Лимфома Ходжкина у беременной - клиника, прогноз

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 14.12.2024

Малоизученным в литературе является вопрос о взаимодействии лимфогранулематоза и беременности. Беременность утяжеляет прогноз заболевания даже при условии ее прерывания.

Что провоцирует / Причины Лимфогранулематоза при беременности:

Патогенез (что происходит?) во время Лимфогранулематоза при беременности:

В случае полной клинико-гематологической ремиссии лимфогранулематоза более 2 лет с момента окончания лечения вопрос о вынашивании беременности может быть решен положительно.

Среди женщин, больных лимфогранулематозом, беременные составляют 24,7 %. Лимфогранулематозом чаще болеют женщины детородного возраста в 72 %, а беременность наступает у 15- 30 % больных.

Таким образом, наблюдаются два варианта сочетания лимфогранулематоза и беременности: возможно заболевание во время беременности или наступление ее у женщины, больной лимфогранулематозом. Менструальная и репродуктивная функции у этих больных могут быть нарушены.

Облучение парааортальных и пахово-подвздошных лимфатических узлов приводит к потере функции яичников и аменорее почти у всех молодых женщин. Для сохранения овариальной функции молодым женщинам и девочкам производится транспозиция яичников. В дальнейшем при облучении яичники защищают свинцовым блоком толщиной 10 см. Использование такой методики позволяет сохранить овариальную функцию в 60 %.

Симптомы Лимфогранулематоза при беременности:

Диагностика Лимфогранулематоза при беременности:

Лимфогранулематоз во время беременности несколько чаще диагностируется во II-III триместре.

Диагностика лимфогранулематоза во время беременности затруднена, поскольку субъективные симптомы заболевания (кожный зуд, субфебрильная температура тела, повышенная утомляемость) трактуются врачами как осложнения беременности.

При подозрении на злокачественную лимфому объем диагностических процедур определяется в зависимости от срока беременности. Пункционная биопсия лимфатического узла может выполняться в любые сроки беременности. Удаление лимфатического узла производят с учетом срока беременности и состояния больной. Рентгенологические исследования противопоказаны.

Лечение Лимфогранулематоза при беременности:

Мнение о том, что беременность отрицательно влияет на течение лимфогранулематоза, в настоящее время большинством авторов не поддерживается. Наблюдаемое при этом сочетании число спонтанных абортов, мертворождений и патологических родов такое же, как среди здоровых женщин.

Врачебная тактика по отношению к беременности у больных с лимфогранулематозом нуждается в строгой индивидуализации. При решении этого вопроса необходимо учитывать срок беременности, характер течения заболевания, прогностические факторы и желание больной. При выявлении беременности у больных, еще не подвергшихся лечению, или одновременном развитии заболевания и беременности в I триместре, целесообразен медицинский аборт, что позволит произвести полноценное обследование больной и приступить к лечению.

У больных с I-II стадией лимфогранулематоза, находящихся в состоянии полной клинической ремиссии в течение 3 лет и более, беременность можно сохранить.

Больным с III-IV стадией заболевания предпочтительно беременность не сохранять.

Активное течение заболевания в первые 2 года свидетельствует о плохом прогнозе, поэтому больным рекомендуется воздерживаться от беременности или своевременно ее прервать.

Неблагоприятного влияния лактации на течение лимфогранулематоза не установлено. Однако, учитывая большую нагрузку на организм кормящей матери, особенно в тех случаях, когда ей предстоит специфическое лечение, целесообразно воздержаться от грудного кормления.

Профилактика Лимфогранулематоза при беременности:

К каким докторам следует обращаться если у Вас Лимфогранулематоз при беременности:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Лимфогранулематоза при беременности, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору .

Материалы конгрессов и конференций

Заболеваемость лимфогранулематозом, по современной классификации - лимфома Ходжкина (ЛХ), в России составляет 2,3 на 100000. В отличие от других онкологических заболеваний, первый пик заболеваемости лимфомой Ходжкина приходится на возраст 25-35 лет, и среди этих больных преобладают женщины репродуктивного возраста. За вторую половину прошедшего века в лечении лимфомы Ходжкина были достигнуты большие успехи: если в 1940 г., по данным Graft C.B., 5 лет переживало лишь 5% больных, и надежды на выздоровление не мог предоставить ни один вид лечения, то к концу ХХ века возможность выздоровления и полноценной жизни у больных в ранних стадиях достигла 80%, а при распространенных стадиях - 40% [5].

Одним из показателей качества жизни женщин, перенесших лимфому Ходжкина, может служить возможность нормальной беременности и родов. Однако работ, посвященных проблеме беременности и родов у женщин с лимфомой Ходжкина как в Российской, так и в зарубежной литературе, немного, и все они основаны на ограниченном числе наблюдений, а многие работы носят лишь описательный характер [1, 4]. В обычной акушерской практике сочетание беременности и лимфомы Ходжкина встречается редко. Так, по данным Henry Ford Hospital [16], за 10 лет из 18000 беременных женщин с лимфомой Ходжкина было только 3, а по данным Palacios Costa с соавт. - лишь 5 женщин из 30000 беременных [15]. Вместе с тем, интерес к этой проблеме возрастает, так как с каждым годом увеличивается число излеченных от лимфомы Ходжкина женщин.

Проблема беременности и лимфомы Ходжкина имеет четыре основных аспекта:

определение влияния беременности на течение лимфомы Ходжкина;
выработка совместной тактики онколога и акушера, особенно если беременность сочетается с активным течением лимфомы Ходжкина и возникает необходимость специфического лечения женщины;
определение рациональной врачебной тактики при беременности у излеченных больных;
изучение патологии плода и здоровья ребенка при проводимом специфическом лечении лимфомы Ходжкина.

Долгое время считалось, что беременность отягощает течение лимфомы Ходжкина [3, 15, 16], однако работы конца 50-х гг. и последующих лет опровергли это мнение [6, 12, 14]. В Memorial Sloan-Kettering Hospital за период наблюдения с 1910 по 1960 гг. из 347 женщин с лимфомой Ходжкина в возрасте от 18 до 40 лет 84 женщины сохранили беременность. Медиана выживаемости оказалась одинаковой и составила 90 мес. как в группе беременных женщин, так и в контрольной группе, скорректированной по полу и возрасту [11]. Еще в начале 50-х гг. Stewart HL и Montoro RW [16] показали, что лимфома Ходжкина не влияет на акушерскую тактику у этих женщин во время беременности, родов и послеродовом периоде. Эти данные были впоследствии подтверждены М.М. Шехтманом, который также указал, что беременность и роды при лимфоме Ходжкина протекают нормально [7, 8].

По данным исследователей ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России беременность и роды у женщин, перенесших лимфогранулематоз и рожавших в полной ремиссии, не отягощают прогноза заболевания [2]. Сроки возникновения рецидивов в этой группе женщин также соответствуют срокам возникновения рецидивов в общей популяции больных. Частота рецидивов лимфогранулематоза у женщин, рожавших в полной ремиссии лимфомы Ходжкина, составляет 14%, что не превышает частоты рецидивов в общей популяции больных лимфогранулематозом. Количество рецидивов лимфогранулематоза после родов достоверно ниже (9%) в группе женщин, находившихся в полной ремиссии более 3-х лет, по сравнению с женщинами, у которых были более короткие сроки полной ремиссии (44%). Это распределение рецидивов соответствует и популяционной частоте рецидива: две трети рецидивов лимфомы Ходжкина возникают именно в первые 3 года после окончания лечения, и, что особенно важно, не зависит от наличия беременности [5]. Целесообразно лишь предупреждать женщин о большей вероятности рецидива в первые 3-5 лет после окончания лечения и нежелательности наступления беременности в эти сроки.

Следует отметить, что беременность и роды препятствуют полноценному обследованию при впервые диагностируемой лимфоме Ходжкина. При этом возникают две проблемы. Во-первых, беременность препятствует адекватному лечению и может осложнить течение самого заболевания. Во-вторых, нельзя не учитывать возможность мутагенного воздействия противоопухолевых препаратов и лучевой терапии, что часто заставляет акушеров прерывать беременность, особенно если лимфома Ходжкина диагностируется в первом триместре [10, 13, 17]. На поздних сроках беременности (III триместр) в случае отсутствия симптомов интоксикации, быстрого прогрессирования болезни и компрессионного синдрома, предпочтительна и возможна выжидательная тактика и донашивание беременности до сроков, близких к срокам родов [17]. Однако сразу после родов необходимо прерывать лактацию и начать лечение лимфомы Ходжкина.

Наиболее сложна и неоднозначна для принятия решения о тактике ведения больной ситуация, когда болезнь выявляется во втором триместре беременности. Если женщина настаивает на сохранении беременности, для адекватной терапии лимфомы Ходжкина следует выбирать химиопрепараты, не проникающие через плацентарный барьер (антрациклины, алкалоиды - винкристин, винбластин, производные пуриновых оснований - метотрексат) и прервать лечение за 3 недели до планируемых родов, чтобы избежать миелосупрессивного влияния лечения на кроветворную систему ребенка [13, 17].

Традиционные взгляды, согласно которым лечение женщин во время II и/или III триместров беременности может негативно сказаться на состоянии плода и ребенка, поддерживают целый ряд исследователей [15, 16]. Однако имеются работы, в частности Aviles с соавт [9], которые провели анализ здоровья и уровня развития 43 детей, матери которых были больны лимфомой Ходжкина и получали химиотерапию во время беременности. Различий по сравнению с контрольной группой детей не выявлено [9].

Цель исследования состояла в анализе исходов беременности и родов у женщин с лимфомой Ходжкина при современных подходах к лечению данного заболевания.

Течение беременности проанализировано у 41 женщины в возрасте от 19 до 39 лет, наблюдавшихся в НЦ АГиП РАМН с 1986 по 2002 гг. Из них у 34 женщин беременность наступила в период от 1 года до 16 лет с момента диагностирования лимфомы Ходжкина, а у 7 женщин лимфома Ходжкина была впервые диагностирована во время беременности.

Из 41 женщины у 7 беременность была прервана. По медицинским показаниям: у 3-х женщин в связи с началом заболевания во время данной беременности, у 2 - при обострении болезни, у 1 с коротким сроком ремиссии и еще у 1 - по желанию женщины. Следует особо подчеркнуть, что из 7 женщин, заболевание у которых было впервые выявлено во время данной беременности, у 3 беременность прервана по состоянию болезни, у 2 беременных в сроки после 16 недель проведена химиотерапия и лучевая терапия, и роды закончились при доношенной беременности; еще у 1 пациентки начало заболевания диагностировано в 30 недель беременности, и женщина родоразрешена по поводу преждевременной отслойки плаценты в 36 недель; 1 женщина отказалась от прерывания беременности, и роды произошли при доношенной беременности. Общие репродуктивные потери во время анализируемой беременности составили 16,8%. У 34 женщин беременность была пролонгирована и закончилась родами, из них 30 женщин рожали в полной ремиссии лимфомы Ходжкина, а 4 - на фоне заболевания и лечения.

Специфическое лечение по поводу лимфомы Ходжкина до родов получали 30 женщин. Из рожавших впоследствии женщин 13 (43,3%) девочек получали лечение по поводу лимфомы Ходжкина в возрасте от 5 до 14 лет, 3 (10%) пациентки - в возрасте с 15 до 17 лет. У 11 (36,7%) женщин лечение проведено в возрастном интервале от 18 до 25 лет, и 3 (10%) женщины были старше 25 лет. Спленэктомия произведена у 29 женщин, и у 6 из них выполнена фиксация яичников.

Из 34 беременных женщин, вошедших в группу наблюдения, первородящих было 27, повторнородящих - 7, из них у 4 женщин первая беременность закончилась абортами, у 2 - своевременными родами и у 1 - самопроизвольным выкидышем.

После лечения лимфомы Ходжкина в первые 2 года беременность наступила и была прервана у 8 из 30 (26,6%) впоследствии рожавших женщин: у 2 женщин произошел самопроизвольный выкидыш на ранних сроках беременности, у 1 - неразвивающаяся беременность, 3 женщины были направлены на прерывание беременности по медицинским показаниям, из них 1 - дважды, а другая - 4 раза. Еще две женщины после лечения до наступления настоящей беременности произвели 3 и 4 аборта.

По результатам функционального исследования (УЗИ, кардиотокография) было выявлено: гипотрофия плода - у 3 беременных, хроническая гипоксия плода - у одной. У 4 женщин наблюдалось одно из осложнений беременности, у 18 беременных отмечалось сочетание различных осложнений У 12 (35,3%) остальных женщин течение беременности было не осложненным.

Родоразрешение путем операции кесарева сечения было проведено у 9 женщин. Показаниями к операции у 5 женщин явились анатомические особенности строения таза, у 3 женщин - гипоксия плода, и только у одной преждевременное родоразрешение проведено в связи с необходимостью лечения лимфомы Ходжкина. Осложнений в послеоперационном периоде не было ни у одной родильницы. Средняя кровопотеря не отличалась от величины кровопотери здоровых женщин и составила 600,0±75,5 мл.

Роды через естественные родовые пути произошли у 25 женщин, причем только у 1 из них (4%) - осложнившиеся вторичной слабостью родовой деятельности. Средняя продолжительность родов не отличалась от здоровых женщин и составила у первородящих 7,5±0,7 часа, повторнородящих 5,5±0,4 часа. Послеродовой период протекал без осложнений у всех родильниц.

Родилось 37 детей, из числа родившихся детей мальчиков было 21, девочек 16, из них - три двойни. Недоношенным родился один новорожденный. Внутриутробная задержка плода, оцененная по перцентилям (при Р10 и менее), отмечена у 3 (7,85%), из них у 2 детей - из двойни. Морфофункциональная незрелость отмечена у 5 (13,1%) новорожденных, что было выше, чем в общей популяции. Уровень физического развития был в пределах нормы, различия между росто-весовыми показателями были закономерны. Средний вес мальчиков составил 3390,0±26,7г, рост 51,5±0,3см, девочек - 3150,0±53,7г, рост 50,5±0,3см., что было несколько ниже показателей физического развития детей, родившихся от здоровых матерей. Среди доношенных детей в состоянии гипоксии (оценка по шкале Апгар 6-7 баллов) родилось 4 (10,5%). Аномалии развития отмечены у 2 (5,2%) новорожденных: у одного - шестипалость, у другого - косолапость. Кожно-геморрагический синдром развился у 4 (10,5%) детей, незаращение овального окна - у 1 ребенка, кисты головного мозга диагностированы также у 1 ребенка. В связи с малым числом наблюдений трудно оценить достоверность частоты аномалий. Степень физиологического падения массы новорожденных в первые дни неонатального периода составила 6,4%. Все дети были выписаны домой.

Дальнейшее наблюдение за этими женщинами показало, что у 4 женщин в дальнейшем произошли вторые, а у одной - третьи роды.

Течение беременности у женщин, перенесших лимфому Ходжкина, было осложнено несколько чаще, чем в популяции, однако при своевременной коррекции осложнений беременность донашивается до сроков родов. На современном этапе требует пересмотра положение о необходимости прерывания беременности, если заболевание возникло во время беременности. Проведение адекватного лечения после того, как сформировался плод, позволяет получить полноценную ремиссию лимфомы Ходжкина у матери, не причиняя вреда ребенку. Физическое развитие новорожденных, рожденных женщинами, которые получали лечение по поводу лимфомы Ходжкина, их адаптация в первые дни неонатального периода не отличались от детей, рожденных здоровыми матерями.

Список литературы:
1. Байсоголов Г.В., Шишкин И.П.// Мед. радиология, 1985, N 5, стр. 5-37.
2. Демина Е.А., Сусулева Н.А., Каверзнева М.М., Ильяшенко В.В., Червонобаб Ю.В. //Вестник ОНЦ АМН России, 1995, N1, стр.39-42.
3. Зонштейн И.Р // Акушерство и гинекология, 1958, №4, стр.46-49.
4. Корчмару И.Ф., Параскова Л.М.// Вопр. онкологии, 1982, N 7, стр. 34-38.
5. Клиническая онкогематология под ред. проф. Волковой М.А.// Медицина, 2001г., 314-335.
6. Перельштейн А.Э. // Акушерство и гинекология, 1958, №2, стр. 86-89.
7. Шехтман М.М., Соколова М.Ю.// Акушерство и гинекология, 1991, N 3, стр. 22-24.
8. Шехтман М.М. // Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных, Москва ,1999.
9. Aviles A., Dias-Maquero J.C., Talavera A. et al // Am J Hematol 1991; 36: 243-248.
10. Barnicl M.M.// Sem Oncol Nurs 1992; 8: 124-132.
11. Barry R.M., Diamond H.D., Carver L.F.// Am. J. Obstet. Gynecol. 1962; 84:445-454.
12. Bichel J.// Acta Radiol. 1950; 33: 427-434.
13. Cordon-Cardo C., O'Brien J.P., Casals D et al // Proc Natl Acad Sci USA 1989; 86: 695-698.
14. Hennessy J.P., Rottino A.// Am. J. Obstet. Gynecol. 1963; 87: 851-853.
15. Palacios Costa N., Chavanne F.C., Zebel Fernancdes D.// An de atenio. Buenos Aires, 1945:127.
16. Stewart H.L., Monto R.W.// Am. J. Obstet. Gynecol. 1952; 63:570-578.
17. Yahalom J. //Leuk Lymphoma 1990; 2:151-161.

Лимфома Ходжкина у беременных

Лимфома Ходжкина у беременных — это злокачественное лимфопролиферативное заболевание с поражением B-лимфоцитов лимфатических узлов, лимфоидных структур и экстранодулярных тканей, перенесенное до гестации, возникшее или рецидивировавшее во время беременности. Проявляется увеличением лимфоузлов, беспричинной лихорадкой, ночной потливостью, снижением веса, слабостью, кожным зудом, признаками сдавления различных органов. Диагностируется с помощью МРТ, УЗИ, рентгенографии грудной клетки, биопсии лимфоидной ткани. Для лечения используют моно- или полихимиотерапию, дополненную облучением пораженных областей.

МКБ-10

Общие сведения

В структуре злокачественных неоплазий, выявляемых у беременных, лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз, злокачественная гранулема, болезнь Ходжкина) занимает четвертое место. Заболевание выявляется с частотой 1:1 000 — 1:6 000 беременностей и поражает преимущественно молодых женщин европеоидной расы в возрасте 20-29 лет. Применение современных методов лечения гемобластозов с достижением стойкой ремиссии или полного выздоровления привело к увеличению числа ситуаций, когда под наблюдение акушеров-гинекологов попадают пациентки, ранее перенесшие лимфогранулематоз. При этом риск рецидива лимфомы у беременных с полной ремиссией, длящейся более 3 лет, составляет 9%, а у больных, забеременевших менее чем через 3 года после окончания терапии, достигает 44%.

Причины

Этиология лимфогранулематоза окончательно не установлена. Большинство специалистов в сфере онкогематологии, акушерства и гинекологии не считают гестацию причиной или провоцирующим фактором возникновения либо рецидива болезни Ходжкина. Локальная трансформация B-клеток, характерная для злокачественной гранулемы, вероятно, может быть спровоцирована действием таких факторов, как:

Инфицирование вирусами Эпштейна-Барр. В 40-70% случаев В-клеточная лимфома EBV-позитивна. Возбудитель является герпесвирусом 4-го типа (HHV4), тропен к B-лимфоцитам, в результате длительного латентного персистирования способен оказывать на иммунные клетки трансформирующий эффект с экспрессией мембранных белков и запуском механизмов апоптоза. Некоторые авторы в числе возбудителей, вызывающих онкотрансформацию B-клеток, также называют микобактерии туберкулеза, герпесвирусы 6-го типа, ВИЧ.
Воздействие мутагенов. При EBV-негативных формах лимфомы не исключено влияние других неблагоприятных факторов внешней среды. Генные аберрации, способствующие малигнизации лимфоидной ткани, могут происходить под влиянием профессиональных вредностей (работа с производственными ядами), химио- и лучевой терапии, некоторых лекарственных средств (фенитоина и аналогов). Предположительно у ряда пациенток возможен генетически наследуемый дефект систем сдерживания опухолевой трансформации и роста.

Вероятность возникновения В-клеточной лимфомы повышается при приеме иммунодепрессантов после трансплантации органов. В группу риска также входят беременные с врожденными нарушениями иммунитета (болезнью Вискотта-Олдрича) и аутоиммунными расстройствами (ревматоидным артритом, синдромом Шегрена, системной красной волчанкой, целиакией).

Патогенез

Механизм развития лимфомы Ходжкина у беременных аналогичен онкогенезу, происходящему вне гестационного периода. Под влиянием вирусов Эпштейна-Барр и других мутагенных факторов происходит ряд иммуногистохимических процессов, позволяющих перерожденным B-клеткам избегать апоптоза и цитолитического действия Т-киллеров, подавлять иммунную реакцию тканевого микроокружения на неоплазию. По мнению большинства онкогематологов, перерождению подвергаются герминативные лимфоидные B-клетки, которые происходят из зародышевого центра фолликула лимфатического узла.

Патогенез болезни Ходжкина представлен сложными изменениями на уровне транскрипционных факторов, TNF-белков, хемокинов, цитокинов. Утрата регуляторных механизмов апоптоза приводит к неконтролируемому размножению перерожденных B-лимфоцитов — одноклеточных клеток-предшественников Ходжкина и гигантских многоядерных клеток Рид-Березовского-Штернберга. Раковая пролиферация сопровождается ухудшением гуморального иммунитета и реактивным ответом в виде разрастания соединительной ткани. У большинства беременных с лимфогранулематозом прогрессирует недостаточность T-клеточного иммунитета, что впоследствии приводит к развитию интеркуррентных бактериальных, вирусных, грибковых, протозойных инфекций, осложняющихся септическими состояниями.

Классификация

При систематизации вариантов лимфомы Ходжкина учитывают гистологические особенности неоплазии, стадию заболевания, выраженность интоксикационных явлений. Такой подход позволяет наиболее точно прогнозировать течение злокачественной гранулемы и предложить женщине оптимальное решение с учетом возможной пролонгации беременности. Исход заболевания и гестации во многом зависит от типа опухоли. Онкологи различают:

Лимфогранулематоз с нодулярным склерозом. Определяется у 60,3% беременных со злокачественной гранулемой. Поражаются преимущественно лимфоузлы средостения, лимфоидная ткань делится на отдельные участки («узлы») фиброзными тяжами. Заболевание обычно имеет благоприятный прогноз. В препарате определяются классические многоядерные и лакунарные клетки.
Смешанноклеточный вариант болезни Ходжкина. При беременности диагностируется у 32,8% заболевших пациенток, протекает менее благоприятно. Как правило, в процесс вовлечены несколько групп лимфоузлов в разных областях, выражена общеклиническая симптоматика. Гистологически проявляется полиморфизмом клеточных элементов.
Лимфоидное истощение. Редкий неблагоприятный вариант лимфогранулематоза у беременных. Выявляется в 1,4% случаев. Характерна диссеминация онкоклеток с экстралимфатическими повреждениями и значительным угнетением иммунитета. В биоптате присутствуют пласты малигнизированных клеток и фиброзные тяжи, отсутствует нормальная лимфоидная ткань.

Низкопрогредиентная и прогностически наиболее благоприятная лимфома с лимфоидным преобладанием (лимфогистиоцитарный вариант заболевания) и недифференцированные типы неоплазии при гестации возникают крайне редко. При разработке тактики сопровождения беременности акушеры-гинекологи обязательно учитывают стадию онкологического процесса. С учётом количества и локализации поражённых областей, структур (селезенки, вилочковой железы, лимфатического окологлоточного кольца, пейеровых бляшек, аппендикса), экстранодулярных тканей, выраженности клинических симптомов, размеров неоплазии различают 4 стадии болезни Ходжкина. В целом прогноз беременности ухудшается по мере прогрессирования заболевания.

Симптомы ЛХ у беременных

В большинстве случаев первым признаком лимфогранулематоза являются увеличенные безболезненные плотноэластичные лимфатические узлы, которые не спаяны с окружающими тканями и могут образовывать конгломераты. У 70-75% пациенток поражаются шейная и надключичная области, у 15-20% — подмышечная и средостение, у 10% — пах. Позднее всего выявляется поражение медиастинальных лимфоузлов, которые при значительном увеличении сдавливают бронхолегочную ткань, вызывая кашель и затруднение дыхания. Возможно возникновение генерализованного кожного зуда и транзиторной болезненности пораженных лимфоузлов после приема алкоголя.

У 20-30% беременных с ходжкинской лимфомой III-IV стадии выявляются системные общеинтоксикационные симптомы — беспричинное повышение температуры более 38° С, профузные ночные поты, снижение веса на 10% и более, ухудшение аппетита, слабость, что служит прогностически неблагоприятным признаком. У части пациенток отмечаются тяжесть и распирание в левом подреберье, свидетельствующие об увеличении селезенки. При вовлечении в процесс печени часто возникает желтуха, при сдавливании сосудов пораженными паховыми и тазовыми лимфоузлами отекают нижние конечности. У женщин с компрессией верхних дыхательных путей определяются хрипы и одышка. В редких случаях возникают невралгии, паралич верхних или нижних конечностей с утратой двигательной функции, нарушение глотания и речи.

Осложнения

Осложненное течение беременности определяется у 64,7% женщин с лимфомой Ходжкина. Наиболее часто гестация осложняется вирусно-бактериальными инфекциями. У 19,6% беременных обостряется герпетическая инфекция, из них у 10,8% определяется генитальный герпес, у 9,8% часто возникают ОРВИ, у 8,8% наблюдается гестационный пиелонефрит или рецидивирует хронический пиелонефрит. У 18,6% пациенток выявляется анемия. Угроза прерывания беременности в одном или всех трех триместрах диагностируется у 30,4% заболевших, гестозы — почти у 20%. Частота развития фетоплацентарной недостаточности составляет 8,8%, задержки развития плода — 2,9%, у новорожденного возможны нейтропения и тромбоцитопения.

Медикаментозное и лучевое лечение лимфогранулематоза на протяжении первых 2 недель после зачатия провоцирует спонтанный выкидыш. В период органогенеза (на 2-8 неделях гестации) препараты с низкой молекулярной массой индуцируют врожденные аномалии развития, начиная с 3-го месяца гестационного срока - вызывают задержку роста плода. Частота тяжелых полиорганных пороков при проведении полихимиотерапии в 1 триместре беременности достигает 10-25%. Вероятность радиационно-индуцированных генетических дефектов увеличивается на 1% с каждым 1 Гр поглощенной дозы ионизирующего излучения. Экранирование брюшной полости позволяет уменьшить риск мутагенеза вдвое. У женщин после химиолучевой терапии частота последующих многоплодных беременностей достигает 12%, что в 10-20 раз выше по сравнению с общей популяцией.

Диагностика

При рецидиве лимфомы Ходжкина постановка диагноза не представляет особых трудностей. Однако даже в случае первичного заболевания, несмотря на ограниченное применение исследований с использованием ионизирующего излучения (компьютерной томографии, лимфангиографии), современные методы диагностики позволяют вовремя выявить лимфогранулематоз и корректно установить его стадию. Наиболее информативными методами являются:

Магнитно-резонансная томография. При обнаружении лимфаденопатии МРТ по информативности сопоставима с КТ, однако несколько хуже определяет пораженные узлы в средостении. Трехмерная визуализация органов грудной и брюшной полости, забрюшинного пространства, таза, мягких тканей, сосудов дает возможность точно установить распространенность патологического процесса. При необходимости выполняется МРТ всего тела.
Ультразвуковое исследование. Эхография — наиболее безопасный метод обследования для беременной и плода. УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства назначают при подозрении на злокачественное перерождение забрюшинных лимфоузлов. Для корректного определения стадии болезни производят УЗИ селезенки, которая может вовлекаться в онкопроцесс. При поверхностном расположении проводят УЗИ лимфатических узлов.
Рентгенологическое исследование. Рентгенография ОГК в двух проекциях применяется ограниченно при возможном поражении внутригрудных (медиастинальных) лимфоузлов. Для исключения негативного влияния на плод обязательно экранируется брюшная полость. При наличии показаний выполняется КТ грудной полости без использования контраста.
Гистологическое исследование биоптата. Достоверными маркерами лимфогранулематоза являются опухолевые клетки — одноядерные Ходжкина и многоядерные Рид-Штернберга. В зависимости от гистологического варианта заболевания они могут быть единичными, располагаться очагами между фиброзными тяжами или полностью замещать нормальную лимфоидную ткань. В препарате также могут присутствовать лакунарные клетки.

В общем анализе крови обычно отсутствуют какие-либо специфические изменения, повышение СОЭ свидетельствует о неблагоприятном течении процесса. При наличии экстранодулярных симптомов лимфомы показано определение уровней щелочной фосфатазы, АлТ, АсТ, креатинина, общего белка, других лабораторных маркеров поражения печени и почек, биопсия костного мозга. Болезнь Ходжкина у беременных дифференцируют с вирусными лимфаденитами при краснухе, кори, инфекционном мононуклеозе, цитомегаловирусной инфекции, паразитарными поражениями лимфоузлов (токсоплазмозом, гистоплазмозом, эхинококкозом, дирофиляриозом, лейшманиозом), лейкозами, неходжкинскими лимфомами, туберкулезом, саркоидозом, раком легких. По показаниям пациентку кроме акушера-гинеколога и онкогематолога консультируют инфекционист, фтизиатр, пульмонолог, онколог, гастроэнтеролог, невропатолог, неонатолог.

Лечение ЛХ у беременных

При выборе терапевтической тактики учитывают агрессивность неоплазии, гестационный срок, желания пациентки. Вне зависимости от формы и стадии опухоли может быть принято одно из трех возможных решений: прерывание беременности, выжидательно-наблюдательный подход, активное противоопухолевое медикаментозно-лучевое лечение по общим принципам. В соответствии с рекомендациями Министерства здравоохранения и социального развития России, медицинский аборт до 12-недельного срока рекомендован больным с лимфомой 3-4-й стадии. На более поздних сроках при агрессивном течении онкопроцесса вопрос прерывания гестации решается консилиумом с учетом мнения беременной и ее родственников.

При индолентном (медленно прогрессирующем) нодулярном склерозе IA-IIA стадий возможно успешное ведение большинства пациенток без назначения лечения на протяжении некоторого времени. В таких случаях беременность пролонгируется до достижения плодом жизнеспособности, обеспечивается регулярный УЗИ- или МРТ-контроль, а терапия болезни Ходжкина откладывается до II-III триместров и даже на послеродовый период. Женщинам с массивным поражением, наличием общеклинической B-симптоматики, экстранодулярным поражением, поддиафрагмальным распространением процесса, быстрым прогрессированием лимфогранулематоза назначаются:

Химиотерапия. До II триместра предпочтительна монохимиотерапия алкалоидными цитостатиками. Далее применяется протокол ABVD без алкилирующих препаратов либо CHOP-подобные режимы. При рефрактерных формах болезни Ходжкина и рецидиве заболевания после I триместра возможно назначении более активных MOPP и MOPP-подобных схем. Миелосупрессивное лечение должно быть завершено не позднее, чем за 3 недели до предполагаемых родов.
Радиотерапия. Обычно лучевую терапию откладывают до конца гестации, но не дольше 9 недель после последней химиотерапии. При клинически диагностированном химиорезистентном лимфогранулематозе или невозможности проведения химиотерапии выполняется облучение мантиевидными либо мини-мантиевидными полями, обеспечивается защита плода с помощью свинцового фартука. Суммарная полученная доза не должна превышать 10 Гр.

B-клеточная лимфома не является показанием для оперативного родоразрешения. При отсутствии акушерских противопоказаний беременность завершают естественными родами. Больным с выраженной постхимиотерапевтической тромбоцитопенией (менее 100∙10 9 /л) из-за повышенного риска образования пункционных гематом противопоказаны спинальная и эпидуральная анальгезия. Кесарево сечение может производиться при наличии осложнений противоопухолевой терапии — постлучевого кардиофиброза, сердечно-легочной недостаточности II-III степени, патологических переломов поясничных позвонков, асептического некроза тазобедренного сустава. Пациенткам в состоянии ремиссии не противопоказано грудное вскармливание, при активной лимфоме лактацию рекомендуется подавить.

Прогноз и профилактика

По данным исследований, гестация и ее сохранение не влияют на течение лимфогранулематоза. Применение полихимиотерапии самостоятельно или в комбинации с лучевой терапией позволяет достичь излечения у 70-80% беременных с впервые выяв ленной лимфомой Ходжкина. Прогностически неблагоприятными признаками являются массивное поражение лимфоузлов средостения, вовлечение в процесс 3 и более областей (лимфоидных структур), наличие экстралимфатических поражений, значительное ускорение СОЭ (при отсутствии общеклинических симптомов — свыше 50 мм/ч, а при их наличии — свыше 30 мм/ч).

Пациенткам, получавшим противолимфогранулематозное лечение, рекомендуется воздержаться от зачатия в течение 3 лет после завершения терапии. Менструальная функция, которая часто нарушается после применения химиопрепаратов, обычно восстанавливается за 2-3 года. Если больной назначались протоколы с использованием больших доз глюкокортикоидов, перед планируемой беременностью желательно провести денситометрию для исключения остеопении или остеопороза. Беременных, пролеченных по поводу злокачественной гранулемы, относят в группу высокого акушерского риска. После постановки на учет в женской консультации их должен не менее 12 раз осмотреть онкогематолог (онколог). В связи с недостаточной изученностью этиологии специальных мер профилактики болезни Ходжкина не предложено.

1. Лимфома Ходжкина и беременность/ Скрябина Л.С., Россоха Е.И., Лазарева Д.Г., Задонцева Н.С., Нечунаева Т.Г.// Российский онкологический журнал. - 2015 - №4.

2. Беременность и лимфомы: тактика ведения беременности, принципы диагностики и лечения// Акушерство и гинекология, 2011 - №3.

3. Особенности течения беременности у женщин с лимфомой Ходжкина/ Комова Т.Д., Шмаков Р.Г., Демина Е.А.// Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. - 2008.

4. Тактика ведения беременности у женщин с онкогематологическими заболеваниями (часть i лимфопролиферативные заболевания)/ Шмаков Р.Г., Демина Е.А., Комова Т.Д., Пилова И.В.// Клиническая онкогематология. Фундаментальные исследования и клиническая практика. - 2009.

Лимфогранулематоз

Лимфогранулематоз - злокачественная гиперплазия лимфоидной ткани, характерным признаком которой является образование гранулем с клетками Березовского-Штернберга. Для лимфогранулематоза специфично увеличение различных групп лимфатических узлов (чаще нижнечелюстных, надключичных, медиастинальных), увеличение селезенки, субфебрилитет, общая слабость, похудание. С целью верификации диагноза осуществляется биопсия лимфоузлов, диагностические операции (торакоскопия, лапароскопия), рентгенография грудной клетки, УЗИ, КТ, биопсия костного мозга. В лечебных целях при лимфогранулематозе проводится полихимиотерапия, облучение пораженных лимфоузлов, спленэктомия.

Лимфогранулематоз (ЛГМ) - лимфопролиферативное заболевание, протекающее с образованием специфических полиморфно-клеточных гранулем в пораженных органах (лимфоузлах, селезенке и др.). По имени автора, впервые описавшего признаки заболевания и предложившего выделить его в самостоятельную форму, лимфогранулематоз также называют болезнью Ходжкина, или ходжкинской лимфомой. Средний показатель заболеваемости лимфогранулематозом составляет 2,2 случая на 100 тыс. населения. Среди заболевших преобладают молодые люди в возрасте 20-30 лет; второй пик заболеваемости приходится на возраст старше 60 лет. У мужчин болезнь Ходжкина развивается в 1,5-2 раза чаще, чем у женщин. В структуре гемобластозов лимфогранулематозу отводится втрое место по частоте возникновения после лейкемии.

Причины лимфогранулематоза

Этиология лимфогранулематоза до настоящего времени не выяснена. На сегодняшний день в числе основных рассматриваются вирусная, наследственная и иммунная теории генеза болезни Ходжкина, однако ни одна из них не может считаться исчерпывающей и общепризнанной. В пользу возможного вирусного происхождения лимфогранулематоза свидетельствует его частая корреляция с перенесенным инфекционным мононуклеозом и наличием антител к вирусу Эпштейна-Барр. По меньшей мере, в 20% исследуемых клеток Березовского-Штернберга обнаруживается генетический материал вируса Эпштейна-Барр, обладающего иммуносупрессивными свойствами. Также не исключается этиологическое влияние ретровирусов, в т. ч. ВИЧ.

На роль наследственных факторов указывает встречаемость семейной формы лимфогранулематоза и идентификация определенных генетических маркеров данной патологии. Согласно иммунологической теории, имеется вероятность трансплацентарного переноса материнских лимфоцитов в организм плода с последующим развитием иммунопатологической реакции. Не исключается этиологическое значение мутагенных факторов - токсических веществ, ионизирующего излучения, лекарственных препаратов и других в провоцировании лимфогранулематоза.

Предполагается, что развитие лимфогранулематоза становится возможным в условиях Т-клеточного иммунодефицита, о чем свидетельствует снижение всех звеньев клеточного иммунитета, нарушение соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров. Главным морфологическим признаком злокачественной пролиферации при лимфогранулематозе (в отличие от неходжкинских лимфом и лимфолейкоза) служит присутствие в лимфатической ткани гигантских многоядерных клеток, получивших название клеток Березовского-Рид-Штернберга и их предстадий - одноядерных клеток Ходжкина. Кроме них опухолевый субстрат содержит поликлональные Т-лимфоциты, тканевые гистиоциты, плазматические клетки и эозинофилы. При лимфогранулематозе опухоль развивается уницентрически - из одного очага, чаще в шейных, надключичных, медиастинальных лимфатических узлах. Однако возможность последующего метастазирования обусловливает возникновение характерных изменений в легких, ЖКТ, почках, костном мозге.

Классификация лимфогранулематоза

В гематологии различают изолированную (локальную) форму лимфогранулематоза, при которой поражается одна группа лимфоузлов, и генерализованную - со злокачественной пролиферацией в селезенке, печени, желудке, легких, коже. По локализационному признаку выделяется периферическая, медиастинальная, легочная, абдоминальная, желудочно-кишечная, кожная, костная, нервная формы болезни Ходжкина.

В зависимости от скорости развития патологического процесса лимфогранулематоз может иметь острое течение (несколько месяцев от начальной до терминальной стадии) и хроническое течение (затяжное, многолетнее с чередованием циклов обострений и ремиссий).

На основании морфологического исследования опухоли и количественного соотношения различных клеточных элементов выделяют 4 гистологические формы лимфогранулематоза:

лимфогистиоцитарную, или лимфоидное преобладание
нодулярно-склеротическую, или нодулярный склероз
смешанно-клеточную
лимфоидное истощение

В основу клинической классификации лимфогранулематоза положен критерий распространенности опухолевого процесса; в соответствии с ним развитие болезни Ходжкина проходит 4 стадии:

I стадия (локальная) - поражена одна группа лимфоузлов (I) либо один экстралимфатический орган (IE).

II стадия (регионарная) - поражены две или более группы лимфатических узлов, расположенных с одной стороны диафрагмы (II) либо один экстралимфатический орган и его регионарные лимфоузлы (IIE).

III стадия (генерализованная) - пораженные лимфоузлы расположены с обеих сторон диафрагмы (III). Дополнительно может поражаться один экстралимфатический орган (IIIE), селезенка (IIIS) либо они вместе (IIIE + IIIS).

IV стадия (диссеминированная) - поражение затрагивает один или несколько экстралимфатических органов (легкие, плевру, костный мозг, печень, почки, ЖКТ и др.) с одновременным поражением лимфоузлов или без него.

Для обозначения наличия или отсутствия общих симптомов лимфогранулематоза на протяжении последних 6 месяцев (лихорадки, ночной потливости, похудания) к цифре, обозначающей стадию болезни, добавляются буквы А или В соответственно.

Симптомы лимфогранулематоза

К числу характерных для лимфогранулематоза симптомокомплексов относятся интоксикация, увеличение лимфатических узлов и возникновение экстранодальных очагов. Часто заболевание начинается с неспецифических симптомов - периодической лихорадки с температурными пиками до 39°С, ночной потливости, слабости, похудания, кожного зуда.

Нередко первым «вестником» лимфогранулематоза служит увеличение доступных для пальпации лимфоузлов, которые больные обнаруживают у себя самостоятельно. Чаще это шейные, надключичные лимфатические узлы; реже - подмышечные, бедренные, паховые. Периферические лимфоузлы плотные, безболезненные, подвижные, не спаяны между собой, с кожей и окружающими тканями; обычно тянутся в виде цепочки.

У 15-20% пациентов лимфогранулематоз дебютирует с увеличения лимфоузлов средостения. При поражении медиастинальных лимфоузлов первыми клиническими признаками болезни Ходжкина могут служить дисфагия, сухой кашель, одышка, синдром ВПВ. Если опухолевый процесс затрагивает забрюшинные и мезентериальные лимфоузлы, возникают абдоминальные боли, отеки нижних конечностей.

Неходжкинские лимфомы ( Лимфосаркома )

Неходжкинские лимфомы - опухолевые заболевания лимфатической системы, представленные злокачественными B- и T-клеточными лимфомами. Первичный очаг может возникать в лимфатических узлах либо других органах и в дальнейшем метастазировать лимфогенным или гематогенным путем. Клиника лимфом характеризуется лимфаденопатией, симптомами поражения того или иного органа, лихорадочно-интоксикационным синдромом. Диагностика основывается на клинико-рентгенологических данных, результатах исследования гемограммы, биоптата лимфоузлов и костного мозга. Противоопухолевое лечение включает курсы полихимиотерапии и лучевой терапии.

Неходжкинские лимфомы (НХЛ, лимфосаркомы) - различные по морфологии, клиническим признакам и течению злокачественные лимфопролиферативные опухоли, отличные по своим характеристикам от лимфомы Ходжкина (лимфогранулематоза). В зависимости от места возникновения первичного очага гемобластозы делятся на лейкозы (опухолевые поражения костного мозга) и лимфомы (опухоли лимфоидной ткани с первичной внекостномозговой локализацией). На основании отличительных морфологических признаков лимфомы, в свою очередь, подразделяются на ходжкинские и неходжкинские; к числу последних в гематологии относят В- и Т-клеточные лимфомы. Неходжкинские лимфомы встречаются во всех возрастных группах, однако более половины случаев лимфосарком диагностируется у лиц старше 60 лет. Средний показатель заболеваемости среди мужчин составляет 2-7 случая, среди женщин - 1-5 случаев на 100 000 населения. В течение последних лет прослеживается тенденция к прогрессирующему увеличению заболеваемости.

Этиология лимфосарком достоверно неизвестна. Более того, причины лимфом различных гистологических типов и локализаций существенно варьируются. В настоящее время правильнее говорить о факторах риска, повышающих вероятность развития лимфомы, которые на данный момент хорошо изучены. Влияние одних этиофакторов выражено значительно, вклад других в этиологию лимфом весьма несущественен. К такого рода неблагоприятным предпосылкам относятся:

Инфекции. Наибольшим цитопатогенным эффектом на лимфоидные клетки обладает вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), гепатита С, Т-лимфотропный вирус 1 типа. Доказана связь инфицирования вирусом Эпштейна-Барр с развитием лимфомы Беркитта. Известно, что инфекция Helicobacter pylori, ассоциированная с язвенной болезнью желудка, может вызывать развитие лимфомы той же локализации.
Дефекты иммунитета. Риск возникновения лимфом повышается при врожденных и приобретенных иммунодефицитах (СПИДе, синдроме Вискотта-Олдрича, Луи-Бар, Х-сцепленном лимфопролиферативном синдроме и др.). У пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию по поводу трансплантации костного мозга или органов, вероятность развития НХЛ увеличивается в 30-50 раз.
Сопутствующие заболевания. Повышенный риск заболеваемости НХЛ отмечается среди пациентов с ревматоидным артритом, красной волчанкой, что может быть объяснено как иммунными нарушениями, так и использованием иммуносупрессивных препаратов для лечения данных состояний. Лимфома щитовидной железы обычно развивается на фоне аутоиммунного тиреоидита.
Токсическое воздействие. Прослеживается причинно-следственная связь между лимфосаркомами и предшествующим контактом с химическими канцерогенами (бензолом, инсектицидами, гербицидами), УФ-излучением, проведением лучевой терапии по поводу онкологического заболевания. Прямое цитопатическое действие оказывают цитостатические препараты, применяемые для химиотерапии.

Патологический лимфогенез инициируется тем или иным онкогенным событием, вызывающим нарушение нормального клеточного цикла. В этом могут быть задействованы два механизма - активация онкогенов либо подавление опухолевых супрессоров (антионкогенов). Опухолевый клон при НХЛ в 90% случаев формируется из В-лимфоцитов, крайне редко - из Т-лимфоцитов, NK- клеток или недифференцированных клеток.

Для различных типов лимфом характерны определенные хромосомные транслокации, которые приводят к подавлению апоптоза, утрате контроля над пролиферацией и дифференцировкой лимфоцитов на любом этапе. Это сопровождается появлением клона бластных клеток в лимфатических органах. Лимфоузлы (периферические, медиастинальные, мезентериальные и др.) увеличиваются в размерах и могут нарушать функцию близлежащих органов. При инфильтрации костного мозга развивается цитопения. Разрастание и метастазирование опухолевой массы сопровождается кахексией.

Лимфосаркомы, первично развивающиеся в лимфоузлах называются нодальными, в других органах (небной и глоточных миндалинах, слюнных железах, желудке, селезенке, кишечнике, головном мозге, легких, коже, щитовидной железе и др.) - экстранодальными. По структуре опухолевой ткани НХЛ делятся на фолликулярные (нодулярные) и диффузные. По темпам прогрессирования лимфомы классифицируются на индолентные (с медленным, относительно благоприятным течением), агрессивные и высоко агрессивные (с бурным развитием и генерализацией). При отсутствии лечения больные с индолентными лимфомами живут в среднем 7 - 10 лет, с агрессивными - от нескольких месяцев до 1,5-2 лет.

Современная классификация насчитывает свыше 30 различных видов лимфосарком. Большая часть опухолей (85%) происходит из В-лимфоцитов (В-клеточные лимфомы), остальные из Т-лимфоцитов (Т-клеточные лимфомы). Внутри этих групп существуют различные подтипы неходжкинских лимфом. Группа В-клеточных опухолей включает:

диффузную В-крупноклеточную лимфому - самый распространенный гистологический тип лимфосарком (31%). Характеризуется агрессивным ростом, несмотря на это почти в половине случаев поддается полному излечению.
фолликулярную лимфому - ее частота составляет 22% от числа НХЛ. Течение индолентное, однако возможна трансформация в агрессивную диффузную лимфому. Прогноз 5-летней выживаемости - 60-70%.
мелкоклеточную лимфоцитарную лимфомуи хронический лимфоцитарный лейкоз - близкие типы НХЛ, на долю которых приходится 7% от их числа. Течение медленное, но плохо поддающееся терапии. Прогноз вариабелен: в одних случаях лимфосаркома развивается в течение 10 лет, в других - на определенном этапе превращается в быстрорастущую лимфому.
лимфому из мантийных клеток- в структуре НХЛ составляет 6%. Пятилетний рубеж выживаемости преодолевает лишь 20% больных.
В-клеточные лимфомы из клеток маргинальной зоны - делятся на экстранодальные (могут развиваться в желудке, щитовидной, слюнных, молочных железах), нодальные (развиваются в лимфоузлах), селезеночную (с локализацией в селезенке). Отличаются медленным локальным ростом; на ранних стадиях хорошо поддаются излечению.
В-клеточную медиастинальную лимфому - встречается редко (в 2% случаев), однако в отличие от других типов поражает преимущественно молодых женщин 30-40 лет. В связи с быстрым ростом вызывает компрессию органов средостения; излечивается в 50% случаев.
макроглобулинемию Вальденстрема (лимфоплазмоцитарную лимфому) - диагностируется у 1% больных с НХЛ. Характеризуется гиперпродукцией IgM опухолевыми клетками, что приводит к повышению вязкости крови, сосудистым тромбозам, разрывам капилляров. Может иметь как относительно доброкачественное (с выживаемостью до 20 лет), так и скоротечное развитие (с гибелью пациента в течение 1-2 лет).
волосатоклеточный лейкоз- очень редкий тип лимфомы, встречающийся у лиц пожилого возраста. Течение опухоли медленное, не всегда требующее лечения.
лимфому Беркитта - на ее долю приходится около 2% НХЛ. В 90% случаев опухоль поражает молодых мужчин до 30 лет. Рост лимфомы Беркитта агрессивный; интенсивная химиотерапия позволяет добиться излечение половины больных.
лимфому центральной нервной системы - первичное поражение ЦНС может затрагивать головной или спинной мозг. Чаще ассоциируется с ВИЧ-инфекцией. Пятилетняя выживаемость составляет 30%.

Неходжкинские лимфомы Т-клеточного происхождения представлены:

Т-лимфобластной лимфомой или лейкозом из клеток-предшественников - встречается с частотой 2%. Различаются между собой количеством бластных клеток в костном мозге: при 25% - как лейкоз. Диагностируется преимущественно у молодых людей, средний возраст заболевших - 25 лет. Худший прогноз имеет Т-лимфобластный лейкоз, показатель излечения при котором не превышает 20%.
периферическими Т-клеточными лимфомами, включающими кожную лимфому (синдром Сезари, грибовидный микоз), ангиоиммунобластную лимфому, экстранодальную лимфому из естественных киллеров, лимфому с энтеропатией, панникулитоподобную лимфому подкожной клетчатки, крупноклеточную анапластическую лимфому. Течение большей части Т-клеточных лимфом быстрое, а исход неблагоприятный.

Симптомы

Варианты клинических проявлений НХЛ сильно варьируются в зависимости от локализации первичного очага, распространенности опухолевого процесса, гистологического типа опухоли и пр. Все проявления лимфосарком укладываются в три синдрома: лимфаденопатии, лихорадки и интоксикации, экстранодального поражения. В большинстве случаев первым признаком НХЛ служит увеличение периферических лимфоузлов. Вначале они остаются эластичными и подвижными, позднее сливаются в обширные конгломераты. Одновременно могут поражаться лимфоузлы одной или многих областей. При образовании свищевых ходов необходимо исключить актиномикоз и туберкулез.

Такие неспецифические симптомы лимфосарком, как лихорадка без очевидных причин, ночная потливость, потеря веса, астения в большинстве случаев указывают на генерализованный характер заболевания. Среди экстранодальных поражений доминируют неходжкинские лимфомы кольца Пирогова-Вальдейера, ЖКТ, головного мозга, реже поражаются молочная железа, кости, паренхима легких и др. органы. Лимфома носоглотки при эндоскопическом исследовании имеет вид опухоли бледно-розового цвета с бугристыми контурами. Часто прорастает верхнечелюстную и решетчатую пазуху, орбиту, вызывая затруднение носового дыхания, ринофонию, снижение слуха, экзофтальм.

Первичная лимфосаркома яичка может иметь гладкую или бугристую поверхность, эластическую или каменистую плотность. В некоторых случаях развивается отек мошонки, изъязвление кожи над опухолью, увеличение пахово-подвздошных лимфоузлов. Лимфомы яичка предрасположены к ранней диссеминации с поражением второго яичка, ЦНС и др.

Лимфома молочной железы при пальпации определяется как четкий опухолевый узел или диффузное уплотнение груди; втяжение соска нехарактерно. При поражении желудка клиническая картина напоминает рак желудка, сопровождаясь болями, тошнотой, потерей аппетита, снижением веса. Абдоминальные лимфосаркомы могут проявлять себя частичной или полной кишечной непроходимостью, перитонитом, синдромом мальабсорбции, болями в животе, асцитом. Лимфома кожи проявляется зудом, узелками и уплотнением красновато-багрового цвета. Первичное поражение ЦНС более характерно для больных СПИДом - течение лимфомы данной локализации сопровождаются очаговой или менингеальной симптоматикой.

Наличие значительной опухолевой массы может вызывать сдавление органов с развитием жизнеугрожащих состояний. При поражении медиастинальных лимфоузлов развивается компрессия пищевода и трахеи, синдром сдавления ВПВ. Увеличенные внутрибрюшные и забрюшинные лимфатические узлы могут вызвать явления кишечной непроходимости, лимфостаза в нижней половине туловища, механической желтухи, компрессии мочеточника. Прорастание стенок желудка или кишечника опасно возникновением кровотечения (в случае аррозии сосудов) или перитонита (при выходе содержимого в брюшную полость). Иммуносупрессия обусловливает подверженность пациентов инфекционным заболеваниям, представляющим угрозу для жизни. Для лимфом высокой степени злокачественности характерно раннее лимфогенное и гематогенное метастазирование в головной и спинной мозг, печень, кости.

Вопросы диагностики неходжкинских лимфом находятся в компетенции онкогематологов. Клиническими критериями лимфосаркомы служат увеличение одной или нескольких групп лимфоузлов, явления интоксикации, экстранодальные поражения. Для подтверждения предполагаемого диагноза необходимо проведение морфологической верификации опухоли и инструментальной диагностики:

Исследование клеточного субстрата опухоли. Выполняются диагностические операции: пункционная или эксцизионная биопсия лимфоузлов, лапароскопия, торакоскопия, аспирационная пункция костного мозга с последующими иммуногистохимическими, цитологическими, цитогенетическими и другими исследованиями диагностического материала. Кроме диагностики, установление структуры НХЛ важно для выбора тактики лечения и определения прогноза.
Методы визуализации. Увеличение медиастинальных и внутрибрюшных лимфоузлов обнаруживается с помощью УЗИ средостения, рентгенографии и КТ грудной клетки, брюшной полости. В алгоритм обследования по показаниям входят УЗИ лимфатических узлов, печени, селезенки, молочных желез, щитовидной железы, органов мошонки, гастроскопия. С целью стадирования опухоли проводится МРТ внутренних органов; в выявлении метастазов информативны лимфосцинтиграфия, сцинтиграфия костей.
Лабораторная диагностика. Направлена на оценку факторов риска и функции внутренних органов при лимфомах различных локализаций. В группе риска производится определение ВИЧ-антигена, анти-HCV. Изменение периферической крови (лимфоцитоз) характерно для лейкемизации. Во всех случаях исследуется биохимический комплекс, включающий печеночные ферменты, ЛДГ, мочевую кислоту, креатинин и др. показатели. Своеобразным онкомаркером НХЛ может служить b2-микроглобулин.

Дифференцировать неходжкинские лимфомы приходится с лимфогранулематозом, метастатическим раком, лимфаденитами, возникающими при туляремии, бруцеллезе, сифилисе, туберкулезе, токсоплазмозе, инфекционном мононуклеозе, гриппе, СКВ и др. При лимфомах конкретных локализаций проводятся консультации профильных специалистов: оториноларинголога, гастроэнтеролога, маммолога и т.д.

Лечение

Варианты лечения неходжкинских лимфом включают оперативный метод, лучевую терапию и химиотерапию. Выбор методики определяется морфологическим типом, распространенностью, локализацией опухоли, сохранностью и возрастом больного. В современной онкогематологии приняты протоколы лечения лимфосарком, базирующиеся на использовании:

Химиотерапии. Наиболее часто лечение лимфом начинают с курса полихимиотерапии. Этот метод может являться самостоятельным или сочетаться с лучевой терапией. Комбинированная химиолучевая терапия позволяет достичь более длительных ремиссий. Лечение продолжается до достижения полной ремиссии, после чего необходимо проведение еще 2-3 консолидирующих курсов. Возможно включение в циклы лечения гормонотерапии.
Хирургических вмешательств. Обычно применяется при изолированном поражении какого-либо органа, чаще - ЖКТ. По возможности операции носят радикальный характер - выполняются расширенные и комбинированные резекции. В запущенных случаях, при угрозе перфорации полых органов, кровотечения, непроходимости кишечника могут выполняться циторедуктивные вмешательства. Хирургическое лечение обязательно дополняется химиотерапией.
Лучевой терапии. В качестве монотерапии лимфом применяется только при локализованных формах и низкой степени злокачественности опухоли. Кроме этого, облучение может быть использовано и в качестве паллиативного метода при невозможности проведения других вариантов лечения.
Дополнительных схем лечения. Из альтернативных методов хорошо себя зарекомендовала иммунохимиотерапия с применением интерферона, моноклональных антител. С целью консолидации ремиссии применяется трансплантация аутологичного или аллогенного костного мозга и введение периферических стволовых клеток.

Прогноз при неходжкинских лимфомах различен, зависит, главным образом, от гистологического типа опухоли и стадии выявления. При местнораспространенных формах долгосрочная выживаемость в среднем составляет 50-60%, при генерализованных - всего 10-15%. Неблагоприятными прогностическими факторами служат возраст старше 60 лет, III-IV стадии онкопроцесса, вовлечение костного мозга, наличие нескольких экстранодальных очагов. Вместе с тем, современные протоколы ПХТ во многих случаях позволяют добиться долгосрочной ремиссии. Профилактика лимфом коррелирует с известными причинами: рекомендуется избегать инфицирования цитопатогенными вирусами, токсических воздействий, чрезмерной инсоляции. При наличии факторов риска необходимо проходить регулярное обследование.

2. Эпидемиология и биология неходжкинских лимфом/ Хансон К.П., Имянитов Е.Н.// Практическая онкология. - 2004 - Т.5, №3.

4. Современные подходы к терапии неходжкинских лимфом/ Поддубная И. В.// Русский медицинский журнал. - 2011. - №22.

Читайте также: