Калорические пробы при головокружении. Тест Фитцжеральда и Холлпайка

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 14.12.2024

ЛОР-болезни:

Калорическая проба G. Fitzgerald, С. Hallpike

В настоящее время за рубежом и в отдельных клиниках России получила распространение проба G. Fitzgerald, С. Hallpike (1942), при которой объем воды равен 400 мл, орошение за один раз длится 40 с, температура воды 30 и 44°С (±7°С от температуры тела). Положительны в этой пробе: стандартизация всех параметров, применение битермальной калоризации водой на 7 °С выше или ниже температуры тела, что позволяет выявлять асимметрии калорического нистагма по лабиринту или стороне.

Однако эта проба имеет ряд недостатков. Основным недостатком ее является то, что калорический нистагм появляется раньше окончания калоризации; последняя длится очень долго — 40 с, и поэтому скрытый период до начала нистагма можно регистрировать либо только с помощью ЭНГ, либо исследование нистагма визуально проводится двумя лицами: один проводит калоризацию, другой — наблюдает за нистагмом.

Другой недостаток состоит в том, что методика требует использования большого количества воды для обследования одного больного (более 1,5 л), что затруднительно при большом количестве больных и применении отокалориметров, имеющих сравнительно маленький объем. Большая разница между температурой окружающего воздуха в помещении (20—22 °С) и температурой воды при калоризации (30 °С) предполагает обязательное применение отокалориметра, но он бывает не во всех лечебных учреждениях.

С. Hart модифицировал пробу G. Fitzgerald, С. Hallpike. Он последовательно орошал правый и левый слуховые проходы холодной Ю. Г. Александров, И. А. Склют, С. Г. Цемахов, А. Н. Помухина, McCabe предлагают политермическую калоризацию, отличающуюся от температуры предшествующей калоризации на 4—5°С (32, 28, 24, 20, а затем 40, 44, 48 °С). Количество воды постоянное — 100 мл.

А. Н. Помухина, Е. Т. Кристостурян рекомендуют пользоваться для практических целей не семью, а пятью стимулами (32, 28, 24, 20 и 40 °С), так как основной тип кривой определяется при возрастающей стимуляции холодной водой. Этим методом хорошо выявлять фазовые состояния в вестибулярном анализаторе, но вряд ли его можно широко применять в клинической практике (проводить 10—14 калоризации у каждого больного за один раз). U. Fisch выполняет калорическую пробу 20 мл воды при температуре 27 и 47 °С за 20 с.

О. Н. Гудина — 100 мл воды 18 С, которую вливают в ухо в течение 10 с. Р. И. Итина при шейном остеохондрозе предлагает калоризацию ушей с максимальным вращением головы вправо и влево, что позволяет чаще выявлять изменения в протекании вестибулярных проб вследствие сдавления позвоночных артерий у этой группы больных. X. С. Алев вливает 100 мл воды температурой 18 и 44 °С в течение 5—10 с, Г. М. Сиднева — 60 мл воды 20 °С.

И. А. Склют использует следующие виды калорического раздражения: 1) калоризацию по методу, который применяется нами в Институте нейрохирургии—100 мл воды 20 С и 19 С; 2) способ G.Fitzgerald, С. Hallpike; 3) билатеральная калоризация ушей водой одной температуры по Бруннеру; 4) предложенная им оригинальная битермальная билатеральная калорическая проба для усиления нистагма в одном направлении (холодная калоризация одного уха и горячая — другого).

По В. И. Пиврикас, эта проба увеличивает все основные параметры калорического нистагма (скорость медленной фазы возрастает на 100%. частота нистагма на 13%, амплитуда на 15—18%) и особенно информативна для выявления супратенториальных вестибулярных асимметрий.

Пароксизмальное позиционное головокружение

Пароксизмальное позиционное головокружение — повторные преходящие краткосрочные приступы системного головокружения, провоцируемые изменением положения головы. Связаны с наличием плавающих в эндолимфе или фиксированных на купуле отолитов. Кроме тошноты и иногда рвоты, приступы пароксизмального головокружения не сопровождаются какой-либо другой симптоматикой. Диагноз базируется на жалобах пациента, положительной пробе Дикса-Холлпайка, результатах вращательного теста. Лечение состоит в проведении специальных лечебных методик Эпли или Семонта, выполнении вестибулярной гимнастики.

Общие сведения

Пароксизмальное позиционное головокружение (ППГ) представляет собой доброкачественное приступообразное системное головокружение, продолжительностью от нескольких секунд до 0,5 мин, возникающее при движениях головы, чаще в горизонтальном положении тела. Описано в 1921 г. Робертом Барани. В 1952 г. Дикс и Холлпайк предположили связь заболевания в нарушениями в органе равновесия и предложили к клиническому использованию провокационную диагностическую пробу, которой до сих пор пользуются специалисты в области неврологии и вестибулологии. Поскольку пароксизмальное позиционное головокружение не связано с органическим поражением внутреннего уха, а обусловлено лишь механическим фактором, к его названию зачастую прибавляют «доброкачественное». ППГ чаще встречается у женщин. Заболеваемость составляет около 0,6% населения в год. Люди старше 60-летнего возраста заболевают в 7 раз чаще, чем более молодые. Наиболее подверженный ППГ возрастной период — от 70 до 78 лет.

Причины пароксизмального позиционного головокружения

Вестибулярный аппарат образован 3-мя полукружными каналами и 2-мя мешочками. Каналы наполнены эндолимфой и высланы волосковыми клетками — вестибулярными рецепторами, воспринимающими угловые ускорения. Сверху волосковые клетки покрывает отолитова мембрана, на поверхности которой образуются отолиты (отоконии) — кристаллы бикарбоната кальция. В процессе жизнедеятельности организма отработавшие отолиты разрушаются и утилизируются.

При нарушении метаболизма (гиперпродукции или ослабленной утилизации) отоконий, их части свободно плавают в эндолимфе полукружных каналов, наиболее часто скапливаясь в заднем канале. В других случаях отолиты попадают в ампулы (расширения) каналов и прилипают там к купуле, покрывающей рецепторные клетки. Во время движений головы, отоконии перемещаются в эндолимфе каналов или смещают купулу, тем самым раздражающим образом воздействуя на волосковые клетки и вызывая головокружение. После окончания движения отолиты оседают на дно канала (или перестают смещать купулу) и головокружение прекращается. Если отоконии располагаются в просвете каналов, то говорят о каналолитиазе, если они осаждаются на купуле — то о купулолитиазе.

Не смотря на подробно изученный механизм возникновения ППГ, причины образования свободных отоконий в большинстве случаев остаются не ясны. Известно, что у ряда пациентов отолиты образуются вследствие травматического повреждения отолитовой мембраны при черепно-мозговой травме. К этиофакторам, обуславливающим пароксизмальное позиционное головокружение, относят также перенесенный ранее лабиринтит вирусной этиологии, болезнь Меньера, спазм кровоснабжающей лабиринт артерии (при мигрени), хирургические манипуляции на внутреннем ухе, прием ототоксических фармпрепаратов (в первую очередь, антибиотиков гентамицинового ряда). Кроме того, ППГ может выступать в качестве сопутствующей патологии при других заболеваниях.

Симптомы пароксизмального позиционного головокружения

Основу клинической картины составляет транзиторное системное головокружение — ощущение движения предметов в горизонтальной или вертикальной плоскости, как бы вращающихся вокруг тела пациента. Подобный пароксизм головокружения провоцируется движениями головой (поворотами, запрокидыванием). Наиболее часто возникает в положении лежа, при переворачивании в кровати. Поэтому большинство атак ППГ приходится на утреннее время, когда пациенты лежат в кровати после просыпания. Иногда пароксизмы головокружения возникают во сне и приводят к пробуждению больного.

В среднем атака ППГ длится не более 0,5 мин, хотя пациентам этот период представляется более длительным, в своих жалобах они зачастую указывают, что головокружение продолжается несколько минут. Характерно, что приступ не сопровождается шумом в ушах, головной болью, падением слуха (тугоухостью). Возможна тошнота, в отдельных случаях — рвота. В течении нескольких часов после приступа или периодически в промежутках между ними некоторые пациенты отмечают наличие несистемного головокружения — чувства покачивания, неустойчивости, «дурноты». Иногда атаки ППГ имеют единичный характер, но в большинстве случаев в период обострения они возникают несколько раз в неделю или в сутки. Затем следует период ремиссии, при котором пароксизмы головокружения отсутствуют. Он может продолжаться до нескольких лет.

Приступы позиционного головокружения не представляют собой опасности для жизни или здоровья пациента. Исключение составляют случаи, когда пароксизм случается при нахождении человека на большой высоте, подводном погружении или вождении транспортного средства. Кроме того, повторяющиеся атаки могут негативно влиять на психо-эмоциональное состоянии пациента, провоцируя развитие ипохондрии, депрессивного невроза, неврастении.

Диагностика пароксизмального позиционного головокружения

Диагноз ППГ базируется преимущественно на клинических данных. С целью его подтверждения невролог или вестибулолог проводят пробу Дикса-Холлпайка. Изначально пациент сидит, повернув голову на 45 градусов в пораженную сторону и фиксируя взгляд на переносице врача. Затем пациента резко переводят в положение лежа, запрокидывая при этом его голову на 30 градусов. По прошествии латентного периода (1-5 секунд) возникает системное головокружение, сопровождающееся ротаторным нистагмом. Для регистрации последнего необходима видеоокулография или электронистагмография, поскольку периферический нистагм подавляется при фиксации взора и визуально может быть не зафиксирован. После исчезновения нистагма пациента возвращают в положение сидя, что сопровождается легким головокружением и ротаторным нистагмом, направленным в обратную сторону по отношению к ранее вызванному.

Провокационную пробу выполняют с 2-х сторон. Двусторонняя положительная проба Дикса-Холлпайка, как правило, встречается при ППГ травматического генеза. Если в ходе пробы отсутствовало как головокружение, так и нистагм, она считается отрицательной. Если отмечалось головокружение без нистагма, то проба считается положительной, диагностируется т. н. «субъективное ППГ». После неоднократного повторения пробы нистагм истощается, головокружение не возникает, поскольку в результате повторных движений отолиты рассеиваются по полукружному каналу и не формируют скопление, способное воздействовать на рецепторный аппарат.

Дополнительной диагностической пробой выступает вращательный тест, который проводится в положении лежа с запрокинутой на 30 градусов головой. При положительной пробе после резкого поворота головы спустя латентный интервал возникает горизонтальный нистагм, который хорошо регистрируется при визуальном наблюдении. По направлению нистагма можно отличить каналолитиаз от купулолитиаза и диагностировать какой именно полукружный канал поражен.

Дифференциальную диагностику ППГ необходимо проводить с позиционным головокружением при артериальной гипотонии, синдроме позвоночной артерии, синдроме Барре-Льеу, болезни Меньера, вестибулярном нейроните, фистуле лабиринта, заболеваниях ЦНС (рассеянном склерозе, новообразованиях задней черепной ямки). Основу дифдиагноза составляет отсутствие наряду с позиционным головокружением других, характерных для этих заболеваний, симптомов (тугоухости, «потемнения» в глазах, болей в шее, головных болей, ушного шума, неврологических нарушений и т. п.).

Лечение пароксизмального позиционного головокружения

Большинству пациентов рекомендована консервативная терапия, которая зависит от вида ППГ. Так, при купулолитиазе применяют вестибулярную гимнастику Семонта, а при каналолитиазе — специальные лечебные методики, направленные на изменение расположения отоконий. При остаточной и легкой симптоматике рекомендованы упражнения для тренировки вестибулярного аппарата. Фармакотерапия может иметь смысл в периоды обострения. Ее основу составляют такие препараты как циннаризин, гинкго билоба, бетагистин, флунаризин. Однако медикаментозная терапия может служить лишь дополнением к лечению специальными методиками. Следует сказать, что некоторые авторы высказывают большие сомнения в отношении ее целесообразности.

К наиболее распространенным лечебным методикам относится прием Эпли, заключающийся в последовательной фиксации головы в 5-ти различных положениях. Прием позволяет переместить отолиты из канала в овальный мешочек лабиринта, что приводит к купированию симптомов ППГ у 85-95% пациентов. При приеме Семонта пациента из положения сидя с повернутой в здоровую сторону головой переводят в положения лежа на пораженной стороне, а затем, не изменяя поворота головы, через положение сидя в положение лежа на здоровой стороне. Такая быстрая смена положения головы позволяет освободить купулу от осевших на нее отолитов.

В тяжелых случаях с частыми атаками позиционного головокружения, не купирующегося применением методик Эпли и Семонта, рассматривается вопрос хирургического лечения. Операционное вмешательство может состоять в пломбировании пораженного полукружного канала, избирательном пересечении отдельных вестибулярных волокон, лазеродеструкции лабиринта.

Калорическая проба - цены в Москве

Калорическая проба — это один из методов вестибулометрии, предназначенный для оценки функционального состояния вестибулярного аппарата. Производится пациентам, страдающим нарушением координации различного происхождения, болезнью Меньера, сенсоневральной тугоухостью. Осуществляется путем вливания в слуховой проход теплой или холодной воды, нагнетания прохладного воздуха. Далее выполняется оценка скорости и направления возникающего нистагма. Стоимость зависит от цены использованных расходных материалов, квалификации врача и уровня клиники.

Показания

Калорическая проба показана больным с подозрением на патологию лабиринта и полукружных каналов. К числу симптомов, являющихся основанием для обследования, относятся:

частое головокружение;
нарушение координации, атаксия;
рвота и тошнота центрального генеза;
нарушенная походка без заболеваний опорно-двигательного аппарата;
однократное длительное головокружение при отсутствии других причин;
мелькание мушек перед глазами;
синкопальные состояния.

Кроме того, проведение калорической пробы может входить в список обследований, обязательных при прохождении профессиональной комиссии спортсменами и представителями экстремальных профессий (пожарные, летчики, монтажники-высотники). Исследование применяется в процессе дифференциальной диагностики неврологических, инфекционных и онкологических заболеваний, отравлений.

Противопоказания

Существует ряд состояний, при которых калорическая проба не должна использоваться, поскольку это может привести к резкому снижению или полной потере слуха пациентом. В список противопоказаний входят:

сухая перфорация тимпанической мембраны;
средний отит в стадии обострения;
повреждение барабанной перепонки.

Не рекомендуется назначать калорические пробы больным, страдающим выраженной психической патологией и неспособным выполнять инструкции отоларинголога. В случае крайней необходимости манипуляция может быть проведена под внутривенной седацией.

Подготовка к калорической пробе

Чтобы обеспечить безопасность процедуры и точность ее результатов, пациенту рекомендуется выполнить несколько подготовительных мероприятий:

Отказ от приема веществ, влияющих на работу вестибулярного аппарата. За 1 неделю до предполагаемого вмешательства больному рекомендуют отказаться от употребления алкоголя, наркотических и психотропных препаратов. Если отмена лекарств невозможна, следует сообщить об этом врачу функциональной диагностики.
Полноценный отдых. Время ночного сна накануне обследования должно составлять не менее 7-8 часов. За 3-4 часа до калорической пробы пациенту противопоказаны значительные физические нагрузки.
Осмотр и сбор анамнеза. Осуществляется врачом перед началом манипуляции. Необходимо исключить наличие противопоказаний, выяснить, в полном ли объеме была проведена подготовка.

Методика проведения

Калорическая проба проводится в положении больного сидя с запрокинутой назад на 60° головой. Это позволяет добиться вертикального расположения горизонтальных слуховых каналов. Процедуру реализуют в несколько этапов:

При наличии сухой перфорации барабанной перепонки калорическую пробу проводят с использованием прохладного воздуха, который нагнетают в экстернальное миатическое пространство с помощью аппарата Асписова. Это позволяет получить необходимую диагностическую информацию без угрозы здоровью пациента, однако увеличивает стоимость обследования.

После калорической пробы

Достигнутый нистагм, сохраняется на протяжении 60-120 секунд. Все это время больной должен находиться в сидячем или лежачем положении. Вставать и ходить запрещено в связи с высоким риском утраты координации и падения. При возникновении тошноты рекомендуется на 1-2 минуты закрыть глаза, рассосать во рту леденец. Подобные явления самостоятельно проходят через 5-10 минут.

После восстановления нормальной работы вестибулярной системы следует удалить воду из слухового прохода. Для этого необходимо наклонить голову в сторону, на которой производилось исследование и несколько раз нажать на козелок уха. Если калорическая проба выполнялась с обеих сторон, обработку проводят поочередно слева и справа. Использовать для осушения ватные палочки нельзя из-за высокого риска травматизации тимпанической мембраны.

Осложнения

Калорическая проба сопровождается формированием осложнений только при нарушении техники выполнения или наличии у больного противопоказаний к исследованию. В список наиболее распространенных негативных последствий входят:

Попадание жидкости в евстахиеву трубу. Происходит, если калорическую пробу осуществляют на фоне перфорированной барабанной перепонки. Приводит к развитию среднего отита, что в дальнейшем требует противовоспалительного лечения. Встречается в единичных случаях.
Разрыв тимпанической мембраны. Крайне редкое осложнение, которое может возникнуть, если вода нагнетается под высоким давлением. Сопровождается односторонней утратой слуха. Для устранения последствий необходима тимпанопластика.
Усугубление состояния пациента. Развивается, когда калорическая проба реализуется при наличии острого воспаления. Показана противовоспалительная терапия.

Общая частота встречаемости осложнений не превышает 0,1-0,2% от всех проведенных процедур. В большинстве случаев негативное влияние удается полностью компенсировать с помощью терапевтических или хирургических методик.

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) представляет собой клинический синдром, характеризующийся возникновением повторяющихся приступов головокружения в ответ на изменение положения головы в пространстве (например, при поворотах в постели).

В основе заболевания лежит формирование в вестибулярном аппарате свободно перемещающихся частиц (отолитов), состоящих из кристаллов карбоната кальция, которые раздражают при своем движении волоски чувствительных клеток в каком-либо из полукружных канальцев, провоцируя возникновение выраженного головокружения.

Возникновение таких частиц связывают с повреждением лабиринта вследствие черепно-мозговых травм, инфекций или же возрастных дегенеративных процессов. Считается, что отолиты с течением времени естественным образом растворяются.

Типичная клиническая картина ДППГ включает головокружение (с иллюзорным горизонтальным и/или вертикальным движением предметов) и нистагм (непроизвольные движения глазных яблок), возникающие с некоторым латентным периодом (5-20 секунд) при движении головой в пространстве.

Чаще всего головокружение появляется утром после сна или ночью в момент переворота в постели, характеризуется нарастающей интенсивностью, длится не более 1 мин. Приступы ДППГ подчас возникают при запрокидывании головы назад («симптом верхней книжной полки») или ее наклоне вниз. Отличительной особенностью ДППГ является отсутствие нарушения слуха, а также другой выраженной неврологической симптоматики (параличи, нарушение речи и пр.). Первый, а подчас и следующие приступы ДППГ всегда сопровождаются вегетативными проявлениями - тошнота, рвота, лабильность артериального давления и пульса. Непонимание причины симптомов заболевания вызывают у больных тревогу и страх смерти. Они зажмуривают глаза и хватаются руками за кровать.

Практически во всех случаях первый приступ ДППГ заканчивается неотложным обращением в лечебное учреждение. При этом незнание врачами этой патологии, а также целый ряд других обстоятельств (самопроизвольное излечение, неправильная техника проведения диагностических тестов; отказ больного от проведения диагностических тестов в виду выраженности вегетативных проявлений; высокое артериальное давление вследствие тревожного синдрома и вегетативного дисбаланса; желание врачей “перестраховаться” и “не пропустить” тяжелую патологию) ведут к постановке неправильного диагноза:

острое нарушение мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне;
церебральный гипертонический криз;
задний шейный симпатический синдром (Барре-Льеу);
остеохондроз шейного отдела позвоночника с развитием вестибулопатического синдрома;
вегетативно-сосудистая дистония и пр.

Неуверенность врача в поставленном диагнозе или, наоборот, убеждение им пациента в перенесенном инсульте с хорошим восстановлением служат одной из причин развития у больных в последующем стойкого астено-невротического и тревожного синдромов.Более чем у половины пациентов заболевание имеет рецидивирующий характер, при этом часто наблюдается спонтанное выздоровление.

Продолжительность обострения заболевания составляет от 1 суток до 2 лет, в среднем - около 2 недель. В то же время многие пациенты с ДППГ даже после полного прекращения приступов отмечают неустойчивость при ходьбе, страх падения, тревогу.Диагностика ДППГ основывается на характерном анамнезе, клинической картине и подтверждается проведением позиционных тестов. Для верифицирования поражения заднего полукружного канала наиболее часто используется проба Дикса-Холлпайка (Dix-Hallpike).

Проба Дикса-Холлпайка для диагностики ДППГ с поражением правого заднего полукружного канала

(А.) Врач становится справа от пациента и поворачивает его голову на 45° вправо так, чтобы совместить плоскость заднего правого полукружного канала с сагиттальной плоскостью тела.
(В.) Пациента, у которого глаза остаются открытыми, укладывают на спину правым ухом вниз и слегка разгибает его голову. Отмечают время появления головокружения и нистагма, а также их характеристики.

Проба считается положительной при возникновении у пациента в одном из положений (соответственно, при запрокидывании головы вправо или влево) характерного вертикально-ротаторного нистагма и соответствующих субъективных ощущений (системное головокружение, тошнота, вегетативные реакции).

Основу лечения ДППГ составляет применение техники репозиции канала (ТРК), в процессе которой добиваются миграции отолитов из полукружных канальцев в преддверие. Для лечения ДППГ при поражении заднего полукружного канала в нашей клинике наиболее часто используются маневр Эпли.

Медикаментозное лечение ДППГ включает назначение бетагистина дигидрохлорида в дозировке 24 мг 2 раза в день 1-2 месяца. По показаниям используют противорвотные средства (метоклопрамид), транквилизаторы (ноофен). После купирования приступа пациентам с ДППГ рекомендуется в домашних условиях проводить комплекс тренировочных упражнений, чаще всего по методике Брандта-Дароффа.

Утром, после сна, сесть на кровать, выпрямив спину (позиция 1).
Затем необходимо лечь на левый (правый) бок с повернутой кверху головой на 45° (позиция 2). Задержаться в таком положении на 30 секунд или пока головокружение не исчезнет.
Вернуться в исходное положение, сидя на кровати (позиция 3).
Далее необходимо лечь на другой бок с повернутой кверху головой на 45 (позиция 4). Задержаться в таком положении на 30 секунд.
Вернуться в исходное положение, сидя на кровати (Позиция 1).
Повторить описанное упражнение 5 раз.

В случае если во время упражнения головокружение не возникнет, то его целесообразно выполнить только следующим утром. Если же головокружение возникло хотя бы однократно в любом положении, то нужно выполнить упражнения как минимум еще два раза: днем и вечером.

По нашим данным такая терапия эффективна для профилактики обострений заболевания у 90% больных.

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение: современные подходы к диагностике и лечению

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) - распространенное заболевание, одна из самых частых причин вестибулярного головокружения. Для диагностики ДППГ используют позиционные тесты, отличающиеся высокой чувствительностью и специфичностью. Лечение ДППГ предполагает проведение специальных репозиционных маневров, эффективность которых достигает 95%. В отсутствие эффекта и при рецидивирующем течении заболевания назначают медикаментозную терапию, в частности витамин D, бетагистин, транстимпанальное введение кортикостероидов. В статье приводится клинический случай: пациентка обратилась с жалобами на приступы вращательного головокружения.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: головокружение, остеопения, рвота, тошнота, давление

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) - самая распространенная причина головокружений. Встречаемость патологии варьируется от 10,7 до 64,0 случаев на 100 тыс. населения, риск перенести ее в течение жизни достигает 2,4% [1, 2]. Пик заболеваемости приходится на 50-60 лет, женщины страдают ДППГ в два-три раза чаще, чем мужчины [1].

Для ДППГ характерны приступы вестибулярного головокружения при изменении положения головы 5. Приступ развивается вследствие появления в полукружных каналах отолитовых частиц, свободно перемещающихся, реже - фиксированных на купуле ампулярного рецептора. В 70-80% случаев причины появления частиц остаются невыясненными.

ДППГ может быть обусловлено черепно-мозговой травмой (пост-травматическое), лабиринтитом или, например, вестибулярным нейронитом 6. ДППГ ассоциируется с остеопенией, остеопорозом и сниженным уровнем витамина D в плазме крови, а также мигренью 11.

Доля идиопатических форм заболевания превышает долю вторичных, например посттравматического ДППГ, при этом первые преобладают у пожилых пациентов, вторые - у молодых.

Приступ головокружения сопровождается специфическим позиционным (вертикально-торсионным или горизонтальным) нистагмом, направление которого зависит от того, какой из полукружных каналов поражен. Головокружение характеризуется большой интенсивностью, малой продолжительностью (не более минуты), может сопровождаться тошнотой и рвотой (особенно если приступы следуют один за другим с небольшими интервалами или вместо того, чтобы избегать лишних движений, пациент начинает активно двигаться, менять положение головы).

В некоторых случаях, чаще у пожилых больных, вместо классического позиционного головокружения отмечаются неустойчивость и нарушение равновесия [12].

При ДППГ отсутствуют тиннитус, нарушения слуха, очаговые неврологические расстройства.

Диагностика

Диагноз ДППГ подтверждается результатами позиционных тестов (пробы Дикса - Холлпайка и МакКлюра - Пагнини) [13, 14].

Проба Дикса - Холлпайка предназначена для выявления ДППГ с повреждением (каналолитиазом) заднего полукружного канала. Пациента необходимо посадить на кушетку и повернуть его голову на 45º в исследуемую сторону. Далее пациента укладывают на спину и запрокидывают его голову назад (так, чтобы она немного свешивалась над краем кушетки) (рис. 1). Тест считается положительным, если в положении лежа после небольшого латентного периода (1-15 секунд) появляются головокружение и вертикальный нистагм вверх с ротаторным компонентом, направленным в сторону нижележащего уха.

Проба МакКлюра - Пагнини позволяет установить повреждения горизонтального полукружного канала. При проведении этой пробы пациента укладывают на спину, его голова приподнимается на 30º. Далее врач поворачивает голову в одну из сторон на 90º и ждет не менее 30 секунд появления головокружения и нистагма, отмечая их длительность и направление. Затем процедура повторяется в противоположную сторону (рис. 2).

Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями, при которых головокружение также носит позиционный характер, прежде всего с центральным позиционным головокружением, обусловленным неврологическими заболеваниями, поражающими ствол мозга и мозжечок.

У пациентов с центральным позиционным головокружением помимо головокружений имеются неврологические расстройства. Кроме того, центральный позиционный нистагм может быть строго вертикальным (без свойственного ДППГ торсионного компонента), монокулярным, не иметь латентного периода, не затухать с течением времени или не сопровождаться головокружением 15.

Репозиционные маневры. Терапия ДППГ предполагает проведение репозиционных маневров с целью вернуть отолитовые частицы из полукружного канала в преддверие лабиринта. При этом для каждого полукружного канала разработан свой лечебный маневр [6, 14, 18-20]. Эффективность репозиционных маневров при ДППГ достигает 95% [18].

При ДППГ с повреждением заднего полукружного канала наиболее широко используется маневр Эпли. Маневр проводится в несколько этапов. Сначала пациента усаживают на кушетку и поворачивают его голову на 45º в пораженную сторону. Потом его укладывают на спину так, чтобы голова свешивалась с края кушетки на 30º, при этом сохранялся ее разворот на 45º. После прекращения головокружения и исчезновения позиционного нистагма пациента оставляют в этом положении еще 30 секунд. Затем голову пациента поворачивают на 90º в противоположную (здоровую) сторону. Это положение также удерживается в течение 30 секунд после нивелирования симптомов. Далее пациента укладывают набок так, чтобы голову можно было повернуть на 90º в здоровую сторону, и оставляют в этом положении на 30 секунд после прекращения головокружения и исчезновения нистагма. В конце маневра больного возвращают в положение сидя, при этом его голова должна быть наклонена вперед, а подбородок касаться груди (рис. 3).

При ДППГ с повреждением горизонтального полукружного канала наиболее широко применяется маневр Лемперта. Порядок проведения: пациента укладывают на спину, затем его голову поворачивают набок в поврежденную сторону и удерживают в этом положении 90 секунд. Затем пациента последовательно поворачивают в здоровую сторону на 360º вокруг продольной оси с шагом в 90º. Каждое положение фиксируется на 90 секунд. По окончании поворота пациента возвращают в положение сидя (рис. 4).

Медикаментозное лечение. В настоящее время изучается эффективность витамина D, бетагистина [21, 22]. Есть немногочисленные данные об эффективности транстимпанального введения кортикостероидов при рефрактерности к репозиционным маневрам [23]. Однако для подтверждения эффективности медикаментозного лечения при ДППГ требуется проведение исследований.

Клинический случай

Больная Л., 57 лет, обратилась к неврологу с жалобами на приступы вращательного головокружения, возникающие утром после сна при вставании с постели. Особенно сильное головокружение отмечается при повороте на левый бок. Головокружения сопровождаются тошнотой, реже рвотными позывами, неустойчивостью. Длительность приступа около минуты. В период между приступами тошнота и неустойчивость при ходьбе сохраняются. В покое состояние улучшается, однако даже при незначительных движениях головой головокружение и тошнота возвращаются. Головокружения не сопровождаются снижением слуха, шумом в ушах или ощущением их заложенности, головной болью и неврологическими нарушениями. Симптом появился около двух недель назад.

В анамнезе мягкая артериальная гипертензия в течение 15 лет, варикозное расширение вен нижних конечностей.

На основании жалоб, анамнеза, результатов рентгенографии шейного отдела позвоночника (выявлены признаки унковертебрального артроза дугоотростчатых суставов) и ультразвукового дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий (выявлена гипоплазия левой позвоночной артерии) поставлен диагноз «синдром позвоночной артерии».

Назначены вазоактивные средства и рекомендовано носить воротник Шанца для стабилизации шейного отдела позвоночника.

На фоне терапии пациентка отметила уменьшение головокружения (что, вероятно, связано с ограничением движений в шейном отделе позвоночника при ношении воротника), однако оно сохранялось.

При обследовании: общее состояние удовлетворительное. Артериальное давление - 140/90 мм рт. ст., частота сердечных сокращений - 80 ударов в минуту, пульс ритмичный.

Неврологический статус: очаговых неврологических симптомов не выявлено - больная четко выполняет координаторные пробы, при ходьбе и в позе Ромберга устойчива. Однако при проведении пробы Дикса - Холлпайка с поворотом головы влево после короткого (две-три секунды) латентного периода нарастает в течение нескольких секунд, а затем затухает вертикально-торсионный геотропный нистагм (продолжительность 15-20 секунд). Нистагм сопровождается выраженным головокружением, тошнотой и позывами к рвоте. При его затухании головокружение уменьшается, однако тошнота и слабость сохраняются. Повторение пробы приводит к головокружению и нистагму, однако меньшей выраженности.

Исходя из особенностей головокружения (приступы спровоцированы переменой положения головы, головокружение продолжается менее минуты и прекращается в покое), отсутствия других очаговых неврологических нарушений, положительной пробы Дикса - Холлпайка и некоторого истощения нистагма, регистрируемого при повторении пробы, поставлен диагноз «каналолитиаз левого заднего полукружного канала».

Пациентке проведен репозиционный маневр Эпли для левого заднего полукружного канала.

Результат лечения - регресс головокружений и нистагмов.

Вазоактивные средства, назначенные ранее, и ношение воротника Шанца отменены.

На повторном осмотре через неделю пациентка отметила отсутствие нистагмов и головокружений. Таковые не выявлены и при проведении пробы Дикса - Холлпайка.

ДППГ представляет собой одну из частых причин головокружений. Заболевание легко диагностируется при помощи позиционных тестов и хорошо поддается лечению репозиционными маневрами. Поэтому роль препаратов в лечении ДППГ невелика. Лекарственные средства целесообразны в случае рецидивов или неэффективности репозиционных маневров.

Читайте также: