Изменения кожи при синдроме Нельсона

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

Синдром Нельсона - может развиваться как последствие удаления надпочечников у пациентов с болезнью Иценко-Кушинга. Срок развития синдрома Нельсона при этом неограничен: от 1 месяца до 20 лет после операции. Средний показатель возникновения и развития синдрома - 6 лет после удаления надпочечников.

Причины и распространение синдрома Нельсона

Синдром Нельсона был распространен ранее, когда методика лечения болезни Иценко-Кушинга не была развитой и заключалась только в удалении надпочечников - источников синтеза глюкокортикоидов и минералокортикоидов. Это давало временное улучшение для больного, однако не избавляло от главной проблемы - опухоли в гипофизе. Но даже небольшая опухоль имеет склонность к росту. Если она находится в мозге, в не зависимости от происхождения она считается опасным явлением, так как места для росту опухоли здесь нет. Прогрессирование приводит к сдавливанию и смещению структур головного мозга - предвестнику синдрома Нельсона.

Сейчас, когда появились новые методики лечения болезни Иценко-Кушинга, синдром Нельсона все еще встречается - это связано с тяжелым течением заболевания или отсутствием возможности удалить опухоль.

Симптомы синдрома Нельсона

Синдром Нельсона проявляется в следующих симптомах: прогрессирующий рост опухоли в гипофизе и сдавливание соседних структур головного мозга; передозировка препаратами, заменяющими гормоны удаленных надпочечников (врачам очень сложно угадать индивидуальную дозу); недостаток поступления препаратов, которые вырабатывали удаленные надпочечники.

Диагностировать синдром Нельсона можно по следующим симптомам и жалобам больного:

частые и сильные головные боли;
уменьшение остроты зрения и прочие нарушения;
снижение обоняния;
диэнцефальные нарушения;
изменение вкусовых ощущений;
превышенная пигментация (потемнение) открытых частей тела.

При передозировках препаратов, заменяющих гормоны надпочечника, наблюдаются такие симптомы: неравномерное ожирение; округление лица и его покраснение; учащенное сердцебиение; боль в спине; слабость в ногах; артериальная гипертензия.

В случае недостаточного поступления препаратов, которых пациент принимает для замены гормонов надпочечников, могут проявиться следующие симптомы: плохой аппетит; частая тошнота и рвота; не проходящая, нарастающая общая слабость; повышенная утомляемость; боли в суставах; низкое артериальное давление.

Лечение синдрома Нельсона

Синдром Нельсона лечат путем более тонкого и правильного подбора дозировок глюкокортикоидов и минералокортикоидов, а также путем воздействия на гипоталамно-гипофизарную систему. Применяется методика медикаментозного подавления синтеза АКТГ, удаление опухоли хирургическим путем либо остановка роста с помощью лучевого воздействия.

Обеспечить профессиональную диагностику и лечения синдрома Нельсона способны профессиональные медики.

Синдром Нельсона

Синдром Нельсона - это нейроэндокринное заболевание, при котором наблюдается хроническая почечная недостаточность, повышенная пигментации кожи и слизистых, а также аденома гипофиза. Диагностируется у пациентов с диагнозом заболевание Иценко-Кушинга, после резекции надпочечников. Чаще всего болеют люди в возрасте до 26 лет, у тех, кто перенес операцию на гипофизе, риск развития синдрома резко понижается.

Причины развития

продолжительная терапия митотаном.
односторонняя адреналэктомия;
двухстороння адреналэктомия.

Патогенез

Развитие болезни связано с повышенной выработкой гипофизом адренокортикотропного гормона и быстрым ростом гипофизарной опухоли, которая образовывается при болезни Кушинга. После удаления надпочечников либо длительном использовании митотана нарушается их функция гипоталамо-гипофизарным комплексом. Данное состояние приводит к высокому уровню АКТГ и развитию аденомы гипофиза.

Симптомы и первые признаки

пигментация кожи. Темнеют участки кожи под мышками, на коленях, кистях рук, послеоперационные швы, полость рта и анального отверстия;
надпочечниковая недостаточность. Сопровождается слабостью, суставной болью, рвотой, слабостью, тахикардией, температурой тела и пр.;
нейроофтальмологические признаки. Понижение остроты зрения, понижение границ поля зрения, развитие слепоты, тревожность, мнительность, неуравновешенность, перепады настроения.

Методы диагностики

магнитно-резонансная томография головы;
рентгенография турецкого седла.

Лечение

Терапия заболевания направленная на понижения уровня АКТГ и компенсацию ХНН. В этих целях используют медикаментозные средства, радиационную терапию и криотерапию. В случае формирования больших аденом показано хирургическое вмешательство.

Возможные осложнения

Неэффективное лечение либо полное его отсутствие, может привести к внутриопухолевым кровоизлиянием, которые провоцируют паралич глазного нерва. Также наличие больших аденом может вызвать различные неврологические нарушения и привести к психическим расстройствам у больных.

Синдром Нельсона - это эндокринное заболевание, которое развивается как следствие двусторонней адреналэктомии или длительной терапии митотаном. Характеризуется формированием и/или ростом аденомы гипофиза, избыточным производством АКТГ, хронической недостаточностью коры надпочечников (ХНН). Специфический симптом - патологическая пигментация слизистых оболочек, кожи. Наблюдается слабость, адинамия, артериальная гипотензия, тошнота, боли в костях, потеря зрения, утрата обоняния, снижение памяти, эмоциональная лабильность. Диагноз устанавливается на основании анамнеза, результатов анализа на АКТГ, данных МРТ (КТ) головного мозга. Лечение комплексное: хирургическое, лучевое, медикаментозное.

МКБ-10

Общие сведения

Синдром Нельсона получил свое название по фамилии врача-исследователя из США Д. Нельсона. В 1950-х годах он вместе с коллегами описал клинический случай женщины, у которой спустя несколько лет после двустороннего удаления надпочечников сформировалась опухоль гипофиза. К 1960 году данные были накоплены и систематизированы, а синдром выделен как отдельная нозологическая единица. В последние десятилетия распространенность патологии сокращается, что связано с уменьшением количества адреналэктомий. Среди пациентов с удаленными надпочечниками эпидемиология составляет 5-10%. Заболевание диагностируется после хирургического вмешательства, временной промежуток между операцией и появлением симптоматики колеблется от 3-6 месяцев до 20-25 лет. Наиболее высокий риск отмечается в течение первых 6 лет.

Причины

Сбои в работе гипоталамо-гипофизарной системы обусловлены утратой тормозящего влияния кортикоидных гормонов на клетки аденогипофиза, синтезирующие адренокортикотропин. Синдром Нельсона возникает при абсолютном выпадении функции коры надпочечников в результате лечения болезни Иценко-Кушинга. Причинами могут быть:

Двусторонняя адреналэктомия. Хирургическое удаление двух надпочечников - наиболее распространенный фактор возникновения синдрома. Выработка кортикостероидов прекращается, синтез АКТГ значительно увеличивается.
Односторонняя адреналэктомия, терапия митотаном. Реже патология развивается после удаления одного надпочечника, на фоне угнетения функций второго препаратами группы ингибиторов синтеза стероидов. Патологические процессы аналогичны таковым при билатеральной адреналэктомии, но медленнее прогрессируют.
Длительное лечение митотаном. Препарат относится к противоопухолевым средствам, ингибиторам производства гормонов надпочечников. Он разрушает опухолевую и нормальную ткань надпочечниковой коры. При длительном приеме возможна полная утрата гормоносекретирующей функции.

Не все пациенты с дисфункцией надпочечников страдают от синдрома Нельсона. Его формированию способствует ряд факторов, в том числе - высокая секреция кортизола до терапии, доброкачественное новообразование гипофиза, молодой возраст больных к моменту адреналэктомии. Пик заболеваемости приходится на 26 лет, после 40 лет риск приближается к нулю. Вероятность синдрома более низка у пациентов, перенесших оперативное вмешательство на гипофизе.

Ключевые патогенетические процессы синдрома Нельсона - недостаток ингибирующего влияния кортизола на АКТГ-производящие клетки, возобновление роста и быстрое прогрессирование гипофизарной опухоли, сформировавшейся при болезни Кушинга. После резекции надпочечников или при продолжительном приеме митотана нарушается физиологическая регуляция функций надпочечников гипоталамо-гипофизарным комплексом. Это ведет к значительному повышению количества АКТГ, формированию гипофизарной аденомы.

Усиление пигментации объясняется вненадпочечниковым воздействием АКТГ на меланоциты - клетки кожи, производящие пигмент мелатонин черно-коричневого и желто-красного цвета. Кроме этого, гормон стимулирует липолиз и секрецию инсулина, оказывая гипогликемический эффект. У лиц с синдромом Нельсона он усиливает метаболизм кортикоидных гормонов, поэтому для устранения признаков надпочечниковой недостаточности требуется назначение высоких доз их синтетических аналогов.

Клиническая картина включает прогрессирующую гиперпигментацию кожи, симптомы наличия АКТГ-продуцирующей опухоли и ХНН, расстройства со стороны ЦНС и органов зрения, связанные с увеличением размеров аденомы. Гиперпигментация проявляется как потемнение открытых участков и областей, подверженных трению: лица, шеи, кистей рук, подмышечных впадин, мест посадки брюк и воротника. Окрашивается полость рта и область анального отверстия. Наиболее яркая пигментация характерна для послеоперационных швов. Цвет варьируется от светлого загара до темно-коричневого с фиолетовым оттенком, напрямую коррелирует с концентрацией АКТГ и бета-липотропина. Меланодермия становится менее выраженной при адекватной гормонозаместительной терапии, усиливается при обострении заболевания.

Надпочечниковая недостаточность склонна к декомпенсации, реализуется через малые и большие кризы. При малом кризе пациенты чувствуют слабость и суставные боли, теряют аппетит. Часто возникают приступы артериальной гипотензии, головокружения и обмороки. При большом кризе резко нарастает тошнота, появляется рвота, диарея, абдоминальные и мышечные боли. Тахикардия и артериальная гипотония более выраженные, стойкие. Температура тела поднимается до 39° C.

Прогрессивный рост кортикотропиномы проявляется нейроофтальмологической симптоматикой. Наиболее характерен хиазмальный синдром: сужение границ поля зрения в верхневисочном или нижневисочном квадранте, выпадение половин полей зрения. Позже изменяется состояние глазного дна, снижается острота зрения, развивается слепота. Психоневрологический статус характеризуется нарастанием астено-депрессивных и астено-фобических состояний. Больные становятся эмоционально неустойчивыми, тревожными, мнительными, часто пребывают в подавленном настроении.

Осложнения

При отсутствии лечения кортикотропинома увеличивается, повышается риск спонтанного внутриопухолевого кровоизлияния, провоцирующего односторонний паралич глазодвигательного нерва (офтальмоплегии). Большие аденомы сдавливают окружающие области и потенцируют разнообразные неврологические нарушения. Антеселлярное распространение новообразования приводит к патологии обоняния и психическим расстройствам; параселлярное - к поражению III, IV, V и VI пар черепно-мозговых нервов: нарушаются глазодвигательные функции, страдают различные виды чувствительности лица. При росте опухоли вверх возникают общемозговые симптомы - помрачение сознания, головная боль, головокружение, рвота, генерализованные судорожные приступы.

Диагностика

Врач-эндокринолог проводит клинический опрос и осмотр больного, собирает анамнестические данные. Диагноз синдрома Нельсона основывается на наличии характерных симптомов, предшествующей болезни Кушинга и тотальной адреналэктомии. Дифференциальная диагностика требует разграничения данного синдрома с болезнью Аддисона и синдромом Кушинга, сопровождающегося повышением АКТГ из-за развития эктопированной опухоли. Для подтверждения диагноза необходимо подтвердить гиперсекрецию АКТГ, присутствие опухоли в гипофизе. Используются следующие методы:

Анализ крови на АКТГ. При кортикотропиноме и утрате функции надпочечников концентрация АКТГ в крови составляет 200 пг/мл и более, отсутствует циркадный ритм секреции гормона - показатели анализа относительно стабильны днем и ночью. Они отражают активность неоплазии и напрямую коррелируют с выраженностью гиперпигментации. Коричневая, черно-фиолетовая окраска сопровождается повышением уровня АКТГ до 1000 пг/мл; легкая и умеренная гиперпигментация в операционных швах и областях частого трения - до 200-400 пг/мл.
МРТ головы. Визуализация микроаденом затруднена, поскольку они зачастую располагаются в турецком седле и не изменяют его структуру. При небольших размерах опухоли турецкое седло соответствует норме либо незначительно увеличено, пристальное изучение боковых проекций позволяет определить наличие новообразования. Большие и средние аденомы более заметны - седло увеличено, стенки истончены или разрушены. При крупных неоплазиях обнаруживается расширенный вход в турецкое седло, укороченные клиновидные отростки. МРТ гипофиза может быть заменена рентгенографией турецкого седла, но данные будут менее точны. Для получения дополнительной информации об аденоме проводится КТ.
Нейроофтальмологическое обследование. При прогрессивном увеличении опухоли диагностируются изменения в глазном дне, выпадения наружных полей и снижение остроты зрения, опущение верхнего века. На ЭЭГ выявляются признаки, указывающие на повышенную активацию гипоталамуса - регистрируется высокоамплитудный альфа-ритм распространяющийся по всем отведениям. Быстрый рост опухоли провоцирует разряды тета-волн, больше выраженные во фронтальных отведениях. Общее повышение биоэлектроактивности мозга подтверждает усиление гипоталамо-гипофизарных процессов.

Терапия направлена на удаление или подавление активности кортикотропиномы, компенсацию ХНН. Для достижения положительного результата и предупреждения рецидивов используются комбинированные методы лечения, включающие следующие процедуры в различных сочетаниях:

Прием медикаментов. Медикаментозная коррекция целесообразна при новообразовании, которое не выходит за пределы турецкого седла, при рецидиве синдрома. Используются препараты, снижающие уровень АКТГ: серотониновые блокаторы, стимуляторы дофаминовых рецепторов. Для компенсации ХНН проводится заместительная терапия минерало- и глюкокортикоидами.
Радиационная терапия. Курс процедур рекомендуется пациентам с аденомами маленьких размеров, а также после проведения резекции опухоли, при рецидивах синдрома. Применяется методика облучения γ-лучами и протонными пучками, введения в ткани гипофиза радиоактивных изотопов иттрия и серебра.
Хирургическая операция. Метод показан при аденомах маленьких, средних и больших размеров. Микрохирургическое оборудование позволяет полностью удалить образование, но не исключает развития рецидива, поэтому после оперативного вмешательства назначается курс лучевого лечения.
Криотерапия. Низкотемпературный метод воздействия эффективен при опухолях небольших размеров. Жидкий азот стереотаксически через трансназальный транссфеноидальный доступ подводится к аденоме и разрушает ее ткани.

Прогноз и профилактика

Исход заболевания благоприятный при медленном росте опухоли, ее успешном удалении, достижении компенсации ХНН. В таких случаях состояние пациентов остается стабильным, вероятность рецидива невелика. В качестве профилактической меры больным, перенесшим билатеральную адреналэктомию, рекомендуется ежегодно назначать обследования, которые позволяют визуализировать область расположения гипофизарной аденомы, контролировать содержание АКТГ. Кроме того, пациентам показаны регулярные офтальмологические осмотры.

2. Синдром Нельсона: вопросы и ответы (клинический случай)/ Нижинская-Астапенко З.П., Власенко М.В., Гурина Н.И.// Международный эндокринологический журнал. - 2016.

3. Лечение синдрома Нельсона методом ксенотрансплантации тканевых культур надпочечных желез и печени/ Ларин А.С. и соавт.// Клиническая эндокринология и эндокринная хирургия. - 2010.

Синдром Черногубова-Элерса-Данлоса (гиперэластическая кожа): причины, симптомы, диагностика, лечение

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Синдром Черногубова-Элерса-Данлоса (син. гиперэластическая кожа) представляет собой гетерогенную группу наследственных заболеваний соединительной ткани, характеризующихся рядом общих клинических признаков и сходными морфологическими изменениями. Основные клинические проявления - избыточная пластичность кожи, увеличение подвижности суставов, частые подвывихи, повышенная ранимость кожи, ломкость сосудов с развитием кровоизлияний, гематом при малейших травмах.

К этому синдрому относят 10 типов заболевания, различающихся но наследованию, генетическому дефекту и клинической картине: I - классический тяжелый; II - мягкий; III - доброкачественный гипермобильный; IV - зкхимотический (генный локус 2q31); V - Х-сцепленный рецессивный; VI глазной (генный локус 1р36.3-р36.2); VII - врожденный множественный артрохалазис - генный локус 7q22.10; VIII - с пародонтозом; IX - исключен из классификации синдрома Черногубова-Элерса-Данлоса, обозначается как Х-спепленный вариант вялой кожи; X - дисфибронектинемический; XI - семейная нестабильность суставов. При некоторых формах заболевания предполагается или выявлен первичный биохимический дефект: при I типе - снижение активности фибробластов, усиление синтеза ими протеогликанов, возможно отсутствие ферментов, контролирующих нормальный синтез коллагена; при IV типе - недостаточность продукции III типа коллагена; при VI типе - недостаточность лизилгидроксилазы; при VII типе - патологическое изменение превращения I типа проколлагена в коллаген; при IX типе - недостаточность лизилоксилазы вследствие нарушенного метаболизма меди; при X типе - патологическая функция плазменного фибронектина. Возможно нарушение соотношения гиалуроновая кислота/протеогликаны со значительным повышением содержания гиалуроновой кислоты. Повышенная кровоточивость объясняется изменениями коллагена сосудистой системы и нарушением функционального состояния тромбоцитов.

Патоморфология. Гистологическая картина всех типов синдрома Черногубова-Элерса-Данлоса сходна. Основной гистологический признак - истончение дермы. При этом коллагеновые волокна выглядят нормальными, не теряют своих тинкториальных свойств. Количество эластических волокон относительно увеличено. Число сосудов иногда увеличено и просветы их расширены, вокруг них отмечаются скопления фибробластов и гистиоцитов.

I тип синдрома - классический тяжелый - встречается наиболее часто, на его долю приходится до 43 % всех случаев. Все названные выше признаки заболевания хорошо выражены, но особенно гиперэластичность кожи. Растяжимость кожи увеличена на 100-150 % по сравнению с нормой. Тип наследования аутосомно-доминантный, хотя описаны случаи и рецессивного типа наследования.. Повышенная подвижность суставов носит генерализованный характер, часто развиваются мышечно-скелетные деформации, характерно образование рубцов на месте травм, особенно заметных на лбу, локтях, коленях и лодыжках. Отмечаются сильная ранимость кожи с наклонностью к кровотечениям, плохое заживление ран. Встречаются подкожные опухолевидные элементы, преимущественно в области голеней, моллюскоподобные псевдоопухоли и варикозное расширение вен. У беременных при этом заболевании часты преждевременные роды в результате разрыва плодных оболочек.

Патоморфология. Выражено истончение дермы (примерно наполовину). Размеры пучков коллагеновых волокон неодинаковы, ориентация их нарушена в связи с рыхлостью расположения волокон в пучках, уменьшено их преломление в проходящем свете. При сканирующей электронной микроскопии выявлены нарушение их ориентации, переплетения в виде войлока, потеря компактности строения, утолщения. При трансмиссионной микроскопии обнаружены увеличение среднего диаметра коллагеновых волокон, неравномерность величины и формы фибрилл на поперечных срезах, наличие отдельных гигантских фибрилл, иногда расщепленных на отдельные микрофибриллы. Волокна часто скручены по оси, однако нормальная периодичность сохранена. Отмечаются дистрофические изменения в фибробластах в виде уменьшения их размеров, числа цитоплазматических выростов, слабого развития эндоплазматической сети и вакуолизации цитоплазмы. Подобные изменения коллагеновых волокон вызывают чрезмерную растяжимость кожи. Считают, что нарушение структуры фибрилл происходит на стадии их агрегации и формирования поперечных связей, что может быть обусловлено как нарушением ферментативной регуляции синтеза фибрина, так и изменениями в составе компонентов основного вещества дермы, модулирующих синтез.

II тип синдрома - так называемый мягкий тип, характеризуется теми же признаками, что и тяжелый, но значительно менее выраженными. Растяжимость кожи увеличена только на 30% по сравнению с нормой. Повышение подвижности может отмечаться лишь в суставах кистей и стоп, образование рубцов и наклонность к кровотечениям выражены слабо.

Патоморфология. Толщина дермы близка к норме. При сканирующей электронной микроскопии выявлено уменьшение толщины коллагеновых волокон, а при трансмиссионной - наличие значительного количества коллагеновых волокон с обломанными концами, хотя структура их выглядит нормальной, обнаруживаются единичные фибриллы большого диаметра.

III тип синдрома - доброкачественный гипермобильный, наследуется также аутосомно-доминантно. Основной клинической чертой является повышенная подвижность суставов, носящая генерализованный характер ("человек-змея"), в связи с чем часты ортопедические осложнения и деформации скелета. Гиперэластичность кожи выражена слабо, образование рубцов, как и повышенная ломкость сосудов, выражены минимально.

Патоморфология. Гистологическая картина кожи близка к норме, при электронной микроскопии найдены изменения, сходные с таковыми при I и II типах синдрома, но выраженные в меньшей степени - отсутствуют гигантские коллагеновые волокна и редко находят изменения фибрилл.

Приведенные данные свидетельствуют о близости клинико-морфологических параметров первых трех типов синдрома Черногубова-Элерса-Данло, что позволяет присоединиться к мнению о единой их природе.

IV тип синдрома - экхимотический, наиболее редкий и тяжелый. Установлено, что этот тип генетически неоднороден, описаны как доминантно, так и рецессивно наследуемые варианты. Кожные проявления при всех вариантах аналогичны. Гиперэластичность кожи может быть минимальной. Характерен внешний вид больного: тонкие черты лица, большие глаза, тонкий нос, раннее образование морщин на лице и конечностях (акрогерия). Кожа тонкая и бледная с просвечивающими подкожными сосудами, на ощупь мягкая и бархатистая, на кистях заметно атрофичная. В области костных выступов видны тонкие, пигментированные рубчики, отличающие этот тип синдрома от других. Избыточная подвижность суставов ограничивается пальцами рук. Основным клиническим признаком этого типа является тенденция к кровоточивости. У больных легко возникают экхимозы, нередко обширные при мельчайшей травме, и спонтанно образуются гематомы, особенно на конечностях и во внутренних органах. В некоторых случаях наблюдаются разрывы крупных сосудов, в том числе и аорты. Иногда у больных обнаруживают грыжи пищеварительного тракта, выпадение прямой кишки, спонтанные разрывы полых органов.

Осложненное течение более характерно для рецессивного варианта синдрома, доминантный протекает менее тяжело. В связи с возможностью таких осложнений, как разрывы аорты и полых органов, наступающих, как правило, на третьем десятилетии жизни и приводящих к летальному исходу, необходимы своевременная генетическая консультация и антенатальная диагностика этого заболевания.

Патоморфология. Толщина кожи при IV типе этого синдрома уменьшена на 2/3. При электронно-микроскопическом исследовании обнаружено, что пучки коллагеновых волокон более мелкие, чем в норме, фрагментированные. Толщина коллагеновых фибрилл неравномерная, чаще меньше, чем в норме, отмечено большое количество фибрилл диаметром 60 нм. В основном веществе дермы встречаются скопления мелкогранулярного и волокнистого веществ, протеогликанов. В резко расширенной эндоплазматической сети фибробластов содержатся мелкогранулярные вещества. При исследовании методами электрофоретического и пептидного анализа с использованием расщепления бромцианом коллагена, обнаружено, что в коже больных III тип коллагена содержится в значительно меньших количествах по сравнению с нормой. Поражение кожи и суставов связано главным образом с уменьшением содержания коллагена I типа, в норме преобладающего в них. Своеобразие IV типа синдрома Черногубова-Элерса-Данлоса связано с дефектом коллагена III типа, содержание которого по отношению к коллагену I типа в сосудах и органах пищеварительного тракта значительно выше, чем в коже.

V тип синдрома - Х-сцепленный рецессивный, характеризуется более выраженной гиперэластичностью кожи по сравнению с другими типами, в то время как гипермобильность суставов небольшая. Тенденция к образованию экхимозов и хрупкость кожи выражены умеренно.

Патоморфология. Электронно-микроскопическое исследование кожи выявило сходство изменений с таковыми при I типе синдрома. Биохимически в одном случае выявлен дефект лизиноксидазы - фермента, участвующего в агрегации коллагеновых микрофибрилл и формировании поперечных связей, объединяющих микрофибриллы и коллагеновые фибриллы вне клетки. В других случаях этого дефекта не выявили.

VI тип синдрома - глазной, наследуется по аутосомно-рецессивному типу. При этом типе выражены гиперэластичность кожи, наклонность к кровотечениям, подвижность суставов, отмечается низкий рост больных. Обычно имеются деформации скелета в виде косолапости, тяжелого кифосколиоза, мышечная слабость. Дефект в структуре соединительной ткани глаз приводит к близорукости, кератоконусу, микророговице, глаукоме, отслойке сетчатки, хрупкости склер и роговицы с возможностью их разрыва. Обнаружена недостаточная выработка гидроксилизина и предполагается дефект или мутация лизингидроксилазы - фермента, осуществляющего гидроксилирование лизина во внутриклеточной фазе биосинтеза коллагена, при формировании тройной спирали из полипептидных про-а-цепей. Описано одновременное снижение соотношения коллагена Ш и I типов, что предполагает неоднородность VI типа синдрома.

VII тип синдрома - врожденный множественный артрохалазис, наследуется по аутосомно-рецессивному типу и аутосомно-доминантно. Основное клиническое проявление - гиперподвижность суставов с частыми привычными вывихами, что сближает его с III типом синдрома. В дерме выражено накопление проколлагена. Обнаружен дефект проколлаген пептидазы - фермента, осуществляющего отщепление концевых пептидов протофибрилл, секретируемых фибробластами в процессе образования микрофибрилл.

VIII тип синдрома - с тяжелым пародонтозом, наследуется аутосомно-доминантно, хотя имеется указание и на аутосомно-рецессивный тип наследования. Кожа хрупкая, отмечаются умеренная гипермобильность суставов, слабо выраженная гиперрастяжимость и повышенная кровоточивость кожи, изменения кожи по типу липоидного некробиоза, тяжелый пародонтоз с ранней потерей зубов.

X тип синдрома наследуется аутосомно-рецессивно. Клинически имеются умеренная гиперэластичность и повышенная подвижность суставов, полосовидная атрофия кожи (стрии растяжения). Выявлено нарушение агрегации тромбоцитов, связанное с количественным или качественным дефектом фибронектина, возможно, его a-гранул, содержащихся в тромбоцитах.

XI тип синдрома наследуется аутосомно-доминантно, клинически характеризуется рецидивирующими вывихами суставов, преимущественно плечевых, часты вывихи надколенника, реже наблюдается врожденный вывих бедра. Кожные симптомы выражены слабо. Биохимический дефект заключается в нарушении функции фибронектина плазмы крови.

Гистогенез. В основе клинических проявлений синдрома Черногубова-Элерса-Данлоса лежит нарушение структуры коллагеновых фибрилл. Способность волокон к растяжению связана с образованием ковалентных поперечных связей между микрофибриллами, а также зависит от размеров и целости пучков волокон. Морфологические нарушения проявляются расщеплением отдельных фибрилл, неравномерностью их диаметра и изменением плотности расположения фибрилл в волокнах. Дефект формирования поперечных связей имеется, по-видимому, при всех типах синдрома. Их формирование - конечный этап биосинтеза коллагена, и дефект любого звена биосинтеза может привести к формированию неполноценных волокон. К настоящему времени некоторые дефекты уже известны - дефицит лизиноксидазы при V типе, лизингидроксилазы - при VI, проколлагенпептидазы - при VII. Нарушения метаболизма не всегда связаны с дефектами ферментов биосинтеза коллагена, они могут быть обусловлены факторами микросреды, определенный состав которой обеспечивает нормальный биосинтез.

Проявления синдрома очень многообразны, и не всегда клинически можно определить тип синдрома. Клиническая вариабельность, по-видимому, связана с гетерогенностью коллагена. Так, при IV типе синдрома выявлена недостаточная выработка коллагена III типа, при I-V типах - морфологические изменения коллагена I типа. Биохимическое и морфологическое определение других типов коллагена (в настоящее время выделяют 7 различных его типов)при синдроме Черно-губова-Элерса-Данлоса не проводили.

Образование: Кемеровский государственный медицинский институт (государственная медицинская академия), специальность «Лечебное дело». Интернатура по специальности "Общая хирургия", ординатура по специальности "Травматология и ортопедия". Навыки: диагностика и лечение переломов костей скелета, травматических повреждений суставов, сухожилий, мышц, связок, сосудов и нервов, ортопедической патологии. Имеет опыт планового ведения стационарных больных, оказания неотложной амбулаторной и стационарной помощи в объеме операций и закрытых манипуляций, в том числе - пациентам с сочетанной и комплексной травмой.

Описание

Синдром Нельсона - эндокринная патология, возникающая в результате двухстороннего удаления надпочечников или продолжительного лечения митотаном, который оказывает цитотоксическое действие на данный орган. У пациента наблюдается сочетание хронической недостаточности коры надпочечников с повышенным уровнем адренокортикотропного гормона и образованием или увеличением аденомы гипофиза. Болезнь проявляется пигментацией кожи и слизистых, слабостью, малоподвижностью, нарушениями памяти, зрения и обоняния, снижением АД, эмоциональной неустойчивостью.

Впервые синдром Нельсона был описан в Америке в 50-х годах прошлого века. Распространенность заболевания после двухсторонней адреналэктомии, по различным данным, колеблется от 5 до 10%. Первые симптомы могут появляться как через несколько месяцев, так и через 20 и более лет. При этом болезнь чаще манифестирует в течение 6 лет после операции. В настоящее время количество случаев патологии уменьшается, поскольку специалисты все чаще отдают предпочтение органосохраняющим вмешательствам.

Причины

В основе синдрома Нельсона лежит нарушение деятельности гипоталамо-гипофизарной системы. После адреналэктомии или на фоне терапии болезни Иценко-Кушинга надпочечники перестают выделять кортикостероиды, которые в норме оказывают тормозящее действие на гипофиз. В результате клетки гипофиза начинают продуцировать больше адренокортикотропина. Патология возникает при следующих вариантах лечения:

Билатеральная адреналэктомия. Самая частая причина развития синдрома Нельсона. Полное удаление органов сопровождается прекращением выработки кортикостероидных гормонов и, как следствие - резким повышением АКТГ.
Односторонняя адреналэктомия в сочетании с приемом митотана. Механизм тот же, что в предыдущем случае, но болезнь развивается медленнее и, как правило, имеет менее выраженную симптоматику.
Продолжительная терапия митотаном. Лекарственное средство входит в группу цитостатиков. Назначается при опухолях надпочечников, вместе с измененными клетками органа разрушает неизмененные или тормозит продукцию кортикостероидов без разрушения клеток. Длительное лечение может привести к полному прекращению выделения гормонов.

Синдром Нельсона не является обязательным следствием перечисленных лечебных методик. Риск развития патологии увеличивается при наличии доброкачественных неоплазий гипофиза, высоком исходном уровне кортизола. Важнейшим фактором является возраст пациентов - количество случаев заболевания достигает максимума к 26 годам, а после 40 практически сходит «на нет». Обстоятельством, уменьшающим вероятность возникновения болезни, является операция на гипофизе в анамнезе.

Патогенез

Пусковым механизмом синдрома Нельсона является прекращение подавления продукции АКТГ в результате снижения уровня кортизола в организме. Это приводит к быстрому увеличению аденомы гипофиза, возникшей вследствие болезни Иценко-Кушинга. Адренокортикотропный гормон воздействует на меланоциты, что вызывает усиление пигментации кожи.

Он также стимулирует расщепление жиров и продукцию инсулина, что обуславливает снижение уровня сахара. Адренокортикотропный гормон ускоряет метаболизм кортикостероидов, поэтому пациентам требуются более активная гормонозаместительная терапия по сравнению с больными, перенесшими такое же лечение, но не страдающими синдромом Нельсона.

Симптомы

Основными проявлениями синдрома Нельсона считаются прогрессирующая гиперпигментация, хроническая надпочечниковая недостаточность, клиника АКТГ-продуцирующей аденомы гипофиза, церебральные и зрительные нарушения. Участки усиленной пигментации, в первую очередь появляются в области послеоперационных швов и зонах повышенного трения: подмышечных впадинах, паху, на шее и ягодицах. Темнеет лицо и слизистая ротовой полости, окрашивается зона заднего прохода.

Оттенок зависит от уровня адренокортикотропного гормона - чем его больше, тем темнее кожные покровы. Кожа может выглядеть слегка загоревшей, покрытой глубоким загаром или коричнево-фиолетовой. Гиперпигментация уменьшается при адекватном лечении гормональными препаратами, усиливается в периоды обострений.

Увеличение аденомы гипофиза приводит к появлению неврологических и офтальмологических нарушений. Типичным вариантом зрительных расстройств является хиазмальный синдром, возникающий при сдавлении места перекреста половины волокон зрительных нервов (хиазмы). Наблюдается битемпоральная гемианопсия - частичная слепота с выпадением обеих наружных половин полей зрения. При длительном сдавлении развивается атрофия зрительного нерва, проявляющаяся снижением остроты зрения и полной слепотой.

Изменение гормонального статуса негативно влияет на психоэмоциональное состояние больных с синдромом Нельсона. Отмечаются эмоциональная лабильность, мнительность, тревожность, подавленность. Повышается вероятность возникновения астенических депрессий и фобических расстройств.

Отличительной особенностью надпочечниковой недостаточности являются острые состояния декомпенсации, проявляющиеся в форме больших и малых кризов. О развитии малого криза свидетельствуют слабость, снижение АД, сердцебиение, головокружения, обморочные состояния, потеря аппетита и артралгии. Большой криз проявляется рвотой, расстройствами стула, повышением температуры тела до фебрильных цифр, миалгиями и болями в животе. Гипотония и тахикардия более заметные, сохраняются в течение длительного времени.

Осложнения

Рост аденомы сопряжен с опасностью развития неврологических осложнений. Возможно кровоизлияние в опухоль с последующим параличом глазодвигательного нерва. В зависимости от направления роста неоплазии и сдавления окружающих церебральных структур могут возникать психические расстройства, потеря обоняния, нарушение функций черепно-мозговых нервов. При преимущественном распространении новообразования в сторону вышележащих отделов ЦНС превалирует общемозговая симптоматика: головокружения, головные боли, нарушения сознания, не приносящая облегчения рвота, генерализованные судороги.

Установление характера патологии производится врачом-эндокринологом. В анамнезе выявляется лечение по поводу болезни Иценко-Кушинга, в ходе физикального обследования обнаруживается характерная гиперпигментация, при офтальмологическом осмотре может определяться хиазмальный синдром. Синдром Нельсона необходимо дифференцировать с синдромом Иценко-Кушинга и болезнью Аддисона. Для постановки окончательного диагноза, исключения других патологий назначаются:

Определение уровня АКТГ. Для синдрома Нельсона характерно повышение уровня адренокортикотропного гормона до 200 и более пг/мл. При темно-фиолетовом оттенке кожи показатель достигает 1000 пг/мл, при незначительном или умеренном усилении пигментации в зонах повышенного трения составляет 200-400 пг/мл. Выраженные колебания количества АКТГ в крови на протяжении суток отсутствуют.
МРТ гипофиза. Крупные образования визуализируются в ходе рентгенографии турецкого седла, но при микроаденомах рентгенологическое исследование зачастую неинформативно, поэтому предпочтительным методом диагностики является магнитно-резонансная томография, позволяющая обнаруживать даже новообразования небольшого размера. При наличии показаний дополнительно может быть назначена КТ турецкого седла.
Другие методики. Офтальмологическое обследование позволяет подтвердить наличие нарушений зрения, оценить их характер и выраженность. Электроэнцефалография свидетельствует о повышенной активности гипоталамуса, дает возможность косвенно подтвердить наличие опухоли на основании характерных изменений мозговых волн.

Основными целями терапии синдрома Нельсона являются удаление аденомы гипофиза или подавление продукции АКТГ, восстановление нормального уровня кортикостероидов. Применяются следующие методики:

Лекарственная терапия. Показана при микроаденомах. Включает заместительную гормонотерапию для коррекции хронической надпочечниковой недостаточности. Нормализация уровня АКТГ проводится при помощи стимуляторов дофаминовых рецепторов и синтеза ГАМК, блокаторов рецепторов серотонина.
Облучение. Рекомендовано при небольших опухолях, после хирургического удаления неоплазии, при рецидивировании синдрома Нельсона. Возможна дистанционная радиотерапия с использованием протонного пучка или гамма-лучей либо применение интерстициальных методик - введения изотопов серебра и иттрия прямо в ткани аденомы.
Оперативное лечение. Хирургическим путем удаляют как небольшие, так и крупные новообразования. При преимущественном росте книзу предпочтительным является транссфеноидальный доступ (через клиновидную пазуху), при росте кверху - трансфронтальный (через лобный синус). Микрохирургические техники позволяют полностью иссекать опухоли с минимальным количеством осложнений.
Криотерапия. Малоинвазивный метод, при котором аденому разрушают жидким азотом, подводимым к опухоли с помощью эндоскопического оборудования через нос, а оттуда - через клиновидную пазуху.

Терапевтическая тактика в каждом конкретном случае подбирается индивидуально. Возможно сочетание нескольких перечисленных выше методов лечения.

Прогноз

Прогноз при синдроме Нельсона определяется особенностями прогрессирования аденомы гипофиза, эффективностью коррекции надпочечниковой недостаточности. При медленном росте неоплазии и адекватной гормонотерапии в большинстве случаев удается добиться нормализации состояния больных. Профилактика заключается в ежегодном обследовании пациентов, перенесших билатеральную адреналэктомию. Проводят рентгенографию турецкого седла, определение уровня АКТГ и исследование полей зрения.

Информация носит справочный характер и не является руководством к действию. Не занимайтесь самолечением. При первых симптомах заболевания обратитесь к врачу.

Читайте также: