Изменения в фасциях и нервах шеи при сдавлении петлей. Внутренние органы при повешении

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 14.12.2024

Странгуляционная борозда при удавлении петлей удавкой чаще имеет горизонтальное направлении, охватывает всю окружность шеи, т.е. выражена равномерно на всем своем протяжении, за исключением, когда под петлю подкладываются мягкие предметы.

УДАВЛЕНИЕ ПЕТЛЕЙ (10 минут)

При удавлении петлей петля затягивается на шеи руками, чаще посторонними, но не весом тела.

Обычно петля плотно накладывается на шею и завязывается узлом. Иногда вместо узла применяется закрутка.

Петли обычно делаются из мягкого или полужесткого материала.

Механизм действия петли на шею при удавлении такой же как и при повешении.

Смерть наступает в следствие первичной остановки сердца (раздражение рефлексогенных зон нерва шеи).

При медленном сдавлении шеи общеасфиксические признаки резко выражены в виде синюхи и одутловатости лица, множественных кровоизлияний в кожу лица, слизистые оболочки глаз и рта.

При удавлении петлей отсутствуют следующие признаки висения тела:

Ø Кровоизлияния в подкожной клетчатке и мышцах шеи, чаще в местах прикрепления мышц к ключице и грудине.

Ø Кровоизлияния в лимфоузлы ниже странгуляции

Ø Разрывы внутренних оболочек сонной артерии с кровоизлияниями в зоне разрывов.

Ø Кровоизлияния в зону каротид.

Ø Кровоизлияния в переднебоковые отделы межпозвоночных дисков шейного отдела позвоночника.

Ø Растяжение и кровоизлияния в связочный аппарат позвоночного столба, преимущественно шейного отдела.

Ø Трупные пятна в форме чулок и перчаток (косвенный признак)

Вследствие равномерного сдавления органокомплекса шеи при удавлении петлей явления анизокории отсутствуют.

! Необходимо помнить, что удавление петлей чаще убийство и узел расположен на задней поверхности шеи.

Возможны случаи, когда жертву лишают жизни путем удавления петлей и затем в этой же петле подвешивают. При этом на шеи могут образоваться две страгуляционные борозды: одна - косо-восходящая, другая - горизонтальная.

При описании позы трупа необходимо указать, на каком расстоянии от пола (земли) весит труп, какой частью тела и как приходит в соприкосновение с окружающими предметами и на каком расстоянии от него они находятся (измерение производится следователем).

Предметы, расположенные вблизи трупа необходимо хорошо осмотреть т.к. во время судорожного периода или обрыва петли тело повешенного может о них ударятся с причинением ссадин, кровоподтеков, ушибленных, резанных ран, переломов костей.

Обнаружение на окружающих предметах следов крови, дефектов слоев краски, вмятин и их сопоставления с локализацией имеющихся на трупе повреждений может помощь эксперту решить вопрос о механизме обнаруженных на трупе повреждений.

Особенно тщательно должна быть осмотрена и описана петля. При этом указывается общая длина петли, к чему (место) и как (способ) она прикреплена (к гвоздю, вешалки), отмечаются расстояния от места прикрепления петли до места соприкосновения с поверхностью шеи, а также до уровня пола или предметов, находящихся под трупом, кроме того, необходимо отметить расстояние от этих предметов до уровня подошв трупа.

Отмечается вид петли, материал, сколько имеет витков, расположение петли в области шеи, направление петли, место нахождение узла.

Осматривается сама петля, указывается окружность, ширина, количество узлов.

По окончанию осмотра и описания петля как вещественное доказательство предается следователю для последующих исследований.

Учитывая, что петли изготавливаются из разного рода материалов, борозда может быстро исчезнуть и в последствии все особенности петли невозможно установить.

Осмотр и описание странгуляционной борозды необходимо провести на месте происшествия, в дальнейшем более детальное исследование с применением гистохимических, микроскопических методов будет проводится в соответствующих отделениях бюро. Одной из особенностей наружного осмотра трупа на месте происшествия при повешении является измерение длины трупа от его подошв до кончиков пальцев верхних конечностей, поднятых и вытянутых кверху, что может помощь при последующем решении вопроса о возможности самостоятельного (без подставки) привязывания петли умершим.

В случаях повешения при свободном и длительном висении трупа следует обратить внимание на расположение трупных пятен в области предплечий, кистей, нижних конечностей, сохраняющихся после извлечения трупа из петли, может указать на первоначальную позу.

Признаки прижизненности асфиксии

Если асфиксия при жизни прошла через все свои классические стадии, то все общеасфиксические признаки будут выражены резко и полно. Если наблюдается извращение классической асфиксии, признаки асфиксии выражены слабее, а иногда могут вообще отсутствовать.

Общеасфиксические признаки можно разделить на наружные и внутренние.

Наружные признаки асфиксии

  • Мелкие кровоизлияния в соединительной оболочке глаз (субконъюнктивальные экхимозы), возникающие вследствие разрывов сосудов в результате резкого повышения интракапиллярного давления. При длительно протекающей асфиксии кровоизлияния образуются в коже век, лица, шеи и верхней части груди. Это довольно существенный признак асфиксии, но непостоянный: иногда экхимозов много, иногда их нет, иногда они единичные.
  • Цианоз лица и некоторая его отечность наблюдается в первые минуты и часто остается после смерти. Однако если труп несколько часов лежал мордой кверху, то кровь оттекает книзу, и цианоз исчезает. Наоборот, если труп лежал лицом вниз, то лицо принимает сине-багровое окрашивание, подобное цианозу, если даже было бледным в момент смерти (трупное пятно!).
  • Разлитые, обильные темно-фиолетовые трупные пятна. Данный признак обусловлен жидким состоянием крови, а также прижизненным потемнением крови, вследствие накопления углекислого газа. Этот признак нельзя считать достоверным признаком асфиксии, т.к. он наблюдается при любом другом виде быстрой смерти.

Этим собственно исчерпываются наружные признаки асфиксии, сколько-нибудь имеющие значение. Остальные признаки либо непостоянны, либо неспецифичны, либо практически их нельзя наблюдать, например, более медленное охлаждение трупа.

  • Непроизвольное мочеиспускание, выделение кала, семени. Наблюдается далеко не всегда: их не бывает, если прямая кишка и мочевой пузырь во время развития асфиксии пусты, к тому же излившаяся моча может высохнуть и следы ее трудно бывает заметить. К тому же эти явления наблюдаются и при других видах смерти.
    Следы спермы в окружности полового члена на мужских трупах, выдавливание капли семени из наружного отверстия мочеиспускательного канала обусловлено семяизвержением во время асфиксии.
    Однако эти явления могут возникнуть в результате посмертного окоченения семенных пузырьков при любом другом виде смерти. Поэтому этот признак тоже не является бесспорным доказательством смерти от асфиксии.
  • Расширение зрачков наблюдается при многих других видах смерти, а при асфиксии иногда встречается сужение зрачков. Поэтому состоянию зрачков не следует придавать особого значения.
  • Кроме того, к наружным признакам асфиксии следует отнести более быстрое развитие мышечного окоченения и раннее гниение.

Внутренние признаки асфиксии

  • Жидкое состояние крови очень характерно для асфиксии, но практически всегда встречается при других видах быстрой смерти. Причины жидкого состояния крови объясняются с точки зрения ферментной теории. Ее сущность состоит в следующем. В процессе свертывания крови одно из ведущих мест занимает фибриноген, который вырабатывается в печени. Количество фибриногена, необходимое для нормального процесса свертывания, определяется наличием в крови фибриногеназы, которая вырабатывается в легких. Фибриногеназа наиболее активна при быстром наступлении смерти, в связи с чем происходит ускоренное разрушение фибриногена и кровь не свертывается.
    Жидкое состояние крови обусловлено также большим количеством углекислого газа, при этом время свертывания удлиняется в 4 раза. Кроме того, повышенная концентрация углекислого газа способствует аутолитическому распаду фибриногена. Кровь при асфиксии всегда темно-красного цвета вследствие отсутствия кислорода. Темный цвет крови не специфичен для асфиксии, он присущ крови трупов вообще. К тому же после вскрытия этот оттенок сохраняется недолго, и его можно наблюдать немедленно после вытекания крови из сосудов. При соприкосновении с кислородом воздуха гемоглобин быстро переходит в оксигемоглобин и кровь светлеет.
  • Переполнение кровью правых отделов сердца связано с затруднением оттока крови из малого круга кровообращения и первичной остановкой дыхания при продолжающейся работе сердца.
    Левая половина сердца пуста, либо содержит очень мало крови. Такое сердце называется асфиктическим.
  • Венозное полнокровие внутренних органов. Часто наблюдается при других видах смерти и не всегда бывает при асфиксии. Оно легко объясняется задержкой крови в правом сердце, вследствие чего отток крови из внутренних органов затруднен.
    В легких отмечается венозно-артериальное и капиллярное полнокровие в пульмональных и бронхиальных сосудах. Причем количество полнокровных капилляров на единицу площади обычно повышено за счет включения в кровообращение резервной сети. В случаях наличия только венозного полнокровия асфиксия считается завершенной, прошедшей все классические стадии.
    При венозно-артериальном полнокровии асфиксия считается незавершенной. Это бывает при внезапной остановке сердца, наступившей вследствие раздражения рефлексогенных зон.
    Такие нарушения реологии крови как стазы, сладжи эритроцитов, сепарация - отмешивание плазмы, свидетельствуют о пролонгированном течении асфиксии.
  • Пятна Тардье - четко отграниченные множественные мелкоточечные (диаметром 2-3 мм), интенсивного темно- красного цвета, кровоизлияния. Локализованы преимущественно под междолевой и диафрагмальной плеврой и на задней поверхности сердца под эпикардом. В их происхождении играют роль:
    Повышенное внутрикапиллярное давление вследствие застоя по малому кругу и повышения интравенозного давления
    Повышенная проницаемость стенок капилляров, вследствие гипоксических расстройств
    Отрицательное давление в плевральных полостях, которое способствует расширению сосудов микроциркуляторного русла
    Эти условия создаются в стадиях инспираторной одышки и терминальных дыханий.
    Так как легкие сами имеют темно-красный цвет, то отыскать пятна Тардье иногда бывает довольно сложно.
    В результате разрывов мелких сосудов слизистой оболочки гортани, трахеи и бронхов, слизь в дыхательных путях часто прокрашивается кровью.
    Аналогичные кровоизлияния могут возникнуть не только в серозных оболочках, но и в мышцах, во внутренних органах, в слизистой ЖКТ. Они являются морфологическим проявлением чрезвычайно быстрой реакции сосудистой системы на возникновение острого кислородного голодания
  • Альвеолярная эмфизема легких характеризуется резким вздутием альвеолярных структур легких вследствие резких колебаний интраальвеолярного давления в стадиях инспираторной и экспираторной одышек. На вскрытии легкие с поверхности местами бледные, при пальпации воздушной консистенции, крепитируют.
  • Малокровие селезенки (признак Сабинского). Объясняется вазоконстрикторным действием асфиксической крови. Признак очень непостоянный, т.к. селезенка очень подвержена различным влияниям и может быть увеличенной в размере и полнокровной.
  • При микроскопическом исследовании в мягкой мозговой оболочке определяются мелкие кровоизлияния, тигроид в клетках коры и аммонова рога, как правило, отсутствует, отмечается вакуолизация нейронов, кариоцитолиз. В сердце интерстициальный отек. В печени и почках - зернистая дистрофия.


Каждый из этих признаков не специфичен для асфиксии, т.к. они бывают при быстрой смерти, но в своей совокупности и сочетании с частными признаками свидетельствуют о ней.

Общие признаки прижизненности асфиксии

  • пятна Тардье — точечные кровоизлияния под висцеральной плеврой;

Критика признака: встречается не всегда. Наблюдается и при любых других причинах смерти, наприм. при инфаркте миокарда.

  • мелко- и крупноочаговый отек легочной ткани [1] ;
  • картина остро развивающейся эмфиземы с обескровливанием капилляров; [1]
  • явления остро развившегося очагового ателектаза с резким полнокровием ткани; [1]
  • перемещение крови из капиллярного русла легких в зоне эмфиземы в сосуды системы легочных вен; [1]
  • отсутствие кровоизлияний в местах разрывов межальвеолярных перегородок и капилляров; [1]
  • кровоизлияния под висцеральной плеврой на фоне эмфизематозного малокровия [1] ;
  • кровоизлияния в мышцы спины, в ретробульбарную клетчатку, в барабанную перепонку, в миндалины (М. И. Авдеев, 1976);

При повешении

Основная статья: Повешение

Признаки прижизненности странгуляционной борозды

Многие исследователи [Барсегянц Л. О., 1953; Митяева Н. А., 1955; Концевич И. А., 1968; Пермяков А. В., 1969, 1971] при странгуляционной асфиксии изучали, главным образом, признаки прижизненности странгуляционной борозды, поскольку она является патогномоничным и постоянным признаком данного вида асфиксии.

полнокровие и кровоизлияния в области странгуляционной борозды

капиллярная гиперемия и экстравазаты по ходу странгуляционной борозды

осаднение эпидермиса и гиперемия по краям борозды

«мутное набухание»

Микроскопический признак: расширение мальпигиевого слоя в краях борозды, набухание его клеток с более сферичной их формой, с мутной зернистой протоплазмой.

кровоизлияния в стенку глотки

Экхимозы в клетчатке заглоточного пространства и обильные кровоизлияния в заднюю стенку глотки.

кровоизлияния в лимфатические узлы шеи при повешении

надрывы интимы сонных артерий и кровоизлияния в адвентицию каротидов

кровоизлияния в верхних шейных симпатических узлах

«При микроскопическом исследовании препаратов из верхних шейных симпатических узлов, взятых от трупов людей, умерших от странгуляции, во всех случаях были обнаружены множественные крупноочаговые кровоизлияния и резкое полнокровие сосудов. Множественные крупноочаговые кровоизлияния и резкое полнокровие в верхних шейных симпатических узлах при наличии других данных могут служить вспомогательным диагностическим признаком смерти от странгуляции» [2]

повреждения аксонов блуждающих нервов

Явления раздражения и распада большинства нервных элементов кожи, а также изменения и в области столбов блуждающих нервов в виде растяжений и разрывов части аксонов с образованием на их концах завитков, клубочков и разной формы натеков нейроплазмы.

кровоизлияния в месте прикрепления к грудине грудино-ключично-сосцевидных мышц

Встречается в 3-8% повешений.

резкое полнокровие пещеристого синуса, сдавление гипофиза пещеристым синусом с кровоизлиянием в его капсулу, кровоизлияние в ножку гипофиза

Данные изменения наблюдались у повешенных независимо от их возраста, уровня наложения петли и соматического статуса. Причем этот признак в виде триады (резкое полнокровие пещеристого синуса, сдавление гипофиза пещеристым синусом с кровоизлиянием в его капсулу, кровоизлияние в ножку гипофиза) нами не наблюдался при иных видах внезапной смерти и отравлениях. Таким образом, указанная триада является патогномоничной при повешении и может служить диагностическим критерием механической странгуляционной асфиксии. [3]

При утоплении

  • стойкая мелкопузырчатая пена у отверстий носа, рта и в дыхательных путях

Критика признака: нет у трупов при длительном пребывании в воде с выраженными признаками гниения, может не наблюдаться в следствии реанимационных мероприятий.

  • субплевральные кровоизлияния (пятна Рассказова-Лукомского-Пальтауфа)

Критика признака: может отсутствовать при истинном утоплении. При этом жидкость в пазухе основной кости может наблюдаться и при смертях никак не связанных с утоплением, наприм. у больничных трупов. Нельзя применять на гнилостно изменённых трупах.

Повешение

Повешенье - сдавление органов шеи петлей под воздействием тяжести всего тела или его частей, иногда между предметами или посредством придавливания.

Полное затягивание петли вокруг шеи, а также полное висение тела не являются обязательными условиями повешения. Достаточно, чтобы была сдавлена передняя поверхность шеи, для чего может быть достаточно тяжести только самой головы или даже конечности. Это обуславливает большое разнообразие поз при повешении. Различают полное (свободное) и неполное (несвободное) повешение.

При полном повешении тело свободно висит в петле, не имея точки опоры.

Неполное повешение может произойти в положении стоя, на коленях, сидя, лежа. Известны случаи, когда сдавление шеи наблюдалось в развилке дерева, между досками забора. Роль сдавливающего предмета могут играть также спинка стула, перекладина стола или табуретки при соответствующем положении головы, веса которой достаточно для наступления смерти.

Содержание

Классификация орудий странгуляции при повешении

Предложена Молиным Ю.А. в 1986 г.

А. Предметы, из которых можно сформировать петлю, обладающие определенной эластичностью, гибкостью, или состоящие из отдельных гибких звеньев

  • I. По конструкции:
    • 1) открытые — узел отсутствует (натянутая веревка, матрасная петля), шея также сдавливается частично;
    • 2) незатягивающиеся (замкнутые, неподвижные) — шея также сдавливается частично, но узел находится в пределах шеи или вне ее;
    • 3) затягивающиеся скользящие (петли-удавки) — петля плотно охватывает и сдавливает шею.
    • 1) твердые (цепи, тросы, провода);
    • 2) полумягкие (различные веревки);
    • 3) мягкие (галстуки, шарфы, полотенца и др.);
    • 4) комбинированные (из различных материалов с мягкой подкладкой).
    • 1) тонкие (шириной до 0,3 см);
    • 2) толстые (шириной до 1 см);
    • 3) широкие (охватывающие значительную часть шеи).

    Б. Предметы, из которых невозможно образовать петлю

    • I. Предметы домашнего обихода (перекладины мебели, оконные рамы, лестничные перила — сдавливают преимущественно переднюю часть шеи.
    • II. Предметы открытой местности (развилки деревьев, штакетных заборов) — сдавливают преимущественно боковые части шеи.

    Положение петли при повешении

    Как правило, петля имеет косо-восходящее направление в сторону узла.

    • Типичное положение петли, когда узел располагается на задней стороне шеи или затылка. Кольцо петли спереди расположено в области щитовидного хряща или над ним (между ним и подъязычной костью). Таким образом, петля имеет косовосходящее направление спереди назад, снизу вверх.
    • Атипичное положение. В свою очередь делится на переднее (узел расположен в области подбородка) и боковое (узел локализован справа или слева на боковой поверхности шеи).

    Механизм сдавления шеи

    В зависимости от положения петли на шеи наступает полное или частичное прекращение доступа воздуха в легкие, сдавление сосудов шеи, сдавление нервных стволов шеи. При типичном положении петли она вдавливается между гортанью и подъязычной костью, корень языка оттесняется кверху и кзади и прижимается к задней стенке глотки и к мягкому небу, закрывая вход в гортань; большие рожки подъязычной кости прижаты к передней поверхности шейного отдела позвоночника. Вследствие этого путь воздуху из носа или рта в легкие полностью прекращается. При боковом положении узла картина смещения та же, правда гортань сдвигается в сторону узла, но это не мешает корню языка закрывать всю глотку. При переднем положении узла голова откидывается назад, вследствие чего верхняя часть шейного отдела позвоночника выпячивается вперед и выпячивает заднюю стенку глотки, приближая ее к корню языка, который тоже оттесняется петлей несколько кзади. При этом воздухоносные пути перекрываются не полностью, что, однако не предупреждает наступления смерти. Из этого следует, что прекращение поступления воздуха в легкие является не единственным механизмом смерти при повешении. Более того, отмечены случаи смертельного исхода при повешении лиц, у которых имелась трахеотомическая трубка, располагающаяся ниже места наложения петли.

    Признаки прижизненности повешения

    Необходимо учитывать, что если тело человека, погибшего от любой другой причины, тотчас же повесить (в период клинической смерти), то все описанные ниже признаки будут выражены также хорошо, как и в случаях прижизненного повешения. Поэтому всегда очень важно сопоставлять данные наружного и внутреннего исследования трупа с обстоятельствами дела и результатами осмотра места происшествия.

    Признаки прижизненности странгуляционной борозды, связанные с характером самой борозды

    1. Бурый оттенок странгуляционной борозды, свидетельствующий о наличии прижизненного осаднения.
    2. Осаднение эпидермиса и гиперемия по краям борозды. Основная статья: Признак Ивановского Н.П.
    3. Полнокровие и кровоизлияния в области странгуляционной борозды. Основная статья: Признак прижизненного происхождения странгуляционной борозды Бокариуса Н.С.
    4. «Мутное набухание» — микроскопический признак: расширение мальпигиевого слоя в краях борозды, набухание его клеток с более сферичной их формой, с мутной зернистой протоплазмой. Основная статья: Признак Капацинского Н.К.

    Признаки прижизненности странгуляционной борозды, связанные с изменениями прилежащих мягких тканей

    1. Кровоизлияния в подкожно-жировую клетчатку и мышцы в проекции странгуляционной борозды.

    Признаки прижизненности странгуляционной борозды, связанные с изменениями органов и тканей шеи на отдалении от борозды

    1. Экхимозы в клетчатке заглоточного пространства и обильные кровоизлияния в заднюю стенку глотки. Основная статья: Признак Бруарделя
    2. Кровоизлияния в лимфатические узлы шеи при повешении (Р.Ф. Дынина, 1955);
    3. Кровоизлияния в адвентицию сонных артерий Основная статья: Признак Мартина
    4. Надрывы интимы сонных артерий и кровоизлияния в адвентицию каротидов. Надрывы интимы сонных артерий, образуются в результате перерастяжения, имеют линейную форму, располагаются поперечно, чаще всего на задней стенке сонных артерий ниже уровня странгуляции. Основная статья: Признак Амюсса
    5. Кровоизлияния в верхних шейных симпатических узлах. «При микроскопическом исследовании препаратов из верхних шейных симпатических узлов, взятых от трупов людей, умерших от странгуляции, во всех случаях были обнаружены множественные крупноочаговые кровоизлияния и резкое полнокровие сосудов. Множественные крупноочаговые кровоизлияния и резкое полнокровие в верхних шейных симпатических узлах при наличии других данных могут служить вспомогательным диагностическим признаком смерти от странгуляции» [1]Основная статья: Признак Атакишиева А.Р.
    6. Повреждения аксонов блуждающих нервов. Явления раздражения и распада большинства нервных элементов кожи, а также изменения и в области столбов блуждающих нервов в виде растяжений и разрывов части аксонов с образованием на их концах завитков, клубочков и разной формы натеков нейроплазмы. Основная статья: Признак Концевич И.А.
    7. Кровоизлияния в месте прикрепления к грудине грудино-ключично-сосцевидных мышц. Встречается в 3-8% повешений. Основная статья: Признак Вальхера
    Текст заголовка (надо доразобрать)
    1. Кровоизлияния по ходу странгуляционной борозды или в валиках ущемленной кожи. Для этого изымают кожу из области СБ. Причем это нужно делать до вскрытия, т.к. разрез кожи приводит к вытеканию крови из сосудов и пропитыванию ею кожи, ПЖК, мышц и создает картину прижизненных кровоизлияний. Кожа для исследования должна быть взята из участка вне трупного пятна. При этом изъятый кусочек кожи обязан включать верхний и нижний валики борозды и ограничиваться сверху и снизу неизмененной кожей. Края борозды должны быть промаркированы, для этого кусочек кожи должен иметь вид трапеции, меньшее основание которой соответствует верхнему краю, а большее - нижнему краю борозды. Далее производят пробу Бокариуса. От взятого кусочка кожи тщательно отделяют ПЖК, помещают кусочек кожи между двумя предметными стеклами, слегка сдавливая его, и рассматривают в проходящем свете. При этом обращают внимание на наличие расширенных мелких сосудов и кровоизлияний в краях борозды и отсутствие этих изменений в области дна. Аналогичное исследование лоскута изъятой кожи можно производить с помощью стереоскопического микроскопа. В этом случае отчетливо видна разница в кровенаполнении сосудов верхнего и нижнего валиков. Венозное полнокровие отмечается в верхнем валике и артериальное - в нижнем валике. Микроскопическое исследование странгуляционной борозды по Митяевой заключается в том, что на месте прижизненной странгуляционной борозды коллагеновые волокна окрашиваются основными красителями, в то время как в посмертных бороздах соединительная ткань не воспринимает основных красок.
    2. Фуксиновая триада - при окраске по методу Ли в красный цвет прокрашиваются: 1. уплощенный эпидермис. 2. сосочковый слой дермы. 3. мышечные волокна.
    3. Кровоизлияния в толщу кончика языка при прикусе его во время судорог.
    4. Кровоизлияния в подкожную мышцу шеи и ножки кивательных мышц в местах их прикрепления к ключице и грудине (признак Вальхера).
    5. Кровоизлияния в переднебоковые отделы межпозвоночных дисков поясничного и нижнегрудного отделов позвоночника (признак Симона).
    6. Растяжение и кровоизлияния в связочный аппарат позвоночного столба, преимущественно шейного отдела.
    7. Кровоизлияния в шлеммов канал (он находится в радужно-роговичном углу, в области перехода роговицы в склеру).
    8. Кровоизлияния в зону каротид (признак Мюссе).
    9. Кровоизлияния в ретробульбарную клетчатку.
    10. Кровоизлияния в адвентицию сонных артерий (признак Мартина).
    11. Кровоизлияния в лимфатические узлы, расположенные выше уровня странгуляции (подбородочные, поднижнечелюстные). Сами лимфатические узлы увеличены в размерах, плотноваты, сосуды их инъецированы.
    12. Кровотечение из носа и наружных слуховых проходов.
    13. Переломы хрящей гортани или подъязычной кости с кровоизлиянием в мягкие ткани в областях переломов.
    14. Анизокория при сильном, преимущественно одностороннем сдавлении шеи петлей.
    15. К признакам прижизненности повешения следует без сомнения отнести все признаки быстрой смерти (см. выше).

    Признаки прижизненности повешения вне странгуляционной борозды

    1. Кровоизлияния в межпозвоночные диски Основная статья: признак Симона

    Танатогенез при повешении

    Ранее считалось, что особенностью повешения, как частного вида механической асфиксии, является очень быстрая потеря сознания, исключающая самопомощь, выражающуюся в стремлении освободиться от затянувшейся петли.

    Однако опыты профессоров судебной медицины Миновичи и Флейхмана, проведенные почти одновременно в разных странах, дали в этом отношении ряд новых данных. Оба профессора производили повешение самих себя, при этом ассистенты через 30 секунд и более извлекали их из петли. Оба экспериментатора затем рассказывали о том, что они пережили, находясь в петле. Оказывается, что мгновенной потери сознания не наступало; висящие в петле могли отдавать себе отчет о происходящем. В первый же момент, когда затянулась петля, они ощутили резкую боль в области горла, страшную тяжесть в голове, перед глазами появились огненные круги, в ушах раздался как бы треск барабанов, появились приступы тоски, отчаяния, тяжелейшее общее состояние. У обоих экспериментаторов сейчас же появилось желание сбросить с шеи петлю, но они не могли подать условного сигнала, а только производили беспорядочные движения.

    Отсюда вывод: после затягивания на шее петли очень быстро, почти мгновенно, вследствие острейшего нарушения мозговой гемодинамики, в частности мозжечка, теряется способность к координации движений и человек самостоятельно не может освободиться из петли. Потеря сознания наступает несколько позже.

    В генезе смерти в результате повешения существенную роль играет сдавление сосудисто-нервного пучка шеи, включающего сонную артерию, внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв.

    При давлении небольшой тяжестью, в случаях неполного висения тела, петля полностью сдавливает только внутренние яремные вены, по которым оттекает основная масса крови из мозговых синусов, сонные и позвоночные артерии при этом сдавливаются не полностью. Поэтому приток крови к мозгу, пока работает сердце, продолжается, в то время как отток нарушен, что ведет к резкому повышению внутричерепного давления.

    При более сильном сдавлении шеи, в случаях полного висения, сжимаются сонные, и даже позвоночные артерии (для пережатия последних необходимо усилие, эквивалентное 15-20 кг), что обусловливает моментальное острое малокровие головного мозга (т.к. нет ни притока, ни оттока).

    Раздражение блуждающего нерва вследствие растяжения его стволов и сжатия верхнегортанных ветвей вызывает замедление работы сердца, а иногда и полную его остановку. При больном сердце одно лишь это может привести к смерти. Аналогичный эффект вызывает раздражение зоны каротидного синуса.

    Предполагается, что некоторую роль в наступлении смерти при полном повешении играет вытяжение позвоночника по продольной оси и сдавление продолговатого мозга зубовидным отростком 2-го шейного позвонка.

    В определенном количестве случаев асфиксии в генезе смерти приобретает значение такой фактор, как аспирация пищевых масс из желудка (при расположении узла петли спереди или сбоку шеи пищевод остается проходимым и рвота, вызываемая раздражением блуждающего нерва, может также привести к асфиксии).

    Вследствие полного прекращения осознанных движений из-за отека бассейна мозжечка, и быстрой потери сознания самопомощь невозможна и повесившийся сам не может освободиться из затянувшейся петли.

    Если его извлекли из петли и привели в чувство, то он не помнит о случившемся, а иногда и о предшествующих событиях; кроме того, наблюдаются расстройство здоровья - продолжительные судороги, воспаление легких, психические заболевания, т.е. развивается постасфиксическое состояние.

    Странгуляционная асфиксия ( Механическая асфиксия , Удавление , Удушение )

    Странгуляционная асфиксия — это одна из форм механической асфиксии, возникающая в результате сдавливания кровеносных сосудов и дыхательных путей в верхних отделах. Является следствием удушения с использованием самозатягивающейся петли или удавки. Сопровождается развитием судорог, потерей сознания, нарушением или остановкой дыхания, непроизвольной дефекацией и мочеиспусканием, диффузным цианозом кожи. При компрессии более 4-5 минут наступает смерть. Патология диагностируется визуально по наличию характерных симптомов и странгуляционной борозды. Специфическое лечение: освобождение шеи, обеспечение адекватного дыхания с помощью ИВЛ или инсуффляции кислорода, тотальная релаксация курареподобными препаратами, симптоматическая терапия.

    МКБ-10


    Общие сведения

    Странгуляционная асфиксия (механическая, удавление) характеризуется резким ослаблением кровотока в головном мозге, уменьшением концентрации кислорода, тяжелой гипоксией. В зависимости от использованного типа петли может являться полной или неполной. Диагностируется при попытках повешения или в результате криминальных действий. Количество случаев суицидального удавления увеличивается весной и осенью, в период обострения у психиатрических больных и высокой распространенности депрессивных состояний. Около 70% людей, выбравших данный способ самоубийства, являются мужчинами. Ситуации, связанные с уголовными преступлениями, чаще возникают в крупных городах.

    Причины

    Непосредственная причина странгуляционной асфиксии — механическое пережатие верхних дыхательных путей и кровеносных сосудов удушающим предметом, в качестве которого может выступать самозатягивающаяся или несамозатягивающаяся петля, удавка. При этом возникает механическое препятствие для прохождения крови к головному мозгу, нарушается целостность хрящевых колец трахеи. Криминогенные удавления происходят при ограблении, покушении на убийство. К суицидальным попыткам предрасполагают следующие факторы:

    • Проблемы в личной жизни. Подобные мотивы чаще встречаются у людей в возрасте 15-29 лет. Совершить самоубийство пытаются подростки, имеющие сложности в отношениях с родителями, страдающие от неразделенной любви и состоящие в сектах различной направленности. Это обусловлено возрастной или конституциональной незрелостью психики, желанием уйти от имеющихся трудностей.
    • Психические заболевания. Попытки суицида при болезнях психиатрического профиля широко распространены, их количество достигает 50% от общего числа случаев. Убить себя пытаются люди, находящиеся в маниакальной стадии МДП, имеющие диагностированную шизофрению и алкогольный психоз, не отдающие себе отчета в своих действиях. Чаще суицидальные попытки происходят при обострениях.
    • Безвыходные ситуации. К числу обстоятельств, при которых возможен суицид, относятся банкротство, нищета, потеря единственного источника дохода, утрата жилья или возможностей его приобретения. Добровольный уход из жизни нередко совершают люди, опасающиеся наказания за совершенные поступки, находящиеся под угрозой уголовного преследования, в том числе пожизненного или чрезмерно долгого, по их мнению, срока тюремного заключения.
    • Психологический стресс. Известны случаи, когда самоповешение совершали люди, недавно пережившие развод, подвергшиеся сексуальному насилию, вынужденные произвести неприемлемое для них действие (убийство, предательство). Возможны и другие причины, объединенные наличием сильнейшего психологического потрясения, пережить которое пострадавший оказался неспособен.
    • Тяжелые соматические заболевания. Значительное количество суицидальных попыток совершается пациентами, страдающими неизлечимыми онкологическими процессами. Самоубийство среди таких больных — способ ускорить неизбежное, остановить мучения, возникающие из-за выраженного болевого синдрома. Самостоятельное прекращение существования также практикуется пациентами, имеющими патологию, снижающую качество жизни: слепоту, паралич конечностей.

    Патогенез

    Удавление бывает полным или неполным. В первом случае тело целиком находится в воздухе, во втором частично опирается на какую-либо поверхность. Смерть или тяжелая гипоксия может наступить в обеих ситуациях, поскольку сонные артерии сдавливаются уже при нагрузке в 4-5 кг, позвоночные — 15-20 кг. При ударном усилии (прыжок с табуретки) и низком расположении удушающего агента происходит перелом подъязычной кости и полуколец трахеи. Плавное затягивание петли к подобным последствиям не приводит.

    В момент остановки кровотока быстро нарастают расстройства газообмена по типу гипоксемии и гиперкапнии, возникает кратковременный спазм сосудистой сети с ее последующим стойким расширением. Отмечается значительное повышение венозного давления в церебральных бассейнах. При вскрытии обнаруживаются множественные мелкие кровоизлияния в ретробульбарную клетчатку, толщу грудино-сосцевидно-подключичных мышц и межпозвонковые диски. Могут выявляться разрывы интимы сонных артерий, участки некроза тканей головного мозга (ишемический инсульт).

    Классификация

    Странгуляционная асфиксия приводит к гибели в несколько этапов. Каждый из них продолжается 30-60 секунд. Иногда процесс затягивается до 10 минут. Длительность периода, предшествующего наступлению клинической смерти, зависит от локализации удавки, механических свойств материала, из которого состоит петля, и толщины травмирующего агента. Быстрее всего человек погибает при расположении борозды выше гортани. При этом происходит сжатие каротидных синусов, коллапс сосудов и рефлекторная остановка дыхания. Последствия удавления напрямую зависят от того, на какой стадии оно было прервано. Специалисты в области клинической реаниматологии различают следующие степени асфиксии:

    • I степень. Характеризуется появлением тахикардии, признаками умеренной дыхательной недостаточности, цианозом кожных покровов, участием в процессе дыхания межреберных мышц, трепетанием крыльев носа, ростом артериального и венозного давления. Сознание сохраняется, психическое состояние может быть изменено. В большинстве случаев не имеет отдаленных последствий.
    • II степень. Развивается через 2-3 минуты при полном удавлении и через 1-2 минуты при неполном. Дыхание редкое, присутствуют мышечные судороги. Может произойти непроизвольное мочеиспускание, опорожнение кишечника. Сознание утрачено или пациент находится в глубоком оглушении. У спасенных на этом этапе в дальнейшем развиваются нарушения чувствительности, умеренные неврологические изменения.
    • III степень. Длительность варьируется от нескольких секунд до 1-2 минут. Возникает временная остановка дыхания, это явление называется терминальной паузой. Сохраняются судорожные сокращения мышц и атония сфинктеров, артериальное давление снижается до критически малых и неопределяемых величин. Нарастает диффузный цианоз. Пациенты, подвергшиеся реанимации, в последующем страдают от тяжелых нарушений работы ЦНС.
    • IV степень. Самостоятельное дыхание возобновляется, однако имеет патологический характер (Чейна-Стокса или Куссмауля). Через несколько минут наступает его полное прекращение. Сопровождается остановкой сердца. Диагностируется клиническая смерть. У больных, которых удалось спасти, обнаруживаются симптомы постреанимационной болезни, неврологический дефицит, в отдельных случаях смерть мозга (декортикация).

    Симптомы странгуляционной асфиксии

    После удаления травмирующего фактора удавление приводит к появлению определенного симптомокомплекса. У большинства больных сознание отсутствует. При его сохранении человек ведет себя неадекватно, бывает агрессивным. Исключение составляют случаи удавления, которое удалось прервать на первом этапе. На шее заметен характерный след травмы — странгуляционная борозда. Скелетная мускулатура напряжена, отмечаются непрерывные судороги. На склерах и конъюнктиве глаза, а также на слизистой оболочке рта, верхнем и промежуточном валике борозды обнаруживается петехиальная сыпь.

    Дыхание пациента аритмичное, порой прерывистое. При удавлении с помощью незатягивающихся петель развивается анизокория, спровоцированная односторонним сжатием симпатического нерва. Осмотр позволяет выявить положительный симптом Миновичи — закусывание кончика языка передними зубами во время судорог. Из носовых ходов выделяется сукровичная жидкость, артериальное давление повышено или резко снижено, имеет место тахикардия, нарушение коронарного ритма.

    Осложнения

    Распространенным осложнением странгуляционной асфиксии считается постгипоксическая энцефалопатия. Она встречается более чем у 70% людей, подвергшихся удавлению II-IV степени. Тяжесть последствий напрямую зависит от этапа, на котором был спасен пострадавший, и времени, потребовавшегося для коррекции газового состава крови. Патология проявляется хроническими головными болями, снижением умственных способностей, нестабильностью психики, паническими атаками или приступами агрессии.

    Поражение центральной нервной системы становится причиной соматических сбоев. У 20-40% людей развиваются параличи и парезы различной степени. Возможно нарушение функций верхних или нижних конечностей, корпуса. Лица, перенесшие перелом хрящевых структур трахеи, в последующем в 80% случаев испытывают трудности с дыханием, может возникать стеноз ВДП, склонность к бронхоспазму. Подобные осложнения редко удается устранить. Подавляющее большинство больных подвергаются значительному падению качества жизни, иногда пациенты совершают повторные попытки суицида, спровоцированные ухудшением здоровья.

    Диагностика

    Постановка диагноза странгуляционная асфиксия производится на основании анамнестических данных и имеющейся на момент осмотра клинической картины. Определить произошедшее врачу скорой помощи, прибывшему на место происшествия, позволяет и окружающая обстановка: остатки петли на потолке, предсмертная записка, следы дефекации на одежде пострадавшего. Лабораторное изучение осуществляется в стационаре для определения тяжести нарушений гомеостаза. Визуализирующие методики позволяют установить факт механической деструкции образований шеи. План работы с пациентом включает в себя следующие пункты:

    1. Лабораторное обследование. Показан анализ на КЩС, концентрацию газов в крови. Содержание CO2 повышено, концентрация кислорода снижена. Отмечаются признаки метаболического ацидоза — снижение pH
    2. Аппаратное обследование. Выполняется рентгенография шеи, при необходимости и наличии технической возможности — компьютерная томография пораженной области. При проведении КТ удается создать трехмерное послойное изображение необходимой зоны, тем самым определив не только наличие, но и точную локализацию повреждений, вызванных сдавлением.
    3. Психиатрическое обследование. Людям, совершившим попытку суицида, рекомендована консультация психиатра. В ходе беседы врач выявляет причины решения о смерти, определяет уровень адекватности больного. Пациенты, имеющие признаки сохраняющихся расстройств (агрессия, депрессивные состояния, несоответствие поведения окружающей обстановке) подлежат дальнейшему лечению в стационаре соответствующего профиля.

    Неотложная помощь

    Лечение состоит из двух этапов — догоспитального и госпитального. Первый продолжается с момента обнаружения пострадавшего до его доставки в стационар. Действие удушающего фактора должно быть прекращено как можно скорее. Больного необходимо уложить на спину, оценить состояние. Неадекватное самостоятельное дыхание или его отсутствие — показание для интубации трахеи. Если пациента не удается интубировать, применяется коникотомия. ИВЛ проводят в режиме небольшой гипервентиляции с содержанием кислорода в смеси на уровне 60-70%. Требуется введение бензодиазепинов, кристаллоидных растворов, натрия гидрокарбоната, мочегонных средств и преднизолона. Транспортировку осуществляют после фиксации шеи шиной-воротником.

    В стационаре анестезиолог-реаниматолог продолжает начатые бригадой СМП восстановительные мероприятия. Больного помещают в ОРИТ, подключают к аппарату ИВЛ. Искусственную вентиляцию продолжают не менее 4 часов, чаще до 2-3 суток. Для купирования гиперкоагуляции используют гепарин, судороги считаются показанием для полной мышечной релаксации за счет периферических миорелаксантов. Проводится массивная инфузионная терапия, коррекция метаболических сбоев. В первый день требуется круглосуточный контроль витальных функций с помощью анестезиологического монитора. Если пациент в сознании, рекомендована мягкая фиксация к кровати или индивидуальный сестринский пост (профилактика рецидивов суицида).

    Прогноз и профилактика

    Прогноз для жизни благоприятный. В абсолютном большинстве случаев пострадавшего, обнаруженного до момента остановки сердца, удается спасти. Выздоровление бывает неполным. Отсроченные последствия возникают практически у всех пациентов, перенесших удавление второй и более степени. Тяжесть отдаленной патологии зависит от выраженности и продолжительности гипоксии мозга, расположения и свойств петли, имевшихся до суицида неврологических или психических заболеваний.

    Странгуляционная асфиксия криминогенного характера по понятным причинам не поддается медицинской профилактике. Суицидальные попытки пресекаются за счет внимательного наблюдения за окружающими. Эта задача возлагается на родственников и близких каждого человека. Должна быть хорошо организована служба психологической помощи, работа групп поддержки для людей, попавших в трудные жизненные ситуации. Во все виды диспансеризации и профессиональной медицинской комиссии рекомендуется включать осмотр психиатра.

    1. Руководство по скорой медицинской помощи / Багненко С.Ф., Верткин А.Л., Хубутия М.Ш. и др. - 2007.

    3. Лекция №12, асфиксия. Стадии нарушения внешнего дыхания / Чеснокова Н.П., Полутова Н.В. // Научное обозрение - 2017 - №2.

    Вопрос 3. Отличительные признаки странгуляционных асфиксий

    Несмотря на многообразие видов механической асфиксии и механизмов их возникновения, все они укладываются в 4 вида:

    1. Странгуляционные асфиксии.

    2. Обтурационные асфиксии.

    3. Компрессионные асфиксии.

    4. Позиционные асфиксии.

    1. Странгуляционные асфиксии(от лат. Странгуляцио - сдавление), которые возникают при сдавливании органов шеи. Различают сдавление органов шеи петлей при:

    Кроме того, возможно развитии странгуляционной асфиксии в результате сдавления органов шеи какими-либо предметами; известны случаи гибели людей, находившихся в состоянии сильного алкогольного опьянения или тяжелого отравления и застревавших областью шеи в развилке дерева либо между досками забора).

    2. Обтурационные асфиксии(от лат. Обтурацио - закупорка)- возникают при закрытии дыхательных отверстий и дыхательных путей (мягкими и твердыми телами, сыпучими веществами и жидкостями).

    Некоторые авторы асфиксию в результате закрытия дыхательных путей жидкостями (например, утопление) относят в отдельный вид асфиксии - аспирационную(от лат. Аспирацио - вдыхаю).

    3. Компрессионные асфиксии(от лат. Компрессио - сжатие), возникающие при сдавливании грудной клетки и живота (твердыми телами и сыпучими веществами). Данный вид асфиксии нередко встречается при осыпании грунта в ходе строительных работ, обрушениях зданий, давке при массовых мероприятиях; ярким примером массовой гибели в большом скоплении людей является трагедия, случившаяся в г. Минске на ст. метро «Немига» в 1999 году.

    4. Позиционные асфиксии- возникают вследствие достаточно длительной фиксации тела в положении, затрудняющим и нарушающим дыхание и кровообращение (классическим примером является смерть человека на распятии).

    Таким образом, подводя итог по рассматриваемому вопросу, необходимо отметить, что механическая асфиксия подразделяется на 4 вида: странгуляционная, обтурационная, компрессионная и позиционная.

    Повешение - наиболее часто встречающийся вид механической асфиксии. Повешение - это сдавление органов шеи под действием массы тела человека. Повешение может быть полным (ноги не касаются пола) и неполным (лежа, сидя). Чтобы вызвать смертельную асфиксию, совсем не требуется массы всего тела. Для затягивания петли при повешении бывает достаточно 4кг, т.е. массы одной головы.

    Петли, которыми происходит сдавливание шеи, бывают различными по своему виду и характеру:

    - закрытые скользящие (когда петля затягивается через узел под тяжестью тела);

    - закрытые неподвижные (когда узел завязан так, что исключается скольжение свободного конца материала, из которого изготовлена петля);

    - открытые петли (когда узел вообще отсутствует).

    Петли могут быть:

    В зависимости от того, из какого материала изготовлены петли, они могут быть:

    - мягкие (галстук, шарф, веревки);

    - полужесткие (ремни, веревки);

    - жесткие (проволока, цепь).

    Положение петли на шее может быть:

    - типичное (узел располагается сзади);

    - атипичное (узел расположен спереди или сбоку).

    Внимание должно быть обращено на способ завязывания узлов петель, поскольку существуют узлы специального назначения (морские, ткацкие и др.). Способ завязывания в ряде случаев может указать на профессию. В связи с этим, при осмотре места происшествия нельзя нарушать первоначальный вид узла и развязывать его. Петлю необходимо разрезать с противоположной от узла стороны и затем скрепить, сшив нитью либо склеив скотчем.

    Основным наружным признаком повешения является странгуляционная борозда на шее. При изучении странгуляционной борозды, образовавшей при повешении, характерными являются следующие признаки:

    - располагается, как правило, в верхней трети шеи, выше щитовидного хряща;

    - имеет косовосходящее направление;

    - как правило, является незамкнутой, т.к. под тяжестью тела не вся окружность петли соприкасается с поверхностью шеи, и борозда прерывается в месте расположения узла);

    - на всем протяжении борозда неравномерна по своей ширине, глубине и интенсивности окраски (данные признаки более резко выражены на стороне шеи, противоположной узлу).

    О прижизненном или посмертном происхождении странгуляционной борозды достоверно можно высказаться при микроскопическом исследовании.

    При удавлении петлей затягивание ее происходит не тяжестью собственного тела, а руками, частями движущихся машин или иным способом. При изучении странгуляционной борозды, образовавшей при удавлении петлей, характерными являются следующие признаки:

    - располагается, как правило, в средней либо нижней трети шеи, ниже щитовидного хряща;

    - имеет поперечное либо косонисходящее направление;

    - как правило, является замкнутой, однако может иметь и прерывистый характер, если петля была открытого типа или если под ней оказались какие-либо предметы (предметы одежды и др.);

    - на всем протяжении борозда равномерна по своей ширине, глубине и интенсивности окраски.

    Удавление петлей чаще является следствием сдавления шеи петлей, затягиваемой руками постороннего человека с целью убийства. В связи с этим, в результате борьбы нападающего и обороняющегося, на его лице, в области шеи и на других частях тела возможны различные телесные повреждения: кровоподтеки, ссадины, ушибленные раны и др.

    Удавление рукамипо роду смерти всегда является убийством. В механизме смерти большое значение имеет сдавление сосудов и нервов. Смерть при этом часто наступает от рефлекторной остановки сердца вследствие раздражения ветвей блуждающего нерва. Главным признаком удавления руками являются ссадины и кровоподтеки на шее, образующиеся вследствие давления пальцев рук и ногтями на шею. Полученные ссадины, образующиеся в результате воздействия ногтей, расположены весьма типично: если убийца является правшой, то одна ссадина - справа (от ногтя первого пальца), три-четыре - слева (от ногтя второго-пятого пальцев); или наоборот, если убийца является левшой. Очень часты при удавлении руками переломы подъязычной кости и хрящей гортани; эти переломы издавна считаются одним из основных признаков удушения руками.

    Таким образом, подводя итог по рассматриваемому вопросу, необходимо отметить, что при обнаружении на шее трупа странгуляционной борозды необходимо внимательно изучить ее характеристики для проведения дифференциальной диагностики между повешением и удавлением петлей. При наступлении смерти в результате удавлении руками количество и расположение телесных повреждений на шее могут помочь восстановить картину происшедшего.

    Читайте также: