Лабораторная диагностика неотложных состояний. Стратегия лечения неотложных состояний.

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 14.12.2024

В издании рассмотрены положения, наиболее значимые для практической работы на самом сложном этапе — этапе скорой медицинской помощи. Книга позволит врачу в короткий срок углубить его теоретические знания, предложить пациенту лучшее из современного арсенала медицинской науки, а также облегчит выбор правильного решения в экстренной ситуации. Представлены самые важные и сложные вопросы неотложной помощи. Большое внимание уделено лекарственным препаратам, применяемые на этапе скорой помощи.

Предназначено для врачей службы скорой помощи, студентов старших курсов медицинских колледжей и вузов, врачей-интернов лечебного профиля, врачей-терапевтов, хирургов, травматологов.

Латинские выражения

Ad notam! — Для заметки!

Nota bene! — Обрати внимание!

Глава I. Основы сердечно-лёгочной реанимации

Usus magister est optimus.

// Практика — лучший учитель

Эффективность реанимационных мероприятий во многом зависит от применения соответствующих рекомендаций (алгоритмов, стандартов), обобщающих современные представления о проведении СЛР.

В данном разделе описаны мероприятия с учётом произошедших за последние годы изменений, которые вошли в международные стандарты по сердечно-лёгочной реанимации (International Guidelines, 2000; Conference on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergence Cardiovascular Care), в стандарты СЛР Американской кардиологической ассоциации (2005) и Американской ассоциации сердечно-сосудистых заболеваний по СЛР (2010), в Европейские рекомендации (European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation, 2005, 2010); рекомендованы Всероссийским научным обществом кардиологов (2010) и Ассоциацией медицинских обществ по качеству.

Упомянутые алгоритмы могут быть использованы в качестве общего руководства к действию, но ни в коем случае не должны считаться исчерпывающими. Нужно иметь в виду, что из-за трудностей в организации научных исследований далеко не все общепризнанные методы сердечно-легочной реанимации имеют под собой научную основу. Однако есть правила, которые справедливы во всех ситуациях:

— мероприятия специализированного реанимационного комплекса проводят, не прекращая основных мероприятий (закрытый массаж сердца, искусственная вентиляция легких);

— дефибрилляция, ЗМС, обеспечение проходимости верхних дыхательных путей, ИВЛ, оксигенация крови — эти меры эффективнее применения лекарственных средств и должны быть первоочередными;

— внутривенное введение лекарственных средств всегда производят быстро, струйно;

— каждую инъекцию в периферическую вену завершают струйным введением 20-30 мл 0,9% раствора натрия хлорида, после чего конечность приподнимают; это ускоряет поступление препарата в центральный кровоток (процесс, занимающий 2-3 мин).

Терминальные состояния

Терминальные состояния - это патологии, которые характеризуются критическим уровнем нарушения жизнедеятельности, грубыми изменениями газообмена, гемодинамики и метаболизма. Процесс необратим без реанимационных мероприятий. Основные клинические проявления — централизация кровотока, патологический тип дыхания, снижение артериального давления вплоть до неопределяемого, угнетение или полная утрата сознания, бледность и мраморность кожи, холодный пот, нарушение сердечного ритма. Диагностируются по имеющейся клинической картине при физикальном обследовании. Специфическое лечение — реанимационные мероприятия, которые заключаются в проведении ИВЛ, вливании кардиотонических средств, глюкокортикостероидов, коллоидных и кристаллоидных инфузионных растворов.

МКБ-10

Общие сведения

Терминальные состояния (ТС) — начальный этап умирания. Возникают как финал жизни в глубокой старости, исход неизлечимого заболевания, результат несчастного случая. Чаще выявляется у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии. Скорость развития увеличивается прямо пропорционально стадии. Наиболее быстро смерть наступает у ослабленных пациентов, при лихорадке и ускоренном обмене веществ. Основным патогенетическим фактором является прогрессирующая гипоксия, которая сопровождается переходом метаболических процессов на анаэробный гликолиз. Происходит активация компенсаторных систем, что становится причиной истощения внутренних резервов. Продолжительность состояний колеблется от нескольких минут до 1-2 суток.

Причины

Существует множество факторов развития ТС. К их числу относятся все виды болезней, приводящих к смерти пациента, а также естественные возрастные изменения. Глубоким патогенетическим фактором считается критическое уменьшение перфузии крови, кислородное голодание, нарушение метаболических процессов, накопление в организме патологических продуктов обмена веществ. Терминальные состояния возникают в следующих случаях:

Старость. С годами тело человека подвергается изменениям деструктивного характера. Естественная смерть, которой предшествует короткий период умирания, наступает в возрасте 80-100 лет на фоне сенильной деградации миокарда, ослабления функциональной способности сердца, кахексии и обезвоживания. Подобные процессы считаются нормальными, реанимация проводится крайне редко.
Тяжелые соматические заболевания. Около 80% случаев остановки сердца обусловлено диффузным поражением коронарных артерий, злокачественными желудочковыми тахиаритмиями, фибрилляцией желудочков и другой патологией кардиологического профиля. Сердечные заболевания могут развиваться самостоятельно или иметь вторичную природу. Кроме того, терминальные состояния являются результатом онкологических процессов, полиорганной недостаточности, генерализованных инфекций и ОНМК.
Травматические повреждения. Критические нарушения жизнедеятельности возникают при поражении центральной нервной системы (головного и спинного мозга), легких и органов брюшной полости. При сочетанных травмах они могут развиваться в первые минуты. Ограниченное повреждение приводит к ТС через определенный промежуток времени, чаще 3-4 дня. Это обусловлено развитием раневой инфекции, истощением компенсаторных механизмов, обезвоживанием (ожоги), некрозом. Отдельно рассматривают геморрагический шок, который формируется при большом объеме кровопотери и резком снижении ОЦК.
Механическая асфиксия. Имеет место при утоплении, удушении, удавлении, обструкции дыхательных путей инородными телами. Чаще асфиксия встречается среди детей дошкольного и младшего школьного возраста. Сравнительно легко купируется при устранении патогенетического фактора. В некоторых случаях не требует реанимационных мероприятий. Состояние стабилизируется после восстановления нормального газообмена в легких.
Врождённая нежизнеспособность. Встречается среди недоношенных младенцев, рожденных на сроке беременности 5-7 месяцев. Обусловлена незрелостью внутренних систем организма, неспособностью ребенка существовать вне матки. Выживаемость среди таких детей низкая. Необходимо помещение в кувез, обеспечение сложных и длительных реанимационных мероприятий.

Патогенез

Терминальные состояния формируются в момент трансформации патогенеза в танатогенез. Это происходит на фоне истощения защитных ресурсов, после чего реакции, направленные на поддержание жизнедеятельности, приобретают убивающий характер. Гипервентиляция, свойственная многим патологическим процессам, приводит к возникновению респираторного алкалоза и ухудшению мозгового кровотока. Централизация кровообращения становится причиной изменения реологических свойств крови, сокращения ее общего объема.

Реакции гемостатического типа преобразуются в диссеминированное внутрисосудистое свертывание, при котором отмечается усиленное тромбообразование, сменяющееся кровоточивостью. Сокращается функциональная способность органов, выявляется декомпенсация кислотно-щелочного и электролитного баланса, наблюдается инактивация ферментных систем. Уменьшается выработка энергии, происходит нарушение передачи нервного импульса в синапсах, расстройство иннервации всех систем организма, которое заканчивается остановкой сердца.

Классификация

Критические ситуации классифицируются в зависимости от типа имеющихся изменений, глубины поражения жизненно важных систем организма, предполагаемых шансов на спасение пациента. Деление условно, так как происходящие трансформации аналогичны при большинстве танатогенных процессов. Различают семь основных разновидностей ТС:

Шок IV степени. Возникает на фоне циркуляторной дисфункции, проявляется резким ухудшением перфузии тканей, протекает с вовлечением нескольких органов и систем. Один из основных признаков - централизация сосудистой деятельности. Развивается при острой кровопотере, сердечных катастрофах, тиреотоксическом кризе, адреногенитальном синдроме, обезвоживании, интоксикациях различного происхождения, генерализованных инфекционных процессах и аллергических реакциях.
Терминальная кома. Присутствуют множественные нарушения в работе организма, происходит глубочайшее угнетение ЦНС, стволовых структур головного мозга. Обычно выявляется полиорганная недостаточность. Без искусственного поддержания жизнедеятельности очень быстро наступает клиническая, а после и биологическая смерть.
Коллапс. Одна из разновидностей коронарной недостаточности. Проявляется резким снижением сосудистого тонуса, спаданием периферической кровеносной сети, уменьшением объема циркулирующей крови и сердечного выброса. При отсутствии помощи быстро приводит к гипоксии мозга, угнетению большинства функций человеческого тела, брадикардии. Может возникать при острых инфекциях, интоксикациях, передозировке инсулином, гипотензивными средствами и ганглиоблокаторами, абдоминальных и сердечных заболеваниях. Некупирующийся коллапс — причина остановки кровообращения.
Преагональное состояние. Характеризуется быстрым и неуклонным нарастанием патологических изменений: снижением перфузии, ослаблением дыхания, угнетением сознания. Длительность периода зависит от вызвавшей его причины. При кровопотере счёт идёт на часы, при неизлечимых хронических заболеваниях — на сутки. В случае гибели от удара током или травм, несовместимых с жизнью (размозжение головы, объемные повреждения сердца), не наблюдается.
Терминальная пауза. Представляет собой задержку дыхания, которая может продолжаться от 2 до 4 минут. Во время нее у больного отмечается резкая брадикардия или обратимая асистолия, неопределяемое артериальное давление, арефлексия и адинамия. Может быть ошибочно принята за наступление клинической смерти.
Агония. Последняя вспышка жизнедеятельности организма. Происходит недолгосрочное восстановление коронарной активности и дыхания, незначительное повышение АД, просветление сознания на несколько минут. Не считается признаком улучшения, без реанимационной помощи всегда заканчивается смертью больного. Купировать подобные явления удается только в том случае, если они были спровоцированы устранимым фактором. Агональные эпизоды у хронических больных практически не поддаются коррекции.
Клиническая смерть. Считается переходным периодом между жизнью и смертью. Обратима при своевременном начале восстановительных мероприятий. Сопровождается остановкой дыхания и кровообращения, отсутствием сознания, пульса на периферических и центральных артериях. Протекает на протяжении 3-5 минут, после чего изменения в ЦНС становятся необратимыми. При глубокой гипотермии восстановить жизнедеятельность можно через 30-40 минут.

Симптомы терминальных состояний

Все состояния данной группы проявляются похожей клинической картиной. У пациента отмечается гипотензия, тахикардия, по мере углубления патологии переходящая в брадикардию, признаки централизации кровообращения: бледность, серость или синюшность кожи, появление застойных пятен. На начальном этапе рефлексы могут сохраняться. Выявляется повышенная судорожная готовность. Дыхание учащенное и углублённое, с включением в процесс шеи, плечевого пояса, дна полости рта, передней брюшной стенки и межреберных мышц. Выдох активный.

По мере прогрессирования процесса развивается угнетение дыхательного центра. Респираторные движения замедляются, урежаются. Вдохи поверхностные, редкие, недостаточные для полноценного обмена газов в легких. При шоках и терминальной коме гемодинамика поддерживается с помощью кардиотоников. Самостоятельная жизнедеятельность невозможна. Сознание, как правило, отсутствует. Нормальные рефлексы постепенно угасают, сменяясь патологическими. В период агонии пульс и артериальное давление на периферии не определяются. Обнаруживаются пальпаторно выявляемые нарушения сердечного ритма. При возникновении клинической смерти дыхание, сознание и кровообращение отсутствует. Тканевый и клеточный метаболизм частично сохранены. Рефлексов любого типа, реакции на боль нет.

Диагностика

Вывод о необходимости спасательных мероприятий делают на основании клинической картины. Лечащий врач — реаниматолог-анестезиолог. Показана консультация кардиолога и специалистов, занимающихся терапией основной болезни, спровоцировавшей ухудшение. Данных, полученных в ходе физикального осмотра, достаточно для установления типа и тяжести патологии. Чтобы уточнить глубину изменений и определиться с тактикой дальнейшего ведения больного, могут использоваться аппаратные и лабораторные способы обследования:

Физикальные методы. В ходе осмотра у пациента выявляется частота дыхания >36 или 130-140 или
Лабораторные методы. Наибольшее диагностическое значение имеет исследование крови на КЩС, содержание газов и электролитов. Выявляют снижение pH ниже 7,35, а чаще 7,29, уровень периферического pO2
Аппаратные методы. Основной способ аппаратного обследования - использование анестезиологического монитора. Устройство позволяет в онлайн-режиме контролировать показатели жизнедеятельности: артериальное давление, сатурацию, сердечный ритм, дыхание. При необходимости практикуется прямое измерение АД с помощью внутриартериального катетера (инвазивная тонометрия). Для установления причин, спровоцировавших терминальные состояния, применяют компьютерную томографию, лапароскопию, рентгенографию, сцинтиграфию и пр. Выбор способа зависит от основного диагноза.

Интенсивная терапия

Лечение проводится с использованием ряда медикаментозных и аппаратных методик. Для восполнения ОЦК показано вливание 400-800 мл коллоидных растворов, в том числе реополиглюкина и волюлайта. Стабилизация гемодинамики достигается путем длительного постоянного введения вазопрессоров: допамина, норадреналина. Чтобы остановить патологическое свертывание, рекомендован гепарин. Подавление неадекватных иммунных реакций осуществляется за счет гормональных средств.

Для усиления действия медикаментов применяется кальция хлорид или глюконат. Восстановление нервно-мышечной проводимости выполняется с помощью прозерина. Коррекция кислотно-щелочного равновесия требует инфузии натрия гидрокарбоната в дозе 200-400 мг. Восстановление баланса солей производят с помощью растворов трисоля, ацесоля, дисоля. Для выведения токсичных метаболитов показано внутривенное введение мочегонных средств. При судорогах - мышечные релаксанты курареподобного действия, бензодиазепины.

Аппаратная поддержка заключается в проведении искусственной вентиляции лёгких. Современная техника дает возможность отрегулировать соотношение газов таким образом, чтобы избежать развития респираторного ацидоза, обеспечивая адекватную оксигенацию. Для доставки прессорных аминов используют инъектоматы — устройства, позволяющие на протяжении нескольких часов или дней вводить строго дозированное количество препарата. Блокады внутрисердечной проводимости могут потребовать установки кардиостимулятора. С целью купирования последствий гипоксии на этапе выздоровления назначается гипербарическая оксигенация.

Прогноз и профилактика

Терминальные состояния имеют неблагоприятный прогноз. Погибает до 75-80% больных. При отсутствии специализированной помощи смертность достигает 100%. Чтобы предотвратить подобные ситуации, необходим тщательный контроль над состоянием пациентов реанимационных отделений, ежедневное лабораторное исследование крови, мониторинг функции внешнего дыхания и сердечной деятельности. Все имеющиеся отклонения должны корректироваться на ранних этапах. Заболевания, потенциально способные приводить к ТС, подлежат контролю. Больной должен проходить регулярное обследование, следить за своим здоровьем, соблюдать рекомендации врача.

Лабораторная диагностика неотложных состояний. Стратегия лечения неотложных состояний.

Мы в социальных сетях:

09.09.2019

В руководстве изложены основные аспекты оказания неотложной медицинской помощи и выполнения неотложных лабораторных исследований.

Детально рассмотрены современные научно обоснованные лабораторные методы исследования для диагностики неотложных состояний, определения прогноза, даны алгоритмы выбора метода лечения и его коррекция в ответ на изменения показателей лабораторных тестов. Большое внимание при этом уделено фактору времени. С позиций доказательной медицины отражены подходы к повышению эффективности и качества оказания неотложной медицинской помощи. В виде диагностических карт и схем представлена технология проведения лабораторных исследований при основных нозологических формах неотложных состояний. Подробно описаны подходы к оценке результатов лабораторных анализов.

Издание будет полезно специалистам отделений анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, скорой медицинской помощи, клинической лабораторной диагностики, кардиологам, пульмонологам, хирургам, эндокринологам, врачам общего профиля и других клинических специальностей, а также организаторам здравоохранения.

Глава 1. Организационные и экономические аспекты лабораторной диагностики неотложных состояний

1.1. Неотложные заболевания и состояния

1.2. Неотложные лабораторные исследования

1.3. Организация выполнения неотложных лабораторных исследований

1.4. Экономические аспекты лабораторной диагностики неотложных состояний

1.5. Современные подходы к повышению клинической эффективности неотложных лабораторных исследований

1.5.1. Использование тестовых панелей для диагностики экстренных состояний

1.5.2. Использование тестовых панелей для диагностик и неотложных состояний

1.5.3. Использование диагностических карт для диагностики неотложных состояний

1.5.4. Мониторинг состояния пациентов с неотложными состояниями

1.5.5. Обеспечение достоверности результатов неотложных лабораторных исследований

1.6. Критические величины результатов лабораторных исследований, требующие немедленных действий по оказанию медицинской помощи

Глава 2. Синдромы нарушений водно-электролитного гомеостаза

2.1. Баланс воды в организме

2.2. Регуляция обмена воды и натрия

2.3. Регуляция обмена натрия

2.4. Взаимосвязь между гомеостазом натрия и воды

2.5. Исследование водного баланса

2.6. Синдромы нарушений водного гомеостаза

2.6.1. Синдромы дегидратации

2.6.2. Синдромы гипергидратации

2.7. Синдромы нарушений электролитного гомеостаза

2.7.4. Неорганический фосфор

2.7.7. Технология проведения лабораторных исследований при нарушениях электролитного гомеостаза

2.8. Синдромы нарушений осмотического гомеостаза

2.8.1. Типовые нарушения осмотического гомеостаза

2.8.1.1. Нарушения, связанные с увеличением содержания основных осмотически активных веществ в плазме

2.8.1.2. Нарушения, не связанные с увеличением содержания основных осмотически активных веществ в плазме

2.8.1.3. Нарушения, связанные с водным дисбалансом

2.8.1.4. Смешанные нарушения осмобаланса

2.8.2. Значение осмометрии в оценке инфузионной терапии

2.9. Синдромы нарушений онкотического давления

2.10. Синдромы нарушений кислотно-основного состояния

2.10.1. Газовый состав крови

2.10.2. Регуляция кислотно-основного состояния

2.10.3. Показатели кислотно-основного состояния

2.10.4. Формы нарушений кислотно-основного состояния

2.10.4.1. Дыхательный (респираторный) ацидоз

2.10.4.2. Дыхательный (респираторный) алкалоз

2.10.4.3. Метаболический ацидоз

2.10.4.4. Метаболический алкалоз

2.10.4.5. Смешанные нарушения кислотно-основного состояния

2.10.5. Технология проведения лабораторных исследований при нарушениях кислотно-основного состояния

Глава 3. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови

3.1. Этиология и патогенез

3.3. Современные технологии в диагностике синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови

Глава 4. Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии

4.1. Этиология и патогенез

4.2.2. Мозговой натрийуретический пептид

4.3. Методы контроля за антикоагулянтной терапией

4.3.1. Прямые антикоагулянты (гепаринотерапия)

4.3.2. Непрямые антикоагулянты

4.3.3. Технология проведения лабораторных исследований для контроля за антикоагулянтной терапией

Глава 5. Синдром эндогенной интоксикации

5.1. Этиология и патогенез

5.2. Методы оценки эндогенной интоксикации

5.2.1. Лейкоцитарный индекс интоксикации

5.2.2. Молекулы средней массы

5.2.3. Диеновые конъюгаты

5.2.4. Малоновый диальдегид

5.2.5. Общая антиоксидантная активность плазмы

Глава 6. Синдром недостаточности питания

6.1. Этиология и патогенез

6.2. Маркеры недостаточности питания

6.2.1. Сывороточные маркеры

6.2.2. Азотистый баланс

6.3. Технология проведения лабораторных исследований при синдроме недостаточности питания

Глава 7. Острая дыхательная недостаточность

7.1. Первичная острая дыхательная недостаточность

7.2. Вторичная острая дыхательная недостаточность

7.3. Оценка глубины повреждения жизнеобеспечивающих систем гомеостаза

7.4. Синдром острого легочного повреждения

7.5. Технология проведения лабораторных исследований

Глава 8. Острая печеночная недостаточность

8.1. Этиология и патогенез

8.2. Диагностика острого повреждения печени

8.2.1. Синдром цитолиза

8.2.2. Синдром печеночно-клеточной недостаточности

8.2.3. Синдром шунтирования печени

8.2.4. Мезенхимально-воспалительный синдром

8.3. Оценка выраженности интоксикации и определение глубины повреждения жизнеобеспечивающих систем гомеостаза

8.5. Технология проведения лабораторных исследований

Глава 9. Острая почечная недостаточность

9.1. Этиология и патогенез

9.3. Стадии острой почечной недостаточности

9.3.1. Период действия этиологического фактора

9.3.2. Период олигоанурии

9.3.3. Период восстановления диуреза

9.3.4. Период выздоровления

9.5. Технология проведения лабораторных исследований

Глава 10. Гепаторенальный синдром

10.1. Этиология и патогенез

10.2. Клинические варианты гепаторенального синдрома

10.5. Технология проведения лабораторных исследований

Глава 11. Сепсис

11.1. Патогенез и классификация сепсиса

11.2. Бактериологическая диагностика

11.3. Оценка выраженности интоксикации и определение глубины повреждения жизнеобеспечивающих систем гомеостаза

11.4. Нарушения в системе воспалительного ответа и иммунном статусе

11.4.1. Системный воспалительный ответ

11.4.2. Нарушения клеточного иммунитета

11.4.3. Нарушения гуморального иммунитета

11.6. Технология проведения лабораторных исследований

Глава 12. Острый панкреатит

12.1. Этиология и патогенез

12.2.2. Панкреатическая а-амилаза

12.2.5. Панкреатическая эластаза-1

12.2.6. Фосфолипаза А2

12.2.7. Другие ферменты

12.3. Установление формы острого панкреатита

12.4. Определение глубины повреждения жизнеобеспечивающихи систем гомеостаза

12.6. Технология проведения лабораторных исследований

Глава 13. Острый холецистит

13.1. Этиология и патогенез

13.3. Определение глубины повреждения жизнеобеспечивающих систем гомеостаза

13.4. Технология проведения лабораторных исследований

Глава 14. Острая кишечная непроходимость

14.1. Этиология и патогенез

14.3. Определение глубины повреждения жизнеобеспечивающих систем гомеостаза

Клинические признаки неотложных состояний (конспект лекции)

1) степенью и скоростью нарушения функции жизненно важных органов и систем, прежде всего:

• нарушением гемодинамики (внезапное изменение частоты, ритма пульса, быстрое снижение или повышение артериального давления, острое развитие сердечной недостаточности и т.д.);

• нарушением функции центральной нервной системы (нарушение психоэмоциональной сферы, судороги, делирий, бессознательное состояние, нарушение мозгового кровообращения и т.д.);

• нарушением функции дыхания (острое изменение частоты, ритма дыхания, асфиксия и т.д.);

2) исходом неотложного состояния или заболевания («предвидеть опасность - значит, наполовину ее избежать»). Так, например, подъем артериального давления (особенно на фоне его стойкого повышения) - угроза инсульта; инфекционный гепатит - острая желтая дистрофия печени и т.п.;

3) крайним беспокойством и поведением больного.

К симптомам - предвестникам («дурным» приметам) можно отнести:

- боль различной локализации;

- рвота, особенно повторная;

- стойкое расстройство стула;

- головная боль, головокружение;

- кратковременная потеря сознания;

- олигурия; - нарушение речи;

- повышение температуры до 39-40гр. и более;

- анамнестические указания на кровавую рвоту, черный стул, наличие инородного тела и др.;

- впервые возникшие нарушения ритма, прежде всего желудочковые аритмии, в том числе экстрасистолии;

- и другие симптомы.

Все неотложные состояния, которые можно отнести к кардиологии, объединяет одно - по разным на то причинам сердце человека перестает адекватно работать, существенно снижается ударный объем, что неминуемо ведет к гипоксии органов и тканей, а также и самого сердца. В условиях выраженных метаболических нарушений остановка сердечной деятельности неизбежна, если их вовремя не устранить. Наиболее проблемными являются острые нарушения кровообращения, возникающие остро, у соматически здоровых людей (например, при поражении электрическим током или молнией). При данных ситуациях жизнь пострадавшего полностью зависит от умений и практических навыков по оказанию первой и неотложной помощи у окружающих, пострадавшего человека и людей. Современный уровень развития человечества (век техницизма) создает много агрессивных предпосылок для ятрогенных повреждений человека, в том числе и витальных, от созданной самим же человеком продукции. Вот почему знания и умения проведения комплексной сердечно-легочной реанимации являются не только желаемым, но и обязательным атрибутом в жизни каждого человека, так как однажды он может оказаться спасателем.

Неотложные состояния в пульмонологии.

Первичные расстройства функции внешнего дыхания у человека всегда должны настораживать, так как за ними всегда последуют расстройства сердечной деятельности. Наиболее типичные неотложные состояния, нарушающие проходимость дыхательных путей, связаны с их обтурацией инородным «предметом» (например, кусочками пищи и др.) или при истинном утоплении, когда все дыхательные пути заполнены водой или пеной. Существуют и другие факторы, приводящие к нарушениям функции внешнего дыхания. Очень часто легкие повреждаются в результате травматического повреждения, развивается напряженный пневмоторакс, который необходимо устранить в кратчайшее время.

Неотложные состояния в неврологии.

Неотложные состояния в неврологии так или иначе связаны с расстройством сознания, в основе которого лежит нарушение кровоснабжения мозга. Вот почему все кардиологические и пульмонологические неотложные состояния всегда связаны с расстройством в центральной нервной системе. Типичными расстройствами сознания являются: затемненное сознание, обморок, ступор, сопор и кома. В данном списке они расположены по степени угнетения сознания и связанными с ним функциональными состояниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Неотложные состояния в хирургии.

Основными факторами, приводящими к критическим состояниям у хирургических больных, требующих проведения интенсивной терапии, а в ряде клинических ситуаций комплексной сердечно-легочной реанимации являются: - тяжёлая сочетанная травма с повреждением органов грудной, брюшной полостей, черепа, разрывом печени и др., сопровождающаяся массивной кровопотерей (свыше 50% объёма циркулирующей крови); - тяжёлые инфекции мягких тканей (обширные флегмоны (Презентация), фасцииты и др.), приводящие к выраженной интоксикации, водно-электролитными нарушениями и микроциркуляции, системной гемодинамики; - тяжёлые инфекции органов брюшной и грудной полостей (перитониты различного генеза, эмпиема плевры); - желудочно-кишечное кровотечение, обусловленное язвой желудка или 12-перстной кишки); - сепсис. Важнейшими компонентами интенсивной терапии при вышеуказанных и др. критических состояниях у хирургических больных являются: поддержание адекватного газообмена, нормализация сердечной деятельности, устранение клинических проявлений шока, антибактериальная терапия, детоксикация, инфузионно-трансфузионная терапия.

КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ

Одышка, нарушение ритма дыхания — тахипноэ, сопровождающееся чувством нехватки воздуха с участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, может быть угнетение дыхания, что говорит о нарастании гипоксии, дыхание Чейна—Стокса, Биота, при развитии ацидоза — дыхание Куссмауля.

Цианоз— на ранних стадиях появляется акроцианоз на фоне бледности кожных покровов и их нормальной влажности, затем цианоз нарастает, становясь диффузным, при присоединении гиперкап- j нии может быть «красный» цианоз на фоне повышенной потливости и на последних стадиях ОДН наблюдается «мраморность» кожных покровов, «пятнистый» цианоз.

Клиническая картина острой левожелудочковой недостаточности состоит из следующих симптомов. Появляется тахикардия и инспираторная одышка, при которой затруднен вдох (это важное отличие от приступа бронхиальной астмы, при котором затруднен выдох). Больной находится в вынужденном (сидячем) положении. Появляется акроцианоз (синюшная окраска на конечностях, ушах, кончике носа). При альвеолярном отеке легкого дыхание становится клокочущим, выделяется пенистая мокрота, иногда розового цвета из-за пропотевания эритроцитов. Артериальное давление может быть повышенным или пониженным в зависимости от причины и клинического варианта течения острой левожелудочковой недостаточности. В легких выслушиваются влажные хрипы.

Клинические проявления острой правожелудочковой недостаточности заключаются в следующем. Появляется тахикардия, одышка, выраженный акроцианоз, набухают и пульсируют периферические вены, особенно вены шеи. Резко повышается ЦВД. В дальнейшем появляются периферические отеки, печень увеличивается, становится болезненной из-за застойных процессов в ней.

Клинически острая сосудистая недостаточность проявляется артериальной гипотензией, снижением ЦВД, бледностью или «мраморностью» кожи, тахикардией; могут появляться неврологические симптомы в виде заторможенности, потери сознания, судорог.

Клиника тромбоэмболии легочной артерии. Течение ТЭЛА может быть молниеносным (смерть наступает в течение нескольких минут — больной встал с кровати или закашлялся и умер), острым (смерть наступает в течение получаса), подострым (смерть наступает в течение нескольких часов или суток), хроническим (нарастает правожелудочковая недостаточность). Различают также рецидивирующую форму ТЭЛА, при которой эпизоды эмболии повторяются, и стертую форму с нерезко выраженными симптомами.

Тромбоз сосудов нижних конечностей, являющийся причиной эмболии легочной артерии, нередко протекает бессимптомно. Это происходит из-за того, что тромбируются глубокие вены небольшого диаметра, впадающие в крупную вену, в просвете которой находится только фрагмент (хвост) тромба, колеблющийся (флотирующий) в токе крови, но не перекрывающий полностью просвета магистральной вены. Именно этот фрагмент, отделяясь, попадает по системе нижней полой вены в сердце и вызывает закупорку легочной артерии или ее ветвей.

Ъшичная клиническая картина тромбоэмболии легочной артерии имеет следующие симптомы. Внезапно (при кашле, вставании, натуживании или без видимых причин) у больного появляются одышка, загрудинные боли, бледность, иногда цианоз лица, шеи, верхней половины туловища, набухание шейных вен. Повышается ЦВД, падает АД, появляется тахикардия. Могут появляться боли в правом подреберьи из-за застойных процессов в печени. Появляется кашель, у некоторых больных — кровохарканье. Могут быть мозговые симптомы, связанные с гипоксией головного мозга (обморок, судороги, кома).

Синдромный диагноз «шок« ставится у больного при наличии острого нарушения функции кровообращения, которое проявляется следующими симптомами:

• холодная, влажная, бледно-цианотичная или «мраморная» кожа;

• увеличение времени капиллярного наполнения более 3 с;

• уменьшение артериального и пульсового давления.

Гипертермический синдром определяется как патологическое состояние, характеризующееся высоким подъемом температуры тела (более 40 °С) на фоне основного заболевания.

Диагностика СДР основывается на обстоятельствах травмы и признаках перенесенного сдавления: бледность кожных покровов, ослабленная пульсация периферических артерий, быстро нарастающий и приобретающий деревянистую плотность отек конечностей, постепенное исчезновение пульсации сосудов и прогрессивное ухудшение состояния.

После устранения компрессии обычно через 5—15 мин появляются боли в поврежденной конечности. Пострадавшие жалуются на слабость, тошноту, рвоту. Травмированная конечность как бы расплющена, на ней видны вмятины от неровных поверхностей раздавливающих предметов. Пульс учащен, артериальное давление нормальное или слегка пониженное.

Острые отравления вызывают однотипные патологические синдромы, выраженность которых проявляется в большей или меньшей степени в зависимости от химического агента и его количества, поступившего в организм (токсической дозы).

• токсическая энцефалопатия с развитием комы;

• нарушение внешнего дыхания (гипоксическая гипоксия);

• транспортная (гемическая), циркуляторная;

• гистотоксическая (тканевая) и смешанная гипоксии.

Данные виды патологии клинически проявляются синдромами

раздражения верхних дыхательных путей, асфиксии, бронхиолоспат ма, отека легких и др.

• острая сердечно-сосудистая недостаточность;

• расстройства ритма и проводимости сердца;

• гипертонический или гипотонический синдром.

5. Синдромы поражения желудочно-кишечного тракта:

• поражение слизистых оболочек вследствие ожога прижигающими жидкостями (кислотами, щелочами, спиртами).

I, 6. Синдромы печеночной недостаточности:

• токсическая гепатопатия различной степени тяжести;

• гепатаргия (тяжелая энцефалопатия с развитием печеночной комы), гепаторенальный синдром.

Синдромы почечной недостаточности:

• токсическая нефропатия различной степени тяжести;

I • острая почечная недостаточность;

I. • нефротический синдром;

L • уремия, гепаторенальный синдром. _w 8. Синдром поражения кожи, раздражения глаз.

9. Синдромы поражения крови: л I • синдром поражения гемоглобина; v • гемолитический синдром.

« 10. Болевой синдром.

Учитывая большую частоту и важность токсического поражения Печени и почек, целесообразно рассмотреть синдромы печеночной и почечной недостаточности более подробно.

Токсическая гепатопатия является результатом воздействия на организм гепатотоксичных веществ, а также расстройств регионарного кровообращения в печени при экстремальных состояниях организ ма на фоне острых отравлений. Клинически гепатопатия проявляет ся увеличением печени, возникновением желтухи, геморрагического диатеза, носовых кровотечений, печеночной энцефалопатии. Сущес твует тесная зависимость между клиническими проявлениями данного синдрома и лабораторными данными. В клинической практике Выделяют три степени тяжести токсической гепатопатии.

Токсическая нефропатия является результатом воздействия на организм нефротоксичных веществ. В клинике выделяют три степе ни тяжести токсической нефропатии.

Общий алгоритм действий медицинской сестры при возникновении неотложного состояния:

1. Визуально оценить общее состояние пациента, кожные покровы (цвет, влажность или сухость, наличие сыпи).

2. По возможности установить словесный контакт с пациентом.

3. Осуществить контроль основных параметров жизнедеятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем:

— определить характер и частоту пульса;

— измерить артериальное давление;

— определить частоту дыхательных движений;

— определить наличие инспираторной или экспираторной одышки;

— отсутствие сознания, пульса на крупных артериях (сонная, бедренная), дыхания, визуализированный широкий зрачок и отсутствие реакции на свет - это признаки состояния клинической смерти. Необходимо экстренно начинать реанимационные мероприятия, так как через 4-5 минут после прекращения кровообращения и дыхания начинаются необратимые процессы в клетках головного мозга.

Современные организационные аспекты лабораторной диагностики неотложных состояний

В настоящий момент дополнительные накопительные скидки (от 2% до 25%) предоставляются 53.571 образовательному учреждению . Чтобы узнать, какая скидка действует для всех сотрудников Вашего образовательного учреждения, войдите в свой личный кабинет "Инфоурок".

Сейчас обучается 443 человека из 69 регионов

Курс повышения квалификации

Специалист в области охраны труда

К данной скидке мы можем добавить скидку Вашего образовательного учреждения (она зависит от того, сколько Ваших коллег прошло курсы "Инфоурок")

Курс профессиональной переподготовки

Руководство электронной службой архивов, библиотек и информационно-библиотечных центров

«Бинарный урок как средство обеспечения преемственности начального и основного общего образования»

Описание презентации по отдельным слайдам:

Современные организационные аспекты лабораторной диагностики неотложных состояний

Актуальность неотложных состояний
большая частота встречаемости заболеваний и состояний, требующих оказания экстренной медицинской помощи
разнообразие нозологических форм и сложность их диагностики и лечения
необходимость использования особых методов и особой готовности медицинских учреждений и медицинского персонала к оказанию соответствующей помощи, поскольку от этого зависит жизнь больного
необходимость точной диагностики в минимально короткие временные сроки и, исходя из предполагаемого диагноза, определение лечебной тактики

Актуальность
Ежегодно за медицинской помощью в связи с развитием неотложных состояний обращается каждый третий житель нашей страны
Каждый десятый госпитализируется по экстренным показаниям

Каждый пятый вызов врача отделения скорой медицинской помощи при поликлинике заканчивается доставкой больного в стационар
В основном это две группы пациентов: острые формы ишемической болезни сердца и острая хирургическая патология органов брюшной полости

В крупных городах РФ в структуре обращаемости за медицинской помощью в связи с развитием неотложных заболеваний и состояний 50 % из них составляют заболевания сердечно-сосудистой системы, 16 % - центральной и периферической нервной системы, 9 % - острая хирургическая патология органов брюшной полости, 8 % - заболевания органов дыхания, из них каждый второй является больным бронхиальной астмой

В 65 % случаев результаты лабораторных исследований, выполненных по неотложным показаниям, приводят к коренному изменению терапии, что позволяет спасти жизни пациентов
Затраты на КДЛ составляю 5-6 % от всего бюджета лечебного учреждения
При участии КДЛ в оказании неотложной медицинской помощи затраты на КДЛ увеличиваются на 60-70 %

7
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
Форма оказания
Плановая медицинская помощь

медицинская помощь, оказываемая при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, отсрочка оказания которой на определённое время не повлечёт за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью
Неотложная медицинская помощь

медицинская по-мощь, оказываемая при внезапных острых заболева-ниях, состояниях, обострении хрони-ческих заболева-ний, не опасных для жизни и не требую-щих экстренной медицинской помощи
Экстренная медицинская помощь

медицинская помощь, оказываемая при внезапных, опасных для жизни состояниях, острых заболеваниях, обострении хронических заболеваний, для устранения угрожающих жизни состояний пациента
ОБ ОСНОВАХ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН В РОССЙИСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Неотложные состояния
условный термин, объединяющий различные острые заболевания и патобиохимические нарушения, которые угрожают жизни больного и требуют экстренных лечебных мероприятий или при которых необходимо в кратчайшие сроки облегчить состояние больного
встречаются при заболеваниях и поражениях многих органов и систем
могут возникнуть не только вследствие острых заболеваний и травм, но и в результате обострения хронических болезней или развития осложнений

Экстренные состояния - неотложные состояния несущие непосредственную угрозу жизни больного в ближайшие минуты и часы (1-2 ч, реже дольше)
Экстренные состояния, как правило, требуют только парентерального введения лекарственных препаратов, готовности проведения реанимационных мероприятий и обязательной госпитализации больного по возможности в специализированные отделения

Задачей лабораторной диагностики неотложных и экстренных состояний является выполнение исследований, результаты которых необходимы:
для постановки диагноза в неотложной или экстренной ситуации
для оценки тяжести состояния больного
коррекции тактики ведения больного, заместительной или медикаментозной терапии

Неотложные/экстренные лабораторные исследования - совокупность методов качественного и/или количественного анализа различного биологического материала, которые позволяют получить результат лабораторного исследования в течение короткого времени

При проведении неотложных лабораторных исследований время от взятия биологического материала до получения результата исследования не должно превышать 40 мин для специализированных лечебных учреждений и 1 ч для экспресс-лабораторий многопрофильных лечебных учреждений

При экстренных состояниях предъявляют более высокие требования к временным параметрам выполнения экстренных лабораторных исследований
Для успешного оказания реанимационной помощи время выполнения экстренных лабораторных исследований не должно превышать 3-5 мин
К таким исследованиям относятся: исследование кислотно-основного состояния, определение гемоглобина, гематокрита, глюкозы крови, исследование электролитов (калий, натрий, кальций, хлориды), лактата

Рекомендации NACB (2006):
экспресс-анализы

внеочередное выполнение отдельных неотложных исследований в основной КДЛ учреждения;
выделение в составе основной КДЛ круглосуточного (дежурного) подразделения;
создание отдельной лаборатории (экспресс-лаборатории) для круглосуточного выполнения неотложных и экстренных лабораторных исследований;
Порядок организации выполнения неотложных
и экстренных лабораторных исследований

выделение должностей лабораторных специалистов в штате профильных клинических подразделений, в которых часто возникает потребность в экстренном выполнении лабораторных исследований, и оснащением их средствами лабораторного анализа и методическим руководством со стороны заведующего основной КДЛ учреждения;
обучение нелабораторного персонала клинических подразделений применению портативных устройств для проведения необходимых исследований (преимущественно ориентировочных) при общем контроле за качеством исследований со стороны основной КДЛ учреждения.

Сложности в организации лабораторных исследований для реанимационных больных и больных с неотложными состояниями
Главный недостаток - отсутствие единой структуры и четкой организации лабораторных исследований для больных отделений реанимации и интенсивной терапии, тяжело больных, находящихся на лечении в других отделениях стационара, поступающих по неотложным показаниям в приемное отделение, регламентированной руководящими документами (приказами, методическими рекомендациями и т.д.)

До недавнего времени основным руководящим документом, регламентирующим создание и функционирование лабораторий экспресс-диагностики, был приказ МЗ СССР № 605 от 19 августа 1969 г., согласно которому один круглосуточный пост врача-лаборанта и фельдшера-лаборанта создается из расчета на 12-15 реанимационных коек и дежурный лаборант - в приемном отделении при дежурной бригаде 7 и более врачей в лечебном учреждении.
В этом же приказе четко определено, что лаборатория экспресс-диагностики выполняет исследования только для больных реанимационных отделений и операционных, дается перечень лабораторных исследований для оценки основных жизненно важных параметров больного.
В части лечебных учреждений страны лаборатории экспресс-диагностики работают в соответствии с этим приказом

Современный приказ МЗСР РФ от 13 апреля 2011 года № 315н «Об утверждении Порядка оказания анестезиолого-реанимационной помощи взрослому населению» содержит ряд элементов регламентирующих выполнение неотложных лабораторных исследований

В приложении № 5 к данному приказу «Рекомендуемые штатные нормативы медицинского и другого персонала отделения анестезиологии-реанимации медицинской организации»
в штат отделения вводятся 4,75 ставок медицинского лаборанта (1 круглосуточный пост) на 6 реанимационных коек
ставки врачей клинической лабораторной диагностики для отделения анестезиологии-реанимации медицинской организации данным приказом не предусмотрены

В приложении № 7 приказа представлено «Положение об организации деятельности центра анестезиологии-реанимации медицинской организации»
В состав ЦАР могут включаться следующие структурные подразделения медицинского учреждения:
лаборатория биохимическая;
лаборатория клиническая;
другие лаборатории.

В приложении № 9 приказа МЗСР РФ от 13 апреля 2011 года №315н приведены «Рекомендуемые дополнительные штатные нормативы медицинского и другого персонала Центра анестезиологии и реанимации медицинской организации»
в штатный состав ЦАР дополнительно вводится 4,75 ставок лаборанта (для обеспечения работы аппаратов для экстракорпоральной детоксикации и заместительной почечной терапии и аппарата для интраоперационного сбора крови и сепарации форменных элементов)

Важным для выполнения неотложных лабораторных исследований является приложение № 10 данного приказа, в котором представлено «Положение об организации деятельности врача анестезиолога-реаниматолога»
Пункт 11 приложения указывается, что при осуществлении интенсивного лечения, врач анестезиолог-реаниматолог осуществляет весь комплекс лечебных, профилактических и диагностических мероприятий, направленных на восстановление, стабилизацию и нормализацию нарушенных функций жизненно-важных органов и систем, включающих симптоматическое и патогенетическое лечение, временное протезирование нарушенных функций, их своевременную диагностику и контроль (мониторинг) за ними
Пункт имеет существенное практическое значение для организации выполнения лабораторных анализов в палате пробуждения и операционном блок (при отсутствии палат для реанимации и интенсивной терапии), т.е. в тех случаях, когда специалисты лаборатории не предусмотрены штатным расписанием.

Читайте также: