Лимфома сосудистой оболочки глаза: признаки, гистология, лечение, прогноз

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 14.12.2024

Злокачественная лимфома (ЗЛ) как первичная внутриглазная опухоль встречается достаточно редко. По мнению Connor J. [7] среди всех лимфом на внутриглазную локализацию приходится менее 1%. Чаще она сочетается с поражением ЦНС [10, 17, 19, 20] или возникает на фоне системного поражения, включая висцеральные органы [3,12]. Возможно возникновение внутриглазной ЗЛ на фоне аутоиммунных состояний [2, 6, 9,18]. Известны случаи внутриглазной ЗЛ, находившейся ранее в стадии ремиссии и проявляющейся клинически у больных в период реактивации болезни [11]. Большинство внутриглазных неходжкинских злокачественных лимфом характеризуются пролиферацией моноклональных В-лимфоцитов [13]. Т-клеточные лимфомы составляют менее 20% и протекают более агрессивно [5]. При системном поражении (висцеральные органы, лимфатические узлы, ЦНС) внутри глаза ЗЛ возникает вторично спустя несколько месяцев и даже лет после установления диагноза; почти у 80% больных обнаруживают билатеральное поражение [5,11]. Локальное поражение при отсутствии страдания внутренних органов и систем на протяжении нескольких лет позволяет рассматривать некоторые внутриглазные ЗЛ, как первичные опухоли экстранодального происхождения [1,13]. Для них более характерно монолатеральное поражение.

Материал и методы
Основой для написания данной статьи явились собственные наблюдения над 8 больными (10 глаз) с внутриглазной ЗЛ. Мужчин-6, женщин-2. Возраст больных от 46 до 68 лет. В двух случаях имел место билатеральный процесс. Длительность анамнеза с момента появления первых симптомов до постановки диагноза составляла от 2 до 6 лет. В 5 случаях процесс носил односторонний локальный внутриглазной характер, у одного больного опухоль радужки развилась на фоне возникших ранее множественных кожных узлов и диагноз ЗЛ установлен после биопсии кожного узла. У двух мужчин билатеральный процесс развился на фоне системного поражения, причем у одного из них системное поражение выявлено после постановки диагноза внутриглазной ЗЛ, у другого -спустя 3 года после констатации генерализованной формы ЗЛ. При обследовании больных использован комплекс инструментальных методов исследования, в том числе ультразвуковое сканирование, компьютерная томография и/или ЯМР-исследование. Во всех случаях первым симптомом поражения глаз было снижение остроты зрения. В 3 глазах клинически был поставлен диагноз увеита, течение которого не изменялось на фоне противовоспалительной терапии, в том числе и кортикостероидной. В 7 глазах на основании инструментальных методов исследования диагностирована внутриглазная опухоль, локализующаяся в иридоцилиарной (3 глаза) и в постэкваториальной зонах (4 глаза, из них в 2 глазах опухоль выходила за пределы склеры с формированием эписклеральных узлов). Диагноз внутриглазной ЗЛ установлен гистологически в 7 глазах, а в 3 случаях наряду с гистологическим исследованием проведено гистоиммунохимическое исследование в лаборатории клинической иммунологии РОНЦ РАМН, позволившее выявить мелкоклеточную В-лимфому. У двух больных (3 глаза) диагноз базировался на основании данных биопсии кожного узла (1 случай) и опухоли желудка
(1 случай). Хирургическое лечение проведено у 6 больных: иридоциклосклерэктомия (1 глаз), энуклеация
(3 глаза), экзентерация орбиты (2 больных ). Во всех случаях после установления диагноза больным проведена комбинированная химиотерапия по назначению онкологов, в 6 случаях после установки диагноза ЗЛ наряду с химиотерапией больные получали наружное облучение глаза.
Результаты и их обсуждение
Как показывают наши наблюдения, клиническая картина внутриглазной ЗЛ полиморфна. Одним из первых симптомов ее следует признать снижение остроты зрения, появляющееся за несколько месяцев до обращения к врачу. При вялотекущем увеите можно выделить несколько стадий развития процесса: вначале появляются симптомы вялотекущего увеита (слабо выраженная перикорнеальная инъекция, на задней поверхности роговицы-преципитаты неправильной формы с нечеткими границами, неоваскуляризация радужки, мидриаз, задние синехии), но боли и светобоязнь при этом отсутствуют. Наличие глубокого склерита как преэкваториальной, так и постэкваториальной локализации также следует отнести к симптомам, присущим ЗЛ. Описаны случаи ЗЛ, протекающей с клинической картиной аутоиммунного ретинального васкулита с некрозом сетчатки [4,14]. Постепенно угол передней камеры закрывается псевдопреципитатами и экссудатом. Повышается внутриглазное давление. При поражении заднего отдела глаза наблюдается опалесценция стекловидного тела в результате имбибиции его опухолевыми клетками. На глазном дне -диск зрительного нерва бледен, субретинальная инфильтрация, хориоидея утолщена, что особенно заметно при ультразвуковом сканировании. Corriven C. образно назвал подобное проявление внутриглазной ЗЛ "маскарадным синдромом"[8]. Как показывают наши наблюдения, при такой клинической картине увеит или хориоретинит не поддаются купированию медикаментозными средствами, в том числе и кортикостероидами, при ухудшающимся общем состоянии больных. Создается впечатление, что ЗЛ по типу увеита наблюдается, в основном при системном поражении с билатеральной локализацией ЗЛ. Подобного мнения придерживается и Kornmann B. [12]. Процесс развивается торпидно, на протяжении многих лет.
Почти в 1,5 раза чаще ЗЛ развивается по типу внутриглазной опухоли с присущими ее симптомами. Иридоцилиарная локализация расценивается как метастатический процесс при генерализованной форме ЗЛ [9]. Это подтвердили и два наших наблюдения.
В экваториальной и постэкваториальной зонах опухоль, увеличиваясь в размерах, отслаивает пигментный эпителий сетчатки, проминенция ее приводит к вторичным изменениям в сетчатке [4, 15,16]. Офтальмоскопическая картина типична для увеальной беспигментной меланомы или метастаза. Эхографически определяется проминенция опухолевого узла до 3-4 мм. С учетом новой классификации REAL (1994) представляют несомненный интерес три случая ЗЛ, где уточненный диагноз В-мелкоклеточной злокачественной лимфомы оказался возможным благодаря иммуногистохимическим исследованиям (рис.1). В одном случае опухоли в радужке и цилиарном теле появилась на фоне системного поражения, а в двух глазах была выявлена экстранодальная ЗЛ в виде проминирующих хориоидальных очагов в зоне экватора (1 глаз) и юкстапапиллярно (1глаз) с офтальмоскопической и эхографической картиной меланомы и метастаза (рис.2). Для этих случаев так же оказалось характерным торпидное течение. В одном случае после проведенного комбинированного лечения больная прожила 11 лет, вторая наблюдается на протяжении 2 лет. Состояние больной хорошее, признаки системного распространения отсутствуют. Сами по себе три случая не позволяют делать какие-либо обобщения, но все же сопоставляя клиническую картину собственных наблюдений, позволим себе подтвердить возможность существования экстранодальных внутриглазных ЗЛ, которые, как правило, протекают по типу внутриглазной опухоли, имеют скорее всего принадлежность к В -клеточным лимфомам, которым присуще более доброкачественно течение процесса. Это диктует необходимость обязательного участия офтальмоонколога или офтальмолога в планировании лечения с целью сохранения зрительных функций пораженного глаза и улучшения комфортности жизни больных с этим тяжелым хроническим заболеванием.

Лимфома кожи

Лимфома кожи — опухолевые поражения кожи, возникающие в результате злокачественного размножения в ней лимфоцитов. В зависимости от вида размножающихся лимфоцитов различают Т- и В-клеточные лимфомы. Заболевание проявляется образованием на коже узелков, бляшек или эритродермических участков, что сопровождается увеличением лимфатических узлов. Диагностика проводится путем гистологического исследования биопсийного материала из пораженного участка. В лечении лимфомы кожи применяется химиотерапия, лучевая терапия, ПУВА-терапия, экстракорпорального фотофорез.

Общие сведения

По данным исследований Т-клеточные лимфомы кожи встречаются в 65-70% случаев, тогда как В-клеточные лимфомы кожи составляют 20-25%. Еще 10% занимают так называемые неклассифицируемые лимфомы кожи.

Причины возникновения лимфомы кожи

Развитие лимфомы кожи связано с мутацией Т или В лимфоцитов, которая приводит к их бесконтрольному размножению и миграции в кожу. Точные причины, запускающие этот механизм не известны. Предполагают, что возникновение злокачественного клона лимфоцитов может быть спровоцировано постоянной антигенной стимуляцией на фоне нарушенной иммунной защиты организма.

Провоцирующую роль отводят вирусным инфекциям, вызванным ретровирусами, цитомегаловирусом, вирусом простого герпеса 8 типа, вирусом Эпштейна—Барра. Действие различных химических веществ и канцерогенов, применяющихся в сельском хозяйстве, химической промышленности, строительстве и других областях, также может быть причиной возникновения лимфомы кожи.

Лимфома кожи бывает первичной, когда заболевание начинается с поражения дермы, и вторичной — в результате миграции лимфоцитов из лимфоидного органа, в котором происходит их размножение. К таким органом относится костный мозг, вилочковая железа, лимфатические узлы, селезенка, лимфоидные скопления по ходу дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта.

Симптомы лимфомы кожи

Лимфомы кожи характеризуются полиморфизмом сыпи (пятна, бляшки, узлы), различной степенью выраженности зуда и увеличением периферических лимфатических узлов. По степени злокачественности выделяют лимфомы I, II и III степени. По клиническим проявлениям: узелковую, бляшечную и эритродермическую формы. Узелковая форма Т-клеточной лимфомы кожи I степени характеризуется мелкими плоскими узелками размером с просяное зерно. Узелки имеют сиреневый или желтоватый цвет, располагаются группами и склонны к спонтанному регрессу. При более злокачественном течении узелки увеличиваются, приобретают вишневый цвет и утрачивают тенденцию к группировке. Пациенты погибают от метастазов через 2-5 лет.

Редко встречается мелкоузелковая форма Т-клеточной лимфомы кожи, при которой фолликулярные узелки сливаются в бляшки с напоминающим псориаз поверхностным шелушением. На этом фоне появляются крупные узелки, которые затем подвергаются некрозу. Бляшечная форма Т-клеточной лимфомы кожи I степени представлена нерезко отграниченными бляшками желтоватого цвета. Размер бляшек может быть больше ладони. Они постепенно разрешаются с образованием участков атрофии и гиперпигментации.

Бляшечная форма II степени (грибовидный микоз Алибера) встречается в 26% всех лимфом кожи. Для нее характерно стадийное развитие. Вначале появляются шелушащиеся ярко-розовые пятна и другие элементы (эритематозная стадия). Затем на месте пятен формируются застойно-красные бляшки часто с мокнущей поверхностью и периферическим ростом (бляшечная стадия). В опухолевой стадии бляшки сменяются плоскими узлами размером до апельсина с некрозом в центре образования.

Эритродермическая форма Т-клеточной лимфомы кожи I степени (синдром пре-Сезари) часто развивается на фоне длительно, в течение 10-15 лет, существующей экземы или нейродермита. Кожа покрасневшая и отечная, покрыта крупными пластинками белых чешуек. Наблюдается генерализованное увеличение лимфоузлов, дистрофия ногтей, выпадение волос, лихорадка и мучительный зуд. Через несколько лет пациент может погибнуть от кахексии или процесс переходит в эритродермическую форму II степени (синдром Сезари), характеризующуюся выраженной инфильтрацией, шелушением и сухостью кожи.

Для В-клеточных лимфом кожи характерно отсутствие зуда и других субъективных ощущений при I и II степени злокачественности. Они проявляются бляшечной и узловатой формой. Для бляшечной формы характерны те же стадии, что и для Т-клеточной лимфомы кожи. Узловатая форма развивается с образованием одного или нескольких полушаровидных узлов плотно-эластической консистенции, величина которых достигает размеров грецкого ореха.

Диагностика лимфомы кожи

Во многих случаях лимфомы кожи сопровождаются изменениями в клиническом анализе крови. Для Т-клеточной лимфомы характерны лейкопения и моноцитоз. При синдроме пре-Сезари наблюдается лейкоцитоз и нейтрофилез, повышение количества эозинофилов. При синдроме Сезари может наблюдаться увеличение лейкоцитов до 30000-200000. В-клеточные лимфомы кожи характеризуются возникновением вначале нормохромной, а затем гемолитической анемии.

Решающее диагностическое значение имеет гистологическое и цитологическое исследование материала, взятого путем биопсии элементов лимфомы кожи, а при необходимости и лимфатических узлов. Биопсия позволяет дифференцировать Т и В клеточную лимфому кожи, а также определить степень ее злокачественности. При вовлечении в процесс внутренних органов проводят их исследование: УЗИ брюшной полости, рентгенографию легких, КТ легких и т. п.

Лечение и прогноз лимфомы кожи

Основным методом лечения пациентов с лимфомой кожи является химиотерапия. В ней используют цитостатики (винкристин, винбластин, циклофосфан), кортикостероиды (преднизолон, бетаметазон) и интерфероны (гамма-интерферон). В лечении отдельных пятен, бляшек и единичных опухолей применяют лучевую терапию, ПУВА-терапию, фототерапию. В некоторых случаях эффективно проведение экстракорпорального фотофореза. Часто комбинируют различные методы лечения и применяемые препараты. Например, облучение назначается совместно с химиотерапией и после нее.

При своевременном начале лечения и I-II степени злокачественности лимфомы кожи часто удается добиться выраженной ремиссии и продлить жизнь пациента. К летальному исходу в таком случае приводят интеркуррентные заболевания или осложнения лечения. Если лимфома кожи диагностирована в опухолевой стадии или имеет выраженную злокачественность, прогноз крайне неблагоприятный, летальный исход может наступить через 2 года после начала заболевания.

Лимфома ЦНС

Лимфома центральной нервной системы — редкое новообразование, поражающее ткани головного и спинного мозга, заднюю стенку глаза. Клиническая картина зависит от локализации процесса, включает общемозговые симптомы, парезы, нарушения координации, расстройства зрения. Диагностика осуществляется с применением методов нейровизуализации, анализа спинномозговой жидкости, гистологического исследования биоптата. В лечении активно используется терапия химиопрепаратами, облучение мозга и их сочетание. При одиночном характере опухоли возможно нейрохирургическое вмешательство.

МКБ-10

Лимфома ЦНС впервые выделена в отдельную нозологию в 1974 г. Относится к злокачественным новообразованиям, составляет около 4% опухолей центральных органов нервной системы. По статистическим данным, распространенность патологии находится на уровне 0,5-0,75 случая на 100 тысяч пациентов. Последнее время наблюдается увеличение заболеваемости, связанное с ростом иммуносупрессивных состояний. Риск возникновения лимфомы ЦНС у больных СПИДом составляет 4-6%, при врожденном иммунодефиците — 4%. Средний возраст заболевших среди иммунокомпетентных лиц — 62 года. Возрастная медиана у пациентов с врожденным иммунодефицитом составляет 10 лет. Гендерная предрасположенность не наблюдается.

Причины

Этиология возникающих в ЦНС лимфом не определена. У иммунокомпрометированных пациентов выявляют следы вируса Эпштейна-Барр и герпеса VI типа, также характерных для лимфоидных опухолей другой локализации. Однако роль данных вирусов в возникновении заболевания не доказана. Ведется дальнейший поиск триггеров, обуславливающих появление патологических, активно делящихся лимфоцитов. Среди установленных факторов риска выделяют следующие иммуносупрессивные состояния:

Наследственные иммунодефициты: синдром Луи-Бар, синдром Вискотта-Олдрича, селективный дефицита Ig A и другие.
ВИЧ-инфекция: у больных поражается Т-клеточная составляющая иммунитета.
Аутоиммунная патология: системная красная волчанка, ревматоидный артрит.
Состояния после трансплантации: иммуносупрессия создается медикаментозно для предотвращения реакции отторжения трансплантата.

Патогенез

Большинство лимфом ЦНС являются экстранодулярными, первично развивающимися в церебральных тканях без предварительного образования в лимфатическом узле. С целью объяснения их возникновения в нервной ткани, не имеющей лимфоидных образований, были выдвинуты 2 гипотезы. Первая предполагает проникновение лимфоцитов в мозговые структуры под действием неких триггеров, которыми могут служить вирусные инфекции. Попадая в нервные структуры, лимфоциты изменяют свои свойства и дают начало патологическому клеточному клону. Вторая гипотеза предполагает формирование опухолевого лимфоцитарного клона в отдалении, с последующей миграцией в ЦНС.

90% лимфом ЦНС состоят из трансформированных В-лимфоцитов. В большинстве случаев предшественниками опухолевых клеток являются В-лимфоциты герминогенного центра, реже — постгерминогенные активированные лимфоциты. В ряде случаев патологические лимфоциты пропитывают стенки церебральных сосудов, давая картину васкулита.

Классификация

Единая классификация лимфом ЦНС не разработана. В современной клинической нейроонкологии новообразования разделяют морфологически, по характеру распространения и расположению.

По иммунофенотипу подавляющее большинство образований представляют собой неходжкинские лимфомы. Лимфома Ходжкина, лимфобластные и Т-клеточные лимфомы наблюдаются значительно реже.
По распространенности процесса в ЦНС образования могут быть одиночными, инфильтративными и множественными.
По локализации различают церебральные и спинномозговые лимфомы. Первые составляют подавляющее большинство и классифицируются на полушарные, лептоменингеальные, лимфомы мозолистого тела. Поражения спинного мозга составляют менее 1%.

Симптомы лимфомы ЦНС

Клиническими проявлениями выступают неспецифические общемозговые и очаговые симптомы. У большинства больных заболевание манифестирует признаками поражения ЦНС в виде головных болей, психоневрологических изменений, сонливости и расстройств сознания. Возможны когнитивные нарушения, дискоординация. Эписиндром возникает в 10% случаев. У трети больных отмечаются симптомы интракраниальной гипертензии: интенсивные цефалгии, тошнота, чувство «тяжести» на глазах. Расположение очагов в задних отделах глазного яблока сопровождается зрительной дисфункцией, экзофтальмом, офтальмоплегией.

Спинномозговая форма проявляется мышечной слабостью, выпадением двигательной функции с последующим присоединением сенсорных нарушений и болевого синдрома. Лептоменингеальное поражение протекает с сенсомоторными расстройствами лицевой области, корешковым синдромом с локализацией в люмбосакральном отделе. Наблюдается нижний парапарез, расстройство мочеиспускания, гидроцефалия. Типичные для лимфом другой локализации подъемы температуры тела, потливость, снижение массы тела не наблюдаются.

Осложнения

Являясь объемным образованием, лимфома ЦНС по мере роста приводит к масс-эфекту с повышением ликворного давления и гидроцефалией. Последняя опасна дислокацией мозга с ущемлением его тканей. Локализуясь по ходу мозговых сосудов и прорастая их, опухоль может приводить к нарушению целостности сосудистой стенки и геморрагическому инсульту. Возможна диссеминация опухолевых клеток с образованием вторичных очагов в ЦНС.

Диагностика

Выявление общемозговых симптомов и очаговых выпадений в неврологическом статусе позволяет врачу-неврологу заподозрить новообразование ЦНС и его предположительную локализацию. Подтверждение диагноза возможно по результатам нейровизуализирующих обследований, для верификации опухоли требуется морфологическое исследование. В перечень необходимых обследований при подозрении на лимфому входит:

Нейровизуализация. Церебральная КТ или МРТ позволяют оценить размер и расположение новообразования, степень дислокации серединных структур. В пользу лимфомы ЦНС говорит многоочаговость процесса, кольцевидное контрастирование, значительный перифокальный отек.
Офтальмологическое обследование. Необходимо больным, имеющим зрительные расстройства. Выявляет экзофтальм, повышенное внутриглазное давление, застойные явления при офтальмоскопии.
КТ всего тела. Необходимо для поиска первичного очага, локализующегося вне ЦНС. Его обнаружение свидетельствует о вторичном характере мозговой лимфомы.
Исследование цереброспинальной жидкости. Забор материала производиться путем спинномозговой пункции. В половине случаев в ликворе определяется повышение белка, плеоцитоз с большим количеством реактивных лимфоцитов, наличием опухолевых клеточных элементов.
Гистологическое исследование. Забор тканей опухоли предпочтительно производить путем стереотаксической биопсии, позволяющей минимизировать опасность диссеминации. При микроскопии типичная цитологическая картина представлена скоплением патологически трансформированных лимфоидных клеток со светлыми ядрами, окруженных зрелыми лимфоцитами. Иммунофенотипирование лимфомы ЦНС позволяет установить ее гистологический тип, степень зрелости клеток, спрогнозировать развитие заболевания.

Дифференциальная диагностика

Необходимо дифференцировать лимфому ЦНС с другими объемными образованиями:

глиобластомой;
абсцессом;
церебральными метастазами.

Дифференцировка осуществляется по характерным особенностям МРТ. Для глиобластомы типичны некротические очаги центральной локализации, отсутствующие у лимфомы. С целью исключения метастатического характера новообразования производится поиск первичной опухоли экстраневральной локализации. Церебральный абсцесс характеризуется четким контуром. Лимфому ЦНС следует также отличать от нейросаркоидоза, лейкоэнцефалопатии, демиелинизирующих заболеваний, в пользу которых будет свидетельствовать диффузно-многоочаговый характер поражения.

Лечение лимфомы ЦНС

Консервативная терапия

Лимфомы чувствительны к химиотерапии и облучению. Текущие рекомендации по лечению основаны на нескольких проспективных исследованиях, однако в связи с редкой встречаемостью опухоли последние имеют небольшой размер выборки. Терапия осуществляется индивидуально в соответствии с характером поражения, возрастом пациента, преморбидным фоном. К наиболее популярным методикам относятся:

Монотерапия цитостатиками. Проводится одним цитостатическим препаратом. Приводит к полной ремиссии у 30-40% больных. Побочными эффектами выступает почечная, печеночная недостаточность, гематологические нарушения, пневмонит.
Комбинированная химиотерапия. Применение сочетания двух цитостатиков, способных проникать через гематоэнцефалический барьер, дает лучший ответ на терапию. К недостаткам метода относится его высокая токсичность.
Лучевая терапия. Фракционное облучение мозга у большинства больных приводит к быстрой ремиссии. Однако, характерно раннее возникновение рецидивов. Средняя продолжительность жизни пациентов составляет 1-1,5 года.
Сочетанная терапия. Лечение включает химио- и радиотерапию. Данное сочетание позволяет продлить жизнь пациента, но обладает высокой нейротоксичностью, приводящей к лейкоэнцефалопатии с кортикальной атрофией. В таких случаях наблюдаются тяжелые когнитивные нарушения, нарушения походки, недержание мочи, возникает необходимость ухода за больным.

Хирургическое лечение

Резекция может улучшить выживаемость без прогрессирования у пациентов с одиночными поражениями. Диффузное прорастание лимфомы ЦНС в окружающие ткани, ее локализация в глубинных церебральных структурах делает нейрохирургическое лечение малоэффективным. Оперативное вмешательство может способствовать распространению опухолевых лимфоцитов с возникновением множественных рецидивов. Медиана выживаемости таких больных после оперативного лечения без применения других методов не превышает 4 месяца.

Экспериментальное лечение

Возможно применение иммунотерапии ингибиторами контрольных точек. В современной нейроонкологии рассматривается использование препаратов, препятствующих передаче сигналов В-клеточного рецептора и таким образом влияющих на пролиферацию клеток лимфомы, Препараты первой группы были связаны со значительной токсичностью у некоторых пациентов. Пришедшие им на смену средства менее токсичны, но и менее активны. В настоящее время ведется поиск способов повышения их активности.

Прогноз и профилактика

Лимфома ЦНС представляет собой высокозлокачественное новообразование со средней выживаемостью от недель до месяцев, если лечение является только симптоматическим. При противоопухолевой терапии 5-летняя выживаемость составляет 31%. Пожилой возраст, плохое клиническое состояние, повышенный уровень белка в спинномозговой жидкости, вовлечение глубоких церебральных отделов, спинальное поражение связаны с более неблагоприятным прогнозом. Профилактика сводится к предупреждению и своевременному лечению приводящих к иммунодефициту заболеваний.

1. Первичные лимфопролиферативные заболевания центральной нервной системы/ Губкин А.В., Звонков Е.Е., Кременецкая В.А. и др.// Клиническая онкогематология. - 2008. - 4(1).

2. Современные представления об этиологии, патогенезе, диагностике и методах лечения первичной диффузной В-клеточной крупноклеточной лимфомы центральной нервной системы/ С.В. Волошин, Ю.А. Криволапов, А.В. Шмидт, В.А. Шуваев, М.С. Фоминых, К.М. Абдулкадыров// Онкогематология. - 2013. - 2.

3. The Diagnosis and Treatment of Primary CNS Lymphoma/ von Baumgarten L, Illerhaus G, Korfel A, Schlegel U, Deckert M, Dreyling M.// Deutsches Arzteblatt international. - 2018. - 115(25).

4. Primary CNS Lymphoma/ Grommes, C., DeAngelis, L. M.// Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. - 2017. - 35(21).

Лимфома сосудистой оболочки глаза: признаки, гистология, лечение, прогноз

предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе

Для цитирования: Лимфомы органа зрения: особенности течения и прогноз. Клиническая офтальмология. 2013;14(1):4.

Резюме В настоящее время все существующие прогностические шкалы не характеризуют в полной мере прогноз первичных неходжкинских лимфом (НХЛ) глаза и его придаточного аппарата. При ретроспективном и проспективном изучении особенностей течения заболевания у 94 больных первичными НХЛ органа зрения выявлены некоторые факторы, влияющие на прогноз данного заболевания.

В настоящее время все существующие прогностические шкалы не характеризуют в полной мере прогноз первичных неходжкинских лимфом (НХЛ) глаза и его придаточного аппарата. При ретроспективном и проспективном изучении особенностей течения заболевания у 94 больных первичными НХЛ органа зрения выявлены некоторые факторы, влияющие на прогноз данного заболевания.
Ключевые слова: прогноз, неходжкинские лимфомы, глаз, орбита, конъюнктива, веки.
Abstract
Eye lymphoma - peculiarities of clinical course
and prognosis
E.E. Grishina, E.S. Guzenko

Ophthalmologic clinical hospital
Russian Medical Academy of postdiploma education
All existing prognostic scales don't fully characterize a prognosis for primary non-Hodgkin's lymphoma eye and adnexa.
In retrospective and prospective study of clinical course peculiarities in 94 patients with primary non-Hodgkin's lymphoma of eye and adnexa some factors influencing a prognosis of primary non-Hodgkin's lymphoma of eye and adnexa are revealed.
Key words: prognosis, non-Hodgkins lymphoma, eye, adnexa, orbit, conjunctiva, eyelids.

Литература
1. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В. А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. М., 1998. С. 232-245.
2. Бабичева Л. Г. Значение прогностических факторов при лечении больных фиброзной крупноклеточной В-клеточной лимфомой антрациклинсодержащими режимами химиотерапии: Дисс. . канд. мед. М., 2004.
3. Бровкина А.Ф. Болезни орбиты. Руководство для врачей. М.: Медицинское информационное агентство, 2008. С. 66-70, 159-186, 190-191, 192-198 // Болезни орбиты. М.: Медицина, 1993. С. 60-66.
4. Бровкина А.Ф., Гришина Е.Е. Внутриглазные неходжкинские лимфомы // Русский медицинский журнал. 2000. № 1, 3. С. 82-83.
5. Бровкина А.Ф., Сорокина М.Н., Каплина А.В. Внутриглазные злокачественные лимфомы // Вестн. офтальмологии. 1990. № 6. С. 48-53.
6. Москаленко О.А., Османов Д.Ш., Пробатова Н.А. и соавт. Первичные MALT-лимфомы желудка у больных пожилого возраста // Современная онкология. 2000. № 4. С. 146-151.
7. Поддубная И.В. Обоснование лечебной тактики при неходжкинских лимфомах / Онкогематология. Современные аспекты. М., 2005. С. 25-26.
8. Поддубная И.В., Дёмина Е.А. Диагностика и определение распространенности (стадирование) неходжкинских лимфом // Практическая онкология. 2004. Т. 5. № 3. С. 176-184.
9. Поддубная И.В., Балакирева Ю.Н. Клинико-морфологические особенности и факторы прогноза при первичных экстранодальных неходжкинских лимфомах: Материалы VIII Российского онкологического конгресса. М., 2004. С. 88-95.
10. Bairey O., Kremer I., Rakowsky E. et al. Orbital and adnexal involvement in systemic non-Hodgkin’s lymphoma // Cancer. 1994. Vol. 73 (9). P. 2395-2423.
11. Cahill M., Barnes C., Moriarty P. et al. Ocular adnexal lymphoma- comparison of I MALT lymphoma with other histological types // Br . J.Ophthalmol. 1999. Vol. 83. P. 742-747.
12. Canellos G.P., Lister T.A., Sklar J.L. General aspects of extranodal lymphoma In The Lymphomas. W.B. Saunders Company, 1997. P. 450-478.
13. Cher L. Primary CNS Lymphoma. Cancer Forum. 1998. Vol. 22 (2). P. 138-140.
14. Connor J.M. Problem in Lymphoma Management: Special Sites of Presentation // Oncology. 1998. Vol. 12 (2). P. 185-195.
15. Coupland S., Krause L., Delecluse H. et al. Lymphoproliferative disorders of the ocular adnexa. Analysis of 112 cases // Ophthalmology. 1998. Vol. 105. N 8. P. 1430—1441.
16. Coupland S.E., White V.A., Rootman J., Damato B., Finger P.T. A TNM-based clinical staging system of ocular adnexal lymphomas. ISOO MEETING 2009. Р. 338.
17. Filipec M., Karel I., Michalickova M. Malignant intraocular lymphoma. // Cesk. Ophthalmol. 1993. Vol. 49 (2). P. 72-75.
18. Jaffe E.S. The 2008 WHO classification of lymphomas: implications for clinical practice and translational research. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2009. Р. 523-531.
19. Jensen O.A., Johansen S., Kiss K. Intraocular T-cell lymphoma mimicking a ring melanoma. First manifestation of systemic disease. Report of a case and survey of the literature. // Graefes. Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 1994. Vol. 232 (3). P. 148-152.
20. Khalil H.A., de Keiser R.J., Kluin P.M. et al. Clinical course and pathologic features of conjunctival non-Hodgkin’s lymphoma. A report of six cases // Graefes . Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 1990. Vol. 228 (3). P. 246-251.
21. Knowles D.M., Jacobiec F.A., McNally L., Burke J. Lymphoid hyperplasia and malignant lymphoma occurring in the ocular adnexa (orbit, conjinctiva and eyelids): a prospective multiparametric analysis of 108 cases during 1977 to 1987 // 7 Hum-Pathol. 1990. Vol. 21 (9). P. 959-973.
22. Margo C.E., Mulla Z.D. Malignant tumors of the orbit. Analysis of the Florida Cancer Registry // Ophthalmology. 1998 Jan. Vol. 105 (1). Р. 185-90.
23. McKelvie P.A. Ocular adnexal lymphomas: a review // Adv Anat Pathol. 2010 Jul. Vol. 17 (4). Р. 251-261.
24. McLean I.W., Burnier M.N., Zimmerman L.E., Jarobiec F.A. Tumor of orbit. In: Rosai J., Sobin L.H. (eds). Atlas of tumor pathology: tumors of the eye and adnexa, ser 3, fasc 12 Washington: Armed Forces Institute of Pathology, 1993. P. 233-298.
25. Medeiros L.J., Harmon D.C., Linggood R.M., Harris N.L. Immunohistologic featurs predict clinical behavior of orbital and conjunctival lymphoid infiltrates // Blood. 1989. Vol. 74. P. 2121-2129.
26. Meunier J., Lumbroso-Le Rouich, Dendale R. et al. Conjunctival low-grade non-Hodgkin’s lymphoma. // Leuc Lymphoma. 2006 Jul. Vol. 47 (7). Р. 1295-1305. Pub Med.
27. Nakata M., Matsuno Y., Katsumata N. et al. Histology according to the Revised European-American Lymphoma classification significantly predicts the prognosis of ocular adnexal lymphoma // Leuk-Lymphoma. 1999. Vol. 32 (5-6). P. 533-543.
28. Roos D.E., O'Brich P.C., Crompton J.L. Ocular involvement in primary central nervous system lymphoma: an ancreasing clinical problem? // Australas. Radiol. 1993. Vol. 37 (4). P. 372-374.
29. Roos D.E., O'Brich P.C., Crompton J.L. Ocular involvement in primary central nervous system lymphoma: an ancreasing clinical problem? // Australas. Radiol. 1993. Vol. 37 (4). P. 372-374.
30. Shikishima K., Kawai K., Kitahara K. Pathological evaluation of orbital tumours in Japan: analysis of a large case series and 1379 cases reported in the Japanese literature // Clin. Experiment. Ophthalmol. 2006 Apr. Vol. 34 (3). Р. 239-244.
31. Sutcliffe S.B., Gospodarowicz M.K. Haematological Oncology. Cambrige, Cambrige University Press, 1992. P. 189-222.

Лимфома орбиты

Лимфома орбиты - это злокачественная Т- или В-клеточная опухоль, которая располагается в зоне глазного яблока и окружающих его тканей. Развитию заболевания способствуют вирусные инфекции, дизиммунные процессы, генетические факторы и токсические влияния. Патология проявляется экзофтальмом, затруднениями при движении глазом, опущением верхнего века. Для диагностики опухоли используют УЗИ глазного яблока, КТ и МРТ орбиты, биопсию с цитологическим и иммунологическим исследованием. Лечение первичных форм проводится методом лучевой терапии, при диссеминированных вариантах используют полихимиотерапию.

Орбитальные лимфомы в основном имеют неходжкинское происхождение и составляют до 4% всех экстранодулярных новообразований этого типа. Первичное поражение тканей орбиты встречается в 3 раза чаще, чем вовлечение глазницы при диссеминированной форме. К группе риска принадлежат люди старше 60 лет. Крайне редко поражение периорбитальных тканей вызвано лимфомой Ходжкина. Орбитальная лимфома распространена в современной офтальмологии, однако при ее ранней диагностике и подборе адекватной терапии могут возникать трудности, решение которых требует мультидисциплинарного подхода.

Этиологическая структура лимфомы орбиты аналогична другим вариантам злокачественных лимфопролиферативных заболеваний. Точные причины развития болезни пока не установлены. Предполагается, что для начала опухолевого процесса необходима комбинация эндогенных и экзогенных факторов риска. Наиболее значимые этиологические факторы лимфомы орбиты:

Иммунные нарушения. Лимфопролиферативные процессы характерны для людей с первичными синдромами иммунодефицита, нелеченой ВИЧ-инфекцией. Более высокий риск заболевания среди пациентов, которые получают иммуносупрессивную терапию, перенесли операцию по трансплантации костного мозга или внутренних органов.
Инфекции. Развитие неходжкинской лимфомы орбиты связывают с заражением вирусом Эпштейна-Барр, Т-лимфотропным вирусом 1 типа, герпесвирусом 8 типа. К группе вероятных провоцирующих факторов относят возбудителей вирусных гепатитов В и С. Большое значение имеет хроническая хламидийная инфекция органа зрения.
Токсические воздействия. Провоцирующим фактором лимфомы могут выступать некоторые гербициды и инсектициды, промышленные отравляющие вещества. Вероятность болезни коррелирует с частотой и длительностью интоксикации, поэтому в группе риска находятся люди с профессиональными заболеваниями.
Отягощенная наследственность. Риск злокачественной опухоли орбиты повышается у пациентов, которые имеют в геноме однонуклеотидные полиморфизмы. Предрасполагающим фактором является наличие родственников первой линии, болеющих ходжкинской или неходжкинской лимфомой.

В 90% случаев первичный клон опухолевых клеток развивается из нормальных В-лимфоцитов, в которых под действием разных факторов нарушаются процессы деления, и начинается неограниченный рост. Образование лимфомы связывают с рядом нарушений клеточного апоптоза, утратой контроля над дифференцировкой лимфоцитов, активацией онкогенов. Опухоль увеличивается в размерах, вытесняя здоровые ткани и вызывая компрессию структур орбиты.

При постановке диагноза орбитальной лимфомы применяются стандартные подходы к систематизации заболевания. Неходжкинские лимфопролиферативные опухоли подразделяются на В-клеточные и Т-клеточные, что зависит от клеток-предшественников новообразования. В орбите зачастую определяются MALT-лимфомы, которые принадлежат к индолентным (вялотекущим) формам и ассоциированы со слизистыми оболочками.

Симптомы лимфомы орбиты

Большинство случаев новообразования имеют односторонний характер. Поскольку патология сопровождается разрастанием лимфоидной ткани, глазное яблоко на стороне поражения смещается наружу - возникает экзофтальм. Если лимфома орбиты расположена пристеночно, возникает боковой экзофтальм, глаз сдвигается в противоположную от очага сторону. При локализации опухоли в зоне мышечной воронки, экзофтальм имеет осевой характер.

Для лимфомы орбиты характерно постепенное нарастание экзофтальма и его умеренный характер (выступание глазного яблока в среднем на 5-6 мм). По мере роста опухоли пациенты предъявляют жалобы на затруднения при повороте глаза, невозможность полностью сомкнуть веки, сухость и чувство «песка» в глазах из-за недостаточного увлажнения конъюнктивы. Зрительная функция не страдает, однако возможно двоение в глазах и ограничение полей зрения из-за птоза века.

Изредка орбитальная лимфома имеет быстропрогрессирующее течение. В таком случае экзофтальм стремительно увеличивается, сопровождается повышением внутриглазного давления и болями в пораженном глазу. Несмыкание век вызывает кератопатию. В редких случаях наблюдается вовлечение мышц и других тканей орбиты. Такие проявления характерны для длительно существующей нелеченой лимфомы, иммунокомпрометированных групп пациентов.

Первичная лимфома орбиты, которая является наиболее частой формой болезни, без лечения может переходить в системное лимфопролиферативное заболевание. Спустя 10 лет от манифестации локальной лимфомы более 30% людей сталкиваются с другими формами экстранодулярного поражения. Иммуносупрессия на фоне лимфопролиферативных состояний обуславливает предрасположенность пациента к инфекционным заболеваниям, которые нередко становятся причиной смерти.

Пациенты с характерными жалобами первично обращаются к врачу-офтальмологу. При подозрении на лимфопролиферативный процесс к обследованию привлекают онколога или онкогематолога. Данные физикального осмотра при лимфоме орбиты малоинформативны: определяется экзофтальм, отек периорбитальных тканей, покраснение конъюнктивы глаза. Чтобы поставить точный диагноз, используют ряд инструментальных и лабораторных методов:

УЗИ глаза. Эхосонография проводится на этапе первичной диагностики, чтобы определить наличие объемного новообразования, исключить другие причины внешних глазных симптомов. УЗИ не дает возможности дифференцировать разные виды опухолей, поэтому обязательно дополняется другими видами диагностики.
КТ орбиты. На КТ-снимках лимфома орбиты имеет вид объемного образования неоднородной структуры. Опухоли бывают единичными или множественными, контуры новообразования имеют нечеткие границы. При запущенной форме болезни по данным КТ определяется разрушение костной стенки глазницы.
МРТ орбиты. На МРТ-снимках определяются объемные новообразования неправильной формы, которые изоинтенсивны по отношению к мышцам орбиты и гиперинтенсивны относительно жировой клетчатки. Изредка визуализируется утолщение и инфильтрация глазных мышц.
Тонкоигольная аспирационная биопсия. При цитологической диагностике биоптатов опухоли определяются атипические клетки с патологией клеточных мембран. Большинство опухолей орбиты имеют В-клеточное происхождение. Для установления типа лимфомы и выбора тактики лечения назначается иммунологическое исследование биоптатов.
Лабораторная диагностика. Пациентам рекомендованы анализы на ВИЧ-инфекцию, вирусные гепатиты и герпесвирусы, чтобы исключить ассоциированную патологию. Всем больным лимфомами проводятся клинический и биохимический анализы крови, коагулограмма, иммунограмма.

Лимфому орбиты необходимо дифференцировать с кавернозной гемангиомой, опухолями оболочек зрительного нерва, гемангиоперицитомой, метастазами в периорбитальную зону. Обязательно исключают редкие опухоли глазницы: невриному, рабдомиосаркому. Большие трудности для практической онкологии представляет дифференциальная диагностика между лимфомой и доброкачественной гиперплазией лимфоидной ткани орбиты.

Лечение лимфомы орбиты

Основным методом лечения является наружное облучение орбиты. Это самый результативный способ уничтожения злокачественной опухоли, который показан большинству пациентов, независимо от стадии и гистологического типа заболевания. При своевременном начале лучевой терапии удается достичь регресса симптоматики, частичного или полного восстановления подвижности глазного яблока.

В случае диссеминированной неходжкинской лимфомы, протекающей с вовлечением тканей орбиты, радиотерапию дополняют полихимиотерапией. Комбинированное высокодозное лечение признано оптимальным вариантом для достижения длительной ремиссии и улучшения отдаленного прогноза для пациента. Конкретные наименования и сочетания цитостатиков подбираются врачом-онкологом по результатам полной диагностики опухоли.

При единичной лимфоме небольшого размера операцией выбора является иссечение опухоли в пределах здоровых тканей. Благодаря микрохирургической технике операции во многих случаях удается сохранить зрительную функцию и эстетичный внешний вид пациента. Гигантские опухоли, занимающие большую часть глазницы, являются показанием к радикальной операции - экзентерации орбиты. Учитывая калечащий характер вмешательства, его проводят достаточно редко.

При первичной лимфоме средняя 5-летняя выживаемость составляет более 83%, что является хорошим показателем для лимфопролиферативных состояний. В этом случае прогноз для жизни и сохранности зрительной функции благоприятный. Менее оптимистичный прогноз при диссеминированных вариантах болезни. Учитывая сложность и многогранность этиопатогенеза заболевания, результативные меры профилактики пока не разработаны.

1. Особенности клинической картины злокачественной лимфомы орбиты/ А.Ф. Бровкина// Вестник офтальмологии. - 2019. - №5.

4. Злокачественные лимфомы органа зрения. Проблемы и перспективы (взгляд офтальмолога)/ Е.Е. Гришина// Современная онкология. - 2006. - №4.

Читайте также: