Лекарства влияющие на двигательную систему

Добавил пользователь Morpheus
Обновлено: 14.12.2024

Рассмотрена проблема терапии миофасциальных болей и возможности применения высокодозированного инъекционного препарата нейротропных витаминов группы В у пациентов со скелетно-мышечными болями. Препарат оказывает нейротропное и обезболивающее действие.

The problem of myofascial pains therapy was considered, as well as the possibilities of application of high-dosed injection preparation of neurotropic B vitamins in patients suffering from skeletal-muscular pains. The preparation has a neurotropic and analgesic effect.

Скелетно-мышечные боли (СМБ) чрезвычайно распространены и составляют примерно треть от всех острых и хронических болевых синдромов. Их локализация очень разнообразна, но наиболее излюбленными местами являются поясничный и крестцовый отделы позвоночника, голени, надплечья и шея. При этом у половины пациентов со СМБ боли возникают сразу в нескольких областях одновременно [1]. СМБ могут возникнуть в любом возрасте, как у пожилых, так и у молодых, трудоспособных людей, нередко встречаются среди студентов и школьников. Страдающие болями пациенты испытывают постоянные ограничения двигательной активности, что резко снижает качество их жизни, ухудшается профессиональная и бытовая деятельность. Таким образом, боль является не только медицинской, но и социальной проблемой.

СМБ (миофасциальная) возникает вследствие дисфункции скелетной (поперечно-полосатой) мышечной ткани, связанной с перегрузкой мышцы и мышечным спазмом. Причины, лежащие в основе возникновения этого мышечного спазма, могут быть самыми разнообразными. Мышцы откликаются напряжением на любую патологическую импульсацию, являясь неспецифическим индикатором патологического процесса, поэтому миофасциальные боли так распространены. Данный тип болей может быть связан не только с патологией позвоночных сегментов или внепозвоночных структур (суставов, связочного аппарата и др.), но и с патологией внутренних органов. Последнее должно вызывать особую настороженность. Практически любая соматическая патология может сопровождаться миофасциальным болевым синдромом, т. к. болевые импульсы от пораженного органа приводят к защитному напряжению окружающих его мышц. Поэтому выявление причин возникновения миофасциальных болей всегда требует детального анализа: жалоб, анамнеза жизни и заболеваний пациента, данных общесоматического, неврологического, ортопедического и психического статуса. Только при исключении тяжелой соматической патологии, такой как опухоли и метастазы, абсцессы, инфекционные и прочие заболевания, можно говорить о «доброкачественных» СМБ.

Предпосылкой к развитию таких СМБ являются функциональные нарушения в опорно-двигательной системе и срыв компенсации естественных возрастных процессов старения. К факторам риска развития СМБ относят [1]:

возраст;
занятия тяжелым физическим трудом (особенно длительные статические нагрузки, подъем тяжестей, повороты туловища и вибрация);
психосоциальные аспекты (монотонная работа, неудовлетворенность условиями труда);
тревожно-депрессивные расстройства;
ожирение;
курение;
наркоманию;
выраженный сколиоз;
головные боли в анамнезе.

Для СМБ характерны как острые, так и хронические болевые синдромы. Первично возникающая боль обычно бывает острой, резкой, интенсивной, она проходит при устранении раздражителя и восстановлении поврежденной ткани или органа. Эта боль выполняет защитную функцию, предупреждает организм об опасности и обеспечивает активацию систем, направленных на устранение повреждающего фактора. Однако боль не всегда возникает в ответ на повреждение: часто оно уже устранено, а боль остается, являясь уже не защитным, а повреждающим фактором в организме. Компонент такой «патологической боли» обязательно присутствует у пациентов с хроническими болевыми синдромами. Хроническая боль нередко становится самостоятельной болезнью, являясь единственным симптомом, длительно беспокоящим пациента, и зачастую ее причину определить так и не удается. Хроническими болями страдает в среднем 15-20% населения, и чаще всего эти боли связаны со скелетно-мышечными проблемами [2].

Кроме разделения боли по временному фактору на острую и хроническую, большое значение для дифференциальной диагностики и определения терапевтической тактики имеет выделение локальной, иррадиирующей и отраженной боли и определение механизмов ее развития (ноцицептивный, нейрогенный, дисфункциональный).

Локальная боль всегда ощущается в пораженной части тела или около нее. Обычно она связана с патологическим процессом, воздействующим на болевые рецепторы (ноцицепторы) кожи, мышц, сухожилий, связок, суставов и костей. Это — ноцицептивная (соматогенная, соматическая) боль. Главные механизмы такой боли — воспаление и мышечный спазм. Она чаще постоянна, но может менять свою интенсивность при движении и изменении положения тела, может быть острой или ноющей, тупой, часто носит разлитой характер. Ноцицептивная боль исчезает при восстановлении поврежденного органа или ткани и хорошо отвечает на терапию наркотическими анальгетиками.

Отраженная боль распространяется в пределах дерматомов, связанных с иннервацией поврежденных структур позвоночника или внутренних органов. Часто отраженная боль бывает обусловлена патологией внутренних органов (феномен Захарьина-Геда), например, при заболеваниях поджелудочной железы, аневризме аорты, ишемической болезни сердца, патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), почек, гинекологических заболеваниях. Интенсивность боли, возникшей в результате поражения внутренних органов, обычно не меняется при движениях в позвоночнике. Исчерпывающего объяснения механизмов отраженной боли до настоящего времени нет. Предполагается, что она формируется вследствие схождения (прямого или опосредованного) соматических и висцеральных афферентных аксонов на одних и тех же группах нейронов центральной нервной системы (ЦНС), на уровне заднего рога спинного мозга, в таламусе или чувствительной зоне коры.

Миофасциальный болевой синдром является вариантом ноцицептивной локальной боли, а также наиболее частой причиной отраженных болей. Источником болей считаются миофасциальные триггерные точки, которые могут образовываться в мышцах, фасциях или сухожилиях. Триггерная точка представляет собой локальную зону очень высокой чувствительности, при пальпации она ощущается как уплотнение или тяж. Надавливание на активную триггерную точку провоцирует резкую локальную боль с вздрагиванием (симптомом прыжка) и боль в удаленном от давления, но строго определенном месте (отраженную боль). Каждая такая точка имеет свои зоны отраженной боли. Отраженная боль обычно бывает тупой, ноющей, глубокой, может сопровождаться парестезией, ограничением движений и вынужденным положением в пояснице, руке или шее [3, 4].

Существуют следующие критерии диагностики миофасциального болевого синдрома [5]:

А. «Большие» критерии (должны присутствовать все 5 признаков):

жалобы на региональную боль;
пальпируемый «тугой» тяж в мышце;
участок повышенной чувствительности в пределах «тугого» тяжа;
характерный паттерн отраженной боли или парестезий;
ограничение объема движений.

Б. «Малые» критерии (необходимо наличие одного из трех признаков):

воспроизводимость боли или парестезии при пальпации триггерной точки;
локальное сокращение заинтересованной мышцы при пальпации или при инъекции в триггерную точку;
уменьшение боли при растяжении мышцы, или при лечебной блокаде, или уколе «сухой» иглой.

Очевидно, что миофасциальные синдромы могут формироваться в любых мышцах и обусловливать боли в самых различных частях тела. Излюбленными местами формирования триггерных точек являются мышцы головы и шеи, надплечий и нижней части спины, что приводит к развитию головных болей, прострелов в лопатку и шею, болей с иррадиацией в ягодицу, бедро, стопу и т. д., вынужденному положению, например кривошее.

Считается, что к образованию триггерной точки приводят повторяющиеся микротравмы или острая травма, нарушающая структуру и функцию мышечных фибрилл. Интенсивная или длительная физическая активность, особенно при нетренированных или «неразогретых» мышцах, приводит к увеличению напряжения и к образованию надрывов в местах прикрепления мышц, в мышечных волокнах и в их соединительнотканных оболочках. Появлению боли и тонического мышечного сокращения способствует рефлекторное напряжение при патологии позвоночника (дистрофические процессы в позвоночных сегментах, радикулопатии, аномалии развития) и заболеваниях внутренних органов, неоптимальный двигательный стереотип (нарушение осанки, позное перенапряжение), переохлаждение. Часто спазмированные мышцы становятся вторичным источником боли, который, в свою очередь, запускает длительный порочный круг «боль — мышечный спазм — боль» [1] и формирование хронического болевого синдрома.

Иррадиирующая боль возникает при поражении корешка или нерва, характеризуется большей интенсивностью и дистальным распространением в зону соответствующего дерматома. Эта боль носит нейрогенный характер (невропатическая боль), т. е. связана с повреждением или дисфункцией нервной системы, а не болевых рецепторов. К нейрогенному типу относят боли при моно- и полиневропатиях, тригеминальной невралгии, травме мозга и т. д. Такие боли обычно сопровождаются нарушением чувствительности, двигательными и вегетативными расстройствами (снижением кровотока, нарушением потоотделения в болевой области), часто вызывают эмоциональные нарушения. Характерно возникновение боли в ответ на слабые раздражения, в нормальных условиях не вызывающие боли (аллодиния). Нейрогенная боль невосприимчива к морфину и другим опиатам в обычных анальгетических дозах, что свидетельствует о различии механизмов нейрогенной и опиоид-чувствительной ноцицептивной боли [6]. Нейрогенные боли, возникающие при радикулопатии, практически всегда сопровождаются напряжением соответствующих мышц и миофасциальным болевым синдромом.

Отдельную группу болевых синдромов составляют дисфункциональные боли. В их основе лежит изменение функционального состояния отделов ЦНС, участвующих в контроле боли. Основное влияние на их возникновение оказывают эмоциональные, социальные и психологические факторы. Главное отличие от ноцицептивных и нейропатических болей — это невозможность выявить причину или органическое заболевание, объясняющее появление боли. Примерами таких болей являются фибромиалгия, головная боль напряжения и психогенная боль при соматоформных расстройствах [7]. Дисфункциональные боли обычно присутствуют в структуре любого хронического болевого синдрома и требуют отдельной специфической терапии.

Разумеется, большинство болей имеют смешанный характер, и определить наличие того или иного компонента необходимо для правильного подбора терапии.

Терапия СМБ

Терапия СМБ носит комплексный характер, в ней важны как фармакологические, так и нефармакологические методы [8].

Среди последних особенно рекомендуются воздействия, способствующие расслаблению спазмированных мышц: постизометрическая релаксация, массаж, мануальная терапия, иглоукалывание, чрескожная электростимуляция, лечебная физкультура [9]. Хороший эффект реабилитационных процедур, направленных на миорелаксацию, — еще одно доказательство того, что основой формирования СМБ является нарушение функционирования мышцы. Однако в период острых болей активных манипуляций лучше избегать и соблюдать покой и постельный режим, а физиопроцедуры начать в подострый период [10].

Из фармакологических методов терапии наиболее распространено применение миорелаксантов, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и анальгетиков. Идея назначения миорелаксантов очевидна — снимая мышечное напряжение, мы устраняем причину боли и разрываем порочный круг «боль — мышечный спазм — боль». Применяются баклофен, толперизон, тетразепам, тизанидин, каждый из препаратов имеет свои особенности, например, тизанидин обладает довольно выраженным центральным анальгетическим действием, толперизон имеет анальгетические свойства, оказывает сосудорасширяющий эффект, что увеличивает приток крови к стенозированной мышце. Для устранения боли, особенно в острый период, широко назначаются разнообразные анальгетические средства (НПВП, метамизол натрий, парацетамол и др.), усиление их действия возможно с помощью добавления небольших доз антиконвульсантов, например карбамазепина.

Амелотекс занимает промежуточное положение между неселективными и высокоселективными НПВП. Препарат избирательно блокирует ЦОГ-2 в зоне воспаления и в гораздо меньшей степени блокирует ЦОГ-1, таким образом синтез простагландина, защищающего слизистую оболочку ЖКТ, остается сохранным. Отличительной особенностью действия Амелотекса является его «хондронейтральность», в отличие от других НПВП он не оказывает негативного влияния на хрящ, что важно учитывать в терапии больных с остеоартрозом и остеохондрозом. Результаты клинических испытаний показали, что мелоксикам обладает оптимальным соотношением эффективности и безопасности [11]. Он характеризуется длительным действием (период полувыведения около 20 ч), что делает его удобным для лечения хронических болевых синдромов. Амелотекс имеет три формы выпуска: парентеральную для терапии обострений СМБ, пероральную для более длительного приема и безрецептурный гель для наружного применения, который особенно актуален для терапии локальных болевых синдромов [12].

При местном применении НПВП-содержащих препаратов вероятность развития нежелательных реакций снижается. Местные формы НПВП более безопасны по сравнению с таблетированными, кроме того, их использование позволяет снизить дозу препаратов, принимаемых перорально и парентерально [13]. При местном применении гель Амелотекс уменьшает или устраняет боли в области нанесения геля, в т. ч. в суставах в покое и при движении. Способствует увеличению объема движений. Местно также применяются мази и гели с другими анальгетическими средствами, перцовый пластырь, горчичники. Хороший эффект оказывают компрессы с диметилсульфоксидом, прокаином, НПВП и гидрокортизоном.

Большой эффективностью в устранении миофасциальных триггерных точек обладают инвазивные методы воздействия — проведение блокад в триггерные точки. Инъекции могут содержать анальгетик (новокаиновые блокады), НПВП, кортикостероиды, ботулотоксин или быть безмедикаментозными — «сухой иглой» [9, 14]. После прокалывания триггерной точки основные симптомы (локальная и отраженная боль, «симптом прыжка») исчезают и мышечный тяж расслабляется. Схожим эффектом обладает ишемическая компрессия триггерной точки пальцем (акупрессура) — по мере уменьшения боли давление на точку увеличивают, время давления индивидуально в каждом случае.

Для усиления анальгетического эффекта НПВП рекомендуется применять в комбинации с витаминами группы В, поскольку витамины этой группы способны потенцировать действие НПВП, и, кроме того, сами обладают анальгетической активностью. Витамины группы В участвуют во множестве метаболических процессов в организме, синтезе нуклеотидов, метаболизме фолиевой кислоты, синтезе катехоламинов, они нормализуют обменные процессы, необходимые для нормального кроветворения и развития эпителиальных клеток. Известно также об активном нейротропном действии витаминов группы В, необходимых для синтеза миелиновой оболочки нервов, проведения нервных импульсов и осуществления синаптической передачи, т. е. для нормального функционирования центральной и периферической нервной системы. Таким образом, витамины группы В эффективны как при ноцицептивной, так и при невропатической боли.

Сегодня на российском рынке имеется комбинированный инъекционный препарат КомплигамВ. Это высокодозированный инъекционный раствор нейротропных витаминов: В₁, В₆ и В₁₂, в состав которого входит лидокаин. За счет такого сочетания препарат оказывает сразу и нейротропное, и выраженное обезболивающее действие. Надо заметить, что присутствие лидокаина делает инъекции препарата КомплигамВ гораздо менее болезненными, чем инъекции обычных витаминов группы В. КомплигамВ можно использовать в комплексной терапии как хронических, так и острых СМБ, сочетая с НПВП. Комбинация Амелотекс + КомплигамВ позволяет усилить анальгетический эффект, сократить длительность обострения заболевания и сроки приема НПВП [15]. Последнее очень важно, поскольку дает возможность уменьшить вероятность возникновения нежелательных лекарственных реакций, особенно у больных, входящих в группу повышенного риска (пациенты с язвенной болезнью, гематологическими заболеваниями). Такое комбинированное лечение превосходит по эффективности и безопасности терапию неселективными НПВП, например диклофенаком, что было продемонстрировано в клинических испытаниях [16].

Поскольку пациенты со СМБ могут иметь в составе болевого синдрома невропатический и дисфункциональный компоненты, необходимо помнить, что эти боли имеют отличный от ноцицептивных механизм развития, их отличительной чертой является слабая откликаемость на терапию ненаркотическими анальгетиками и НПВП. В данном случае потенцирование анальгетического эффекта и выраженное нейропротективное действие КомплигамВ могут оказаться очень полезными. В комплексной терапии хронических невропатических и дисфункциональных болей широко применяются препараты, действующие на ЦНС: трициклические антидепрессанты и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, либо серотонина и адреналина; антиконвульсанты; опиоидные анальгетики; небольшие дозы нейролептиков. Возможно применение антагонистов NMDA-рецепторов, например амантадина, который также положительно влияет на такие симптомы, как аллодиния и гипералгезия. Локализованные боли могут отвечать на терапию препаратами местного действия, содержащими биологически активные вещества стручкового перца.

Важным моментом в терапии болевого синдрома является не только его эффективное купирование, но и предотвращение дальнейшего развития патологического процесса, принятие мер, направленных на восстановление структурного и функционального повреждения. Для уменьшения выраженности и предотвращения дальнейшего развития заболевания применяют хондропротекторы и нейротропные витамины, в первую очередь витамины группы В. Применение препарата КомплигамВ в профилактических целях в качестве нейропротектора вполне оправдано у пациентов, склонных к СМБ.

Литература

Н. В. Латышева 1 , кандидат медицинских наук
А. А. Пилипович, кандидат медицинских наук
А. Б. Данилов, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва

Средства, влияющие на нервно-мышечную передачу

Передача возбуждения с соматических нервов на скелетную мускулатуру осуществляется с помощью ацетилхолина. Он выделяется пресинаптической мембраной и связывается н-холинорецепторами; активация последних инициирует комплекс изменений, приводящий к сокращению мышцы. Усиление сократительной деятельности можно получить агонистами ацетилхолина или препаратами, вызывающими накопление медиатора в синаптической щели — антихолинэстеразными средствами.

Противоположное действие оказывают миорелаксанты. В группу миорелаксантов объединяют лекарственные средства, расслабляющие скелетную мускулатуру.

Вещества, входящие в группу миорелаксантов периферического действия, разделяют на антидеполяризаторы (пахикураре), деполяризаторы (лептокураре) и «смешанного типа ».

Кураре и курареподобные препараты применяют в медицине для расслабления скелетной мускулатуры, главным образом, при хирургических операциях. Действие этих препаратов связано с экранирующим влиянием на н-холинорецепторы постсинаптической мембраны поперечно-полосатых мышц.

Кураре представляет собой смесь сгущенных экстрактов из южноамериканских растений видов Strychnos (S. toxifera и др.) и Chondodendron (Ch. Tomentosum, Ch. Platyphyllum и др.); он с давних пор использовался аборигенами в качестве яда для стрел (вызывает обездвиживание или смерть животного в результате асфиксии, обусловленной прекращением сокращений дыхательной мускулатуры). Еще в прошлом столетии было установлено, что вызываемое при помощи кураре обездвиживание зависит от прекращения передачи возбуждения с двигательных нервов на мышцы (Клод Бернар, Е.В. Пеликан).

В 1935 г. из «трубочного» кураре и Chondodendron tomentosum выделили основное действующее вещество — d-тубокурарин.

Оказалось, что сходными свойствами обладают синтетические курареподобные соединения, некоторые алкалоиды и их производные.

Антидеполяризующие или недеполяризующие миорелаксанты (пахикураре) парализуют нервно-мышечную передачу, уменьшая чувствительность н-холинорецепторов синаптической области к ацетилхолину, исключая возможность деполяризации концевой пластинки и возбуждения мышечного волокна. К ним относятся d-тубокурарин, диплацина дихлорид, пипекурония бромид, атракурия безилат и др. Соединения этой группы являются истинными курареподобными веществами. Их антагонисты — антихолинэстеразные вещества: ингибирование холинэстеразы приводит к накоплению в области синапсов ацетилхолина, который при повышенной концентрации вытесняет курареподобные вещества с н-холинорецепторов и восстанавливает нервно-мышечную проводимость.

Деполяризаторы (лептокураре) расслабляют мускулатуру, вызывая, напротив, стойкую деполяризацию концевой пластинки, делая ее (подобно избыточным количествам ацетилхолина) невосприимчивой к новым импульсам и в конечном итоге также нарушая проведение возбуждения с нерва на мышцу. Препараты этой группы относительно быстро гидролизуются холинэстеразой и при однократном введении дают кратковременный эффект; разумеется, антихолинэстеразные средства усиливают их действие. Основным представителем этой группы является суксаметония йодид.

Отдельные миорелаксанты могут оказывать смешанное действие — антидеполяризующее и деполяризующее.

Ряд препаратов расслабляет соматическую мускулатуру по центральным механизмам. Миорелаксацию могут вызывать анксиолитики. В последние годы найдены соединения (толперизон, баклофен, тизанидин и др.), миорелаксантный эффект которых связан со специфическим влиянием на ретикулярную формацию мозга, спинальные моно- и полисинаптические рефлексы. Они устраняют повышенный тонус произвольных мышц без существенного нарушения двигательных функций. Их используют при спастических состояниях, поясничном радикулите, ревматических и других заболеваниях, сопровождающихся спазмом скелетных мышц. В механизме действия этих препаратов важную роль играет модуляция ГАМКергических процессов мозга.

2.1.2. Лекарственные вещества, влияющие на вегетативную нервную систему

2) двигательные (соматические) нервные волокна скелетной мускулатуры.

Центральные отделы вегетативной нервной системы представлены в спинном, продолговатом и головном мозге. Эфферентный путь вегетативной нервной системы прерывается в нервных узлах - ганглиях. Они делят вегетативные волокна на преганглионарные, осуществляющие нервную передачу из центров вегетативной нервной системы к ганглиям, и постганглионарные, проводящие нервные импульсы с ганглиев на исполнительные органы.

Вегетативная иннервация подразделяется на парасимпатическую часть и симпатическую.

Парасимпатические нервы начинаются от клеток (первый нейрон) стволовой части головного мозга и крестцовой части спинного мозга (преганглионарные волокна) и заканчиваются в интрамуральных (расположенных внутри органов) ганглиях (второй нейрон), откуда короткие аксоны (постганглионарные волокна) достигают исполнительных клеток.

Симпатические нервы исходят из клеток боковых рогов грудного и поясничного отделов спинного мозга (первый нейрон) и прерываются в симпатических ганглиях (второй нейрон), аксоны (постганглионарные волокна) которых заканчиваются на клетках исполнительных органов и тканей.

Синапсы (от греческого synopsis -соединение, "смыкать") - место контакта аксона (нервного окончания) и иннервируемого им ганглия, органа или мышечного волокна. Контакт реализуется химическим посредником - медиатором (ацетилхолином или норадреналином).

Преганглионарные волокна парасимпатической и симпатической нервной системы выделяют ацетилхолин, и синаптическая передача во всех ганглиях осуществляется с помощью ацетилхолина. Постганглионарные нервные окончания парасимпатической нервной системы выделяют ацетилхолин, следовательно в синапсах, образованных этими окончаниями и клетками органов (постганглионарные синапсы парасимпатической нервной системы), медиатором является ацетилхолин.

В постганглионарных синапсах симпатической нервной системы передача осуществляется за счет медиатора норадреналина. Таким

образом, вегетативные нервы включают два нейрона (один расположен преганглионарно, другой - в составе ганглия), преганглионарные и постганглионарные волокна и два синапса - ганглионарный и постганглионарный.

Некоторые структуры организма (мозговой слой надпочечников, синокаротидная зона) эмбрионально являются симпатическими ганглиями и получают только преганглионарную импульсацию (от боковых рогов спинного мозга) при участии медиатора ацетилхолина. Последний стимулирует, например, хромаффинные клетки надпочечников, выделяющие адреналин.

Двигательные соматические нервы являются аксонами нервных клеток, расположенных в передних рогах спинного мозга; заканчиваются они в скелетной мускулатуре. Медиатор нервно-мышечного синапса - ацетилхолин.

При исследовании различных синапсов выяснена однотипность их строения. В синапсе различают пресинаптическую мембрану (поверхность нервного окончания, обращенная к иннервируемому органу или мышце) и постсинаптическую мембрану. Участок клеток органа или мышцы постсинаптической мембраны, воспринимающий импульс нейрона, называется рецептором. Пресинаптическую и постсинаптическую мембраны разделяет синаптическая щель, куда выделяется медиатор. Медиатор синтезируется в цитоплазме нервного окончания и депонируется в синаптических пузырьках (везикулах). При поступлении импульса медиатор выбрасывается в синаптическую щель, взаимодействует с рецепторами постсинаптической мембраны, а затем инактивируется (разрушается).

Эфферентные нервы и синапсы делятся на холинергические и адренергические, в зависимости от синтезирующегося в окончаниях и выделяющегося в синаптическую щель медиатора.

Холинергическими являются все двигательные, все преганглионарные (парасимпатические и симпатические), постганглионарные парасимпатические волокна, а также постганглионарные симпатические нервные волокна, иннервирующие потовые железы.

К адренергическим относятся только постганглионарные симпатические нервные волокна (исключая иннервацию потовых желез). Средства, влияющие на передачу импульса в холинергических синапсах, называют холинергическими, в адренергических - адренергическими.

Фармакотерапия ВСД в Юсуповской больнице

ВСД - заболевание, которое развивается при наличии генетических и приобретенных факторов, ведущих к нарушению нейрогуморальной и эндокринной регуляции тонуса вегетативной нервной системы. Клиническая картина вегетососудистой дистонии отличается разнообразием симптомов, зависит от возраста, пола и выраженности вегетативной дисфункции.

В Юсуповской больнице для лечения пациентов, страдающих ВСД, используют лекарственные средства, которые обладают выраженным терапевтическим эффектом и не оказывают значительного побочного действия. Пациенты хорош отзываются о методах лечения, которые используют неврологи, кардиологи, реабилитологи.

Не существует единственного лекарственного средства, с помощью которого можно излечиться от вегетососудистой дистонии. Комплексная лекарственная терапия ВСД включает этиологическое, патогенетическое и симптоматическое лечение. Ноотропные препараты (фенибут, фезам, пирацетам) при ВСД улучшают питание клеток головного мозга, регулируют процессы возбуждения и торможения центральной нервной системы, уменьшают психологическое напряжение и уровень тревожности. Трентал при ВСД расширяет коронарные сосуды, уменьшает боль и дискомфорт в области сердца. Витаминно-минеральные комплексы (нейромультивит) являются неотъемлемой составляющей терапии ВСД.

Ноотропные препараты для лечения ВСД

Главной задачей ноотропных средств является активация элементов, с помощью которых связываются между собой нервные клетки - нейромедиаторы. Ноотропные препараты содержат вещества, которые активизируют процесс биосинтеза рибонуклеиновой кислоты и белковых соединений в центральной нервной системе. Они ускоряют энергетические процессы в нейронах, способствуют сокращению числа свободных радикалов, в результате чего нейтрализуют негативное воздействие оксидантов.

При ВСД в течение многих лет используют пирацетам и его производные (этирацетам, изацетам, оксирацетам). К ноотропным препаратам нового поколения относятся:

фезам;
ноопепт;
милдронат;
фенотропил;
нобен;
цераксон;
пантокальцин;
пантогам;
кортексин.

Ноотропный препарат «Фезам» при ВСД счёт комбинации циннаризина и пирацетама препарат оказывает антигипоксическое, сосудорасширяющее действие, улучшает кровообращение головного мозга, функции слухового и зрительного анализаторов. Основным компонентом фенибута является аминофенилмасляная кислота. Это соединение, производное фенилэтиламина и гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), играет важную роль в активности нейронов головного мозга - нормализует обмен веществ в нервных тканях и передачу сигналов между нейронами. Фенибут играет важную роль в укреплении кортико-субкортикальных связей. Это повышает эффективность взаимодействия между различными отделами коры головного мозга, нарушенное у пациентов, страдающих ВСД. После приёма препарата улучшается память, увеличивается скорость и объём запоминаемой информации, повышается эмоциональная устойчивость. У пациентов с ВСД под воздействием фезама стимулируется активность психических процессов, уменьшается депрессивное состояние, эмоциональная возбудимость и раздражительность.

«Ноопепт» восстанавливает память и способствует усилению когнитивных способностей, нормализует деятельность вегетативной нервной системы. Препарат улучшает настроение, поднимает жизненный тонус, снимает стресс и состояние тревожности.

Милдронат при ВСД (отзывы о препарате хорошие) применяется в виде таблеток для приёма внутрь и уколов. Он оказывает следующее действие:

уменьшает симптомы психического и физического перенапряжения

активирует гуморальный и тканевой иммунитет

оказывает кардиопротекторное действие

Фенотропил действует на большинство нейромедиаторных систем головного мозга. При ВСД оказывает следующее действие:

активирует интегративную деятельность головного мозга;
способствует консолидации памяти;
улучшает умственную деятельность и концентрацию внимания;
облегчает процессы обучения;
ускоряет передачу информации между полушариями головного мозга;
повышает устойчивость тканей мозга к токсическим воздействиям и гипоксии;
регулирует процессы активации и торможения центральной нервной системы;
улучшает настроение;
обладает противосудорожным действием и анксиолитической активностью.

Нобен улучшает обменные процессы в головном мозге. Обладает антиоксидантным действием, психостимулирующим эффектом и нейропротекторными свойствами. С первых дней приёма препарата нобен при ВСД проявляется антиастеническое, психостимулирующее и антидепрессивное действие.

Цераксон благодаря наличию в составе препарата основного действующего вещества цитиколина обладает многими эффектами:

способствует восстановлению повреждённых мембран клеток;
тормозит действие фосфолипаз, препятствуя избыточному образованию свободных радикалов;
предотвращает гибель клеток головного мозга.

Пантокальцин относится к ноотропным и психостимулирующим препаратам. При ВСД оказывает нейрометаболическое, нейропротекторное и нейротрофическое действие. Улучшает память, уменьшает безынициативность и затруднения, которые возникают при выполнении повседневных действий.

Действие пантогама при ВСД связано с наличием в его структуре гамма-аминомасляной кислоты. Препарат оказывает ноотропное и противосудорожное действие. Обладает следующими эффектами:

повышает устойчивость мозга к воздействию токсических веществ и гипоксии;
стимулирует анаболические процессы в нейронах;
уменьшает моторную возбудимость;
сочетает умеренное седативное действие с мягким стимулирующим эффектом;
активирует физическую и умственную работоспособность.

Неврологи для лечения вегетососудистой дистонии назначают пациентам кортексин. При ВСД препарат улучшает высшие функции головного мозга, память и процессы обучения, концентрацию внимания, устойчивость к стрессовым воздействиям. Защищает нейроны от поражения различными эндогенными нейротоксическими факторами, уменьшает токсические эффекты психотропных веществ. Повышает выживаемость нейронов в условиях гипоксии и оксидантного стресса. Активизирует метаболизм нейронов, способствует улучшению функций коры головного мозга и тонуса вегетативной нервной системы

Препараты, улучшающие мозговое кровообращение при ВСД

Врачи Юсуповской больницы в комплексной терапии ВСД используют препараты, улучшающие мозговое кровообращение. В состав лекарственного средства вазобрал входит альфа-дигидроэргокриптин - дегидрированное производное спорыньи. Это вещество блокирует α1- и α2-адренорецепторы гладкомышечных клеток сосудов. Препарат улучшает мозговое кровообращение при ВСД.

Ницерголин улучшает метаболические и гемодинамические процессы в головном мозге. Препарат уменьшает склеивание тромбоцитов и улучшает физико-химические свойства крови. При применении лекарственного средства снижается проницаемость сосудистой стенки, улучшаются кровообращение и обмен веществ в головном мозге, повышается устойчивость тканей мозга к гипоксии. Кофеин, который входит в состав лекарственного средства, стимулирует центральную нервную систему. У пациентов, страдающих ВСД, повышается умственная и физическая работоспособность, уменьшается чувство усталости.

Винпоцетин при ВСД улучшает мозговое кровообращение и метаболизм в нейронах головного мозга. Препарат повышает устойчивость нейронов к гипоксии, способствует повышению отдачи кислорода эритроцитами. Винпоцетин увеличивает церебральный кровоток, снижает резистентность сосудов головного мозга без существенного изменения показателей системного кровообращения (артериального давления, минутного объёма, частоты сердечных сокращений).

Эффективное ноотропное действие оказывает пикамилон при ВСД. Отзывы о препарате хорошие. При ВСД лекарственное средство расширяет сосуды головного мозга, оказывает транквилизирующее, психостимулирующее и антиоксидантное действие. Пикамилон улучшает функциональное состояние головного мозга и влияет на мозговое кровообращение за счёт нормализации метаболизма тканей, улучшения микроциркуляции.

При курсовом приёме пациентами, страдающими ВСД, препарат оказывает следующее действие:

повышает физическую и умственную работоспособность;
уменьшает головную боль;
нормализует сон;
улучшает память;
способствует снижению или исчезновению напряжения, страха, чувства тревоги.

Прочие препараты для лечения ВСД

Неврологи индивидуально подходят к выбору препаратов для лечения ВСД, используют лекарственные средства различных фармакологических групп. Актовегин содержит активное вещество депротеинизированный гемодериват крови телят. Это антигипоксант, который обладает тремя эффектами:

метаболическим;
нейропротекторным;
микроциркуляторным.

Актовегин повышает поглощение утилизацию кислорода, положительно влияет на транспорт и утилизацию глюкозы, что способствует улучшению энергетического метаболизма клеток и снижению ишемии.

Врачи применяют ладастен при климаксе и ВСД. Отзывы о препарате отличные. Применяется при астенических состояниях, которые являются причиной вегетососудистой дисфункции. Применение препарата ладастен противопоказано при беременности и в период грудного вскармливания.

Функцию вегетативной нервной системы при ВСД улучшают комплексными витаминными препаратами. Нейромультивит содержит цианокобаламин (витамин В12), пиридоксин (витамин В6) и тиамин (витамин В1). Цианокобаламин оказывает благоприятное влияние на многие процессы в нервной системе (синтез нуклеиновых кислот, липидный состав фосфолипидов и цереброзидов).

Пиридоксин необходим для нормального функционирования центральной и периферической нервной системы. Выступает в качестве кофермента важнейших ферментов, которые действуют в нервных тканях. Участвует в биосинтезе многих нейромедиаторов - допамина, норадреналина, адреналина, гистамина и гамма-оксимасляной кислоты. Тиамин принимает активное участие в процессах проведении нервного возбуждения в синапсах.

Для того чтобы пройти курс лечения ВСД, звоните по телефону Юсуповской больницы. После обследования с помощью новейшей аппаратуры ведущих мировых производителей и современных лабораторных методов исследования врачи установят тип вегетососудистой дистонии, составят индивидуальную схему лечения. Для фармакотерапии неврологи используют новейшие лекарственные препараты, которые обладают высокой эффективностью и минимальным спектром побочных эффектов.

Лечение заболевании костно-мышечной системы (от диклофенака к флупиртину)

Патология костно-мышечной системы занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваемости населения большинства европейских стран. Хроническая боль (основной симпто-мокомплекс ревматических заболеваний) встречается более чем у 1/3 населения; каждый 7-й пациент, обращающийся в поликлинику, жалуется на боли в опорно-двигательном аппарате (1). В США число обращений к врачу по поводу болей в спине находится на 2-м по частоте месте (после заболеваний верхних дыхательных путей. Боли в спине являются самой частой причиной нетрудоспособности, причем в возрасте старше 45 лет они занимают 3-е по значимости место после сердечно-сосудистых болезней и артрита (10).

Общие затраты на лечение заболеваний костно-мышечной системы в США выросли с 1988 по 1995 г. на 70,6%, составив в 1995 г. 82,4 млрд долларов (8). Большую долю в стоимости лечения занимают затраты на лекарственные препараты и расходы, связанные с менеджментом их побочных эффектов и осложнений. Поскольку цель терапии при заболеваниях костно-мышечной системы — прежде всего облегчить боль и уменьшить воспаление, медикаментами первого ряда являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). По результатам анализа E.Yelin и L.Wanke, 75% расходов на лекарственные средства у больных ревматоидным артритом приходится именно на НПВП, при этом стоимость лекарственных средств составляет25% всех прямых затрат на терапию (13).

На фармацевтическом рынке в настоящее время находится около 30 НПВП, различаются фармакокинетическими свойствами и переносимостью. Последняя в значительной степени определяет финансовые затраты, связанные с противовоспалительной терапией. Так, в США, по данным фармакоэпиде-миологических исследований, НПВП-гастропатия — наиболее частое среди серьезных побочных эффектов лекарственных средств; приемом НПВП ежегодно обусловлено 107 тыс. госпитализаций и 16,5 тыс. летальных исходов. Стоимость лечения НПВП-гастропатии обходится США более чем в 4 млрд долларов в год. Экономическое значение выбора наименее токсичных НПВП продемонстрировано в ряде исследований. Так, в Великобритании подсчитано, что при сокращении количества назначений НПВП на 25%, снижения их средней дозы на 10% и выборе наименее токсичных препаратов можно ежегодно экономить 86 млн фунтов стерлингов, а также уменьшить количество серьезных побочных реакций (с 500 до 189) и желудочно-кишечных осложнений (с 315 до 127) без ущерба для качества жизни пациентов (2).

Одним из самых безопасных НПВП является диклофенак. Мета-анализ, в котором оценивалась роль различных НПВП в этиологии серьезных желудочно-кишечных осложнений, показал, что по безопасности он уступает только ибупрофену в низких (анальгезирующих) дозах (4). Другой мета-анализ подтвердил, что диклофенак в низких дозах не ассоциируется с повышенным риском диспепсии (7), а исследование CLASS (Celecoxib Long-term Arthritis Safety Study) показало, что при длительном (более 6 мес) его применении прослеживается тенденция к меньшей частоте язвенных осложнений, чем при использовании селективного ингибитора ЦОГ-2 целекоксиба (5). Кроме того, при применении диклофенака (в отличие от ингибиторов ЦОГ-2) не выявлено повышенного риска серьезных сердечнососудистых осложнений и кардиоваскулярной смертности.

Безопасность, подтвержденная более чем 30-летним опытом применения в диклофенака медицинской практике, позволяет считать его препаратом выбора не только у пациентов молодого и среднего возраста, но и у пожилых. По мнению некоторых экспертов (5), несостоятельным оказалось утверждение о большей гастроинтестенальной безопасности коксибов, чем традиционных НПВП. А с учетом кардиотоксичности ингибиторов ЦОГ-2 опасность развития при их использовании серьезных побочных эффектов у больных пожилого возраста может быть значительно выше, чем при применении диклофенака.

Благоприятное соотношение эффективности и безопасности обеспечило диклофенаку репутацию "золотого стандарта" НПВП, с которым сравнивают новые препараты. В широкой медицинской практике он занимает лидирующие позиции по частоте назначения при различных заболеваниях костно-мышечной системы. К достоинствам диклофенака следует отнести и разнообразие лекарственных форм, благодаря чему удается добиться исчезновения или существенного уменьшения болевых ощущений у большинства пациентов.

На российском фармацевтическом рынке препараты диклофенака предлагаются (с большим разбросом цен) 94 производителями. Одним из генериков хорошего качества является препарат диклонат П ("Pliva", Хорватия). В дочерней компании того же производителя разработан еще один инновационный препарат, предназначенный и для применения при заболеваниях опорно-двигательной системы — катадолон (флупиртин).

Флупиртин является первым представителем нового класса лекарственных средств, получившего название SNEPCO (Selective Neuronal Potassium Channel Opener — селективные активаторы нейрональных калиевых каналов). Это препарат с центральным механизмом действия, но в отличие от опиоидных анальгетиков он не вызывает зависимости и привыкания. Кроме того, он обладает миорелаксирующими и нейропротективными свойствами.

Анальгетическое действие флупиртина обусловлено преимущественно его непрямым антагонизмом с NMDA — (М-метил-О-аспартат)-рецепторами. В терапевтических дозах препарат способствует открытию потенциалнезависимых калиевых каналов, что приводит к стабилизации мембранного потенциала нервной клетки. Это вызывает угнетение активности NMDA-peцепторов и, как следствие, — блокаду нейрональных ионных каналов кальция, снижение внутриклеточного тока ионов кальция, угнетение возбуждения нейрона в ответ на ноцицептивные стимулы. В результате нарушается формирование ноцицептивной сенситизации (болевой чувствительности) и феномена "wind up" — увеличения нейронального ответа на повторные болевые стимулы. Это, в свою очередь, предотвращает усиление боли и переход ее в хроническую форму, а при уже имеющемся хроническом болевом синдроме способствует его уменьшению. За счет влияния на нисходящую норадренергическую систему флупиртин также изменяет восприятие боли.

ПРЕПАРАТЫ ВЫБОРА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛИ В СПИНЕ (12)

Продолжительность боли

от 1 нед до 3 мес

>3 мес

НПВП (диклофенак и др.)
Флупиртин (катадалон)
Местные анестетики
Кортикостероиды
Комбинация местного анестетика и кортикостероида
Тетразепам

Флупиртин (катадалон)
НПВП (диклофенак и др.)
Опиоиды (ретардированные формы)
Местные анестетики
Миорелаксанты

Флупиртин (катадалон)
Опиоиды (ретардированные формы)
Антидепрессанты (амитриптилин и др.)
Местные анестетики
НПВП (диклофенак и др.)

Миорелаксирующее действие препарата связано с блокированием передачи возбуждения на мотонейроны и промежуточные нейроны, что устраняет мышечное напряжение. Этот эффект флупиртина важен для пациентов с хроническими заболеваниями, сопровождающимися болезненными мышечными спазмами, в том числе со скелетно-мышечными болями в шее и спине, артропатией, тензионной головной болью, фибромиалгией.

Анальгетические, миорелаксирующие и нейропротективные свойства флупиртина изучены в экспериментальных и клинических исследованиях. Было установлено, что препарат в дозе от 100 до 200 мг внутрь 3—4 раза в сутки (максимальная суточная доза — 600 мг) по эффективности превосходит плацебо при умеренной боли различного происхождения (3). При болях, вызванных хирургическими и стоматологическими вмешательствами, травмой и абдоминальным спазмом, а также при головной боли, включая мигрень, флупиртин по крайней мере не уступал по эффективности опиоидным анальгетикам кодеину, дигидрокодеину и пентазоцину, НПВП супрофену, диклофенаку и кетопрофену, а также анальгетикам дипирону (анальгину) и парацетамолу. В краткосрочных исследованиях он проявлял одинаковую с пентазоцином эффективность при мышечных болях и невралгии, болях, связанных с дисменорей, ревматизмом мягких тканей и со злокачественными новообразованиями.

В большом открытом многоцентровом (290 центров) исследовании IV фазы, проведенном в Германии, подтверждены эффективность и безопасность флупиртина у пациентов пожилого возраста с хронической болью, обусловленной остеопорозом, в том числе с болью в плече, нижней части спины, шее (9). В исследовании, посвященном изучению эффективности флупиртина у пациентов (в возрасте от 30 до 60 лет) с болью в нижней части спины, получены аналогичные результаты (11). Флупиртин достоверно превосходя по эффективности плацебо (р<0,007) и при равной эффективности с анксиолитиком с миорелаксирующим действием хлормезаноном, реже, чем последний, вызывал побочные эффекты (14,8 против 19,3%).

Эффективность флупиртина при миофасциальных болях различного генеза продемонстрирована в ряде исследований. Так, постмаркетинговое многоцентровое открытое исследование позволило заключить, что у пациентов с острой и хронической болью, сочетающейся с напряжением скелетной мускулатуры, флупиртин должен рассматриваться в качестве препарата выбора (6), обеспечивая значительное снижение боли, нормализацию мышечного тонуса, улучшение подвижности и сна, что в комплексе способствует повышению качества жизни данной категории пациентов. Флупиртин включен в разработанные Немецкой ассоциацией по изучению боли и Немецкой ассоциацией ревматоло-

гии рекомендации по лекарственной терапии при болях в спине (см. таблицу) (12). Проявляя при болях различной локализации эффективность, сопоставимую с таковой опиоидных анальгетиков и НПВП, флупиртин выгодно отличается от тех и других в плане безопасности. Он не угнетает синтез простагландинов и не вызывает гастропатий, не стимулирует развитие аллергических реакций у пациентов с бронхиальной астмой или аллергией в анамнезе. У него не выявлено нефротоксическое действие. Он также лишен центральных побочных эффектов опиоидных анальгетиков (угнетение дыхания, зависимость, влияние на настроение) и в отличие от них не вызывает запора. Флупиртин не оказывает существенного влияния на скорость реакции у водителей транспортных средств. У пациентов, получавших препарат в течение 1 года, после прекращения лечения синдрома отмены не наблюдалось. Самым частым побочным эффектом препарата, встречающимся более чем у 10% больных, является слабость в начале лечения. Значительно реже развиваются другие побочные эффекты, включая головокружение, сухость во рту, изжогу, тошноту, рвоту, запор или понос, метеоризм, боль в животе (9).

Таким образом, флупиртин является эффективным и хорошо переносимым анальгетиком с миорелаксирующими свойствами, предоставляющим новые возможности для лечения заболеваний костно-мышечной системы. Его широкое внедрение в медицинскую практику может привести к значительному сокращению потребления НПВП и опиоидных анальгетиков и повысить безопасность терапии.

ЛИТЕРАТУРА
1.Насонов Е.Л., Насонова В.А. Фармакотерапия боли: взгляд ревматолога. //Consilium medicum. — 2001. — Т. 2 —№ 12. — С.509—14.
2. Bloor К., Maynard A. Is there scope for improving the cost-effective prescribing of nonsteroidal anti-inflammatory drugs? Pharmacoeconomics. 1996Jun;9(6):484—96.
3. Friedel H.A., Fitton A. Flupirtine. A review of its pharmacological properties, and therapeutic efficacy in pain states. Drugs. 1993 Apr;45(4):548—69.
4. Henry D., Lim L, Garia Rodriquez L. et al. Variability in risk of gastrointestinal complications with individual NSAIDs: results of a collaborative meta-analysis. BrMed J. 1996:312:1563—6.
5. Juni P, Dieppe P. Older people should not be prescribed 'coxibs" in place of conventional NSAIDs. Age and Ageing. 2004; 33:100—4.
6. Mueller-Schwefe G. (Flupirtine in acute and chronic pain associated with muscle tenseness. Results of a postmarket surveillance study). Fortschr Med Orig. 2003;121(1):11—8.
7. Ofman J.J., Maclean C.H., Straus W.L. et al. Meta-analysis of dyspepsia and nonsteroidal antiinflammatory drugs. Arthritis Rheum. 2003 Aug 15;49(4):508—18.
8. Praemer A., Furner S., Rice D. Musculosceletal conditions in the United States. American Academy of Orthopedic Surgeons. 1999,139—162.
9. Ringe J.D., Miethe D., Pittrow D., Wegscheider K. Analgesic efficacy of flupirtine in primary care of patients with osteoporosis related pain. A multivariate analysis. Arzneimittelforschung. 2003;53(7):496—502.
10. Sirdalud Ternelin Asia-Pacific Study Group. Efficacy and gastropro-tective effects of tizanidine plus diclofenac versus placebo plus diclofenac in patients with painful muscle spasms Current Therapeutic Research, January 1998;59(1):13—22.
11. Worz R., Bolten В., Heller et al. (Flupirtine in comparison with chlormezanone and placebo in chronic myofascial low back pain. Results of a multicenter randomized double-blind study). Fortschritte der Medizin. 1996:114(35/36):40/500—50/504.
12. Worz R., Mueller-Schwefe G., Stroehmann I., Zeuner W. et al. Back pain: Guidelines for drug therapy Fortschr Med.2000;142(5):27—33.
13. Yelin E., Wanke L. An assessment of annual and long-term direct costs of rheumatoid arthritis. The impact of poor function and functional decline. Arthr Rheum 1999:42:1209—18.

Читайте также: