сила

При исследовании неврологического статуса необходимо выяснить силу следующих мышечных групп.

Сгибатели шеи: m. sternodeidomastoideus (n. accessories, С₂-С₃ - пп. cervicales).
Разгибатели шеи: mm. profundi colli (C₂-C₄ - nn. cervicales).
Пожимание плечами: m. trapezius (n. accessories, С₂-С₄ - nn. cervicales).
Отведение плеча: m. deltoideus (C₅-C₆ - n. axillaris).
Сгибание супинированной руки в локтевом суставе: m. biceps brachii (C₅-C₆ - n. musculocutaneus).
Разгибание руки в локтевом суставе: m. triceps brachii (C₆-C₈ - n. radialis).
Разгибание в лучезапястном суставе: mm. extensores carpi radialis longus et brevis (C₅-C₆ - n. radialis), m. extensor carpi ulnaris (C₇-C₈ - n. radialis).
Противопоставление большого пальца кисти: m. opponens pollicis (C₈-T₁ - п. medianus).
Отведение мизинца: m. abductor digiti minimi (C₈-T₁ - n. ulnaris).
Разгибание основных фаланг II-V пальцев: m. extensor digitorum communis, m. extensor digiti minimi, m. extensor indicis (C₇-C₈ - n. profundus n. radialis).

Сгибание бедра в тазобедренном суставе: m. iliopsoas (L₁-L₃- n.femoralis).
Разгибание ноги в коленном суставе: m. quadricepsfemoris (L₂-L₄ - n.femoralis).
Сгибание ноги в коленном суставе: m. biceps femoris, m. semitendinosus, m. semimembranosus (L₁-S₂ - n. ischiadicus).
Разгибание (тыльное сгибание) стопы в голеностопном суставе: m. tibialis anterior (L₄-L₅ - n. peroneus profundus).
Подошвенное сгибание стопы в голеностопном суставе: m. triceps surae (S₁-S₂ - n. tibialis).

Вышеперечисленные группы мышц оценивают с помощью следующих тестов.

Сгибание шеи - тест для определения силы грудино-ключично-сосцевидных и лестничных мышц. Больного просят наклонить (но не выдвигать) голову в сторону, а лицо повернуть в сторону, противоположную наклону головы. Врач противодействует этому движению.
Разгибание шеи - тест, позволяющий определить силу разгибателей головы и шеи (вертикальной порции трапециевидной мышцы, ременных мышц головы и шеи, мышц, поднимающих лопатки, полуостистых мышц головы и шеи).

Пациента просят наклонить голову назад, оказывая противодействие этому движению.

Пожимание плечами - тест, с помощью которого определяют силу трапециевидной мышцы. Больному предлагают «пожать плечами», преодолевая противодействие врача.

Отведение плеча - тест для определения силы дельтовидной мышцы. Пациент по просьбе врача отводит плечо в сторону по горизонтали; руку при этом рекомендуется согнуть в локтевом суставе. Оказывают сопротивление движению, пытаясь опустить его руку. Следует учитывать, что способность дельтовидной мышцы удерживать плечо в отведённом положении нарушается не только при слабости этой мышцы, но и тогда, когда нарушены функции трапециевидной, передней зубчатой и других мышц, стабилизирующих плечевой пояс.

Сгибание супинированной руки в локтевом суставе - тест, предназначенный для определения силы двуглавой мышцы плеча. Двуглавая мышца плеча участвует в сгибании и одновременной супинации предплечья. Для исследования функции двуглавой мышцы плеча врач просит испытуемого супинировать кисть и сгибать руку в локтевом суставе, оказывая сопротивление этому движению.

Разгибание руки в локтевом суставе - тест, используемый для определения силы трёхглавой мышцы плеча. Врач становится сзади или сбоку от пациента, просит его разогнуть руку в локтевом суставе и препятствует этому движению.

Разгибание в лучезапястном суставе - тест, помогающий определить силу лучевого и локтевого разгибателей кисти. Пациент разгибает и приводит кисть с выпрямленными пальцами, а врач препятствует этому движению.
Противопоставление большого пальца кисти - тест для определения силы мышцы, противопоставляющей большой палец. Обследуемому предлагают крепко прижать дистальную фалангу большого пальца к основанию проксимальной фаланги мизинца той же кисти и сопротивляться попытке разогнуть основную фалангу большого пальца. Используют и тест с полоской плотной бумаги: предлагают сжать её между I и V пальцами и испытывают силу прижатия.
Отведение мизинца - тест для определения силы мышцы, отводящей мизинец. Врач пытается привести к остальным пальцам отведённый мизинец пациента вопреки его сопротивлению.
Разгибание основных фаланг II-V пальцев - тест, применяемый для определения силы общего разгибателя пальцев кисти, разгибателя мизинца и разгибателя указательного пальца. Больной разгибает основные фаланги II-V пальцев кисти, когда средние и ногтевые согнуты; врач преодолевает сопротивление этих пальцев, а другой рукой фиксирует его лучезапястный сустав.

Сгибание бедра в тазобедренном суставе - тест, позволяющий определить силу подвздошной, большой и малой поясничных мышц. Просят сидящего больного согнуть бедро (привести его к животу) и одновременно, оказывая сопротивление этому движению, воздействуют на нижнюю треть бедра. Можно исследовать силу сгибания бедра и в положении пациента лёжа на спине. Для этого предлагают ему поднять выпрямленную ногу и удерживать её в таком положении, преодолевая давление вниз ладони врача, упирающейся в область середины бедра больного. Снижение силы этой мышцы относят к ранним симптомам поражения пирамидной системы. Разгибание ноги в коленном суставе - тест для определения силы четырёхглавой мышцы бедра. Исследование проводят в положении пациента лёжа на спине, нога согнута в тазобедренном и коленном суставах. Просят его разогнуть ногу, подняв голень. Одновременно подводят руку под колено пациента, придерживая его бедро в полусогнутом положении, другой рукой оказывают давление на голень по направлению книзу, препятствуя её разгибанию. Для тестирования силы этой мышцы пациента, сидящего на стуле, просят разогнуть ногу в коленном суставе. Одной рукой оказывают сопротивление этому движению, другой - пальпируют сокращающуюся мышцу.

Сгибание ноги в коленном суставе - тест, необходимый для определения силы мышц задней поверхности бедра (ишиокруральные мышцы). Исследование проводят в положении пациента лёжа на спине, нога согнута в тазобедренном и коленном суставах, стопа плотно соприкасается с кушеткой. Пытаются выпрямить ногу пациента, предварительно дав ему задание не отрывать стопу от кушетки.
Разгибание (тыльное сгибание) стопы в голеностопном суставе - тест, помогающий определить силу передней болыпеберцовой мышцы. Пациента, лежащего на спине с выпрямленными ногами, просят тянуть стопы по направлению к себе, несколько приводя внутренние края стоп, при этом врач оказывает сопротивление этому движению.
Подошвенное сгибание стопы в голеностопном суставе - тест, используемый для определения силы трёхглавой мышцы голени и подошвенной мышцы. Больной, лежащий на спине с выпрямленными ногами, совершает подошвенное сгибание стоп, вопреки противодействию ладоней врача, которые оказывают давление на стопы в противоположном направлении.

Более подробно методы исследования силы отдельных мышц туловища и конечностей описаны в руководствах по топической диагностике.

Приведённые выше приёмы оценки мышечной силы целесообразно дополнять некоторыми простыми функциональными тестами, предназначенными в большей степени для проверки функции всей конечности, чем для измерения силы отдельных мышц. Эти пробы важны для выявления незначительной мышечной слабости, которую врачу трудно заметить при фиксации внимания на отдельных мышцах.

Исследование активных и пассивных движений в коленном суставе

предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе

Типичным проявлением гипермобильного синдрома (М35.7. по МКБ 10) являются неспецифические жалобы со стороны опорно-двигательного аппарата у лиц с избыточным объемом движений в суставах [1]. При проведении популяционных исследований показано, что гипермобильный синдром (ГС) - распространенное заболевание с частотой среди городского населения 3-8% [2].

Литература
1. Kirk JH, Ansell B, Bywaters EGL, The hypermobility syndrome. Ann. Rheum. Dis. 1967; 26: 425.
2. Беленький А.Г. Гипермобильность суставов и гипермобильный синдром: распространенность и клинико-инструментальная характеристика. Автореф. дис. докт. мед. наук. - Москва.- 2004. - с.1-50.
3. Beighton PH, Grahame R, Bird HA. Hypermobility of joints, edn.3. London. Springer-Verlag, 1999.
4. Consilium medicum. 2005.- Том 7. - № 9.
5. Hall MG, Ferrel WR, Sturrock RD, Hamblen DL, Baxendale RH. The effect hypermobility syndrome on knee joint proprioreception. Br. J. Rheumatol. 1995; 34: 121-5.
6. Grahame R, Bird H. British consultant rheumatologist’ perceptions about the hypermobility syndrome: a national survey. Rheumatology. 2001; 40: 559-63.
7. Бунчук Н.В. Болезни внесуставных мягких тканей. В руководстве по внутренним болезням. Ревматические болезни. Под ред. В.А. Насоновой, Н.В. Бунчука. -М. Медицина.1997 - С. 411-428.
8. Коршунов Н.И., Гауэрт В.Р. Синдром гипермобильности: клиническая характеристика и особенности ревматоидного артрита и остеоартроза, развившихся на его фоне. Тер. Архив. 1997. №12. с. 23-27.
9. Клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией Е.Л. Насонова. Москва. «ГЭОТАР-Медиа» 2005. с.99-112.

Читайте также: