Люминесцентное исследование, трансиллюминация, в стоматологии. Колориметрический тест и диаскопия.

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 14.12.2024

Проблема ранней диагностики стоматологических заболеваний является очень важной и интересной. Перед врачами-стоматологами стоит множество вопросов. Что должна включать в себя диагностика? Какой объем диагностики действительно оправдан для детей? Какова должна быть стоимость комплекса диагностики для пациентов? Использование метода трансиллюминации позволяет сделать этот процесс действительно безопасным и в то же время качественным и информативным при работе с детьми.

На современном приеме стандартное обследование ребенка включает в себя визуальный осмотр по возможности, инструментальный осмотр и в редких случаях рентгенологическое исследование. И такой набор диагностических мероприятий зачастую зависит не от желания врача, а продиктован особенностями работы с маленькими пациентами. Мы часто встречаемся с детьми, которые психологически и физически не готовы к проведению полноценной диагностики. Также нередко родители настаивают на поверхностном обследовании по различным причинам.

По результатам исследований Newman B., Seow W. K., Kazoullis S., Ford D., Holcombe T. при диагностике проксимального кариеса у детей визуально обнаруживается лишь 43 процента кариозных полостей. В случаях с использованием рентгенологических снимков это число возрастает до 91 процента. Таким образом, более половины пациентов, обследуемых только визуально, уходят с пропущенным заболеванием на ранней стадии. Если до осмотра не проводился процесс профессиональной гигиены, то их число еще более возрастает.

Чем мы, стоматологи, рискуем в таком случае? Прежде всего — развитием заболевания в осложненные формы, как следствие, усложнением процесса лечения, худшим прогнозом для результатов лечения и в итоге — конфликтом с пациентами и потерей доверия.

У пациентов, в свою очередь, есть выбор — дополнительное регулярное облучение либо отсутствие каких-либо четких гарантий, что их ребенок действительно здоров, и, как следствие, обнаружение заболевания на поздней стадии и более дорогостоящее лечение. К сожалению, у детей мы особенно остро прослеживаем закономерность: чем больше обьем вмешательства, тем менее уверенно мы можем дать какие-либо долгосрочные гарантии на лечение. Из всего этого следует, что детские стоматологи должны быть особенно заинтересованы в ранней диагностике кариеса.

В этой ситуации проигрывает как врач-стоматолог и клиника в целом, так и пациент как в плане сохранения стоматологического здоровья, так и в экономическом отношении. Тогда возникает вопрос: почему мы до сих пор делаем это? А именно, теряем пациентов и возможность качественно делать свою работу и получать лучшие результаты?

Использование методики трансиллюминации значительно сокращает количество пациентов из группы недообследованных по различным причинам. Теперь процедура диагностики и регулярных осмотров может иметь четкий протокол, абсолютно информативна и не ограничивается вредными факторами как для врача, так и для пациента.

Аппарат Diagnocam, разработанный компанией «Каво», применяется с успехом во многих странах как неотъемлемая часть каждодневной практики врача-стоматолога. Имея определенный опыт работы с прибором, мы не только не разочаровались в работе с ним, но и убедились, что это не просто дополнительный диагностический девайс, а очень важный этап обследования каждого пациента. На основании результатов исследования возможно составление индивидуальной программы для каждого ребенка.

Особенно интересно в этом случае использование результатов исследования на самых ранних этапах заболевания. Пример — кариес в стадии белого пятна. Чаще всего на рентгенологических снимках и в полости рта в случае аппроксимального кариеса этот процесс не визуализируется. Но именно в этой стадии наиболее эффективны консервативные методы лечения кариеса.

В чем сложность проведения неинвазивных методик лечения кариеса у детей?

Для врача — невозможность оценить реальный обьем повреждения при визуальном осмотре и по рентгенологической картине.

Для пациента — отсутствие понимания процесса у родителей, недостаточная мотивация и плохой результат.

Diagnocam справляется с решением этих проблем. Возможна точная оценка глубины поражения и, соответственно, более понятный прогноз (рис. 1, 2) .

Рис. 1. Поражение зуба в пределах эмали, при котором эффективно консервативное лечение.

Рис. 2. Поражение зуба, затрагивающее эмалево-дентинную границу. Требуется инвазивное лечение.

При работе с пациентами преимуществом использования данного прибора в таких случаях является создание мощной мотивационной модели у пациента путем четкой визуализации проблемы. На данном этапе возможно создание индивидуального протокола ведения таких пациентов в клинике.

Одним из вариантов пошагового ведения таких пациентов может стать следующий.

Первое посещение — обнаружение проблемы, фиксация результата и создание базы данных для динамического наблюдения.

На основании результатов исследования выбор методики консервативного лечения совместно с пациентами.

Динамическое наблюдение и сравнение результатов исследования, фиксация в базе данных пациента.

В чем преимущество данной программы с использованием аппарата Diagnocam перед простой коррекцией гигиены и визуальным наблюдением?

Психологически для обычного среднестатистического пациента белое пятно на поверхности зуба под налетом не выглядит опасным. Даже рассказ стоматолога о деминерализации эмали обычно не приводит к желаемому результату, и лишь немногие пациенты действительно меняют свое отношение к стоматологическому здоровью. В случае с исследованием с помощью аппарата Diagnocam мы видим прозрачную коронку зуба и темное пятно — патологический процесс, задерживающий пучок света.

Срабатывает немедленная реакция, вложенная нам в голову с рождения: черное пятно на зубе означает кариес. В таком случае пациент четко осознает наличие процесса в полости рта, понимает острую необходимость соблюдения рекомендации врача и, что очень важно, ответственность за развитие заболевания полностью лежит теперь на пациенте. Врач лишь создает максимальные условия для того, чтобы отсрочить лечение; остальное делает пациент. Мы обнаруживаем проблему на ранней стадии, когда есть еще возможность неинвазивного лечения, мы исключаем провоцирующие факторы, подбираем средства личной гигиены индивидуально для каждого пациента. Далее стоматолог четко контролирует и координирует процесс.

При таком типе ведения детского приема процент позитивных и лояльных пациентов в клинике значительно возрастает.

ЭОД-метрия, электротермометрия, люминесцентная диагностика, трансиллюминация, стоматологическая рентгенодиагностика

Знакомство с пациентом начинают с опроса, во время которого уточняют паспортные данные, выясняют анамнез жизни, историю настоящего заболевания, жалобы больного и т.д. При наличии болевого симптома выясняют его характер, причину возникновения, длительность, локализацию, распространенность и т.д. В отличие от постоянных зубов, в дифференциальной диагностике состояния временных зубов история боли не может быть надежным критерием. Тем не менее, анамнез характера боли должен быть первым фактором, который принимается во внимание.

Кратковременная боль, возникающая во время приема пищи, свидетельствует скорее об отсутствии воспаления пульпы и обусловлена или давлением пищи или воздействием химических раздражителей.

После тщательного опроса врач приступает к осмотру.

Состояние зубов определяется с помощью стоматологического зеркала при искусственном освещении или с использованием световолоконной оптики (трансиллюминационный метод).

Осмотр позволяетобнаружить:

Ø изменение цвета и рельефа эмали,

Ø полость в зубе, ее локализацию,

Ø размеры,

Ø состояние ткани на стенках.

Началом кариозного процесса является изменение цвета эмали, появление вначале помутнения, а затем белого кариозного пятна.

В тех случаях, когда необходимо определить состояние твердых тканей зуба, а также пульпы, прибегают к зондированию с помощью углового или прямого зонда.

Зондирование нужно проводить осторожно, без усилия, учитывая:

ü Глубину кариозной полости и степень близости к полости зуба.

ü Степень зрелости эмали постоянных зубов у детей.

Следует сказать, что определение кариеса фиссур с помощью зондирования являетсявесьма субъективным методом исследования. Различие в диагнозах может быть обусловлено многими факторами, например, практическим опытом, диаметром кончика стоматологического зонда, усилиями, которые прилагаются при зондировании и т.д.

Зонд может задерживаться в фиссуре тогда, когда диаметр кончика инструмента соответствует размеру фиссуры.

. Следует помнить, что у детей пигментация в фиссуре - знак возможного кариеса.

Если в общем охарактеризовать метод зондирования, можно сказать, что он обладает низкой чувствительностью, но в то же время высокой специфичностью.

Чувствительность- это соотношение выявленной патологии к истинно существующей (у зондирования только 30%. Специфичность - это доля ложноположительных результатов (у зондирования всего 1%, т.е. высокая).

. Зондируя незрелую эмаль металлическим инструментом, можно легко ее повредить. Поэтому для исследования эмали можно применять деревянный зонд (т.е. деревянную зубочистку в держателе для кисточки).

Еще одним клиническим методом является перкуссия - постукивание по зубу. Она позволяет оценить состояние периодонта. Для диагностики кариеса этот метод не эффективен.

Термодиагностикаиспользуется для определения чувствительности зуба на холодное или горячее путем орошения зубов струей воды из шприца. Однако при этом иногда трудно определить, какой именно зуб реагирует на термический раздражитель. Лучше, когда в кариозную полость или к зубу прикладывают ватный тампон, предварительно погруженный в холодную или горячую воду. Рекомендуется использование специальных хладоагентов, например Coolan, с направлением тонкой струи из спрея на испытуемый зуб, лед, разогретая гуттаперча.

Убыль минеральных компонентов эмали можно определить с помощью метода витального окрашивания (проба Л.А.Аксамит).

Суть метода - задержка красителя, его адсорбция Боровского-Леуса-Аксамит используется 2% раствор метиленового синего.

Для проведения пробы зуб тщательно очищают от налета, изолируют от слюны, высушивают с помощью ватного тампончика апплицируют краситель на исследуемую поверхность на 2-3 минуты. После аппликации излишки красителя аккуратно смывают водой. Деминерализованные участки прокрашиваются с различной интенсивностью. Оценку окрашивания проводят по 10-бальной шкале синего цвета.

Метод индикации кариозного дентина (Т.Фузияма). Автор установил, что кариозный дентин состоит из 2 слоев. Первый слой (наружный) — инфицированный, его нельзя реминерализовать, он безболезненный и нечувствительный к боли. Второй слой (внутренний) — неинфицированный, способный к реминерализации, частично деминерализованный.

При лечении кариеса наружный слой необходимо удалить, внутренний — сохранить. Для индикации слоев Фузияма предложил использовать препарат «Кариес детектор», представляющий собой 0,5% раствор основного фуксина или 1%раствор красного кислого в пропилегликоле. Тампон с красителем вводят в кариозную полость на 15 сек. При этом наружный, нежизнеспособный слой окрашивается, а внутренний — нет.

К специальным методам диагностики кариеса относятся:

o люминесцентный метод,

o метод трансиллюминации,

o электроодонтометрия,

o электрометрия,

o рентгенологический метод.

Метод люминесцентной диагностики основан на способности тканей и их клеточных элементов под действием ультрафиолетовых лучей изменять свой естественный цвет.

Различают:

Þ флюоресценцию первичную (собственная флюоресценция вещества);

Þ вторичную.

Последняя образуется под действием флюоресцирующих веществ (люминофоров), как, например, флюоресцина, флюорохрома, эозина, рибофлавина и т.д.

Этот метод может быть использован для:

· определения краевого прилегания пломб,

· распознавания начального кариеса зубов;

· некоторых заболеваний слизистой оболочки полости рта и языка.

Медицинская промышленность для люминесцентной диагностики выпускает приборы (ОЛД-41) и микроскопы, снабженные кварцевой лампой из темно-фиолетового стекла (фильтр Вуда). Исследования с помощью лучей Вуда проводят в затемненном помещении после адаптации глаз к темноте. Исследуемую поверхность освещают на расстоянии 20-30 см. В лучах Вуда здоровые зубы флюоресцируют снежно-белым оттенком, а пораженные участки и искусственные зубы выглядят более темными с четкими контурами.

Метод трансиллюминации (просвечивания)основан на оценке тенеобразований, получающихся при прохождении через объект исследования безвредного для организма холодного луча света, который изучает световод из органического стекла, присоединенный к стоматологическому зеркалу. Можно использовать лампу для фотополимеризации. Исследования проводят в темной комнате. В трансиллюминационном освещении при кариесе определяются четко ограниченная от здоровых тканей полусфера коричневого цвета. Метод используется для диагностики кариеса на апроксимальных поверхностях.

Для повышения чувствительности исследования сконструированы специальные люминесцентные зонды с острыми наконечниками, которые имеют доступ к контактным поверхностям и концентрируют исходящий луч света. Этот метод используется для выявления убыли тканей на контактных поверхностях боковых зубов, а также в диагностике трещин или сколов эмали. Исследование методом трансиллюминации проводится при выключенной стоматологической лампе. Конец световода следует расположить в области шейки исследуемого зуба. В здоровых тканях свет проходит без препятствий, а деминерализованные или кариозно измененные ткани не пропускают свет или ограничивают его проникновение.

Зуб с живой пульпой без кариеса дает равномерно насыщенное очертание зуба, а зуб с убылью — выразительное затенение. О кариозной убыли на контактных поверхностях боковых зубов свидетельствуют два изображения:

Затенение со стороны контактной поверхности указывает на раннюю степень развития патологического процесса, диагностируемого как кариес эмали.

Затенение со стороны контактной поверхности, видимое в зависимости от степени развития кариозного процесса на окклюзионной поверхности зуба в виде прямоугольника, треугольника или трапеции, — это кариес эмали и дентина.

Широко используется внутри-ротовая камера,которая может передать образ подсвеченных тканей на компьютер. По сравнению с конвенционным рентгеновским снимком этот метод в 2 раза чувствительнее в оценке контактных поверхностей, в 3 раза — в оценке окклюзионных поверхностей и в 10 раз — в случае уточнения диагноза на лингвальных и вестибулярных поверхностях.

Метод электрометрииоснован на способности кариозных тканей проводить электрический ток различной величины в зависимости от степени их поражения, потому, что вследствие увеличения содержания органических веществ, повышается электропроводность патологически измененных участков твердых тканей. Выявлено, что электропроводимость любых участков интактных постоянных зубов с законченной минерализации эмали практически равна нулю, т.е. здоровый зуб является диэлектриком. Величина тока, проходящего через твердые ткани интактных молочных зубов, находится в пределах от 0^99 мкА до 2,11 мкА.

Электрическая проводимость измеряется между электродом, расположенным, например, в фиссуре окклюзионной поверхности, и электродом, расположенным на поверхности с большей проводимостью, например слизистой оболочки. Вышеуказанный метод предпочтителен для оценки окклюзионных поверхностей. Чувствительность ЕСМ, исследуемая микрорадиографическим методом, очень высока. Элиминация влажности поверхности зуба, а также редукция проводимости десны с помощью осушения позволяет получить воспроизводимые результаты. Существуют модификации данного метода.

Метод электроодонтодиагностики (электроодонтометрии) основан на свойстве живой ткани возбуждается под влиянием раздражения. Одна и та же ткань в зависимости от состояния (норма, воспаление, атрофия и т.д.) обладает различной возбудимостью. О степени ее судят по силе раздражения, достаточной для того, чтобы получить ответную реакцию ткани. Минимальную интенсивность раздражения называют пороговой. Самый лучший из неадекватных раздражителей - электрический ток. Продолжительность его действия можно дозировать, а раздражение повторять многократно без ущерба для ткани. Электропроводность ткани зависит от содержания в ней воды. Поэтому пульпа зуба является лучшим проводником тока по сравнению с дентином; эмаль - плохой проводник М.Р. Рубин (1955 г.) установил, что на зубах имеются чувствительные точки, в которых раздражение называется при наименьшей силе тока.

· Во фронтальных зубах чувствительные точки расположены на середине режущего края;

· в жевательных - на вершинах бугра, причем, в премолярах следует ориентироваться на щечный;

· в молярах- на щечно-медиальный бугры.

Здоровые сформированные зубы реагируют на токи 2-6 мкА. В начальных стадиях кариеса электровозбудимость зубов не изменяется. При глубоком кариесе цифры могут быть 10-18 мкА, при некрозе коронковой пульпы 50-60 мкА, при некрозе всей пульпы - 100 мкА. В случае наличия кариозной полости исследования проводят со дна полости после завершения механической обработки ее экскаватором или бором. Исследование проводят в 3 - 4 точках. Ориентиром возбудимости служит минимальная сила тока, полученная в какой либо точке.

Наличие в зубе пломбы, расположенной в области шейки, на контактной поверхности или в центре фиссуры, не мешает проведению исследования. Если пломба прилегает к десне, электровозбудимость не определяют, так как ток уходит в мягкие ткани. Если на месте чувствительной точки находится пломба, то активный электрод помещают на пломбу. Надо иметь в виду, что пластмасса и эпоксидная смола - диэлектрики, а пломбы из цемента и амальгамы - хорошие проводники. Если возбудимость проверяют с пломбы, имеющей контакт с пломбой соседнего зуба, то во избежание утечки тока между ними вводят целлулоидную полоску, смазанную вазелином. Значимость электрических тестов у детей может быть спорной по многим причинам. Однако при знании ограниченной электростимуляция может быть использована с достаточной степенью объективности.

Ограничения:

· Тест определяет только наличие или отсутствие чувствительности пульпы молочных и «молодых» постоянных зубов;

· У одинаково «живых» зубов показатели могут быть различными;

· Жидкий некроз пульпы может давать позитивный ответ;

· Депульпированные зубы через металл (коронки, ортодонтические конструкции) могут давать ложный положительный ответ. При снятии результатов необходима изоляция исследуемого зуба от металлической конструкции целлулоидной полоской;

· Единственный «живой» канал в причинном моляре может давать ложный положительный ответ;

· Зубы, подвергшиеся травмированию, могут в течение нескольких недель не отвечать на стимуляцию из-за временной парестезии;

· Существует индивидуальная чувствительность пациентов и их зубов к электрическому току. Некоторые пациенты совсем не чувствительны к току.

a) Быть уверенным, что контрольный зуб с нормальной пульпой;

b) Быть уверенным, что сравниваемые зубы находятся в сходных условиях (степень формирования твердых тканей, период развития корней, наличие и степень кариозного разрушения или его отсутствие);

c) Иметь в виду, что искажение результата возможно из-за беспокойства и боязни пациента в процессе снятия показателей.

· «Незрелые» или физиологически резорбирующиеся зубы могут давать измененный ответ на раздражитель, так же как и травмированные зубы;

Люминесцентный качественный и количественный анализы

Люминесцентным анализом называют метод исследования различных объектов под действием ультрафиолетового облучения, вызывающего люминесценцию этих объектов. При люминесцентном анализе наблюдают или собственное свечение исследуемых тел, или свечение люминофоров, которые вводят в эти тела. Такой анализ позволяет исследовать вещество без его разрушения и при чрезвычайно малых количествах люминесцирующих примесей. Например, содержание флуоросцеина, светящегося под действием УФ облучения зеленоватым светом, можно обнаружить, когда в 1 мл воды находится 10 -10 г этого вещества! Для люминесцентного анализа используют источники УФ излучения, не содержащие видимого света. Газоразрядные лампы в таких источниках содержат ртутные пары, спектр излучения которых лежит частично в видимой и частично в ультрафиолетовой области. Светофильтры из «черного» увиолевого стекла задерживают практически все видимое излучение и пропускают лишь ртутную линию спектра с длиной волны 370 нм.

Люминесцентный анализ - совокупность методов для определения природы и состава вещества по спектру его люминесценции.

Качественный анализ - определение наличия (или отсутствия) каких-либо веществ (молекул) по форме спектра люминесценции. При этом можно изучать структуру молекул вещества; межмолекулярное взаимодействие; химические превращения.

Количественный анализ - определение количества вещества по интенсивности спектра люминесценции (можно обнаружить массу вещества т = 10 -10 г).

По методике исследования люминесцентный анализ можно представить следующей схемой.

Люминесцентный анализ
Макроанализ	Микроанализ	Флоуресцирующие молекулы

Макроанализ - наблюдение невооруженным глазом люминесценции объектов, облученных УФ излучением.

- Проверка качества и сортировка пищевых продуктов.

- Сортировка фармакологических средств.

- Свечение волос, чешуек, ногтей при диагностике их поражения грибком и лишаем.

Микроанализ - исследование люминесцирующих микрообъектов при помощи специальных люминесцентных микроскопов, в которых есть специальный осветитель, содержащий ртутную лампу со светофильтром, пропускающим УФ излучение.

Люминесцентные зонды и метки.

Флуоресцентные зонды. В медицине используется применение специальных флуоресцирующих молекул, добавляемых к исследуемым биологическим системам извне, в которых они распределяются в соответствии со своими свойствами. Такие молекулы получили название флуоресцентных зондов. Примером использования флуоресцентных зондов является метод флюоресцентной ангиографии - контрастирование сосудов флуоресцеином и их последующее фотографирование. Этот краситель вводится внутривенно пациентам. Этот краситель не токсичен, обладает очень высоким квантовым выходом флуоресценции. Он разносится с током крови по всему организму и диффундирует в дерму и эпидермис. Флуоресцеин возбуждается невидимым длинноволновым ультрафиолетовым излучением. Люминесценция его наблюдается в видимом свете. Диагностическая значимость этого метода заключается в том, что по скорости появления флуоресценции (люминесценции) в поверхностных тканях судят об участках тела с пониженным кровообращением, в них флуоресцеин появляется позже, чем в участках тела с нормальным кровообращением.

Флуоресцентные метки. Флуоресцирующие молекулы можно ковалентно связывать с определенными молекулами и затем эту систему ввести в исследуемый объект. Такие молекулы называются флуоресцентными метками. Примером является использование флуоресцентно-меченых антител. Если добавить такие антитела к суспензии смеси клеток, то они связываются только с теми из них, на поверхности которых находятся специфические к данному антителу антигены. Возникает яркая люминесценция определенных клонов клеток, наблюдаемая в люминесцентном микроскопе. Данная методика используется в иммунологических исследованиях крови.

Люминесцентный анализ применяют в самых различных областях науки и практики. Так, в криминалистике облучение ультрафиолетом позволяет обнаружить невидимые следы крови, причем свечение крови человека отличается от свечения крови животных и птиц. По-разному люминесцируют настоящие и фальшивые деньги, подписи, сделанные разными, но неразличимыми на глаз чернилами. Люминесцентный анализ позволяет устанавливать подлинность картин или позднейших наслоений на них, так как краски разных сортов, хотя и неразличимые глазом, светятся при ультрафиолетовом облучении по-разному.

Широкое применение нашел люминесцентный анализ в санитарной экспертизе, которую проводят для контроля продуктов питания на мясомолочных контрольных станциях, в пищевых ветеринарных лабораториях и на рынках. Визуальная экспертиза позволяет проводить экспресс-анализ качества продуктов. Так, цвет мяса при облучении его ультрафиолетом по мере его постепенной порчи изменяется от красно-фиолетового до зеленовато-голубоватого, рыбы - от серого до желто-зеленого, молока - от зеленовато-желтого до синего и т. п. Весьма существенно, что люминесцентный анализ позволяет в считанные минуты определить начальную стадию порчи продуктов питания.

Помимо визуального метода используют и люминесцентную микроскопию. Обычный биологический микроскоп снабжают источником УФ освещения и соответствующими светофильтрами. По виду свечения микропрепаратов, приготовленных из продуктов питания, можно распознавать виды возбудителей инфекционных заболеваний: туберкулеза, сибирской язвы, сальмонеллеза и пр. Метод иммунофлуоресценции в последнее время широко используют для ранней диагностики инфекционных заболеваний. Визуальный метод также позволяет проводить диагностику некоторых заболеваний. Например, если стригущий лишай у вызван грибами типа Micro-sporum (микроспория), то волосы при УФ облучении светятся ярко-зеленым светом, причем по внешнему виду могут не отличаться от здоровых волос. Люминесцентный анализ позволяет также определять наличие подкожных кровоизлияний (по тушению люминесценции гемоглобином), аномалии в пигментации (по отсутствию свечения пигментированной кожи) и многое другое.

Метод исследования в свете люминесценции

ИЗУЧЕНИЕ УСТРОЙСТВА МИКРОСКОПА ИЗМЕРЕНИЕ ВЕЛИЧИНЫ МИКРОСКОПИРУЕМОГО ОБЪЕКТА.

Микроскоп - оптический прибор, предназначенный для получения увеличенных изображений малых объектов, невидимых невооруженным глазом. Нормальный глаз человека на расстоянии наилучшего зрения (25 см) может различить мелкую структуру, состоящую из линий или точек при условии, что они находятся друг от друга на расстоянии не меньше 0,07 мм. Размеры же бактерий, органических клеток, мелких кристаллов и т.д. значительно меньше этой величины. Для обнаружения и изучения таких объектов используются типы микроскопов. Оптическая схема микроскопа состоит из двух частей: объектива и окуляр (рис 1). Объектив представляет систему короткофокусных линз, которая предназначена для ослабления сферической и хроматической аберрации. Окуляр микроскопа состоит из нескольких линз. Ход лучей в микроскопе показан на рис 2. На рисунке 1 изображен общий вид. Его главные части: основание, коробка с микрометрическим механизмом 9, предметный столик 10, револьвер 11 с объективами 5, конденсор 2 и окуляр 7.

Оптическая схема состоит из 2 частей: осветительной и наблюдательной. В осветительную часть входит: зеркало 1, конденсатор с ирисовой диафрагмой 3 и объемный светофильтр 4. В наблюдательную - объектив, призам 6 и окуляр, соединненые в тубусе микроскопа.

Рассматриваемый объект АВ, помещенный вблизи главного фокуса объектива образует за объективом действительное, обратное, увеличенное изображение , расположенное между фокусом и оптическим центром Ок окуляра. При рассмотрении этого изображения в окуляр, как в лупу, оно будет еще более увеличенным, мнимым и прямым. В конечном счете микроскоп дает изображение А₂В₂, которое является обратным по отношению к предмету АВ. Линейное увеличение микроскопа равно произведению увеличений, даваемых объективом и окуляром:

Увеличение микроскопа не может быть сколь угодно большим, и его значение не превышает 3000. Это связано с ограниченной разрешающей способностью микроскопа, обусловленной дифракционными явлениями, как изображение любого предмета есть результат дифракции и интерференции рассеянного объектом света. Разрешающей способностью называют свойства оптической системы давать раздельное изображение двух близко расположенных светящихся или освещенных точек объекта ( элемента структуры). Разрешающую способность принято измерять величиной :

где - предел разрешения, т.е. наименьшее возможное расстояние между двумя точками, при котором они видны раздельно.

Применяя это понятие к условиям микроскопирования биологических объектов, можно считать, что предел разрешения обуславливает наименьшую величину тех структурных деталей, которые могут различаться в препарате. Как видно из формулы (2), разрешающая способность микроскопа тем больше, чем меньше его предел разрешения.

Теоретически доказано, что предел разрешения можно определить по формуле (3),

где - длина волны света, n - показатель преломления среды, между предметом и объективом и объективом, - апертурный угол, т.е. угол, образованный крайними лучами, попадающими в объектив.

Произведение: n - sin ( ) - называют угловой апертурой.

Очевидно, чем выше разрешающая способность, тем более мелкие детали можно рассмотреть. Повышение разрешающей способности оптического микроскопа достигается уменьшением длины волны света, с помощью которого производится исследование, например, путем применения ультрафиолетового излучения (для этого применяется специальный микроскоп) и увеличением числовой апертуры микроскопа. Для чего необходимо:

1. Использовать иммерсионный объектив, у которого пространство между наблюдаемым предметом и входной линзой заполняется жидкостью с показателем преломления близким показателю преломления стекла. (воздух n = I, глицерин n = 1,45, кедровое масло n = 1,51 ).

2. Использовать объектив с большим апертурным углом. Величина апертурного угла указана на объективе. Например, увеличение = 8, то апертурный угол равен 0,2.

7. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ЧАСТЬ.

1. Познакомьтесь с главными частями микроскопа.

2. Подготовьте к работе осветительную часть микроскопа: установите тубус микроскопа в удобное для наблюдения положение и закрепите винтом. Схема объектива производится поворотом пистолета до фиксированного положения.

3. Подготовьте к работе осветительную часть: наблюдая в окуляр, установите зеркало так, чтобы отраженный луч светофильтра прошел через светофильтр, диафрагму, конденсатор, исследуемый объект (камера Горяева, рис.3) и попал в объектив. Диафрагму установите так, чтобы освещаемое поле было не очень ярким.

4. Занесите в таблицу основные характеристики объективов и окуляров: заводской номер, увеличение, числовую апертуру.

5. Определите увеличение микроскопа для каждого объектива окуляра.

ИЗМЕРЕНИЕ ВЕЛИЧИНЫ МИКРОСКОПИРУЕМОГО ОБЪЕКТА.

Величину микроскопируемого объекта можно определить при помощи окулярного микрометра, который представляет собой короткую шкалу (или сетку) с делениями от 0,1 мм, нанесенную на круглую стеклянную пластинку. Он помещается между линзами окуляра так, чтобы шкала находилась в одной плоскости с изображением предмета. В этом случае при рассматривании изображения в окуляр микроскопа, шкала и изображение будут совмещены.

Пусть изображение объекта, рассматриваемого в микроскоп, имеет длину равную n делениям окулярного микрометра. Если бы со шкалой совпадал сам предмет, то его длина была бы равна 0,1 n мм, т.к. деление шкалы равно 0,1 мм. Но со шкалой совпадает не сам предмет, а его изображение, увеличенное объективом в раз. Поэтому истинная L длина предмета будет в N раз меньше длины изображения.

1. Определите размеры большого и малого квадратов камеры Горяева (рис.4), используя объективы с увеличениями 8 и 40.

2. Используя объективы с увеличением 8 и 40, определите размеры эритроцитов крови лягушки.

Люминесцентное исследование у пациентов с красным плоским лишаем: диагностические возможности

Одним из наиболее распространенных заболеваний слизистой оболочки полости рта, по поводу которого пациенты обращаются за амбулаторной стоматологической помощью, является красный плоский лишай (КПЛ). Число пациентов, страдающих этим дерматозом, имеет тенденцию к постоянному росту, несмотря на постоянное совершенствование методов диагностики и лечения заболевания. Зачастую изменения, характерные для КПЛ и локализующиеся на поверхности различных биотопов полости рта, могут быть «находкой» при профилактических осмотрах или при обращении пациентов за другими видами стоматологической помощи (хирургической, ортопедической, ортодонтической).

Длительно существующие очаги КПЛ (гиперкератоз, гиперемия, отек, эрозии) на слизистой оболочке создают не только ощущения дискомфорта; они способны провоцировать болевой синдром, затруднять прием пищи, проведение гигиены полости рта. Кроме того, пациенты с эрозивно-язвенной формой заболевания страдают канцерофобией, что является причиной психоэмоционального напряжения. Одним из диагностических методов, позволяющих облегчить процесс визуализации очагов поражения на слизистой оболочке полости рта, представляется люминесцентная диагностика.

Целью настоящего исследования явилось изучение информативности люминесцентного метода диагностики очагов поражения красным плоским лишаем на слизистой оболочке полости рта в условиях амбулаторного стоматологического приема.

Для проведения исследований нами была использована лампа Вуда (лампа «черного света»). Это диагностический прибор, излучающий в длинноволновой («мягкой») части ультрафиолетового диапазона и, в отличие от кварцевой лампы, практически не дающий видимого света. Изготавливаются такие лампы по тем же принципам, что и обычные люминесцентные, с тем лишь отличием, что в производстве ламп черного света используется особый люминофор и (или) вместо прозрачной стеклянной колбы используется колба из очень темного, почти черного, сине-фиолетового увиолевого стекла с добавками оксида кобальта или никеля. Такое стекло называется стеклом Вуда (Robert Wood, 1868—1955). Оно не пропускает видимого света с длиной волны больше 400 нм.

Хронический генерализованный пародонтит, который почти в 80 % случаев осложняет течение КПЛ на слизистой оболочке полости рта, также может маскировать свечение сетки Уикхема на слизистой оболочке альвеолярного отростка
Диагностика проводилась в затемненном помещении, при исследовании лампу Вуда удерживали на расстоянии не ближе 15 см от пациента. Глаза пациента защищали очками, время обследования не превышало 2 мин. (длительное воздействие ультрафиолетовых лучей может способствовать образованию пигментных пятен и делать кожу более чувствительной).

В исследовании приняли участие 95 пациентов с красным плоским лишаем слизистой оболочки рта, из них 71 пациент — с изолированным поражением слизистой оболочки рта красным плоским лишаем и 24 пациента — с сочетанным поражением кожи и полости рта. Пациенты с КПЛ были ранжированы на 2 группы: первую группу (76 человек) составили пациенты, отягощенные хроническим генерализованным пародонтитом (ХГП) (диагноз был верифицирован методом радиовизиографической панорамной рентгенографии), вторую группу (19 человек) составили пациенты, не отягощенные воспалительными заболеваниями пародонта.

В ходе исследования выявлено (рис. 1), что у группы пациентов с КПЛ, отягощенным ХГП, преобладает наиболее тяжелая, эрозивно-язвенная форма (выявлена у 39,5 % пациентов с КПЛ, отягощенным ХГП), что в 2,5 раза выше, чем процент выявления эрозивно-язвенной формы у пациентов, не отягощенных ХГП (15,8 %).

Рис. 1. Сравнительный анализ распространенности форм КПЛ у пациентов с КПЛ, отягощенным и не отягощенным ХГП.

У группы пациентов с КПЛ, не отягощенным ХГП, преобладала наиболее легкая, типичная форма КПЛ (52,6 %), в то время как у пациентов с КПЛ, отягощенным ХГП, типичная форма была диагностирована лишь в 25 % случаев. Атипичная форма в 1,5 раза чаще выявлялась у пациентов с КПЛ, отягощенных ХГП, по сравнению с группой пациентов с КПЛ и интактным пародонтом.

Одним из часто встречающихся вариантов проявления КПЛ на слизистой оболочке полости рта и губ является сетка Уикхема, отличающаяся разнообразием рисунка. У большинства больных высыпания на красной кайме губ были представлены отдельными папулами небольших размеров, полигональной формы, а также звездчатыми полосками. На слизистой оболочке мелкие папулы группировались в виде линий, полосок, сеток, кружевного сплетения, иногда образовывали древовидный или «морозный» рисунок.

В некоторых случаях сетка Уикхема имела вид послеоперационного рубца либо выявлялась как следы от наложения швов. В дистальном отделе буккальной слизистой оболочки и в ретромолярной области папулы, слившись между собой, образовывали рисунок в виде листьев папоротника или сетки. На языке признаки заболевания были представлены также разнообразно: полигональные узелки, образующие площадку или покров с рубцеподобными полосками, сетками, полосками в виде полудуг и волнистых линий. При локализации на десне образования напоминали сетку, кружево, ветви деревьев, тонкие ниточки. Сетка Уикхема при атипичной форме КПЛ определялась лишь в 34 % случаев, что обусловлено «маскирующим эффектом» отека при воспалительных заболеваниях пародонта.

Люминесцентное исследование при типичной форме КПЛ устанавливало голубое или голубовато-фиолетовое свечение пораженного участка на губах, а очаги поражения КПЛ на слизистой оболочке рта люминесцировали беловато-желтым свечением.

Сетка Уикхема при атипичной форме КПЛ определялась лишь в 34 % случаев, что обусловлено «маскирующим эффектом» отека при воспалительных заболеваниях пародонта
При эрозивно-язвенной и экссудативно-гиперемической формах КПЛ, сопровождающихся выраженной гиперемией и отеком, люминесцентное исследование на месте эрозий выявляет коричневый (коричнево-черный) цвет и несколько размытое (белесовато-желтое) свечение очагов гиперкератоза (отдельных ороговевших папул или сетки Уикхема), если они расположены на некотором отдалении от эрозивно-язвенного очага. Такая особенность визуализации обусловлена наличием отека, маскирующего характерное для гиперкератоза свечение.

Следует отметить, что хронический генерализованный пародонтит, который почти в 80 % случаев осложняет течение КПЛ на слизистой оболочке полости рта, также может маскировать свечение сетки Уикхема на слизистой оболочке альвеолярного отростка (атипичная форма). Люминесцентная диагностика при этой форме КПЛ выявила красно-коричневое свечение очагов поражения на альвеолярной десне, которые располагались по всей вестибулярной поверхности альвеолярных отростков, в области моляров верхней и нижней челюсти, в области нижних фронтальных резцов.

При диагностике атипичной формы КПЛ мы учитывали следующие особенности клинических проявлений: в 86 % случаев атипичная форма КПЛ протекала на фоне ХГП, что маскировало проявления сетки Уикхема; очаги поражения имели тенденцию к слиянию и образовывали лентообразную «губчатую» зону. При люминесцентном исследовании таких зон также отсутствовало свечение, которое дает гиперкератоз при КПЛ (за счет эффекта маскировки гиперкератоза отеком), однако после проведения курса лечения ХГП очаги сначала давали слабое желтоватое свечение, а затем люминесцировали беловато-голубым цветом. Если течение атипичной формы не осложнялось ХГП, очаги поражения КПЛ люминесцировали беловато-голубым цветом. Нами также выявлена особенность свечения очагов поражения КПЛ на языке при выраженной кровоточивости десны: геморрагический экссудат задерживается в межсосочковых пространствах языка и при люминесценции может выглядеть как черные пятна (последние не имеют диагностической ценности).

Таким образом, визуализация очагов поражения КПЛ варьирует в зависимости от локализации очага поражения и от степени выраженности воспалительных явлений в тканях пародонта. Мы сочли целесообразным выявить 3 степени яркости свечения очагов поражения КПЛ в зависимости от состояния тканей пародонта:

I степень яркости свечения — это типичная форма КПЛ на бледно-розовом фоне неизмененной слизистой оболочки; свечение в данном случае будет ярким, контрастным, бело-голубым.
II степень яркости свечения — это экссудативно-гиперемическая форма КПЛ, не осложненная ХГП. В этом случае не следует ожидать контрастности свечения в зоне максимально выраженного воспалительного отека, так как сосуды капиллярной сети наполняются кровью, подходят близко к поверхности эпителия и возможна темно-синяя окраска слизистой оболочки.
III степень яркости свечения — это атипичная форма КПЛ на фоне обострения ХГП и экссудативно-гиперемическая форма КПЛ на фоне ХГП. В данных случаях люминесцентная диагностика является неинформативной.

Рис. 2. Типичная форма КПЛ (сетка Уикхема) на слизистой оболочке щеки. При люминесцентном исследовании даст яркое контрастное свечение. Рис. 3. Единичные и сливающиеся ороговевшие папулы на дорсальной поверхности языка. Люминесцируют ярким беловато-голубым свечением. Рис. 4а. Эрозивно-язвенная и типичная форма КПЛ (сетка Уикхема) на слизистой оболочке боковой поверхности языка.
Рис. 4б. Эрозивно-язвенная и типичная форма КПЛ (сетка Уикхема) на слизистой оболочке щеки. Рис. 5. Атипичная форма КПЛ на вестибулярной поверхности альвеолярных отростков верхней и нижней челюсти. При люминесцентном исследовании в участках с выраженным отеком свечение будет слабым. Рис. 6. Атипичная форма КПЛ на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти (не отягощенная ХГП). При люминесцентном исследовании свечение будет ярким, контрастным, беловато-голубым.

Читайте также: