Кардиореанимация. История развития кардиореанимации
Добавил пользователь Дмитрий К. Обновлено: 14.12.2024
Попытки оживления человека предпринимались с давних времен и, как правило, имели чисто эмпирический характер. История развития сердечно-легочной реанимации тесно связана с развитием общей медицины. Но поскольку достоверных документальных свидетельств почти не сохранилось, история зарождения и начало развития реаниматологии практически не известны.
Основные исторические вехи
Значение сердечно-легочной реанимации не возможно переоценить. Допустимые пределы времени, когда резкое нарушение кровообращения при шоке или клинической смерти еще имеют обратимый характер, ограничиваются 5-30 минутами. Немедленное начало реанимационных мероприятий позволяет не только предотвратить смерть мозга, восстановить функции организма, но и снизить у выживших количество инвалидизирующих осложнений.
Комплекс сердечно-легочной реанимации включает основную триаду:
- искусственная вентиляция легких,
- массаж сердца прямой или не прямой,
- электродефибрилляция сердечной мышцы.
Каждый из этих методов имеет свою историю развития.
Искусственная вентиляция легких
Эксперименты по оживлению на животных проводились еще во времена Возрождения (А. Везалий). В тот же период Т. Парацельс впервые применил кузнечные меха в качестве ручного респиратора для ИВЛ при оживлении людей.
В 1740 году Парижской Академией Наук было официально рекомендовано применение метода «дыхание рот-в-рот» для оживления жертв утопления. В Англии этот способ сочли «вульгарным подходом» и метод, не получивший признания (несмотря на его эффективность), надолго забыли.
В 1767 году было открыто Голландское общество спасения утопающих. Этот факт явился важной вехой в развитии реанимации, поскольку была создана первая в мире специальная организация по оживлению людей.
В 1911 г был разработан и начал промышленно выпускаться в Германии аппарат «Пульмотор» - автоматический респиратор для ИВЛ. Он применялся для реанимации пожарных и шахтеров.
Эпидемия полиомиелита в Дании и Швеции в 1952-53 гг стала толчком для разработки нового аппарата для ИВЛ датским ученым C.G. Engstrom. Одноименный прибор стал производиться промышленно и широко применялся в клиниках всего мира.
Массаж сердца
Первый эксперимент по прямому массажу сердца был проведен в 1874 г на собаке, у которой остановка сердца была спровоцирована применением хлороформа. А первая, но безуспешная попытка прямого массажа сердца человеку (пациенту в операционной) была предпринята в 1880 году. И только в 1902 г. этот метод имел успех - удалось реанимировать женщину, которую оперировали по поводу рака матки. В 1903 г. был впервые описан случай успешного оживления человека методом непрямого массажа сердца (врач George Crile).
Дефибрилляция
В 1788 г. в Лондонском Королевском Обществе был сделан доклад о применении электрического тока для оживления людей, умерших внезапно (врач Charles Kite). Описывался случай успешной реанимации, проведенной еще в 1774 г. Данный факт можно считать началом развития метода дефибрилляции.
В книге британского врача John Snow (основоположник анестезиологии), вышедшей в 1858 г, описываются 50 случаев реанимации пациентов, у которых произошла остановка сердца при анестезии хлороформом. При этом методы реанимации включали дыхание «рот в рот», интубацию трахеи, компрессию ребер и применение гальванических токов.
В 1900 г физиологи из Франции описали применение электрической дефибрилляции, демонстрируя возможность устранения фибрилляции желудочков высоковольтным током.
В 1920 г. американские ученые университета Джона Хопкинса доказали возможность проведения дефибрилляции на закрытом сердце. С 1936 г в разных странах мира проводятся экспериментальные исследования по дефибрилляции. А первая успешная трансторакальная дефибрилляция при остановке сердца с фибрилляцией желудочков была проведена в 1956 г врачом Paul Maurice Zoll и с 1960 г этот метод считается основным при лечении внезапной остановки сердца.
В 1963 г врач Redding впервые применил для реанимации адреналин (эпинефрин), введенный внутрисердечно.
Патриарх реаниматологии Питер Сафар в 1958 г открыл первое в США отделение реанимации, а в 1966 г первый обосновал необходимость разработки методов церебральной реанимации.
Реанимация в России
Патриархом отечественной реаниматологии является В. А. Неговский, создатель в 1936 г первой отечественной лаборатории по исследованиям в области оживления людей, создатель термина «реаниматология» (1961 г), автор первой в мире монографии по сердечно-легочной реанимации, в 1943 г изданной в США.
В 1967 г ученый Н. Л. Гурвич изобрел дефибриллятор с биполярным импульсом (импульс Гурвича). В 1969 г в СССР прибор был внедрен в клиническую практику, на несколько десятилетий опережая другие страны. В настоящее время биполярный импульс Гурвича заложен в основу действия всех современных дефибрилляторов.
Кардиореанимация: история, эволюция, современность
Кадиореанимация за свою 50-летнюю историю претерпела много изменений. Основанная как отделение для простого электрокардиографического мониторинга, в настоящее время кардиореанимация превратилась в отделение, где проходят лечение критически тяжелые пациенты с кардиоваскулярной патологией. Старение населения и меняющееся естественное течение ишемической болезни сердца (ИБО), достижения в реперфузионной терапии острого инфаркта миокарда (ОИМ), снижение смертности от последнего, кратное увеличение больных с сердечной недостаточностью и значительный рост коморбидности ставят новые вызовы отделениям кардиореанимации.
В представленном обзоре авторами проведен экскурс в историю развития отделений кардиореанимации, их эволюцию, современное состояние и новые вызовы, которые стоят перед кардиореанимацией.
Арболишвили Г. Н., Лысенко М. А., Царенко С. В. Кардиореанимация. история, эволюция, современность, новые вызовы. Московская медицина. 2020. № 3 (37). С. 54-66.
Обращаем ваше внимание! Эта статья не является призывом к самолечению. Она написана и опубликована для повышения уровня знаний читателя о своём здоровье и понимания схемы лечения, прописанной врачом. Если вы обнаружили у себя схожие симптомы, обязательно обратитесь за помощью к доктору. Помните: самолечение может вам навредить.
Кардиореанимация. История развития кардиореанимации
Убиваясь, терзаясь, дыша
Смесью воздуха, желчи и мела,
Словно бабочка, наша душа
Вылетает из кокона тела.
В.В. Набоков
«Смерть - не враг, но иногда нуждается в помощи с выбором времени»
P. Safar
Внезапная сердечная смерть остается лидирующей причиной смерти в мире [1], а состояние клинической смерти за редким исключением является показанием для проведения сердечно-легочной реанимации (СЛР).
В 2010 г. исполнилось 50 лет алгоритму СЛР Петера Сафара (Рeter Safar), общеизвестному как «принцип ABCD»1. В предисловии к 3-му изданию «Сердечно-легочно-мозговой реанимации» П. Сафара и Н. Бирчера (1988), ставшему особенно широко популярным, авторы справедливо отмечали, что руководства по реанимации, написанные в 1950-х гг., касались в основном респираторной реанимации. Кстати, искусственное дыхание «рот в рот», с легкой руки П. Сафара названное «поцелуй жизни» («kiss of life»), было описано еще в Ветхом завете (4-я Книга царств: 4.34 - «Пророк Елисей приложил уста к устам ребенка…»), однако техника процедуры была восстановлена лишь в 1950-х гг. J. Elam. Впоследствии P. Safar совместил искусственное дыхание с массажем сердца в алгоритме АВСD.
Созданное П. Сафаром в 1960-х гг. по предложению Всемирной ассоциации анестезиологических обществ первое обучающее руководство по СЛР было распространено 250-тысячным тиражом на 15 языках (включая русский) и закрепило в мировом масштабе принцип ABCD, отдающий первенство приемам респираторной поддержки. Второе дополненное издание этого руководства, опубликованное в 1981 г., расширило освещение проблемы и изменило ее акценты до сердечно-легочно-мозговой реанимации. Некоторые уточнения и дополнения Американской кардиологической ассоциации (АКА), приводимые в 3-м издании (1988), также не изменили общей направленности алгоритма. В силу ли свойств латинского алфавита, либо просто по сложившейся традиции авторы оставили первенство в алгоритме СЛР за респираторными аспектами оживления - освобождением дыхательных путей и проведением искусственного дыхания методом «рот в рот» или другими способами.
Между тем, параллельное изучение причин внезапной смерти привело к общепринятому в настоящее время выводу о том, что у подавляющего большинства внезапно умирающих больных (около 90%) в основе патогенеза лежит острая коронарная недостаточность [2, 3]. При этом непосредственными механизмами внезапной смерти чаще всего оказываются вовсе не респираторные проблемы, а нарушения сердечного ритма - фибрилляция желудочков сердца, асистолия, желудочковая тахикардия.
Приведенные соображения неоднократно заставляли разных специалистов выражать неудовлетворенность принципом ABCD и подвергать его справедливой критике. M.N. Weil и M. Fukui (1994) предлагали даже зеркальное видоизменение алгоритма ABCD на DCBA, рекомендовавшее начинать оживление с выполнения электрической дефибрилляции «вслепую» [4].
Наши собственные рекомендации, основанные на обобщении большого опыта отечественных кардиологов и реаниматологов, а также проведенных клинических исследованиях и сопоставлениях, часть которых приведена ниже, позволили научно обосновать, сформулировать и на практике апробировать с 1996 г. оригинальный отечественный алгоритм реанимации при внезапной смерти. Эти предложения сводились в первую очередь к отказу от приоритета респираторной поддержки, содержащегося в принципе ABCD, поскольку лимитирующим звеном выживаемости коронарных больных является, несомненно, длительность остановки кровообращения, но не дыхания. Дыхание умирающего при острой коронарной недостаточности или тромбоэмболии легочной артерии еще некоторое время сохраняется в период агонии в виде «подвздохов» (типа gasping, как говорят англосаксы), так красочно описываемой в литературе и изображаемой на киноэкранах.
Проведенные нами исследования свойств так называемого прекардиального удара (резкого надавливания в центре грудины) прояснили показания, по которым он может быть использован при внезапной смерти в первую очередь. Мы воспользовались возможностями современной следящей аппаратуры с функцией многодневного мониторирования электрокардиограммы и записи суточных трендов частоты пульса, дыхания, сатурации кислорода и отклонений сегмента ST электрокардиограммы. Это дало возможность документировать тот факт, что своевременно нанесенный прекардиальный удар способен восстановить сердечную деятельность при фибрилляции желудочков, желудочковой тахикардии и асистолии (рис. 1) вопреки первоначальным представлениям P. Safar, резко ограничивающим использование этого приема. Результаты исследований закрепили предложенный нами алгоритм, в котором в качестве первого шага СЛР используется прекардиальный удар.
Впервые опубликованный нами в 1999-2001 гг. 5 этот алгоритм СЛР составил по первым буквам шагов реанимации аббревиатуру УНИВЕРСАЛ:
Удар (прекардиальный);
Непрямой массаж сердца (НМС);
Искусственная вентиляция легких (по необходимости);
Венепункция (катетер на игле в наружной яремной вене);
Е (ЭКГ);
Разряд (электроимпульсная терапия, дефибрилляция);
Стимуляция (электрокардиостимуляция)/Сода, введение
Адреналина и/или Атропина и/или Амиодарона и/или
Лидокаина (в зависимости от выявленного по ЭКГ вида остановки кровообращения).
1 А (air open the way) - обеспечение проходимости дыхательных
путей;
В (breath support) - проведение искусственного дыхания;
С (circulation support) - непрямой массаж сердца;
D (defibrillation, drugs) - дефибрилляция, введение лекарств.
История развития ангиографической диагностики заболеваний сердца
8 ноября 1895 г. профессор физики Вюртцбургского университета W. C. Röntgen (рис. 1), проводя опыты с катодным излучением в вакууме, открыл неизвестные дотоле лучи, названные им Х-лучами, и создал первые рентгеновские трубки [1]. Интересно, что ни одно открытие в медицине такого масштаба не было реализовано столь быстро. Только за 1896 г. в мире было опубликовано более 50 книг и 1000 статей, посвященных применению лучей Рентгена в самых различных областях медицины.
Как это ни удивительно, но практически в то же самое время было предсказано и открытие ангиографии. Выступая в феврале 1896 г. на заседании врачей клиники нервных и душевных болезней в С. -Петербурге выдающийся русский невролог В. М. Бехтерев (рис. 2) как бы между делом заметил: «Раз стало известно, что некоторые растворы не пропускают лучи Рентгена, то сосуды мозга могут быть заполнены ими и сфотографированы in situ…». Однако понадобилось почти четверть века, чтобы эти чрезвычайно смелые предложения были реализованы на практике [2].
Человеком, впервые целенаправленно выполнившим ангиографию в клинической практике, по праву считают A. E. Moniz из Лиссабонского университета. Осенью 1923 г. он впервые описал технику пункционной церебральной ангиографии и данные первого в мире контрастного исследования сосудов головы у больного c опухолью мозга [3]. В последующие годы ряду других специалистов удалось выполнить контрастную ангиографию аорты и различных периферических артерий [4, 5].
Эпоха внутрисердечных клинических исследований началась в июле 1929 г. , когда выпускник Берлинского университета W. Forssmann (рис. 3, 4) произвел катетеризацию полости своего правого предсердия мочеточниковым катетером длиной 65 см, введенным в левую кубитальную вену под контролем флюороскопа (рис. 5). Как вспоминал впоследствии сам ученый, им двигало стремление разработать новый метод селективного введения лекарств в легочную артерию для лечения заболеваний легких [6]. Несмотря на запрет дальнейших попыток катетеризации собственного сердца и угрозы изгнания из клиники, он повторил эксперимент на себе по меньшей мере еще несколько раз. В статье «Катетеризация правого сердца» (1929), дерзкий естествоиспытатель подробно описал свои наблюдения, сообщив ревнителям медицинской этики о предварительно проведенных им экспериментах на трупах [7].
Но судьба не всегда благосклонна к первопроходцам. После последовавшего за этими феноменальными результатами громогласного отлучения пионера катетеризации сердца от кардиологии, озвученное знаменитым F. Sauerbruch: «Ваш метод хорош для демонстрации в цирке, а не в респектабельной клинике!»), W. Forssmann начал диагностировать и лечить заболевания мочевой системы. Будучи членом нацистской партии, он участвовал во Второй мировой войне. В 1945 г. чудом избежал советского плена, но угодил в плен к американцам, а после освобождения всю жизнь работал врачом-урологом в небольшой больнице.
Так возникли первые контрастные и эндоваскулярные методы исследования сердечно-сосудистой системы. Причем метод W. Forssmann впервые позволил доставлять контраст непосредственно к месту предполагаемых патологических изменений сердца или сосуда.
Разработка методов рентгеноэндоваскулярной диагностики заболеваний сердца
Открытием W. Forssmann заинтересовались американские физиологи, решавшие в годы Второй мировой войны задачу контроля за гемодинамикой у пациентов с острым геморрагическим шоком. Одними из первых дальнейшей разработкой метода катетеризации сердца занялись сотрудники университета Эмори из Атланты под руководством E. Stead. В качестве клинической базы ученые избрали госпиталь Бельвю, где тогда трудился A. Cournand. Первые исследования были проведены в 1941 г. , а уже к концу 40-х годов сотрудники A. Cournand (D. Richards, H. Ranges, R. Riley и др. ) сделали огромный вклад в изучение внутрисердечной гемодинамики и сердечного выброса в различных физиологических условиях [9] и первыми в мире стали проводить исследования у больных, диагностируя несложные септальные дефекты.
Когда спустя 27 лет после отчаянного эксперимента W. Forssmann A. Cournand (рис. 6) и D. Richards (рис. 7) были номинированы на Нобелевскую премию «за открытия, связанные с катетеризацией сердца и патологическими изменениями в системе кровообращения», они предложили Нобелевскому комитету включить в список соискателей и своего немецкого коллегу, отметив, что начали свои исследования под влиянием его работ 20-х - 30-х годов. В итоге было принято решение вручить Нобелевскую премию всем троим ученым.
Как сказал в своей Нобелевской лекции 11 декабря 1956 г. один из основоположников метода A. Cournand: «катетеризация сердца. была ключом в замке», повернув который вначале физиологи, а затем и хирурги открыли дверь в новую эпоху понимания нормальной и патологической физиологии кровообращения и сердечно-сосудистой системы в целом [8].
По иронии судьбы после смерти W. Forssmann в 1979 г. клиника в г. Эберсвальд близ Берлина, откуда его «попросили» за 50 лет до этого, получила имя W. Forssmann.
Говоря об истории катетеризации сердца, нельзя не вспомнить еще один коллектив, стоявший у истоков этой проблемы. В 1947 г. после нескольких экспериментов на собаках и длительных консультаций с пионером методов непрямой реваскуляризации миокарда и шефом Кливлендской клиники C. Beck его ученику, радиологу H. Zimmerman удалось впервые ввести катетер в левый желудочек сердца через локтевую артерию пациента с клинически установленной недостаточностью аортального клапана. Диагноз был блестяще подтвержден отсутствием систолического градиента давления на аорте, что подвигло H. Zimmerman на следующий шаг - одномоментную катетеризацию правых и левых отделов сердца [10]. После серии успешных клинических экспериментов Кливлендская клиника первой в США получила правительственный грант на развитие программы катетеризации сердца.
В СССР изучение проблемы катетеризации полостей сердца с целью изучения его функции началось в 30-х годах ХХ в. В 1936-1947 гг. А. Е. Плутенко и в 1937-1949 гг. П. Н. Мазаев (рис. 8) в экспериментах на животных подробно изучили методику контрастного исследования полостей сердца и магистральных сосудов. Параллельно этим ученым в стенах 2-го МГМИ им. И. В. Сталина будущий академик АМН СССР В. В. Кованов (рис. 9) проводил исследования, посвященные внутрисердечному, внутриартериальному и внутритканевому введению лекарственных веществ [11]. Все три работы завершились докторскими диссертациями. 1946 г. стал доктором наук В. В. Кованов, годом позже - А. Е. Плутенко [12], а еще 2 года спустя диссертацию «Прижизненная кардиовазография» в Институте хирургии им. А. В. Вишневского АМН СССР защитил П. Н. Мазаев, в последующем - один из основоположников ангиографии в СССР [13].
Первые в СССР прижизненные контрастные исследования полостей сердца с целью диагностики его пороков были выполнены в конце 1950 - начале 1951 года на кафедре факультетской хирургии лечебного факультета 2-го МГМИ им. И. В. Сталина под руководством А. Н. Бакулева [14, 15]. В 1953 г. его ученик Е. Н. Мешалкин (рис. 10) защитил докторскую диссертацию под названием «Ангиокардиография у больных с врожденными пороками сердца», которую на следующий год опубликовал в виде монографии [16]. В 1959 г. диссертацию под названием «Гемодинамика при врожденных пороках сердца», основанную на многочисленных наблюдениях, полученных катетерным методом, представил еще один ученик А. Н. Бакулева - В. С. Савельев, а в 1960-1961 гг. совместно с М. А. Иваницкой он опубликовал сразу две монографии, посвященные контрастным исследованиям в кардиохирургии [17, 18].
В 1956 г. на базе рентгенологического отделения Института грудной хирургии АМН СССР была организована вначале группа, а в 1966 г. - первая в стране лаборатория внутрисердечных методов исследования, которую возглавил Ю. С. Петросян (рис. 11). В 1971 г. лаборатория была переименована в отделение рентгенохирургических методов исследования сердца и сосудов, к названию которого в 1982 г. следом за «исследования» добавилось слово «и лечения» [19].
Следующим крупным шагом в рентгенодиагностике заболеваний сердца стало изобретение аксиальной ангиокардиографии, о которой в 1977 г. впервые сообщили L. Bargeron и L. Eliott [20]. Получение снимков в различных проекциях помогло значительно продвинуть вперед дооперационную диагностику врожденных и приобретенных пороков сердца и крупных сосудов и явилось предтечей вначале двухмерной рентгенотомографии (начало 80-х годов), а затем и современной объемной компьютерной ангиокардиографии.
Разработка селективной коронарографии
До появления селективной ангиографии для контрастирования коронарных артерий использовали метод пункционной аортографии восходящего отдела аорты по Guillerno и Guttadauro [1] , метод фазного введения контраста во время диастолы при помощи электроинъектора, синхронизированного с сердечным ритмом по D. Richards, а также коронарографию в условиях временной остановки сердца ацетилхолином по G. Arnulf. В 1952 г. итальянец L. Di Guglielmo выполнил первую полуселективную прижизненную коронарографию на работающем сердце собаки, введя контраст в восходящую аорту под давлением непосредственно около устьев коронарных артерий [10]. Начиная с 1955 года получил развитие метод, предложенный I. Boerema, и заключавшийся во введении контраста в аорту в условиях перекрытия верхней полой вены [21]. Были и другие решения. Например, Сh. Dotter из Портленда использовал двухпросветный баллонный катетер, который проводил в восходящую аорту и вводил контраст в момент неполной окклюзии аорты дистальнее коронарных синусов раздуванием баллона [22].
Переломным моментом в разработке селективной коронарографии явилась ошибка F. Sones из Кливленда (рис. 12-13), который впервые получил четкое изображение коронарной артерии, случайно введя кончик катетера в устье сосуда в октябре 1958 г. [23]. Наверное, другие бы просто замяли эту врачебную ошибку, но F. Sones был честен. Когда он доложил о своем наблюдении на очередном заседании Американского хирургического колледжа в Филадельфии и показал сделанные с высочайшим для того времени качеством снимки, ему аплодировали стоя. Начиная с этого времени, хирурги Кливлендской клиники стали получать уникальный визуальный материал, анализ которого и привел их в последующем к идее обходного коронарного шунтирования [23]. Вскоре F. Sones и E. Shirey сконструировали катетер для селективной коронарографии с суживающимся кончиком, который был предназначен для введения в избранное устье артерии, и показали, что даже тугое заполнение коронарных артерий достаточно безопасно.
В 1962 г. F. Sones сформулировал показания к коронарографии, подробно описал ее технику, установил стандарты качества исследования и указал на возможные осложнения. Основанием для этого стал собственный опыт автора и его сотрудников, выполнивших к тому времени более 3500 исследований коронарного кровотока у 1020 больных прямым введением контраста (90%-го гипака или 85%-го кардиографина) в коронарные артерии, с частотой летальных исходов всего лишь 0, 29% [22]. Только двум больным потребовалось проведение торакотомии и прямого массажа сердца, еще у одного пациента развился острый инфаркт миокарда. Другим важнейшим изобретением F. Sones, ставшим предтечей современной видеоангиографии, явилась запись коронарографии на кинопленку - кинокоронарная ангиография [22].
В 1967 г. М. Judkins (рис. 14) и K. Amplatz, отталкиваясь от работ F. Sones, впервые применили катетеры с изогнутым кончиком, которые в буквальном смысле этого слова «искали и находили» устье нужной коронарной артерии. Подчеркнем, что для катетеризации авторы использовали трансфеморальный, а не трансбрахиальный доступ [24].
Значимость работ F. Sones для коронарной хирургии очень эмоционально оценил один из его коллег F. Loop: «Все достижения кардиологии ХХ в. бледнеют по сравнению с тем, что сделал один F. Sones!». И хотя с этим можно спорить, значение селективной ангиографии в развитии сосудистой хирургии в целом и коронарной, в частности, переоценить действительно трудно.
Начиная с 1961 г. к систематическому экспериментальному и клиническому изучению возможностей рентгендиагностики окклюзионных поражений коронарных артерий в СССР приступили Ю. С. Петросян в Институте сердечно-сосудистой хирургии АМН СССР и его ученик Л. С. Зингерман. В 1971 г. они выполнили первую в стране селективную коронарографию. Исследования завершились публикацией в 1974 г. первой в стране монографии по коронарографии, в которой авторы сравнили различные методики коронарографии, выделили ангиографические признаки поражений коронарных артерий, провели сравнение рентгенологических данных с результатами ЭКГ и катетеризацией полостей сердца, а также сопоставили данные гемодинамики и фазовой структуры систолы у больных коронарной недостаточностью, осложнившейся инфарктом миокарда [25].
Электрокардиостимулятор - кому и зачем?
При заболеваниях сердечно-сосудистой системы, сопровождающихся редким пульсом вплоть до кратковременных остановок сердца, бывает показана установка электрокардиостимулятора. Кому, зачем и как устанавливается этот прибор, рассказывает Георгий Нодаревич Арболишвили, заведующий отделением кардиореанимации (ОРИТ №3) ГКБ №52.
Как работает наше сердце
Мы обычно не обращаем внимания на то, как работает наше сердце. Ритмичную его работу обеспечивают сокращения и расслабления сердечной мышцы, что создает условия для движения крови по сосудам.
Электрические импульсы, стимулирующие сердечную мышцу сокращаться, вырабатывает так называемый синусовый узел - водитель ритма. Это узел в одной из камер сердца - правом предсердии. Электрический импульс, который возникает в синусовом узле, передается в другие отделы сердца и далее во все участки миокарда, заставляя его сокращаться. В норме частота сердечных сокращений (ЧСС) варьирует от 50 до 90 ударов в минуту. Благодаря такой уникальной анатомии и функции синусовый узел не зря называют водителем ритма, поскольку он задает весь ритм и частоту сердечных сокращений.
Если в водителе ритма импульсы генерируются медленно, ритм сердечных сокращений замедляется, развивается брадикардия. ЧСС 40-50 уд/мин еще может поддерживать нормальное кровообращение, но если сердце бьется еще реже и неравномерно, это может привести к серьезному нарушению кровообращения, необратимым последствиям в органах и тканях и даже к остановке сердца.
Надо оговориться: замедление ЧСС может наблюдаться и у здорового человека. Это может наблюдаться во время сна или при воздействии низких температур и не приводит к ухудшению самочувствия. Особенный случаи - это профессиональные спортсмены, которые в силу тренированности сердечно-сосудистой системы имеют склонность к редкому ритму. Но есть ряд заболеваний, которые приводят к развитию брадикардии. Среди них пороки сердца, атеросклероз, миокардит и эндокардит, артериальная гипертензия, состояние после перенесенного инфаркта миокарда, болезни эндокринных органов, инфекции и отравления, в том числе передозировка и побочное действие некоторых лекарственных препаратов.
Что может чувствовать пациент при патологической брадикардии?
Пациенты с брадикардией могут жаловаться на выраженную усталость, слабость, сонливость; шум в ушах, расстройства зрения, головокружения, перепады артериального давления, обморочные состояния. Сами по себе эти симптомы, особенно существующие длительно, являются серьезным поводом обратиться к врачу. Наиболее грозным симптомом из вышеперечисленных является обморочное (или предобморочное) состояние, которое должно заставить немедленно обратиться за медицинской помощью. Довольно часто при обследовании пациента врач обнаруживает снижение ЧСС, что требует дальнейшего дообследования с целью установления причинных факторов.
Чаще всего такое нарушение ритма развивается при нарушении работы синусового узла - мы называем это «слабостью синусового узла». Также оно может быть вызвано нарушением работы проводящей системы сердца, тогда мы говорим о «блокаде»: например, атрио-вентрикулярная блокада - когда нарушается проведение электрического импульса от синусового узла к предсердиям и желудочкам. Эти два вышеуказанных нарушения ритма являются самыми частыми.
Если нарушения ритма представляют опасность - повышают риск внезапной остановки сердца - врач рекомендует установить кардиостимулятор.
Как работает электрокардиостимулятор?
Электрокардиостимулятор (ЭКС) - медицинский прибор, обеспечивающий нормальную частоту сердечных сокращений. ЭКС - достаточно умное устройство, практически компьютер: он наблюдает за работой сердца, и когда «понимает» что ЧСС снижается до критического уровня, он включается и не дает пульсу упасть ниже предельных значений. ЭКС работает по требованию (on demand). Если собственная ЧСС сердца не снижается ниже запрограммированного значения (например, 60 уд/мин.), то стимулятор не включается. Стимуляция миокарда происходит только в тех случаях, когда наблюдается нарушение ритма - снижается ЧСС, в этом случае прибор посылает электрический импульс сердечной мышце.
Разбираемся в терминах
Пациенты часто путают между собой устройства, применяемые в кардиологии для решения различных «сердечных проблем» - кардиостимулятор и дефибриллятор.
ЭКС стимулирует сердце сокращаться при брадикардии - дает импульсы, которые навязывают сердцу правильный ритм.
Дефибриллятор применяется для лечения других видов аритмий - так называемых тахиаритмий. Когда ритм сердца учащается и выходит из-под контроля, становится «аномальным», дефибриллятор дает однократный кратковременный разряд и восстанавливает деятельность сердца.
В каких случаях ЭКС устанавливают пациентам в 52-й больнице?
ЭКС может быть установлен в плановом порядке, после тщательного обследования и определении показаний к этому виду лечения нарушений ритма. Такие пациенты госпитализируются в отделение кардиологии по направлению от кардиолога поликлиники. Но в немалом количестве случаев пациенты поступают к нам экстренно, в отделение реанимации и интенсивной терапии, и тогда имплантация кардиостимулятора является жизнеспасающей процедурой.
Нужно ли проверять работу ЭКС и как часто?
После установки ЭКС и его настройки проверка работы осуществляется через 3 месяца, потом через 6 месяцев, через год, затем раз в год. Пациенты приходят в специальные центры - как правило, работу ЭКС проверяет то учреждение, в котором он был установлен.
Для контроля работы и изменения настроек кардиостимулятора используется прибор-программатор. Это внешнее устройство, которое размещается над имплантированным прибором, считывает показания, при необходимости позволяет изменить настройки ЭКС.
Налагает ли электрокардиостимулятор какие-либо ограничения в повседневной деятельности и не снизится ли качество жизни с этим устройством?
Кардинальных ограничений в повседневной деятельности ЭКС не налагает. Наоборот, с имплантацией ЭКС качество жизни пациентов улучшается, поскольку ритм сердца после имплантации ЭКС нормализуется. Пациенты могут вести обычный образ жизни. Есть несколько необременительных ограничений, касающиеся контактов с магнитными устройствами (металлоискатели, МРТ и т.д). Например, больным с имплантированным ЭКС нельзя делать магнитнорезонансную томографию. Кроме того не рекомендуется подвергаться воздействию мощных металлоискателей (например, в метро и аэропортах). Вся информация о мерах предосторожности подробно указано в «паспорте» ЭКС, который пациенту рекомендуется иметь при себе.
Это бесплатно?
Этот вид высокотехнологичной медицинской помощи в лечебных учреждениях, работающих в системе ОМС, оказывается бесплатно для всех пациентов, имеющих полис обязательного медицинского страхования РФ.
Читайте также: