Аномалии родовой деятельности. Нарушения родовой деятельности. Классификация нарушений родовой деятельности.

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 14.12.2024

Студентов 4 курса лечебного и педиатрического факультета.

Аномалии родовой деятельности.(ард)

АРД - широко распространенное осложнение родового акта, приводящее к затяжным родам, послеродовым кровотечениям, способствующее увеличению травматизма матери, плода и новорожденного №2. - с.94-96. -->.

Аномалии родовой деятельности встречаются в 15 - 17% случаев. Примерно каждое третье кесарево сечение (31%) производят по поводу аномалий родовой деятельности. Это говорит о том, что проблема консервативного лечения данной патологии не решена. Имеются трудности в дифференциальной диагностике аномалий родовой деятельности.

В течение беременности различают:

подготовительный период родов (предвестники родов),

прелиминарный период родов (ложные роды)

истинные роды.

В норме подготовительный и прелиминарный периоды не выражены, и беременная постепенно вступает в роды. Иногда прелиминарный период удлиняется, становясь патологическим (ложные роды).

Классификация

Чернуха Е.А. предлагает пользоваться следующей классификацией аномалий родовой деятельности

1. Патологический прелиминарный период.

2. Слабость родовой деятельности (гипоактивность или инертность матки):

а) первичная;

б) вторичная,

в) слабость потуг (первичная, вторичная).

3. Чрезмерно сильная родовая деятельность (гиперактивность матки).

4. Дискоординированная родовая деятельность:

а) дискоординация;

б) гипертонус нижнего сегмента матки (обратный градиент);

в) судорожные схватки (тетания матки);

г) циркулярная дистоция (контракционное кольцо).

Физиологическое течение родов возможно лишь при наличии сформировавшейся родовой доминанты, т.е. при биологической готовности организма к родам. Формирование родовой доминанты завершается в течение последних 2-3 недель беременности, что дает основание выделить так называемый подготовительный период (предвестники родов).

Развитию родов всегда предшествует подготовительный период, который характеризуется возникновением в организме женщины изменений, необходимых для развития родовой деятельности:

Формирование в ЦНС родовой доминанты ( на стороне расположения плаценты), клинически формирование родовой доминанты сопровождается сонливостью спокойным поведением беременной, уменьшением массы тела за 7-10 дней до родов на 800-1000г.

Изменением соотношения эстрогенов и прогестерона за счет увеличения уровня эстрогенов, особенно эстриола, обеспечивающих образование рецепторов к ПГ, окситоцину, серотонину, кининам и другим контрактильным миотропным биологически активным веществам.

Изменением соотношения тонуса симпатической и парасимпатической НС с преобладанием функции адренэргической (симпатико-адреналовая) нервной системы.

Развертыванием нижнего сегмента матки и структурными изменениями в шейке матки, которые характеризуются состоянием «зрелости», структурные изменения в шейке матки перед родами обусловлены в основном морфологическими изменениями коллагена и эластина, « разволокнением » мышечных пучков.

Увеличением амплитуды сокращений матки, появлением координированных сокращений матки, повышением возбудимости матки (способность отвечать сокращением на механические и другие раздражения в результате синхронизации сокращений большинства участков матки).

Плотной фиксацией предлежащей части плода (прижата или расположена малым сегментом во входе в малый таз), при отсутствии диспропорции таза матери и головки плода координированные подготовительные схватки обеспечивают правильное (сгибательное) предлежание и синклитическое вставление головки плода.

Готовность фето-плацентарной системы к родам (выделение надпочечниками плода кортизола, повышение уровня АКТГ, стимулирующего 11-альфа-гидроксилирование кортикостероидов, которые проникают в околоплодные воды и отпадающую оболочку, разрушают лизосомы клеток и повышают синтез простагландинов).

Отслойкой плодного пузыря от стенок матки при нормальном течении подготовительного периода, что свидетельствует о сохранении внутриамниотического и внутримиометрального давления на необходимом уровне.

ПРИЗНАКИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПРЕЛИМИНАРНОГО ПЕРИОДА.

Формирование родовой доминанты на стороне расположения плаценты.

Изменения соотношения тонуса симпатической и парасимпатической системы в сторону симпатоадреналовой.

Изменение соотношения гормонов в сторону эстрогенов с увеличением числа эстрогеновых рецепторов.

Развертывание нижнего сегмента и структурные изменения шейки матки «созревание» ее.

Увеличение амплитуды сокращения миометрия. Повышение возбудимости, координированность сокращений.

Фиксация предлежащей головки в состоянии сгибания, синклитическое вставление.

Отслойка нижнего полюса плодного пузыря.

Готовность ребенка к родам, рост выработки АКТГ и кортизола.

КЛИНИКА ФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПРЕЛИМИНАРНОГО ПЕРИОДА

1.Спокойное поведение беременной.

2.Ритм чередования бодрствования и сна не нарушен.

3.Снижение массы тела.

4.Опущение предлежащей части и дна матки.

5..Неприятные ощущения в пояснице и внизу живота.

6.Учащение мочеиспускания без дизурии.

7.Отхождение слизистой пробки.

8.Наличие «зрелой» шейки матки.

9..Появление прелиминарных схваток:

амплитуда их не нарастает,

тонус матки не повышен.

10.Клинически хорошее состояние плода.

Диагноз нормального прелиминарного периода можно поставить на основании клинической картины, наружного и внутреннего акушерского исследования и данных гистерографического исследования. Нерегулярные схватки, свойственные прелиминарному периоду, постепенно переходят в регулярные, характерные для родов. Если появившиеся и продолжающиеся несколько часов нерегулярные схватки прекращаются без медикаментозного воздействия и возобновляются через сутки и более; то дифференциальная диагностика не представляет трудностей.

Патологический прелиминарный период (ППП) ‑ это своего рода защитная реакция организма беременной, направленная на развитие родовой деятельности, в отсутствие достаточной готовности к родам и прежде всего матки, которая реализуется через усиление сократительной деятельности матки, обычно дискоординированной, направленной на созревание шейки матки и ее раскрытие. ППП ‑ имеет определенную клиническую картину. При длительном прелиминарном периоде нарушается психоэмоциональный статус беременной, наступает утомление и появляются признаки внутриутробного страдания плода.

ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРЕЛИМИНАРНЫЙ ПЕРИОД

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ

Родовая доминанта контрлатеральна плаценте.

Активация симпатической и парасимпатической вегетативной нервной системы, без выраженного преобладания симпатической.

Высокий уровень медиаторов ( адреналина, норадреналина, ацетилхолина, серотонина, гистамина, прекалликреина).

Отсутствие преобладания эстрогенов над прогестероном.

Недостаточность эндокринной стимуляции матки.

Ввиду гипоксии, преобладание гликолиза, состояние ацидоза, повышение тонуса мышц дыхательной системы.

Скачки внутриматочного давления.

Повышение проницаемости гисто-гематологического барьера - адреналин свободно проникает из организма матери к плоду и в обратном направлении.

КЛИНИКА ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРЕЛИМИНАРНОГО ПЕРИОДА

1.Нарушения психоэмоциональной сферы:

- повышение уровня тревожности,

раздражительность, плаксивость, утомление, нарушения сна,

неуверенность в исходе родов,

боли в области крестца и в пояснице и др.

2.Головка подвижна или неплотно прижата ко входу в малый таз.

3.Шейка матки на различных этапах «созревания».

4.Тонус матки повышен.

5.Нижний сегмент толстый, находится в гипертонусе.

6.Схватки болезненные, не уменьшаются по частоте, не возрастают по силе,

не приводят к структурным изменениям шейки матки.

7.Нередко возможно дородовое излитие околоплодных вод, обусловленное

колебаниями внутриматочного давления.

8.Появление признаков внутриутробной гипоксии ребенка.

Основными этиологическими моментами, приводящими к развитию клинических проявлений прелиминарного периода, являются функциональные сдвиги в центральной нервной системе, вегетативные и эндокринные нарушения в организме беременной. Патологический прелиминарный период часто наблюдается у женщин с эндокринными нарушениями, ожирением, вегетативными неврозами, нейроциркуляторной сосудистой дистонией, при наличии страха перед родами, у беременных с ОАА, осложненным течением данной беременности и т.д.

Причины нарушения сократительной деятельности матки при патологическом прелиминарном периоде сложны и многообразны. Следует указать на возможные нарушения нейрогуморальной регуляции миометрия в связи с изменением функциональной активности центральных нервных структур и, прежде всего гипофиза и гипоталамуса. Возможной причиной нарушения нейрогуморальных процессов на уровне гипофиза и гипоталамуса может быть патологическая импульсация, исходящая со стороны плодного яйца и рецепторов половых органов, наблюдающаяся при мало- или многоводии, многоплодии, аномалиях развития плода, неправильном положении плода.

Важно дифференцировать первичную слабость родовой деятельности и патологический прелиминарный период, так как в этих патологических состояниях терапия различна. При слабости родовой деятельности показано назначение сокращающих матку средств, тогда как: в патологическом прелиминарном периоде подобное лечение противопоказано.

Тактика при ППП зависит от его продолжительности, выраженности клинических проявлений, состояния беременной, состояния родовых путей и плода и др. Использование сокращающих матку средств не дает желаемого успеха, а наоборот, усугубляет имеющуюся патологию. Необходимо проводить коррекцию сократительной деятельности матки с учетом нормализации нарушенных корково-подкорковых и нейроэндокринных взаимоотношений, способствовать биологической готовности организма к родам и таким образом нормализовать сократительную функцию матки.

Лечение показано в случаях доношенной беременности при длительности прелиминарного периода свыше 6ч. Выбор способа лечения зависит от психоэмоционального состояния беременной, степени утомления, состояния родовых путей и плода. Следует учитывать при назначении терапии состояние "зрелости" шейки матки. Центральную регуляцию патологического прелиминарного периода следует начинать с внутривенного введения седуксена (диазепам). Диазепам в дозе 10 мг вводят внутримышечно или разводят в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят медленно внутривенно.

Одновременно показано лечение, направленное на созревание шейки матки. С этой целью вводят 0,1 % раствор эстрадиола дипропионата в масле (20.000- 30.000 ЕД) или 0,1 % раствор фолликулина в масле (20.000 ЕД) внутримышечно 2 раза в сутки.

Следует вводить один из спазмолитических препаратов: 2% раствор но-шпы (2-3мл), 2 % раствор папаверина гидрохлорида (2 мл.), 1 % раствор апрофена (2мл), баралгин (5 мл) внутримышечно.

При затянувшемся прелиминарном периоде (10-12 ч), когда после введения седуксена нерегулярные боли продолжают беспокоить беременную и она утомлена, необходимо повторно ввести 10 мг седуксена в сочетании с 50 мг пипольфена (2мл 2,5% раствора) и 20мг промедола (2мл 1% раствора). Если в течение последующего часа беременная не засыпает, то рекомендуется ввести 10-20 мл 20% раствора натрия оксибутирата (ГОМК).

После медикаментозного отдыха 85% пациенток пробуждаются в активной фазе родов, и роды обычно протекают без аномалий. У 10 % беременных после сна отсутствует сократительная деятельность матки, у остальных 5% после пробуждения схватки остаются слабыми и показано введение утеротонических средств (окситоцин, простагландин). Хороший эффект дает амниотомия, особенно при мало- и многоводии.

При продолжительности прелиминарного периода более 6 ч и выраженном утомлении лечение следует начинать с лечебного акушерского наркоза ГОМК с премедикацией (20мг промедола, 50мг пипольфена, 10мг седуксена, 0,5мг атропина). В родовспомогательных учреждениях, где нет круглосуточной анестезиологической службы и невозможно осуществить лечебный акушерский наркоз, с успехом можно провести лечебную электроанальгезию с предварительной премедикацией.

Комбинированное введение анальгетических, седативных, спазмолитических препаратов и эстрогенов нормализует нарушенную сократительную деятельность матки, улучшает состояние родовых путей.

Установлено, что седуксен, воздействуя на лимбическую область, обеспечивает нормализацию нервно-психических реакций и расслабляет циркулярную мускулатуру матки. Промедол, баралгин и другие анальгетики дают и спазмолитический эффект, способствуют отдыху беременной и снимают спазм циркулярной мускулатуры нижнего сегмента и шейки матки и повышают готовность к родам.

Для лечения патологического прелиминарного периода можно с успехом применять бета-адреномиметики с целью токолиза (партусистен, бриканил и др.). Дифференцированное лечение патологического прелиминарного периода с использованием одного из описанных выше способов позволяет снять некоординированные болезненные сокращения матки, добиться улучшения состояния родовых путей и спонтанного развития родовой деятельности.

Если в течение суток не удается достигнуть эффекта у женщин с доношенной беременностью, "незрелой" шейкой матки, отягощенных акушерским анамнезом, крупным плодом или тазовым предлежанием, аномалиями развития половых органов, экстрагенитальными заболеваниями, а также у первородящих старше 30 лет, то целесообразно родоразрешение путем операции кесарева сечения. При появлении признаков внутриутробного страдания плода вследствие патологического прелиминарного периода также следует предпринять оперативное родоразрешение.

Слабость родовой деятельности (гипоактивность или инертность матки). Слабость родовой деятельности это такое состояние, при котором интенсивность, продолжительность и частота схваток недостаточны, поэтому сглаживание шейки матки, раскрытие шеечного канала и продвижение плода при его соответствии размерам таза происходят замедленными темпами.

Различают первичную и вторичную слабость родовой деятельности. Первичной слабостью родовой деятельности называют такую, которая возникает с самого начала родов и продолжается в течение периода раскрытия и до окончания родов.

Вторичной называют слабость родовой деятельности, которая возникает после периода хорошей длительной родовой деятельности и проявляется в характерных признаках, указанных выше

Слабость потуг (первичная или вторичная) характеризуется их недостаточностью вследствие слабости мышц брюшного пресса или утомления.

Частота слабости родовой деятельности составляет примерно 10% общего числа родов. Нередко затянувшиеся роды, обусловленные другими аномалиями родовой деятельности, необоснованно относят к слабости. Довольно часто патологический прелиминарный период принимают за первичную слабость родовой деятельности.

Первичная слабость родовой деятельности может возникать в результате как недостаточности импульсов, вызывающих, поддерживающих и регулирующих родовую деятельность, так и неспособности матки воспринимать или отвечать достаточными сокращениями на эти импульсы.

В патогенезе слабости родовой деятельности важную роль играют снижение в организме уровня эстрогенной насыщенности, нарушение белкового (гипопротеинемия), углеводного, липидного и минерального обмена низкий уровень активности ферментов пентозофосфатного цикла катаболизма углеводов и другие факторы.

ГРУППА РИСКА

К группе женщин, угрожаемых на возникновение слабости родовой деятельности, следует относить беременных с наличием в анамнезе указаний на:

поздний возраст наступления менархе,

нарушение менструального цикла,

инфантилизм, пороки развития матки,

воспалительные заболевания половых органов, аборты и большое число родов,

при крупном плоде, многоводии и многоплодии,

донное прикрепление плаценты,

у женщин с выраженным ожирением и другими нарушениями обмена,

у первородящих старше 30 лет.

Причиной слабости могут быть нарушения, регулирующие родовой акт, а именно изменения функции центральной нервной системы в результате нервно-психического напряжения, неблагоприятные следовые реакции и др.

Клиническая картина родов при первичной слабости родовых сил разнообразна. Схватки могут быть очень редкими, но удовлетворительной силы, достаточно частыми, но слабыми и короткими. Более благоприятными являются редкие и удовлетворительной силы схватки, так как длительные паузы способствуют восстановлению метаболизма в маточной мускулатуре.

При слабости родовой деятельности схватки имеют низкую интенсивность (ниже 30 мм рт. ст.) или низкую частоту (менее двух за 10 мин). Маточная активность меньше 100 ЕМ. Тонус матки обычно ниже, чем при нормальных родах (менее 8 мм. рт. ст.).

Сглаживание шейки матки и раскрытие маточного зева замедлены. При первичной слабости родовой деятельности предлежащая часть (головка или ягодицы) длительно остается подвижной либо прижатой к входу в малый таз при соответствии его размерам. Продолжительность родов резко увеличивается, что приводит к утомлению роженицы. Нередко имеет место несвоевременное излитие околоплодных вод, а это способствует удлинению безводного промежутка, инфицированию половых путей роженицы, асфиксии и гибели плода.

Длительное неподвижное стояние предлежащей части во входе в малый таз, сопровождаясь сдавлением и анемизацией мягких тканей, может привести к последующему возникновению мочеполовых и кишечнополовых свищей.

Чрезмерно сильная родовая деятельность

Чрезмерно сильная родовая деятельность - это клиническая форма родовой дисфункции, проявляющаяся гиперактивностью матки: схватками излишней интенсивности, их частым чередованием и повышенным тонусом миометрия. Чрезмерно сильная родовая деятельность характеризуется внезапным началом, бурным течением и стремительным окончанием родов; при этом возрастает опасность тяжелых осложнений со стороны роженицы и плода. Чрезмерно сильная родовая деятельность выявляется на основании наблюдения за динамикой родов, данных КТГ. Для купирования родовой дисфункции используются токолитические препараты, фторотановый или эфирный наркоз.

МКБ-10

Общие сведения

Частота развития чрезмерно сильной родовой деятельности в акушерской практике составляет 0,4-0,8% случаев от всех родов. Признаками чрезмерно сильной родовой деятельности служат избыточный тонус матки (более 12 мм рт. ст.) и патологически сильные схватки амплитудой свыше 50 мм рт. ст., продолжительностью более 1 минуты, с интервалом менее 1-2 минут.

При чрезмерно сильной родовой деятельности раскрытие шейки матки прогрессирует необычайно быстро и столь же стремительно происходит изгнание из матки плода. Чрезмерно сильная родовая деятельность во всех случаях сопровождается нарушением маточно-плацентарного кровообращения и связанным с ним расстройством газообмена у плода различной степени выраженности. Нередко в результате бурной сократительной активности матки роды проистекают столь стремительно, что женщину не успевают доставить в родовспомогательное учреждение (так называемые, «уличные роды»).

Причины

Этиофакторы, вызывающие чрезмерно сильную родовую деятельность, недостаточно изучены. Подобное нарушение родовых сил обычно развивается на фоне повышенной общей возбудимости нервной системы при неврастении, истерии, базедовой болезни и т. д. Предполагается, что чрезмерно сильная родовая деятельность обусловлена нарушениями кортико-висцеральной регуляции родового акта и связанным с этим избыточным образованием гормонов и медиаторов (окситоцина, адреналина, простагландинов, ацетилхолина и др.), стимулирующих сократительную активность мускулатуры матки.

У некоторых рожениц бурная родовая деятельность может быть обусловлена врожденной патологией миоцитов - их повышенной возбудимостью. При данном нарушении для индукции сокращения мышц матки требуется меньший, чем обычно, потенциал. Обычно в таких случаях чрезмерно сильная родовая деятельность прослеживается в анамнезе у матери роженицы или ее близких родственниц.

Факторы риска

В практике акушерства и гинекологии почти 50% случаев чрезмерно сильной родовой деятельности регистрируются при преждевременных родах. Способствовать развитию чрезмерно сильной родовой деятельности может:

отягощенный акушерско-гинекологический анамнез: тяжелый гестоз, эндометриты, цервициты, дисфункция яичников, патологические предшествующие роды, юный (до 18 лет) либо поздний (старше 30 лет) возраст первородящей, гипертонус матки и угроза самопроизвольного прерывания беременности;
имеющиеся анатомические препятствия к изгнанию плода: поперечное положение плода, узкий таз матери и др.;
необоснованная и излишняя родостимуляция.

Симптомы

Роды, протекающие с чрезмерно сильной родовой деятельностью, обычно начинаются внезапно. При этом развиваются энергичные, часто следующие друг за другом схватки с короткими паузами, что очень быстро приводит к раскрытию маточного зева. Роженица находится в состоянии возбуждения, что выражается в повышенной двигательной активности, тахикардии, подъеме АД, учащении дыхания.

Вслед за излитием околоплодных вод сразу же развиваются бурные потуги; рождение плода часто происходит в течение 1-2-х потуг. При чрезмерно сильной родовой деятельности роды могут быть быстрыми (4-6 часов у первородящих, 2-4 часа - у повторнородящих) либо стремительными (2-4 часа - у первородящих и менее 2-х часов у повторнородящих).

Осложнения

Опасность чрезмерно сильной родовой деятельности состоит в высоком риске получения родовых травм, как роженицей, так и ребенком. Подобная аномалия родовых сил угрожает преждевременной отслойкой плаценты, возникновением глубоких разрывов вульвы, промежности, влагалища, шейки и тела матки расхождением лонных костей. Следствием быстрого изгнания плода может являться гипотония матки и угрожающее по интенсивности послеродовое кровотечение. В связи с родовыми травмами повышается опасность септических осложнений - метроэндометрита, метротромбофлебита и др. Иногда чрезмерно сильная родовая деятельность сменяется вторичной слабостью родовых сил.

Во время чрезмерно сильной родовой деятельности вследствие нарушения маточно-плацентарного кровотока плод испытывает острую гипоксию. Кроме того, при быстром прохождении через родовые пути головка плода не успевает конфигурироваться, подвергаясь сильной компрессии, что нередко сопровождается травмами - повреждением черепа, внутричерепными кровоизлияниями и др.

Диагностика

Установление чрезмерно сильного характера родовой деятельности производится на основании вышеназванных признаков.Течение родового акта характеризуется частыми, продолжительными, интенсивными схватками, стремительными потугами сразу после излития вод. Необходимые методы диагностики:

Влагалищное исследование. Позволяет выявить высокую скорость раскрытия маточного зева.
Кардиотокография. По данным КТГ регистрируется бурная родовая деятельность.
Оценка состояние плода. Для качественной оценки биофизического профиля плода может применяться УЗИ, допплерометрия маточно-плацентарного кровотока, фонокардиография плода.

Чрезмерно сильную родовую деятельность в процессе диагностики принципиально важно дифференцировать от дискоординированной родовой деятельности. В последнем случае, несмотря на интенсивные схватки, шейка матки остается закрытой.

Лечение чрезмерно сильной родовой деятельности

При выявлении чрезмерно сильной родовой деятельности усилия акушеров-гинекологов направлены на снятие избыточной сократительной активности матки. С этой целью роженицу укладывают на бок, противоположный позиции плода.

Медикаментозная терапия включает назначение инфузии токолитических препаратов (бета-адреномиметиков: фенотерола, тербуталина, ритодрина и др.), антагонистов кальция, позволяющих уменьшить интенсивность и частоту схваток.
Для снятия родовой деятельности используется фторотановый или эфирный наркоз, внутримышечные инъекции сульфата магния, тримеперидина, иглорефлексотерапия.
Во время II периода родов применяется пудендальная анестезия, проводится эпизиотомия или перинеотомия.

По окончании родов производится тщательный осмотр родовых путей с целью выявления разрывов и их ушивания. При развитии некупируемого послеродового кровотечения показана надвлагалищная ампутация матки (удаление матки без шейки) или полная гистерэктомия.

Профилактика

Пациенткам с угрозой развития чрезмерно сильной родовой деятельности в процессе ведения беременности необходимо уделить внимание психопрофилактической подготовке к родам, обучению приемам мышечной релаксации и навыкам аутотренинга. Важную роль играет раннее выявление и устранение предрасполагающих факторов, соблюдение рекомендуемого режима отдыха и питания.

При наличии чрезмерно сильной родовой деятельности в анамнезе у беременной или ее родственниц госпитализация женщины в роддом осуществляется заранее. В случае неблагоприятного исхода предыдущей беременности или наличия отягощенного акушерско-гинекологического статуса в интересах матери и плода ставится вопрос о кесаревом сечении в плановом порядке. При наличии показаний проводится медикаментозная профилактика чрезмерно сильной родовой деятельности седативными, спазмолитическими, метаболическими препаратами.

Дискоординированная родовая деятельность

Дискоординированная родовая деятельность - аномальная сократительная активность матки в процессе родов, характеризующаяся отсутствием согласованности сокращений между отдельными сегментами матки. Дискоординированная родовая деятельность проявляется нерегулярными, неэффективными и крайне болезненными схватками, затягивающими раскрытие маточного зева. Аномалия родовых сил диагностируется при оценке состояния роженицы, наружном и внутреннем акушерском исследовании, проведении КТГ. Коррекция дискоординированной родовой деятельности включает инфузиооное введение антагонистов кальция, b-адреномиметиков, спазмоаналгетиков; применение эпидуральной аналгезии; по показания - кесарево сечение.

При дискоординированной родовой деятельности различные отделы матки (правая и левая ее половины, дно, тело и нижние отделы) сокращаются хаотично, несогласованно, бессистемно, что приводит к нарушению нормальной физиологии родового акта. Опасность дискоординорованной родовой деятельности заключается в вероятности нарушения плацентарно-маточного кровообращения и развития гипоксии плода. Дискоординация родовой деятельности нередко отмечается при неготовности организма беременной к родам, в т. ч. при незрелости шейки матки. Частота развития дискоординированной родовой деятельности составляет 1-3%.

Акушерство и гинекология выделяют несколько групп факторов, обусловливающих развитие дискоординированной родовой деятельности. Акушерские факторы риска могут заключаться в раннем излитии амниотических вод; перерастяжении матки, вызванном многоводием или многоплодием; несоответствии размеров родовых путей и головки плода; тазовом предлежании плода; аномальном расположении плаценты (предлежание плаценты) и фетоплацентарной недостаточности; позднем гестозе, возрасте женщины моложе 18 и старше 30 лет. Дискоординорованная родовую деятельность может возникать при внутриутробном инфицировании плода, анэнцефалии и других пороках развития у ребенка, гемолитической болезни плода (иммуноконфликтной беременности).

К числу гинекологических факторов, провоцирующих дискоординированную родовую деятельность, относятся различные виды патологии репродуктивной системы. Нарушению и дискоординации родового акта способствуют пороки матки (двурогая матка, внутриматочная перегородка, гипоплазия матки и др.), перенесенные эндометриты и цервициты, опухолевые процессы (миома матки), ригидность шейки матки, обусловленная нарушением иннервации или рубцовыми изменениями (например, после прижигания эрозии шейки матки). Неблагоприятно на физиологии родов сказывается наличие операционного рубца на матке, расстройства менструального цикла, искусственное прерывание беременности в анамнезе.

Развитию дискоординированной родовой деятельности могут способствовать общесоматическая патология, интоксикации, инфекции, органические поражения ЦНС, ожирение, анемия, нейроциркуляторная дистония. В ряде случаев аномальная родовая активность провоцируется внешними воздействиями - необоснованным использованием родостимулирующих средств, недостаточным обезболиванием родов, несвоевременным вскрытием плодного пузыря, грубо проводимыми манипуляциями и исследованиями.

Клинически дискоординированная родовая деятельность может выражаться в ее общей дискоординации, гипертонусе нижнего сегмента (обратном градиенте), тетании матки (судорожных схватках), циркуляторной дистоции.

Общая дискоординация характеризуется весьма болезненными, нерегулярными, различными по силе и продолжительности схватками, отсутствием динамики в сглаживании и раскрытии шейки матки, длительным затяжным течением родов. В этом случае излитие околоплодных вод часто происходит раньше времени, предлежащая часть плода оказывается прижатой ко входу в малый таз или располагается над входом в него. Опасность общей дискоординированной родовой деятельности заключается в нарушении плацентарного кровообращения и рисках асфиксии плода. Течение последового периода может быть осложнено аномалиями отслойки плаценты и задержкой ее частей; в послеродовом периоде высока вероятность гипотонического кровотечения.

При гипертонусе нижнего сегмента матки его сокращения выражены сильнее, чем сокращения тела и дна матки. Такой вид дискоординированной родовой деятельности типичен для незрелости и ригидности шейки матки. Клинически при гипертонусе отмечаются болезненные интенсивные схватки, но при этом отсутствует раскрытие шейки и продвижение головки плода по родовым путям.

О тетании матки говорят, когда имеют место длительные, следующие друг за другом маточные сокращения. Такая аномалия родовых сил встречается при неправильном назначении сокращающих препаратов, попытке наложения акушерских щипцов, поворота, извлечения плода. При тетании матка становится очень плотной и болезненной, а состояние плода стремительно ухудшается. Дискоординированная родовая деятельность по типу циркуляторной дистоции обусловлена отсутствием сокращения циркулярных мышечных волокон в области шейки. Роды в этом случае затягиваются, что может приводить к асфиксии плода.

При всех клинических вариантах дискоординированной родовой деятельности у роженицы отмечается беспокойство, страх, сильные боли в крестце, тошнота, нарушение мочеиспускания. Несмотря на кажущуюся активность схваток, динамика раскрытия шейки матки практически полностью отсутствует. Такие непродуктивные схватки утомляют роженицу, что еще более затягивает роды.

Дискоординированный характер родовой деятельности диагностируется на основании состояния и жалоб женщины, результатов акушерского исследования, кардиотокографии плода. В ходе влагалищного исследования определяется отсутствие динамики в готовности родовых путей - утолщение и отечность краев маточного зева. Пальпация матки выявляет ее неодинаковое напряжение в разных отделах в результате дискоординированных сокращений.

Объективно оценить сократительную активность матки позволяет проведение кардиотокографии. При аппаратном исследовании регистрируются нерегулярные по силе, продолжительности и частоте сокращения; их аритмичность и асинхронность; отсутствие тройного нисходящего градиента на фоне повышения тонуса матки. Значение КТГ в родах заключается не только в возможности контролировать родовую деятельность, но отслеживать нарастание гипоксии плода.

Акушерская тактика

Роды, протекающие в условиях дискоординированной родовой деятельности, могут завершаться самостоятельно или оперативно. При дискоординации и гипертонусе нижнего сегмента матки проводится электроаналгезия (или электроакупунктура), вводятся спазмолитики, используется акушерский наркоз. При ухудшении со стороны жизнедеятельности плода требуется оперативное родоразрешение.

В случае развития тетании матки производится подача акушерского наркоза, назначение α-адреномиметиков. С учетом акушерской ситуации роды могут завершаться кесаревым сечением или извлечением плода акушерскими щипцами. При циркуляторной дистоции показаны инфузия b-адреномиметиков, направленная на снятие дискоординированной родовой деятельности, и оперативное родоразрешение. Одновременно проводится терапия, направленная на предупреждение внутриутробной гипоксии плода.

Показаниями к оперативному родоразрешению без попыток скорректировать дискоординированную родовую деятельность могут являться ситуации, когда прошлые беременности заканчивались невынашиванием или мертворождением. Также выбор в пользу кесарева сечения делается при длительном бесплодии в анамнезе матери; сердечно-сосудистых, эндокринных, бронхолегочных заболеваниях; гестозе, миоме матки, тазовом предлежании плода или его крупных размерах; у первородящих старше 30 лет. При гибели плода проводится плодоразрушающая операция, ручное отделение последа с обследованием полости матки.

Меры по предупреждению дискоординированной родовой деятельности включают ведение беременности у женщин групп риска с повышенным вниманием, соблюдение беременной требуемых установок акушера-гинеколога, обеспечение адекватного обезболивания в родах.

Медикаментозная профилактика дискоординированной родовой деятельности необходима юным роженицам и позднородящим женщинам, беременным с отягощенным общесоматическим и акушерско-гинекологическим статусом, структурной неполноценностью матки, фетоплацентарной недостаточностью, многоводием, многоплодием или крупным плодом. Женщинам групп риска по развитию дискоординированной родовой деятельности требуется психопрофилактическая подготовка к родам, обучение приемам мышечного расслабления.

Опасность дискоординированной родовой деятельности обусловлена нарушением физиологического течения родов, что может приводить к осложнениям со стороны плода и матери. Затягивание процесса родов повышает риски внутриутробной гипоксии и асфиксии плода. В связи с дискоординированной родовой деятельностью у матери увеличивается вероятность атонических послеродовых кровотечений. Дискоординированное течение родовой деятельности в частых случаях требует использования оперативного пособия в родах.

Аномалии родовой деятельности ( Патологические роды )

Аномалии родовой деятельности - это расстройства интенсивности, скоординированности, силы, ритма, продолжительности сократительной активности матки во время родов. Аномалии родовой деятельности вызывают кровотечения и гипоксию плода, увеличивают вероятность развития инфекций и родовых травм. Могут становиться причиной гибели плода. Диагноз выставляется с учетом жалоб, данных осмотра и дополнительного обследования. При развитии аномалий родовой деятельности проводится консервативная терапия. При невозможности самостоятельных родов осуществляются акушерские операции.

Аномалии родовой деятельности (патологические роды) - нарушения сократительной активности матки в родах. Являются распространенным патологическим состоянием, наблюдаются у 10-20% рожениц, становятся причиной каждого третьего кесарева сечения. В 80-85% возникают у первородящих. Вероятность развития данной патологии увеличивается при ранних или поздних первых родах. Из-за серьезной угрозы здоровью роженицы и плода аномалии родовой деятельности рассматриваются как одна из важнейших проблем современного акушерства. В числе возможных осложнений - гипоксия плода, родовые травмы, инфекции, массивные кровотечения и гибель плода. Диагностику данного патологического состояния и ведение родов осуществляют акушеры-гинекологи.

Аномалии родовой деятельности возникают при расстройстве синхронной работы целого ряда механизмов, регулирующих процесс родов. Развитию таких аномалий способствует ряд факторов, которые можно разделить на три группы:

Общие нарушения. К данной группе относят эндокринные и соматические заболевания, курение, наркоманию, алкоголизм и некоторые особенности характера (повышенную возбудимость, эмоциональную лабильность и низкую устойчивость к стрессам).
Патологии репродуктивной системы. В число состояний репродуктивной системы, провоцирующих аномалии родовой деятельности, включают возраст до 18 и после 30 лет, аборты, послеоперационные рубцы на матке, аномалии женских половых органов и хронические гинекологические заболевания.
Осложнения беременности и родов. К факторам риска, возникшим в период гестации и родов, принадлежат гестозы, врожденные дефекты развития плода, нарушения положения плода, перерастяжение матки вследствие многоводия, многоплодия и крупного плода, перенашивание, проблемы расположения и отделения плаценты, раннее излитие вод, затянувшийся подготовительный период и незрелость шейки матки. Все перечисленные факторы могут усугубляться необоснованным или чрезмерным назначением лекарственных препаратов.

Классификация

Существует несколько классификаций аномалий родовой деятельности (ACOG, МКБ-10). Российские специалисты в области акушерства используют классификацию, составленную с учетом характера расстройств сократительной активности миометрия:

Патологический прелиминарный (подготовительный) период
Дискоординированная родовая деятельность (спастическая, тоническая, тотальная дистония)
Слабая родовая деятельность (первичная, вторичная, слабость потуг)
Чрезмерно сильная родовая деятельность.

Симптомы аномалий родовой деятельности

Патологический подготовительный период

Течение родов

Патологический прелиминарный период - аномалия родовой деятельности, возникающая до начала активных родов. В норме сокращения матки в этом периоде чаще появляются по ночам, не нарушают сон, не влияют на общее состояние беременной, имеют координированный характер и продолжаются менее 6 часов. Результатом сокращений становится «зрелая» шейка - короткая, размягченная, расположенная по оси таза. При аномалии родовой деятельности подготовительный период продолжается более 6-8 часов (иногда - до нескольких суток). Сокращения дискоординированные, возникают не только ночью, но и днем, сопровождаются выраженными болями. Нарастает утомление, нарушается психологическое состояние беременной.

Шейка длинная, плотная, расположена не по оси таза. Цервикальный канал не пропускает палец. Предлежащая часть плода может оставаться подвижной. Выявляется повышение тонуса матки. Возможно преждевременное отхождение околоплодных вод. Прогноз при раннем излитии вод определяется степенью зрелости шейки. При достаточно зрелой шейке может наблюдаться восстановление родовой деятельности. Раннее отхождение вод в сочетании с незрелой шейкой и другими отягощающими обстоятельствами указывает на высокую вероятность дальнейшего усугубления аномалии родовой деятельности и рассматривается в качестве показания к кесареву сечению.

Акушерская тактика

План лечения включает в себя мероприятия по стимуляции созревания шейки, устранению болевого синдрома, ликвидации патологического спазма миометрия, нормализации физического и психологического состояния пациентки. Применяют спазмолитики, наркотические анальгетики, успокоительные и седативные средства. При нарушениях психоэмоционального состояния роженице с аномалией родовой деятельности требуется медикаментозный сон-отдых.

Слабость родовой деятельности

Слабость родовой деятельности диагностируется у каждой десятой роженицы. Проявляется недостаточно интенсивными, короткими схватками, разделенными слишком большими временными интервалами. Может быть первичной либо вторичной. Первичная слабость родовых сил - аномалия родовой деятельности, при которой слабые, недостаточно эффективные схватки выявляются с начала родов. Обычно возникает при снижении тонуса матки, обусловленного перерастяжением мышечной ткани, эндокринными нарушениями и другими факторами. Существенно увеличивает длительность родов и вызывает утомление пациентки. Часто сопровождается ранним излитием вод, гипоксией плода и кровотечениями. Возможны инфекционные осложнения.

Вторичная слабость родовых сил - аномалия родовой деятельности, возникающая после нормальных схваток в конце I либо во II периоде родов. Схватки становятся слабыми, редкими и короткими, раскрытие шейки замедляется, продвижение плода прекращается. Данная патология провоцируется теми же факторами, что и первичная слабость. Определенное значение имеет утомление пациентки.

Слабость потуг - аномалия родовой деятельности, возникающая при ослаблении мышц живота в результате плохого физического состояния, ожирения, инфантилизма, миастении, парезов и параличей, грыж в области передней брюшной стенки либо многочисленных родов в анамнезе.

Диагноз выставляют после 6-8 часов наблюдения при не излившихся водах либо после 2-4 часов наблюдения при излившихся водах. Слабость родовых сил подтверждается по результатам наблюдения, кардиотокографии. Тактику лечения определяют с учетом причины возникновения аномалии родовой деятельности. При многоводии выполняют амниотомию. Контролируют опорожнение тазовых органов. При утомлении назначают медикаментозный сон-отдых. Проводят стимуляцию простагландинами, окситоцином либо их комбинацией. Стимуляция противопоказана после операций, при клинически узком тазе, отслойке плаценты и гипоксии плода. При неэффективности консервативной терапии осуществляют кесарево сечение.

План лечения слабости потуг предусматривает отмену анестетиков и транквилизаторов в сочетании с назначением окситоцина. При неэффективности медикаментозной терапии осуществляют родоразрешение с использованием акушерских щипцов.

Чрезмерно сильная родовая деятельность

Чрезмерно сильная родовая деятельность - аномалия родовой деятельности, характеризующаяся значительным ускорением процесса родов (т. н. быстрые роды). Обычно выявляется при повышенной эмоциональности и возбудимости. Сопровождается частными интенсивными схватками. Длительность первых родов может сокращаться до 1-3 часов. Нередки «роды на улице», до приезда скорой помощи и доставки больной в специализированное учреждение. Возможны тяжелые травмы ребенка в результате падения на пол при родах в положении стоя. Данная аномалия родовой деятельности нередко осложняется отслойкой плаценты, разрывами, кровотечениями, гипоксией плода и родовыми травмами новорожденного.

Пациентку срочно транспортируют в медицинское учреждение, назначают строгий постельный режим, укладывают на бок, противоположный позиции плода. Осуществляют инфузии токолитиков. После восстановления родовой деятельности токолитики заменяют спазмолитиками.

Дискоординация родовой деятельности

Дискординация родовой деятельности - аномалия родовой деятельности, при которой водитель ритма (группа клеток, обеспечивающих сокращения матки в родах) смещается из угла матки в среднюю либо нижнюю часть органа. У некоторых пациенток появляется несколько водителей ритма. Синхронность сокращений миометрия нарушается. В норме волна сокращений распространяется сверху вниз, при дискоординации направление волн меняется на противоположное. Схватки становятся частыми, сильными, болезненными, неравномерными и неэффективными. Из-за спазмов ухудшается местный крово- и лимфоток.

При этой аномалии родовой деятельности нередко наблюдается преждевременное отхождение вод. Шейка матки либо раскрывается очень медленно, либо «застывает» на этапе раскрытия до 4-5 см. Наблюдаются беспокойство, тошнота, рвота, затруднение мочеиспускания и уменьшение количества выделяемой мочи. Возможна гипоксия плода, отслойка плаценты и массивные кровотечения.

Тетанус матки - редкая аномалия родовой деятельности, возникающая при дальнейшем усугублении дискоординации родовых процессов и сопровождающаяся тетаническими сокращениями матки. Выявляются частые, короткие, неритмичные, несогласованные между собой сокращения отдельных участков миометрия, напоминающие сокращения сердечной мышцы при фибрилляции или трепетании. Резкие болезненные схватки сменяются остановкой родовой деятельности. Отмечается ухудшение общего состояния, бледность кожи, тахикардия и прекращение самостоятельного мочеиспускания.

Терапия - анестетики, успокоительные и спазмолитические средства. При отсутствии результата требуется кесарево сечение.

1. Аномалии родовой деятельности: механизмы формирования и факторы риска/ Зефирова Т.П., Железова М.Е., Яговкина Н.Е.// Практическая медицина. - 2010.

2. Структура аномалий родовой деятельности в современном акушерстве: клинико-статистические аспекты/ Савицкий А.Г.// Журнал акушерства и женских болезней. - 2005.

3. Дискоординации родовой деятельности: теория и практика/ Козонов Г.Р.// Ученые записки СПбГМУ им. И. П. Павлова. - 2014.

Первичная слабость родовой деятельности

Первичная слабость родовой деятельности - это гипоактивность матки, которая возникает с самого начала родов. Слабость родовой деятельности - состояние, при котором родовая деятельность не обеспечивает нормальный темп раскрытия шейки матки и продвижение плода по родовому каналу при отсутствии механического препятствия в родах. При этом схватки характеризуются как непродолжительные, редкие или слабой интенсивности в разных сочетаниях [1].

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9

МКБ-10		МКБ-9
Код	Название	Код	Название
О62.0	Первичная слабость родовой деятельности	74.0	Классическое кесарево сечение
		73.0	Амниотомия
		73.1	Медицинское стимулирование родов

Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: врачи общей практики, врачи скорой помощи, акушер-гинекологи, фельдшеры.

Категория пациентов: Роженицы в сроке гестации до 42 недели беременности, роды у которых вышли за пределы нормы, вне зависимости от паритета родов, предполагаемой массы плода, предлежащей части и вида.

Шкала уровня доказательности:
Соотношение между степенью убедительности доказательств и видом научных исследований

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне:

Жалобы:
· слабые, редкие, непродолжительные, но регулярные схватки.

Анамнез:
· эндокринные и обменные нарушения в организме беременной;
· патологические изменения миометрия (эндометриты, склеротические и дистрофические изменения, неполноценный рубец на матке, пороки развития, гипоплазия матки);
· перерастяжение матки вследствие многоводия, многоплодия, крупного плода;
· ятрогенные факторы (необоснованное или недозированное применение токолитических и анальгезирующих средств);
· чрезмерное нервно-психическое напряжение роженицы (волнение, отрицательные эмоции, неблагоприятные следовые реакции);
· переношенная беременность.

Физикальное обследование:
Общий осмотр:
В латентную фазу:
· пальпаторное определение регулярных сокращений матки (не менее двух схваток за 10 минут, продолжительностью 20 секунд и более), изначально не имеющие тенденции к усилению;
· влагалищное исследование: открытие шейки матки не превышает 4 см за 8 часов регулярных схваток.
В активную фазу:
· пальпаторное определение регулярных сокращений матки менее 3 схваток за 10 минут, каждая схватка длиться менее 40 секунд, изначально нет тенденции к усилению;
· влагалищное исследование: раскрытие шейки матки менее 2 см за 4 часа;
· замедление/отсутствие опускание предлежащей части плода (исключить обструктивные роды, неправильное положение и предлежание плода).

Лабораторные исследования: нет.

Инструментальные исследования:
КТГ - с целью мониторинга за состоянием внутриутробного плода.

Диагностический алгоритм:
Диагноз устанавливают на основании клинической оценки: низкой эффективности схваток, уменьшения их частоты, низкого тонуса, замедленной динамики процесса родов. Для установления диагноза слабости родовой деятельности необходим контроль за динамикой родов (согласно партограмме).

Рисунок - 1. Диагностический алгоритм слабость родовой деятельности (затянувшаяся активная фаза).

Перечень основных диагностических мероприятий:
· определить положение и предлежание плода;
· степень опускание головки;
· вагинальное исследование;
· КТГ;
· партограмма.
·
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· УЗИ плода;
· допплерометрия плода.

Дифференциальный диагноз

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Первый период родов	Непроизвольные сокращения матки (схватки)	Определение характера схваток: продолжительность, интенсивность, регулярность, частота, динамика раскрытия шейки матки, степень опускания предлежащей части плода	В латентной фазе* схватки не всегда непрерывные, происходят структурные изменения шейки: сглаживание и раскрытие до 4 см. В активной фазе** схватки регулярные, с тенденцией к усилению, не менее 3-4 схваток за 10 минут, продолжительностью не менее 40 секунд, Раскрытие шейки матки начинается от 4 см со скоростью 1 см час. Динамика раскрытия шейки матки и степень опускания предлежащей части плода соответствует партограмме.
Ложные схватки	Непроизвольные сокращения матки (схватки)	Определение характера схваток: продолжительность, интенсивность, регулярность, частота, динамика раскрытия шейки матки	Схватки нерегулярные короткие (менее 20 сек). Структурные изменения в шейке матке отсутствуют.
Первичная слабость I периода родов	Непроизвольные сокращения матки (схватки)	Определение характера схваток: продолжительность, интенсивность, регулярность, частота, динамика раскрытия шейки матки, степень опускания предлежащей части плода	Схватки регулярные, не менее 20 сек, не менее 2 схваток за 10 минут, изначально без тенденции к их усилению. В активной фазе схватки регулярные, менее трех схваток за 10 минут, продолжительностью менее 40 секунд, изначально без тенденции к их усилению. Скорость раскрытия шейки матки менее 2 см за 4 часа. Наблюдается замедление/отсутствие опускания предлежащей части плода

Примечание:
· если роды затянулись на фоне неадекватной родовой деятельности, то, соответственно, следует корригировать родовую деятельность, определив диагноз, как слабость родовой деятельности;
· если схватки активные (три схватки за 10 минут, каждая схватка продолжительностью более 40 секунд) и возникла вторичная остановка процесса раскрытия шейки матки, наблюдается отсутствие продвижения предлежащей части плода, следует заподозрить тазоголовную диспропорцию/клинически узкий таз или неправильное положение и предлежание плода, стимуляция родовой деятельности противопоказана;
· лечение затяжных родов может быть ограничено немедикаментозными методами коррекции.

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения:
· наблюдение (латентная фаза);
· консервативные мероприятия (проведение физической и психоэмоциональной поддержки);
· амниотомия;
· стимуляция родовой деятельности;
· кесарево сечение.

NB! Если нет изменений в сглаживании шейки или ее раскрытии и нет признаков дистресса плода, пересмотреть диагноз. Возможно, женщина находиться не в родах.

После установления диагноза слабости родовой деятельности возможна следующая акушерская тактика:
· амниотомия (если исключена ВИЧ-инфекция) должна быть обоснована (недопустимо рутинного применения амниотомии), обсуждена с женщиной, получено информированное согласие [3].
После искусственного или самопроизвольного вскрытия плодного пузыря при слабости родовой деятельности рекомендовано:
· соблюдать вертикальную позицию в родах;
· провести влагалищное исследование через 2 часа;
· если раскрытие шейки матки более 1 см, продолжить ведение родов с последующим вагинальным осмотром каждые 4 часа.
· если раскрытие шейки матки менее 1 см и не установилась хорошая родовая деятельность, начать введение утеротоника согласно клиническому протоколу «Ведение родов».
· через 4 часа от начала введения утеротоника произвести влагалищное исследование. Если раскрытие шейки матки происходит более чем на 2 см продолжить ведение родов с последующим вагинальным осмотром каждые 4 часа.
· если раскрытие маточного зева через 4 часа менее 2 см - произвести кесарево сечение (УД - В) [2].

Противопоказания к родостимуляции:
· аномалия таза/тазо-головная диспропорция [2,4];
· неправильные положения плода (поперечное, косое);
· разгибательные предлежания головки (лицевое, лобное);
· тазовое предлежание;
· аномалии расположения плаценты/пуповины;
· опухоли матки, препятствующие рождению плода;
· патология шейки матки (выраженная рубцовая деформация, злокачественные новообразования);
· хориоамнионит
· несостоятельный рубец на матке, в т.ч. корпоральный рубец на матке.
· отказ женщины от индукции [2];
· Отсутствие возможности проводить адекватное мониторирование за состоянием плода и матери[2].

Немедикаментозное лечение:
· создание комфорта во время родов, в том числе свобода в выборе: есть, пить, находиться в отдельной родовой палате;
· присутствие партнера/сопровождающего лица;
· вертикальное положение, свобода передвижения (особенно ходьба).

Медикаментозное лечение: смотрите клинический протокол «Ведение родов».

Примечание:
NB! Следует отметить, что не все вышеуказанные противопоказания являются абсолютными.
NB! При анатомическом узком тазе вопрос о проведении ускорения родов решается в зависимости от степени сужения таза и предполагаемой массы плода.
NB! Следовать клиническому протоколу «Ведение беременности и родов при тазовом предлежании». При тазовом предлежании плода предпочтительно плановое кесарево сечение (УД В). У женщин с влагалищным родоразрешением нежелательный исход родов для новорожденного был связан с родостимуляцией (УД - С) [5].
NB! Появление признаков инфекции или присоединение тяжелых осложнений со стороны матери является показанием к прекращению выжидательной тактики ведения и скорейшему родоразрешению: индукция родов/кесарево сечения (следовать рекомендациям клинических протоколов «Преждевременный разрыв плодных оболочек», «Хориоамнионит»).

Хирургическое лечение:
· кесарево сечение смотрите клинический протокол «Кесарево сечение».

Другие виды лечения: нет.

Показания для консультации специалистов: смотрите клинический протокол «Ведения родов».

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации: нет

Индикаторы эффективности лечения
- удовлетворительное состояние роженицы, плода и новорожденного.

Дальнейшее ведение: родоразрешение.

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016

1) 1.Intrapartum care for healthy women and Babies Clinical guideline Published: 3 December 2014, NICE 2014. All rights reserved. 2) The American College of Obstetricians and Gynecologists women’s health care physicians obstetric care consensus number 1 March 2014 Safe Prevention of the Primary Cesarean Delivery Abstrac. 3) Беременность и роды. Кокрановское руководство. М., Логесфера, 2010, С. 281. 4) Health Care Guideline and Order Set: Management of Labor Fifth Edition March 2013. 5) Royal College Obstetricians and Gynaecologists, № 20b, 2006.

Информация

КТГ	-	кардиотограмма плода
УЗИ	-	ультразвуковое исследование
УД	-	Уровень доказательности
МКБ	-	Международная классификация болезней
NB	-	Обрати внимание
ВИЧ	-	Вирус иммунодефицита человека

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Рыжкова Светлана Николаевна - доктор медицинских наук, профессор, руководитель кафедры акушерства и гинекологии факультета последипломного и дополнительного образования РГП на ПХВ «Западно - Казахстанский медицинский университет им М. Осанова».
2) Сармулдаева Шолпан Куанышбековна - кандидат медицинских наук, и.о. заведующей кафедрой акушерства и гинекологии Казахского медицинского университета непрерывного образования, врач акушер-гинеколог высшей категории
3) Байтлеуова Кумыскуль Шымырбаевна - врач акушер гинеколог, эксперт службы внутреннего аудита ГКП на ПХВ "Городская поликлиника №7" акимата г. Астаны.
4) Мажитов Талгат Мансурович - доктор медицинских наук, профессор, АО «Медицинский университет Астана», врач клинический фармаколог высшей категории.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет

Список рецензентов: Миреева Алла Эвельевна - доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», профессор кафедры акушерства и гинекологии интернатуры, врач высшей категории.

Читайте также: