Как оценить двигательную систему
Добавил пользователь Владимир З. Обновлено: 14.12.2024
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова» Минздрава России, Москва, Россия;
Кафедра медицинской реабилитации Факультет дополнительного профессионального образования Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия
Использование категорий международной классификации функционирования для оценки нарушений при патологии опорно-двигательной системы. Часть 1
Журнал: Вестник травматологии и ортопедии им Н.Н. Приорова. 2019;(1): 58‑66
В соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения для оценки структур, функции организма пациента, его активности и участия в жизни необходимо использовать категории, приведенные в Международной классификации функционирования (МКФ). В последние годы оценка состояния организма пациента уже невозможна без использования шкал, но большое их количество не всегда позволяет специалистам понимать друг друга. Создание единой системы, в которой будут собраны различные инструменты оценки состояния больного, окажут серьезную помощь в работе членов мультидисциплинарной бригады в процессе медицинской реабилитации. Кроме того, это поможет в постановке реабилитационного диагноза и в более точном определении реабилитационного потенциала. Размерность ряда общепринятых шкал для описания нарушений функции опорно-двигательной системы не совпадает с категориями МКФ. В настоящей работе предпринята попытка устранить это противоречие. Для описания ряда нарушений, которые влияют на функцию опорно-двигательной системы и традиционно используются в ортопедии, могут быть использованы другие или еще не описанные категории. В представленной системе оценки приведены равновзвешенные шкалы с размерностью, принятой в МКФ. Эта система может стать базовой при составлении программ медицинской реабилитации и оценке их эффективности. Конфликт интересов: не заявлен Источник финансирования: исследование проведено без спонсорской поддержки
Введение. Международная классификация функционирования (МКФ) позволяет формулировать реабилитационный диагноз, описывая все составляющие здоровья пациента и связанные с ним проблемы, ограничивающие его жизнедеятельность. В свою очередь реабилитационный диагноз дает возможность определить цель, задачи и составить индивидуальную программу медицинской реабилитации, а также ее эффективность 4.
Реабилитационный диагноз описывает возникшие у пациента вследствие заболевания или повреждения нарушения функций органов и систем, повлекших за собой нарушения в самообслуживании, взаимодействии с природной и социальной средой, в сфере коммуникаций, в профессиональной и социальной активности, которые могут облегчать или затруднять выполнение описанных функций пациентом. В реабилитационном диагнозе формулируются только актуальные проблемы пациента, которые определяют его функционирование на момент оценки.
Определение совокупности инструментов, необходимых для постановки достаточно полного реабилитационного диагноза, является важнейшей проблемой, с которой встречается врач в процессе реабилитации 6. Кроме того, есть необходимость использовать единообразные критерии оценки при описании нарушений функции организма пациента, его активности и участия в жизни. Этот вопрос поднимался на двух последних съездах ортопедов-травматологов России, а также на Всероссийском совещании ортопедов-травматологов в НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова (февраль 2019 г.), на котором было принято решение о необходимости обсуждения предложенных ранее равновзвешенных шкал оценки нарушений при патологии опорно-двигательной системы (ОДС), основанных на категориях МКФ, а также опубликовать их в профильных периодических изданих.
Следует иметь в виду, что МКФ — описательный инструмент и не является шкалой.
Материал и методы
Реабилитационный диагноз описывается в категориях МКФ с помощью кодов 3.
МКФ имеет четыре уровня детализации категорий нарушения структур, функций, жизнедеятельности и факторов среды.
Базисным понятием при описании нарушений в МКФ является отклонение. Оно используется для отражения значимого отклонения от общепринятых статистических норм (отклонение от средней популяционной величины, принятой в качестве стандартной нормы). Если после определенного кода стоит цифра «0» — это значит, что у пациента нет проблем с этой функцией или структурой либо имеются незначительные проблемы, которые можно условно градуировать как не более чем 4%.
Активность и участие пациента имеют два компонента. На первом месте стоит реализация, на втором месте — капаситет (потенциальная способность). Реализация — это выполнение пациентом действия при использовании любых ресурсов среды, т. е. с помощью технических средств реабилитации, родственников, медицинского персонала или ухаживающих лиц. Капаситет — это выполнение действия пациентом самостоятельно, без посторонней помощи.
Определитель капаситета и реализации для обозначения величины и выраженности ограничений как активности, так и участия включает в себя следующие оценки:
0 — нет нарушений (никаких, отсутствуют, ничтожные) — 0-4%;
1 — легкие нарушения (незначительные, слабые) — 5-24%;
2 — умеренные нарушения (средние, значимые) — 25-49%;
3 — тяжелые нарушения (высокие, интенсивные) — 50-95%;
4 — абсолютные нарушения (полные) — 96-100%.
Функции имеют один количественный определитель — степень нарушения.
Определитель функций для обозначения величины и выраженности нарушения включает в себя следующие оценки:
Следует еще раз подчеркнуть, что описание реабилитационного диагноза с помощью кодов МКФ позволяет достаточно точно описать актуальные проблемы пациента с нарушением ОДС, но не измерять их с помощью шкал. Это ограничивает возможность оценивать исходное состояние и вычислять эффективность реабилитационных мероприятий как по отдельным показателям нарушения функции, так и по их совокупности с использованием интегрального показателя.
Кроме того, имеется значительное число параметров, которые могут по МКФ относиться к неуточненным нарушениям двигательной функции. Формулирование реабилитационного диагноза по МКФ предполагает указание одного кода, в то время как этих параметров может быть несколько. Естественно, это усложняет формулирование диагноза и может быть учтено лишь в последующем, когда будет усовершенствована сама МКФ. В следующих таблицах (табл. 1-58)
Табл. 1. Оценка общего состояния здоровья на данный момент (до лечения) Примечание. Проводится в МО всех уровней. Табл. 2. Оценка общего состояния здоровья после лечения Примечание. Проводится в МО всех уровней. Табл. 3. Способность выполнять физическую нагрузку при активном отдыхе Примечание. Проводится в МО всех уровней. Табл. 4. Способность выполнять физическую нагрузку на занятиях физкультурой, фитнесом и в спортивных секциях Примечание. Проводится в МО всех уровней. Табл. 5. Необходимость использования посторонней помощи Примечание. Проводится в МО всех уровней. Табл. 6. Необходимость использования средств дополнительных фиксаций (сустава или позвоночника) Примечание. Проводится в МО всех уровней. Табл. 7. Тестирование болевого синдрома, связанного с нагрузкой Примечание. Проводится в МО всех уровней. Табл. 8. Тестирование пассивной амплитуды движений (гониометрия) Примечание. Проводится в МО всех уровней. Табл. 9. Тестирование активной амплитуды движений Примечание. Проводится в МО всех уровней. Табл. 10. Жалобы на слабость мышц конечности Примечание. Проводится в МО всех уровней. Табл. 11. Мануальное мышечное тестирование Примечание. Проводится в МО всех уровней. Табл. 12. Тестирование силы мышц (динамометрия) Примечание. Проводится в МО межрегионального и федерального уровня. Табл. 13. Тестирование выносливости к динамическим нагрузкам (в заданном темпе) Примечание. Проводится в МО межрегионального и федерального уровня. Табл. 14. Тестирование выносливости к статическим нагрузкам Примечание. Проводится в МО межрегионального со стандартной нагрузкой, в МО федерального уровня с дозированной нагрузкой (динамометрия). Табл. 15. Тестирование пространственной координации движений (точность перемещения в пространстве) Примечание. Проводится в МО федерального уровня. Табл. 16. Тестирование силовых дифференцировок (способность выполнять заданную интенсивность сокращения по данным динамометрии) Примечание. Проводится в МО федерального уровня. Табл. 17. Тестирование функциональной установки сегмента конечности Примечание. Проводится в МО всех уровней. Табл. 18. Тестирование податливости контрактур суставов Примечание. Проводится в МО всех уровней. Табл. 19. Тестирование податливости контрактур мышц Примечание. Проводится в МО всех уровней. Табл. 20. Тестирование синовита, связанного с нагрузкой Примечание. Проводится в МО всех уровней. Табл. 21. Тестирование отека конечности Примечание. Проводится в МО всех уровней. Табл. 22. Тестирование упругости мышц (градиент упругости в покое и при максимальном произвольном сокращении) Примечание. Проводится в МО межрегионального и федерального уровня. Табл. 23. Тестирование длины окружности сегмента конечности (градиент длины окружности обеих конечностей) Примечание. Проводится в МО всех уровней. Табл. 24. Тестирование стабильности сустава Примечание. Проводится в МО всех уровней. Табл. 25. Тестирование способности активно устранять патологическое смещение при нестабильности сустава или двигательного сегмента позвоночника Примечание. Проводится в МО межрегионального и федерального уровня. Табл. 26. Тестирование деформации конечности Примечание. Проводится в МО всех уровней. Табл. 27. Тестирование необычной подвижности сегмента конечности Примечание. Проводится в МО всех уровней. Табл. 28. Тестирование способности активно устранять деформацию конечности или позвоночника Примечание. Проводится в МО межрегионального и федерального уровня. Табл. 29. Тестирование способности пассивно устранять деформацию Примечание. Проводится в МО всех уровней. Табл. 30. Тестирование функционального укорочения Примечание. Проводится в МО всех уровней. Табл. 31. Тестирование функциональных возможностей с использованием искусственных механизмов компенсации Примечание. Проводится в МО всех уровней. Табл. 32. Тестирование функциональных возможностей с использованием естественных механизмов компенсации Примечание. Проводится в МО всех уровней. приведены шкалы и тесты для оценки отдельных параметров нарушений при патологии ОДС. Шкалы в табл. 1-32 позволяют оценивать нарушения любой локализации, шкалы в табл. 33-47 предназначены для оценки нарушений при патологии верхней конечности, соответственно в табл. 48-58 приведены шкалы для оценки нарушений при патологии нижней конечности. Градации шкал основаны на категориях МКФ, во всех шкалах градации являются равновзвешенными, соответствуют выраженности нарушений у пациента с патологией ОДС, что позволяет использовать результат оценки как для подсчета средних показателей, так и градиента динамики в процессе реабилитации.
При тестировании нарушений в медицинских организациях (МО) используются достаточно простые клинические и инструментальные методы оценки. В МО федерального уровня, которые оснащены более сложным и высокотехнологичным оборудованием, наряду с ними могут применяться более точные методы оценки нарушений при патологии ОДС. Во всех случаях полученные данные переводятся в баллы, критерии приведены в табл. 1-58. Это позволяет представить полученные данные графически в виде диаграмм или таблиц, а также вычислять градиент в процессе реабилитации как по отдельным показателям, так и по среднему значению в баллах.
Использование равновзвешенных шкал дает возможность не только интегральной, но и дифференцированной оценки определения эффективности реабилитации, что может являться базисом при составлении программы реабилитации [7].
Как оценить двигательную систему
Кафедра нервных болезней, традиционной медицины Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, Красноярск
ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого», Красноярск, Россия
Методы оценки двигательных функций верхней конечности
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2016;116(7): 101‑107
Цель исследования. Анализ наиболее часто употребляемых шкал для оценки функции верхней конечности, их преимуществ и недостатков, возможности использования в разные периоды перенесенного инсульта. Материал и методы. Приведены анализ результатов отечественных и зарубежных, а также данные собственных исследований, посвященных проблеме оценки нарушений двигательных функций в паретичной руке вследствие перенесенного инсульта. Рассматриваются различные аспекты оценки двигательной активности руки, возможностей повседневного функционирования в условиях центрального пареза.
Цереброваскулярная патология, особенно острые нарушения мозгового кровообращения - одна из сложнейших проблем медицины. В 2009 г. заболеваемость инсультом составила 3,52 случая на 1000 населения и 3,27 - в 2010 г., смертность - 1,19 и 0,96 на 1000 населения соответственно [1]. Двигательные нарушения, наблюдающиеся у 80% перенесших инсульт больных, являются одной из важных причин стойкой утраты трудоспособности, их устранение - одна из целей преемственной нейрореабилитации. Как правило, восстановление функций верхней конечности значительно растянуто во времени и нередко является основной причиной нетрудоспособности [2].
Постинсультный парез верхней конечности представляет собой несколько вариантов паттернов двигательных расстройств. Особенно страдают при центральном парезе мышечные группы, связанные с отведением плеча (средняя порция дельтовидной мышцы, надостная мышца); обеспечивающие разгибание в локтевом суставе (трехглавая мышца плеча), супинацию предплечья (двуглавая мышца плеча, супинатор плеча); разгибатели кисти (длинный лучевой, короткий лучевой и локтевой разгибатель запястья) и II-V пальцев (разгибатели пальцев, II-V пальцев).
Одновременно отмечается нарастание спастичности в других мышечных группах, обеспечивающих приведение плеча (подлопаточная, большая грудная, большая круглая, широчайшая мышцы спины); сгибание в локтевом суставе (двуглавая мышца плеча, плечевая мышца, круглый пронатор, плечелучевая); пронаторы предплечья (круглый и квадратный пронаторы); сгибатели кисти (лучевой и локтевой сгибатели запястья) и II-V пальцев (поверхностный и глубокий сгибатели пальцев, червеобразные мышцы кисти, ладонные межкостные мышцы).
Эти изменения в сочетании с нейродистрофическими, болевыми и чувствительными нарушениями, возможными экстрапирамидными проявлениями дистонии в верхней конечности приводят к формированию патологических синдромов - «замороженное плечо», приведенное, ротированное внутрь плечо (англ.: adducted, internally rotated shoulder), согнутый локоть (англ.: flexed elbow), согнутое запястье (англ.: flexed wrist), пронированное предплечье (англ.: pronated forearm), сжатый кулак (англ.: clenched fist).
Перечисленные расстройства в значительной степени ограничивают возможности пользования паретичной кистью. После повторных неудачных попыток действия паретичной рукой пациент может перестать их предпринимать, при этом формируется синдром приученного неиспользования руки (англ.: learned nonuse), а связанные с верхней конечностью повседневные виды активности выполняются только здоровой рукой [3]. Будучи исключенной из движения, паретичная рука не имеет перспектив двигательного восстановления, поскольку феномен неупотребления приводит к торможению зон мозга, ответственных за работу верхней конечности.
Определение степени выраженности двигательных нарушений, особенно тонких движений, является важной задачей восстановительного лечения, влияющей на составление реабилитационной стратегии. Кроме оценки двигательных возможностей руки, необходим анализ выраженности спастичности, изменений повседневного функционирования, чувствительных расстройств, феномена неиспользования, апраксии. Оценка только физических признаков и симптомов (объем движений и мышечная сила) не дают полной информации о нарушении функции верхней конечности и степени ее использования пациентом [4].
Стандартизованный подход к тестированию необходим для уменьшения расхождения результатов оценки между врачами, а также при проведении повторных исследований. Не существует общего мнения об идеальной шкале, описывающей все аспекты двигательных нарушений верхней конечности и подходящей для регулярной оценки восстановления после перенесенного инсульта.
Цель исследования - анализ наиболее часто употребляемых шкал для оценки функции верхней конечности, их преимуществ и недостатков, возможности применения в разные периоды перенесенного инсульта.
В отечественной неврологической и реабилитационной практике длительное время использовалась Шкала НИИ неврологии АМН СССР, которая является достаточно простым инструментом для определения степени двигательного дефицита [5]. К ее преимуществам относятся интегративный характер оценки, наличие подраздела оценки поверхностной и глубокой чувствительности, мышечного тонуса, мышечной силы. В то же время тестирование двигательной функции ограничивается оценкой мышечной силы по 6-балльной шкале и объема активных движений в суставе в процентах от нормы. При этом отсутствует возможность оценки функционирования верхней конечности, определение степени ее использования, ряд параметров оценивается только качественно (субъективно). Недостатком указанной шкалы является и отсутствие в доступной литературе указаний на уровень ее валидности. К сожалению, эта шкала не получила международного признания.
Существует ряд шкал, позволяющих оценить объем движений различных отделов верхней конечности, подходящих для детального исследования двигательной активности отдельных сегментов - шкала Фагл-Мейера оценки верхней конечности (Fugl-Meyer Assesment Upper Extremity - FMA-UE), двигательный функциональный тест Вольфа (Wolf Motor Function Test - WMFT), шкала оценки движений (Motor Assessment Scale - MAS), тест изучения деятельности руки (Action Research Arm Test - ARAT).
FMA-UE
По мнению большинства экспертов, шкала FMA-UE является хорошо продуманным, объективным и эффективным методом клинического обследования больных с инсультом 11. Она считается одним из наиболее точных инструментов оценки нарушений двигательных функций после инсульта и используется в качестве объективного показателя их ухудшения и последующего восстановления 13. Шкала FMA-UE является наиболее широко используемым инструментом клинической оценки постинсультных двигательных нарушений верхней конечности и может применяться для оценки эффективности реабилитации, объективизации восстановления движений верхних конечностей [7].
Шкала включает разделы, отражающие стадии восстановления движений, начиная с начальной - когда возможны только глобальные движения, например в виде синергического сгибания в плечевом и локтевом суставах одновременно с подъемом и отведением согнутой в локте руки. Выделяются шесть последовательных стадий восстановления движений: переход от одной стадии к другой начинается, когда восстановление движений предыдущего этапа достигает не менее 60% [13]. Начисление в каждом пункте производится от 0 до 2 баллов, где 0 - невозможность выполнить движение. Общие значения могут составлять от 0 (отсутствие произвольных движений) до 66 (полный диапазон активных движений). Возможно начало тестирования из любого пункта субшкалы, который соответствует данному уровню нарушений пациента. В среднем заполнение шкалы занимает около 10 мин, однако у пациентов с речевыми нарушениями это время увеличивается. Шкала FMA-UE может использоваться для установления цели, плана и мониторинга прогресса лечения пациента. Референтные значения составляют от 0 до 20 баллов - тяжелые двигательные нарушения, от 21 до 50 - умеренные и от 51 до 66 - легкие [11].
Недостатком шкалы FMA-UE является эффект «пола и потолка» (относится к ситуации, когда у больного имеется незначительная степень двигательного функционирования, которую не выявляет шкала, или, наоборот, он получает максимальную оценку, но все же испытывает некоторые трудности при выполнении комплексных движений) [14, 18]. Положительными моментами являются отсутствие необходимости специального обучения, достаточные простота и мобильность, эталонность данного теста.
По рекомендациям Американской ассоциации физиотерапевтов шкала FMA-UE может быть использована для объективной оценки движения пациентов в остром и восстановительном периодах инсульта, а также на стадии амбулаторной реабилитации (уровень рекомендации 4 - настоятельно рекомендуется, имеет отличные измерительные свойства и пригодна для клинического применения).
Среди тестов для оценки потенциала верхней конечности после инсульта WMFT считается одним из наиболее простых и надежных инструментов для изучения произвольных движений верхней конечности [12, 15]. Он рекомендован для обследования пациентов с легкими и умеренными двигательными нарушениями [15], широко используется для измерения объема движений верхней конечности [16]. Первоначально тест состоял из 21 пункта, но в дальнейшем для повышения удобства и функциональности был сокращен до 17. Впоследствии предпринимались попытки модернизации до 6 пунктов [15, 17-22]. Хотя модернизированный WMFT оказался несколько менее чувствительным, принципиальной разницы между двумя версиями найдено не было [23]. WMFT тестирует широкий спектр задач возрастающей сложности - от проксимальных к дистальным сегментам конечности [24] и состоит из 3 частей, оценивающих 1) время и скорость выполнения заданий; 2) функциональные возможности и качество движения во время их выполнения; 3) мышечную силу [25]. Задания теста должны выполняться как можно быстрее, время обследования ограничено 120 с 26.
WMFT рекомендуется к использованию в остром, раннем и позднем восстановительном периодах инсульта и на амбулаторном этапе реабилитации с уровнем 3 Американской ассоциации физиотерапевтов (рекомендуется, имеет хорошие оценочные свойства, клиническую полезность). Необходимые аксессуары: картонная коробка около 25 см в высоту (для взрослого человека среднего роста) и коробка 20,3 и 15,2 см (для людей ниже среднего роста); карандаш, цветные скрепки, три стандартные шашки, карты, динамометр, замок с ключом, полотенце, корзина с ручкой, секундомер.
Шкала разработана для оценки двигательных функций у больных, перенесших инсульт [29], широко используется в клинических исследованиях. Из-за некоторых неудобств в 1988 г. она была модифицирована, удален пункт «тонус» из-за низкой надежности. Каждый пункт оценивается по семибалльной шкале от 0 до 6, где за 6 баллов приняты оптимальные двигательные характеристики. Общее время тестирования составляет около 15 мин [30]. Необходимое оборудование: секундомер, две пластиковые чашки, восемь бусинок, колпачок от ручки, резиновый мяч около 14 см в диаметре, расческа, десертная ложка с водой, ручка, лист бумаги для рисования линий и объект цилиндрической формы (например, банка).
К недостаткам шкалы можно отнести необходимость большого количества дополнительного оборудования, которое снижает ее мобильность. Преимуществом является относительно широкое применение, использование не только в повседневной клинической практике, но и в исследовательских целях. Нет данных StrokEDGE о возможности использования в разные периоды инсульта, однако, учитывая высокую корреляцию между общими значениями при тестировании по FMA-UE и MAS (r=0,88) [31], можно предположить, что использование данной шкалы в остром, раннем и позднем восстановительных периодах инсульта возможно на уровне «рекомендовано», как и у шкалы FMA-UE.
Тест предложен в 1981 г. как модификация более раннего метода - Функционального теста верхней конечности (UEFT) для оценки восстановления верхней конечности при центральном параличе [17]. ARAT представляет собой стандартизованную порядковую шкалу, основанную на предположении о том, что сложные движения верхней конечности, используемые в повседневной жизни, можно разложить на четыре составляющие: хватка, сжатие, щипок и менее дифференцированные движения - разгибание и сгибание в локтевом и плечевом суставах. Тест оценивает возможности подъема предметов различного размера на высоту около 37 см, перемещения предмета цилиндрической формы на расстояние 37,5 см при помощи щипкового захвата, поднимание объектов различного размера, которые удерживаются I и III пальцами, и выполнение трех глобальных движений верхней конечности. Каждая конечность оценивается отдельно. Выполнение заданий ARAT оценивается по 4-балльной шкале от 0 до 3 баллов: движение оценивается в 3 балла, если задача выполнена нормально; в 2 балла - выполнена, но чрезмерно долго, с большим трудом или плохо скоординированными движениями; в 1 балл - выполнена частично, и 0 - не выполнена вообще. Суммарное значение в 57 баллов является максимальным для каждой верхней конечности. ARAT имеет высокую надежность и достоверность, время проведения теста составляет от 8 до 10 мин. Главное преимущество теста заключается в возможности оценить широкий спектр функций верхних конечностей после инсульта. Основные ограничения заключаются в отсутствии оценки ловкости (манипуляционные задачи) и необходимости стандартизированного оборудования для завершения оценки [32], стоимость которого около 600 долларов США. Полный комплект ARAT состоит из специального столика, четырех деревянных блоков, мяча для крикета, длинных и коротких трубочек из нержавеющей стали, длинных и коротких штырей с резьбовым стержнем, резьбовых стержней для труб, шайбы, двух бокалов, шарикоподшипников 6 мм в диаметре, мраморного бруска 1,5 см диаметром, секундомера. Тест рекомендован для применения в остром, раннем и позднем восстановительных периодах инсульта и на стадии амбулаторной реабилитации, при уровне рекомендаций 3 («рекомендуется»). Таким образом, ARAT является гибким и действительным показателем функциональных ограничений верхних конечностей для использования в практической реабилитации и научных исследованиях [21].
Все перечисленные шкалы оценки имеют высокую валидность, широко используются в научных исследованиях. Они позволяют точно оценить степень функциональных нарушений руки, имеют разделы, посвященные чувствительным расстройствам и изменениям тонуса (MAS), и, по нашему мнению, должны быть введены в практику реабилитационных отделений. В настоящее время в России указанные шкалы оценки двигательных нарушений используются редко, в том числе вследствие недостаточной информированности врачей, а также в связи с отсутствием русcифицированных вариантов.
Существуют также шкалы измерения двигательных нарушений, имеющие узконаправленный характер оцениваемых параметров: тест «девять колышков и девять отверстий» (Nine Hole Peg Test - NНPT) и тест коробки и блоков (Box и Block Test - BBT) - для измерения уровня расстройств мелкой моторики у пациентов с легким парезом руки. Этот вид оценки подразумевает измерение одного или нескольких параметров движения, например скорости, ловкости и точности.
Тест недорогой, очень практичный и полезный для определения состояния тонкой моторики. Может использоваться во всех случаях, когда есть нарушение тонких движений, в том числе при расстройствах координации, слабости пальцев, расстройствах чувствительности, апраксии кисти. Необходимое оборудование для проведения теста: секундомер, квадратная доска с девятью лунками (10 мм в диаметре, 15 мм в глубину), расположенными на расстоянии 15 мм друг от друга в три ряда по три отверстия и девять колышков (9 мм в диаметре и 32 мм длиной). Преимуществами теста являются его простота, мобильность, небольшая стоимость, быстрота проведения. Тест считается достаточно надежным, его валидность была доказана в ряде исследований, существуют референтные значения для различных возрастных и гендерных групп. К условным недостаткам можно отнести необходимость использования специального оборудования и «эффект пола» - больные с грубым нарушением функции кисти тест выполнить не могут.
NHPT проводится следующим образом: пациент сидит за столом, его просят поставить колышки в отверстия по одному и в любом порядке, а затем также по одному вынуть обратно. Время отсчитывается с момента, когда тестируемый касается первого колышка до того, когда последний колышек будет положен обратно в контейнер. При другом варианте оценки тест может быть остановлен через 50 с с подсчетом количества вставленных колышков. NHPT имел умеренную степень чувствительности в отражении изменений функции верхней конечности в течение первых 6 мес после инсульта [17]. Отмечено, что полученные при выполнении теста результаты имеют незначительную корреляцию с состоянием повседневного функционирования.
По данным StrokEDGE, NHPT не рекомендован к применению в остром периоде инсульта (уровень рекомендации 1 - не рекомендуется, имеет плохие оценочные свойства и низкую клиническую полезность), но может применяться в раннем и позднем восстановительном периодах (уровень рекомендации 3).
Тест позволяет оценить глобальную моторику рук путем подсчета числа блоков, которые можно транспортировать отдельно из одного отсека коробки в другой в течение 1 мин, и учета количества перемещенных блоков. Более высокие значения свидетельствуют о лучшей ловкости рук. Надежность, обоснованность и оперативность выполнения BBT подтверждены у пациентов с инсультом, в том числе при повторном тестировании 33. BBT продемонстрировал сильную связь выявленных двигательных нарушений с уровнем повседневного функционирования. Доказана возможность использования данного метода оценки движений в остром, раннем и позднем восстановительном периодах инсульта и на амбулаторном этапе реабилитации (StrokEDGE) [36].
Шкалы оценки скорости и ловкости движений целесообразно использовать у пациентов с легким дефектом верхней конечности (когда другие методы оценки - FMA, MAS - являются недостаточно чувствительными) или имеющих не столько двигательный, сколько координаторный, диспраксический или сенсорный дефект, приводящий к нарушению моторики кисти.
Диагностика опорно-двигательного аппарата.
В последние годы количество заболеваний опорно-двигательного аппарата неуклонно растет, что в большой степени влияет на качество жизни населения. Ведущее место в этих заболеваниях занимают различные деформации стопы.
В зарубежной медицине существует отдельная специальность, Подиатрия, занимающаяся вопросами диагностики, профилактики и лечения заболеваний стопы. В России это направление ортопедии не выделяют в отдельную специальность. Хотя к настоящему времени выделено более 120 отдельных нозологических заболеваний и деформаций стоп.
Для чего нужна диагностика опорно-двигательного аппарата
Для качественного, современного лечения заболеваний опорно-двигательной системы необходима точная своевременная диагностика. Задача ортопеда выявить болезнь на ранней стадии, провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, определить ее причину и масштабы поражения.
Своевременная диагностика патологии стоп - залог здорового организма в целом. Нарушение осанки, сколиоз, остеохондроз, артроз, межпозвонковые грыжи это лишь малая часть заболеваний, опорно-двигательной системы которые являются прямым следствием проблем со стопой.
Для чего нужна диагностика стоп
- При ортопедическом обеспечении пациентов, страдающих диабетом, у которых значительно снижена чувствительность стопы к перегрузкам, что обуславливает высокий риск травматизации стопы при нерациональном распределении плантарной нагрузки.
- Повторная плантография, с расчетом плантографических и подографических индексов стопы, особенно необходима при обследовании детей, что позволяет объективно оценить динамику состояния стопы в период роста ребенка.
- Мониторинг состояния стопы у спортсменов для своевременной диагностики нарушений функционального состояния стоп и предупреждения травматизма.
Ранняя диагностика опорно-двигательного аппарата позволяет врачам OOO «Клиника осанки» своевременно начать лечение и тем самым снизить риск развития патологии, формирования вторичных заболеваний суставов, деформаций стопы и позвоночника. Повторные обследования на комплексе дают возможность проследить динамику заболевания и повысить эффективность проводимого лечения: массажа, мануальной терапии, операции, использования ортопедических изделий.
Методы диагностики опорно-двигательного аппарата
Визуальная оценка позиции голеностопа
Данная методика показала высокую достоверность и широко применяется для диагностики опорно-двигательного аппарата.
В современной ортопедии, на сегодняшний день она состоит из 6 пунктов:
- пальпация головки таранной кости;
- изгиб над и под латеральной лодыжкой;
- позиция пятки во фронтальной плоскости;
- возвышение в области таранно-ладьевидного сустава;
- конгруэнтность медиального продольного свода;
- приведение или отведение переднего отдела стопы относительно заднего.
Плантоскоп - прибор для экспресс-диагностики патологии стоп
Диагностика состояния и коррекция функции стоп - важнейший элемент базисной терапии многих хронических заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата. Врачи травматологи-ортопеды ООО «Клиника осанки» применяют метод визуальной экспресс диагностики состояния сводов стопы на специальном приборе плантоскоп.
Аппарат платоскоп позволяет:
- провести визуальную оценку состояния сводов стоп и степени их изменений;
- определить зоны перегрузки и распределения давления на отделы стопы;
- провести оценку реакции сводов стопы и изменения положения пяточной кости при функциональных тестах;
- облегчить процесс подбора или изготовления индивидуальных ортопедических стелек;
- прослеживать динамику заболевания.
Метод основан на изучении зеркального отражения подошвенной поверхности стопы. Суть исследования заключается в следующем: исследуемый становится обеими ногами на стекло, вставленное в крышку столика. Отражение подошвы стопы рассматривается в установленном снизу зеркале. Участки стопы, соприкасающиеся со стеклом, отображаются в бледно-желтом цвете, а участки, нависающие над стеклом, - розовые. По соотношению площадей розового и бледного участка судят о степени плоскостопия. Чем меньше свод (наличие плоскостопия), тем больше площадь желтого участка.
Компьютерная диагностика опорно-двигательного аппарата.
Наиболее современным вариантом плантографии является компьютерная плантография. Данный метод широко распространен в странах Европы. Компьютерный плантограф представляет собой устройство, состоящее из модуля сканирования и компьютера с установленной в нем специальной программой для анализа плантограмм.
В медицинском центре Клиника-осанки, для диагностики опорно-двигательного аппарата и функционального состояния стопы применяет уникальный программно-аппаратный комплекс «ДиаСкан». Комплекс обеспечивает возможность трехмерного сканирования стоп. Это позволяет рассчитать, как плантографические, так и подометрические показатели, с последующим сохранением результатов на магнитном или бумажном носителе. В дальнейшем, отслеживается динамика лечебного процесса, а также проводится сравнительный анализ с последующей систематизацией полученных данных. Программное обеспечение комплекса позволяет быстро расчертить рентгенограммы, рассчитать показатели - рентгенографические индексы стопы и, при необходимости, распечатать копии рентгенограмм.
Диагностика опорно-двигательного аппарата методом плантография и подометрия
Плантография - это метод изучения подошвенной поверхности стопы с помощью анализа её изображения или отпечатка. Наиболее простым способом ее проведения считается метод чернильных отпечатков. Данный способ не требует больших материальных затрат, но точность его не достаточно высока, а также проведение его является трудоемким процессом (не применяется в современной медицине).
Сколиозиометр.
Методичный и доскональный осмотр наиболее важная часть в диагностике патологии опорно-двигательного аппарата. Использование вспомогательных измерительных устройств позволяет проводить более точную диагностику. Одним из таких устройств является сколиозиометр. Он помогает диагностировать искривление позвоночника в двух плоскостях. Конструкция предусматривает возможность проведения биполярного взвешивания, что необходимо для определения степени декомпенсации сколиоза. Сколиозиометрия совместно с проведением дифференциальных тестов позволяет достоверно судить о характере и степени имеющейся патологии.
ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, Красноярск
ФГБОУ ВО «КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, Красноярск, Россия
Оценка функции ходьбы в неврологической практике
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(5): 120‑125
У больных с неврологической патологией для оптимального составления реабилитационной программы занятий, подбора медикаментозной терапии, а также оценки эффективности проведенного лечения необходима точная диагностика имеющегося дефекта двигательных функций. В клинической практике с целью оценки функции ходьбы (ФХ) наиболее часто используются такие инструменты, как динамический индекс ходьбы, индекс мобильности Ривермид, индекс ходьбы Хаузера, тест «Встань и иди», MDS-UPDRS III. Оценка ФХ посредством валидных шкал весьма доступна, однако имеет такой недостаток, как субъективность. В связи с этим исследование двигательных функций инструментальными методами выходит на первый план. К наиболее известным методам объективного исследования ходьбы относятся анализ движений человека при помощи акселерометрических датчиков, трехмерный видеоанализ, подометрический, гониометрический и импрегнационный методы, каждый из которых имеет как достоинства, так и недостатки. Основными требованиями к объективным методам оценки ФХ при неврологической патологии являются универсальность комплекса (точность измерений вне зависимости от вида нарушения ходьбы), способность определять как временны`е, так и пространственные характеристики шага, простота в использовании. Учитывая данные требования, перспективным в диагностике нарушений ФХ представляется использование индукционного анализатора кинематических параметров ходьбы.
Нарушение статолокомоторной функции при таких неврологических заболеваниях, как нарушение мозгового кровообращения, травма головного мозга, нейродегенерация, зачастую приводит к ограничению самостоятельного передвижения, инвалидизации больного, снижению качества жизни. Для оптимального составления реабилитационной программы занятий, подбора медикаментозной терапии, а также для оценки эффективности проведенного лечения необходима точная диагностика имеющегося дефекта двигательной функции [1, 2]. Основные методы оценки функции ходьбы (ФХ) могут быть сгруппированы следующим образом.
Клинические шкалы
В настоящей клинической практике с целью оценки функции ходьбы наиболее часто используются такие клинические шкалы, как динамический индекс ходьбы, индекс мобильности Ривермид, индекс ходьбы Хаузера, тест «Встань и иди».
Динамический индекс ходьбы позволяет оценить способность обследуемого сохранять баланс при ходьбе в простых и усложненных условиях, а также при выполнении команд, включая ходьбу по лестнице. Для проведения теста необходимы 2 коробки или конусы, а также лестницы и дорожки шириной около 40 см. Согласно полученным результатам, пациенты классифицируются в группу с высоким или низким риском падения при ходьбе. Шкалу используют для оценки вероятности падения у пожилых людей, пациентов с инсультом, вестибулопатиями, болезнью Паркинсона (БП) [3]. Преимуществом данной шкалы является возможность оценить ходьбу при разных видах нагрузки: вестибулярной, зрительной, корковой. К недостаткам можно отнести длительность выполнения и потребность в дополнительном инвентаре.
Индекс мобильности Ривермид был разработан для оценки двигательных функций у больных, перенесших инсульт. Тест позволяет оценить не только ФХ, но и другие произвольные действия, результаты имеют высокую корреляционную связь со шкалой оценки самообслуживания Бартел [4].
Индекс ходьбы Хаузера отражает общую мобильность больного, включает классификацию пациентов по 10 градациям в зависимости от необходимости посторонней помощи, времени прохождения тестового расстояния, использования средств опоры или инвалидной коляски [5, 6]. Особенностью индекса является простота выполнения тестов при относительно невысокой его чувствительности.
Тест «Встань и иди» заключается в том, что испытуемый встает со стула, проходит расстояние в 3 м, поворачивается на 180°, возвращается и садится. Тест разработан для оценки равновесия и ходьбы у пожилых, результаты оцениваются от 1 до 5 баллов на основании выводов наблюдателя о стабильности выполнения задания [7]. Расширенный вариант теста позволяет определить время для выполнения отдельных компонентов (например, переход из положения сидя в положение стоя, начало ходьбы, поворот); для этого задание разбито на компоненты с использованием секундомера [7].
Унифицированная рейтинговая шкала оценки БП Международного общества расстройства движений MDS-UPDRS III [8, 9] предназначена для оценки параметров ходьбы и постуральной устойчивости. При использовании данной шкалы должен учитываться прием противопаркинсонических препаратов, а также клиническое состояние пациентов с длительным течением заболевания и учет периода «включения» или «выключения». Шкала состоит из 18 пунктов, с помощью которых оценивают основные моторные симптомы БП (каждый пункт от 0 до 4 баллов). В ходе проведения теста устанавливают уровень таких показателей, как моторный компонент речи, выразительность лица, ригидность, подвижность рук и ног, походка, застывания при ходьбе, постуральная устойчивость, поза, постурально-кинетический тремор. Также определяют степень общей спонтанности движений и тремора покоя, наличия дискинезий и их влияния на выполнение тестов [10].
Объективные (инструментальные) методы диагностики
В настоящее время наиболее информативными инструментами объективной оценки состояния опорно-двигательного аппарата человека являются системы трехмерного компьютерного видеоанализа движений (ВАД), например система «VICON», и системы компьютерного анализа информации о движениях, получаемой с использованием комплексов акселерометрических и иных датчиков (КАД), закрепляемых на теле тестируемого.
Система ВАД включает в себя инфракрасные видеокамеры, силовые платформы и компьютер с установленным программным обеспечением для видеозахвата изображений маркеров на теле испытуемого, обработки полученных данных и создания отчетов. Обследуемому предлагается пройти по силовым платформам босиком, во время ходьбы камеры «захватывают» маркеры, а платформы фиксируют реакцию опоры. ВАД позволяет оценить как диагностически важные кинематические показатели ФХ (время и длина одинарного и двойного шагов, время двойной опоры, время одинарной опоры, пространственная и временна́я асимметрия ходьбы, скорость ходьбы, база опоры), так и динамические характеристики (силы), отображающие взаимодействие стопы и поверхности опоры при ходьбе, а также траектории движения различных сегментов тела. Преимуществом ВАД-исследования являются его высокая информативность, точность получаемых данных, возможность оценить ФХ в режиме реального времени посредством построения 3D-модели обследуемого, строящейся на экране компьютера. К недостаткам можно отнести необходимость в отдельном помещении, соответствующем строгим требованиям установки оборудования; работу высокоспециализированного персонала; длительность работы проведения обследования, которое включает крепление светоотражающих маркеров, запись нескольких проходов по силовой платформе, анализ полученных данных; ограничение в использовании ВАД для лиц, нуждающихся в дополнительной опоре (трость, ходунки); высокую стоимость оборудования.
ВАД является экспертным методом оценки моторики тела и ФХ. В настоящее время область его клинического применения включает спортивную медицину, травматологию и ортопедию, динамический контроль эффективности хирургической коррекции ходьбы у пациентов с детским церебральным параличом [11, 12]. В научных целях ВАД широко применяют для изучения особенностей ФХ и мышечной активности человека в зависимости от возраста [13—15] и имеющейся патологии [16].
Большое количество исследований с использованием ВАД посвящены анализу ФХ у пациентов с Б.П. Характерными особенностями темпоритмовых показателей является увеличение времени двойной опоры и вариабельности времени шага, уменьшение скорости ходьбы и длины шага. Было выявлено значимое смещение центра массы тела пациента кпереди по сравнению со здоровыми, уменьшение диапазона движений в бедренных и коленных суставах при ходьбе [17, 18]. Оценка эффективности физических тренировок у пациентов с БП посредством ВАД выявила увеличение диапазона наклона грудной клетки, уменьшение сгибания в шейном отделе позвоночника, увеличение объема движения сегментов нижних конечностей [19]. С применением трехмерного видеоанализа движений проведены исследования параметров ходьбы при атактическом синдроме, установлены значительные отклонения от нормы по пикам углов движения в суставах нижних конечностей и длине шага, выявлено, что временна́я изменчивость параметров ходьбы тесно коррелирует со степенью выраженности атактических нарушений и является отличительным признаком мозжечковой атаксии [20—22].
Системы КАД — комплексы с использованием акселерометрических и иных датчиков. В последнее десятилетие в исследовательскую практику входят инерционные безплатформенные системы анализа ходьбы [23]. Информация в компьютер поступает от сенсоров, закрепленных на теле тестируемого. Сенсор представляет собой небольшую пластиковую коробку массой около 100 г, внутри которой находится система микромеханических датчиков, состоящая из трех акселерометров, трех гироскопов и трех магнитометров, ориентированных в трех взаимноперпендикулярных плоскостях. Обработка данных позволяет с высокой точностью определить ориентацию в пространстве и местонахождение самого сенсора в любой момент времени и благодаря этому построить траекторию его движения, что в свою очередь позволяет рассчитать все диагностически важные показатели ходьбы. Клиническое применение таких систем показало их высокую эффективность для диагностики нарушений опорно-двигательного аппарата человека и мониторинга эффективности реабилитационных процедур.
К сожалению, в силу ряда обстоятельств (высокая стоимость, необходимость специально приспособленного помещения для размещения стационарного устройства, специально подготовленный персонал) системы ВАД и КАД практически доступны только отдельным исследовательским центрам и специализированным клиникам. В связи с интенсивным развитием на территории РФ реабилитационной службы имеется потребность в устройствах и методиках, пусть менее информативных, но более доступных. В современной неврологической практике для оценки нарушений ФХ используются методы с ограниченной информативностью — как традиционные, так и вновь создаваемые.
Импрегнационный метод является наименее затратным в финансовом отношении, но весьма трудоемким [24, 25]. Согласно процедуре исследования подошвы пациента красятся краской, больной идет по бумажному рулону, оставляя следы, затем исследователь замеряет расстояние между отпечатками стоп в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Существенным недостатком метода является также отсутствие информации о временны́х параметрах шага.
Подометрический метод. На обуви испытуемого закрепляют специальные контакты, замыкание которых при ходьбе позволяет отслеживать ее временны́е характеристики. В зависимости от количества и места расположения контактов метод позволяет фиксировать момент контакта с опорой четырех основных зон стопы: пяточной, головки первой и пятой плюсневых костей, носка. Метод позволяет определять базовые временны́е характеристики шага (время переноса ноги, двойной и одиночной опоры [10]), а также время переката стопы во фронтальной и сагиттальной плоскостях (все зависит от количества и расположения датчиков-контактов) [26, 27]. Основным недостатком подометрического метода является невозможность регистрации пространственных характеристик ходьбы.
Комплекс «Дорожка» (авторская разработка сотрудников кафедры нервных болезней ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого) отчасти сочетает диагностические возможности импрегнационного и подометрического методов [28]. В процессе тестирования испытуемый идет по «дорожке» (поверхность со струнными электрическими контактами) и с каждым шагом замыкает цепь металлическими накладками на подошвах обуви. В компьютер поступает информация о длине и времени шага, а также об их вариациях при ходьбе. Комплекс эффективно используется для оценки ФХ у пациентов с БП [28]. Система не позволяет (в отличие от импрегнационного метода) регистрировать такой диагностически важный параметр, как «база опоры» (смещение ног во фронтальной плоскости при ходьбе), а продолжительность регистрации ограничена длиной дорожки (10—12 шагов).
Лазерный анализатор кинематических параметров ходьбы ЛА-1 (совместная разработка сотрудников кафедры нервных болезней ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого и кафедры физики ФГБОУ ВО КГПУ им. В.П. Астафьева [29, 30]). С помощью стандартного лазерного дальномера измеряется расстояние до произвольно идущего человека в моменты завершения каждого шага. Сигнал для замера расстояния поступает по инфракрасному каналу связи при замыкании контактов, закрепленных на подошвах обуви. Специальная программа непрерывно анализирует поступающую в компьютер информацию и оперативно выдает значения временны́х и пространственных параметров ходьбы в удобной для оператора форме. Число шагов при тестировании практически не ограничено. Комплекс ЛА-1 позволяет определить основные диагностически важные временны́е и пространственные параметры ходьбы (время и длина шага, коэффициенты пространственной и временно́й асимметрии [31]). Метод не позволяет измерить базу опоры. Помимо этого недостатка следует указать на особенность пространственных измерений: непосредственно дальномером при ходьбе измеряется расстояние до спины идущего. Это может увеличить погрешность измерений, если наклон идущего существенно изменяется от шага к шагу.
Индукционный анализатор кинематических параметров ходьбы (ИАКПХ). В настоящее время завершается оценка диагностических возможностей нового автономного и простого в использовании ИАКПХ и выяснение перспективы его использования, в частности в ходе реабилитации пациентов с постинсультными нарушениями опорно-двигательного аппарата. Метод диагностики заключается в регистрации электромагнитных сигналов, излучаемых и регистрируемых системой индукционно связанных катушек, закрепленных на ногах пациента (рис. 1). Рис. 1. Крепление элементов устройства. 1 — пациент; 2 — дорожка для ходьбы; 3 — автономный блок; 4 — излучающая катушка; 5 — приемные катушки.
Автономный блок (3) генерирует низкочастотный электрический ток (1,5 кГц), питающий излучающую катушку (4), и непрерывно регистрирует сигналы, индуцируемые в приемных катушках (подробное описание устройства ИАКПХ и его использования приведено в [32]). Интегральная информация обо всех особенностях ходьбы пациента фиксируется в виде пары «осциллограмм ходьбы» (рис. 2). Рис. 2. Фрагменты осциллограмм, отображающие движение ног здорового испытуемого в сагиттальной (верхний ряд) и фронтальной (нижний ряд) плоскостях.
О диагностическом потенциале устройства ИАКПХ можно судить, просто сопоставив вид осциллограмм ходьбы здорового человека (см. рис. 2) и пациента с нарушением ФХ при синдроме спастического гемипареза (рис. 3). Рис. 3. Осциллограммы ходьбы пациентов с синдромом центрального гемипареза. Осциллограммы отображают все основные фазы ходьбы, а их компьютерный анализ с помощью специальной программы позволяет найти все диагностически важные показатели, включая параметр «база опоры». Это делает возможности автономного устройства ИАКПХ (разумеется, только применительно к изучению кинематики ходьбы) сопоставимыми с возможностями стационарного устройства ВАД.
Таким образом, несмотря на имеющееся многообразие способов оценки функции ходьбы, доступный «золотой стандарт» пока не разработан.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
Работа выполнена при финансовой поддержке гранта Красноярского краевого фонда поддержки научной и научно-технической деятельности, проект № 2018052104013, 2018 г.
Читайте также: