Лекарства для лечения ожирения

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 14.12.2024

Избыточная масса тела — проблема острая. По оценкам ВОЗ, доля взрослых людей с избыточным весом в мире достигает 55 %, а с ожирением — в среднем 15-20 % [1]. Эти данные свидетельствуют о том, что каждый второй посетитель аптеки имеет «лишние килограммы», а каждый пятый уже страдает ожирением. Закономерно, что спрос на препараты для похудения традиционно высок, особенно весной, когда желающих быстро прийти в форму после зимы немало. Однако, ассортимент средств для похудения достаточно специфичен: большинство позиций в нём относятся к биологически активным добавкам и, соответственно, не имеют доказательной базы. Впрочем, есть несколько препаратов, которые применяют в доказательной медицине. О них — наш новый материал.

От показаний — к классификации

Прежде всего важно понимать, что как таковых лекарственных препаратов «для похудения» не существует. Медикаментозная терапия назначается только для лечения ожирения. Минимальный индекс массы тела, при котором уже показаны лекарственные препараты, составляет 27 кг/м 2 (напомним, ИМТ — это отношение массы тела в килограммах к росту в метрах, возведённому в квадратную степень).

При ИМТ ≥ 27 кг/м 2 медикаментозная терапия назначается в случаях, когда у пациента есть другие факторы риска (например, сахарный диабет), а также для поддержания достигнутого снижения массы тела. А вот при ИМТ ≥30 кг/м 2 лекарственные препараты для лечения ожирения показаны уже всем пациентам без исключения [2]. Во всех остальных случаях, то есть при ИМТ менее 27 кг/м2 фармакотерапия назначается, если на фоне немедикаментозных методов (гипокалорийной диеты, изменения образа жизни) в течение трёх месяцев не достигнуто снижение массы тела на 5 % [3].

Все препараты, которые применяются для лечения ожирения, по механизму действия разделяются на две группы:

препараты центрального действия, подавляющие аппетит за счёт воздействия на моноамины-нейротрансмиттеры в ЦНС (сибутрамин);
препараты периферического действия, ограничивающие всасывание основных питательных веществ (в частности, жиров) в ЖКТ (орлистат).

Сразу же стоит отметить, что существует два ключевых принципа успешной фармакотерапии ожирения [3]:

Препараты для снижения массы тела применяют длительно.
Для достижения хорошего терапевтического ответа комбинируют препараты центрального и периферического действия, причём в меньших дозах, чем в случае монотерапии. Такая тактика позволяет добиться более высокой эффективности при меньшем количестве побочных эффектов.

Препараты центрального действия

Сибутрамин

Сибутрамин был разрешён к применению в США в 1997 году, а в Европе — двумя годами позже. По данным клинических исследований, сибутрамин снижает вес в 1,5 раза эффективнее по сравнению с орлистатом [3].

Механизм действия

Сибутрамин ингибирует обратный захват серотонина в ядрах гипоталамуса. Серотонин влияет на регуляцию пищевого поведения. Препарат уменьшает потребность в пище, усиливая чувство насыщения, и особенно эффективен в случаях, когда пациенту сложно ограничивать себя в еде. Именно в таких ситуациях очень сложно добиться снижения массы тела только за счёт диеты и физической активности: люди с подобными пищевыми привычками, даже достигая определённых результатов, как правило, не могут их удерживать.

Наряду с усилением чувства насыщения сибутрамин способствует повышению энергозатрат, стимулирует расщепление жиров в тканях и сохраняет оптимальную скорость основного обмена. При этом расходы энергии возрастают в среднем на 0,15 кДж/мин в течение 5,5 часов. Благодаря этому эффекту действие сибутрамина сохраняется и в отдалённом периоде.

Важно отметить, что сибутрамин положительно влияет на качество жизни, психоэмоциональное состояние и эректильную функцию у мужчин [3].

Доказательная база

Эффективность сибутрамина доказана во множестве клинических исследований. Так, в известном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании STORМ было показано, что применение препарата на протяжении 6 месяцев обеспечило снижение массы тела в среднем на 10,2 кг, уменьшение окружности талии на 9,2 см и отношения окружности талии к окружности бёдер на 10 %. Достигнутые результаты смогли удержать (на ≥ 80 %) в последующие 18 месяцев 43 % пациентов.

О чём предупредить клиента?

При лечении сибутрамином могут возникать побочные эффекты, как правило, в первые 4 недели терапии. Со временем их выраженность и частота снижаются, и в целом побочные эффекты носят нетяжёлый характер. К числу самых распространённых неблагоприятных реакций относятся сухость во рту, бессонница, головная боль, изменение вкуса, запоры.

При применении сибутрамина следует контролировать артериальное давление и пульс. По данным исследований, они могут увеличиваться: давление — на 1-4 мм рт. ст., а частота сердечных сокращений — на 3-7 ударов в минуту.

Сибутрамин + МКЦ

Микрокристаллическая целлюлоза входит в состав комбинированных препаратов для лечения ожирения в качестве энтеросорбента, обладающего сорбционными свойствами и проявляющего дезинтоксикационный эффект. МКЦ связывает и выводит из организма условно-патогенные и патогенные микроорганизмы, продукты их жизнедеятельности, токсины, аллергены, ксенобиотики, некоторые продукты обмена веществ и метаболиты, связанные с развитием эндогенного токсикоза.

Эффективность комбинированных препаратов сибутрамина и МКЦ доказана клинически. Так, препарат был изучен в масштабной отечественной программе «Весна» с участием 34719 пациентов. В её рамках в течение 6 месяцев проводился контроль безопасности сибутрамина + МКЦ и оценивалось его влияние на состояние здоровья и качество жизни пациентов. Результаты программы показали, что применение комбинированного препарата обеспечило снижение массы тела до целевых показателей у 48 % пациентов. От диагноза «ожирение» избавились 44 % участников исследования, а 11,6 % достигли своей идеальной массы тела. Кроме того, было показано, что применение сибутрамина + МКЦ позволило улучшить показатели жирового и углеводного обмена на 7-15 % и закрепить правильное пищевое поведение, что существенно способствует удержанию достигнутых результатов [4].

Показатели безопасности, согласно данным программы «Весна», соответствовали благоприятной переносимости препарата: частота нежелательных явлений составила всего 2,8 % [4].

Сибутрамин + метформин

Метформин — препарат первой линии для лечения сахарного диабета 2 типа. Доказано, что, помимо сахароснижающего действия, он проявляет ряд плейотропных эффектов, позволяющих применять препарат при метаболическом синдроме и ожирении и оптимизировать лечение последнего. В висцеральной жировой ткани метформин подавляет процесс образования зрелых жировых клеток из клеток-предшественников (адипогенез), обеспечивая уменьшение объёма висцерального жира. Препарат также подавляет выработку гормона грелина, стимулирующего аппетит, и способствует увеличению содержания глюкагоноподобного пептида-1, проявляющего анорексигенный эффект.

Комбинированные препараты, содержащие сибутрамин и метформин, воздействуя на разные звенья регуляции углеводного обмена и пищевого поведения, способны обеспечивать интенсификацию снижения массы тела, улучшать кардиометаболические показатели и снижать риски осложнений [5]. Их основное показание — снижение повышенной массы тела у пациентов с ИМТ 27 кг/м 2 и более в сочетании с сахарным диабетом 2 типа и дислипидемией.

Препараты периферического действия

Орлистат

Орлистат — единственный на сегодняшний день представитель подгруппы препаратов периферического действия для лечения ожирения.

Это мощный длительно действующий ингибитор желудочной и панкреатической липаз, снижающий расщепление и последующее всасывание жиров пищи примерно на 30 %. Наряду с этим препарат уменьшает количество моноглицеридов и свободных жирных кислот в просвете кишечника, что снижает растворимость и всасывание холестерина, способствуя снижению его уровня в крови.

Важная особенность орлистата — его высокая селективность: он действует только на липазы, не влияя на всасывание углеводов, белков и фосфолипидов. К тому же препарат оказывает периферическое действие только в пределах пищеварительного тракта и не проявляет системных эффектов (6).

Эффективность орлистата продемонстрирована в многочисленных рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях. Снижение массы тела в течение 6-9 месяцев лечения составило в среднем 10,8 кг. У 87 % пациентов, получавших орлистат, было зафиксировано снижение массы тела на 5 % и более, а у 50 % пациентов — на 10 % и более. В среднем снижение массы тела при лечении в течение 6-9 месяцев составило 10,7 % [7].

Наряду со снижением массы тела при длительном приёме орлистата уменьшается окружность талии (через 6 месяцев приёма на 4,5 см), концентрация общего холестерина (в среднем на 2,4 %) и липопротеидов низкой плотности (на 3,5 %) [8].

Результаты исследований показали, что снижение массы тела на фоне приёма препарата, в том числе и массы висцеральной жировой ткани, благоприятно воздействовало на кардиометаболические факторы риска: приводило к значительному снижению систолического и диастолического артериального давления, причём это влияние после года терапии орлистатом сохранялось в течение 4 лет [7]. При лечении орлистатом у пациентов с ожирением снижался риск возникновения сердечно-сосудистых событий в 2 раза, замедлялось прогрессирование сахарного диабета 2 типа, уменьшалась потребность в пероральных сахароснижающих, антигипертензивных и гиполипидемических препаратах [7].

Важно рассказать покупателю, что при приёме орлистата необходимо соблюдать умеренно гипокалорийную диету, содержащую не более 30 % суточной калорийности в виде жиров. Если приём пищи пропущен или пища не содержит жира, приём препарата также можно пропустить.

Если после 12 недель приёма препарата масса тела не снижается (или снижение составляет менее 5 % от исходного веса), нужно проконсультироваться с врачом о дальнейшей тактике лечения и целесообразности применения орлистата.

Также, отпуская орлистат, важно обратить внимание клиента на то, что на фоне применения препарата очень часто возникают желудочно-кишечные побочные эффекты, в частности, мягкий стул, метеоризм, жирные маслянистые испражнения и так далее. Чтобы снизить их выраженность, следует контролировать количество жиров в рационе. И, конечно же, продолжать принимать препарат — курс лечения может длиться до 6 месяцев.

Ожирение. Современная тактика ведения больных

Ожирение — хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся избыточным накоплением жировой ткани в организме.

С. А. Бутрова,
кандидат медицинских наук

Эндокринологический научный центр РАМН, Москва

В настоящее время в большинстве стран Западной Европы ожирением (ИМТ>30 кг/м2) страдают от 20 до 25% населения, в США — до 25%. Избыточную массу тела (ИМТ >25 кг/м2) в индустриально развитых странах, кроме Японии и Китая, имеют около половины населения (табл. 1).

Во многих странах мира за последние десять лет заболеваемость ожирением увеличилась в среднем в два раза.

Расчеты экспертов ВОЗ предполагают, что к 2025 году число больных ожирением в мире составит 300 млн. человек.

Отмечается рост ожирения среди детей.

В России, по данным Института питания РАМН, ожирение и избыточная масса тела наблюдаются в среднем у 30 и у 25% городского трудоспособного населения соответственно.

Значимость проблемы ожирения определяется угрозой инвалидизации пациентов молодого возраста и снижением общей продолжительности жизни в связи с частым развитием тяжелых сопутствующих заболеваний. К ним можно отнести: сахарный диабет второго типа, артериальную гипертонию, дислипидемию, атеросклероз и связанные с ним заболевания, синдром ночного апноэ, гиперурикемию, подагру, репродуктивную дисфункцию, желчнокаменную болезнь, остеоартриты, некоторые онкологические заболевания (у женщин — рак эндометрия, шейки матки, яичников, молочных желез, у мужчин — рак предстательной железы; рак прямой кишки у лиц обоего пола), варикозное расширение вен нижних конечностей, геморрой.

Сопутствующие заболевания, особенно сердечно-сосудистые, как правило, развиваются у больных ожирением в молодом возрасте. Вероятность их развития возрастает с увеличением массы тела.

Риск развития сопутствующих заболеваний определяют также особенности отложения жировой ткани. Наиболее неблагоприятным для здоровья является абдоминальный тип ожирения, сочетающийся, как правило, с комплексом гормональных и метаболических нарушений, объединенных в понятие метаболический синдром.

Ожирение — многофакторное, гетерогенное заболевание.

Можно выделить следующие факторы, определяющие развитие ожирения: генетические, демографические (возраст, пол, этническая принадлежность), социально-экономические (образование, профессия, семейное положение), психологические и поведенческие (питание, физическая активность, алкоголь, курение, стрессы).

Основными же из них являются переедание, чрезмерное употребление жирной пищи в сочетании с низкой физической активностью у лиц с наследственной предрасположенностью.

Ожирение — результат длительного нарушения энергетического баланса, когда поступление энергии в организм с пищей превышает энергетические траты организма.

Важной составляющей механизмов патогенеза ожирения является сама жировая ткань, которая обладает эндо-, ауто- и паракринной функциями.

Вещества, вырабатываемые жировой тканью, обладают разнообразным биологическим действием и могут влиять на активность метаболических процессов в тканях и различных системах организма либо непосредственно, либо опосредованно через нейроэндокринную систему, взаимодействуя с гормонами гипофиза, катехоламинами, инсулином.

Жировая ткань вырабатывает следующие биологически активные вещества: лептин, интерлейкин-6, свободные жировые кислоты; протеин, стимулирующий ацетилирование; ингибитор активатора плазминогена-1 (ИАП-1), трансформирующий ростовой фактор В, ангиотензиноген, а также содержит важные регуляторы липопротеинового метаболизма: ЛПЛ (липопротеиновую липазу), ГЧЛ (гормоночувствительную липазу); протеин, переносящий эфиры холестерина.

На функцию жировой ткани в свою очередь влияют катехоламины, кортикостероиды, инсулин.

Большое значение в регуляции энергетического обмена имеет система ЦНС — гипоталамус — жировая ткань. Ключевым звеном этой системы является лептин. Предполагается, что функция лептина направлена главным образом на сохранение запасов энергии, то есть на адекватность накопления жира. Лептин также рассматривается как интегратор нейроэндокринных функций.

Ожирение характеризуется гиперлептинемией, являющейся, как предполагают, следствием резистентности к действию лептина.

Возможно, жировая ткань, являясь эндокринным органом, осуществляет адипостатическую функцию, а в условиях продолжающегося положительного энергетического баланса и увеличения массы жировой ткани развивается состояние «дисфункции» жировой ткани, усиливается ее секреторная функция, что способствует развитию нарушений метаболизма, сопровождающих ожирение.

Для диагностики ожирения применяется показатель индекса массы тела (ИМТ), который рассчитывается как отношение массы тела (в кг) к квадрату роста (в м2).

Характер распределения жировой ткани определяется с помощью коэффициента окружность талии/окружность бедер (ОТ/ОБ).

Величина ОТ/ОБ для мужчин > 1,0 и женщин > 0,85 свидетельствует об абдоминальном типе ожирения.

Показателем клинического риска развития метаболических осложнений ожирения является также величина окружности талии.

В настоящее время применяются следующие классификации ожирения.

По этиологическому принципу:

алиментарно-конституциональное;
гипоталамическое;
эндокринное;
ятрогенное.

По типу отложения жировой ткани:

абдоминальное (андроидное, центральное);
гиноидное (ягодично-бедренное);
смешанное.

По индексу массы тела (ВОЗ, 1997) (табл. 2).

Классификация по ИМТ используется для диагностики ожирения, определения риска развития сопутствующих ожирению заболеваний и определения тактики лечения больных ожирением.

Ожирение как хроническое заболевание нуждается в эффективном и адекватном лечении.

Объем медицинской помощи больным ожирением включает:

профилактику увеличения массы тела;
лечение сопутствующих ожирению заболеваний;
исключение взаимодействующих факторов риска;
снижение массы тела;
поддержание достигнутой массы тела.

Профилактику ожирения целесообразно проводить: при семейной предрасположенности к развитию ожирения; при предрасположенности к развитию заболеваний, сопутствующих ожирению (СД 2 типа, артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца и др.); при наличии ранних факторов риска метаболического синдрома (гиперлипидемии, нарушения толерантности к углеводам и др.); при ИМТ>25 кг/м2 у не рожавших женщин.

Целью лечения ожирения является умеренное снижение массы тела с обязательным снижением факторов риска или улучшением течения сопутствующих заболеваний, затем стабилизация массы тела, а также адекватный контроль ассоциированных нарушений, улучшение качества и продолжительности жизни больных.

Для успешного выполнения программы по снижению и поддержанию достигнутой массы тела необходимо наличие:

квалифицированных обученных специалистов различного профиля;
разработанной и отпечатанной программы по снижению массы тела, содержащей четкие рекомендации по питанию, физической активности и длительному изменению образа жизни больных;
методики расчета суточной калорийности пищи и составления индивидуального пищевого рациона;
регулярного мониторинга с обязательной регистрацией показателей, отражающих эффективность лечения.

В настоящее время принята методика умеренного поэтапного снижения массы тела с учетом показателя ИМТ и сопутствующих факторов риска.

Показано, что снижение массы тела на 5-15% от исходной сопровождается значительным улучшением течения сопутствующих заболеваний.

Важно достижение такой потери массы тела, которая фактически и физически реальна. Интенсивное снижение массы тела опасно из-за риска рецидивов и развития осложнений.

Перед назначением лечения проводится скрининг и обследование больных.

При первичном обследовании больных необходим сбор анамнеза (семейный, социальный, пищевые пристрастия, физическая активность, особенности пищевого поведения, социальное положение, стрессы), осмотр (вес, рост, ОТ, ОБ, ОТ/ОБ, АД). Затем проводится обследование, которое можно разделить на обязательное и дополнительное, проводимое по показаниям.

К методам лечения ожирения относятся:

немедикаментозные (обучение больных, рациональное сбалансированное питание, повышение физической активности, изменение образа жизни);
медикаментозные;
хирургические.

Основу лечения составляет рациональное гипокалорийное питание, учитывающее индивидуальные пищевые пристрастия больного, его образ жизни, возраст, пол, физическую активность, экономические возможности в сочетании с увеличением физической активности.

Фармакотерапия является важной составляющей в лечении больных ожирением.

Показания к проведению медикаментозной терапии:

ИМТ>30, если снижение массы тела за три месяца немедикаментозного лечения менее 10%;
ИМТ>27 при абдоминальном ожирении или верифицированных сопутствующих заболеваниях, если снижение массы тела за три месяца немедикаментозного лечения менее 7%;
также при угрозе рецидивов после снижения массы тела, необходимости быстрого снижения массы тела, прекращении курения, сезонных депрессивных расстройствах, длительных стрессах.

При применении лекарственных препаратов необходимо учитывать имеющиеся противопоказания.

В настоящее время применяются следующие лекарственные средства для лечения ожирения.

I. Препараты центрального действия:

фентермин;
дексфенфлюрамин;
сибутрамин;
флюоксетин.

II. Препараты периферического действия:

метформин (сиофор);
орлистат (ксеникал);
троглитазон.

III. Препараты периферического и центрального действия:

термогенные симптоматики;
гормон роста;
андрогены.

В целом программа по снижению массы тела может считаться эффективной, если удается:

на этапе снижения массы тела уменьшить массу тела на 5-10 кг с уменьшением факторов риска;
на этапе поддержания массы тела удержать достигнутую массу тела или не допустить ее увеличения более чем на 3 кг в течение последующих трех лет наблюдения;
добиться устойчивого уменьшения окружности талии на 4 см.

артериальное давление
общий холестерин
глюкоза крови натощак

Основная цель программы по управлению массой тела — предотвращение развития или существенное улучшение течения сопутствующих ожирению заболеваний и улучшение качества и продолжительности жизни.

Медикаментозное и хирургическое лечение ожирения

Разработчик сайтов, журналист, редактор, дизайнер, программист, копирайтер. Стаж работы — 25 лет. Область интересов: новейшие технологии в медицине, медицинский web-контент, профессиональное фото, видео, web-дизайн. Цели: максимально амбициозные.

Запись опубликована: 29.09.2022
Reading time: 5 минут чтения

Лечение ожирения - сложная задача в первую очередь потому, что в основе этого патологического состояния обычно лежит несколько причин, усугубляющих друг друга, и больные к моменту обращения к эндокринологу уже имеют целый букет нарушений.

Изначально врач направляет больного на анализы, предлагает скорректировать диету и физические нагрузки, но как правило, все это дает не тот результат, который хотелось бы получить, особенно, если речь идет не о лишнем весе, а о серьезных стадиях ожирения. В этом случае приходится прибегать к более серьезным методам лечения - медикаментозным и хирургическим.

Медикаментозное лечение при лишнем весе и ожирении

Препараты для похудения - любимый метод тучных людей, которые часто используют их несмотря на дороговизну, обычно односторонний эффект и большой список побочных эффектов. Причины такого энтузиазма просты: лень и вера в чудо. Пациентам кажется, что принимая таблетки, им не придется соблюдать диету и делать гимнастику, и достаточно пачки таблеток, чтобы из бегемотика превратиться в стройную лань.

Действительно, многие из таких лекарств более эффективны, чем плацебо, но есть и такие, чье действие не доказано или даже опасно. И любые медикаментозные методы требуют соблюдения диеты и выполнения специальных упражнений, иначе результат будет не удержать.

Препараты в комплексной терапии, могут применяться у людей с ожирением или избыточным весом (ИМТ >27 кг/м2) и с дополнительными факторами риска, связанными с ожирением, например, сердечной недостаточностью. По существу это симптоматические и паллиативные лекарства. Как и большинство средств, применяемых при хронических заболеваниях, они показывают предел действия, при котором масса тела стабилизируется, и их отмена обычно вызывает повторное увеличение веса.

Возможно, долгосрочная или даже постоянная терапия была бы более эффективной, чем периодическое лечение, но лекарств, одобренных для пожизненной терапии ожирения до сих пор нет.

Виды лекарств, применяемых в терапии ожирения

Все лекарства от ожирения делятся по виду действия. Основной принцип действия таких препаратов:

подавление аппетита;
интенсификация термогенеза;
ингибирование кишечной абсорбции.

Также в отдельный ряд можно выделить препараты, влияющие на основную причину нарушения углеводного обмена, например, средства, нормализующие сахар в крови.

Как работают подавители аппетита

Показания к применению таких препаратов - трудности в поддержании диеты и режима питания. Наиболее распространенная прямая причина назначения средств из этой группы: неконтролируемый голод. У большинства тучных людей есть показания к их применению.

Эти препараты могут действовать периферически и централизованно:

Периферические препараты. Это гидрофильные (впитывающие воду) вещества, увеличивающие объем пищи. Например, содержащие микрокристаллическую целлюлозу.
Препараты центрального действия. Лекарства второй линии действуют непосредственно на мозг, уменьшая чувство голода, стимулируя дофаминовую систему и β-адренорецепторы. Список таких препаратов постоянно обновляется: часть из них запрещается, но появляются новые.

Сначала больным выписывались опиоидные антагонисты и аналоги холецистокинина. Затем в практику вошли симпатомиметические препараты (в основном производные амфетамина). Но все эти лекарства вызывают привыкание и дают серьезные побочные эффекты, поэтому в 2000 г. с европейского рынка было принято решение снять все централизованно активные лекарства: клобензорекс, амфепрамон, фенпропорекс, мазиндол, мефенорекс, фендиметразин, фенметразин, фентермин. Однако это решение было отменено Европейским судом, поэтому от этих лекарств отказались лишь некоторые страны. Естественно, что купить такие лекарства можно только по рецепту.

Препараты, стимулирующие дофаминовую или норадренергическую систему

Препарат	Принцип действия	Особенности применения
Фентермин	Производное фенилэтиламина, химически и фармакологически сходный с амфетамином. Повышает секрецию нейромедиаторов из группы катехоламинов (периферический адреналин и дофамин и норадреналин централизованно). Подавляет чувства голода.	Применять препарат можно применять не более 2-х недель, так как толерантность (отсутствие реакции) к нему развивается уже через несколько недель. Отсутствие эффекта - показание к прекращению лечения. Увеличивать дозировку запрещено. Длительный прием приводит к психологической зависимости. Резкое прекращение высоких доз вызывает депрессию и кардиологические проблемы.
Хлорфентермин	Производное амфетамина и фентермина, доступное в основном в виде гидрохлорида. Период полураспада действующего вещества - 40 ч., выводится почками. Действует избирательно на гипоталамический очаг голода. Старейший препарат, применялся более 60 лет.	Дает множество побочных эффектов, среди которых расстройства центральной нервной системы, гиперкинетические реакции, диспепсические расстройства, желудочковая экстрасистолия и синусовая тахикардия. Поэтому этот препарат практически не используется.
Амфепрамон	Снижает аппетит и стимулирует центральную нервную систему.	Из-за высоких рисков привыкания, препарат применяют только в периодической терапии. Важно учитывать, что он не очень эффективен.
Мазиндол	Производное имидазоизоиндола, снижающее аппетит за счет ингибирования (подавления) обратного захвата норадреналина и дофамина в ЦНС. Не является производным амфетамина.	Препарат был рекомендован для лечения ожирения 50 лет назад, сейчас запрещен во всем мире из-за опасных побочных эффектов.

Серотонинергические препараты

Лекарства из этой группы высокоэффективны, но дают серьезные побочные эффекты.

Препарат	Принцип действия	Особенности применения
Дексфенфлурамин	Усиливает высвобождение и ингибирует обратный захват серотонина в синапсах.	Был запрещен в двухтысячных годах во всем мире из-за серьезных побочных эффектов, в частности клапанных пороков сердца.
Флуоксетин	Флуоксетина гидрохлорид - ингибитор обратного захвата серотонина в центральной нервной системе. Это антидепрессант, но отмечается, что особенно в начальный период его приема наблюдается снижение массы тела.	Снижение аппетита прекращается через 5 месяцев лечения, а через год не остается никакого эффекта. Побочные эффекты: головные боли, тошнота, диарея, бессонница, а при длительном приеме привыкание.
Сибутрамин	Сибутрамин снижает аппетит, провоцируя чувство сытости. Препарат подавляет синаптическое поглощение норадреналина, серотонина и дофамина, что усиливает снижающее аппетит действие этих нейромедиаторов. В организме снижается энергоснабжение и увеличивается расход энергии за счет усиления термогенеза. Препарат в основном выводится с мочой в виде неактивных метаболитов.	Сибутрамин гидрохлорид появился в продаже 20 лет назад. У больных сахарным диабетом препарат снижает массу тела и уровень гликированного гемоглобина на 0,7%. Лечение начинают с 10 мг один раз в сутки, утром натощак. Доза может быть увеличена до 15 мг/сут.Сибутрамин вызывает много побочных эффектов, воздействуя на частоту сердечных сокращений и артериальное давление. Также больных беспокоят сухость во рту, запор, бессонница. Во многих европейских странах препарат запрещен 10 лет назад.В связи с возможными взаимодействиями следует соблюдать осторожность при применении сибутрамина с кетоконазолом, эритромицином, циметидином, которые могут ингибировать его метаболизм с участием цитохрома Р450.

Препараты, ингибирующие всасывание жира

За ферментативное переваривание жиров отвечает панкреатическая липаза, поэтому ее блокирование тормозит пищеварение, а значит - всасывание жиров. Популярный в Европе ингибитор липазы - орлистат.

Этот препарат ингибирует действие панкреатической и желудочной липазы. Работает только локально, т.е. в пищеварительном тракте. Конкретно орлистат подавляет гидролиз триглицеридов до моноглицеридов и свободных жирных кислот, что затрудняет всасывание жиров на 30%. Это обеспечивает лучший эффект похудения, чем диета. Период полувыведения орлистата составляет 1-2 ч, а связывание с белками плазмы и тканей - 99%.

Исследования показали, что при среднем весе около 100 кг, снижение массы тела на 10% достигается через год. Результаты лечения сохранялись ещё год. У диабетиков Орлистат приводит к снижению веса на 10% уже через 6 месяцев лечения. Также снижаются: HbA1с на 1.65%, гликемия натощак, инсулинемия, концентрация свободных жирных кислот, триглицеридов и ЛПНП.

Побочные эффекты орлистата - метеоризм, жировая диарея и недержание кала, усиливающиеся после увеличения количества жира в меню. Поэтому принимать такой препарат перед работой или выходом в гости не стоит. Другие побочные эффекты: боль в животе, повреждение печени, нерегулярные менструации, кожные реакции, встречаются редко.

Противопоказания к применению орлистата:

беременность и лактация;
синдром мальабсорбции;
холестаз и другие заболевания печени;
заболевания почек.

Препарат не следует сочетать с акарбозой, антикоагулянтами и циклоспорином.

Орлистат принимают с основными приемами пищи (непосредственно перед едой, во время или до часа после каждого основного приема пищи), запивая водой. Можно пропустить дозу, если еда нежирная. Отсутствие эффекта похудения не менее 5% в течение 3 месяцев - показание к прекращению лечения. Орлистат не следует использовать более 2 лет.

Принимать орлистат можно в 2-х дозировках: 60 или 120 мг 3р/сут. Препарат в минимальной дозе снижает всасывание жиров примерно на 25%.

Препараты, повышающие термогенез

Нарушения термогенеза - важный элемент патогенеза ожирения. Состояние может усиливаться процессом похудения. Поэтому при лечении ожирения оправдано усиление термогенеза. Термогенез стимулируется адреномиметическими препаратами и метилксантинами, гормонами щитовидной железы и сибутрамином.

Эфедрин. Механизм его действия заключается в увеличении высвобождения эндогенных катехоламинов, что, однако, связано с побочными эффектами. Эти симптомы со временем исчезают из-за тахифилаксии, но термогенный эффект не уменьшается. Наиболее распространенные побочные эффекты эфедрина: тахикардия, повышение артериального давления, повышенная тревожность. Термогенное действие эфедрина усиливается одновременным применением метилксантинов (например, кофеина) и ацетилсалициловой кислоты.
Гормоны щитовидной железы. Дозы гормонов щитовидной железы, необходимые для снижения веса, провоцируют гипертиреоз и угрожают сердечными осложнениями. Из-за этих осложнений гормоны щитовидной железы не следует применять без диагноза гипотиреоз.

Другие лекарственные средства

На рынке представлено огромное количество БАДов и разных препаратов с показаниями к лечению ожирения. К ним относятся, например, хитозан - вещество, выделенное из раковин морских ракообразных, антидепрессанты, противоэпилептические препараты. Эффективность многих из них не подтверждена, многие считаются токсичными.

Травы при ожирении

Реклама рекомендует множество растительных препаратов, но до сих пор ни один из них не подтвердил свою эффективность. Более того, такие средства не безопасны.

Агонисты эндоканнабиноидных рецепторов - Римонабант

Терапия римонабантом была связана с психоаффективными изменениями и риском самоубийства. Поэтому после нескольких лет использования в странах Евросоюза он был снят с продажи.

Психотерапия

Ожирение часто сопровождается психологическими проблемами. Часть из них связана с самим ожирением, например, низкая самооценка, социальная изоляция, депрессия. Другая часть - расстройства пищевого поведения. И тем, и другие случаи требуют помощи психотерапевта.

Цель поведенческой психотерапии - изменение пищевого поведения. План лечения включает достижение следующих целей:

укрепление силы воли;
выявление раздражителей, предшествующих приему пищи;
изменение привычек питания;
просвещение по вопросам питания;
систематическая физическая активность.

Поведенческое лечение длится несколько недель и требует подкрепление диетой.

Также в лечении ожирения применяется психоанализ.

Хирургическое лечение ожирения

Операция назначается только, если все другие методы оказались безуспешными. Основное показание - последние стадии ожирения. Показания следует определять очень тщательно из-за частых и серьезных побочных эффектов.

Хирургическое лечение снижает базовую массу тела до 50%, но периоперационная смертность составляет 1% - это довольно высокий риск. Вторая проблема - проблемы с питанием. После операции больные не могут есть твердые продукты и должны принимать витамины.

Суть хирургического лечения ожирения заключаются в пластических процедурах или снижении энергетического баланса.

Пластические операции при ожирении

Наиболее популярные методы - липэктомия и липосакция.

Липэктомия. Рекомендуется только пациентам со значительно сниженной и стабилизированной массой тела. Заключается в удалении излишков растянутой кожи и остальной жировой ткани.
Липосакция. Уменьшает объем подкожно-жировой клетчатки, в основном на животе и бедрах.

Методы снижения энергетического баланса

Отрицательный энергетический баланс создается с помощью уменьшения объема желудка с помощью различных методик гастропластики (бандажирование, вертикальная гастропластика и др.) и обходом желудочных анастомозов (применяется очень редко).

Осложнения хирургических методов лечения ожирения:

разрыв анастомоза;
мочекаменная болезнь;
грыжи;
язва желудка;
кровотечения;
инфекции;
нарушения водно-электролитного баланса;
авитаминоз.

Эндоскопическое лечение ожирения

Эндоскопия предполагает заполнение части желудка баллоном, наполненным жидкостью или газом, для уменьшения его емкости, что стимулирует чувство сытости. Баллон вводят на полгода, после чего удаляют. Метод эффективен, но не гарантирует долгосрочного эффекта.

Выводы

Ожирение связано с повышенным риском многих опасных для жизни заболеваний, в основном сердечно-сосудистой системы и диабета 2 типа. Наиболее распространенная причина ожирения - питание с высокой энергетической ценностью по отношению к потребностям организма. Увеличение жировой массы тела приводит к инсулинорезистентности и гиперинсулинемии.

Лечение ожирения заключается в модификации образа жизни, применении фармакологических и хирургических методов. В основе лечения лежит отрицательный энергетический баланс. Цель терапии похудения с применением диеты или медикаментозного лечения - снижение массы тела на 1-2 кг в месяц.

Показания к хирургическому лечению ожирения следует устанавливать с особой осторожностью из-за серьезных побочных эффектов.

Фармакотерапия ожирения

Доцент кафедры клинической фармакологии БГМУ, председатель БОМО «Клиническая фармакология и терапия», кандидат мед. наук Лариса Гавриленко поделилась новыми рекомендациями по медикаментозному лечению ожирения, назвала основные лекарственные препараты.

Постоянное наблюдение

Поскольку ожирение — заболевание хроническое, контроль над ним необходимо осуществлять практически на протяжении всей жизни. Постоянное наблюдение нужно для предотвращения восстановления потерянной массы тела, а также для мониторинга рисков коморбидных заболеваний или их лечения (например, СД 2-го типа, ССЗ).

Лариса Гавриленко:

Новые подходы к классификации ожирения, современные препараты и инструкции по их применению нашли отражение в клинических рекомендациях Ивана Дедова, Натальи Мокрышевой, Галины Мельниченко, Екатерины Трошиной и других под названием «Ожирение», разработанных Российской ассоциацией эндокринологов в сотрудничестве с Обществом бариатрических хирургов и одобренных Научно-практическим советом Минздрава России в декабре 2020 года. В них впервые объединены бариатрическая хирургия и практическая эндокринология.

Согласно одному из положений клинических рекомендаций, рационально снижение массы тела на 5-10 % в течение 3-6 месяцев терапии и удержание результата в течение года, что позволит уменьшить риски для здоровья, а также улучшить течение заболеваний, ассоциированных с ожирением. Большая потеря массы тела (15-20 % и более) возможна у пациентов с ИМТ ≥35 кг/м2 при наличии коморбидных заболеваний, в т. ч. сердечно-сосудистой системы (см. рисунок).

Рисунок. Алгорит ведения пациентов с экзогенно-конституционным ожирением (клинические рекомендаци) «ОЖИРЕНИЕ», 2021.

Медикаментозная терапия

Назначение лекарственных средств для терапии ожирения рекомендовано при ИМТ ≥30 кг/м2 или при ИМТ ≥27 кг/м2 при наличии факторов риска и/или коморбидных заболеваний.

Специалисты Российской ассоциации эндокринологов предлагают оценивать эффективность лекарственной терапии ожирения спустя 3 месяца после начала лечения. Неэффективным может считаться снижение массы тела менее чем на 5 % от исходной в течение 3 месяцев. Безопасность терапии следует оценивать спустя 1-3 месяца от момента назначения препарата и не реже, чем раз в 3 месяца в дальнейшем.

Лечение заболеваний, ассоциированных с ожирением, проводится в рамках соответствующих стандартов согласно клиническим протоколам и рекомендациям. При этом предпочтительно назначение лекарственных препаратов, не влияющих на массу тела или способствующих ее снижению.

Крайне важно обращать внимание на потенциально возможные нежелательные реакции ряда лекарственных средств, в том числе повышающих аппетит и массу тела, например, гистаминоблокаторов, антидепрессантов, препаратов с антихолинергическим действием. Необходимо избегать лекарственных средств, которые могут вступать в неблагоприятные взаимодействия с препаратами для лечения ожирения.

Рациональная медикаментозная терапия не предполагает применение пищевых добавок или БАД в связи с отсутствием доказательных данных об их эффективности и безопасности в лечении ожирения.

Длительно действующий ингибитор

Орлистат является специфическим, длительно действующим ингибитором желудочно-кишечной липазы, оказывает терапевтический эффект в пределах ЖКТ и не обладает системными эффектами. Препарат препятствует расщеплению и последующему всасыванию жиров, поступающих с пищей (около 30 %), создавая тем самым дефицит энергии, что приводит к снижению массы тела. Кроме того, способствует снижению гиперхолестеринемии независимо от степени снижения массы тела.

Орлистат улучшает профиль факторов риска развития СД 2-го типа, сердечно-сосудистых и других заболеваний, ассоциированных с ожирением, что может благоприятно влиять на прогноз жизни у этой категории пациентов. Важным преимуществом препарата являются его периферическое действие только в пределах ЖКТ и отсутствие системных эффектов. Однако на сегодняшний момент нет достаточных данных, позволяющих судить о влиянии орлистата на общую смертность или смертность от ССЗ.

Орлистат показан в сочетании с умеренно гипокалорийной диетой для пациентов с ожирением, у которых ИМТ превышает или равен 30 кг/м2, или пациентов с избыточной массой тела (ИМТ ≥28 кг/м2), имеющих связанные с лишним весом факторы риска. Лечение следует отменить после 12 недель терапии, если массу тела не удается снизить как минимум на 5 % от исходной.

Режим дозирования орлистата — капсула 120 мг 3 раза в сутки во время еды или не позже часа после еды. При этом следует предупредить пациента, что если он пропускает прием пищи или пища не содержит жира, то прием препарата может быть пропущен. Увеличение дозы свыше 120 мг 3 раза в сутки не приводит к усилению терапевтического действия. Разрешенная максимальная длительность лечения составляет 4 года.

Для детей достаточных оснований для рекомендации к применению нет. Кроме того, специалист обращает внимание на противопоказания к назначению орлистата:

повышенная чувствительность к действующему веществу или одному из вспомогательных веществ;

синдром хронической мальабсорбции;

холестаз;

острый панкреатит и заболевания, сопровождающиеся диареей;

грудное вскармливание.

Орлистат может повышать вероятность образования камней в желчном пузыре, однако рациональное потребление жиров не приводит к снижению моторики желчного пузыря.

При выполнении клинических исследований установлено, что при применении орлистата у пациентов с СД 2-го типа снижение веса было меньшим, чем у пациентов без СД. При применении гипогликемических препаратов в лечении СД может быть назначен орлистат, однако в таком случае следует более тщательно мониторировать уровень их переносимости и эффекта.

При терапии орлистатом возможны нежелательные реакции (жирный стул, маслянистые выделения из прямой кишки, императивные позывы на дефекацию, учащение дефекации и недержание кала, боли в животе, выделение газов с некоторым количеством отделяемого). Их выраженность и продолжительность напрямую зависят от приверженности пациента к лечению и соблюдения рекомендаций по ограничению жиров в пище. Если одновременно врачом назначены поливитамины, их следует принимать не ранее чем через 2 часа после орлистата или перед сном.

В странах Европейского сообщества, а также в Беларуси применение сибутрамина приостановлено в 2010 году в связи с оценкой Европейским медицинским агентством (ЕМА) результатов ряда клинических исследований, в т. ч. SCOUT (The Sibutramine Cardiovascular Outcomes Trial), проведенного с целью оценки влияния снижения веса, достигаемого на фоне приема сибутрамина, на неблагоприятные сердечно-сосудистые исходы у пациентов с избыточным весом и повышенным риском развития ССЗ (на протяжении 6 лет в исследование включены около 9 800 пациентов).

Анализ, проведенный ЕМА, установил превышение частоты осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (в частности, инфаркта миокарда и инсульта) в группе сибутрамина на 16 % по сравнению с группой плацебо (уровень риска 1,161 [95 % ДИ 1,029-1,131]; p=0,016). Достигаемое на фоне приема сибутрамина снижение веса было оценено как умеренное (на 2-4 кг больше, чем в группе плацебо) при отсутствии уверенности в сохранении достигнутого снижения веса при прекращении приема препарата. Категория пациентов с ожирением либо избыточным весом с дополнительными факторами риска (например, АГ) имеет высокий риск неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов.

С 24 января 2008 года сибутрамин, а также его комбинации с другими фармакологически активными и неактивными веществами входят в утвержденный правительством России список сильнодействующих препаратов. Сибутрамин включен также в Запрещенный список Всемирного антидопингового агентства (с 2010 года) и отнесен к субстанциям, запрещенным во время соревнований. Необходимо обратить внимание на сведения Федеральной таможенной службы России о том, что в последнее время участились факты обнаружения в БАД к пище, используемых для контроля массы тела, недекларируемого добавления активной фармацевтической субстанции сибутрамина, что противоречит российскому законодательству.

Предпочтительный вариант

Лираглутид представляет собой аналог человеческого глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1), произведенный методом биотехнологии рекомбинантной ДНК с использованием штамма Saccharomyces cerevisiae, имеющий 97 % гомологичности с человеческим ГПП-1, который связывается и активирует рецепторы ГПП-1 у человека. Рецептор ГПП-1 служит мишенью для нативного ГПП-1-эндогенного гормона инкретина, вызывающего стимуляцию глюкозозависимой секреции инсулина в бета-клетках поджелудочной железы. В отличие от нативного ГПП-1, фармакокинетический и фармакодинамический профили лираглутида позволяют вводить его пациентам один раз в сутки.

Профиль длительного действия лираглутида при подкожной инъекции обеспечивается тремя механизмами: «самоассоциацией», в результате которой происходит замедленное всасывание препарата, связыванием с альбумином, более высоким уровнем ферментативной стабильности по отношению к дипептидилпептидазе-4 (ДПП-4) и ферменту нейтральной эндопептидазы, за счет чего обеспечивается длительный период полувыведения препарата из плазмы.

Действие лираглутида осуществляется за счет взаимодействия со специфическими рецепторами ГПП-1, в результате чего повышается концентрация циклического аденозинмонофосфата (цАМФ). Под действием лираглутида происходит глюкозозависимая стимуляция секреции инсулина и улучшение функции бета-клеток поджелудочной железы. В то же время под действием лираглутида происходит глюкозозависимое подавление излишне высокой секреции глюкагона. Таким образом, при повышении концентрации глюкозы крови происходит стимуляция секреции инсулина и подавление секреции глюкагона. С другой стороны, во время гипогликемии лираглутид снижает секрецию инсулина, но не подавляет секрецию глюкагона. Механизм снижения уровня гликемии включает также небольшую задержку опорожнения желудка.

Лираглутид снижает массу тела и уменьшает жировую массу при помощи механизмов, вызывающих уменьшение чувства голода и снижение расхода энергии. ГПП-1 является физиологическим регулятором аппетита и потребления калорий, а рецепторы ГПП-1 расположены в нескольких областях головного мозга, участвующих в процессах регуляции аппетита. Лираглутид регулирует аппетит с помощью усиления чувства наполнения желудка и насыщения, одновременно ослабляя чувство голода и уменьшая предполагаемое потребление пищи. Не увеличивает 24-часовой расход энергии. Было установлено, что в дозе до 3 мг в сутки лираглутид обеспечивает эффективную и устойчивую потерю массы тела, положительно влияет на динамику кардиометаболических факторов риска на фоне снижения веса.

Оценено воздействие лираглутида (Виктозы®) на сердечно-сосудистую систему, и в ретроспективном анализе серьезных сердечно-сосудистых событий (смерть по причине сердечно-сосудистой патологии, инфаркт миокарда без смертельного исхода и инсульт без смертельного исхода) по данным всех долгосрочных исследований и исследований средней продолжительности 2-й и 3-й фазы было продемонстрировано отсутствие увеличения риска развития серьезных сердечно-сосудистых событий.

Лираглутид (Виктоза®) с 2010 года успешно используется в клинической практике для лечения больных СД 2-го типа в качестве монотерапии или в дополнение к другим антидиабетическим лекарственным средствам. В соответствии с инструкцией по медицинскому применению, назначается взрослым, подросткам и детям в возрасте 10 лет и старше с недостаточным гликемическим контролем СД 2-го типа в дополнение к диетотерапии и физическим упражнениям в качестве монотерапии в случаях, когда лечение метформином не представляется возможным ввиду непереносимости или наличия противопоказаний; в дополнение к другим лекарственным препаратам для лечения СД 2-го типа.

Для улучшения желудочно-кишечной переносимости начальная доза лираглутида (Виктозы®) для лечения СД 2-го типа составляет 0,6 мг в день. После применения препарата в течение минимум одной недели дозу следует увеличить до 1,2 мг. Есть данные о том, что у некоторых пациентов эффективность лечения возрастает при увеличении дозы препарата с 1,2 мг до 1,8 мг. С целью достижения наилучшего гликемического контроля у больного с учетом клинической эффективности дозу Виктозы® можно увеличить до 1,8 мг после применения в дозе 1,2 мг в течение минимум одной недели. Применение препарата в ежедневной дозе выше 1,8 мг для лечения СД 2-го типа не рекомендуется.

Ожирение - симптомы и лечение

Что такое ожирение? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Белодедова А. С., диетолога со стажем в 8 лет.

Над статьей доктора Белодедова А. С. работали литературный редактор Елена Бережная , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Ожирение — это хроническое заболевание, которое характеризуется патологическим увеличением массы тела за счет жировой ткани.

Распространённость

Согласно данным ВОЗ, в 2009 г. в мире около 2,1 миллиарда человек имели избыточную массу тела или ожирение, при этом в России среди людей с таким диагнозом 51,7% женщин и 46,5% мужчин. К 2016 году это показатель вырос и уже составляет 57% (а это более 82 млн человек!).

По данным 2017 г., у каждого второго взрослого и каждого шестого ребенка есть избыточный вес или ожирение. По уровню ожирения лидируют США — 38,2% населения имеют этот диагноз; ниже всех этот показатель в Японии — 3,7 %. Согласно проведенному исследованию, женщины с более низким уровнем образования в 2-3 раза чаще страдают ожирением по сравнению с более образованными представительницами слабого пола. [1]

Причины ожирения у взрослых

По этиологии различают:

алиментарно-конституциональное (первичное) составляет 90-95 % всех случаев, является следствием образа жизни — снижения физической активности, потребления жирной высококалорийной пищи, продуктов с высоким содержанием сахара и рафинированных углеводов.
эндокринное ожирение (вторичное) — его причиной может стать эндокринная патология (снижение функции щитовидной железы, гипогонадизм, синдром «пустого» турецкого седла, опухоли гипофиза, синдром Кушинга и др.), генетические дефекты структур регуляции жирового обмена, психические заболевания. В патогенезе вторичного ожирения образ жизни также играет существенную роль. [2] К этой же группе относится гипоталамическое ожирение, связанное с наличием и лечением опухолей гипоталамуса.

Причины ожирения у детей

Ожирение у детей развивается при генетической предрасположенности в сочетании с перинатальными, экологическими, психосоциальными и диетическими факторами. Однако основная причина ожирения заключается в том, что ребёнок потребляет больше калорий, чем затрачивает энергии. Подробнее о причинах, симптомах, диагностике и лечении можно прочитать в отдельной статье.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы ожирения

Основная жалоба пациентов - на лишний вес.

Среди других жалоб: [3]

одышка при физической нагрузке;
повышение артериального давления;
сухость во рту;
нарушение менструального цикла у женщин;
громкий храп во сне;
повышенная дневная сонливость;
боли в суставах;
снижение потенции у мужчин и др.

Патогенез ожирения

Наследственные факторы (25-70%);
Избыточное употребление жирной и высококалорийной пищи, сахара, рафинированных углеводов, алкоголя, преимущественно в вечернее время;
Нарушение пищевого поведения, которое определяется семейными и национальными стереотипами питания. Психическая активность и пищевые привычки тесно взаимосвязаны, поэтому существует предположение, что одной из причин ожирения является нарушение обмена серотонина и рецепции эндорфинов. Таким образом, пища (особенно углеводистая) — это своего рода «допинг», поэтому можно провести параллель между ожирением (по типу психологической зависимости) и наркоманией или алкоголизмом. Воспринимая прием пищи как средство успокоения в стрессовых ситуациях, многие люди демонстрируют гиперфагическую реакцию на стресс.
Низкая физическая активность. В результате сидячего образа жизни, отсутствия регулярных физических нагрузок (особенно аэробных — ходьба пешком в умеренном темпе 30-40 минут 3-4 раза в неделю, бег, езда на велосипеде, плаванье и т. п.) у организма снижаются энергозатраты, и в сочетании с высококалорийной диетой всё это способствует набору лишнего веса;
Инсулинорезистенность играет важнейшую роль в развитии ожирения и метаболического синдрома, являясь причиной ожирения и сахарного диабета 2 типа. Инсулин — гормон, который обеспечивает нормальное протекание метаболизма и поддержку энергетического баланса за счет ингибирования образования глюкозы печенью и усиления поглощения ее мышечной и жировой тканью.

Классификация и стадии развития ожирения

Что такое избыточный вес

Термин "избыточный вес" означает, что масса тела превышает ту, которая считается нормальной для определённого роста и возраста.

Сегодня используется принятая ВОЗ классификация, которая рассчитывается согласно Индексу Массы Тела (ИМТ) (вес в кг/рост м 2 ). Согласно этой классификации, нормальной массе тела соответствует ИМТ 18,5-24,9; избыточной — ИМТ 25-29,9; ожирению 1 степени соответствует ИМТ 30-34,9; ожирению 2 степени соответствует ИМТ 35-39,9; ожирение 3 степени (морбидное) - при ИМТ выше 40 .

Индекс массы тела (ИМТ):

Однако у этой классификации есть существенный недостаток — высокий % жира в организме бывает даже при нормальной массе тела («ожирение при нормальной массе тела»), и наоборот — спортсмен с хорошо развитой мышечной массой может иметь ИМТ, соответствующий 1 степени ожирения, хотя само собой, никакого ожирения у него нет. Поэтому для определения % жира в организме, а также воды и мышечной массы сегодня в медицине широко применяется метод биоимпедансного анализа состава тела. В норме нормальный процент жировой массы у мужчин — 10-20%, у женщин — 18-28%. [5]

Различают 2 основных типа жироотложения — андроидное (по типу «яблока», как правило, наблюдается у мужчин — отложение жира преимущественно в области верхней части живота) и гиноидное (по типу «груши», наблюдается у женщин — отложение жира в области бедер и нижней части живота). Отложение жира по типу «яблока» менее благоприятно, так как при этом типе ожирения чаще наблюдается висцеральное ожирение (жировые отложения вокруг внутренних органов), что способствует повышению риска возникновения сопутствующих заболеваний. Признаком висцерального ожирения считается объем талии больше 80 см у женщин и более 94 см у мужчин. Также соотношение объема талии к объему бедер в норме должно быть не более 1,0 у мужчин и 0,85 у женщин.

С недавних пор используется термин «саркопеническое ожирение» — его сопровождает потеря мышечной массы и мышечной силы; зачастую его можно встретить у людей пожилого возраста. Потеря мышечной массы в сочетании с ожирением чревата развитием сахарного диабета 2 типа, сердечно-сосудистых заболеваний, снижением качества жизни пациента и инвалидизацией. [6]

Виды ожирения по происхождению:

-простое (алиментарное, конституционально-экзогенное, идиопатическое) — ожирение, связанное
с избыточным поступлением калорий в условиях гиподинамии и наследственной
предрасположенности;
-гипоталамическое — ожирение, связанное с наличием и лечением опухолей
гипоталамуса и ствола мозга, лучевой терапией опухолей головного мозга и
гемобластозов, травмой черепа или инсультом;
-ожирение при нейроэндокринных заболеваниях (гиперкортицизме, гипотиреозе и
др.);
-ожирение ятрогенное (вызванное длительным приемом глюкокортикоидов,
антидепрессантов и других препаратов);
-моногенное ожирение — вследствие мутаций генов лептина, рецептора лептина,
рецепторов меланокортинов 3-го и 4-го типа, проопиомеланокортина,
проконвертазы 1-го типа, рецептора нейротрофического фактора — тропомиозин-
связанной киназы B);
-синдромальное ожирение (при хромосомных нарушениях, заболеваний
вследствие геномного импринтинга, других генетических синдромах — Прадера—
Вилли, хрупкой X-хромосомы, Альстрема, Кохена, Дауна, при
псевдогипопаратиреозе и др.

Осложнения ожирения

Ожирение является одним из существенных факторов, которые способствуют развитию метаболического синдрома. Его признаки:

висцеральное ожирение;
нарушения углеводного и липидного обмена;
артериальная гипертензия.

Метаболический синдром часто сопровождается:

сердечно-сосудистыми заболеваниями;
сахарным диабетом;
неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП);
желчнокаменной болезнью;
синдромом поликистозных яичников;
синдромом обструктивного апноэ сна;
заболеваниями суставов (остеоартроз, подагра);
повышением риска развития онкологических заболеваний (например, исследования выявили связь метаболического синдрома и инсулинорезистентности с раком предстательной железы). [7][8]

Неалкогольная Жировая Болезнь Печени (НЖБП) — одно из наиболее распространенных заболеваний печени, тесно ассоциированное с инсулинорезистентностью и метаболическим синдромом. [9] Именно у лиц с метаболическим синдромом отмечается максимальный риск развития НЖБП. По данным различных исследований, частота НЖБП у больных сахарным диабетом 2 типа и ожирением составляет от 70 до 100%. Инсулинорезистентность приводит к тому, что в печени накапливаются триглицериды и формируется жировой гепатоз, который (при отсутствии лечения) постепенно прогрессирует в фиброз, а затем и в цирроз печени. [10] На стадии стеатоза заболевание протекает бессимптомно, на стадии стеатогепатита наблюдается повышение печеночных ферментов. Стеатоз и фиброз являются обратимыми стадиями заболевания печени, поэтому крайне важно выявлять заболевание на ранней стадии, с целью предотвращения развития необратимого состояния — цирроза печени.

У пациентов с ожирением нередко наблюдается синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) — заболевание, при котором происходит частичное или полное спадение дыхательных путей во сне. Характеризуется громким храпом во сне, эпизодами остановки дыхания во сне, выраженной дневной сонливостью. Данное состояние нарушает процесс сна, приводит к появлению усталости, выраженной дневной сонливости, проблемам с памятью, снижению работоспособности (засыпание на рабочем месте), повышает риск сердечно-сосудистых осложнений, а также ввиду низкого насыщения крови кислородом замедляет обмен веществ и мешает снизить вес пациенту с ожирением. Скрининговый метод диагностики СОАС — ночная пульсоксиметрия (неинвазивный метод измерения % насыщения крови кислородом). При наличии значительного снижения сатурации крови кислородом по данным пульсоксиметрии показано проведение полисомнографии. [11] С помощью этого метода осуществляется непрерывная регистрация различных физиологических сигналов тела человека: электрическая активность мозга, деятельность сердца, характер дыхания (наличие или отсутствие эпизодов остановки дыхания), степень насыщения крови кислородом.

Диагностика ожирения

К какому врачу обратиться

Лечением ожирения занимается врач-диетолог — специалист, окончивший медицинский вуз и получивший дополнительное образование по диетологии.

Диагностика ожирения основывается на подсчете ИМТ для определения степени выраженности ожирения. Кроме того, рекомендуется проводить биоимпедансный анализ состава тела, чтобы исключить ожирение при нормальной массе тела и саркопеническое ожирение. Далее нужно исключить вторичные формы ожирения и выявить ассоциированные с ожирением заболевания (синдром обструктивного апноэ сна, сахарный диабет, неалкогольная жировая болезнь печени и др.).

Комплексное обследование при ожирении должно включать:

антропометрию;
исследование состава тела;
измерение артериального давления;
ЭКГ;
УЗИ органов брюшной полости;
исследование крови на глюкозу, липидный спектр (холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды), печеночные показатели (АЛТ, АСТ, билирубин, ЩФ);
другие исследования — анализ мочевой кислоты, проведение глюкозотолерантного теста, скрининг на СОАС (ночная пульсоксиметрия).

Анализ композиции тела

Состояние, когда при нормальном ИМТ снижается мышечная масса и увеличивается жировая, называют саркопеническим ожирением. Выявить такое состояние позволяет биоимпедансометрия — определение состава, или композиции тела. Методика основана на различной электропроводности тканей организма: жировая ткань хуже проводит импульсы электрического тока, чем вода, мышцы и органы.

Лечение ожирения

Диета

Лечение должно быть направлено в основном на коррекцию питания:

питание с физиологической квотой белка и повышенным содержанием пищевых волокон;
исключение легкоусваиваемых углеводов;
ограничение общих углеводов и животного жира;
обогащение рациона омега-3 жирными кислотами.

Физическая активность

При ожирении важно повысить физическую активность преимущественно за счет аэробных физических нагрузок. Рекомендовано проходить в умеренно-быстром темпе не менее 10 тысяч шагов в день.

Лекарственные препараты

Для лечения ожирения применяют:

Поведенческие вмешательства

Если имеются нарушения пищевого поведения, для эффективного снижения веса важно ведение пациента совместно с психологом/психотерапевтом. И только если консервативное лечение ожирения оказалось неэффективным, а также при тяжелой степени ожирения пациенту показана бариатрическая хирургия.

Хирургическое лечение

Виды операций при ожирении:

эндоскопическая установка внутрижелудочных баллонов.
шунтирующие операции на тонкой кишке;
операции, связанные с уменьшением объема желудочного резервуара;
комбинированные вмешательства (желудочное, билиопанкреатическое шунтирование).

Уже создан внутрижелудочный баллон, не требующий хирургического вмешательства или эндоскопической установки. Баллон от компании Allurion сжат в небольшую капсулу, которая соединена с тонким катетером. После проглатывания баллон наполняется 550 мл жидкости через катетер, что создаёт ощущение сытости. Процедура длится 20 минут. Через четыре месяца баллон самостоятельно опорожняется через клапан, после чего выходит с калом. Метод протестировали более чем на 2 тыс. пациентов, они потеряли примерно 12 % веса [13] . В России такая процедура пока не доступна.

Лечение ожирения у пожилых пациентов

Важно сформировать здоровые привычки в питании и увеличить двигательную активность. Также следует нормализовать артериальное давление, уровень глюкозы и холестерина крови, уровень печеночных трансаминаз, предупредить развитие сердечно-сосудистых осложнений, сахарного диабета 2 типа и его осложнений, цирроза печени на фоне НЖБП.

Прогноз. Профилактика

Профилактика направлена на нормализацию образа жизни: регулярная физическая активность, ограничение в рационе продуктов, богатых насыщенными жирами и рафинированными углеводами (кондитерские и колбасные изделия, лапша быстрого приготовления, дешевые полуфабрикаты и пр.), употребление достаточного количества овощей и фруктов (не менее 400 г. в день), включение в рацион зерновых продуктов (круп, хлеба грубого помола, макарон из твердых сортов пшеницы), употребление в пищу достаточного количества белка (за счет нежирных сортов мяса и птицы, рыбы, морепродуктов, яиц, творога, молочных продуктов), соблюдение режима труда и отдыха.

Двойное бремя неполноценного питания: ожирение и истощение

Проблемы неполноценного питания и ожирения часто возникают одновременно. Это происходит, если люди питаются продуктами с высокой энергетической плотностью, повышенным содержанием жиров, соли и сахара. Такое питание, как правило, дешевле, но у него низкая пищевая ценность. В сочетании с невысоким уровнем физической активности оно приводит к распространению ожирения.

Чтобы уменьшить масштаб проблемы избыточного веса и ожирения обществу следует:

Читайте также: