Методика аускультативного измерения артериального давления у новорожденного. Оборудование

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

Ежегодные измерения АД у детей проводятся с 3-х летнего возраста. Получить точные показатели АД у детей младше 3-х лет часто бывает сложно. Тем не менее, если есть техническая возможность, уровень АД малыша лучше измерить.

Следует помнить, что у здоровых детей повышение АД может иметь место. Однако, такие явления обычно редкие, непродолжительные и не сопровождаются жалобами на плохо самочувствие. На показатели АД влияют многие факторы:

настроение;
питание;
состояние здоровья;
физические нагрузки.

Средства для измерения АД

Приборы (тонометры) для измерения АД бывают разные:

механические - состоят из манжеты, груши (для нагнетания воздуха), гибких трубок, манометра (устройство со шкалой и единицами измерения давления), стетоскопа (трубка для прослушивания пульса);
полуавтоматические - состоят из манжеты, груши и электронного дисплея;
автоматические - состоят из манжеты и электронного дисплея.

Автоматический тонометр требует обслуживания и повторной калибровки. Измерения, которые получены с помощью данного устройства обычно выше, чем показания, полученные при помощи механического тонометра. Для измерения АД механическим тонометром нужны определенные навыки.
На сегодняшний день измерение АД при помощи механического тонометра является «золотым стандартом».

Техника измерения артериального давления (АД) у детей.

Измерение артериального давления (АД) рекомендуется в одни и те же часы суток после 10-15 минутного отдыха, трехкратно с интервалом 3 мин. Измерение проводится тонометром.

Манжета тонометра должна соответствовать возрасту (равна 1/2 окружности плеча). Выпускаются специальные, соответствующие возрасту манжеты, шириной 3,5-13 см.

Размеры манжеты для измерения АД:

от 1 до 3-х лет 5-6-см;

от 8 до 9 лет 9 см;

от 10 до 13 лет 10 см;

от 14 до 18 лет 13 см.

Аускультативный метод Короткова-Яновского:

Больной лежит либо сидит у стола. Рука расслаблена, расположена ладонью вверх, плечо находится под углом к поверхности опоры (в положении сидя), локтевая ямка на уровне сердца. Воздух из манжеты должен быть удален. Зазор между манжетой и поверхностью плеча 1-1,5 см (должен входить один палец).

Алгоритм выполнения манипуляции:

1) Манжету наложить на плечо на 2 см выше локтевого сгиба. Уровень манометра должен находится в одной плоскости с уровнем сердца.

2) Соединить манометр с манжетой. Закрыть вентиль на груше.

3) Стетоскоп приложить в локтевом сгибе на проекцию плечевой артерии, (предварительно определив ее пульсацию).

4) Воздух в манжету нагнетать постепенно до уровня, превышающего на 20 мм. рт.ст. тот уровень, при котором исчезает пульс на плечевой артерии.

5) Открыв клапан манометра, выслушать появление 1-го удара, а затем последнего удара пульса, что будет соответствовать АД максимальному и АД минимальному.

Можно измерять АД на ноге, в положении ребенка на животе. Манжета накладывается на бедро на 3 см выше надколенника, стетоскоп в подколенной ямке.

Техника подсчета пульса (PS)

Исследуют пульс (PS) II, III, IV пальцами на лучевой артерии (ладонная поверхность предплечья у основания 1-го пальца). Подсчет должен производиться в течение 1 минуты в спокойном состоянии ребенка. Определяют ритмичность пульса, (пульсовые толчки следуют один за другим, через одинаковые промежутки времени, в противном случае пульс аритмичен). У детей пульс можно исследовать (помимо лучевой артерии) на бедренной, сонной, височной, подколенной, задней большеберцовой и тыльной артериях.

ИЗМЕРЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ у ДЕТЕЙ

Артериальное давление у детей зависит от возраста, пола, величины ударного и минутного объёма сердца, сопротивления сосудов, их эластичности, количества циркулирующей крови, её вязкости. У новорожденного ребёнка максимальное (систолическое) давление составляет 74-76 мм.рт.ст., минимальное (диастолическое) давление составляет 1\2 - 2\3 от максимального. Максимальное давление у детей первого года АД = 76+2п, п - число месяцев жизни, 76 - максимальное давление новорожденных. В один год максимальное систолическое давление составляет 80-85 мм. рт. ст. - 100 мм.рт. ст. У детей старше года АД определяется по формуле: АД макс.= 100 + 2п, п - возраст в годах,

АД мин. = 1\2 - 2\3 макс. или АД макс. = 80 + 2п, п - возраст в годах.

Измерять артериальное давление (АД) рекомендуется в одни и те же часы после 10 -15 минутного отдыха, трехкратно с интервалом в 3 мин. Измерение проводится тонометром. Манжета тонометра должна соответствовать возрасту ( равна 1\2 окружности плеча). Выпускаются специальные, соответствующие возрасту манжеты, шириной 3,5 - 13 см.

Дети 1 года - 3,5 - 7 см; дети 2-4 лет - 5,5 - 11 см;

дети 2 года - 4,5 - 9 см; дети 4-7 лет 6,5 - 13 см;

дети до 10 лет 8,5 - 15 см.

Алгоритм действий:

Выполнение.	Обоснование.
1. Объяснить (ребёнку) родственникам цель и ход процедуры. Получить согласие.	- Соблюдение права пациента на информацию.
2. Ребёнок лежит либо сидит у стола.	- Положение, в котором может быть получен достоверный результат.
3. Рука расслаблена, расположена ладонью вверх, плечо находится под углом к поверхности опоры (в положении сидя).	- Положение, при котором может быть получен достоверный результат.
4. Воздух из манжеты должен быть удален. Зазор между манжетой и поверхностью плеча 1-1,5 см (должен входить один палец).	- Подготовка манжеты к началу измерения.
5. Манжета накладывается на плечо на 2см выше локтевого сгиба.	- Положение, при котором может быть получен достоверный результат.
6. Соединить тонометр с манжетой. Закрыть вентиль на груше. Фонендоскоп приложить в локтевом сгибе на проекцию плечевой артерии.	- Подготовка тонометра к началу измерения.
7. Воздух нагнетать постепенно до уровня, превышающего на 20 мм.рт. ст тот уровень, при котором исчезает пульс на плечевой артерии.	- Пережатие артерии необходимо для измерения давления крови в артерии.
8. Открыть клапан тонометра, выслушать появление первого удара, а затем последнего удара пульса, что будет соответствовать максимальному и минимальному артериальному давлению.	- При первом ударе фиксируется давление крови в артерии во время систолы, при окончании пульсации - во время диастолы.

В аптечной сети в последнее время появились электронные тонометры, которые при надевании манжетки и нажатии кнопки «пуск» самостоятельно нагнетают воздух в манжету, самостоятельно его спускают, а на дисплее высвечиваются цифры максимального, минимального давления и пульс. Нужно помнить, что электронные тонометры более чувствительны к минимальным колебаниям давления крови в артерии, поэтому измерять давление нужно в спокойном состоянии в положении сидя, левое предплечье находится в фиксированном положении на опоре (на столе). Измерять АД рекомендуется в одни и те же часы после 10 -15 минутного отдыха, трехкратно с интервалом в 3мин.

Измерение артериального давления у новорождённых

Различают два основных способа измерения артериального давления (АД) у новорождённых детей — инвазивный и неинвазивный.

Инвазивное измерение артериального давления

Инвазивное измерение АД сопровождается установкой внутриартериального датчика, который фиксирует изменения стенки сосуда и преобразует механические колебания в электрический импульс [1,2]. Далее импульс подвергается обработке и анализу, и на мониторе прибора предстаёт итоговый результат. Инвазивный метод сопряжён с рядом сложностей, однако считается самым точным.

Инвазивный метод измерения артериального давления признан «золотым стандартом», хотя и он имеет некоторые недостатки [3].

Инвазивный мониторинг АД, как правило, проводится детям, находящимся в тяжёлом состоянии, когда даже малейшие отклонения от нормы влияют на тактику лечения.

Неинвазивное измерение артериального давления

Наиболее часто неинвазивное измерение АД новорождённым проводится при помощи осциллометрии [3].

Кровь при движении в сосуде создаёт вибрации — осцилляции — сосудистой стенки (пульсовая волна). После наложения манжеты и нагнетания воздуха в её камеру происходит остановка кровотока в сосуде, и осцилляции прекращаются. После снижения давления в камере манжеты снижается воздействие на сосуд и ток крови возобновляется, и возникают колебания / осцилляции. Специальный датчик на манжете прибора фиксирует их. В дальнейшем колебания или осцилляции переводятся в электрический импульс, подвергаются анализу и отображаются на мониторе [1,2].

Впервые в истории артериальное давление было измерено английским священником Stephen Hales в 1733 году [5].

Результат, полученный при измерении АД методом осциллометрии, необходимо сравнивать с нормативами, установленными производителем прибора. Разные приборы часто имеют разные алгоритмы расчёта показателей и показывают разные результаты [3,4].

АД у новорождённых также можно измерять при помощи ультразвукового исследования (допплерометрии). Определение АД при помощи аускультации (метод Короткова) у новорождённых затруднительно, не всегда возможно и признано ненадёжным [4].

Виды давления

Различают систолическое, среднее и диастолическое давление.

1. Систолическое давление - давление, при котором после снижения давления в манжете первые порции крови поступают в сосуд и вызывают колебания / осцилляции его стенки [1].

2. Диастолическое давление - давление, при котором кровь в сосуде приобретает непрерывный ток и осцилляции прекращаются [1].

3. Среднее давление - давление, при котором осцилляции приобретают наибольшую амплитуду [1]. Среднее давление является эффективным давлением, которое обеспечивает перфузию внутренних органов.

Среднее давление = сердечный выброс х резистентность периферических сосудов

Если прибор определяет только систолическое и диастолическое давление, среднее давление можно рассчитать самостоятельно:

Среднее давление в плечевой артерии = диастолическое давление + (систолическое давление - диастолическое давление) / 3 [5].

Правила измерения артериального давления

Наиболее часто в клинической практике АД новорождённым измеряется неинвазивно. Для того чтобы получить наиболее точные результаты важно соблюдать несколько правил.

1. Размер манжеты

Рекомендуемая ширина камеры манжеты и манжеты составляет 50% (45—55% [6]) от окружности конечности.

Рекомендуемая длина камеры манжеты — 80—100% от окружности конечности. Соотношение сторон камеры манжеты — 1:2 [7].

При таком соотношении, по данным многих наблюдений, измерение даёт наиболее точные результаты.

2. Расположение манжеты

Предпочтительное расположение манжеты для измерения АД у новорождённых детей — правая рука. Измерение на левой руке может дать недостоверную информацию, например, при коарктации аорты.

Измерение АД на голени рекомендуется проводить при невозможности проведения измерений на руках, например, при наличии внутрисосудистого катетера. Результаты, полученные при измерении АД на голени, считаются менее точными и коррелируют с результатами, полученными при измерении АД на плече, только в первые дни жизни ребёнка [3,4].

Измерение АД на бедре не рекомендуется. Результаты, полученные при таком измерении, сложны для интерпретации и несопоставимы с результатами, полученными при измерении АД на плече или голени [1,3].

При обнаружении повышенного АД на правой руке рекомендуется провести измерение АД на всех четырёх конечностях ребёнка и, возможно, выполнить Эхо-КГ. Это необходимо для исключения коарктации аорты [1,3].

3. Количество измерений

Для большей точности АД рекомендуется измерять трижды. По данным многих исследований, первое измерение всегда имеет более высокие значения, чем последующие два. Для суждения об истинном АД у ребёнка лучше использовать второй или третий результат измерения [7,8].

Допустимое время между измерениями — 2—5 минут [7,8].

4. Состояние ребёнка

Во время измерения АД ребёнок должен находиться в спокойном состоянии. Плач, двигательная активность, кормление, сосание пустышки, нахождение у мамы на руках могут привести к искажению результата [3].

Манжету необходимо наложить немного заранее и после полного успокоения малыша провести измерение. После наложения манжеты и перед измерением ребёнок должен отдохнуть в течение 5—15 минут [6,7].

Предпочтительное положение ребёнка при измерении АД — на животе или на спине. Определено, что положение на спине или животе не имеет существенного влияния на итоговый результат [7,8].

Нормальные значения артериального давления, указанные в большинстве перцентильных таблиц, получены при измерении давления у детей на правой руке в положении лёжа на спине [6].

Инвазивный vs неинвазивный мониторинг

При сравнении результатов инвазивного и неинвазивного методов измерения АД оказалось, что неинвазивный — осциллометрический метод показывает более высокие значения, чем инвазивный — внутриартериальный метод. Особенно отчётливо это заметно в первые пять дней жизни ребёнка. В среднем разница составляет ≥5 мм рт ст [1,3].

Большинство приборов для неинвазивного измерения артериального давления обладают низкой точностью при среднем давлении ниже 30 мм рт ст [1].

Нормы артериального давления

На сегодняшний день существует немало таблиц и номограмм с нормативами АД у новорождённых — доношенных и недоношенных детей. Однако ни одна из них не является абсолютно точной и принятой в международном сообществе [9]. Представленные в них данные получены при измерении АД у многих детей, однако методология проведённых исследований неидеальна [9,10].

Наиболее распространёнными нормами АД считаются значения, полученные в исследованиях Zubrow AB [11], Kent AL [12], Watkins AMC [13], Faust K [14], Nuntnarumit P [15] и других. В указанных исследованиях можно найти полезные таблицы и графики.

Первые референсные значения артериального давления у новорождённых получены Versmold HT в 1981. Учёный определил АД у детей весом 610—4 220 г в первые 12 часов жизни [1].

Кроме того, в медицине существует две нормы — среднее давление должно быть не меньше чем 30 мм рт ст. и/или не меньше, чем гестационный возраст в неделях (у недоношенных детей). Эти нормы условные, неабсолютные, но удобные для запоминания [1,9].

В целом оценивать уровень АД как показатель работы сердца и состояния микроциркуляции / перфузии у ребёнка необходимо по совокупности данных: цвету кожных покровов, ЧСС, диурезу, времени наполнения капилляров, рН и концентрации лактата крови, возможно, данным Эхо-КГ. Опора только лишь на показатели АД неправильна [1,9].

На этом всё. Статья окончена.

Список источников и дополнительные материалы находятся ниже в секции «Информация к статье».

Информация к статье:

[1] Dempsey E, Seri I. Definition of Normal Blood Pressure Range: The Elusive Target. In: Seri I, Kluckow M, Polin RA, editors. Neonatology Questions and Controversies — Hemodynamics and Cardiology. 3rd ed. Elsevier;2019. pp. 47—66.

[2] Abubakar MK. Blood Pressure Monitoring. In: Ramasethu J, Seo S, editors. Macdonald’s Atlas of Procedures in Neonatology. 6th ed. Wolters Kluwer;2020. Chapter 10.

[3] Dionne JM, Bremner SA, Baygani SK, et al. Method of Blood Pressure Measurement in Neonates and Infants: A Systematic Review and Analysis. J Pediatr. 2020;221:23-31.e5. doi:10.1016/j.jpeds.2020.02.072.

[4] Park MK. Physical Examination. In: Park MK. Park’s Pediatric Cardiology for Practitioners. 6th ed. Elsevier;2014. pp. 9—40.

[5] Herring N, Paterson DJ. Hemodynamics: Flow, Pressure and Resistance. Herring N, Paterson DJ. In: Levick’s Introduction to cardiovascular Physiology. 6th ed. CRC Press;2018. pp. 121—48.

[6] Flynn JT, Kaelber DC, Baker-Smith CM, et al. Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents [published correction appears in Pediatrics. 2017 Nov 30;:] [published correction appears in Pediatrics. 2018 Sep;142(3):]. Pediatrics. 2017;140(3):e20171904. doi:10.1542/peds.2017-1904.

[7] Pickering TG, Hall JE, Appel LJ, et al. Recommendations for blood pressure measurement in humans and experimental animals: part 1: blood pressure measurement in humans: a statement for professionals from the Subcommittee of Professional and Public Education of the American Heart Association Council on High Blood Pressure Research. Circulation. 2005;111(5):697-716. doi:10.1161/01.CIR.0000154900.76284.F6.

[8] Nwankwo MU, Lorenz JM, Gardiner JC. A standard protocol for blood pressure measurement in the newborn. Pediatrics. 1997;99(6):E10. doi:10.1542/peds.99.6.e10.

[9] Dempsey EM, Kooi EMW. Blood Pressure Management in the Very Preterm Infant: More than Just Millimetres. In: Boyle EM, Cusack J. Emerging Topics and Controversies in Neonatology. Springer;2020. pp. 289—306.

[10] APA Lalan, Shwetal P.; Warady, Bradley A. Discrepancies in the normative neonatal blood pressure reference ranges, Blood Pressure Monitoring: August 2015 — Volume 20 — Issue 4 — p 171-177. doi: 10.1097/MBP.0000000000000116.

[11] Zubrow AB, Hulman S, Kushner H, et al.: Determinants of blood pressure in infants admitted to neonatal intensive care units: a prospective multicenter study. Philadelphia Neonatal Blood Pressure Study Group, J Perinatol 15:470-479, 1995.

[13] Watkins AMC, West CR, Cooke RWI: Blood pressure and cerebral haemorrhage and ischaemia in very low birthweight infants. Early Hum Dev 19:103-110, 1989.

[14] Faust K, Härtel C, Preuß M, Rabe H, Roll C, Emeis M, Wieg C, Szabo M, Herting E, Göpel W; Neocirculation project and the German Neonatal Network (GNN): short-term outcome of very-low-birthweight infants with arterial hypotension in the first 24 hours of life. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 100(5):F388-F392, 2015.

[15] Nuntnarumit P, Yang W, Bada-Ellzey HS: Blood pressure measurements in the newborn, Clin Perinatol 26:981, 1999.

Гродненская областная детская клиническая больница

Артериальное давление (АД) - это давление крови на стенки кровеносных (артериальных) сосудов организма. Различают два показателя артериального давления:

систолическое (верхнее) - это уровень давления крови в момент максимального сокращения сердца.
диастолическое (нижнее) - это уровень давления крови в момент максимального расслабления сердца.

Так как система кровообращения замкнута, давление в ней зависит, во-первых, от силы сокращения сердца, во-вторых, от силы сопротивления сосудистых стенок, в-третьих, от объема циркулирующей крови.

Уровень, при котором появились первые звуки, обозначает систолическое давление. Величина диастолического давления соответствует моменту исчезновения или ослабления тонов над плечевой артерией. При необходимости процедуру можно повторить через 2-3 минуты.

Важно подобрать соответствующий размер манжеты, так как измерение с неправильно подобранной манжетой даст ложные цифры артериального давления. Ширина манжеты зависит от возраста ребенка:

дети до 1 года - 3,5x7 см
дети в возрасте 1-2 лет - 4,5x9 см
дети в возрасте 2-4 лет - 5,5x11 см
дети в возрасте 4-7 лет - 6,5x13 см
дети в возрасте 7-10 лет - 8,5x15 см
дети от 10 лет и старше - взрослая манжета

Измерение артериального давления должно проводиться через 1-1,5 часа после еды, крепких напитков, физических и эмоциональных нагрузок, курения, пребывания на холоде, в тихом и спокойном помещении при комфортной температуре. Перед процедурой нужно отдохнуть в течение 3-5 минут.

- Ребенок должен сидеть, опираясь на спинку стула, рядом со столом, не менять позу и не разговаривать во время процедуры.

- Плечо ребенка необходимо освободить от одежды, рука должна удобно лежать на столе ладонью кверху.

- Подобрав соответствующую манжету, необходимо наложить ее так, чтобы середина манжеты находилась на уровне сердца ( на 2-3 см выше локтевого сгиба) . Закрепить манжетку нужно так, чтобы между ней и плечом помещался один палец. Нащупав пульсацию плечевой артерии в области локтевой ямки и установив в эту точку фонендоскоп, закрыть вентиль на груше и нагнетать в манжетку воздух до уровня, пока не исчезнет звук тонов над плечевой артерией, добавив еще 20 мм.рт.ст. Затем о ткрыть вентиль и медленно выпускать воздух из манжетки, одновременно слушая тоны над плечевой артерией и следя за показателями шкалы манометра.

Возрастные величины артериального давления у детей

Артериальное давление,

мм.рт.ст.

Врач-педиатр, заведующий 5-ым педиатрическим отделением УЗ «ГОДКБ» А.И. Кизелевич

Читайте также: