Вызванная биоэлектрическая активность. Пневмоэнцефалографическое исследование при эпилепсии

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 14.12.2024

ИДНЭ (с 2006 года), ИДВНЭ (с 2016 года), ЦЗиР (с 2017) и ОЦМУ (с 2019) им. Святителя Луки

Необходимые обследования для диагностики и лечения эпилепсии.

В настоящее время «золотым стандартом» в диагностике эпилепсии считается сочетание как минимум 2-х исследований

В случае уже начатого лечения большое значение имеют также:

1. Электро-энцефалографические исcледования

Метод электроэнцефалографии (ЭЭГ) основан на регистрации т.н. биопотенциалов мозга. Излагая сущность метода простыми словами, можно сказать, что энцефалограф, это по сути обычный вольтметр, который измеряет разности потенциалов между различными точками кожи головы. Поскольку, как и все процессы в живой природе, потенциалы мозга меняются во времени, запись ЭЭГ традиционно представляется в виде кривой потенциал время. Выглядит это обычно как лист (или лента в зависимости от конструкции аппарата), заполненный несколькими заковыристыми кривыми — записями процесса с разных участков мозга.
В настоящий момент технический прогресс позволил отказаться от устаревших аппаратов с лентой и самописцами и воспользоваться регистрацией ЭЭГ на цифровых носителях - появился метод т.н. компьютерной ЭЭГ (КЭЭГ). Компьютерные записи затем распечатываются и анализируются врачом совершенно так же как и больше полувека назад на заре эпохи ЭЭГ. Несмотря на то, что в настоящее время создано значительное число алгоритмов компьютерного анализа данных, визуальный анализ остается одним из самых значимых.

Какова цель исследования?

Врачи эпилептологи, направляя ребенка на исследование, ожидают услышать от нейрофизиологов (т.е. врачей, специализирующихся на интерпретации ЭЭГ) ответ на 3 основных вопроса:

— Насколько регистрируемая биоэлектрическая активность мозга ребенка соответствует возрастной норме ?
— Регистрируются ли патологические паттерны ?
— Зафиксированы ли эпилептические приступы по ходу исследования ?

Если упростить - нейрофизиологи не ставят диагноз (это прерогатива лечащего врача обладающего всей полнотой информации о пациенте), однако именно обнаруженная при ЭЭГ патология служит отправной точкой для диагноза. Итак цель исследования ЭЭГ - поиск патологических симптомов.Основная ( но не единственная ) область применения метода — дифференциальный диагноз эпилепсии.

Среди методов регистрации ЭЭГ наиболее распространены :

— Рутинная ЭЭГ
— Видео ЭЭГ мониторинг.

— Обычный (рутинный) метод записи ЭЭГ предполагает не более 15 минут записи, и используется для массовых исследований. К сожалению, в ряде ситуаций он оказался не слишком информативен - слишком короткий период записи не всегда позволяет разглядеть патологическую активность. Однако очень часто встречаются ситуации, когда даже в случае тяжелой болезни изменения на ЭЭГ проявляются лишь на незначительный период времени - например в связи с засыпанием пробуждением пациента.
С появлением компьютерных технологий (КЭЭГ) закономерно появилась возможность выполнять более длительные записи — мониторинг ЭЭГ (от слова monitor - наблюдать).

— ЭЭГ мониторинг предполагает длительную от 1 до 12 часов и более непрерывной записи. Активность мозга регистрируется в разных функциональных состояниях - как при повседневной активности в бодрствовании так и во сне. Причем, по мнению большинства исследователей, в большинстве случаев именно запись сна обладает наибольшей информативностью.

— Видео ЭЭГ мониторинг (ВЭМ) предполагает также запись видео сигнала параллельно с записью потока ЭЭГ. К сожалению запись ЭЭГ подвержена очень большим искажениям со стороны электрической активности близлежащих к электродам мышц. Иногда эти помехи (т.н. двигательные артефакты) столь похожи на патологическую активность мозга, что без визуального наблюдения за пациентом их почти невозможно различить. В настоящий момент именно видео ЭЭГ мониторинг является самым точным и информативным из всех методов регистрации ЭЭГ.

2. Компьютерная и магнито-резонансная томография. (КТ и МРТ)

Эти методы исследования относятся к так называемым нейровизуализирующим методам, то есть результатом исследования является изображение структур нервной системы.
Различия между этими методами существенны не столько для пациента сколько для врача, назначающего это исследования: если КТ для сбора информации использует рентгеновское излучение (лучше визуализируются плотные структуры: кости, сосуды), то МРТ использует переменное магнитное поле (лучше визуализируются более рыхлые структуры - паренхима головного мозга и т.п.). Если ЭЭГ как метод позволяет выявить нарушения функции головного мозга, то томография зачатую позволяет пролить свет на причину выявленных нарушений. Именно сочетание этих двух подходов - исследование функции и визуализация - позволило разработать современную эффективную стратегию в лечении эпилепсии.

При подготовке к исследованию следует учесть, что длительность исследования составляет около 20 минут, и при этом рбенку необходимо сохранять полную неподвижность. Для детей лежать неподвижно в томографе сложно еще и из-за громкого шума, которое издает работающее оборудование.
Для детей младшего возраста (до 3-х лет) томографию приходится выполнять под наркозом. Более старшим детям, поддающимся словесному контролю, родители заранее и по возможности в игровой форме должны постараться объяснить важность полной неподвижности в момент сканирования. Некоторые мамы специально за несколько дней до исследования приводят детей в отделение томографии посмотреть на аппарат, и послушать «молоточки», чтобы дать возможность ребенку привыкнуть к незнакомой обстановке.

Специалисты ИДНЭ рекомендуют проводить данные исследования на клинических базах:

3. Определение концентрации препаратов в крови.

Современные подходы к лечению предполагают не только адекватный подбор дозы лекарства, но и контроль за достижением правильной концентрации препарата в крови. Это исследование бывает необходимо в случаях, когда у врача есть повод предположить, что получаемая доза недостаточна (усиленный метаболизм препарата в печени, или усиленное его выведение с мочой). Особенности ферментных систем у разных людей могут значительно отличаться, поэтому врач должен обладать критериями для индивидуального подбора дозы препарата.

Если пациент получает препараты из группы вальпроевой кислоты (Депакин, Конвулекс и др), карбамазепина (Тегретол, Финлепсин и др.), фенобарбитал, фенитоин — перед приемом эпилептолога необходимо определение концентрации препарата в крови (утром, до приема препарата).

4.Общий и биохимический анализы крови.

Для своевременного выявления побочных эффектов АЭП перед приемом эпилептолога необходимо проведение общего анализа крови (с лейкоцитарной формулой и тромбоцитами) и биохимического анализа крови (общий белок, глюкоза, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, билирубин, креатинин, мочевина, амилаза, натрий, калий, кальций). В первый год приема АЭП анализы желательно проводить не менее 3-4 раз в год, далее — 2 раза в год (и обязательно — перед приемом врача-эпилептолога).

5. Генетические исследования

В некоторых случаях причиной эпилепсии и задержки развития могут быть аномалии генов или хромосом. При подозрении на наследственную патологию врач направляет пациента на генетические исследования, включая ТМС (тандемная масс-спектрометрия - врожденные метаболические нарушения), исследование кариотипа, в том числе методом сравнительной геномной гибридизации (аномалии хромосом); исключение отдельных генетических заболеваний или исследование панелей генов («Наследственные эпилепсии», «Аутистическая», «Неврологическая»). Исследование панели генов, отвечающих за спектр нарушений (эпилепсия, аутистикоподобное поведение и др) с большей вероятностью позволяет выявить причину заболевания.

Генетические исследования проводят с целью установления причины заболевания, определения прогноза; кроме того, некоторые наследственные заболевания имеют специфическое лечение, и прогноз в этом случае зависит от того, насколько быстро был установлен верный диагноз.

Институт детской неврологии и эпилепсии

Видео-ЭЭГ мониторинг в диагностике эпилепсии

Из журнала Современные медицинские технологии. Научно-аналитический журнал. Июнь 2010. №4. Стр. 42-46.

Константин Юрьевич Мухин

Руководитель клиники Института детской неврологии и эпилепсии им. Святителя Луки, профессор, доктор медицинских наук. Консультант отделения видео-ЭЭГ мониторинга Института детской неврологии и эпилепсии им. Святителя Луки.

Видео-ЭЭГ мониторинг (ВЭМ) представляет собой синхронную регистрацию записи биоэлектрической активности головного мозга (электроэнцефалография) и видеоизображения пациента. Электроэнцефалография является основным методом дополнительного обследования, доказывающим и обосновывающим диагноз эпилепсии, в том числе позволяющим уточнить конкретную форму заболевания. Целью видео-ЭЭГ мониторинга является регистрация пароксизмального события с проведением дифференциального диагноза между эпилептическими и неэпилептическими состояниями, такими как парасомнии, синкопальные состояния, конверсионные приступы, стереотипии, дистонические атаки и другие.

Концепция пролонгированного мониторирования физиологических показателей принадлежит Holter, предложившему в 1961 году использовать портативный кассетный рекордер для записи ЭКГ у пациентов, страдающих аритмией. Однако ограничение способности первых записывающих устройств лишь одним каналом записи длительное время делало невозможным применение данной методики для записи ЭЭГ. Изобретение 4-канального кассетного рекордера позволило в 1975 г Ives J.R. и WoodsJ.R. предложить метод пролонгированного (до 24 часов записи) амбулаторного ЭЭГ-мониторирования для пациентов страдающих эпилепсией.

В 1988 г с развитием компьютерной техники предпринята первая попытка объединения двух кассетных записывающих устройств посредством персонального компьютера с возможностью проведения длительной записи ЭЭГ на 16 каналах [IvesJ.R., 1988].

Параллельно осуществлялись попытки видеозаписи пациентов совместно с записью ЭЭГ. Так в 1988 году Leroy R.F. с соавторами предложил методику амбулаторной записи ЭЭГ на кассетный рекордер с одновременной записью видео изображения пациента. Методика была разработана с целью объективной документации при дифференциальной диагностики эпилептических и неэпилептических приступов, в том числе при психиатрических заболеваниях [LeroyR.F. et al, 1988].

По мере совершенствования компьютерной техники в 1996 году осуществлена методика амбулаторной полиграфической записи посредством 17-канального электроэнцефалографа (16 каналов ЭЭГ и 1 канал ЭКГ) с использованием переносного персонального компьютера (ноутбука) [Ebersole J.S. et al, 1996] .

В середине 90-х годов по мере развития компьютерных технологий происходит создание компьютерных систем обеспечивающих синхронное отображение электроэнцефалограммы пациента и цифрового видео- и аудио-сигналов. Постепенно данными приборами оснащаются ведущие эпилептологические центры. Методика стационарного интенсивного видео-ЭЭГ-мониторирования входит в стандарт обследования больного эпилепсией, особенно в рамках прехирургического обследования. Современный видео-ЭЭГ-мониторинг представляет собой комплексную цифровую компьютеризированную систему позволяющую производить синхронную запись электроэнцефалограммы и видеоизображения пациента в течение длительного времени с последующей записью и хранением информации как на видеокассетах, так и на электронных носителях информации.

На сегодняшний день ВЭМ является наиболее качественным и информативным методом диагностики формы эпилепсии и позволяет регистрировать клинико-электроэнцефалографический коррелят эпилептического приступа, что дает возможность установить более точный диагноз и назначить рациональную схему антиэпилептической терапии. Лаборатории видео-ЭЭГ мониторинга нашли широкое применение в эпилептологических клиниках всего мира и в настоящее время являются основным методом диагностики эпилепсии. Длительность исследования варьирует от нескольких часов до нескольких суток.

Диагностика и лечение эпилепсии включает несколько этапов. В связи с этим сценарий проведения ВЭМ на различных этапах лечения отличается в зависимости от клинических задач.

На первом этапе основной задачей является установление точного диагноза. На этом этапе врачу-эпилептологу приходится сталкиваться со многими сложностями. Одной из основных проблем в диагностике эпилепсии является отсутствие возможности врачу в большинстве случаев самому увидеть пароксизм у пациента, при этом приходится опираться на анамнестические данные. Сбор анамнеза бывает затруднен сложностью вербальной интерпретации события пациентом или его близкими. Нередко родители не замечают деталей приступов или дают ошибочное их описание. Часто пациенты амнезируют событие вследствие потери сознания в период приступа. Также следует учитывать схожесть клинических проявлений различных типов приступов и неэпилептических состояний. Все это может приводить к неправильной интерпретации врачом полученных данных, и как следствие к гиподиагностике или гипердиагностике эпилепсии. В первом случае возникают риски развития тяжелых эпилептических приступов и эпилептического статуса, которые могут приводить к травмам и жизненно угрожающим ситуациям (синдром внезапной смерти и др.), а также к нарушению когнитивных функций пациента. Ошибочно установленный диагноз эпилепсии может значительно снизить качество жизни пациента, стать причиной серьезных психологических проблем его семьи и приводить к социальной дезадоптации. Также следует учитывать, что назначение длительной антиэпилептической химиотерапии может приводить к появлению побочных эффектов.

Видео-ЭЭГ мониторинг на этом этапе дает возможность врачу-эпилептологу получить максимально возможную дополнительную информацию. Продолженный видео-ЭЭГ мониторинг позволяет зарегистрировать пароксизмальное событие с дальнейшим определением характера события с учетом клинико-электроэнцефалографических коррелятов. Эпилептические приступы не редко состоят из разных фаз. Обращают на себя внимание яркие моторные феномены, остальные фазы часто игнорируются. Принципиально важно при анализе эпилептического приступа разбор на составляющие по стадиям и преимущественному компоненту. Причем наиболее клинически важными будут первые компоненты в структуре приступам. Подтверждением иктального события будет появление эпилептиформной активности. В случае подтверждения эпилептического характера приступов необходимо уточнить форму эпилепсии. С этой целью в задачи ВЭМ в этот период также входит: определение количества иктальных эпизодов в сутки и их хронологическое распределение с учетом циркадных ритмов эпилептогенеза; определение фоновой ритмики головного мозга; регистрация иктальной и межприступной эпилептиформной активности; определение морфологии и латерализации эпилептиформной активности. Крайне важным является выявление возможных провоцирующих факторов. К ним можно отнести ритмическую фотостимуляцию, гипервентиляцию, депривацию сна.

При проведении видео-ЭЭГ мониторинга возможна ситуация, когда в момент приступа информация с ЭЭГ минимальна за счет выраженных миографических и двигательных артефактов. К таким приступам можно отнести генерализованные судорожные приступы, тонические или гипермоторные приступы. Несмотря на отсутствие электро-клинического коррелята, анализ кинематики приступа в постреальном времени дает лечащему врачу необходимую информацию.

После установления диагноза эпилепсии назначается антиэпилептическая терапия. Основная цель проведения ВЭМ на данном этапе - контроль эффективности лечения. Задачей эпилептолога является достижение полной устойчивой клинико-электроэнцефалографической ремиссии, то есть купирование не только эпилептических приступов, но и блокирование эпилептиформной активности на ЭЭГ.

Отдельно хотелось бы обсудить группу приступов, самоиндуцируемых пациентом путем выполнения различных манипуляций. Пациенты при этом могут получать необъяснимое удовольствие (в том числе близкое к сексуальному). Описываются различные способы аутоиндукции: путем прикрывания глаз и заведением глазных яблок вверх с ритмичными подергиваниями век, различные манипуляции, вызывающие ритмический свет, рассматривание определенных цветовых паттернов и др. (Panayiotopoulos CP. 1996, Klass DW. 1989, Мухин К.Ю. 2000). Проблема диагностики данных приступов заключается в том, что у таких пациентов желание получить удовольствие часто перерастает в навязчивость. При этом, даже в случае медикаментозного купирования приступов, у пациентов, как правило, сохраняется привычные попытки безуспешной самоиндукции, что затрудняет визуальный контроль приступов. Выявление состояния «псевдоремиссии» требует незамедлительной коррекции антиэпилептической терапии и удлинения сроков лечения.

Также следует отметить, что в практике эпилептолога в ряде случаев отмечается обратная ситуация - состояние «мнимого ухудшения». При этом пациенты или их родственники предъявляют жалобы на учащение приступов на фоне антиэпилептической терапии, что не соответствует действительности. К данной ситуации могут приводить ряд причин. Отдельные типы эпилептических приступов имеют сходство с неэпилептическими состояниями (миоклонические приступы - доброкачественный миоклонус сна, тонические приступы - дистонические атаки и д.р.), и родители пациентов, начиная более внимательно наблюдать за детьми после установления диагноза эпилепсия, часто не могут адекватно разобраться. В нашей клинике мы наблюдали пациентов с эпилепсией, у которых на фоне терапии эпилептические приступы купировались, однако отмечались случаи симуляции или возникновения конверсионных приступов. Более внимательный контроль за пациентами со стороны родителей после установления диагноза также может создавать у окружающих «иллюзию» ухудшения состояния.

Наш опыт, основанный на проведении в нашем центре более 10000 продолженных ВЭМ больным эпилепсией, показал, что без применения продолженного видео-ЭЭГ мониторинга невозможно объективно контролировать эффективность лечения эпилепсии и определять сроки отмены АЭП после длительной ремиссии.

На сегодняшний день видео-ЭЭГ мониторинг является наиболее информативным методом в диагностике эпилепсии. Ценность метода подтверждена в ходе многочисленных исследований, посвященных изучению эпилепсии. В большинстве эпилептологических центров проведение ВЭМ входит в стандарт обследования пациентов, страдающих эпилепсией.

ЭЭГ мониторинг при эпилепсии

Видео-ЭЭГ-мониторинг (ВЭЭГ мониторинг) — это клиническая нейрофизиологическая методика, включающая длительную (многочасовую) регистрацию ЭЭГ и синхронную видеорегистрацию поведения пациента.

На протяжении длительного времени ЭЭГ и возникшие на ее базе нейрофизиологические методики обследования остаются основой клинико-инструментальной диагностики в эпилептологии. Располагая лишь данными стандартной амбулаторной ЭЭГ, зачастую бывает сложно зарегистрировать интериктальный паттерн, в том числе при формах эпилепсии с ежедневными приступами. Особую проблему составляет дифференциальная диагностика различных состояний эпилептического и неэпилептического генеза. Все эти противоречия и ограничения надежно преодолевает методика видео-ЭЭГ-мониторинга.

Сочетание ЭЭГ и регистрации поведения пациента дает целостное восприятие клинической картины и электрофизиологической семиотики, что, в свою очередь, позволяет дифференцировать иктальные события от пароксизмальных состояний неэпилептического генеза, точнее локализовать зону начала эпилептического приступа и др. В последние два десятилетия с развитием компьютерных технологий видео-ЭЭГ-мониторинг стал стандартом в эпилептологии.

Задачи видео-ЭЭГ-мониторинга на разных этапах ведения пациентов с эпилепсиями и эпилептическими синдромами

Интерпретация данных ВЭЭГ мониторинга проводится с учетом задач, которые врач-клиницист ставит перед исследователем.

Ночные эпилептические приступы: семиология, распространенность, локализация очага

При анализе жалоб пациентов, обратившихся в окружные кабинеты эпилептологов, была выделена группа больных с ночными эпилептическими припадками. Общее количество пациентов с только эпилептическими приступами сна составило 10% всех наблюдающихся по поводу эпилепсии пациентов. Еще у 12% больных отмечено сочетание эпилептических припадков сна и бодрствования. Таким образом, подавляющее большинство пациентов обратились по поводу пароксизмов, возникающих исключительно во время бодрствования.

Однако, согласно данным международных исследований, ночные эпилептические приступы могут встречаться при всех формах эпилепсии. При лобной и височной эпилепсии доля эпилептических припадков, возникающих во время сна, составляет 47 и 55% соответственно (Bazil C.W., Walczak T.S., 1997). При роландической эпилепсии приступы возникают преимущественно во сне. Только ночные приступы выявляются при доброкачественной ночной лобной эпилепсии.

Сложности установления диагноза «эпилепсия» связаны с тем, что в большинстве случаев врач не видит эпилептического приступа и составляет свое впечатление на основе описаний свидетелей приступа, пред- и постприступных ощущений пациента, акцентируется внимание на наличии или отсутствии мочеиспускания и прикуса языка во время пароксизма. Однако эти описания очень субъективны, недостаточно полноценны и часто содержат чрезмерный эмоциональный компонент, что снижает информативность описания и создает у врача ложные впечатления о происходящем.

Кроме того, клиницисту следует учитывать, что пароксизмы, на которые обращают внимание родственники пациента, чаще всего носят судорожный характер, но многие виды эпилептических приступов не сопровождаются судорожными проявлениями.

В зависимости от визуальных проявлений эпилептических приступов мы предлагаем их условно разделить на следующие группы (табл. 2).

Таблица 2. Эпилептические приступы в зависимости от характера двигательной активности

Как видно из табл. 2, значительная часть приступов не имеет судорожных проявлений и сопровождается двигательной активностью, определить происхождение которой на основании визуального анализа невозможно, либо вообще не имеет визуальных проявлений.

I этап. Стартовая диагностика. Рекомендовано проведение видео-ЭЭГ-мониторирования до начала лечения для уточнения диагноза, даже в том случае, когда диагноз установлен на основании клинических данных и результатов рутинной амбулаторной ЭЭГ. Получаемая информация имеет большую ценность в вопросах выбора антикон-вульсанта, а также является стартовой для дальнейших динамических исследований, позволяя оценивать эффективность лечения.

II этап. Констатация ремиссии. Рекомендовано проведение исследования с целью уточнения характера ремиссии: клиническая или кли-нико-энцефалографическая, что является важным прогностическим фактором отмены антиконвульсантной терапии.

III этап. Отмена терапии. Исследование проводится с целью определения возможности отмены терапии. Дальнейшая кратность исследований на фоне постепенной отмены антиконвульсантов определяется лечащим врачом в индивидуальном порядке. Появление эпилептиформной активности или нарастание ее индекса при снижении доз является неблагоприятным фактором, увеличивающим риск рецидива приступов при дальнейшем снижении доз и отмене лечения.

Таким образом, от постановки диагноза «эпилепсия» до решения вопроса об отмене лечения видео-ЭЭГ-исследование проводится не менее 3 раз. Информативность коротких ЭЭГ-исследований значительно уступает по информативности видео-ЭЭГ, поэтому их нельзя считать дополняющими друг друга или сравнивать при решении вопроса о тактике ведения пациента. При наличии необходимости проведения динамических ЭЭГ-исследований предпочтение следует отдавать видео-ЭЭГ-мониторингу.

Основные показания для проведения исследования

Стандартная амбулаторная ЭЭГ в современной эпилептологии рассматривается как скрининговое обследование больших групп населения при диспансеризациях, при комиссиональных обследованиях и др. За 30-40 мин стандартного ЭЭГ-исследования далеко не всегда может быть зафиксирована эпилептиформная активность, особенно учитывая применяемые современные антиэпилептические средства. В целом, диагностическая точность амбулаторной ЭЭГ оценивается на у ровне 50-60 %.
С целью выявления ЭЭГ-коррелятов эпилепсии или пароксизмальных нарушений должен выполняться видео-ЭЭГ-мониторинг. Эффективность (точность) диагностики эпилепсии при длительном ЭЭГ-мониторинге, совмещен ном с видеорегистрацией, оценивается на уровне 80-90 %.
Показания к выполнению видео-ЭЭГ-мониторинга:

диагностика эпилепсии, уточнение формы эпилепсии и локализация зоны начала приступа;
контроль эффективности противоэпилептической терапии;
принятие решения об отмене противоэпилептической терапии на фоне
длительной ремиссии;
фебрильные и аффективно-респираторные судороги в эпилептологии;
диагностика бессудорожных эпилептических приступов;
диагностика электрического статуса эпилептических припадков сна
и дифференциальная диагностика с парасомниями;
контроль возможного формирования эпилептического заболевания в подострый и отдаленный период черепно-мозговой травмы (ЧМТ).

Дополнительные показания к проведению видео-ЭЭГ-мониторинга

Резистентные (сохраняющиеся на фоне приема антиконвульсантов) припадки являются показанием к проведению ЭЭГ-мониторинга с целью пересмотра диагноза, уточнения формы эпилепсии, а также исключения возможной неэпилептической этиологии пароксизмов.

При появлении приступов на фоне констатированной ремиссии исследование проводят для исключения появления псевдоэпилептических приступов, а также для оценки биоэлектрической активности мозга при проградиентном течении эпилепсии.

С введением в стандарты диагностики эпилепсии видео-ЭЭГ-мониторинга значительно повысились возможности регистрации даже самых коротких эпилептических приступов, с тал возможен дальнейший детальный анализ клинической картины на основе видеозаписи. Результатом большой продолжительности исследования стало резкое увеличение вероятности регистрации пароксизмального события, а также повышение диагностической точности при дифференциальном диагнозе. Также существенно возросла точность локализации зоны инициации эпилептического приступа. Сократилось количество ложных ремиссий и, как следствие, число рецидивов заболевания: полноценная регистрация ЭЭГ сна, позволяет выявить эпилептиформную активность, медикаментозно подавленную в период бодрствования. Возможность регистрации ЭЭГ и поведения в ходе исследования ночного сна значительно расширяет диагностическое применение данной методики, позволяя применять ее в диагностике парасомний различного характера. Также внедрение видео-ЭЭГ-мониторинга позволило значительно повысить качество подбора антиэпилептической терапии и оценку ее эффективности.

ЭЭГ при эпилепсии. Что вы должны знать

Что такое ЭЭГ головного мозга

ЭЭГ исследование проводится с целью обнаружить эпилептическую активность, определить ёё форму, частоту и локализацию. Результаты теста дают специалистам возможность определить вид эпилепсии и назначить подходящее лечение ребёнку или взрослому.

ЭЭГ (электроэнцефалограмма) - это исследование, которое помогает зарегистрировать электрические волны головного мозга с помощью электродов, прикрепленных к черепу. При эпилепсии у пациента проявляются характерные изменения - эпилептиформная активность.

Виды электроэнцефалограммы

Существует несколько видов ЭЭГ, которые назначаются по необходимости, в каждом конкретном случае:

ЭЭГ в бодрствовании. Исследование в данном случае проводится в неподвижном состоянии, так как движения способны создать помехи, которые усложнят расшифровку.
ЭЭГ во сне. Данная проверка необходима в тех случаях, когда у ребёнка или взрослого приступы происходят во время ночного или дневного сна.
Видео-ЭЭГ мониторинг. Проверка проводится, когда есть необходимость подтвердить, что эпилептическая активность, которая регистрируется на электроэнцефалограмме, сопровождается определёнными внешними проявлениями. Видео-ЭЭГ мониторинг обычно проводится детям и взрослым с фармакорезистентной эпилепсией, которым рекомендуется операция.

В процессе проверки пациент проходит ряд стимуляций, которые, в некоторых случаях, помогают вызвать эпилептическую активность. Стимуляции могут быть в виде фотостимуляции (яркого мигающего света) или гипервентиляции (интенсивное дыхание, которое превышает потребности организма в кислороде).

В некоторых случаях, во время проведения ЭЭГ, данные стимуляции помогают определить триггер (причину), способную вызвать приступ у конкретного пациента.

Расшифровка ЭЭГ и что означают результаты

Некоторые пациенты задаются вопросом: как получить хороший результат ЭЭГ? Ответ на данный вопрос крайне прост - невозможно как-либо повлиять на результаты исследования (кроме приема препаратов).

При диагностической оценке учитывается частотный состав электроэнцефалограммы, ее компоненты и характер организации (паттерн) биоэлектрической активности.

Расшифровка ЭЭГ, при эпилепсии и других состояниях, состоит из нескольких частей: вступительной, описательной и интерпретации.

В первой части (вступительной) описывается в каком состоянии был пациент, какие препараты он принимал и другие моменты, связанные с его состоянием на момент проведения тестов.

Вторая часть (описательная) включает в себя все виды активности, которые были зафиксированы на ЭЭГ мозга. При этом описываются как нормальные, так и аномальные характеристики, а также наиболее выраженные компоненты. Вторая часть включает в себя полный и объективный отчёт о результатах обследования.

Третья часть (интерпретация) представляет собой выводы, которые были сделаны в ходе обследования и на основании его результатов, описанных в первой и второй частях. Некоторые ошибочно считают, что энцефалограмма диагностирует эпилепсию. Однако, во многих случаях невозможно поставить точный диагноз и назначить лечение только на основании ЭЭГ.

Как проводится ЭЭГ детям и как к нему подготовится

ЭЭГ детям может быть назначено педиатром, невропатологом или же эпилептологом. При этом исследование назначается как новорожденным, так и детям постарше.

Сам процесс проведения ЭЭГ головного мозга абсолютно безопасный, неинвазивный и безболезненный. Электроды прикрепляются к голове пациента при помощи небольшого диска и специализированного геля, который легко смывается после проведения процедуры во время мытья головы.

Вечером перед проверкой рекомендуется помыть ребёнку голову.

В некоторых центрах исследование проводят при помощи шапочки (специализированного шлема со встроенными электродами), однако в Израиле данный метод применяется редко. Связано это с тем, что при проведении ЭЭГ в шапочке электроды могут смещаться и не плотно прилегать к голове, что может исказить результат теста. В Израиле электроды прикрепляются специалистами к голове вручную, что помогает получить точные результаты исследования.

Во время проведения электроэнцефалограммы ребёнка попросят открывать и закрывать глаза, глубоко и часто дышать, сжимать и разжимать кулачки и т.д. Методы воздействия выбираются в зависимости от каждого конкретного случая, но ребёнка требуется заранее подготовить к исследованию. Маленьким детям можно представить данное исследование как увлекательную игру, чтобы ребёнок легче перенёс исследование и не боялся. Во время проверки родители могут находиться рядом с малышом, чтобы он чувствовал себя более комфортно.

ЭЭГ с депривацией сна

ЭЭГ с недостатком сна (депривацией) проводится в том случае, если у ребёнка или взрослого приступы происходят во сне Для прохождения такого исследования пациент должен бодрствовать ночь до процедуры. Время самой депривации зависит от возраста пациента и устанавливается врачом.

При необходимости проведения данного исследования у детей, родителям следует гулять и развлекать ребёнка в течение ночи, чтобы на процедуре ребёнок уснул и удалось проверить наличие эпилептической активности во время сна.

Многие родители маленьких пациентов опасаются, что ребёнок не сможет уснуть, но, как показывает практика, такое бывает редко.

Сколько длится проверка

Как правило, обычная электроэнцефалограмма длиться от 20 до 45 минут. Однако, в некоторых случаях, время исследования может быть увеличено.

Видео-ЭЭГ мониторинг может проводиться в течение суток, нескольких дней или даже недель, пока не будут получено достаточно информации для принятия решения о дальнейших действиях.

Всегда ли ЭЭГ показывает эпилепсию?

Важно помнить, что ЭЭГ не подтверждает и не опровергает эпилепсию. Эпилептическая активность головного мозга, которая регистрируется на ЭЭГ, даёт врачам информацию о специфическом виде эпилепсии, и из этого следуют решения о необходимых дополнительных проверках и лечении.

Вполне возможна такая ситуацию, когда у ребёнка или взрослого проявляются эпилептические приступы, но ЭЭГ не показывает эпилепсию (эпилептическую активность), даже в случае многократного повторения исследования.

Также бывают обратные ситуации, когда заключение ЭЭГ здорового человека, не испытывающего эпилептических приступов, содержит в себе эпилептическую активность. По статистике, у около 2% полностью здоровых людей при проведении ЭЭГ будет замечена эпилептическая активность.

Несмотря на тот факт, что ЭЭГ не является подтверждающей диагноз проверкой, её результаты чрезвычайно важны, для того, чтобы понять вид заболевания у конкретного пациента и назначить ему подходящее лечение.

Дополнительные проверки при подозрении на эпилепсию

Для того, чтобы поставить точный диагноз и порекомендовать необходимое лечение, кроме клинического описания приступов и электроэнцефалограммы, важно также провести анализы крови и МРТ головного мозга (не во всех случаях заболевания в этом есть необходимость).

Как часто можно и нужно делать ЭЭГ

Проверку абсолютно безвредна, но нет смысла ее повторять без причины.

Периодическое проведение электроэнцефалограммы может потребоваться в случае электрического эпилептического статуса медленноволнового сна (ESES). В остальных же случаях, достаточно проведения одного или двух ЭЭГ для того, чтобы определить патологию.

Некоторым пациентам назначают повторное исследование после достижения рекомендуемой суточной дозировки препаратов. Повторное ЭЭГ мозга также необходимо в том случае, если приступы видоизменились или же они отсутствовали у пациента более 2-х лет. В данном случае, если ЭЭГ в норме, может быть поднят вопрос об отмене медикаментозного лечения.

Решение об отмене приема противоэпилептических препаратов принимается лечащим врачом, так как не во всех случаях можно отменить медикаментозное лечение, даже при отсутствии приступов или эпилептической активности на ЭЭГ.

Хотите знать, что действительно помогает при эпилепсии и как жить максимально полноценной жизнью, несмотря на заболевание?

Раз в неделю мы выпускаем видео или статью о лечении эпилепсии. Это БЕСПЛАТНАЯ и ЕДИНСТВЕННАЯ в своем роде электронная рассылка в мире и мы уверены, что в этих выпусках вы найдёте для себя много полезных рекомендаций.

Можно ли вылечить эпилепсию?
Переходит ли эпилепсия по наследству?
Помогают ли альтернативные методы лечения контролировать приступы?
Что нельзя делать при эпилепсии?
Сколько должен спать пациент с эпилепсией?
Чем опасны приступы эпилепсии во сне?
Как помочь пациенту во время приступа?
Можно ли заниматься спортом?
Может ли эпилепсия привести к проблемам в учебе, задержке развития, проблем с памятью и поведением?

Введите адрес вашей электронной почты и проверьте почту через 5 минут

Эффективность видео-ЭЭГ-мониторинга при эпилепсии

На сегодняшний день видео-ЭЭГ-мониторинг является золотым стандартом в диагностике эпилепсии. Метод позволяет наиболее точно установить, являются ли различные изменения сознания, нарушения сна, необычные двигательные феномены, даже некоторые психические расстройства следствием именно этого хронического заболевания головного мозга.

Приступы эпилепсии: будем знакомы

Известно, что основным проявлением эпилепсии являются приступы, часто с падением. Неслучайно в древности это заболевание называли «падучей болезнью». Многие так и привыкли считать, что эпиприступ — это ситуация, когда человек внезапно вскрикивает, утрачивает сознание, падает, выгибает туловище, возникает скованность в руках и ногах с подергиваниями, прикус языка, щеки, непроизвольное мочеиспускание, все выглядит крайне драматично.

Немало таких примеров в литературе. Всем известные князь Мышкин из романа «Идиот», Смердяков из романа «Братья Карамазовы» Ф. Достоевского по описанию страдали эпилепсией с подобными состояниями. Правда, антигерой «Карамазовых» мог прекрасно симулировать даже эпистатус. По всем характеристикам это те самые генерализованные тонико-клонические приступы, которые раньше называли grand mal или «большие, развернутые», а сейчас переименовали в «билатеральные», т.е вследствие вовлечения обоих полушарий мозга.

Но все же, большое количество эпилептических состояний, приступов могут проявляться совершенно по-другому. Это так называемые «задумки» — секундные остановки взора, отведение глаз, чмокающие движения ртом, отдельные подергивания мышц лица, рук, ног, неспособность удержать предметы из-за непроизвольных сокращений мышц, внезапное подкашивание ног по типу резкого удара, нарушение сна с различными двигательными феноменами. Бывает даже так, что под маской энуреза скрывается эпилептический пароксизм. Примеров великое множество.

Нельзя не сказать и о психотических, галлюцинаторных состояниях, которые могут протекать в структуре эпилептических нарушений и являться приступами. Например, искаженное восприятие предметов (необычно большие, с измененными формами), ощущение странных запахов, нарушение поведения с агрессией, некоторые дежавю и многое другое.

У детей встречаются сочетания психических и речевых задержек развития в структуре эпилептогенных процессов при полном отсутствии приступов как таковых. В то же время неэпилептические нарушения сознания (глубокие обмороки, кардиогенные синкопальные состояния) могут давать картину схожую с эпиприступом. Таким образом, разнообразие пароксизмов с утратой сознания или без нарушения осознанности (как сейчас принято говорить) требуют внимания врачей, особенно детских, так как известно, что эпилепсия «родом из детства».

У взрослых впервые возникший эпиприступ нередко отмечается на фоне структурных нарушений мозга (последствия нейротравм, инсультов, наличие новообразований, кист). У женщин отдельно рассматривается так называемая катамениальная эпилепсия, связанная с менструальным циклом.

Рутинная ЭЭГ vs длительная ЭЭГ с видео

Для оценки функции мозга и регистрации патологических очагов всегда использовался метод электроэнцефалографии (ЭЭГ), где через электроды определяется биоэлектрическая активность церебральных структур. Цель обследования при подозрении на эпилепсию — точно выявить те изменения, которые дают эпилептизированные нейроны — клетки мозга с нестабильными мембранами, в которых возникают лишние, патологически усиленные синхронные электрические разряды.

Но обычная рутинная ЭЭГ не всегда отвечает на все вопросы. Есть данные, что для выявления эпиактивности ее ценность не превышает 40%. Значительно больше дает продолженная, длительная запись ЭЭГ с одновременной регистрацией видео, во время которой синхронно фиксируются все двигательные проявления. Обследование проводится как в дневное время, так и во время ночного сна (в зависимости от показаний).

Синхронная запись ЭЭГ с видео позволяет зафиксировать события, сопоставить их с картиной ЭЭГ и понять, являются ли они эпилептическими. Таким образом, возникает более целостное восприятие клиники и электроэнцефалографических паттернов.

О том, что показывает ночная ЭЭГ

Почему же особую ценность представляет запись ЭЭГ во время сна (хотя не все формы эпилепсии требуют записи именно во сне, но это другая тема)?

С точки зрения нейрофизиологии ответ на этот вопрос должен быть достаточно развернутым. Поскольку эта статья имеет чисто ознакомительный характер, я объясню упрощенно.

Именно во сне эпиактивность проявляется довольно ярко. При засыпании и во время сна усиливается работа сомногенных отделов мозга, снижающих уровень бодрствования. Эти структуры легче вступают во взаимодействие с патологически синхронизированными эпилептогенными очагами, происходит наслоение физиологически синхронизированных ритмов на патологическую синхронизацию эпилептогенных очагов, что дает картину резкой активации эпиактивности. Во время бодрствования это взаимодействие значительно ослабевает.

Для лучшего понимания всегда приводится такой пример. Солдатам, которые идут по навесному мостику через горную речку, приказывают двигаться вразнобой, т. е. несинхронно. Иначе возникает резонанс, мост будет раскачиваться и может даже упасть.Так вот, во сне эти «солдаты» — нейроны — вразнобой почти не могут! Они только синхронизируют и дают те самые резонансы. Это и будут те самые очаги эпиактивности и разряды, что показывает ночная ЭЭГ.

Из истории видео-ЭЭГ-мониторинга

О важности оценки активности мозга во сне стали говорить с 30-х годов прошлого века. Известна фраза одного из корифеев в нейрофизиологии, эпилептологии Э. Гиббса (Гарвардская медицинская школа) 1934 г.: «Одна минута записи ЭЭГ во время сна может рассказать об эпилептическом процессе больше, чем целый час записи бодрствования мозга». Он был одним из первых кто сформулировал принцип мониторинговых исследований во сне.

По мере изучения сна и формирования осознанности врачей методика видео-ЭЭГ-мониторинга при эпилепсии и других пароксизмальных расстройствах сознания стала занимать свое значимое место. Специалисты стали чаще проводить анализ биоэлектрической активности головного мозга во все фазы его функционирования.

В настоящее время в нейрохирургии и эпилептологии (по особым показаниям) применяется методика сверхдлительной (до 1 месяца!) записи ЭЭГ с помощью малоинвазивных имплантируемых ЭЭГ-систем (электроды устанавливаются под кожу головы). В обычной амбулаторной практике пока достаточно проведения видео-ЭЭГ-мониторинга в течении 2-4 часов днем и 8 часов в ночное время.

Запись ЭЭГ во сне: 2 часа, 4 часа или всю ночь

Минимальное время 2 часа обусловлено тем, что за этот период вполне возможно записать один полный цикл сна. Это интервал, за который отображаются все его фазы и стадии.

Дневной ВЭМ (видео-ЭЭГ-мониторинг) 2 часа обычно назначается:

При пароксизмальных неверифицированных состояниях
При подтвержденной эпилепсии для контроля лечения, оценки динамики, отмены или замены терапии
При частых повторных фебрильных судорогах у детей с нарушениями поведения, у детей с так называемым паттерном ДЭПД (доброкачественный эпилептический паттерн детства) по рутинной ЭЭГ, чтобы убедиться в «доброкачественности» диагнозов.

Возможны и парамедицинские показания. Например, у детей младшего возраста двигательная активность на рутинной ЭЭГ может дать сплошные артефакты и «нечитабельность» записи. Кроме того, для некоторых имеет значение более низкая цена двухчасового исследования.

Для первичной диагностики настоящую ценность представляют записи от 4 часов.

Дневной ВЭМ 4 часа назначается:

При любых расстройствах сознания, особенно при подозрении на их эпилептический генез
После нейротравм, инсультов, черепно-мозговых травм
При объемных процессах головного мозга, сосудистых мальформациях
При задержках речевого и психического развития у детей, ДЦП, поведенческих нарушениях, гиперкинезах, тиках, генетических синдромах (в структуре которых возможны судороги)

Важно сказать, что выявленная эпиактивность далеко не всегда является поводом к назначению противоэпилептических препаратов, тем более, скоропалительных постановки диагноза эпилепсия. Но это существенно поможет в выборе тактики по правильному охранительному режиму, некоторым ограничениям, например, в реабилитационных мероприятиях детям с органическими поражениями ЦНС, образе жизни в целом.

Ночной ВЭМ 8 часов рекомендован в большинстве случаев для понимания различных пароксизмальных состояний, в том числе эпилептогенных, происходящих именно во сне, парасомний, здесь же рассматривается и энурез.

Основная цель длительной записи ночной ЭЭГ — диагностика эпилепсии и ее исключение, прежде всего.

В завершении, чтобы вызвать улыбку после чтения этого сухого материала, можно еще раз вспомнить вышеупомянутого криминального персонажа Смердякова из «Братьев Карамазовых», который мог прекрасно симулировать эпиприступы. Пофантазируем… Если бы ему провести ВЭМ? Возможно, шедевра криминалистики не состоялось бы.

Читайте также: