Косая проекция височной кости. Прямая проекция височной кости

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 14.12.2024

Гурьев Владимир Геннадьевич 1 , Калинин Евгений Анатольевич 1
1 ГБУЗ "Самарский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями", врач-рентгенолог

Аннотация
В данной статье рассмотрены распространённые заблуждения, связанные с рентгенологическими укладками при исследовании височной кости человека по Шюллеру и по Майеру, сходства и отличия двух рассмотренных рентгенологических методик.

Guriev Vladimir Gennadievoch 1 , Kalinin Evgeniy Anatolevich 1
1 Samara Regional Center for Prevention and Control of AIDS and Infectious Diseases

Abstract
This article discusses the common misconceptions associated with the deposition on radiographic study of the human temporal bone Shyulleru and Mayer, the similarities and differences between the two radiographic techniques discussed.

Персонал рентгеновского кабинета обычной поликлиники всегда, как правило, с негодованием относится к назначению: рентгенография височной кости по Шюллеру-Майеру. Причин этому несколько:

Во первых, в век компьютерной томографии информативность от рентгенографии височной кости по Шюллеру-Майеру в несколько процентов выглядит пустой тратой времени;

Во-вторых, доля этих специальных методик к общему количеству рентгеновских исследований чрезвычайно мала, а времени и средств для их выполнения тратится предостаточно. Для рентгенлаборанта укладка больного требует поднятия методической литературы и нескольких попыток для получения информативного снимка, а для врача - долгих умозаключений и сравнений полученных изображений с иллюстрациями в книге. Можно сказать, что рентгенография височной кости по Шюллеру-Майеру для персонала рентгеновского кабинета обычной поликлиники одно из самых долгих исследований.

Но причиной, побудившей к написанию статьи с таким громким названием, является само словосочетание Шюллер-Майер. Почему в направление на исследование указывается рентгенография височной кости по Шюллеру-Майеру, ведь это два разных исследования?

По результатам анонимного опроса выяснилось, что в 90% случаев врачи, не связанные с рентгенологической деятельностью, считают рентгенографию височной кости по Шюллеру-Майеру одним исследованием. И такое заблуждение можно принять за правду. Ведь основные различия рентгенографии височной кости по Шюллеру и по Майеру состоят в технике укладки больного и методике проведения исследования. В остальном же две процедуры очень похожи. Даже оба врача, предложившие эти разные методики, были австрийскими рентгенологами.

Косая проекция (по Шюллеру) - избегает суммации правой и левой височной кости.

Во-первых, изучение структуры сосцевидного отростка, что позволяет выявить изменения, связанные с развитием воспалительного процесса или опухоли, подозрения на переход из острой формы в хроническую воспалительных заболеваний среднего уха. К таким заболеваниям относится, например, мастоидит (воспаление сосцевидного отростка), холестеатома среднего уха (опухоль, относящаяся к инкапсулированному типу);

Во-вторых, с развитием стоматологической индустрии при подозрении на проблемы с челюстно-лицевой системой, в частности оценка состояния височно-нижнечелюстного сустава, что необходимо в диагностике переломов мыщелкового отростка, артрозов и аномалий височно-нижнечелюстного сустава (гипоплазия, асимметрия мыщелков). А также перед выполнением хирургического вмешательства по поводу гнойно-воспалительных заболеваний зубного аппарата, что помогает убедиться не проник ли патологический процесс в остальные структуры черепа;

В-третьих, определение продольных переломов височной кости;

В-четвёртых, выявление аномалий развития височной кости, которые имеют значение при проведении оперативного вмешательства. Среди различных видов аномалий наибольшее практическое значение имеет предлежание сигмовидного синуса - смещение его вперед, вглубь пирамиды.

Укладка больного для выполнения снимка:

Пациент в строго боковом положении, лежит на поднятой на высоту плеча кассете; ушная раковина, прилежащая к пленке, отогнута кпереди. Центральный луч идет в плоскости, перпендикулярной к немецкой горизонтали и проходящей через оба слуховые прохода, и образует с горизонтальной плоскостью головы угол в 30°, открытый краниально.

Осевая проекция (по Майеру) - проекционное удлинение каменистой части височной кости.

Во-вторых, определение характера проведенной на среднем ухе операции;

В-третьих, в случае продольного перелома пирамиды снимок дает возможность установить степень повреждения структур среднего уха. Исследование помогает показать наличие отломков костного скелета, повреждения мягких тканей, наличие экссудата.

Пациент на спине, голова повернута в снимаемую сторону на 45°. Кассета прикасается к сосцевидному отростку снимаемой стороны и стоит под небольшим углом, поддерживая отвернутую кпереди ушную раковину. Центральный луч идет в плоскости, проходящей через сосцевидный отросток, наружный край противоположной орбиты, и образует с плоскостью немецкой горизонтали угол в 45°, открытый краниально. В заданном положении длинная ось исследуемой пирамиды располагается почти перпендикулярно по отношению к кассете, а резко скошенный в каудальном направлении пучок излучения отбрасывает ее изображение вниз, резко проекционно увеличивая верхушку пирамиды.

Итак, грубо говоря показаниями к рентгенографии и по Шюллеру и по Майеру служат осложнённый острый средний отит, мастоидит, хронический средний отит, холестеатома, травматическое повреждение височной кости, опухоли. Основные недостатки обеих методик - низкая разрешающая способность, наложение посторонних теней, проекционные искажения, сложность укладок, зависимость качества изображения от квалификации рентгенолаборанта, физико-технических условий съёмки и фотопроцесса. В силу вышеизложенных причин трактовка полученных снимков часто бывает затруднительна. Поэтому оба исследования лучше заменять высокоинформативными методами лучевой диагностики, такими как компьютерная томография и магнитно-резонансная томография.

Шапуров В.В. Хирургическое лечение болезней и повреждений уха, горла и носа. МЕДГИЗ, 1946. - 253 с.
Кишковский А.Н., Тютин Л.А., Есиновская Г.Н. Атлас укладок при рентгенологических исследованиях. Медицина, 1987. - 520 с.

Косая проекция височной кости. Прямая проекция височной кости

Для исследования височной кости и уха применяют прицельные снимки

в косой проекции (по Шюллеру),
в осевой проекции (по Майеру) и
в поперечной проекции (по Стенверсу).

В качестве одномоментных снимков височных костей используют снимки черепа

в прямой передней обзорной проекции,
снимки черепа в задней полуаксиальной и
аксиальной проекциях.

Одномоментные снимки пирамид, как правило, дают лишь общее представление об их строении. Для выявления некоторых деталей анатомического строения височных костей и уха применяют томографическое исследование.

СНИМКИ ВИСОЧНОЙ КОСТИ В КОСОЙ ПРОЕКЦИИ (ПО ШЮЛЛЕРУ)

Назначение снимка.

Снимок используют для изучения структуры сосцевидного отростка, выявления аномалий развития височной кости, оценки состояния височнонижнечелюстного сустава и определения продольных переломов височной кости.

Укладка больного для выполнения снимка.

Больной лежит на животе. Голову поворачивает в снимаемую сторону с таким расчетом, чтобы срединная сагиттальная плоскость головы располагалась параллельно, а плоскость ушной вертикали и физиологической горизонтали — перпендикулярно плоскости стола. Сжатую в кулак кисть руки, обращенной в сторону рентгеновской трубки, больной подкладывает под подбородок для удержания головы в заданном положении. Рука, соответствующая стороне съемки, вытянута вдоль туловища.

Таким образом, голове больного придается такое же положение, как при выполнении снимка черепа в боковой проекции. Кассета размером 18X24 см расположена на столе в поперечном положении. Свободную половину поочередно перекрывают листом просвинцованной резины. Поверх кассеты помещают неподвижную отсеивающую решетку. Ушную раковину на снимаемой стороне отгибают вперед. Наружное слуховое отверстие помещают на 1—2 см выше центра экспонируемой половины кассеты. Можно выполнять снимки, используя подвижную решетку снимочного стола. Тогда каждый сосцевидный отросток подлежит рентгенографии на отдельной кассете размером 13Х 18 см, расположенной в кассетодержателе в поперечном положении. Трубку скашивают в каудальном направлении, и пучок рентгеновского излучения направляют под углом 30° к вертикали на наружное слуховое отверстие снимаемой стороны (рис. 70). Используют узкий тубус или формируют поле необходимых размеров с помощью щелевой диафрагмы. Фокусное расстояние — 80—100 см.

Информативность снимка.

На снимке отображаются передняя и задняя поверхности пирамиды височной кости, верхушка сосцевидного отростка, его пневматические ячейки, височнонижнечелюстной сустав. Яркое просветление с четкими краями в центре изображения пирамиды обусловлено проекционно совпадающими наружным и внутренним слуховыми отверстиями (рис. 71). Снимок дает возможность оценить строение сосцевидного отростка и выявить изменения, связанные с развитием воспалительного процесса или опухоли.

Рис. 70. Укладка для рентгенографии височной кости в косой проекции (по Шюллеру).

Рис. 71. Схема с рентгенограммы височной кости в косой проекции (по Шюллеру).1 — передняя поверхность пирамиды; 2 — задняя поверхность пирамиды; 3 — пневматические ячейки сосцевидного отростка; 4 — верхушка сосцевидного отростка; 5 — головка нижней челюсти; 6 — наружное и внутреннее слуховое отверстие.

Необходимо иметь в виду, что у здоровых людей встречаются два варианта строения сосцевидного отростка: пневматический и склеротический (рис. 72, а, б).

Рис. 72. Снимки височных костей в косой проекции (по Шюллеру).Варианты строения сосцевидных отростков: а — пневматический тип; б — склеротический тип.

Склеротический сосцевидный отросток может быть также результатом хронического воспаления. При воспалительном процессе прозрачность ячеек снижается, перегородки между ними разрушаются; нарастает склероз, на фоне которого иногда видны остаточные завуалированные ячейки или полости. (рис. 73)

Рис. 73. Снимок височной кости в косой проекции (по Шюллеру). Хронический эпитимпанит. Склероз сосцевидного отростка, на фоне которого видны остаточные завуалированные ячейки.

Снимок височной кости по Шюллеру позволяет определить аномалии строения височной кости, которые имеют значение при проведении оперативного вмешательства. Среди различных видов аномалий наибольшее практическое значение имеет предлежание сигмовидного синуса — смещение его вперед, вглубь пирамиды (рис. 74).

Рис. 74. Снимок височной кости в косой проекции (по Шюллеру).Аномалия развития височной кости. Предлежание сигмовидного синуса.

На снимке по Шюллеру хорошо виден височнонижнечелюстной сустав. Поэтому данный снимок может быть использован для изучения этого сустава.
При травмах черепа вертикально идущие трещины теменновисочной области нередко переходят на основание черепа, приводя к продольному перелому пирамиды с повреждением структур среднего уха. Эти изменения также могут быть выявлены на снимке по Шюллеру (рис. 75).

Рис. 75. Снимок височной кости в косой проекции (по Шюллеру). Продольный перелом пирамиды. Трещина (стрелка) продолжается до области сосцевидной пещеры.

Критерии правильности технических условий съемки и укладки.

На снимке должна выявляться структура костей, видны тонкие перегородки между пневматическими ячейками. Правильность укладки определяется совпадением изображений наружного и внутреннего слуховых отверстий.

Наиболее частые ошибки при выполнении снимка.

При неправильной укладке и неправильной центрации пучка излучения наружное и внутреннее слуховые отверстия не совпадают друг с другом. В таких случаях искажается изображение отдельных частей пирамиды и сосцевидного отростка.

Кишковский А., Тютин Л., Есиновская Г. "Атлас укладок при рентгенологических исследованиях" Л., 1987

Косой снимок пирамиды по Шюллеру.

Рис. 103. Косой снимок правой пирамиды. а — анатомическое обоснование проекции (схема); б — снимок; в — схема. барабанной полости).

Этот снимок выполняется в положении лежа на боку (рис. 103). Пленка располагается в плоскости стола. Голова лежит, как при боковом снимке. Центральный луч направляется под углом 25°, открытым краниально, на наружный слуховой проход исследуемой стороны, прилежащей к пленке (см. рис. 103, а), пересекает наискось под углом 45° ось пирамиды (см. рис. 103,6).

Косой снимок пирамиды является как бы прицельным вариантом бокового обзорного снимка черепа. Разница заключается в том, что на боковом снимке обе пирамиды дают суммарное изображение, а на косом изображение отдаленной от пленки пирамиды отбрасывается книзу. Исследуемая пирамида, проекционно несколько укороченная, располагается наискось; ее верхушка перемещается книзу и накладывается на суставную головку нижней челюсти. Хорошо развертываются сосцевидный отросток и вся пневматическая система височной кости, для изучения которой автором и была предложена эта проекция.

Плоскость ушной вертикали на косом снимке располагается перпендикулярно пленке и в соответствии с этим на снимке (см. рис. 103, в) наружный и внутренний слуховые проходы и барабанная полость между ними, расположенные в этой плоскости (см. рис. 102), вписываются друг в друга, образуя округлое, четко очерченное просветление с двойным контуром. Внутреннее — меньшее, с более интенсивно очерченным контуром принадлежит внутреннему слуховому проходу (1). Их совпадение является критерием точности проекции. При погрешностях в укладке или в направлении центрального луча просветления наружного и внутреннего слуховых проходов расходятся вверх и вниз или в стороны. Просветления слуховых проходов занимают центральное место на фоне очень интенсивной тени, обусловленной плотным костным ядром лабиринта (2).

Пирамида имеет форму короткого клина с четко очерченными задним (3) и передним контурами, соединяющимися под острым углом (угол Чителли) (4). Передний контур — выпуклая волнистая линия, обусловленная дугообразной (полукруглой) возвышенностью (над верхним полукружным каналом лабиринта), проекционно совпадает с контуром крыши, отображает границу между средней и задней черепной ямами барабанной полости (5). Этот контур отстоит от верхнего края слуховых отверстий на 4—5 мм. В части случаев при значительном выстоянии дугообразной возвышенности или глубоком расположении крыши барабанной полости образуется удвоенный контур с двумя параллельными линиями (верхняя—дугообразная возвышенность, нижняя — крыша
Верхушка пирамиды проекционно совпадает с областью височнонижнечелюстного сустава, который располагается несколько ниже и кпереди от нее и хорошо выявляется в этой проекции. Четко контурируются суставная головка (6), суставная впадина с суставным бугорком на скуловом отростке (7), височной кости и дугообразной формы просветление рентгеновской суставной щели шириной 3—4 мм (8). Позади суставной впадины может прослеживаться просветление каменистобарабанной щели (9).

Контур переднего отдела верхушки пирамиды при правильной укладке пересекает суставную головку (10), но при изменении наклона центрального луча перемещается выше или ниже ее. Косая проекция может быть использована и для функционального исследования сустава при открытом и закрытом рте без изменения положения головы (см. рис. 91, б, в). У верхушки пирамиды располагается поперечно идущее просветление каменистозатылочного синхондроза, отделяющее ее от блюменбахова ската. Оно продолжается кзади в неправильно треугольной формы просветление яремного отверстия (12), которое прослеживается уже на фоне сосцевидного отростка. Величина его очень вариабельна. Выше, примыкая к нему, проецируется большее по размерам, но менее интенсивное просветление яремной ямки (13). Задний контур пирамиды, несколько дугообразно изогнутый, отделяет пирамиду от сосцевидного отростка и одновременно является контуром сигмовидного синуса (14). Сосцевидный отросток располагается кзади и книзу от пирамиды. Сверху и снаружи он отделен от теменной и затылочной костей тонкими извилистыми линиями затылочнососцевидного (15) и теменнососцевидного (16) швов, соединяющихся вверху почти под прямым углом, вершина которого располагается на стыке с ламбдовидным швом (область астериона) (17). Иногда кпереди от верхушки сосцевидного отростка или на ее фоне, пересекая просветление яремного отверстия, может прослеживатося шиловидный отросток (при больших его размерах).

Позади пирамиды и сосцевидного отростка, в области задней черепной ямы может проецироваться небольшой отрезок заднего края затылочного отверстия. Отдаленная от пленки пирамида находит отображение в виде изломанной линии, проецирующейся на шейку нижней челюсти (18). Воздухоносная система височной кости индивидуально очень вариабельна. Ее возникновение относится к внутриутробному периоду. Слизистая оболочка, выстилающая барабанную полость, разрастаясь, образует надбарабанные карман и сосцевидную пещеру. В дальнейшем она внедряется в костномозговые пространства губчатого вещества сосцевидного отростка и прилежащих отделов височной кости, превращая их в воздухоносные ячейки, сообщающиеся через барабанную полость и слуховую трубу с атмосферным воздухом и являющиеся придаточными пазухами барабанной полости. К 5 годам этот процесс в основном заканчивается, но может продолжаться и позже.

Степень пневматизации чрезвычайно разнообразна — от полного ее отсутствия до резчайшей выраженности, когда пневматизирован весь сосцевидный отросток, прилежащие отделы каменистой части височной кости, ее чешуи и скулового отростка.

Различают полную пневматизацию (спонгиознопневматическое строение височной кости) (рис. 104,а):

частичную (спонгиознобесклеточное смешанное строение) (рис. 104,б):

и отсутствие пневматизации (спонгиознокомпактное, склеротическое строение) (рис. 104, в):

Отсутствие пневматизации чаще всего является следствием склеротических процессов. В 20—25% случаев пневматизаиия правой и левой височных костей различна. Система воздухоносных ячеек височной кости, сгруппированная вокруг ядра» пирамиды, получила отдельные названия в зависимости от локализации (рис. 104, г).

Рис. 104. г — система воздухоносных ячеек (схема).

Самая крупная и постоянная ячейка — сосцевидная, или барабанная, пещера (антрум) (1)—проецируется непосредственно позади интенсивной тени ядра» (2) между дугообразным возвышением и сигмовидным синусом. За антрумом, доходя до угла Чителли, располагаются периантральные (3) ячейки, над углом Чителли — угловые (4), а кпереди и книзу от него — ячейки чешуи (5) и скуловые (6), В заднем нижнем отделе пирамиды и сосцевидном отростке располагаются перисинуозные (или маргинальные) ячейки, окружающие сигмовидный синус (7). Перифасциальные ячейки (8) находятся у переднего края сосцевидного отростка и нисходящей части канала лицевого нерва, перибульбарные (9)—у яремной ямки, перитубарные (10)—у наружного отрезка костного канала слуховой трубы и терминальные (11) (концевые)—в верхушке сосцевидного отростка. Далеко не всегда все перечисленные группы ячеек одинаково выражены. Чаще всего хорошо выражены ячейки сосцевидного отростка и периантральной области. В сосцевидном отростке они средней величины, в периантральной области их размеры обычно меньше. На косом снимке, кроме пневматической системы височной кости, хорошо выявляются особенности сигмовидного синуса, переходящего в яременую вену, которые изображаются изолированно на каждой стороне, что имеет большое значение для клиники (рис. 105; см. также рис. 103).

Рис. 105. Варианты расположения сигмовидного синуса и яремной ямки (схема).

Борозда сигмовидного венозного синуса, располагаясь позади пирамиды, дает равномерное, четко очерченное лентовидное просветление (см. рис. 105, а). Оно начинается от вершины пирамиды и дугообразно изгибается на уровне угла Чителли кзади, переходя в поперечный синус, который в этой проекции не прослеживается. Ширина просветления обычно 8—10 мм (варьирует от 5 до 15 мм). Справа синус чаще всего шире, чем слева, но могут наблюдаться и обратные соотношения.

Варьирует не только ширина, но и расположение синуса. Обычно он находится в таком положении, что расстояние между задним контуром отверстия наружного слухового прохода и передним контуром борозды синуса (h1) равняется 12—15 мм и этот контур совпадает с задней границей пирамиды. В части случаев борозда синуса перемещается кпереди и располагается на задней поверхности пирамиды. Этот вариант получил название предлежания синуса. При нем происходит уменьшение расстояния между контурами наружного слухового прохода и синуса (h2). Если оно равно 10 мм, это считается 'симптомом предлежания. При еще большей степени предлежания контур передней стенки синуса может переместиться кпереди от задней границы пирамиды, и тогда здесь будут прослеживаться две параллельные линии (см. рис. 105, а). Если предлежание синуса, т. е. изменение его положения, довольно отчетливо определяется на косом снимке, то второй вариант — изменение глубины синуса, что сказывается на интенсивности его просветления, выявляется с трудом.

Борозда синуса может быть плоской, тогда просветление, обусловливаемое синусом, плохо или вовсе не прослеживается. Значительное углубление борозды синуса в стенку задней черепной ямы с истончением дна стенки,, получившее название латеропозиции (бокового положения) синуса, проявляется резким повышением интенсивности ее просветления. Однако эти признаки могут быть неотчетливыми. Оба варианта сигмовидного синуса — предлежащие и латеропозиция — встречаются как изолированно, так и совместно, и бывают как двусторонними, так и односторонними (чаще справа). Сигмовидный синус заканчивается у яремного отверстия, рядом с которым находится яремная ямка для луковицы яремной вены. Обычно эта ямка неглубокая и яремная вена располагается на некотором расстоянии от задненижней стенки барабанной полости. На косом снимке яремное отверстие проецируется у конца каменистого затылочного синхондроза. Ямка дает над ним малоинтенсивное просветление (ниже и сзади отверстия слухового прохода).

В части случаев наблюдается углубление этой ямки, которое может достигать дна барабанной полости с высоким расположением луковицы яремной вены. В этих случаях на косом снимке яремная ямка представляется в виде вытянутого от основания пирамиды кверху интенсивного просветления с закругленной вершиной, доходящей до заднего края наружного слухового прохода (см. рис. 105, в). На косом снимке иногда выявляется канал сосцевидного выпускника. Он в виде изогнутой, четко очерченной полосы просветления шириной 1—3 мм располагается в средней части сосцевидного отростка перпендикулярно сигмовидному синусу. В части случаев выпускник может располагаться наискось, начинаясь от сигмовидного синуса на уровне угла Чителли.

Как редкий вариант сосцевидный выпускник может быть очень широким, равняясь по ширине сигмовидному синусу, но отличаясь от него расположением. Еще реже выявляются два мелких синуса — каменисточешуйчатый в области чешуи, вблизи основания пирамиды и верхний каменистый, проходящий по верхнему гребню пирамиды. Последний может иметь ширину 2—3 мм, подчеркнутый нижний контур и, достигая сигмовидного синуса у заднего контура основания пирамид, раздваиваться. Кроме венозных синусов и выпускников, на косом снимке может прослеживаться и рисунок оболочечной артерии (ее задней ветви). Все описанные рентгенологические детали выявляются при средней и малой степени нневматизации височной кости. При резко выраженной пневматизации они теряются на фоне воздушных ячеек и даже контуры пирамиды становятся плохо различными.

Рентген височных костей по Шюллеру, Майеру и Стенверсу: что это, как проходит?

Рентгенологическое исследование - это лучевая диагностическая процедура, результатом которой является снимок внутренних органов и тканей, например, на фотоплёнке. Если используется цифровой рентгеновский аппарат, снимки выводятся на монитор, записывать их можно на любые цифровые носители. По рентгену довольно хорошо можно оценить состояние костной ткани и частично мягких тканей.

Височная кость отличается сложным анатомическим строением. В ней расположены органы слуха и равновесия человека. Она соединена с нижней челюстью и является опорой для жевательного аппарата.

Рентгеновское исследование позволяет оценить анатомическое строение, целостность височной кости. По снимкам можно увидеть костные стенки внутреннего и наружного слуховых проходов, среднего уха и сосцевидного отростка.

Поскольку височная кость имеет достаточно скромные размеры, предпочтительнее выбирать цифровой метод рентгеновского исследования, так как он позволяет увеличивать снимки и рассматривать их детали.

У простого рентгена височной кости есть преимущества:

Это развёрнутое исследование, результатом которого является наглядный, достаточно информативный снимок.
Быстрота выполнения - процедура вместе с подготовкой и расшифровкой длится 10-15 минут.
Доступность. Практически в каждом мед.учреждении имеется рентгеновский аппарат, который позволит снять височную кость в различных проекциях.
Простая техника исполнения.

Когда назначают обследование?

Рентген височных костей могут назначить при наличии следующих показаний:

ушибы, удары, травмы, переломы височной кости;
заболевания уха: острый отит с осложнениями, воспаление среднего уха хронического характера, холестеатома и другие;
подозрение на опухолевые новообразования в области виска.

Также назначают рентген и при других показаниях, когда аппаратов КТ и МРТ нет в медицинском учреждении.

Подготовка к процедуре

Простая рентгенография, или рентген, височных костей по Шюллеру, Майеру, Стенверсу - это процедура неинвазивная и не доставляющая пациенту какого-либо дискомфорта или боли. Подготовки она не требует, кроме разве что соблюдения простых правил: снять с себя все металлические украшения и рассказать рентгенологу о наличии в челюсти, например, металлического имплантата или другого инородного тела (если такое имеется).

Методика проведения

Внеротовые, либо их ещё называют «экстраоральные», рентгеновские снимки лицевой кости можно делать дентальными или стационарными аппаратами. Используя внеротовую методику, делают диагностику костей лицевого скелета: скуловых, височных, - а также верхней и нижней челюсти. На практике чаще всего используют три вида методик рентгенографии.

Проекция Шюллера

Рентгеновская съёмка для получения снимка в боковой проекции Шюллера выполняется в положении пациента лёжа на боку. Проецирует область сосцевидного отростка, помогает чётко отобразить на снимке полость среднего уха, луковицу яремной вены, барабанную часть пирамиды височной кости. Укладкой по Шюллеру выявляются опухолевые, воспалительные, разрушающие кость процессы.

Проекция Майера

С помощью проекции Майера на снимке получают осевой вид визуализации височной кости. Могут быть выявлены патологии барабанной полости, входной области в антрум и прилегающих структур. Также такое обследование помогает диагностировать гнойно-воспалительные заболевания и выявлять очаги разрушения в области височной кости.

Проекция Стенверса

Проекция Стенверса - это обзорный способ исследования, выполняется в поперечной проекции. На рентген-снимок чётко проецируется верхняя часть пирамиды височной кости. Выявляется внутренний слуховой проход, структурные единицы внутреннего уха.

Данный метод исследования позволяет обнаружить гнойно-воспалительные заболевания, разрушительные изменения со стороны органов слуха.

Кроме вышеперечисленных методик укладки и съёмки, применяют ещё и уточняющие:

Двухмоментный изолированный, либо тангенциальный, снимок. На нём визуализируется сосцевидный отросток (по сути, это видоизменённая косая проекция Стенверса).
Двухмоментный боковой снимок со смещением лабиринта книзу - укладка по Лисгольму.
Боковой снимок со смещением лабиринта кпереди - метод по Ланге-Зонненкальбу.

Возможные осложнения

Осложнений рентгенография не имеет, поскольку для её проведения не требуется делать разрезы на теле пациента, вводить контраст или выполнять другие травмирующие манипуляции.

Противопоказания для проведения

Исследовать ухо при помощи рентгена не рекомендуется, если:

Пациентом является беременная женщина (независимо от срока гестации).
Пациентом является ребёнок до 3-х лет. Лучевое воздействие на детский организм гораздо сильнее, чем на взрослого человека. Рентген теоретически может вызвать злокачественное изменение клеток каких-либо органов ребёнка.
Избыточная масса тела - свыше 160 кг.
Тяжелое общее состояние пациента либо его неадекватное поведение, связанное с психическим расстройством, приёмом наркотических препаратов и т. д.

Расшифровка результатов

По рентгеновским снимкам, сделанным в различных проекциях, оцениваются следующие показатели:

целостность височной кости;
симметричность височного сустава;
размер межсуставной щели;
размер, форма и структура суставных поверхностей височной кости и нижней челюсти;
наличие образований.

Анкилоз (фиброзный/костный). На снимке видно, как суставной отросток нижней челюсти соединен с височной костью без участка сниженной плотности (диска).
Уплощение. На снимке будет заметна утрата выпуклости и конгруэнтности (пространственного соответствия) суставных поверхностей. Такой локальный дефект может развиться вследствие истончения компактного слоя костной ткани. Уплощение довольно часто является первым признаком дегенеративных заболеваний.
Остеофиты. На снимках наблюдается патологическое разрастание костной ткани вследствие дегенерации суставного хряща.
Субхондральная киста. При такой патологии на снимках будет заметно полостное образование остеолизиса (растворение костной ткани) правильной круглой формы с локализацией под суставной поверхностью.

Наши медицинские центры

Взрослое отделение
Диагностика
Консультации
Центр лечения боли
Центр здоровья сердца
Центр здоровья женщины
Центр эндокринологии

Детское отделение
Массаж
Нефрология
Оториноларингология
Офтальмология
Эндокринология

Запись по ОМС на МРТ и КТ

Включить версию для слабовидящих?

Настоящим я даю своё согласие ООО «Диагностический центр «Энерго» (далее - Общество) (ИНН: 7810812758, юридический адрес - 196084, город Санкт-Петербург, ул. Киевская, д. 5 к. 4, помещ. 20-н), далее - «Оператор», и третьим лицам, осуществляющим обработку моих персональных данных по поручению Оператора, на обработку указанных сведений обо мне, в целях содействия в трудоустройстве.

Я соглашаюсь на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), блокирование, удаление, уничтожение моих персональных данных, а также на осуществление любых других действий, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации, совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств.

Настоящее согласие дано мною лично и добровольно. Настоящее согласие действует до момента его отзыва при отсутствии у Оператора других законных оснований для обработки персональных данных и может быть отозвано мной в любой момент в письменной форме путем направления уведомления Оператору по адресу, указанному выше.

Мы используем cookie-файлы, IP-адреса и данные об устройствах для аналитики, чтобы Ваше посещение сайта было удобным и персонализированным. Вы можете отключить cookie-файлы в настройках вашего браузера. Продолжая пользоваться нашим сайтом, Вы даете согласие на обработку перечисленных данных и принимаете условия Политики обработки и обеспечения безопасности ПДн.

Кафедра болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России, Москва

Кафедра лучевой диагностики и терапии ГБОУ ВПО "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова"

Поликлиника №1 Управления делами Президента РФ, Москва, Россия

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия

Возможности мультиспиральной компьютерной томографии в выявлении анатомических и топографических особенностей структур среднего уха в области окна преддверия перед операцией на стремени

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2012;77(2): 18‑22

Кулакова Л.А., Бодрова И.В., Лопатин А.С., Терновой С.К. Возможности мультиспиральной компьютерной томографии в выявлении анатомических и топографических особенностей структур среднего уха в области окна преддверия перед операцией на стремени. Вестник оториноларингологии. 2012;77(2):18‑22.
Kulakova LA, Bodrova IV, Lopatin AS, Ternovoy SK. The potential of multislice computed tomography for the detection of specific anatomic and topographic features of the facial nerve canal prior to stapedoplasty. Vestnik Oto-Rino-Laringologii. 2012;77(2):18‑22. (In Russ.).

Целью исследования явилось определение возможностей мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) в выявлении анатомических и топографических особенностей структур среднего уха и в первую очередь канала лицевого нерва по отношению к нише окна преддверия перед операцией на стремени по поводу отосклероза. Были проанализированы результаты МСКТ исследований височных костей у 20 пациентов (40 наблюдений). Все больные были прооперированы и интраоперационные находки сопоставлены с данными МСКТ. Точность диагностики, достигнутая с помощью МСКТ, позволила лучше подготовиться к операции: определить тактику, объем и прогноз предстоящего хирургического вмешательства, заранее выбрать инструментарий и имплантат (протез) и избежать возможных осложнений.

Успех хирургических вмешательств на стремени основывается на доскональной дооперационной оценке клинического случая и постановке реальных целей операции, рациональном использовании оборудования, инструментов и имплантатов, деликатном обращении со структурами среднего уха и применении стандартных методик без строгого соответствия им [1]. Анатомия височной кости очень сложна, и некоторые ее особенности в значительной степени влияют на результат операции.

Строение наружного слухового прохода, его извитость, диаметр просвета, толщина выстилающих мягких тканей, состояние барабанной перепонки оказывают значительное влияние на выбор хирургического доступа и играют важную роль в процессе проведения операции. Все это хирург может легко оценить при обычной ото- или микроотоскопии. Определить же анатомо-топографические особенности структур среднего уха при целой барабанной перепонке на этапе подготовки к операции не представлялось возможным. В то же время даже небольшие, а тем более редко встречающиеся варианты строения этих структур могут обусловить порой значительные затруднения во время операции и сказаться на ее результате [2].

Довольно часто при выполнении операции на стремени по поводу отосклероза обнаруживают атипичный ход и значительное нависание лицевого нерва над окном преддверия, а также дефект костной стенки фаллопиева канала, который проявляется выпячиванием лицевого нерва в нишу окна преддверия [3]. Нависание тимпанального сегмента лицевого нерва, либо покрытого костью, либо иногда обнаженного, может стать серьезным препятствием для хирургического доступа, сопровождаться большими техническими трудностями и риском соответствующих осложнений [1, 2].

На протяжении многих лет обнаружение во время операции на стремени таких особенностей строения лицевого нерва являлось для отохирурга неприятной неожиданностью. Сочетания в разных вариациях нестандартных размеров ниши окна преддверия, размеров ножек стремени, положения и топографии канала лицевого нерва и промонториума, длинной ножки наковальни вынуждают иметь в повседневном наборе отохирурга целый арсенал инструментов (различных микрокрючков и др.), оборудования (бормашину, лазер и т.п.) и, наконец, имплантатов (протезов) [4, 5]. Поэтому возможность «заглянуть» в ухо перед операцией имеет большое значение для прогнозирования функционального результата. Чем теснее анатомические взаимоотношения структур области окна преддверия среднего уха, тем хуже обзор области вмешательства, технически сложнее сама операция и тем больше потребность в хорошей к ней подготовке для предупреждения возможных осложнений [6].

Детальная визуализация структур среднего и внутреннего уха области окна преддверия стала возможной с помощью мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ), которая сегодня занимает важное место в арсенале обязательных и высокоинформативных методов лучевой диагностики в отиатрии [7].

Цель исследования — определить возможности МСКТ в выявлении анатомических и топографических особенностей строения структур среднего уха в области окна преддверия перед операцией на стремени по поводу отосклероза.

Пациенты и методы

Были изучены анатомические и топографические особенности строения некоторых структур среднего уха по отношению к нише окна преддверия по данным МСКТ у 20 больных отосклерозом (40 исследований). Среди обследованных было 12 женщин и 8 мужчин в возрасте от 22 до 68 лет. Всем больным были выполнены общеклиническое обследование, микроотоскопия, аудиологическое исследование, импедансометрия и МСКТ височных костей. У всех обследованных имелась кондуктивная (или смешанная) форма тугоухости при неизмененной барабанной перепонке, тимпанограмма типа «А» с уплощенной в той или иной степени кривой, акустический рефлекс не регистрировался.

Исследования проводили на 4-, 64- и 320-спиральных компьютерных томографах фирм «Toshiba» (Япония) и «General Electric» (США) в спиральном режиме по программе костной реконструкции с толщиной среза 0,25—0,5—0,6 мм в аксиальной проекции с последующим получением мультипланарных и трехмерных реконструкций. Протокол исследования представлен в табл. 1.

При анализе и описании томограмм особое внимание обращали на:

— ширину ниши окна преддверия;

— степень нависания канала лицевого нерва над основанием стремени и его целостность;

— степень нависания промонториальной стенки;

— толщину основания ножек стремени;

— соотношение (расстояние) между основанием стремени и структурами внутреннего уха.

Ширину ниши окна преддверия определяли от промонториума до канала лицевого нерва по трем параллельным линиям (измерениям) в проксимальной, средней и дистальной ее части (рис. 1). Рисунок 1. МСКТ височной кости, косая проекция. Пациент Ф., 36 лет. Ширина ниши окна преддверия от промонториума до канала лицевого нерва в проксимальной (1), средней (2) и дистальной (3) ее части. Разница между 1 и 3 размерами — 0,9 мм — ниша широкая. Узкой ниша считалась в тех случаях, когда разница между проксимальным и дистальным размером ниши не превышала 0,5 мм. За критерий нависания лицевого нерва над окном преддверия нами была принята величина угла менее 90° между плоскостью основания стремени и линией, проведенной от задневерхнего края последнего к каналу лицевого нерва в точке его максимального выпячивания (рис. 2). Рисунок 2. МСКТ височной кости, косая проекция. Пациент Л., 41 год. Угол между плоскостью основания стремени и линией, проведенной от задневерхнего края последнего к каналу лицевого нерва в точке его максимального выпячивания, составляет 104°. Нависания лицевого нерва в нишу окна преддверия нет.

Особое внимание обращали на наличие дефектов костной стенки фаллопиева канала и, как следствие, протрузий лицевого нерва в просвет ниши окна преддверия. Оценить степень нависания промонториальной стенки можно по ширине угла между основанием стремени и линией, проведенной вдоль промонториума в точке его максимального выпячивания в косой проекции. Кроме того, определяли соотношение между основанием стремени и структурами внутреннего уха (маточкой и сферическим мешочком), измеряя расстояние от середины основания стремени (перпендикулярно) до медиальной стенки преддверия (рис. 3). Рисунок 3. МСКТ височной кости, косая проекция. Пациент Д., 49 лет. Расстояние между подножной пластиной стремени и внутренней стенкой преддверия равно 2,1 мм.

Всем обследованным больным была впоследствии выполнена поршневая стапедопластика, что позволило сопоставить данные МСКТ с интраоперационными находками и послеоперационными результатами.

Результаты и обсуждение

На основании изучения компьютерных томограмм 40 височных костей узкая ниша окна преддверия была выявлена в 10 (рис. 4), Рисунок 4. МСКТ височной кости, косая проекция. Пациент П., 29 лет. Узкая ниша окна преддверия. а широкая — в 30 случаях (см. рис. 1). Размеры угла между основанием стремени и каналом лицевого нерва в проведенных исследованиях колебались от 82 до 114°. Нависание лицевого нерва (угол <90°) было выявлено в 9 наблюдениях (рис. 5). Рисунок 5. МСКТ височной кости, косая проекция. Пациент Д., 38 лет. Угол между плоскостью основания стремени и линией, проведенной от задне-верхнего края последнего к каналу лицевого нерва в точке его максимального выпячивания, составляет 82°. Нависание лицевого нерва в нишу окна преддверия.

Сужение ниши окна преддверия за счет нависания промонториальной стенки, выступающей над основанием стремени, обычно создает небольшую хирургическую проблему [6], но в сочетании с другими особенностями также усложняет операцию. Дефект костной стенки фаллопиева канала выявлен в 4 случаях и, как следствие, протрузия лицевого нерва в просвет ниши окна преддверия — в двух случаях (рис. 6), Рисунок 6. МСКТ височной кости, косая проекция. Пациент Б., 44 года. Угол между плоскостью основания стремени и линией, проведенной от задневерхнего края последнего к каналу лицевого нерва в точке его максимального выпячивания, составляет 80°. Нависание и протрузия лицевого нерва в нишу окна преддверия. что значительно повышает риск повреждения лицевого нерва во время предстоящего вмешательства.

В 5 наблюдениях было выявлено утолщение передней (рис. 7) Рисунок 7. МСКТ височной кости, аксиальная проекция. Пациент Н., 27 лет. Утолщенная передняя ножка стремени. и/или задней ножки стремени. Толщина основания стремени в подавляющем большинстве случаев варьировала от 0,6 до 1,4 мм, а в 2 случаях она была чрезмерно утолщенной (более 2 мм) и создавала значительные технические трудности при перфорировании (рис. 8). Рисунок 8. МСКТ височной кости, аксиальная проекция. Толстая подножная пластинка стремени (0,9—0,8—0,9 мм на разных участках). Опасное (критическое) расстояние от середины окна преддверия до медиальной стенки преддверия было выявлено в одном случае и имело большое значение для подготовки и прогнозирования операции.

Таким образом, на основании полученных КТ-данных были выявлены особенности анатомии ниши окна преддверия, которые представлены в табл. 2.

Как видно из табл. 2, в числе выявленных особенностей преобладали узкая ниша окна преддверия, нависание канала лицевого нерва, нависание промонториума, утолщение ножек стремени, что позволило оптимально определить тактику и метод хирургического вмешательства и соответствующим образом подготовиться к нему.

В случаях ограниченного нависания канала лицевого нерва выполнялась «калиброванная» стапедопластика — место перфорирования основания стремени выбиралось как можно дальше от места максимального выпячивания лицевого нерва. В этих случаях использовали титановый протез K-piston (0,4 мм) или угловой пистон фирмы «Kurtz» (Германия).

Осложнений со стороны лицевого нерва или смещения установленного протеза в данной серии не наблюдалось. В функциональном отношении все операции оказались успешными. Интраоперационные находки были сопоставлены с данными МСКТ височных костей, на основании чего были определены специфичность и чувствительность исследования: 91,3 и 84,6% соответственно.

Вывод

МСКТ позволяет неинвазивным способом получить достоверную информацию об особенностях анатомии и топографии структур среднего уха в области ниши окна преддверия, оценить сложность предстоящей операции, ее прогноз, информировать об этом больного, а также подготовиться к предстоящему хирургическому вмешательству: выбрать оптимальный хирургический доступ, инструментарий и наиболее подходящий имплантат (протез). Все это, вместе взятое, является залогом успешности стапедопластики и позволяет избежать целого ряда возможных, иногда очень грозных осложнений.

ГБЗУ «Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского», Москва

Московский научно-практический центр оториноларингологии Департамента здравоохранения Москвы

Московский научно-практический центр оториноларингологии ДЗ Москвы

Отделение оториноларингологии, отделение компьютерной томографии Научного центра здоровья детей РАМН, Москва

Отделение рентгеновской компьютерной томографии Научного центра здоровья детей РАМН, Москва

ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского», Москва, Россия

Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия, 117152

ГБУЗ города Москвы «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии имени Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия

ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗ Москвы, Москва, Россия, 117152

ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет), Москва, Россия

Искусственная височная кость

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2020;85(3): 95‑99

Представлена технология сборки и основные этапы диссекции на искусственной височной кости. Данный образец искусственной височной кости является отечественным продуктом. Использование данного материала делает возможной отработку основных навыков диссекции, таких как антромастоидотомия, задняя тимпанотомия, декомпрессия лицевого нерва. Искусственная височная кость может быть использована как учебно-методическое пособие для студентов, ординаторов и аспирантов, осваивающих отохирургрические навыки в виде базовых этапов диссекционной работы на сложных структурах височной кости.

Височная кость — парная, одна из самых сложных костей скелета, участвует в образовании основания и боковой стенки свода черепа. В ней располагаются орган слуха и равновесия, внутренняя сонная артерия, часть сигмовидного синуса, преддверно-улитковый и лицевой нервы, узел тройничного нерва, ветви блуждающего и языкоглоточного нерва [1]. Височная кость состоит из 4 частей: каменистой, барабанной, сосцевидной и чешуйчатой. Строение данной анатомической области ряд авторов оценивают как одно из самых сложных среди костей в организме человека [2]. У практикующих оториноларингологов всегда наблюдался интерес к освоению хирургии данной области как одной из самых сложных в оперативной оториноларингологии. В начале 2000-х годов симуляционные тренажеры или искусственные материалы для развития хирургических навыков были полезной, но весьма абстрактной концепцией. Два десятилетия спустя развитие данных технологий открыло новые возможности для совершенствования отохирургов и сокращения времени их обучения.

Современная высшая школа столкнулась с рядом ограничений в использовании традиционного способа обучения «у операционного стола». В то же время появилась возможность использования новых технологий для моделирования хирургической операции. В связи с этим в последнее время в России и за рубежом отмечен повышенный интерес практикующих специалистов к курсам по диссекции височной кости для повышения отохирургических навыков [3]. Применение эндоскопии, а в ряде случаев хирургическое лечение с использованием синергизма оториноларингологов и нейрохирургов требует все более совершенной техники владения диссекцией и понимания взаимного расположения структур пирамиды височной кости [3]. Достижения научно-технического прогресса, появление высококачественной линзованной оптики, новых материалов и протезов позволяют выполнять высокотехнологичные операции на височной кости с минимальным объемом хирургического вмешательства. Освоение различных типов операций требует детального знания данной структуры и понимания пространственного взаиморасположения основных анатомических структур [4]. В основе обучения отохирургов помимо теоретического базиса очень важно приобретение практических навыков [5]. Безусловно, классические курсы по диссекции височной кости человека останутся «золотым стандартом» в подготовке специалистов в области хирургии среднего и внутреннего уха. Совершенствование техники работы бормашиной, понимание анатомических ориентиров по мере выполнения погружения в структуры данной анатомической области, сосудов и нервов, их топологии в сочетании с теоретическим базисом — наиболее верный путь к формированию пространственного мышления отохирурга.

Существующий тренажер WOXELMEN подходит для данной подготовки. Обладая принципом обратной связи, он дает возможность тактильных ощущений, однако не может полностью заменить тактильных ощущений и механических навыков при работе с искусственным или аутопсийным препаратом. На сегодняшний день спектр искусственных материалов столь широк, что включает как современные синтетические композиты, так и полимеры, которые способны смоделировать ощущения, максимально приближенные к тактильным как во время работы на аутопсийном материале, так и при хирургическом вмешательстве [6].

Современные симуляционные технологии в оториноларингологии развиваются, как и в других медицинских специальностях. Сегодня выбор научных продуктов достаточно широк и представлен различными моделями — от самых простых (в виде механических тренажеров, выполненных из различных силиконовых или пластических материалов, с помощью которых осваиваются отдельные практические навыки: удаление инородных тел из слухового прохода, постановка вентиляционной трубки, наложение трахеостомы) до виртуальных симуляторов. Последние обладают принципом обратной связи и возможностью установки для симуляционной операции данных компьютерной томографии (КТ) конкретного пациента. Это позволяет хирургу выполнить планируемое вмешательство заранее, что минимизирует риски интра- и послеоперационных осложнений. Специальные очки, комплектующие такие симуляторы, позволяют получать пространственное изображение [7, 8].

Ряд научных коллективов предложили для отработки навыков хирургии стремени напечатанную на 3D-принтере готовую височную кость с интегрированной в нее оссикулярной цепью. Полученный комплекс слуховых косточек устанавливают в барабанную полость. Такая модель более трудоемкая в изготовлении и производстве, но она дает возможность усовершенствовать диссекционные навыки отохирурга, а также отдельно получить тактильные осушения на самой небольшой структуре оссикулярного сегмента — стремечке [9]. Однако на такой модели достаточно трудно понять особенности и приобрести навыки хирургической техники работы на подножной пластине. Понимание особенностей удаления ее заднего полюса, предотвращение риска погружения частей фрагментированной подножной пластинки, дефицита перилимфы, попадания крови в преддверие возможны только при наблюдении данного этапа операции в отводную трубку операционного микроскопа либо при самостоятельном манипулировании под тщательным наблюдением опытного отохирурга [9].

В других анатомических работах ряд авторов отмечают большую схожесть височной кости человека и свиньи, в частности основных анатомических структур: оссикулярного комплекса, хода лицевого нерва, сигмовидного синуса и твердой мозговой оболочки. Эти данные подтверждены выполнением спиральной КТ [10]. Другой коллектив авторов [11] рекомендует для отработки практических навыков трансканальной эндоскопической хирургии уха использовать височную кость морской свинки. Наибольшую схожесть с височной костью человека имеют структуры среднего уха, окна лабиринта и оссикуллярный комплекс.

Как правило, на обучающих отохирургических циклах в качестве объекта вмешательства используют аутопсийный материал височной кости человека. В связи с появлением новых технологий и отчасти из-за законодательства по изъятию аутопсийного материала возникла острая необходимость создать искусственную височную кость. Данная возможность появилась благодаря современным технологиям, позволяющим осуществить технический процесс изготовления указанного продукта.

Цель исследования — создание прототипа височной кости человека из искусственных материалов для хирургической диссекции.

Данная работа была выполнена в три этапа: 1) проектная часть, 2) изготовление и сборка кости, 3) выполнение базовых этапов диссекционной работы на височной кости.

Проектная часть

Модель предложенной височной кости полностью и в том же масштабе повторяет сложную анатомию височной кости и дает возможность освоить базовые навыки для начинающих отохирургов. Совмещение технологии 3D-печати, литья по выплавляемым моделям и применения материалов, близких по своим физико-механическим свойствам к натуральной височной кости, позволило нам получить данную модель. Для получения компьютерных снимков височной кости мы выбрали пациентов в возрасте от 25 до 50 лет с диагнозом отосклероза, выполнивших данное исследование при подготовке к стапедопластике. Из 50 изученных снимков КТ височной кости были выбраны наиболее показательные с точки зрения нормальной анатомии. При выборе снимков КТ особое внимание было уделено воздушности сосцевидного отростка, четкому ходу канала лицевого нерва, состоянию цепи слуховых косточек, нормальному расположению твердой мозговой оболочки и сигмовидного синуса, синодурального угла.

Изготовление и сборка кости

Височная кость была смоделирована в трех фрагментах таким образом, чтобы плоскости раздела были проведены вдоль хода канала лицевого нерва (рис. 1).

Выполнение базовых этапов диссекционной работы на височной кости

Полученную искусственную височную кость устанавливали в трехточечную систему фиксации (рис. 2).

Рис. 3. Этап хирургической диссекции (антромастоидотомия). Выполнено снятие кортикального слоя и вскрытие антрума. Далее производили истончение задней стенки и выполнение задней тимпанотомии (рис. 4). Рис. 5. Этап хирургической диссекции (декомпрессия лицевого нерва). Лицевой нерв вскрыт по его ходу в сосцевидном отростке до шилососцевидного отверстия. Полимерная нить — имитация лицевого нерва. Особенностью работы с искусственной височной костью является максимальная тактильная приближенность ощущений к работе с аутопсийным материалом.

Оценить выполненную диссекцию с точки зрения рентгеноанатомии симуляционной операции можно с помощью КТ височной кости в двух стандартных проекциях и последующего описания полученных снимков врачами-рентгенологами.

В искусственной левой височной кости на снимках КТ отчетливо определяются все 4 части: каменистая, барабанная, сосцевидная и чешуйчатая (рис. 6).

Размеры, форма и соотношение структур наружного, среднего и внутреннего уха, а также канала внутренней сонной артерии, ямки луковицы яремной вены, ложа сигмовидного синуса и канала лицевого нерва полностью соответствуют анатомии височной кости человека (рис. 7).

Определяются изменения после санирующей операции в виде полости в аттико-антромастоидальной области. Стенки послеоперационной полости ровные. Крыша сохранена, отчетливо визуализируется твердая мозговая оболочка. Стенка мастоидальной части канала лицевого нерва вскрыта, ствол нерва не поврежден (рис. 8).

В заключение следует отметить, что данная модель искусственной височной кости позволяет начинающему отохирургу освоить базисные практические навыки, необходимые для выполнения основных хирургических вмешательств при заболеваниях среднего уха. Учитывая простоту и доступность модели, ее соответствие аутопсийному материалу, можно полагать, что совмещение технологии компьютерного моделирования, печати частей височной кости на 3D-принтере, литья по выплавляемым моделям с последующей сборкой изделия открывает хорошие перспективы в освоении практических навыков для начинающих отохирургов.

Читайте также: