Методика операции при проникающем ранении живота: доступ, временный гемостаз
Добавил пользователь Владимир З. Обновлено: 14.12.2024
1. Гарбузенко Д.В. избранные лекции по неотложной абдоминальной хирургии / Д.В. Гарбузенко - Saarbrucken, Germany: LAP LAMBERT Academic Publishing GmbH& Co., 2012. - 99 c.
2. Ермолов А.С. Абдоминальная травма: руководство для врачей / А.С. Ермолов М.Ш. Хубутия, М.М. Абакумов. - Москва: издательский дом Видар - М. - 2010 - 504 с.
3. Сабиров Ш.Р. Органосохраняющие принципы гемостаза при повреждениях паренхиматозных органов: диссертация… доктора медицинских наук. / Ш.Р. Сабиров - М., 2006. - 348 с.
4. Тимербулатов В.М., Фаязов Р.Р., Хасанов А.Г., Каюмов Ф.А. Органосохраняющая и миниинвазивная хирургия селезенки / В.М. Тимербулатов, Р.Р. Фаязов, А.Г. Хасанов, Ф. А. Каюмов. - М.: МЕДпресс-информ, 2004. - 224 с.
5. Чумаков А.А. Показания к лечебнодинамическим видеолапароскопиям при проникающих ранениях брюшной полости / А.А. Чумаков, В.Н. Малашенко, А.Н. Хореев, С.В. Козлов // материалы второй научно-практической конференции хирургов северо-запада и 23 республики Корелия совместно с Санкт-Петербургским НИИ скорой помощи им. Проф. И.И. Джанелидзе. - Петрозаводск. - 2000. - С. 93-94.
6. Шевченко Ю.Л. Интраоперационное ультразвуковое исследование в частной хирургии / Ю.Л. Шевченко. - М., 2006. - 240 с.
Актуальность проблемы. Абдоминальные повреждения продолжают оставаться одной из наиболее актуальных проблем вхирургии, травматологии иреаниматологии. Вмирное время абдоминальные повреждения составляют 1,5-4,4 % всех травм [4]. Структура травматизма колеблется за счет ДТП, падений свысоты, природных катаклизмов. Но значительное место вэтой структуре занимает криминализация общества, которая возросла впоследние годы.
Во время исследования было отмечено, что основным контингентом являются мужчины среднего, т.е. работоспособного возраста [1,2,3,5,6]. Из этого становится очевидным что, эта проблема является не только медицинской.
Учитывая, что вдиагностике илечении все же встречаются сложные случаи, которые приводят ктем или иным осложнениям эта проблема остается весьма актуальной.
Цель исследования: улучшить результаты диагностики илечения больных сповреждениями паренхиматозных органов брюшной полости.
Материалы исследования. Материалом исследования явились результаты обследования илечения 60больных сразличными видами повреждений, которые находились на лечении в1-м хирургическом отделении МБУЗ ГКБ №8г. Уфы с2008по 2013г. Мужчин было 57(95 %), женщин 3(5 %) больных. Из них у37(61,6 %) больных имелись колото-резанные ранения брюшной полости проникающего характера. Ступой травмой живота 23(38,3 %) больных.
Из данной категории больных у11(18,3 %) имелись сочетанные торакоабдоминальные травмы. По характеру повреждения криминальными явились у52(86,6 %), автодорожные у5(8,3 %), бытовые у3(5 %) больных.
85 % больных поступили впервые 2часа смомента получения травмы.
Результаты иих обсуждение. Основополагающим моментом успешного лечения пациентов стравматическими повреждениями паренхиматозных органов является рациональное использование набора диагностических исследований сцелью диагностики доминирующего повреждения, объема кровопотери, что позволяет вкратчайшие сроки выработать четкие показания копределенному виду оперативного пособия.
Объем кровопотери определяли по формуле Moore ис помощью шокового индекса Альговера.
Возрастные категории пострадавших сабдоминальными повреждениями
Гематокритный метод Moore
где КВ- кровопотеря; ОЦК(н) - нормальный ОЦК; ГТ(н)- гематокрит внорме (у женщин - 42); ГТ(ф)гематокрит фактечиский, определенный после остановки кровотечения истабилизации гемоданимики.
Шоковый индекс Альговера
В норме ИА=0,5.По величине индекса можно определить предполагаемый объем кровопотери.
Тяжесть состояния больного скровотечением зависит не только от объема, но искорости кровопотери. Поэтому величина кровопотери должна всегда оцениваться вместе сее темпом.
Скорость кровопотери определяли по формуле
где СК- скорость кровопотери, к- объем кровопотери вмл. ДТ- давность травмы (время от момента причинения травмы до момента исследования вчасах).
Степени тяжести острой кровопотери
АД сист. (мм. рт. ст.)
Степень I- легкая кровопотеря. Общее состояние пациента удовлетворительное, имеют место общие признаки анемизации, такие, как слабость, головокружение, сердцебиение, отмечаются побледнение исухость слизистых оболочек полости рта. Запустевают подкожные вены. При быстрой потере крови может быть обморок.
ЧСС не превышает 100ударов в1мин, АД впределах нормы, центральное венозное давление (ЦВД) - 5-15см. вод. ст. Диурез не снижен. Содержание гемоглобина не менее 100г/л, адефицит ОЦК при этом обычно не превышает 20 % по отношению кдолжному.
Степень 2- средняя кровопотеря. Общее состояние больного средней тяжести, тахикардия до 110ударов в1мин, систолическое АД не ниже 90мм.рт.ст., ЦВД меньше 5см. вод. ст. Темп мочевыделения снижается до 50 % нормы (при норме 1-1,2мл/мин). Содержание гемоглобина не менее 80г/л, дефицит ОЦК- 20-50 %.
Степень 3- тяжелая кровопотеря. Общее состояние больного тяжелое, сознание спутанное. При продолжающемся кровотечении могут быть полная потеря сознания икома. Тахикардия более 110ударов вI мин, систолическое АД ниже 90мм.рт.ст., Содержание гемоглобина менее 80г/л. ЦВД становится отрицательным, резко уменьшается темп мочеотделения. развивается метаболический ацидоз. На ЭКГ появляются признаки ишемии миокарда. Дефицит ОЦК превышает 30 %.
При быстрой потере более 40 % ОЦК развивается геморрагический шок.
Виды повреждений иих локализация
Анализ определения тяжести состояния больного, объема искорости кровотечения позволил нам получить следующие алгоритмы действий хирургов.
Алгоритм диагностики повреждений паренхиматозных органов брюшной полости при легкой степени кровопотери:
При осмотре больных сподозрением на повреждения паренхиматозных органов брюшной полости осуществляется сбор жалоб ианамнеза, проводятся клинико-лабораторные исследования, определяется дальнейшая тактика лечебных мероприятий:
1.Забор крови на анализ: Определение объема кровопотери (по величине гематокрита ит.д.). Определение количества тромбоцитов, времени свертывания крови, тромбинового времени, этаноловый тест для выявления наличия истадии коагулопатии потребления.
2.Определение группы крови.
3.Катетеризация подключичной вены иопределение центрального венозного давления (ЦВД).
5.При отсутствии показаний клапароцентезу иэкстренной видеолапароскопии- рентгенография живота на свободный газ. Вслучае его обнаружения- срочная лапаротомия.
6.В случае отсутствия свободного газа вбрюшной полости- ультразвуковое исследование брюшной полости изабрюшинного пространства.
7.Показания ккомпьютерной томографии не информативность ультразвукового исследования, например, из-за неподготовленности кишечника - наличие мышечного напряжения иперитонизма при наличии травмы грудной клетки иотсутствии клиники геморрагического шока (цель КТ- исключение повреждений паренхиматозных органов).
Алгоритм диагностики повреждений паренхиматозных органов брюшной полости при средней степени кровопотери:
Дополнительно кмероприятиям при легкой степени кровопотери
1.При отсутствии показаний кэкстренной лапаротомии- противошоковые мероприятия. До операции главными компонентами инфузионной терапии должны быть коллоидные кровезаменители икристаллоидные растворы. При риске или наличии коагулопатии потребления показано использование плазмы. Но вопрос оцелесообразности переливания донорской крови решается только после ревизии органов брюшной полости, так как предпочтительнее провести реинфузию, если она возможна. Абсолютные противопоказания кней- явный гемолиз ивизуально-заметное инфицирование кишечным содержимым.
2.Показания кдиагностической лапароскопии:
-травма грудной клетки, когда дифференциальный диагноз на основании клинических данных затруднен иесть вероятность повреждения органов брюшной полости;
-состояние комы при черепно-мозговой травме, когда выяснение жалоб ианамнеза невозможны, амеханизм травмы черепа не исключает возможность повреждения органов брюшной полости;
-тяжелые переломы костей таза и/или позвоночника;
-критическое состояние пострадавшего, требующее срочного выяснения ведущего повреждения.
Обнаружение признаков массивного и/или продолжающегося внутрибрюшного кровотечения и/или перитонита- показание клапаротомии.
3.Показания кэкстренной первичной (без предварительного УЗИ) видео лапароскопии свозможным дополнением минилапаротомией или переходом на широкую лапаротомию:
-проникающие ранения передней брюшной стенки при отсутствии показаний клапаротомии;
-закрытая травма живота при потере менее 500мл крови искорости кровопотери более 250мл вч;
-закрытая травма живота при потере 500-1000мл крови (до 20 % ОЦК), скорости кровопотери менее 500мл вчас, пульсе не более 100ударов вминуту, систолическом артериальном давлении не менее 100мм рт. ст.
При этом мы исходили из того, что широкая лапаротомия за счет операционной кровопотери усиливает тяжесть шока (Хакимов А.Т., 2012) ипоэтому не всегда является методом выбора, тогда как при невозможности найти источник кровотечения или осуществить гемостаз при лапароскопии ничто не мешает хирургам перейти на широкую лапаротомию. Лапароскопия сконверсией влапаротомию всреднем занимает не больше времени, чем первичная лапаротомия, поэтому опасаться потери времени нет оснований.
Алгоритм диагностики повреждений паренхиматозных органов брюшной полости при тяжелой степени кровопотери:
1.Перевод пострадавших сшокогенной травмой паренхиматозных органов на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), азатем на эндо трахеальный наркоз.
2.Показания ксрочной диагностической лапароскопии по данным УЗИ иКТ:
-объем гемоперитонеума более 500мл
-повреждения печени или селезенки IV-V степени по Moore
В частности, при сохранении итем более нарастании болей вживоте, лейкоцитоза, снижении кровяного давления, гемоглобина, гематокрита, увеличении объема жидкости вбрюшной полости по данным УЗИ, рекомендуется диагностическая лапароскопия, втом числе повторная.
3.Для полной уверенности вцелостности внутриорганных структур (центральные разрывы, гематомы) паренхиматозных органов необходимо провести интраоперационное УЗИ.
4.Показания для экстренной лапаротомии (выполняется впервые 30минут после поступления встационар):
-множественные колото-резаные ранения, проникающие вбрюшную полость;
-огнестрельные ранения брюшной стенки или торако-абдоминальные;
-признаки массивного внутрибрюшного кровотечения (потеря более 1000мл крови) и/или скорости кровопотери более 500мл вчас, и/или шока I1I-IV степени, и/или коагулопатии (цель операции- быстрая игарантированная остановка кровотечения, атакже реиифузия крови, излившейся вбрюшную полость);
5.При торако-абдоминальной травме снарастающим или напряженным гемопневмотораксом- экстренная декомпрессия плевральных полостей методом дренирования или перевода закрытого пневмоторакса воткрытый.
При открытой травме грудной клетки без показаний кэкстренной декомпрессии ибез явных признаков повреждений паренхиматозных органов методом выбора является торакоскопия, через раневой канал. Вслучае наличия проникающего ранения передней брюшной стенки для выявления повреждений органов брюшной полости выполняем диагностическую лапароскопию через раневой канал. После чего гемостаз достигается лапароскопическим способом, либо переходом кклассической широкой лапаротомии.
Методика операции при проникающем ранении живота: доступ, временный гемостаз
Кафедра ФПК и ППС "Тюменская государственная медицинская академия";
ГБУЗ ТО "Тюменская областная клиническая больница №2"
Совершенствование хирургической тактики оказания медицинской помощи пациентам с проникающими колото-резаными ранениями брюшной полости
Разработан и внедрен в практику лечения пациентов с открытыми повреждениями брюшной полости алгоритм выбора способа оперативного вмешательства с использованием эндовидеохирургического метода. Проведен анализ лечения 154 пострадавших с открытой колото-резаной травмой брюшной полости, 61 из которых произведено эндовидеохирургическое вмешательство. Показано, что диагностическая и лечебная лапароскопия позволяет значительно уменьшить количество "необоснованных" операций, существенно снизить число послеоперационных осложнений и тем самым сократить сроки пребывания пациентов в стационаре более чем в три раза.
Развитие промышленности и транспорта, частые локальные военные и бытовые конфликты, алкоголизм и наркомания ведут к росту травматизма, как в мире, так и в нашей стране. В возрасте 25—45 лет он опаснее, чем все инфекционные, сердечно-сосудистые и онкологические заболевания, вместе взятые [1]. Проникающие колото-резаные ранения живота до настоящего времени остаются наиболее тяжелыми повреждениями в мирное время. Имеется отчетливая зависимость результатов лечения от сроков выполнения, сложности и трудоемкости хирургических вмешательств [2].
Единственным методом лечения ножевых ранений живота является хирургическое вмешательство. Интенсивное внедрение малоинвазивных операций в абдоминальной хирургии, ставшее возможным в связи с успехами в развитии современных технологий, объясняется существенными преимуществами, которыми обладают эти методики. Использование специального оборудования, прежде всего видеоэндоскопического, сделало операцию более щадящей без ущерба для ее эффективности [3]. Роль и место эндовидеохирургических вмешательств в оказании помощи при неотложных состояниях, одними из которых являются проникающие ранения брюшной полости, до конца не определены, и по многим аспектам существуют принципиальные противоречия [4]. Неверная оценка клинической картины приводит к выполнению необоснованных лапаротомий, что очень часто отягощает течение основного заболевания, а нередко приводит к смерти больного от присоединяющихся осложнений.
Цель исследования — улучшить результаты оказания хирургической помощи пострадавшим с колото-резаными ранениями брюшной полости путем рационального применения видеолапароскопии.
Материал и методы
Основным недостатком видеолапароскопии при проникающих колото-резаных ранениях брюшной полости является сложность обнаружения повреждений внутренних органов, особенно полых, что ограничивает использование данных вмешательств с лечебной целью [5]. Изучив зависимость возможных повреждений внутренних органов от локализации раны на передней брюшной стенке, давности травмы, характера повреждения органов брюшной полости и общего состояния пациента, мы разработали тактический алгоритм отбора пациентов с проникающими ранениями брюшной полости, у которых может быть успешно применена диагностическая и лечебная лапароскопия. Самую важную роль играет правильный отбор больных, так как в этих случаях на плечи специалиста ложится вся тяжесть ответственности.
Отбор пациентов с открытой травмой брюшной полости, у которых применялась эндоскопическая методика операции, проводился по алгоритму, изображенному на рисунке. Рисунок 1. Алгоритм выбора способа хирургического вмешательства при проникающем колото-резаном ранении брюшной полости.
Наш алгоритм состоит из последовательных тактических мероприятий, которые можно сформулировать следующим образом: при поступлении пострадавшего в приемное отделение с наличием раны на брюшной стенке обязательно выполняли первичную хирургическую обработку раны в условиях малой операционной или реанимационного зала, в зависимости от тяжести состояния пациента, с целью установления проникающего характера ранения. При тяжелом состоянии пациента, вызванном, как правило, геморрагическим шоком, а также при локализации раны в чревной и подчревной области пациенту выполняли экстренное хирургическое вмешательство — лапаротомию. При состоянии удовлетворительном или средней тяжести и расположении раны в нижних отделах грудной клетки и чревной области выполняли диагностическую лапароскопию и в зависимости от обнаружения характера повреждений и возможности их коррекции эндовидеохирургическими способами лапароскопию переводили в лечебную, а при невозможности выполняли лапаротомию.
Работа основана на анализе историй болезни и протоколов операций 154 больных, находившихся на лечении в Областной клинической больнице №2 в период с 2009 по 2011 г. У 93 пациентов выполняли лапаротомию, хотя всем им можно было выполнить хирургическое вмешательство эндовидеохирургическим методом. Лечение пациентов данной категории проводилось до внедрения в хирургическую практику нашего лечебного учреждения предлагаемого алгоритма. Эти больные составили контрольную группу. Из 93 открытых операций 37 (39,8%) оказались диагностическими (повреждений внутренних органов не обнаружено), 56 (60,2%) — лечебными. Исследуемую группу составил 61 пациент, в ней методом операции избрана лапароскопия. У 27 (44,3%) больных выполнена диагностическая лапароскопия (повреждений внутренних органов не обнаружено) и у 34 (55,7%) — лечебная.
Среди пострадавших преобладали мужчины — 144 (93,5%), женщин было 10 (6,5%). Структура пострадавших по полу в обеих группах отражена в табл. 1. Повозрастное распределение пациентов обеих групп представлено в табл. 2. Большинство пациентов были в возрасте от 26 до 45 лет (молодой и зрелый), т.е. открытой абдоминальной травме подвергались лица наиболее активного возраста.
Распределение пациентов по давности травмы представлено в табл. 3. Большинство пострадавших поступили в приемное отделение больницы не позднее чем через 6 ч с момента ранения. Согласно данным табл. 1—3, достоверных различий по возрасту, половому составу, а также срокам госпитализации пострадавших в исследуемой и контрольной группах нет (р>0,05).
В 57% случаев пострадавшие поступали в состоянии алкогольного опьянения или наркотической интоксикации, что существенно затрудняло диагностическую и лечебную работу хирургической бригады.
Результаты и обсуждение
В табл. 4 представлены основные виды хирургических вмешательств у пациентов контрольной группы. У 37 (39,8%) пациентов повреждения внутренних органов отсутствовали. Следовательно, хирургическое вмешательство было выполнено необоснованно. У 32 (34,4%) пациентов обнаружены изолированные повреждения печени, большинство из которых также можно было устранить эндоскопическим методом.
В табл. 5 представлены хирургические вмешательства у пациентов исследуемой группы.
У 5 пациентов пришлось перейти на лапаротомию по следующим причинам:
— невозможность адекватно проследить дальнейший ход раневого канала у 1 (1,6%) больного (повреждений внутренних органов при лапаротомии обнаружено не было);
— наличие большого гемоперитонеума — у 2 (3,2%) пациентов (у обоих обнаружено повреждение селезенки с массивным кровотечением);
— обнаружение повреждений полых органов (кишечника, желудка) у 1 (1,6%) больного;
— повреждение селезенки с обильным кровотечением — у 1 (1,6%).
Осложнения от данных видов хирургического лечения и диагностики встретились в 2 группах с различной частотой. В контрольной группе послеоперационные осложнения были у 9 (9,68%) пострадавших. Причем у одного пациента имелось 5 осложнений. Вид осложнений и их частота приведены в табл. 6. Чаще всего наблюдалось нагноение послеоперационной раны — у 4 (4,3%) пострадавших.
Из 9 пациентов с осложнениями у 5 потребовалось выполнить повторную операцию, а именно: неэффективность консервативного лечения ранней спаечной кишечной непроходимости — 2 (2,2%) случая, устранение эвентрации — 1 (1,1%), дренирование поддиафрагмального абсцесса слева — 1 (1,1%), кровотечение в раннем послеоперационном периоде из срединной раны — 1 (1,1%) случай, потребовавший даже выполнение заместительной гемотрансфузии. Отметим, что большая часть релапаротомий выполнялась после ранее перенесенных эксплоративных лапаротомий — 7 (19%).
Летальный исход наблюдался в 1 (1,1%) случае из 93. Пациент умер на 25-е сутки после поступления. Причиной смерти было осложнение, связанное с выполненной диагностической лапаротомией (повреждений внутренних органов брюшной полости не обнаружено): послеоперационным парезом кишечника, эвентрацией, нагноением послеоперационной раны с формированием длительного очага эндогенной интоксикации, вследствие чего развился сепсис, осложнившийся полиорганной недостаточностью.
Характер и частота осложнений у пациентов исследуемой группы приведены в табл. 7. Кроме приведенных осложнений у пациентов исследуемой группы во время лечебно-диагностической видеолапароскопии отмечались подкожная эмфизема — у 2 больных (с ожирением II—III степени), синдром «иглы Вериша» — у 2, эмфизема большого сальника — у 3, которые являются специфическими осложнениями при проведении видеолапароскопии. Они не влияли на ход операции и на течение послеоперационного периода. Послеоперационный парез кишечника удалось разрешить консервативно. Причиной же нагноения послеоперационной раны (троакарной в пупочном кольце), вероятнее всего, стала нагноившаяся гематома раны в связи с неудовлетворительным интраоперационным гемостазом в данной области. Летальных случаев не было.
В табл. 8 отражены сроки пребывания пациентов контрольной и исследуемой групп в отделении реанимации и стационаре.
Среднее время пребывания пострадавших контрольной группы в реанимационном отделении в зависимости от объема оперативного воздействия составило от 2,1±1,2 дней при диагностической до 4,0±1,2 дней при лечебной лапаротомии, а средняя продолжительность стационарного лечения у пациентов контрольной группы составила 11,3±1,4 дней. Больным контрольной группы в течение 3-4 суток проводилась инфузионная терапия, инъекции наркотических анальгетиков и мероприятия, направленные на ликвидацию пареза кишечника.
В группе пациентов, оперированных эндоскопическим методом, эти показатели были значительно ниже и составили: пребывание в реанимации при диагностической лапароскопии 0,7±0,4 дней, при лечебной — 0,8±0,4 дней, пребывание в стационаре 2,5±0,5 дня при диагностической и 5,2±0,5 дней при лечебной лапароскопии. Больные исследуемой группы в послеоперационном периоде в назначении инфузионной терапии, наркотических анальгетиков не нуждались. Больные активизировались в первые сутки после операции.
Выводы
Применение лапароскопических методик в хирургии открытых повреждений брюшной полости является эффективным. Внедрение в хирургическую практику разработанного нами алгоритма отбора пациентов с проникающими ранениями брюшной полости и оказания им хирургической помощи позволяет избегать выполнения «необоснованных» лапаротомий, достоверно снизить число послеоперационных осложнений, которые иногда являются фатальными для пациента, уменьшить сроки пребывания в стационаре и ускорить реабилитацию пациентов.
Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва
Хирургические доступы к забрюшинным органам и структурам при травме живота
Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(7): 75‑77
Представлено подробное описание с иллюстрациями трех хирургических доступов, которые авторы используют для ревизии забрюшинных органов и структур у пострадавших с закрытой травмой и ранением живота. Приведены клинические наблюдения успешного использования разработанных доступов.
По данным Федеральной службы государственной статистики травмы, отравления и другие последствия воздействия внешних причин устойчиво занимают второе место в структуре заболеваемости населения Российской Федерации (86,2—91,7 на 1000 человек), уступая только болезням органов дыхания. Травма живота имеет место примерно у 8% пострадавших и у 20—40% из них приводит к образованию забрюшинного кровоизлияния. Таким образом, актуальность проблемы диагностики и лечения травматических забрюшинных кровоизлияний не вызывает сомнений.
Причиной образования забрюшинного кровоизлияния может быть повреждение крупных кровеносных сосудов и жизненно важных органов: абдоминального отдела пищевода, двенадцатиперстной кишки (ДПК) и толстой кишки, поджелудочной железы, почек, надпочечников, мочеточников, мочевого пузыря, абдоминального отдела аорты и ее ветвей, нижней полой вены и ее притоков. Почти все исследователи [1, 2, 5, 6, 8, 10, 11, 13, 16, 17, 20] считают ревизию раневого канала в забрюшинном пространстве абсолютно необходимой. Ревизия забрюшинного кровоизлияния при закрытой травме имеет и сторонников [3, 7], и противников [18]. Большинство авторов [9, 12, 14, 15, 19, 21] пропагандируют дифференцированный подход к ревизии.
Методы ревизии органов и структур забрюшинного пространства (за исключением приема Кохера) малоизвестны практическим хирургам. Выполнить ревизию органов и структур, расположенных выше или на уровне корня брыжейки поперечной ободочной кишки, т. е. тела и хвоста поджелудочной железы (особенно по задней поверхности), аорты и ее ветвей, нижней полой вены и ее притоков не просто. Особенно важен адекватный оперативный доступ при ранении, когда ревизию раневого канала необходимо выполнить по всей его длине. Как правило, его рассечение производят в условиях ограниченного пространства, сложных топографоанатомических взаимоотношений и плохой визуализации структур на фоне забрюшинного кровоизлияния.
Мы используем три принципиально разных доступа в зависимости от локализации забрюшинного кровоизлияния.
1. Левосторонний доступ (прием Mattox [4]) применяем при локализации забрюшинного кровоизлияния слева от диафрагмы до корня брыжейки поперечной ободочной кишки. Этот доступ дает возможность выделить и осмотреть аорту от диафрагмы до инфраренального отдела, чревный ствол, верхнюю брыжеечную и левую почечную артерии, селезенку, хвост и тело поджелудочной железы, нисходящую ободочную кишку, селезеночную артерию, левую почку и левый мочеточник. Схема левостороннего доступа представлена на рис. 1 (см. и далее).
Рис. 1. Схема левостороннего доступа. 1 — чревный ствол, 2 — верхняя брыжеечная артерия, 3 — левая почечная артерия. Стрелка — направление смещения органов.
Производим тотальную срединную лапаротомию. Рассекаем париетальную брюшину на 1—2 см латеральнее и вдоль нисходящей ободочной кишки и пересекаем диафрагмально-ободочную связку (линия рассечения брюшины на рис. 2, а маркирована бриллиантовым зеленым). Тупым путем отделяем нисходящую ободочную кишку с питающими сосудами вместе с левой почкой, селезенкой, хвостом и частично телом поджелудочной железы в медиальном направлении (см. рис. 2, б). Мобилизацию названных выше органов продолжаем таким образом, чтобы вся забрюшинная клетчатка была отсепарована от мышц задней поверхности живота (см. рис. 2, в). После этого постепенным разделением забрюшинной клетчатки в нижней части разреза в медиальном направлении выделяем аорту в инфраренальном отделе. Затем, продолжая диссекцию краниально вдоль левой и передней стенок аорты, выделяем левую почечную и верхнюю брыжеечную артерии, чревный ствол (см. рис. 2, г). После разделения позадипочечной клетчатки полностью доступной осмотру становится левая почка и проксимальная часть левого мочеточника (см. рис. 2, д). Разделение парапанкреатической клетчатки позволяет осмотреть хвост и, частично, тело поджелудочной железы, а также дистальную часть селезеночной артерии (см. рис. 2, е). Осторожная мобилизация заднелевой стенки брюшного отдела аорты позволяет выделить поясничные артерии. При таком доступе также доступны осмотру поясничная часть диафрагмы и мышцы задней брюшной стенки.
Рис. 2. Аутопсийные фотографии. Этапы выполнения левостороннего доступа (объяснение в тексте).
2. Правосторонний доступ (рис. 3) сочетает одновременное выполнение приема Кохера и мобилизации правой половины ободочной кишки. Применяем его при локализации забрюшинного кровоизлияния справа от диафрагмы до корня брыжейки тонкой кишки. Этот прием делает доступным осмотру нижнюю полую вену от инфрагепатического отдела до подвздошных вен, правую почку и мочеточник, восходящую ободочную кишку, верхнегоризонтальную, нисходящую и частично нижнегоризонтальную часть ДПК, правую почечную и подвздошную артерию.
Рис. 3. Схема правостороннего доступа. Стрелки — направление смещения органов.
Производим верхнесредне-срединную лапаротомию. Рассекаем париетальную брюшину на 1—2 см латеральнее и вдоль восходящей ободочной кишки до уровня ее правого изгиба, затем разрез продлеваем краниально вдоль нисходящей части ДПК (прием Кохера). Восходящую ободочную кишку и ДПК с головкой поджелудочной железы в едином блоке отводим медиально так, чтобы диссекция тканей проходила во фронтальной плоскости кпереди от правой почки и почечных сосудов. Таким образом, верхнегоризонтальную, нисходящую и частично нижнегоризонтальную части ДПК, головку поджелудочной железы, восходящую ободочную кишку с питающими сосудами отводим медиально и кпереди. При этом становятся доступными осмотру не только перечисленные выше органы, но и нижняя полая вена от инфрагепатического отдела до подвздошных вен, обе почечные вены, правая почка и мочеточник, правая общая подвздошная артерия (рис. 4).
Рис. 4. Аутопсийные фотографии. а — правосторонний доступ. Пунктиром обозначена линия разреза брюшины вдоль восходящей ободочной кишки, красная стрелка — слепая кишка, черная стрелка — восходящая ободочная кишка, синяя стрелка — двенадцатиперстная кишка; б — вид операционного поля после выполнения доступа.
3. Нижний доступ (рис. 5) применяем при локализации забрюшинного кровоизлияния в области тела поджелудочной железы, корня брыжейки поперечной ободочной и тонкой кишки. Этот доступ позволяет визуализировать нисходящую, нижнегоризонтальную, восходящую части ДПК. Также оказываются доступными осмотру и оперативному приему передняя и задняя поверхности головки и тела поджелудочной железы, аорта от устьев почечных артерий и нижняя полая вена.
Рис. 5. Схема нижнего доступа. а — начало, б — окончание.
После верхнесредне-срединной лапаротомии рассекаем париетальную брюшину на 1—2 см латеральнее слепой и восходящей ободочной кишок и параллельно им (рис. 6, а). Затем разрезом париетальной брюшины огибаем снизу слепую кишку и продолжаем его краниально и влево вдоль корня брыжейки тонкой кишки (см. рис. 6, б). Начиная со слепой кишки, отслаиваем ее и восходящую ободочную кишку с питающими их сосудами в медиальном и краниальном направлениях, а также брыжейку тонкой кишки (краниально). Последовательно отделяем всю нижнегоризонтальную и восходящую части ДПК, головку и тело поджелудочной железы, нисходящую и верхнегоризонтальную части ДПК от задней стенки живота (см. рис. 6, в). Перечисленные выше органы отводим также краниально. Затем отделяем переднюю стенку нисходящей части ДПК от корня брыжейки поперечной ободочной кишки (см. рис. 6, г).
Рис. 6. Аутопсийные фотографии. Этапы выполнения нижнего доступа (объяснение в тексте).
Среди 166 пострадавших с проникающими колото-резаными ранениями живота, поступивших в Институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, технические трудности отмечены у 3 (5,9%) из 51 пострадавшего с левосторонним латеральным забрюшинным кровоизлиянием, у 3 (7,7%) из 39 с нижнемедиальным, у 1 (8,3%) из 12 с верхнемедиальным, у 4 (10,8%) из 37 с правосторонним латеральным, у 1 (14,3%) из 7 с тазовым, у 4 (23,5%) из 17 с распространенным кровоизлиянием. Применение представленных доступов позволило выполнить полноценную ревизию, обнаружив все повреждения.
Приводим клинические наблюдения.
Больной Т., 28 лет, доставлен через 2 ч после травмы. При поступлении состояние средней тяжести. Вентиляционных и гемодинамических расстройств нет. Живот болезненный в левой половине, перитонеальные симптомы не определяются. Колото-резаная рана размером 30×8 мм в левой боковой области живота. При УЗИ обнаружены признаки большого левостороннего забрюшинного кровоизлияния.
Под эндотрахеальным наркозом выполнена верхнесредне-срединная лапаротомия. В брюшной полости крови нет. Через брюшину в области левого брыжеечного синуса просвечивает кровоизлияние с пропитыванием (рис. 7, а).
Рис. 7. Операционные фотографии. а — левостороннее латеральное забрюшинное кровоизлияние; б — вид после левостороннего доступа, гематома левой большой поясничной мышцы; в — рана большой поясничной мышцы.
Больная С., 30 лет, доставлена через 1,5 ч после травмы с клинико-инструментальной картиной наружного и внутрибрюшного кровотечения, причиной которого были множественные колото-резаные раны груди, правой поясничной области и конечностей. При катетеризации мочевого пузыря отмечена макрогематурия.
Под эндотрахеальным наркозом выполнена верхнесрединная лапаротомия. В брюшной полости 100 мл крови. Обнаружена рана бокового ската правой половины диафрагмы и рана сегмента VII печени, рана бокового ската левой половины диафрагмы и рана желудочно-ободочной связки, размер всех ран 10×2 мм. Визуализировано правостороннее забрюшинное паранефральное кровоизлияние с образованием свертков и переходом на парадуоденальную, параколическую и парапанкреатическую (кпереди от головки и перешейка поджелудочной железы) клетчатку. Раны печени и обеих половин диафрагмы ушиты. Выполнен правосторонний доступ, обнаружена сквозная рана нижнего полюса правой почки размером 10×3 мм, проходящая через нижнюю чашечку, и рана наружной стенки нисходящей части ДПК размером 3×1 мм с подтеканием желчи. При ревизии парапанкреатического кровоизлияния повреждения органов и сосудов не обнаружено. Выполнена правосторонняя нефрэктомия. Рана ДПК ушита двухрядными отдельными швами нитью PGA 4/0 и лаваном 2/0 на атравматической игле. Операция закончена дренированиием брюшной полости и ушиванием лапаротомной раны.
Несмотря на проведение антиферментной терапии (октреотид 900 мг/сут), течение послеоперационного периода осложнилось развитием травматического панкреатита, парапанкреатического инфильтрата. Больная выписана после проведения курса консервативной терапии, которая привела к резорбции инфильтрата.
Больной К., 18 лет, доставлен через 1 ч после травмы с признаками внутрибрюшного кровотечения. Колото-резаная рана размером 15×5 мм находилась справа в мезогастральной области.
Под эндотрахеальным наркозом выполнена верхнесрединная лапаротомия. В брюшной полости 900 мл крови и сгустков. При ревизии выявлена сквозная рана поперечной ободочной кишки размером 3×2 мм, рана брыжейки поперечной ободочной кишки, две сквозные раны тонкой кишки размером 2×2 мм на расстоянии 2 м от связки Трейтца, дистальнее на 10 см две сквозные раны брыжейки тонкой кишки размером 2×2 мм. При дальнейшей ревизии обнаружено массивное забрюшинное кровоизлияние с образованием свертков, распространяющееся от нижнегоризонтальной ветви ДПК до малого таза. Произведена ревизия структур забрюшинного пространства с использованием нижнего доступа. Выявлены рана передней стенки нижней полой вены размером 2×1 мм, отсечение правой яичковой вены в месте ее впадения в нижнюю полую вену, а также сквозная рана нижнегоризонтальной части ДПК размером 2×2 мм. Раны нижней полой вены ушиты нитью Prolene 4/0. Достигнут гемостаз. Выполнено поэтапное ушивание ран ДПК, тонкой и ободочной кишки, ушивание ран брыжейки ободочной и тонкой кишки. Операция закончена назоинтестинальной интубацией и дренированием брюшной полости. Течение послеоперационного периода без осложнений.
Таким образом, использование разработанных универсальных доступов позволяет выполнить полноценную ревизию забрюшинных органов и структур в сложных топографоанатомических условиях и при наличии забрюшинного кровоизлияния различной локализации и распространения.
2. Проникающие ранения брюшной полости. Принципы оперативного лечения.
Проникающие раны живота возникают при воздействии колющих, режущих предметов, пуль, дроби и нередко сопровождаются повреждением внутренних органов. При проникающих ранениях общими признаками будут шоковые явления и острое малокровие (которое особенно бывает сильно выражено при ранении селезенки, печени, почек и крупных кровеносных сосудов). Шоковые явления выражаются тяжелой депрессией животного, одышкой, похолоданием периферических участков тела (ушных раковин, дистальных частей конечностей), мышечной дрожью.
Острое малокровие выражается бледностью слизистых оболочек, стучащим толчком сердца, учащением и ослаблением пульса, притуплением перкуторного звука в нижней части брюшной стенки.
При ранении желудка отмечается рвота, выделенные массы содержат кровь. Первая помощь при проникающих ранениях заключается в хирургической обработке (выстригание волос, смазывание кожи йодной настойкой) окружности раны и наложения защитной повязки. Затем проводят противошоковые лечебные мероприятия (переливание крови или введение изотонического раствора - при острой анемии и подкожное введение камфарного масла - для поддержания сердечной деятельности). После этого проводят частичное иссечение краев раны, закончив наложением узлового шва.
При ранениях, сопровождающихся выпадением сальника, последний (после обработки окружности раны) перевязывают кетгутом или шелком, после чего периферическую часть отрезают, культю смазывают йодной настойкой, вправляют в брюшную полость. Мышечные края раны зашивают наглухо, а кожные - частично.
При выпадении через рану неповрежденной петли кишки последнюю обмывают теплым стерильным раствором риваноля 1:500, а затем вправляют в брюшную полость, куда вводят пенициллин 200-300 тыс. Е. Д. в 20 мл 0,25-0,5% раствора новокаина. Рану зашивают, как указано выше. Если петля кишки подверглась ущемлению, вследствие чего наступил некроз, производят резекцию поврежденной части кишки. Если проникающее ранение сопровождается повреждением внутренних органов, необходимо произвести лапаротомию, после чего на травмированный участок (на кишку или желудок) накладывают шов - серозно-мышечный.
3. Анатомо-хирургическое обоснование оперативного лечения паховых грыж. Паховый и позадипаховый способы.
Лечение паховых грыж. Основным методом является хирургическое лечение паховых грыж. Главная цель операции — пластика пахового канала. Операцию проводят по этапам. Первый этап — формирование доступа к паховому каналу. В паховой области производят косой разрез параллельно и выше паховой связки от перед-неверхней ости подвздошной кости до симфиза. Рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота; верхний его лоскут отделяют от внутренней косой и поперечной мышц, нижний — от семенного канатика, обнажая при этом желоб паховой связки до лонного бугорка. Вторым этапом выделяют и удаляют грыжевой мешок; третьим этапом ушивают глубокое паховое кольцо до нормальных размеров (диаметр 0,6—0,8 см); четвертый этап — собственно пластика пахового канала. Способ Спасокукоцкого является модификацией способа Боброва—Жирара и отличается от него лишь тем, что к паховой связке одновременно (одним швом) подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с верхним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота. Шов Кимбаровского обеспечивает соединение одноименных тканей. С помощью этого шва краем верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота окутывают края внутренней косой и поперечной мышц. Способ Бассини предусматривает укрепление задней стенки пахового канала (рис. 10.6). После удаления грыжевого мешка семенной канатик отодвигают в сторону и под ним подшивают нижний край внутренней косой и поперечной мышцы вместе с поперечной фасцией живота к паховой связке. Семенной канатик укладывают на образованную мышечную стенку.
Публикации в СМИ
Травмы xe "Травма:живота" живота могут быть открытыми и закрытыми. Открытые травмы чаще огнестрельные или колотые, реже резаные. Закрытые травмы возникают при транспортных катастрофах, падении с высоты, сильных ударах по брюшной стенке.
Клиническая картина • Открытые травмы: наличие раневого отверстия •• Из раны может выпадать сальник, поступать кишечное содержимое, моча •• Клиническая картина зависит от повреждённого при травме органа — при повреждениях печени и селезёнки, брыжейки кишечника возникает кровотечение с признаками острой кровопотери •• При повреждении полых органов обычно развиваются признаки перитонита • При закрытых повреждениях, дефекта кожи брюшной стенки нет •• В случае повреждения полых органов с попаданием их содержимого в свободную брюшную полость возникает выраженный болевой синдром, напряжение мышц брюшной стенки и положительные симптомы раздражения брюшины (наличие внутрибрюшного кровотечение может нивелировать болевой синдром) •• Часто возникают разрывы селезёнки с внутрибрюшным кровотечением (слабость, бледность кожных покровов, холодный пот, тахикардия, снижение АД, напряжение мышц брюшной стенки, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, симптом «ваньки-встаньки» — усиление болей при горизонтальном положении больного) — 35%, почек и мочевыводящих путей — 24%, печени — 18%, желудка — 10%, органов забрюшинного пространства — 10% и др. • Алкогольное опьянение затрудняет адекватную (как объективную, так и субъективную) оценку состояния больного.
Диагностика • Физикальное исследование: отсутствие печёночной тупости при перкусии указывает на разрыв полого органа, притупление перкуторного звука в отлогих местах брюшной полости — на внутреннее кровотечение • Обзорная рентгенография органов брюшной полости — полоска газа под диафрагмой может указывать на повреждение полого органа • Исследование содержимого брюшной полости с помощью «шарящего катетера» показано при невозможности исключить повреждение внутренних органов •• Предварительно опорожняют мочевой пузырь (катетером) и желудок (путём введения назогастрального зонда) •• Катетер вводят через разрез, сделанный по срединной линии живота ниже пупка (при наличии послеоперационного рубца — в другой точке). Вводя через него в различные отделы брюшной полости физиологический р-р, можно выявить наличие в ней крови, жёлчи, кишечного содержимого • УЗИ помогает выявить повреждения паренхиматозных органов, наличие жидкости в брюшной полости • КТ — наиболее информативный метод для диагностики повреждений, в т.ч. и забрюшинно расположенных органов (почек, поджелудочной железы, аорты), дифференциальной диагностики забрюшинных гематом и повреждений паренхиматозных органов (при наличии небольшого количества крови в брюшной полости) • Очень информативна экстренная лапароскопия, уточняющая локализацию и характер повреждения • При сохранении сомнений относительно повреждения органов брюшной полости оправдана диагностическая лапаротомия • Некоторые дополнительные и специальные методы диагностики •• Экскреторная урография помогает выявить одностороннюю задержку или отсутствие выделения мочи, затекание (депо) контраста •• Ретроградная уретерография позволяет обнаружить разрыв мочеточника •• Цистоуретрография — ценный диагностический метод при переломах костей таза и наличии кровотечения из мочеиспускательного канала.
Хирургическое лечение
• Оптимальный доступ — срединная лапаротомия.
• Наиболее важные моменты в хирургическом лечении травм живота — тщательная ревизия орагов брюшной полости для выявления всех возможных повреждений. Первая задача врача — своевременная диагностика и остановка внутрибрюшных кровотечений. В экстренных случаях на фоне массивной инфузионной терапии немедленно проводят оперативное вмешательство •• Кровотечение из аорты и её основных ветвей во время операции временно останавливают путём наложения сосудистого зажима, одновременно выполняя реанимационные мероприятия, реинфузию крови •• Паренхиматозные кровотечения останавливают тугой тампонадой салфектами •• Нежизнеспособные участки кишечника резецируют с помощью аппаратного шва •• Основной этап операции выполняют после стабилизации состояния больного •• У больных в критическом состоянии выполнение основного этапа может быть отсрочено (тактика « Damage Control »). В таком случае проводят временное закрытие брюшной стенки и продожают интенсивную терапию до выведения из шока. Оперативное лечение проводят через 12-24 часа.
• При повреждениях xe "Повреждение:печени" печени, прежде всего необходимо выполнить тщательный гемостаз •• Неглубокие, но кровоточащие трещины печени ушивают матрацными или крестовидными швами •• При наличии размозжения или значительных разрывов с практически полным отрывом части печени, эту часть удаляют. При необходимости проводят гепатооментопексию.
• Повреждения xe "Повреждение:кишечника" кишечника. Резаные раны (в ранние сроки) ушивают. При разрывах при тупых травмах, огнестрельных ранениях, множественные резаные раны на ограниченном протяжении показана резекция соответствующего участка кишечника. В случае множественных ран, анастомозов, клинической картины перитонита, забрюшинной гематомы показана назоинтестинальная интубация кишечника для декомпрессии в послеоперационном периоде.
• Повреждения xe "Повреждение:почки" почек. Ушибы и внутритканевые гематомы лечат консервативно. Открытые раны ушивают с наложением разгрузочной пиелостомы. При размозжении части почки выполняют резекцию соответствующего полюса, в случае полного размозжения почки (и наличии функционирующей второй) выполняют нефрэктомию. Повреждение сосудов почечной ножки не является показанием к нефрэктомии (показано наложение сосудистого шва).
• Забрюшинные xe "Гематома:забрюшинная" гематомы •• Оперативное вмешательство показано при прогрессивном увеличении забрюшинных гематом в объёме и выявлении источника кровотечения ангиографически, поскольку в большинстве случаев их возникновение связано с переломами костей таза, а они, как правило, не поддаются ревизии. При возможности, выполняют ангиографическую эмболизацию кровоточащего сосуда •• Забрюшинным гематомам верхних отделов живота (особенно в районе двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы и почечных ножек) следует уделять особое внимание ••• Перед выполнением ревизии, желательно провести турникеты под крупные сосуды ••• Лапароскопический осмотр гематом помогает установить их характер, наличие дополнительных примесей (например, жёлчь, воздух) ••• При забрюшинном разрыве стенки двенадцатиперстной кишки только раннее его выявление и ушивание способствуют успеху дальнейшего лечения при условии проведения дополнительных хирургических мероприятий по декомпрессии двенадцатиперстной кишки и качественному дренированию забрюшинной клетчатки. Для уточнения диагноза в таких случаях показана экстренная ФЭГДС ••• При поперечных разрывах поджелудочной железы методом выбора служит её дистальная резекция.
МКБ-10 • S30 Поверхностная травма живота, нижней части спины и таза • S31 Открытая рана живота, нижней части спины и таза • S36 Травма органов брюшной полости • S37 Травма тазовых органов • S39 Другие и неуточнённые травмы живота, нижней части спины и таза •• S39.0 Травма мышцы и сухожилия живота, нижней части спины и таза
Код вставки на сайт
Травмы живота
Читайте также: