Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) поджелудочной железы

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 14.12.2024

Одна из услуг медицинского центра «Магнит» - КТ поджелудочной железы. Процедура проводится на современном мультиспиральном томографе со сниженной лучевой нагрузкой и усовершенствованными возможностями визуализации.

Поджелудочная железа находится в забрюшинном пространстве. Являясь многофункциональным органом, она продуцирует пищеварительные ферменты и гормоны (инсулин, глюкагон). Любой сбой в работе железы негативно влияет на обменные процессы в организме. Важно своевременно обнаружить патологию и подобрать оптимальную тактику лечения.

КТ поджелудочной железы желательно сделать, если пациент жалуется на боли в верхней части живота, связанные с приемом пищи или употреблением алкоголя. Особенно, когда боли сопровождаются тошнотой и не приносящей облегчения рвотой.

Кроме того, компьютерную томографию поджелудочной железы назначают в следующих случаях:

острый или хронический панкреатит и его осложнения;

осложнения воспалительного процесса (панкреонекроз, псевдокисты);

аномалии развития органа;

подозрение на наличие объемных образований;

дифференциальная диагностика опухолей и панкреатита;

уточнение информации после других видов обследования (УЗИ, рентген);

контроль после проведенного лечения или хирургического вмешательства.

Цены на КТ поджелудочной железы в диагностическом центре «Магнит» можно посмотреть в прайс-листе.

Что покажет КТ поджелудочной железы

В обычном состоянии поджелудочная железа на КТ имеет определенную форму (расширяется к головке и сужается к хвосту), однородную структуру и четкие, ровные контуры. При появлении проблем компьютерная томография может показать:

увеличение органа в размерах;

камни в протоке;

отек жировой клетчатки ложа железы;

врожденные и приобретенные кисты;

очаги некроза внутри и вокруг органа.

КТ поджелудочной железы имеет особое значение для диагностики онкологических заболеваний. Благодаря данному исследованию врач получает сведения о:

диссеминации рака на соседние органы и структуры;

присутствии и распространении регионарных метастазов.

Что лучше КТ или МРТ поджелудочной железы

Мультиспиральную КТ поджелудочной железы и магнитно-резонансную томографию можно назвать взаимодополняющими технологиями.

МРТ хорошо показывает воспалительные процессы (панкреатит, панкреонекроз), а также врожденные аномалии, связанные с неправильным положением органа, нарушением формирования протоков, общим недоразвитием железы и другими факторами. Обследование на магнитном томографе делают и при травмах живота: с помощью МРТ можно определить степень повреждения паренхимы.

Если в результате травмы подозревают кровоизлияние, разрыв капсулы органа, а также когда пострадали не только внутренние органы, но и кости, лучше выполнить КТ поджелудочной железы: рентгеновская диагностика в этом случае более информативна. Также компьютерную томографию можно сделать при:

болезнях, сопровождающихся псевдокистозными и кистозными изменениями;

новообразованиях доброкачественного или злокачественного характера.

МРТ считается абсолютно безвредным обследованием, тогда как КТ поджелудочной железы связана с облучением организма. По этой причине процедура противопоказана беременным женщинам и маленьким детям. Главный запрет магнитного резонанса - наличие у пациента металлических протезов, имплантов и медицинских электронных приборов.

Для компьютерной диагностики часто применяют контрастирование йодсодержащим препаратом. Такая процедура требует предварительной подготовки и способна вызвать побочные эффекты. При проведении МРТ используют контрастные вещества на основе солей гадолиния, практически не вызывающие нежелательных последствий.

По цене магнитно-резонансное обследование обойдется дороже, чем КТ поджелудочной железы без контраста.

КТ поджелудочной железы с контрастированием

Контрастирующие препараты применяют с целью улучшить визуализацию органа. На снимках с усилением становятся заметными первичные опухоли и метастазы, которые могут не просматриваться при нативном сканировании. Также КТ поджелудочной железы с контрастированием дает возможность подробно изучить сосуды брюшной полости. Использование дополнительных средств увеличивает цену на обследование, но информативность такой диагностики намного выше.

Контрастное вещество вводят внутривенно: однократно струйно либо болюсно - с использованием автоматического дозатора. В первом случае инъекцию делают в ходе КТ поджелудочной железы после первой серии снимков. Болюсный метод предполагает введение медикамента в кровь с заданной скоростью в течение практически всего времени обследования.

После введения йодсодержащего препарата человек может ощутить болезненность в месте укола, приливы тепла в теле, металлический привкус во рту. Эти реакции не представляют опасности для здоровья и после КТ поджелудочной железы быстро проходят без постороннего вмешательства.

В редких случаях после контрастирования могут наблюдаться:

першение в горле;

понижение артериального давления.

Об этих симптомах следует незамедлительно сообщить медперсоналу, так как они могут указывать на непереносимость йодсодержащих препаратов.

Подготовка к КТ поджелудочной железы с контрастированием

За пару дней до обследования необходимо исключить продукты и напитки, способствующие повышенному газообразованию. За 4 часа до процедуры следует полностью отказаться от пищи, но перед выходом из дома рекомендуется легкий перекус - он поможет минимизировать побочные эффекты применения йодсодержащего препарата.

Контраст частично проникает в грудное молоко, поэтому кормящим мамам надо заранее позаботиться о питании малышей: после КТ поджелудочной железы с усилителем придется пропустить два последовательных кормления (молоко сцеживают и выливают).

КТ поджелудочной железы при панкреатите

Процедура КТ поджелудочной железы позволяет поставить диагноз при осложнениях панкреатита, выражающихся в кальцификации, появлении псевдокист, атрофии паренхимы, малигнизации (озлокачествления клеток) и т.д. Признаком неосложненного хронического панкреатита на снимках является расширение или сужение крупных протоков.

Современные мультисрезовые томографы дают возможность точнее отличить зоны деструкции от сохраненной паренхимы, оценить взаимоотношения железы и прилегающих органов. Помимо этого КТ поджелудочной железы помогает дифференцировать хронический панкреатит от рака. В первом случае контуры органа неровные, сам он увеличен либо уменьшен. При злокачественном процессе снимки показывают неравномерное увеличение отдельных фрагментов железы и проникновение опухоли в соседние ткани.

Рак головки поджелудочной железы на КТ

Рак поджелудочной железы на начальных стадиях считается трудновыявляемым заболеванием, поскольку протекает практически без симптомов. У человека ничего не болит, нет чувства дискомфорта и недомогания. В итоге больной обращается к врачу уже после того, как опухоль распространилась на близлежащие органы. Иногда онкологию обнаруживают случайно при обследовании по другому поводу. Тогда шансы на успешное лечение весьма высоки.

КТ поджелудочной железы - один из самых точных способов исследования. Компьютерный томограф делает множество послойных снимков изучаемой области. При помощи специальной программы фото комбинируют в трехмерное изображение, позволяющее увидеть объемные образования диаметром менее 2 см.

локальные утолщения железы;

участки с неоднородной структурой и неровными краями;

зоны с более плотной панкреатической клетчаткой;

метастазы в смежные органы и сосуды;

расширение желчных протоков и главного протока поджелудочной железы;

скопление свободной жидкости в брюшной полости (асцит);

увеличение регионарных лимфоузлов;

состояние кровеносных сосудов.

Если из-за противопоказаний не получается сделать КТ поджелудочной железы, назначают МРТ. Данный метод диагностики также дает исчерпывающие сведения о поджелудочной железе, печени, желчном пузыре и желчных протоках, особенно в комбинации с ангиографией и магнитной холангиопанкреатографией.

Киста при КТ поджелудочной железы

Как проходит КТ поджелудочной железы

Перед тем, как сделать КТ поджелудочной железы, пациент должен снять аксессуары и одежду с металлическими деталями, располагающиеся в области живота. Молнии, пуговицы, пряжки ремней и прочие изделия из металла появляются на снимках и мешают постановке диагноза.

Для обследования человек ложится на спину на кушетку томографа. Процедура КТ поджелудочной железы длится примерно 20 минут, и все это время необходимо сохранять неподвижность, чтобы исключить искажения фото.

Пациента помещают внутрь кольца аппарата таким образом, чтобы изучаемая зона совпала с местом расположения сканера. Затем персонал выходит в соседнее помещение и наблюдает за процессом через окно. Общение осуществляется через устройство для громкой связи. В случае дискомфорта врача вызывают, нажав «тревожную» кнопку.

Если поджелудочную железу на КТ просматривают с внутривенным контрастированием, сначала будет выполнено обычное сканирование, затем вводят медикамент и возобновляют процедуру.

Результаты в медицинском центре «Магнит» можно получить через два часа после обследования или в любое удобное время. Для уточнения цен на наши услуги и записи на диагностику свяжитесь с нами по номеру 8 (812) 615-70-37.

Лучевая анатомия печени. КТ, МРТ и ультразвуковая анатомия печени

Печень расположена в верхнем отделе брюшной полости под диафрагмой, преимуществен­но справа. У новорожденных она относительно больше, чем у детей старшего возраста, и зани­мает от 1/₂ до 2 /₃ брюшной полости.

Серповидная связка делит печень на правую и левую доли. Верхнезадняя поверхность пе­чени выпуклая, нижняя — слегка вогнутая. На нижней поверхности печени имеются три бо­розды: левая, правая и поперечная. В левой борозде находится круглая связка, передний от­дел правой борозды является ложем для желчного пузыря, в заднем лежит нижняя полая вена (НПВ); в поперечной борозде (ворота печени) располагаются печеночная артерия, воротная вена и общий желчный проток. Борозды делят печень на 4 доли: правую, левую, квадратную и хвостатую. Левая борозда ограничивает нижнюю поверхность левой доли, правая — ниж­нюю поверхность правой доли, между правой и левой бороздами располагается средний уча­сток разделенный поперечной бороздой на передний (квадратная доля) и задний (хвостатая доля) отделы.

Большая часть задней и нижней поверхности печени лишена брюшинного покрова и при­креплена к диафрагме. Под брюшиной находится фиброзная оболочка печени — глиссонова капсула. Она распространяется вглубь всего органа, захватывая и печеночные дольки. В про­слойках ее проходят желчные ходы, ветви печеночной артерии и воротной вены.

Каждая из долей печени состоит из сегментов, количество, расположение, величина и фор­ма которых индивидуальны. Характерной особенностью сегмента является его относительная самостоятельность: в сегмент входит ветвь воротной вены и ветвь печеночной артерии, а из него выходит желчный проток. Наиболее часто в печени выделяют 8 сегментов.

Сосуды печени включают в себя систему печеночных артерий, систему печеночных вен и внутрипеченочную часть системы воротной вены. К печени кровь притекает по общей пе­ченочной артерии (20%), отходящей от чревной артерии, и по воротной вене (80%), соби­рающей кровь от непарных органов брюшной полости через верхнюю и нижнюю брыже­ечные вены — пищевого канала, селезенки, поджелудочной железы и желчного пузыря. В воротах печени общая печеночная артерия и воротная вена разделяются на правую и ле­вую долевые ветви, которые затем многократно делятся и образуют соответственно артери-олы и венулы. Венулы и артериолы переходят в капилляры — синусоиды долек, по кото­рым течет смешанная кровь — в ткани печени существуют артериовенозные анастомозы. От слияния синусоидов образуются центральные вены долек, из которых кровь оттекает в си­стему печеночных вен и затем в нижнюю полую вену.

Желчный пузырь и желчные протоки снабжаются кровью из пузырной артерии, являющей­ся ветвью печеночной артерии. Венозная кровь оттекает в печеночную вену.

Лимфатическая система печени состоит из глубоких и поверхностных лимфатических сосу­дов, которые анастомозируют между собой и вливаются в лимфатические узлы ворот печени, в печеночные, верхние желудочные и околоаортальные лимфатические узлы. Лимфатические сосуды желчных протоков направляются в печеночные и верхние брыжеечные лимфатические узлы. Лимфатические сосуды желчного пузыря образуют две сети — глубокую и поверхност­ную, которые несут лимфу к лимфатическим узлам шейки пузыря и к узлам, лежащим вдоль общего желчного протока.

Иннервация печени осуществляется печеночными ветвями блуждающих нервов и печеноч­ного сплетения симпатической нервной системы. Внепеченочные желчные протоки и желчный пузырь иннервируются ветвями печеночного сплетения.

РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ

При рентгенологическом исследовании печень определяется под диафрагмой в виде ин­тенсивной тени, приблизительно треугольной формы. Контур ее верхней поверхности совпа­дает с изображением правой половины диафрагмы. Однако при наличии слоя жира между ди­афрагмой и выстилающей ее брюшиной появляется возможность получить раздельное изоб­ражение контуров нижней поверхности диафрагмы и верхней поверхности печени.

Наружный контур правой доли печени определяется благодаря прослойке жира между мыш­цами грудной и брюшной стенок и пристеночным листком брюшины.

Передний край печени соответствует нижнему контуру ее тени, который особенно хорошо выявляется при томографическом исследовании. Небольшая выемка в области нижнего кон­тура соответствует вырезке желчного пузыря.

Если левая доля печени удлинена, то ее наружная часть в виде треугольной тени определяет­ся слева между диафрагмой и сводом желудка.

МРТ АНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ

На МРТ-изображениях границы долей и сегментов печени определяются по расположению печеночных борозд, сосудов и ложа желчного пузыря. Три наиболее крупные печеночные вены используются для идентификации долевых и межсегментарных борозд, которые и разделяют доли и сегменты печени (рис. 11.9—11.11). Средняя печеночная вена располагается в междолевой борозде, разделяющей правую и левую доли печени (см. рис. 11.9).

Рис. 11.9. МРТ брюшной полости в аксиальной плоскости на уровне печеночных вен.

1 — аорта; 2 — пищевод; 3 — непарная вена; 4 — полунепарная вена; 5 — спинной мозг; 6 — нижняя доля правого легкого; 7 — нижняя полая вена; 8 — правая печеночная вена; 9 — средняя печеночная вена; 10 — левая печеночная вена; 11 — левый желудочек сердца; 12 — ветви правой воротной вены; 13 — селе­зенка.

Рис. 11.10. МРТ брюшной полости в аксиальной плоскости на уровне пищеводно-желудочного перехода.

а-Т1-ВИ;б-Т2-ВИ.

1 — аорта; 2 — пищеводно-желудочный переход; 3 — непарная вена; 4 — полунепарная вена; 5 — ножка диафрагмы; 6 — нижняя доля правого легкого; 7 — нижняя полая вена; 8 — правая печеночная вена; 9 -средняя печеночная вена; 10 — желудок; 11 — селезенка.

Рис. 11.11. МРТ брюшной полости в аксиальной плоскости на уровне печеночных вен.

1 — аорта; 2 — желудок; 3 — хвостатая доля печени; 4 — левая ветвь воротной вены; 5 — передние сегмен­ты правой доли печени; 6 — задние сегменты правой доли печени; 7 — нижняя полая вена; 8 — правая печеночная вена; 9 — правая ветвь воротной вены; 10 — левая доля печени; 11 — селезенка; 12 — диаф­рагма.

Правая печеночная вена рас­положена в правой межсегментарной борозде, которая отделяет друг от друга передние и зад­ние сегменты правой доли печени (рис. 11.12, 11.13). Левая печеночная вена располагается в ле­вой межсегментарной борозде и разделяет внутренний и наружный сегменты левой доли пе­чени (см. рис. 11.9). Серповидная связка также может использоваться в качестве ориентира, разделяющего внутренний и наружный сегменты левой доли печени.

Хвостатая доля печени располагается кзади и кнаружи относительно нижней полой вены (см. рис. 11.12). Кровоснабжение хвостатой доли осуществляется ветвями как правой, так и левой печеночных артерий и воротной вены. Венозный дренаж происходит в НПВ.

Паренхима печени имеет короткое время релаксации на Т1- и Т2-ВИ. На Т1-ВИ неизменен­ная печеночная ткань характеризуется средней интенсивностью сигнала, схожей с таковой под­желудочной железы, но более высокой интенсивностью по сравнению с сигналом коркового вещества почек, селезенки и мышц.

На Т2-ВИ паренхима печени характеризуется низкой интенсивностью сигнала, которая со­ответствует таковой мышц, схожей или более низкой по сравнению с интенсивностью сиг­нала поджелудочной железы, и значительно более низкой интенсивностью сигнала по срав­нению с селезенкой и почками (рис. 11.14—11.16). На Т1- и Т2-ВИ печень имеет однородную структуру.

Интенсивность сигнала сосудов печени зависит от скорости кровотока и от того, какая им­пульсная последовательность использовалась. На SE-импульсных последовательностях без внутривенного контрастирования печеночные сосуды видны как образования с низкой интен­сивностью сигнала либо как зоны, не дающие сигнала. На градиентных импульсных последо­вательностях сосуды характеризуются высокой интенсивностью сигнала по сравнению с пече­ночной паренхимой, что в некоторых случаях позволяет выявлять внутрисосудистые образова­ния или тромбы.

Рис. 11.12. МРТ брюшной полости в аксиальной плоскости на уровне поджелудочной железы.

1 — аорта; 2 — нижняя полая вена; 3 — селезеночная вена; 4 — хвост поджелудочной железы; 5 — желу­док; 6 — селезенка; 7 — толстая кишка; 8 — задние сегменты правой доли печени; 9 — задние сегменты ветви правой воротной вены; 10 — передние сегменты ветви правой воротной вены; 11 — медиальные сегменты левой доли печени; 12 — латеральные сегменты левой доли печени; 13 — левый надпочечник; 14 — верхний полюс левой почки.

Рис. 11.13. МРТ брюшной полости в аксиальной плоскости на уровне внутрипеченочных ветвей воротной вены.

1 — аорта; 2 — нижняя полая вена; 3 — селезеночная вена; 4 — тело поджелудочной железы; 5 — желу­док; 6 — селезенка; 7 — левый надпочечник; 8 — правый надпочечник; 9 — задние сегменты ветви пра­вой воротной вены; 10 — медиальные сегменты левой доли печени; 11 — верхний полюс левой почки.

Рис. 11.14. МРТ брюшной полости на уровне ворот селезенки.

1 — аорта; 2 — нижняя полая вена; 3 — левая желудочная артерия; 4 — селезеночная артерия; 5 — желу­док; 6 — селезенка; 7 — толстая кишка; 8 — хвост поджелудочной железы.

Рис. 11.15. МРТ брюшной полости в аксиальной плоскости на уровне желчного пузыря.

1 — аорта; 2 — нижняя полая вена; 3 — селезеночная вена; 4 — верхняя брыжеечная артерия; 5 — желч­ный пузырь; 6 — левый надпочечник; 7 — правый надпочечник; 8 — левая почка; 9 — кортикальный слой левой почки.

Рис. 11.16. MPT брюшной полости в аксиальной плоскости на уровне головки поджелудочной железы.

1 — аорта; 2 — нижняя полая вена; 3 — верхняя брыжеечная артерия; 4 — верхняя брыжеечная вена; 5 -головка поджелудочной железы; 6 — верхний полюс правой почки; 7 — левая почка; 8 — левая почечная артерия; 9 — общий желчный проток.

Лучевая анатомия желчевыводящих путей. КТ и МРТ анатомия

Желчевыводящие пути подразделяются на внутрипеченочные, внепеченочные желчные протоки и желчный пузырь.

В системе внутрипеченочных желчных протоков различают правый и левый долевые желч­ные протоки (I порядка) и сегментарные желчные протоки (II—IV порядка). Желчные протоки направляются с периферии к воротам органа.

Правый печеночный проток образуется из краниовентральной и каудодорсальной ветвей; левый собирает желчь от левой, квадратной и хвостатой долей печени, он длиннее и шире пра­вого.

При слиянии правого и левого печеночных протоков образуется общий печеночный проток, длина его у новорожденных составляет 5—10 мм, у детей 8—10 лет — 15—20 мм, а у взрослых мо­жет достигать 50—60 мм. Диаметр общего печеночного протока колеблется от 2,5 до 4 мм.

Продолжением общего печеночного протока ниже места соединения с ним пузырного про­тока является общий желчный проток. Проксимальная его часть направлена сверху вниз и ме­диально, а дистальная образует небольшой изгиб, располагается параллельно позвоночнику и впадает в большой сосочек двенадцатиперстной кишки, который чаще всего находится в сред­ней трети нисходящей ее части. В зависимости от направления и угла впадения пузырного про­тока длина общего желчного протока обычно колеблется в пределах от 5 до 15 мм у новорож­денных, от 17 до 35 мм у детей 8—10 лет и от 50 до 100 мм у взрослых. Ширина протока в норме составляет до 5 мм у детей и до 10 мм у взрослых.

Выделяют 4 отдела общего желчного протока: супрадуоденальный, ретродуоденальный, пан­креатический и интрамуральный. Стенка протока состоит из слизистой, мышечной и фиброзной оболочек. Мышечный слой практически на всем протяжении представлен продольными волокнами за исключением концевого его отдела, где мышечные волокна образуют сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы (сфинктер Одди), который регулирует поступление желчи из желчных путей в двенадцатиперстную кишку. Циркулярное расположение мышечных волокон имеется и в месте слияния правого и левого печеночных протоков, где располагается сфинктер Мирицци.

В норме у большинства людей дистальный отдел общего желчного протока имеет правиль­ную коническую форму длиной от 5 до 15 мм. При впадении в двенадцатиперстную кишку он образует расширение — ампулу большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Желчный пузырь (ЖП) расположен в ложе между правой и квадратной долями печени. У но­ворожденных он чаще всего имеет веретенообразную или цилиндрическую форму, реже — гру­шевидную. Дно желчного пузыря у большинства детей до 12 лет не выступает из-под края ре­берной дуги. С возрастом размеры желчного пузыря увеличиваются от 34 мм в длину у ново­рожденных до 77 мм в длину у детей в возрасте 10—12 лет. Соответственно увеличивается и его ширина — с 11 мм до 37 мм.

ЖП покрыт брюшиной с трех сторон: снизу и с боков. Лишь его дно располагается интрапе-ритонеально. Брюшина от мышечного слоя желчного пузыря отделяется тонкой фасцией и рыхлой волок­нистой тканью, которая особенно хорошо выражена между висцеральной поверхностью пече­ни и стенкой пузыря.

У взрослых локализация желчного пузыря зависит от конституции, расположения, величины и формы печени, от положения тела и других причин. В вертикальном положении ЖП определяется в пра­вом подреберье, дно его проецируется в зависимости от телосложения на уровне от двенадца­того межреберья (гиперстеники) до L_{1V v} (астеники). В горизонтальном положении на спине ЖП обычно располагается на уровне от Th_XII до L_M. Его длина колеблется в пределах от 50 до 150 мм, а ширина — от 30 до 50 мм. Объем пузыря составляет, как правило, 30—70 см 3 . В желчном пузыре выделяют четыре отдела: дно, тело, воронку и шейку. Шейка пузыря переходит в пузырный проток, кото­рый сливается с общим печеночным протоком. Слизистая оболочка пузырного протока обра­зует так называемые полулунные клапаны Гейстера, которые участвуют в регуляции давления в желчных протоках и играют большую роль в выделении желчи. Мышечный слой стенки желчного пузыря представлен продольными, циркулярными и косыми мышечными волокнами, образующими у шейки пузыря сфинктер Люткенса.

Желчный пузырь своим дном и нижней поверхностью тела соприкасается с поперечной ободочной киш­кой, пилорическим отделом желудка и двенадцатиперстной кишкой.

Сократительная функция желчного пузыря изучается после приема желчегонного завтрака, состоящего из двух сырых яичных желтков, или 20 г сливочного масла, или 20 г сорбита. Нормальная про­должительность периода опорожнения желчного пузыря равна приблизительно 2 часам, причем половина желчи, содержащейся в пузыре, выделяется за первые 30—45 минут.

РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

При рентгенологическом исследовании желчевыводящих путей обязательным условием по­лучения их изображения является искусственное контрастирование с помощью контрастиру­ющих веществ. Полученные при этом результаты практически полностью отражают анатоми­ческое строение данной системы.

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ВУТЕЙ

При УЗИ внутрипеченочные протоки в норме не определяются, поэтому изучают состоя­ние только внепеченочных желчных протоков. Кроме того, при эхографии нельзя выявить место слияния общего печеночного протока с пузырным. В связи с этим наиболее проксимальную, т. е. находящуюся в воротах печени, его часть принято называть общим печеночным протоком (ОПП), а нижнюю, расположенную ближе к головке поджелудочной железы,— общим желчным протоком (ОЖП). Пузырный проток обычно определяется только на небольшом участке непосредствен­но около шейки ЖП, что объясняется наличием перегиба в месте перехода шейки в пузырный проток, ширина которого в зависимости от возраста человека составляет 1—2 мм. В воротах пе­чени ОПП располагается ниже, несколько медиальнее и кпереди от правой ветви воротной вены и правой печеночной артерии. Поперечный срез его в этой области составляет 2—3 мм у взрос­лых и 1—2 мм у детей в зависимости от возраста.

При УЗИ в плоскости одного сечения трудно получить изображение ОЖП на всем его про­тяжении. При продольном или слегка косом сканировании он проходит вдоль переднелатеральной поверхности воротной вены позади двенадцатиперстной кишки и выявляется практичес­ки всегда (рис. 11.17). Внутренний его диаметр на всем протяжении постоянный и составляет 3—5 мм (до 8 мм) у взрослых и от 1 до 3 мм у детей в зависимости от возраста. В ретродуоденальной зоне он определяется не всегда из-за наличия газа в двенадцатиперстной кишке. Однако ниже, в панкреатической части, проток виден достаточно хорошо. При поперечном сканиро­вании он располагается в заднелатеральной части головки поджелудочной железы и в 66% слу­чаев выявляется в виде анэхогенного образования округлой или овальной формы. Косое ска­нирование вдоль реберной дуги позволяет получить поперечное сечение печеночно-дуоденаль-ной связки, в состав которой входят воротная вена, ОЖП, общая печеночная артерия. В указанном сечении эти сосудистые стволы, располагаясь рядом. Толщина стенок ОЖП со­ставляет до 1 мм, контуры их ровные. С возрастом определяется уплотнение и склерозирова­ние стенок ОЖП, что приводит к повышению их эхогенности.

ЖП эхографически обнаруживается в 97—98% наблюдений. Он располагается на висцераль­ной поверхности печени в ложе желчного пузыря. Дно пузыря округлой формы, направлено

вниз и вперед, оно несколько выступает из-под переднего края печени. У новорожден­ных и людей пожилого возраста чаще, чем у людей молодого и среднего возраста, захо­дит за край печени. Дно желчного пузыря проецируется на переднюю брюшную стенку в месте пересе­чения края прямой мышцы живота и переднего (хрящевого) отдела XI ребра. Задняя поверхность желчного пузыря прилежит к передней стен­ке двенадцатиперстной кишки, справа к нему примыкает изгиб ободочной кишки. У новорожденных ЖП располагается глубо­ко в паренхиме печени.

Рис. 11.17. УЗИ. Общий желчный проток.

1 — просвет общего желчного протока; 2 — стен­ка общего желчного протока; 3 — воротная вена.

Рис. 11.18. УЗИ желчного пузыря, продольное сечение.

1 — тело желчного пузыря; 2 — дно желчного пузыря; 3 — шейка желчного пузыря; 4 — печень.

Желчный пузырь при поперечном сканировании представляет собой округлое образование, при косом — имеет овальную форму, а при продольном сканировании — грушевидную (рис. 11.18). В норме он абсолютно свободен от эхосигналов (анэхогенный).

В табл. 11.1 представлены размеры желчного пузыря в соответствии с возрастом человека.

У новорожденных и детей раннего возраста задняя стенка желчного пузыря определяется как гладкая ли­нейная структура, за которой выявляется дорожка усиления эхосигнала. Остальные стенки желчного пузыря не лоцируются. У взрослых стенки желчного пузыря определяются в виде узких гиперэхогенных полосок толщиной 1—2 мм в несокращенном ЖП и до 3,5 мм — в сокращенном. Измерение толщины стенок желчного пузыря следует производить по его передней поверхности, поскольку из-за эффекта усиле­ния эхосигнала задняя стенка выглядит более утолщенной и нередко сливается с подлежащи­ми тканями. Наибольшей толщины стенка желчного пузыря достигает в области шейки, так как здесь лучше всего развит мышечный слой. Эхогенность стенок желчного пузыря с возрастом меняется. У людей молодо­го возраста она меньше, чем у обследуемых пожилого возраста. Это объясняется тем, что после 60 лет слизистая оболочка и мышечный слой атрофируются, в них постепенно развивается со­единительная ткань, что приводит к склерозированию и истончению стенки желчного пузыря, толщина ко­торой составляет менее 2 мм.

Таблица 11.1 Размеры желчного пузыря в зависимости от возраста

При поперечном сканировании ЖП определяется в точке пересечения правой среднеключич­ной линии с реберной дугой, располагаясь несколько латеральнее от нижней полой вены. При косом сканировании он лоцируется в верхней части печени, почти под капсулой. При продоль­ном сканировании ЖП располагается по среднеключичной линии под нижним краем печени.

КТ-АНАТОМИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

В междольковых пространствах печени находятся желчные капилляры. За пределами до­лек они сливаются в междольковые протоки. Желчные протоки сегментов (протоки третьего порядка), сливаясь, формируют секторальные протоки (протоки второго порядка), которые, в свою очередь, образуют левый и правый печеночный протоки (протоки первого порядка).

В левый печеночный проток поступает желчь от II, III, IV сегментов, в правый — от V, VI, VII, VIII сегментов. Из I сегмента желчь оттекает как в правый, так и в левый печеночные протоки.

Правый печеночный проток наиболее часто располагается в воротах печени, реже окружен печеночной паренхимой со всех сторон. Левый печеночный проток всегда располагается вне паренхимы печени, залегая в большинстве случаев в поперечной борозде и прилегая к квадрат­ной доле печени.

В 40% случаев правый печеночный проток отсутствует, вследствие чего общий печеночный проток образуется от слияния двух желчных протоков правой доли и левого печеночного (три-фуркация), что может восприниматься как добавочный желчный проток, который при КТ-ис-следовании практически никогда не определяется. В 5—10% наблюдений встречается транспо­зиция протоков слева направо, которую при КТ также невозможно определить.

ОЖП проток расположен в 81% случаев кпереди от НПВ, реже имеет латеральное (12% слу­чаев) или медиальное (7% случаев) расположение. В норме он отстоит более чем на 1 см от ла­теральной стенки НПВ.

Наилучшим ориентиром для поиска ОЖП является головка поджелудочной железы и контра-стированная нисходящая часть двенадцатиперстной кишки. ОЖП располагается между ними по латеральному краю головки железы, а терминальный его отдел — по заднелатеральному конту­ру головки. На КТ-срезах ОЖП прослеживается как равномерной плотности гиподенсное обра­зование диаметром 3—5 мм.

При увеличении просвета протока он начинает определяться в виде кольцевидной структу­ры с тонкими (0,5—1,0 мм) стенками и содержимым плотностью 5—15 HU.

КТ-оценка желчевыводящих путей проводится одновременно с печенью. В отличие от па­тологических образований, все структурные элементы печени имеют соответствующее продол­жение на последующих срезах. Поэтому анализ результатов КТ-исследования печени следует проводить обязательно с учетом данных всей серии полученных изображений.

Правый, левый печеночные протоки и ОЖП в норме не визуализируются. При внутривен­ном введении контрастирующего вещества протоки дифференцируются от паренхимы печени в виде гиподенсных структур. Вместе с тем, по мнению ряда авторов, в норме возможна визуа­лизация печеночных протоков в воротах печени и внепеченочных протоков в 5,6% случаев даже без искусственного контрастирования.

При проведении КТ с использованием желчетропных контрастирующих препаратов (хо-левида, иопагноста и т. п.) возможна визуализация внутри- и внепеченочных протоков.

Рис. 11.19. КТ брюшной полости на уровне надпочечников.

1 — правая доля печени; 2 — брюшной отдел аор­ты; 3 — селезеночная вена; 4 — селезенка; 5 — поч­ки; 6 — желчный пузырь.

Возможно проведение КТ после непосред­ственного контрастирования желчных прото­ков при фистулографии или ЭРХПГ (КТ-хо-лангиография).

Топографическая анатомия левого печеноч­ного протока отличается большим постоян­ством; он чаще имеет магистральную форму строения.

ОЖП при КТ-холангиографии виден кпереди и кнаружи от воротной вены.

Исследование ЖП лучше проводить натощак, когда он содержит максимальное количество желчи. Перед исследованием пациенту желательно дать выпить контрастирующий препарат для контрастирования двенадцатиперстной кишки.

ЖП определяется в виде овального образования плотностью 4—22 HU на висцеральной поверхности печени, в ямке между правой (V сегмент) и квадратной (IV сегмент) долями и ча­сто бывает окружен, в большей или меньшей степени, паренхимой печени (рис. 11.19).

Стенки ЖП тонкие, они почти не видны и не превышают 1 мм. Размеры ЖП крайне вари­абельны, длина его определяется по количеству срезов, ширина или поперечное сечение со­ставляет 30+8 мм.

Пузырный проток может соединяться с общим печеночным протоком по одному из вариан­тов: короткий пузырный проток впадает в его боковую поверхность, длинный пузырный про­ток идет параллельно и вливается в него под острым углом, пузырный проток спирально обхо­дит его сзади и впадает спереди, слева или сзади. При КТ-исследовании менее чем у 20% паци­ентов удается визуализировать пузырный проток. Как правило, он выявляется фрагментарно, что не позволяет определить уровень его слияния с общим печеночным протоком. Поэтому при КТ-исследовании можно говорить лишь об общем желчном протоке (холедохе).

После холецистэктомии диаметр ОЖП равен 10+1,1 мм, а при сохраненном желчном пузы­ре — 7±1,2 мм.

МРТ АНАТОМИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИК ПУТЕЙ

Общий печеночный проток на Т1-ВИ виден как структура с низкой интенсивностью сигна­ла, расположенная кпереди от воротной вены и латеральнее печеночной артерии. На Т2-ВИ проток имеет высокую интенсивность сигнала. Не расширенные внутрипеченочные желчные протоки в большинстве случаев не видны. Шейка ЖП может иметь как высокую, так и низкую интенсивность сигнала (рис. 11.20).

Рис. 11.20. МРТ-холангиограмма брюшной полости

1 —левый печеночный проток; 2 — правый печеноч­ный проток; 3 — общий печеночный проток; 4 — холедох; 5 — желудок; 6 — лоханка правой почки; 7 — двенадцатиперстная кишка; 8 — Вирсунгов проток.

Интенсивность сигнала ЖП зависит от хи­мического состава желчи, содержащейся вЖП. Неизмененный ЖП натощак содержит концен­трированную желчь, которая характеризуется коротким временем релаксации на Т1-ВИ и продолжительным на Т2-ВИ. Вследствие этого ЖП виден как структура высокой интенсивно­сти на Т1- иТ2-ВИ (см. рис. 11.15). При стиму­ляции ЖП желчегонным завтраком происходит его опорожнение и желчь, имеющая высокую интенсивность сигнала, поступает в тонкую кишку, что позволяет печеночной желчи поступать в ЖП. Желчь низкой плотности располагается над остаточной желчью с высокой плотностью. Эта слоистость видна на МРТ-изображениях. Желчь с низкой интенсивностью сигнала обра­зует уровень над остаточной концентрированной желчью, которая характеризуются высокой интенсивностью сигнала. Высокая интенсивность сигнала концентрированной желчи связа­на с высоким содержанием в ней желчных кислот, фосфолипидов и холестерина.

При различных заболеваниях способность ЖП концентрировать желчь нарушается. Некон­центрированная желчь имеет продолжительное время релаксации наТ1- и Т2-ВИ, вследствие чего ЖП виден как структура с низкой интенсивностью сигнала на Т1-ВИ.

Лучевая анатомия поджелудочной железы. КТ и МРТ анатомия

Поджелудочная железа (ПЖ) располагается в надчревной области и левом подреберье поза­ди желудка на уровне Th_x|—L_n. Направление ее продольной оси (от верхнего полюса правой почки к воротам селезенки) имеет угол 15—20° по отношению к горизонтальной плоскости, ввиду чего головка обычно располагается ниже хвостовой части.

В поджелудочной железе различают три отдела (головку, тело и хвост) и три поверхности (переднюю, ниж­нюю и заднюю). Иногда место перехода головки в тело имеет небольшую впадину — переше­ек (шейку или перемычку). Головка поджелудочной железы располагается справа от позвоночника и нередко яв­ляется самой широкой частью органа. В головке поджелудочной железы выделяют крючковидный отросток, ко­торый направляется от медиальной стороны за верхнюю брыжеечную вену. Размеры отростка могут быть различными — от практически полного отсутствия отростка до размера, сопоста­вимого с толщиной тела железы. Часто именно увеличение отростка приводит к сдавливанию верхней брыжеечной вены, а иногда и одноименной артерии. В ткани поджелудочной железы располагается протоковая система, состоящая из главного протока поджелудочной железы (Вирсунгова прото­ка) и его множественных мелких ветвей. Ткань поджелудочной железы представлена дольками ацинарного типа, образованными эпителиально-железистыми клетками и островковыми элементами, окруженными прослойками соединительной ткани, отходящей от слабо выраженной собственной кап­сулы железы.

К головке поджелудочной железы прилежит (охватывает в виде подковы) и частично прикрывает ее спереди две­надцатиперстная кишка. Головка ПЖ соприкасается с толстой кишкой, печенью, НПВ, аор­той, сосудами правой почки, ОЖП, воротной веной, иногда с ЖП.

Шейка поджелудочной железы у своего нижнего края имеет вырезку, которая продолжается по задней ее повер­хности в виде желобка, где располагается верхняя брыжеечная артерия.

Тело поджелудочной железы соприкасается с забрюшинной клетчаткой, задней стенкой желудка, поперечно-ободочной кишкой, тощей кишкой, брыжеечными и селезеночными сосудами, аортой, солнеч­ным сплетением, малым сальником и иногда с левой почкой и надпочечником.

Хвост поджелудочной железы, располагаясь в глубине левого подреберья, соприкасается с селезенкой (ниже и дорсальнее ее ворот), сводом желудка, медиальной частью левой почки, селезеночными сосу­дами и левым надпочечником.

РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Как известно, ПЖ является рентгенонегативным органом. Для получения ее рентгеновского изображения необходимо выполнять искусственное контрастирование газом (воздух, кисло­род, углекислый газ, азот и т. п.) — наложение пневморетроперитонеума. Данная процедура требует вмешательства хирурга, достаточно продолжительна по времени (не менее 40—60 мин), неприятна для пациента, может сопровождаться осложнениями и при этом только в половине случаев способна дать некоторую информацию лишь о размерах органа. Не следует забывать также о том, что контуры поджелудочной железы удается выявить, лишь проводя томографическое исследование, которое оказывает дополнительную лучевую нагрузку на организм пациента. Перечисленные причины привели к тому, что в настоящее время рентгенологическое исследование поджелудочной железы прак­тически не используется.

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

При ультразвуковом исследовании поджелудочной железы выявляется в эпигастральной области кпереди от ма­гистральных сосудов (нижней полой вены, аорты) и позвоночного столба. Маркерами распо­ложения и границ поджелудочной железы являются, прежде всего, сосуды брюшной полости — нижняя полая вена, аорта, верхние брыжеечные вена и артерия, располагающиеся ниже тела поджелудочной железы, чревный ствол и его ветви, лежащие краниальнее, селезеночные сосуды, проходящие по задненижней поверх­ности хвоста поджелудочной железы, и гастродуоденальная артерия. В области шейки поджелудочной железы отчетливо определяется место слияния верхней брыжеечной и селезеночной вены, подходящих обычно со взаимно про­тивоположных направлений, с формированием магистрального ствола воротной вены, направ­ляющегося далее к воротам печени. Визуализация тела и головки поджелудочной железы удается в 90%, хвоста — в 50% случаев.

Большинство вариантов формы поджелудочной железы можно свести к трем основным типам:

• — «головастик» — наибольший размер имеет головка, в направлении хвоста размер железы постепенно уменьшается, встречается в 47% наблюдений;
• — «сосиска» — все отделы органа имеют одинаковый переднезадний размер, наблю­дается в 33% случаев;
• — «гантель» — шейка железы имеет наи­меньшую толщину и как бы отделяет голов­ку от тела и хвоста, при этом, головка и тело имеют сопоставимый переднезадний раз­мер, отмечается у 20% пациентов.

Рис. 11.21. УЗИ поджелудочной железы пациента 24 лет.

1 — головка; 2 — тело; 3 — хвост; 4 — Вирсунгов проток; 5 — селезеночная вена; 6 — нижняя по­лая вена.

Между левой долей печени и поджелудочной железы определяется четкая граница в виде сильного линейного эхо-сигнала, исходящего от капсулы поджелудочной железы и стенки двенадцатиперстной кишки.

Контуры поджелудочной железы ровные, отграничены от окружающих тканей, в молодом и среднем возрасте прослеживаются более четко, чем людей пожилого возраста. Свидетельством эластичности ткани поджелудочной железы является изменение ее формы (прогиб) при надавливании датчиком. При дыхании подвиж­ность поджелудочной железы составляет около 20 мм.

Эхогенность поджелудочной железы у новорожденных и в течение первого года жизни повышена по сравне­нию с эхогенностью печени, в детском и юношеском возрасте сопоставима с неизмененной паренхимой печени. При этом эхо-структура поджелудочной железы характеризуется относительно ярко выра­женной зернистостью либо «испещрена» мелкими линейно-точечными гиперэхогенными сиг­налами. Возрастная атрофия поджелудочной железы приводит к значительному уменьшению ее в размерах и из­менению внутренней структуры за счет заме­щения железистой ткани фиброзной. При исследовании пациентов средней и старшей возрастной группы отмечается тенденция к постепенному равномерному повышению эхогенности, сглаживанию зернистости па­ренхимы вплоть до почти однородной гипе-рэхогенной структуры у людей преклонного возраста (рис. 11.21, 11.22).

Рис. 11.22. УЗИ поджелудочной железы пожилого человека.

1 — головка; 2 — тело; 3 — хвост; 4 — Вирсунгов проток; 5 — селезеночная вена; 6 — аорта.

Таблица 11.2 Размеры поджелудочной железы у детей в зависимости от возраста

Возраст, лет	Переднезадний размер (толщина), мм			Ширина в
	головка	тело	хвост	области тела, мм
3-4	8	5	5	9
5-6	11	7	8	12
7-9	16	13	13	18
10-12	18	14	14	22
13-15	20	15	15	26

Таблица 11.3. Размеры поджелудочной железы у взрослых

Размер	Головка	Тело	Хвост
Переднезадний (толщина), мм	11-30 (до 35)	4-21 (до 25)	7-28 (до 35)
Вертикальный (ширина)	—	В 1,5 раза больше толщины

Размеры поджелудочной железы измеряются в перпендикулярном направлении по отношению к передней по­верхности каждого ее отдела.

Средние величины переднезаднего размера поджелудочной железы на различных уровнях и ширина в области ее тела (при продольном сканировании вдоль срединной линии тела пациента) у детей пред­ставлены в табл. 11.2.

Размеры поджелудочной железы у взрослых представлены в табл. 11.3.

Вирсунгов проток определяется лишь у 75% детей, его изображение представлено в виде двух сильных, тесно прилежащих друг к другу, линейных эхо-сигналов. У взрослых он опреде­ляется приблизительно в 30 % случаев, имеет диаметр в пределах 1,5—2,0 мм, лоцируется, как правило, лишь на отдельных участках.

КТ АНАТОМИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

КТ-исследование поджелудочной железы не требует специальной подготовки. За 10—20 мин до исследования пациент принимает 100 мл 3% водорастворимого контрастирующего вещества или специаль­ного бария для контрастирования петель тонкой кишки, непосредственно перед процедурой — еще 200—300 мл для визуализации желудка. Это требуется для оценки вертикального размера головки поджелудочной железы, чтобы точно отграничить ее от двенадцатиперстной кишки, а также для того, что­бы содержимое петель тонкой кишки не суммировалось с паренхимой железы, создавая карти­ну опухолевого процесса.

Для решения вопроса о состоянии сосудов железы применяется болюсное контрастирова­ние. Контрастирующий препарат вводят внутривенно.

Томография выполняется в фазу глубокого вдоха в краниокаудальном направлении. Опти­мальные параметры для сканирования поджелудочной железы: толщина среза — 5 мм, индекс реконструкции — 4 мм. При небольших образованиях (2—4 мм) желательно проводить исследование с индек­сом реконструкции 3 мм или 1,5 мм при толщине среза 3 мм. Возможно также сканирование только зоны интереса при минимальном индексе реконструкции изображения.

Между ПЖ и позвоночником располагается брюшная аорта, от которой непосредственно над верхним краем ПЖ (уровень Th_xlI) отходит чревная артерия, разделяющаяся на общую пе­ченочную, левую желудочную и селезеночную артерии.

Селезеночная артерия обычно повторяет контур поджелудочной железы, однако в некоторых случаях она имеет извилистый ход. При этом артерия представляется в виде отдельных фрагментов. На данном уровне тело и хвост поджелудочной железы расположены левее аорты. Вместе с тем, учитывая различные варианты формы и расположения поджелудочной железы, на уровне чревного ствола могут быть видны часть тела, тело и хвост, только хвост, перешеек, головка или хвост и головка поджелудочной железы одновременно.

Хвост поджелудочной железы достигает медиальной поверхности селезенки, располагаясь ниже и позади ее во­рот. К передней поверхности тела поджелудочной железы прилежит задняя стенка желудка. Их разделяет узкая щель и брюшина, образующая полость сальниковой сумки. Вдоль нижнего края поджелудочной железы проходит бры­жейка поперечной ободочной кишки. При КТ эти образования в норме не определяются. К пе­ред нелатеральному (правому) контуру поджелудочной железы прилежит печень.

Общая печеночная артерия направляется вправо к малому сальнику, где делится на собствен­но печеночную и гастродуоденальную артерии.

Гастродуоденальная артерия имеет диаметр около 2 мм, располагается между верхнелатераль­ным контуром головки поджелудочной железы и медиальной стенкой двенадцатиперстной кишки. В артериаль­ную фазу она обычно хорошо визуализируется и служит ориентиром для измерения попереч­ного сечения головки ПЖ.

Левая желудочная артерия направляется к кардиальному отделу желудка и может определять­ся иногда в дистальном отделе. В борозде по задней поверхности поджелудочной железы под артерией находится селезеночная вена. Ее диаметр превосходит диаметр одноименной артерии примерно в 2 раза.

Сосуды селезенки могут быть отделены от задней поверхности поджелудочной железы прослойкой жировой ткани или тесно прилежать к ней. В области ворот селезенки сосуды, находясь в толще желудочно-селезеночной связки, распадаются на концевые ветви.

Примерно на уровне нижнего края Th_XII расположены выходной отдел желудка и начальные отделы двенадцатиперстной кишки, которые, находясь справа и кпереди от позвоночника, огибают по перед нелатеральной поверхности область перешейка поджелудочной железы. Спереди от верхней части двенад­цатиперстной кишки лежит пузырный проток или ЖП, слева и кзади от выходного отдела же­лудка расположен ствол воротной вены, еще более кзади — НПВ и правый надпочечник.

На уровне Th_XII—L, позади тела поджелудочной железы от передней стенки брюшной аорты отходит верхняя брыжеечая артерия, которая начинается на 1—3 см каудальнее чревного ствола. На этом уровне виден полюс левой почки или обеих почек. Кпереди от левой почки расположен левый над­почечник. Латерально (слева) и спереди определяются петли тонкой кишки. Латерально (спра­ва) определяется ямка желчного пузыря и желчный пузырь. Медиальная стенка желчного пузыря прилежит к двенадцатиперстной кишке. Сама двенадцатиперстная кишка прилежит к нижней поверхности печени, а медиальный край ее примыкает к латеральному контуру го­ловки поджелудочной железы.

Головка поджелудочной железы определяется на уровне Ц__п, кпереди или левее от позвоночного столба. Справа она граничит с нисходящей частью двенадцатиперстной кишки, сзади располагается НПВ.

Слева от головки и шейки находится верхний изгиб двенадцатиперстной кишки. Между ними проходят верхние брыжеечные сосуды, которые ложатся на переднюю поверхность нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Артерия расположена левее вены и имеет меньший диаметр, выходит она несколько выше вены, поэтому на одном срезе верхний отдел сосудистого пучка может быть не виден. Верхняя брыжеечная артерия является маркером тела поджелудочной железы, которое расположено кпереди и несколько левее от артерии.

Верхняя брыжеечная вена позади шейки поджелудочной железы сливается с селезеночной веной и образует воротную вену. В данном отделе от нижней части головки начинается крючковидный отрос­ток, который является наиболее низко расположенным отделом ПЖ. Он отграничивает сза­ди сосудистый пучок верхних брыжеечных сосудов. Нижний край крючковидного отростка прилежит к верхней стенке нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки.

Интрапанкреатическая часть холедоха проходит в типичном месте поджелудочной железы по заднелатерально-му контуру ее головки.

При раздельном впадении протока поджелудочной железы и холедоха в двенадцатиперст­ную кишку в области головки поджелудочной железы прослеживается холедох в типичном месте и медиальнее — проток поджелудочной железы.

Исследование железы заканчивается, когда на срезе появляется нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки.

Варианты нормальной картины поджелудочной железы так разнообразны, что измерения ее могут не иметь ди­агностического значения. Однако существуют средние стандартные размеры: поперечное се­чение головки — 25 мм (максимум 30 мм); поперечное сечение тела — 20 мм; поперечное сече­ние хвоста — 15 мм.

Поперечное сечение поджелудочной железы измеряется перпендикулярно к оси органа на данном уровне. Как правило, контуры железы в норме ровные, четкие. Неровные контуры могут выявляться при дольчатой структуре железы. Плотность ее паренхимы около 20—40 HU.

Ориентировочно для оценки размеров ПЖ возможно сравнение с телом прилежащего по­звонка. Тело и хвост приблизительно равны 1/₃ поперечника позвонка, а головка — 2 /₃.

В 50% случаев встречается сегментарная ПЖ, состоящая из неслившихся в процессе онтоге­неза дорсальной и вентральной частей. В таких случаях головка выглядит увеличенной, особенно при реконструкциях во фронтальной плоскости.

Расстояние от передней поверхности позвоночника до задней стенки желудка на уровне железы у здоровых людей колеблется в пределах от 20 до 25 мм. Превышение этого показателя не является прямым признаком увеличения поджелудочной железы, а может говорить о степе­ни выраженности парапанкреатической жировой клетчатки.

Форма и положение железы зависят от конституции и возраста пациента. Наиболее вариа­бельно положение хвоста ПЖ, который может быть отклонен вперед или кзади, быть корот­ким, длинным, визуализироваться в воротах селезенки и изгибаться. Его положение зависит также от влияния на него со стороны смежных органов.

При отсутствии левой почки (в том числе врожденного характера) или ее дистопии хвост поджелудочной железы может занимать ее область.

Отклонение селезеночной вены кзади свидетельствует о патологическом процессе в хвосте поджелудочной железы, а отклонение ее кпереди — о процессе вне этого органа (надпочечник, почка).

Проток поджелудочной железы в норме при бесконтрастном исследовании не выявляется, либо представлен фрагментарно в области тела на 1—2 срезах. Наиболее отчетливо его можно определить только при болюсном контрастировании при томографическом шаге 2—4 мм. Он отображается в виде узкой полоски благодаря градиенту плотности между ним и накопившей контрастирующий препарат паренхимой железы.

Тело и хвост ПЖ окружены хорошо выраженной жировой клетчаткой, позволяющей отчет­ливо дифференцировать контуры железы.

У детей, спортсменов и людей астенической конституции жировая клетчатка может пол­ностью отсутствовать. В подобных случаях во время исследования необходимо внутривенное введение контрастирующего препарата для визуализации паренхимы и определения гра­ниц органа.

При липоматозе поджелудочной железы жировая ткань, накапливаясь между соединительнотканными прослой­ками, создает картину дольчатости паренхимы органа.

В пожилом и старческом возрасте, наряду с гипотрофией паренхимы железы, развиваются фиброзные изменения. Железа приобретает неровный контур и выраженную неоднородность структуры, которая наиболее отчетливо выявляется при внутривенном контрастировании. Фиброзные участки выглядят гиподенсными зонами различной плотности, создавая пеструю структуру, что делает схожими возрастные и патологические изменения.

МРТ АНАТОМИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

МРТ-исследование поджелудочной железы рекомендуется проводить натощак, когда перистальтика кишечни­ка снижена. Время релаксации и соответственно сигнальные характеристики неизмененной ПЖ схожи с таковыми у печени. На Т1-ВИ она характеризуется средней интенсивностью сигнала, такой же либо более низкой по сравнению с паренхимой печени (см. рис. 11.12). На Т2-ВИ имеет изоинтенсивный сигнал либо слабо гиперинтенсивный сигнал по сравнению с паренхимой пе­чени. Т1-ВИ обеспечивает лучшую контрастность между железой и окружающей ретроперито-неальной жировой клетчаткой (см. рис. 11.16). На Т2-ВИ лучше дифференцируется граница меж­ду ПЖ и двенадцатиперстной кишкой, желудком и тонкой кишкой.

На Т1-ВИ общий желчный проток и гастродуоденальная артерия имеют низкую интенсив­ность сигнала и могут быть использованы как ориентиры для локализации головки поджелудочной железы; на Т2-ВИ общий желчный проток имеет высокую интенсивность сигнала. Эта разность сигналов на Т1- и Т2-ВИ позволяет дифференцировать общий желчный проток.

Читайте также:

  
• Этапы и техника операции при вросшем ногте
  
• Алкоголизм: стадии, признаки, причины и лечение
  
• Причины нарушения рефлекса при взгляде вблизи
  
• Атопический дерматит кистей и стоп у детей
  
• Этмологическая психиатрия. История этмологической психиатрии