Клиника и диагностика рака шейки матки

Добавил пользователь Morpheus
Обновлено: 14.12.2024

Под термином рак матки обычно понимают рак эндометрия. Данная патология занимает лидирующие позиции в структуре онкологической заболеваемости у женщин. Однако если рассматривать все злокачественные новообразования матки, то они, в зависимости от локализации, представлены 2 основными нозологиями: рак тела матки и рак шейки матки. Методы диагностики для выявления опухолей данных локализаций будут иметь свои особенности.

Клиническая диагностика

Диагностические мероприятия при раке матки начинаются с опроса и гинекологического осмотра пациентки. Врач собирает анамнез болезни и историю жизни, акцентируя внимание на возможных причинах и факторах, способствующих развитию неопластического процесса. Доктор просит пациентку подробно описать все имеющиеся симптомы.

При злокачественных новообразованиях матки женщина может предъявлять следующие жалобы:

выделения из влагалища разного характера, объёма и интенсивности (от периодических скудных до регулярных обильных, от слизистых до гнойных или кровянистых);
появление ациклических кровотечений у женщин детородного возраста или маточных кровотечений в период постменопаузы;
болезненность и дискомфорт при интимной близости;
контактные кровянистые выделения из половых путей;
неприятные ощущения и боль внизу живота;
нарушения мочеиспускания;
затруднения при дефекации;
наличие изменённых увеличенных лимфатических узлов в паховой области и других зонах;
отёчность лобковой области и нижних конечностей.

При раке шейки матки могут образовываться прямокишечно-вагинальные и мочепузырно-вагинальные свищи. Опухоли, растущие в маточную полость, способны достигать больших размеров и приводить к деформации органа и сдавливанию соседних анатомических структур. Женщину могут беспокоить проблемы с кишечником (в основном запоры), болезненные ощущения по ходу мочеточников, люмбалгия и прочие симптомы.

Иногда рак матки никак себя не проявляет и становится «случайной находкой» при профилактическом осмотре. В некоторых случаях основным проявлением болезни выступает астенический синдром (быстрая утомляемость, отсутствие аппетита, потеря веса и т. д.). При наличии отдалённых метастазов, будет наблюдаться соответствующая клиническая картина.

Во время гинекологического осмотра врач оценивает состояние наружных половых органов, влагалища и наружного зева шейки матки, выполняется забор стандартных мазков. Врач проводит ректальное исследование, обязательно выполняется пальпация матки и придатков.

Биопсия и иммуногистохимия

Для выявления рака шейки матки проводят биопсию всех подозрительных участков или выскабливание шеечного канала. По показаниям выполняют конизацию. Взятие биопсийного материала проводится во время осмотра шеечной части органа в зеркалах или с помощью кольпоскопа. Биопсия эндометрия проводится во время гистероскопии (эндоскопическое исследование полости матки).

Полученный биологический материал исследуется под микроскопом и отправляется на иммуногистохимическое исследование. Для рака шейки матки определённое клиническое значение имеют следующие показатели:

регулятор апоптоза Bcl-2;
опухолевый супрессор p53;
пролиферативный индекс Ki-67;
регулятор клеточного деления c-myc;
рецептор эпидермального фактора роста EGFR;
белок-ингибитор циклинзависимых киназ p16INK4a;
эндотелиальный фактор VEGF;
COX-2 и другие циклооксигеназы.

При раке эндометрия с помощью иммуногистохимии определяют чувствительность рецепторов к эстрогенам и прогестерону, показатель Ki-67, поломки в онкогенах (PTEN, bcl-2 bax c-erb B-2 и других).

Онкомаркер СА-125

Диагностика рака тела матки обязательно включает в себя лабораторные исследования, в том числе анализ крови на СА-125. Его повышение клиницисты расценивают, как косвенный признак экстрагенитального распространения опухолевого процесса.

Для диагностики плоскоклеточного рака шейки матки основное значение имеет онкомаркер SCCA. Также определяют уровень РЭА, цитокератинов и некоторых других онкологических маркеров. Всем женщинам выполняются общие клинические анализы крови и мочи, коагулограмма, биохимия, определение типов ВПЧ-инфекции и другие лабораторные тесты.

Цитологический метод

Для выявления рака шейки матки большое значение имеет цитологический анализ. Суть метода заключается в изучении клеточного состава полученного материала. Мазки на цитологию входят в стандарт гинекологического обследования при заболеваниях матки.

Клиницисты используют оценку по Папаниколау:

1-й класс — атипичных клеток нет, наблюдается нормальная цитологическая картина;
2-й класс — имеются воспалительные изменения;
3-й класс — есть единичные клетки с изменением соотношения цитоплазмы и ядра, результат неясен, поэтому проводится через некоторое время повторная цитология или берётся биоптат с шеечной части матки для гистологического изучения;
4-й класс — имеются единичные атипичные клеточные элементы, в которых наблюдаются признаки злокачественности (неравномерное расположение хроматина, огромные ядра и т. д.);
5-й класс — в мазке присутствует много злокачественных клеток.

При получении аспирата из полости матки также проводят цитологическое исследование полученного материала. При обнаружении многочисленных злокачественных клеток, выставляется диагноз рак.

Гистероскопия

Диагноз рак тела матки позволяет поставить гистероскопия. Этот метод даёт возможность визуально изучить полость матки и произвести забор биологического материала с подозрительных участков её внутреннего слоя. При отсутствии видимых раковых опухолей производится диагностическое раздельное выскабливание матки.

Вместо гистероскопии может проводиться аспирационная биопсия эндометрия. Суть метода заключается в отсасывании содержимого полости органа с помощью специального инструмента или шприца с наконечником. Данный способ позволяет выявить рак тела матки в 85% случаев и избежать диссеминации злокачественного процесса.

Флуоресцентная диагностика

В последние годы для диагностики рака матки на начальной стадии используют перспективный эндоскопический метод — флуоресцентное исследование. Методика основана на том, что в организм женщины заранее вводятся специальные фотосенсибилизирующие вещества или их метаболиты (аминолевулиновая кислота, фотосенс, фотогем), способные избирательно накапливаться в злокачественных клетках. Затем в полость матки вводится эндоскоп и происходит регистрация собственной и индуцированной флуоресценции с помощью лазерного излучения в ультрафиолетовом спектре.

Метод позволяет диагностировать рак даже при размере опухоли менее 1 мм. При осмотре полости органа во время обычной гистероскопии, такие мелкие очаги остаются незамеченными, так как их невозможно увидеть без применения специальных методов. Флуоресцентная диагностика при раке матки позволяет взять прицельную биопсию с «подсвеченных» участков и провести их дальнейшее морфологическое изучение.

Гистологическое исследование

Для диагностики рака морфологический анализ имеет решающее значение. Гистологическим исследованием называется изучение тканей матки под микроскопом. Участок опухоли эндометрия или слизистой цервикального канала может быть взят во время биопсии или оперативного вмешательства.

Врач-гистолог оценивает строение ткани, наличие в ней атипичных клеток, степень их дифференцировки. Данный метод является незаменимым не только для первичного обнаружения рака матки, но и для диагностики рецидива.

Ультразвуковое обследование органов малого таза

Сонография (УЗИ) считается самым доступным, простым и неинвазивным методом диагностики рака матки. Она позволяет:

увидеть опухоль, изучить её структуру и размеры, оценить её взаимосвязь с соседними органами;
оценить состояние наружных, мышечных и слизистых оболочек шейки и полости матки;
обнаружить очаги в других структурах и органах, определить распространённость опухолевого процесса;
оценить кровоток в матке с помощью доплерографии.

УЗИ матки всегда проводится вместе с обследованием органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Кроме того, обязательно выполняется рентгенография лёгких. По показаниям назначаются дополнительные функциональные методы (МРТ органов малого таза, эхография молочных желез и т. д.).

Для раннего скрининга рака матки ультразвуковое исследование может безопасно применяться для женщин любой возрастной категории. Главным критерием оценки патологической трансформации эндометрия является срединный размер матки (М-эхо). Изменение данного параметра определяет дальнейшую тактику:

М-эхо более 12 мм — проводится аспирационная биопсия эндометрия;
М-эхо от 4 до 12 мм — выполняется эндоскопическое исследование полости матки с прицельным забором биологического материала;
М-эхо менее 4 мм — назначается контроль в динамике.

Кроме того, во время проведения УЗИ врач детально осматривает шейку матки, яичники и рядом расположенные лимфоузлы.

Расшифровка результатов

Диагностикой рака занимаются онкологи. Результаты всех пройденных обследований всегда оцениваются в комплексе. Окончательный диагноз рак матки выставляется только при наличии морфологического подтверждения (верификации). На основании полученных диагностических заключений врач планирует лечение, делает прогноз и даёт свои рекомендации пациентке.

Самостоятельно расшифровывать результаты медицинских обследований нельзя. Это может привести к ошибочным умозаключениям и неправильным действиям. Диагноз рак матки может выставить только квалифицированный онкогинеколог.

В «Евроонко» злокачественными новообразованиями матки занимаются квалифицированные онкогинекологи. Для постановки диагноза используется комплекс методов, после чего назначается адекватное лечение согласно современным стандартам. Благодаря современному оснащению клиники и большому опыту работы, нам в каждом случае удается достичь максимально возможного результата.

Рак шейки матки

Проявления заболевания неспецифичны и могут встречаться при других патологиях, например, урогенитальных инфекциях :

Обильные, длительные месячные. Этот симптом имеет значение, если месячные изменились недавно, если прежде они были нормальными.
Вагинальные кровотечения в промежутках между месячными, после полового акта, после наступления менопаузы.
Необычные выделения из влагалища: обильные, розового цвета, с неприятным запахом.
Тазовые боли во время полового акта.

В большинстве случаев эти проявления вызваны не онкологическим заболеванием. Но риск, пусть и небольшой, есть всегда, поэтому при возникновении первых симптомов нужно посетить врача.

На более поздних стадиях к перечисленным симптомам присоединяются такие признаки, как резкая беспричинная потеря веса, боли в пояснице и в ногах, постоянное чувство усталости, патологические переломы костей (признак костных метастазов), подтекание мочи из влагалища.

К сожалению, на начальных стадиях распространения злокачественной опухоли инвазивный рак может протекать бессимптомно, особенно если женщина не ведет половой жизни. Такие проявления, как выделения из влагалища, нарушения месячных и вагинальные кровотечения, обычно свидетельствуют о том, что опухоль распространилась только в пределах матки. Частые мочеиспускания, уменьшение объема мочеиспусканий, подтекание мочи и кала, сильные боли в животе и спине, потеря веса и одышка свидетельствуют о том, что инвазивный рак распространился на соседние органы или метастазировал.

Причины возникновения

Точные причины рака шейки матки назвать сложно. Но известны факторы риска, которые повышают вероятность возникновения рака шейки матки.

Наиболее значимый фактор риска - папилломавирусная инфекция. По разным данным, до 99% случаев рака шейки матки связаны с вирусами папилломы человека (ВПЧ). До 80% женщин в течение жизни оказываются инфицированы этим возбудителем. Всего существует около 100 типов ВПЧ, из них 30-40 передаются половым путем, лишь 165 повышают риск рака. Но это не значит, что они гарантированно вызовут рак. Типы вируса 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56 и 58 относят к высокоонкогенным, 6, 11, 42, 43 и 44 - к низкоонкогенным. Чаще всего виновниками рака шейки матки становятся ВПЧ 16 и 18 типов. Наиболее уязвима к ним зона трансформации (см. ниже). Помимо рака шейки матки, ВПЧ вызывают злокачественные опухоли других органов репродуктивной системы, глотки, ротовой полости, анального канала.

Другие факторы риска:

Ослабленная иммунная система. Если иммунитет женщины работает нормально, ее организм избавляется от вируса папилломы в течение 12-18 месяцев. Но если защитные силы ослаблены, инфекция сохраняется дольше и повышает риск рака.
Беспорядочные половые связи. Частая смена партнеров повышает вероятность заражения ВПЧ.
Акушерский анамнез. Если у женщины было три или более беременностей, либо если первая беременность была до 17 лет, риски повышены в два раза.
Наследственность. Если у матери или родной сестры женщины диагностирован рак шейки матки, ее риски повышены в 2-3 раза.
Курение. Вредная привычка также повышает риски вдвое.
Применение оральных контрацептивов в течение 5 лет и дольше. После прекращения их приема риски снижаются в течение нескольких лет.

Разновидности рака шейки матки

Чтобы понять классификацию рака шейки матки, в первую очередь нужно немного разобраться в ее анатомическом и гистологическом строении. Шейка матки имеет длину 2-3 см и состоит из двух частей:

Влагалищная часть (экзоцервикс) выступает во влагалище, это то, что гинеколог видит во время осмотра на зеркалах. Слизистая оболочка эндоцервикса состоит из многослойного плоского эпителия .
Цервикальный канал (эндоцервикс) находится внутри и соединяет влагалище с маткой. Он выстлан цилиндрическим эпителием .

Граница между влагалищной частью и цервикальным каналом называется зоной трансформации.

В 70-90% случаев злокачественные опухоли шейки матки представлены плоскоклеточным раком. Он развивается из многослойного плоского эпителия. Чаще всего злокачественное перерождение происходит в зоне трансформации. В зависимости от того, как выглядит опухолевая ткань под микроскопом, плоскоклеточный рак шейки матки делят на ороговевающий и неороговевающий:

Ороговевающий плоскоклеточный рак шейки матки называется так потому, что клетки, из которых он состоит, склонны к ороговению. Они крупные, имеют неправильную форму, относительно низкую интенсивность деления. При микроскопическом исследовании обнаруживаются образования, которые называются кератогиалиновыми гранулами и “раковыми жемчужинами”.
При неороговевающем плоскоклеточном раке шейки матки клетки не склонны к ороговению. Они крупные, имеют форму овала или многоугольника, размножаются более интенсивно.

В зависимости от того, насколько раковые клетки отличаются от нормальных, злокачественные опухоли шейки матки делят на высоко-, умеренно- и низкодифференцированные. Последние ведут себя наиболее агрессивно. Плоскоклеточный ороговевающий рак относят к зрелым формам, он встречается примерно в 20% случаев. Неороговевающий рак - это опухоли средней степени зрелости, они составляют 60-70%. Незрелая форма - это низкодифференцированный рак.

В остальных случаях рак шейки матки представлен аденокарциномой. Она развивается из железистых клеток, продуцирующих слизь. За последние 20-30 лет этот тип злокачественных опухолей стал более распространенным.

Намного реже встречаются аденосквамозные карциномы. Эти опухоли сочетают в себе черты плоскоклеточного рака и аденокарциномы. Чтобы определить тип злокачественной опухоли, нужно провести биопсию.

Инвазивным раком шейки матки называются злокачественные опухоли, которые распространяются за пределы места своей изначальной локализации, вторгаются в окружающие ткани. Фактически это синоним диагноза «рак шейки матки», так как он включает все стадии заболевания, кроме 0. В большинстве случаев его развитие связано с инфекцией, вызываемой вирусами папилломы человека: по некоторым данным эти возбудители обнаруживаются в 99,7% злокачественных опухолях.

На гистологическом уровне в 70% случаев инвазивная форма рака шейки матки представлена плоскоклеточными карциномами. В 25% случаев встречаются аденокарциномы.

Способность к инвазивному росту - вторжению в окружающие ткани - является одной из характерных особенностей, отличающих злокачественные новообразования от доброкачественных. Именно после того, как опухоль значительно распространяется за пределы изначального места своего возникновения, женщину начинают беспокоить симптомы. Выявить заболевание на самых ранних стадиях и своевременно начать лечение помогают скрининговые исследования, поэтому их регулярно нужно проходить всем женщинам, начавшим половую жизнь.

Распространение в организме

По мере роста, рак шейки матки распространяется на соседние органы. В первую очередь поражаются регионарные лимфатические узлы, окружающая клетчатка (параметрий).

Часто отмечается поражение верхней трети влагалища, что неудивительно, так как оно находится в непосредственном контакте с шейкой матки. Распространение раковых клеток происходит прямым путем при прорастании опухоли во влагалище, лимфогенно (через лимфатические сосуды), путем контактной имплантации - там, где стенка влагалища соприкасается с опухолью. Также вовлекается тело матки.

Распространение опухолевых клеток в прямую кишку, мочевой пузырь и мочеточники, как правило, происходит контактным путем.

Отдаленные метастазы чаще всего встречаются в забрюшинных лимфатических узлах, легких, костях, печени. Менее чем в 1% случаев метастазирование происходит в селезенку, почки, головной мозг.

Диагностика рака шейки матки

Высокие показатели смертности от рака шейки матки связаны с поздним выявлением заболевания: в 35-40% случаев в России диагноз впервые ставится пациенткам с III-IV стадиями болезни.

Так как рак шейки матки может долго протекать бессимптомно, своевременная диагностика возможно только при регулярном прохождении специальных обследований у гинеколога.

Согласно исследованиям ученых из Кильского университета (Великобритания), возрастных ограничений для регулярного скрининга на рак шейки матки не существует. Вопреки сложившемуся мнению, у женщин сохраняется риск развития опухоли и после 65 лет, так как вирус папилломы человека, который в подавляющем большинстве случаев становится причиной онкологического заболевания, может попасть в организм еще в период сексуальной активности, долго «дремать» и в пожилом возрасте привести к развитию рака.

Инвазивные опухоли успешно поддаются лечению, если они диагностированы на ранних стадиях. Иногда женщина сама обращается к врачу из-за симптомов, а в случае бессимптомного течения патологические изменения обнаруживаются во время скрининга. Окончательный диагноз всегда устанавливается с помощью биопсии, процедуры, во время которой врач получает образец ткани злокачественной опухоли, и затем его изучают в лаборатории под микроскопом.

Анализы на вирус папилломы человека

Но даже выявление ВПЧ высокого онкогенного риска не превращает рак шейки матки в нечто фатальное.Во-первых, болезнь может вообще не развиться.Во-вторых, современные технологии позволяют выявлять данную форму рака на самых ранних стадиях и с успехом лечить его, не допуская превращения предраковых изменений в собственно онкологическое заболевание. Следовательно, положительные результаты анализа на ВПЧ должны рассматриваться только как основание для регулярного наблюдения у гинеколога, знакомого с эффективными алгоритмами ведения пациенток из групп риска.

Гинекологический осмотр с кольпоскопией

Иногда рак шейки матки выявляется непосредственно во время осмотра на гинекологическом кресле. Однако так определяется, как правило, запущенный онкологический процесс. И напротив, ранние стадии заболевания обычно проходят без каких-либо заметных изменений, поэтому для своевременной диагностики рака шейки матки используются дополнительные исследования. Во время кольпоскопии влагалищную часть шейки матки осматривают с помощью кольпоскопа - прибора, напоминающего бинокль с источником освещения.

Цитологический мазок (ПАП-тест, тест Папаниколау)

Классический метод цитологического исследования шейки матки, или ПАП-тест, предполагает осторожное «соскабливание» материала особым шпателем с поверхности органа и «размазывание» его по предметному стеклу. Данный метод был разработан в начале прошлого века, в 1923 году. Для своего времени ПАП-тест демонстрировал прекрасные результаты, однако годы использования выявили ряд недостатков метода. Избирательность захвата клеток и неравномерное их распределение по стеклу могут существенно исказить результаты цитологического анализа. Таким образом, чувствительность метода составляет всего 85-95%, причем на ранних стадиях заболевания, характеризующихся небольшим количеством раковых клеток, данный показатель может быть даже ниже.

Метод жидкостной цитологии

Метод жидкостной цитологии предполагает использование специальной «щеточки», позволяющей получить материал для исследования со всей поверхности шейки матки, а не с отдельных ее фрагментов, как это происходит во время ПАП-теста.

Затем материал со «щеточки» переходит в специальный раствор, проходит обработку в особом аппарате и лишь после этого равномерно наносится на предметное стекло. Все это повышает чувствительность метода практически до 100% и исключает вероятность возникновения ошибок, характерных для ПАП-теста.

Также полученный в ходе этого анализа материал может быть использован для определения активности ВПЧ, которая является важным фактором прогноза и может влиять на тактику лечения. И, наконец, раствор с находящимися в нем клетками пригоден для проведения анализа на определение особого белка (Р16ink4a), появляющегося в клетках еще до начала непосредственно онкологического процесса. Таким образом, метод жидкостной цитологии способен не только выявить рак шейки матки, но и предупредить о повышении риска его развития. После одной-единственной процедуры в распоряжении врача появляются результаты трех точных и информативных анализов, позволяющих определить тактику и стратегию ведения конкретной пациентки.

В профилактических целях (при отсутствии жалоб) данные анализы рекомендуется проводить 1 раз в год.

Лечение рака шейки матки

Исходя из опыта клиники, сохранить матку и возможность деторождения возможно при предраковых изменениях шейки матки. При инвазивном раке одинаково широко используют лучевую терапию и хирургическое лечение — расширенная экстирпация матки с придатками.

Для борьбы с инвазивными опухолями применяются хирургические вмешательства, химиотерапия и лучевая терапия, нередко эти методы комбинируются. Лечение зависит от стадии заболевания. При ранних стадиях рака шейки матки проводится преимущественно хирургическое лечение. Во время операции производится удаление матки. Иногда операцию необходимо дополнять удалением лимфатических узлов малого таза. Вопрос об удалении яичников решается индивидуально, при ранней стадии опухоли у молодых женщин возможно оставление яичников. Не менее значимым является лучевое лечение. Лучевая терапия может как дополнять хирургическое лечение, так и являться самостоятельным методом. При ранних стадиях рака шейки матки результаты хирургического и лучевого лечения практически одинаковы. В лечении рака шейки матки может применяться химиотерапия, но к сожалению, возможности химиотерапии при инвазивном раке значительно ограничены.

При 0 стадии раковые клетки не распространяются за пределы поверхностного слоя шейки матки. Иногда эту стадию даже рассматривают как предраковое состояние. Такая опухоль может быть удалена разными способами, но при органосохраняющих вмешательствах в дальнейшем сохраняется риск рецидива, поэтому после операции показаны регулярные сдачи цитологических мазков.

Методы лечения плоскоклеточного рака шейки матки, стадия 0:

Криохирургия - уничтожение опухоли с помощью низкой температуры.
Лазерная хирургия.
Конизация шейки матки - иссечение участка в виде конуса.
Петлевая электроконизация шейки матки.
Гистерэктомия. К ней прибегают в том числе при рецидиве злокачественной опухоли после вышеперечисленных вмешательств.

Методы лечения аденокарциномы шейки матки, стадия 0:

Гистерэктомия.
В некоторых случаях, если женщина планирует иметь детей, может быть выполнена конизация. При этом важным условием является негативный край резекции по данным биопсии. Впоследствии женщина должна наблюдаться у гинеколога, после родов выполняют гистерэктомию.

Выбор метода лечения всегда осуществляется индивидуально лечащим врачом.

При 1а стадии — микроинвазивный рак шейки матки — выполняют экстирпацию матки с придатками. В случаях, когда опухоль прорастает в кровеносные и лимфатические сосуды, также показано удаление тазовых лимфатических узлов. Если женщина планирует иметь детей, возможны органосохраняющие операции. При стадии Iб — рак ограничен шейкой матки — проводят дистанционное или внутриполостное облучение (брахитерапию) с последующей расширенной экстирпацией матки с придатками. В ряде случаев первоначально проводят операцию, а затем дистанционную гамма-радиотерапию.

При 2-й стадии рака шейки матки — вовлечение верхней части влагалища, возможен переход на тело матки и инфильтрация параметрия без перехода на стенки таза — основным методом лечения является лучевая терапия. Также может быть назначена химиотерапия, обычно препаратом цисплатином или его сочетанием с фторурацилом. В этом случае хирургическое лечение проводится редко.

При 3-й стадии рака шейки матки — переход на нижнюю часть влагалища, инфильтрация параметрия с переходом на кости таза — показана лучевая терапия.

Профилактика

Один из главных факторов риска рака шейки матки — вирус папилломы человека. Поэтому меры профилактики в первую очередь должны быть направлены на предотвращение заражения:

Беспорядочные половые связи нежелательны, особенно с мужчинами, у которых было много партнерш. Это не защищает от заражения на 100%, но все же помогает сильно снизить риски.
Презервативы помогут защититься не только от ВПЧ, но и от ВИЧ-инфекции. Стопроцентную защиту они тоже не обеспечивают, потому что не могут полностью исключить контакт с инфицированной кожей.
Вакцины против ВПЧ — хорошее средство профилактики, но они работают лишь в случае, если женщина пока еще не инфицирована. Если вирус уже проник в организм, вакцина не поможет. Девочек начинают прививать с 9-12 лет.

Второй фактор риска, который связан с образом жизни, и на который можно повлиять — курение. Если вы страдаете этой вредной привычкой, от нее лучше отказаться.
Огромное значение имеет скрининг — он помогает вовремя выявить предраковые изменения и рак шейки матки на ранних стадиях. Нужно регулярно являться на осмотры к гинекологу, проходить PAP-тест и сдавать анализы на ВПЧ.

Основным прогностическим фактором выживаемости пациенток при раке шейки является степень распространенности процесса. Поэтому самым эффективным средством против развития рака являются регулярные профилактические осмотры у специалистов.

Прогноз

Ориентировочный прогноз определяют на основании статистики. Среди женщин, у которых был диагностирован рак шейки матки, подсчитывают процент выживших в течение определенного времени, как правило, пяти лет. Этот показатель называют пятилетней выживаемостью. Он зависит от того, на какой стадии было выявлено онкологическое заболевание. Чем раньше диагностирован рак и начато лечение — тем лучше прогноз:

При локализованных опухолях (рак не распространяется за пределы шейки матки, соответствует I стадии) пятилетняя выживаемость составляет 92%.
При опухолях, которые распространились на близлежащие структуры (стадии II, III и IVA) — 56%.
При метастатическом раке (стадия IVB) — 17%.
Средняя пятилетняя выживаемость при всех стадиях рака шейки матки — 66%.

Дисплазия шейки матки - симптомы и лечение

Что такое дисплазия шейки матки? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Игнатенко Татьяны Алексеевны, гинеколога со стажем в 14 лет.

Над статьей доктора Игнатенко Татьяны Алексеевны работали литературный редактор Елена Бережная , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Дисплазия шейки матки, или цервикальная интраэпителиальная неоплазия (ЦИН), или Cervical Intraepithelial neoplasia (CIN) — это патологический процесс, при котором в толще клеток, покрывающих шейку матки, появляются клетки с различной степенью атипии (неправильного строения, размера, формы).

Причины дисплазии шейки матки

Папилломавирусная инфекция (ВПЧ) — основная причина дисплазии и рака шейки матки. К болезни приводит длительное персистирование именно ВПЧ высокого канцерогенного риска. У женщин с риском развития цервикальной неоплазии распространенность онкогенных типов ВПЧ чрезвычайно велика. ВПЧ становится причиной CIN 2-3 и рака шейки матки в 91,8% и 94,5% случаев соответственно. [1]

К факторам риска дисплазии шейки матки относится длительный приём контрацептивов и курение. Выявлена связь между пассивным курением среди некурящих и повышенным риском возникновения CIN 1. [3]

Другие факторы риска — раннее начало половой жизни, большое число и частая смена половых партнеров, употребление алкоголя, сопутствующие половые инфекции, много беременностей и родов. Риск цервикальной CIN 2 особенно высок у женщин, которые до этого имели опыт пересадки органов, у них выявлена ВИЧ-инфекция или они принимают иммунодепрессанты. [2]

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы дисплазии шейки матки

Дисплазия шейки матки, как правило, имеет бессимптомное течение, поэтому пациентки не предъявляют никаких специфических жалоб.

Патогенез дисплазии шейки матки

Критический фактор развития цервикальной интраэпителиальной неоплазии — инфицирование вирусом папилломы человека. Во многих случаях цервикальная интраэпителиальная неоплазия легкой степени отражает временную реакцию организма на папиломавирусную инфекцию и без лечения исчезает в течение полугода-года наблюдения. При цервикальной интраэпителиальной неоплазии умеренной и тяжелой степени высока вероятность встраивания вируса папилломы человека в клеточный геном. Инфицированные клетки начинают продуцировать вирусные белки E6 и Е7, которые продлевают жизнь клетки, сохраняя ее способность к неограниченному делению. Неизбежно формирующиеся на этом фоне мутации клеток ведут к формированию предрака (дисплазии) и рака шейки матки, влагалища и вульвы.

Онкогенные белки ВПЧ (Е6, Е7) взаимодействуют с регуляторными белками клеток шейки матки, приводя к повышению активности онкомаркера p16INK4A, что свидетельствует о неконтролируемом размножении клеток шейки матки. Таким образом, сверхэкспрессия p16INK4A, определяемая в материале шейки матки, который получают при биопсии, является биомаркером интеграции вируса папилломы человека высокого риска в геном и трансформации эпителиальных клеток под действием вируса, что делает эту информацию полезной при оценке прогноза развития предраковых и злокачественных поражений, связанных с инфицированием генитального тракта вирусом папилломы человека. [5]

Классификация и стадии развития дисплазии шейки матки

Для постановки цитологического диагноза (по результатам цитологического исследования соскобов шейки матки и цервикального канала с окрашиванием по Папаниколау (Рар-тест) или жидкостной цитологии) используется классификация Бетесда (The Bethesda System, 2014), основанная на термине SIL (Squamous Intraepithelial Lesion) - плоскоклеточное интраэпителиальное поражение. [10]

Выделяют три вида результатов соскобов с поверхности шейки матки (экзоцервикса):

нормальные мазки, без изменений клеток шейки матки (NILM, Negative for intraepithelial lesion or malignancy);
«непонятные» мазки без определенного значения, по которым нельзя определить характер поражения, однако они при этом не являются нормой (ASC-US, Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance) или, что хуже, ASC-H, Atypical squamous cells cannot exclude HSIL, обнаружение атипичных клеток плоского эпителия, не исключающее SIL высокой степени);
предраки низкой (LSIL, Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion) и высокой (HSIL, High Grade Squamous Intraepithelial Lesion) степени.

Классификация Папаниколау

1-й класс — нормальная цитологическая картина (отрицательный результат);
2-й класс — изменение морфологии клеток, которое обусловлено воспалением во влагалище и (или) шейке матки;
3-й класс — единичные клетки с аномалией ядер и цитоплазмы (подозрение на злокачественное новообразование);
4-й класс — отдельные клетки с явными признаками озлокачествления;
5-й класс — много типично раковых клеток (злокачественное новообразование).

Существуют также гистологические классификации для оценки материала, полученного при биопсии.

По классификации R. M. Richart (1968) в зависимости от глубины поражения поверхностного клеточного слоя выделяют три степени дисплазии шейки матки:

ЦИН 1 (дисплазия слабой степени) — признаки папилломавирусной инфекции (койлоцитоз и дискератоз). Поражение до 1/3 толщины клеточного пласта;
ЦИН 2 (дисплазия средней степени) — поражена 1/2 толщины клеточного слоя;
ЦИН 3 (дисплазия тяжелой степени) — поражение более 2/3 клеточного слоя. [8]

В приведенной ниже таблице даны соотношения классификаций предраковых поражений шейки матки. [9]

Система Папаниколау	Описательная система ВОЗ	CIN	Терминологи- ческая система Бетесда (ТСБ)
Класс 1 (норма)	Отсутствие злокачественных клеток	Отсутствие неопластических изменений	Норма
Класс 2 (метаплазия эпителия, воспалительный тип)	Атипия, связанная с воспалением	Отсутствие неопластических изменений	Реактивные изменения клеток ASC: ASC - US, ASC - H
Класс 3 ("дискариоз")	Слабая дисплазия	CIN 1 койлоцитоз	LSIL
	Умеренная дисплазия	CIN 2	HSIL
	Тяжелая дисплазия	CIN 3
Класс 4 (клетки, подозрительные на рак или карцинома in situ	Карцинома in situ	CIN 3
Класс 5 (рак)	Инвазивная карцинома	Карцинома	Карцинома

Осложнения дисплазии шейки матки

Последствия дисплазии шейки матки

Основное и самое опасное осложнение цервикальной интраэпителиальной неоплазии заключается в развитии рака шейки матки, любой случай развития которого — результат упущенных возможностей диагностики и лечения дисплазии шейки матки. [7]

Проводились длительные, систематические исследования риска рака шейки матки у женщин с диагнозом цервикальной интраэпителиальной неоплазии 3 степени (CIN3) по сравнению с женщинами, у которых были нормальные цитологические результаты. Согласно полученным данным, долгосрочный относительный риск развития рака шейки матки зависит от различных гистологических типов CIN3 и выше всего он для аденокарциномы in situ. Даже через 25 и более лет после конизации (хирургического иссечения патологических тканей шейки матки) риск злокачественного перерождения клеток был значительным. [4]

Диагностика дисплазии шейки матки

Для ранней диагностики предраковых поражений шейки матки во многих странах мира существует система цервикального скрининга.

Методы диагностики дисплазии шейки матки

В России система цервикального скрининга включает последовательность действий:

Цитологическое исследование: РАР-тест;
ВПЧ-тестирование: в США и странах Евросоюза ВПЧ-тест применяется для первичного скрининга рака шейки матки (РШМ). В России его использование вариативно: при первичном скрининге в сочетании с РАР-тестом, в качестве самостоятельного теста, при ведении пациенток с неясными результатами РАР-теста (ASCUS) и для наблюдения паценток после лечения HSIL;
Кольпоскопия: показаниями к исследованию являются положительные результаты РАР-теста (класс 2-5). Метод основан на осмотре шейки матки при помощи увеличивающих оптических систем и проведения диагностических проб с растворами уксусной кислоты и йода (Люголя). С помощью кольпоскопии определяют локализацию поражения, его размер, выбирают участок для проведения биопсии, определяют тактику лечения.

При кольпоскопии должна быть тщательно оценена зона трансформации (переходная зона стыка двух видов покровного эпителия шейки матки).

Влагалищная часть шейки матки (экзоцервикс) покрыта многослойным плоским эпителием. В канале шейки матки (цервикальном канале, эндоцервиксе) — цилиндрический эпителий. Место перехода цилиндрического эпителия цервикального канала в многослойный плоский эпителий поверхности шейки матки носит название зоны трансформации. Эта область имеет большое клиническое значение, поскольку именно в ней возникает более 80% случаев дисплазии и рака шейки матки.

Зона трансформации 1 типа — переходная зона видна полностью. Это самый оптимальный и прогностически «благоприятный» вариант кольпоскопического заключения.
Зона трансформации 2 типа — переходная зона частично скрыта в канале шейки матки. Адекватно оценить такую картину сложно, так как наиболее измененные участки могут быть не видны и пропущены.
Зона трансформации 3 типа — переходная зона находится глубоко в канале шейки матки и оценить её кольпоскопически невозможно. Кольпоскопия в этом случае считается неинформативной, поскольку глубина залегания патологического очага остается неизвестной.

Биопсия: прицельная или расширенная биопсия (конизация) всегда должна выполняться под контролем кольпоскопии. Выбор метода биопсии зависит от типа поражения, возраста пациентки и зоны трансформации. Важной информацией, которую дает биопсия, является возможность иммуногистохимического определения маркера ранней диагностики дисплазии с высокой степенью риска озлокачествления: p16INK4a.

Лечение дисплазии шейки матки

Динамическому наблюдению подлежат молодые пациентки (до 35 лет) с LSIL (ВПЧ, ЦИН 1, ЦИН 2, если при биопсии не обнаружен белок р16, являющийся признаком проникновения ВПЧ высокого риска в геном и трансформации опухолевых клеток под действием вируса). Наблюдать возможно пациенток только с 1 и 2 кольпоскопическим типом зоны трансформации.

Контрольные осмотры, цитологическое и ВПЧ-тестирование показаны через 6 и 12 месяцев после первичного обнаружения патологии.

Хирургическое лечение дисплазии

При выявлении HSIL (ЦИН 2 c обнаружением белка р16 при биопсии, ЦИН 3) неизбежно хирургическое лечение в виде абляции («прижигания») или эксцизии (удаления) поврежденной ткани. Для абляции используют электро-/радио-, крио- и лазерные воздействия. Эксцизия возможна электро-/радиоволновая или ножевая.

Немаловажно, что при выявлении по кольпоскопии 3 типа зоны трансформации на фоне положительного РАР-теста гинеколог обязан провести выскабливание слизистой канала шейки матки и/или широкую эксцизионную биопсию (конизацию шейки матки) для исключения опухолевого процесса, потенциально располагающегося вне зоны кольпоскопического обзора. Немаловажно наблюдение после операции через 6 и 12 месяцев с выполнением цитологического соскоба и ВПЧ-теста.

Следует отметить, что процедура хирургического иссечения патологических тканей на шейке матки увеличивает риск преждевременных родов. А сама по себе цервикальная интраэпителиальная неоплазия первой степени на течении беременности и родов никак не отражается и зачастую опасности не представляет. [12]

Средний возраст женщин, когда может потребоваться хирургическая коррекция цервикальной внутриэпителиальной неоплазии — около 30 лет. Хирургическое лечение нередко ассоциировано с неблагоприятным течением последующей беременности. Частота и тяжесть неблагоприятных осложнений возрастают с увеличением глубины иссекаемых тканей. [13]

Реабилитация после хирургического лечения

В течение месяца после операции следует воздержаться от спринцеваний, половых контактов и не пользоваться тампонами. На 2-3 недели исключают тяжёлые физические нагрузки и тепловые процедуры. Незначительные сукровичные выделения, усиливающиеся иногда до менструальноподобных, в течение 10-20 дней после операции — это нормальное явление.

При реабилитации после хирургического лечения шейки матки эффективны препараты, содержащие антисептик и стимулятор регенерации эпителия.

После лечения возможен рецидив, поэтому необходимо пожизненное наблюдение: цитологический мазок через 6 и 12 месяцев после операции, затем раз в год в течение 10 лет, далее раз в 3 года.

Планировать беременность после операции на шейке матки можно не ранее, чем через 3-6 месяцев. Эти сроки будут зависеть от глубины эксцизии или конизации и длины шейки матки [9] .

Лечение дисплазии при беременности

В большинстве случаев лечение должно быть отложено на послеродовый период. При беременности на фоне дисплазии шейки матки каждые три месяца проводится кольпоскопический и цитологический контроль. При выявлении рака шейки матки пациентку консультирует онкогинеколог. Доктор подбирает тактику лечения, может потребоваться прервать беременность по онкологическим показаниям [9] .

Прогноз. Профилактика

Дополнительными факторами риска прогрессирования ПВИ с формированием предраковой патологии являются:

курение;
длительное использование гормональных контрацептивов;
многократные травматичные роды;
ВИЧ-инфекция.
У пациенток с ЦИН часто обнаруживают вирус простого герпеса 2 типа, цитомегаловирусную инфекцию, хламидийную урогенитальную инфекцию, бактериальный вагиноз, ассоциированный с резким снижением или отсутствием вагинальной лактофлоры, повышенным ростом во влагалище Gardnerella vaginalis и Atopobium vaginae, повышение концентрации в бакпосеве грибов рода Candida, Mycoplasma hominis.

Устранение и профилактика данных факторов способны снизить вероятность развития предраковой патологии шейки матки.

Рак шейки матки поражает преимущественно женщин репродуктивного возраста. Скрининг является важной стратегией вторичной профилактики. Длительный процесс канцерогенной трансформации от появления в организме вируса папилломы человека (ВПЧ) до инвазивного рака дает широкие возможности для выявления заболевания на стадии, когда лечение высокоэффективно. Подходящими скрининговыми тестами в мире признаны цитологическое исследование, визуальный осмотр после применения уксусной кислоты и тесты на выявление ВПЧ. Всемирная организация здравоохранения рекомендует проводить скрининг женщин по крайней мере один раз в жизни в возрасте от 30 до 49 лет. [14]

Согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от 03.02.2015. N36ан "Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения", осмотр со взятием мазка (соскоба) с поверхности шейки матки и цервикального канала на цитологическое исследование производится 1 раза в 3 года для женщин в возрасте от 21 года до 69 лет включительно.

Рак шейки матки - опухолевое поражение нижнего отдела матки, характеризующееся злокачественной трансформацией покровного эпителия (экто- или эндоцервикса). Специфическим проявлениям рака шейки матки предшествует бессимптомное течение; в дальнейшем появляются контактные и межменструальные кровянистые выделения, боли в животе и крестце, отеки нижних конечностей, нарушения мочеиспускания и дефекации. Диагностика при раке шейки матки включает проведение осмотра в зеркалах, расширенной кольпоскопии, исследования цитологического соскоба, биопсии с гистологическим заключением, эндоцервикального кюретажа. Лечение рака шейки матки проводят с учетом гистологической формы и распространенности с помощью хирургического вмешательства, лучевой терапии, химиотерапии или их комбинации.

МКБ-10

Общие сведения

Рак шейки матки (цервикальный рак) составляет около 15% среди всех злокачественных поражений женской репродуктивной системы, занимая третье место вслед за раком молочной железы и раком эндометрия. Несмотря на то, что рак шейки матки относится к заболеваниям «визуальной локализации», у 40% женщин эта патология диагностируется на поздней (III - IV) стадии. В России ежегодно выявляется около 12000 случаев цервикального рака. Основной категорией служат пациентки в возрасте 40-50 лет, хотя в последние годы отмечается рост заболеваемости раком шейки матки среди женщин младше 40 лет.

Причины РШМ

Ключевая роль в канцерогенезе отводится папилломавирусной инфекции, обладающей тропностью к эпителию шейки матки. Серотипы ВПЧ высокого онкогенного риска (16, 18) обнаруживаются в 95% случаев рака шейки матки: при плоскоклеточном цервикальном раке чаще выявляется ВПЧ 16 типа; при аденокарциноме и низкодифференцированной форме - ВПЧ 18 типа. Серотипы ВПЧ «низкого» онкогенного риска (6, 11, 44) и среднего риска (31, 33, 35) преимущественно вызывают образование плоских и остроконечных кондилом, дисплазию и редко - рак шейки матки.

Среди других ИППП, повышающих риски развития рака шейки матки, выделяют генитальный герпес, цитомегаловирусную инфекцию, хламидиоз, ВИЧ. Из всего вышесказанного следует, что вероятность развития рака шейки матки больше у женщин, часто меняющих половых партнеров и пренебрегающих барьерными методами контрацепции. Кроме того, при раннем начале сексуальной жизни (в возрасте 14-18 лет) незрелый эпителий шейки матки обладает особой восприимчивостью к воздействию повреждающих агентов.

Факторы риска

К факторам риска по развитию рака шейки матки относят ослабление функции иммунной системы, курение, возраст старше 40 лет, диеты с малым содержанием фруктов и овощей, ожирение, недостаток витаминов А и С. Также доказано, что вероятность развития рака шейки матки увеличивается при длительном (свыше 5 лет) приеме оральных контрацептивов, многочисленных родах, частых абортах. Одним из факторов позднего обнаружения рака шейки матки является низкая медицинская культура, нерегулярное прохождение женщинами профилактических осмотров с исследованием мазка из цервикального канала на онкоцитологию.

К фоновым заболеваниям, предрасполагающим к развитию рака шейки матки, в гинекологии относят лейкоплакию (интраэпителиальную неоплазию, CIN), эритроплакию, кондиломы, полипы, истинную эрозию и псевдоэрозию шейки матки, цервициты.

Классификация

По гистологическому типу, в соответствии с двумя видами эпителия, выстилающего шейку матки, различают плоскоклеточный цервикальный рак с локализацией в эктоцервиксе (85-95%) и аденокарциному, развивающуюся из эндоцервикса (5-15%). Плоскоклеточный рак шейки матки, в зависимости от степени дифференцировки, может быть ороговевающим, неороговевающим и низкодифференцированным. К редким гистотипам рака шейки матки относятся светлоклеточная, мелкоклеточная, мукоэпидермоидная и др. формы. С учетом типа роста различают экзофитные формы рака шейки матки и эндофитные, встречающиеся реже и имеющие худший прогноз.

Для оценки распространенности в клинической гинекологии используются классификации рака шейки матки по двум системам: FIGO, принятой Международной федерацией акушеров и гинекологов, и ТNМ (где T - распространенность опухоли; N - вовлеченность регионарных лимфоузлов; M - наличие отдаленных метастазов).

Стадия 0 (FIGO) или Тis (ТNМ) расценивается как преинвазивный или внутриэпителиальный рак шейки матки (in situ).

Стадия I (FIGO) или T1 (ТNМ) - опухолевая инвазия ограничивается шейкой матки, без перехода на ее тело.

I A1 (T1 А1) - микроскопически определяемый рак шейки матки с глубиной инвазии до 3 мм с горизонтальным распространением до 7 мм;
I A2 (T1 А2) - прорастание опухоли в шейку матки на глубину от 3 до 5 мм с горизонтальным распространением до 7 мм.
I B1 (T1 В1) - макроскопически определяемый цервикальный рак, ограниченный шейкой матки, либо микроскопически выявляемые поражения, превышающие IA2 (T1А), не превышающее в максимальном измерении 4 см;
I B2 (T1 В2) - макроскопически определяемое поражение, превышающее в максимальном измерении 4 см.

Стадия II (FIGO) или T2 (ТNМ) характеризуется распространением рака за пределы шейки матки; нижняя треть влагалища и стенки таза интактны.

II A (T2 А) - опухоль инфильтрирует верхнюю и среднюю треть влагалища или тело матки без прорастания параметрия;
II B (T2 В) - опухоль инфильтрирует параметрий, но не доходит до стенок таза.

Стадия III (FIGO) или T3 (ТNМ) характеризуется распространением рака за пределы шейки матки с прорастанием параметрия до стенок таза либо вовлечением нижней трети влагалища, либо развитием гидронефроза.

III A (T3 А) - опухоль захватывает нижнюю треть влагалища, но не прорастает в стенки таза;
III B (T3 В) - опухоль переходит на стенки таза либо вызывает гидронефроз, или вторичное поражение почки.

Стадия IV А (FIGO) или T4 (ТNМ) характеризуется распространением рака шейки матки в смежные органы либо распространением за пределы таза. Стадия IV B (T4 M1) свидетельствует о наличии отдаленных метастазов.

Симптомы рака шейки матки

Клинические проявления при карциноме in situ и микроинвазивном раке шейки матки отсутствуют. Появление жалоб и симптоматики свидетельствует о прогрессировании опухолевой инвазии. Наиболее характерным проявлением рака шейки матки служат кровянистые выделения и кровотечения: межменструальные, постменопаузальные, контактные (после полового акта, осмотра гинекологом, спринцевания и т. д.), меноррагии. Больные отмечают появление белей - жидких, водянистых, желтоватого или прозрачного цвета влагалищных выделений, обусловленных лимфореей. При распаде раковой опухоли выделения принимают гноевидных характер, иногда имеют цвет «мясных помоев» и зловонный запах.

При прорастании опухоли в стенки таза или нервные сплетения появляются боли в животе, под лоном, в крестце в покое или во время полового акта. В случае метастазирования рака шейки матки в тазовые лимфоузлы и сдавливания венозных сосудов могут наблюдаться отеки ног и наружных гениталий.

Если опухолевая инфильтрация затрагивает кишечник или мочевой пузырь, развиваются нарушения дефекации и мочеиспускания; появляется гематурия или примесь крови в кале; иногда возникают влагалищно-кишечные и влагалищно-пузырные свищи. Механическая компрессия метастатическими лимфоузлами мочеточников приводит к задержке мочи, формированию гидронефроза с последующим развитием анурии и уремии. К общим симптомам рака шейки матки относятся общая слабость, повышенная утомляемость, лихорадка, похудание.

Диагностика

Основу раннего выявления микроинвазивного цервикального рака составляют регулярные онкопрофилактические осмотры с цитологическим исследование соскоба шейки матки. Пап-тест (мазок по Папаниколау) позволяет выявлять предраковые процессы, раковые клетки при преинвазивном росте опухоли. Схема обследования включает:

Осмотр шейки матки в зеркалах. Визуальный гинекологический осмотр в ранней стадии позволяет обнаружить или заподозрить РШМ по внешнем признакам: изъязвлениям, изменению окраски шейки матки. В инвазивной стадии при экзофитном типе роста рака на поверхности шейки матки определяются фибринозные наложения, опухолевидные разрастания красноватого, белесоватого, розовато-серого цвета, которые легко кровоточат при прикосновении. В случае эндофитного роста цервикального рака шейка становится увеличенной, приобретает бочковидную форму, неровную бугристую поверхность, неравномерную розово-мраморную окраску. При ректо-вагинальном исследовании в параметрии и малом тазу могут определяться инфильтраты.
Кольпоскопия. С помощью кольпоскопии при увеличении изображения в 7,5- 40 раз возможно более детально изучить шейку матки, обнаружить фоновые процессы (дисплазию, лейкоплакию) и начальные проявления рака шейки матки. Для исследования зоны трансформации эпителия используют проведение пробы с уксусной кислотой и Шиллер-теста (йодной пробы). Атипия при раке шейки матки выявляется по характерной извитости сосудов, менее интенсивному окрашиванию патологических йоднегативных очагов. При подозрении на рак шейки матки показано исследование опухолеассоциированного антигена плоскоклеточных карцином - онкомаркера SCC (в норме не превышает 1,5 нг/мл).
Биопсия шейки матки. Кольпоскопия дает возможность выявить участок трансформации и произвести прицельную биопсию шейки матки для гистологического исследования забранных тканей. Ножевая биопсия шейки матки с выскабливанием цервикального канала обязательна при подозрении на цервикальный рак. Для определения степени инвазии рака производится конизация шейки матки - конусовидное иссечение кусочка тканей. Решающим и окончательным методом в диагностике рака шейки матки является морфологическая интерпретация результатов биопсии.

Дополнительно при раке шейки матки проводится УЗИ малого таза, позволяющее стадировать опухолевый процесс и планировать объем вмешательства. Для исключения прорастания опухоли в смежные органы и отдаленного метастазирования прибегают к выполнению УЗИ мочевого пузыря и почек, цистоскопии, внутривенной урографии, УЗИ брюшной полости, рентгенографии легких, ирригоскопии, ректоскопии. При необходимости пациентки с выявленным раком шейки матки должны быть проконсультированы урологом, пульмонологом, проктологом.

Хирургическое лечение

Все операции при раке шейки матки делятся на органосохраняющие и радикальные. Выбор тактики зависит от возраста женщины, репродуктивных планов, распространенности онкопроцесса. В онкогинекологии применяется:

Органосохраняющая тактика. При преинвазивном раке у молодых женщин, планирующих деторождение, выполняются щадящие вмешательства с удалением начально измененных участков шейки матки в пределах здоровых тканей. К таким операциям относят конусовидную ампутацию (конизацию) шейки матки, электрохирургическую петлевую эксцизию, высокую ампутацию шейки матки. Экономные резекции при раке шейки матки позволяют соблюсти онкологическую радикальность и сохранить репродуктивную функцию.
Радикальная тактика. При более выраженных изменениях и распространенности опухолевого процесса показано удаление матки с транспозицией яичников (выведением их за пределы таза) или с овариэктомией. При раке шейки матки в стадии I B1 стандартным хирургическим объемом является пангистерэктомия - экстирпация матки с аднексэктомией и тазовой лимфодиссекцией. При переходе опухоли на влагалище показано проведение радикальной гистерэктомии с удалением части влагалища, яичников, маточных труб, измененных лимфоузлов, парацервикальной клетчатки.

Противоопухолевое лечение

Хирургический этап лечения рака шейки матки может сочетаться с лучевой или химиотерапией, либо с их комбинацией. Химио- и радиотерапия могут проводиться на дооперационном этапе для уменьшения размеров опухоли (неоадъювантная терапия) или после операции для уничтожения возможно оставшихся опухолевых тканей (адъювантная терапия). При запущенных формах рака шейки матки выполняются паллиативные операции - выведение цистостомы, колостомы, формирование обходных кишечных анастомозов.

Лечение рака шейки матки, начатое на I стадии, обеспечивает 5-летнюю выживаемость у 80-90% пациенток; при II ст. выживаемость через пять лет составляет 60-75%; при III ст. - 30-40%; при IV ст. - менее 10%. При осуществлении органосберегающих операций по поводу рака шейки матки шансы на деторождение сохраняются. В случае проведения радикальных вмешательств, неоадъювантной или адъювантной терапии фертильность полностью утрачивается.

При выявлении рака шейки матки при беременности, тактика зависит от сроков гестации и распространенности опухолевого процесса. Если срок гестации соответствует II-III триместру, беременность возможно сохранить. Ведение беременности при раке шейки матки осуществляется под повышенным медицинским наблюдением. Методом родоразрешения в этом случае обычно служит кесарево сечение с одновременным удалением матки. При сроке гестации менее 3-х месяцев производится искусственное прерывание беременности с немедленным началом лечения рака шейки матки.

Основной профилактической мерой рака является массовый онкологический скрининг с помощью цитологического исследования соскобов с шейки матки и из цервикального канала. Обследование рекомендуется начинать после начала половой жизни, но не позднее возраста 21 года. В течение первых двух лет мазок сдается ежегодно; затем, при отрицательных результатах - 1 раз в 2-3 года.

Профилактика рака шейки матки требует раннего выявления и лечения фоновых заболеваний и половых инфекций, ограничения числа сексуальных партнеров, использования барьерной контрацепции при случайных половых связях. Пациенткам групп риска необходимо прохождения осмотра гинеколога не реже 1 раза в полгода с проведением расширенной кольпоскопии и цитологического мазка. Девочкам и молодым женщинам в возрасте от 9 до 26 лет показано проведение профилактической вакцинации против ВПЧ и рака шейки матки препаратами Церварикс или Гардасил.

Читайте также: