Методика, показатели постурографии в норме и при болезни

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 14.12.2024

Компьютерная постурография — это метод определения способности человека контролировать осанку и равновесие в условиях движения опоры или воздействия внешних раздражителей. Прибор, на котором проводится обследование, называется постурограф.

Для начала определимся с самим термином. Постурология (от лат. постура - поза) - область науки, занимающаяся изучением механизмов поддержания вертикальной позы (прямостояния) и равновесия человеческого тела, как в норме, так и при развитии патологических состояний, а также диагностикой причин этих нарушений.

Часто встречается? В России головокружение занимает 4-ое место по частоте обращений к врачу. Головокружение встречается в разном возрасте. Физиологически после 65 лет значимо ухудшается вестибулярная функция. На самом деле, головокружение не является заболеванием, это симптом, который может проявляться самостоятельно или же сопровождать какое-либо заболевание. Важным вопросом диагностики и лечения головокружения является исследование его причины и сопутствующих ему симптомов. Было выявлено, что головокружение и расстройство равновесия могут быть симптомами более чем 80 различных заболеваний.

Почему нарушается равновесие?

Механизм поддержания равновесия очень сложен и тонок. Он зависит от согласованного действия зрительной, вестибулярной и соматосенсорной систем (чувство собственного тела). В результате этого человек осознает положение головы и тела в пространстве, имеет возможность сохранять вертикальное положение и двигаться по прямой траектории. При нарушении функционирования одной из этих трех систем информация, которую получает головной мозг о положении тела и головы в пространстве, становится искаженной, а это и проводит к возникновению ощущения неустойчивости (пациенты описывают свое состояние «как пьяный», «как по волнам», земля ватная и т.п). Пример нарушения вестибулярной функции: во время качки на корабле возникает ощущение потери равновесия: при ходьбе вынужден держаться руками за стены и широко расставлять ноги, увеличивая площадь опоры.

Как выявить? Сложность механизмов поддержания равновесия приводит к значительной их уязвимости.
Установить причину неустойчивости помогают различные инструментальные исследования. Одним из таких исследований является постурография. В нашем центре используем современный и укомплектованный аппарат американской компании "Нейроком" (NeuroCom, div of Natus).

В основе метода постурографии лежит исследование баланса стоящего человека посредством регистрации положения, отклонений и других характеристик проекции общего центра тяжести на плоскость опоры. Исследование проводится в покое (статическая) и в движении (динамическая постурография).

Статическая (постуральный тест) проводится на фиксированной силовой платформе. Человек стоит вертикально, и датчики платформы (преобразователи силы и движения) могут определять незначительные колебания тела. В динамической используется устройство с подвижной горизонтальной платформой. Компьютер управляет электродвигателями, смещающими платформу в горизонтальной плоскости и наклоняющими её. Протоколы исследования включают в себя последовательность стандартных движений платформы, которыми поза тела может быть разбалансирована. Во время исследования пациент сохраняет вертикальное положение с открытыми или закрытыми глазами. Производится несколько последовательных тестов, в разных условиях, меняющих степень участия различных систем организма в поддержании позы. Как правило, пробы проводят с использованием нескольких уровней сложности. Компьютерная динамическая постурография позволяет изучать взаимодействие зрительной, вестибулярной и мышечной систем при обеспечении функции равновесия.

Возможности постурографа. Постурография применяется для оценки риска падения; в судебно-медицинской практике; для прохождения военно-медицинской комиссии; врачебно-летной комиссии; в спортивной медицине.

Кроме этого, постурограф Нейроком" (NeuroCom, div of Natus) позволяет проводить немедикаментозную реабилитацию лиц, страдающих головокружением и расстройствами вестибулярной функции, нарушением равновесия разного характера. Данная методика основана на принципе компенсации утерянной вестибулярной функции, восстановления сенсорных, моторных и адаптивных механизмов центральной нервной системы, тренировке функции динамического зрения.

Реабилитация проводится по специальным программам с учетом индивидуальных особенностей пациента, тяжести и этапа заболевания.

Обычно курс вестибулярной реабилитации включает 10 занятий длительностью 20-50 мин каждое. После окончания курса реабилитации врач подбирает упражнения для самостоятельного выполнения пациентом на дому. В некоторых случаях через несколько недель курс реабилитации на постурографической платформе повторяют.

Постурография — высокоинформативный объективный метод диагностики причин головокружения и всех форм нарушения равновесия. Постурографическая платформа эффективно используется для лечения разных форм вестибулярных нарушений и проведения тренировок системы равновесия у спортсменов.

Постурограф. Постурография.

Компьютерная динамическая постурография (стабилометрия)

Чтобы избавиться от этих симптомов, сначала необходимо установить их причину. Ведь заболеваний, которые могут сопровождаться регулярными приступами головокружения или потерей равновесия, - не один десяток. Причем они очень разной природы, и, соответственно, требуют принципиально разного лечения.

Как поддерживается равновесие

Поддержание равновесия - процесс весьма сложный, в нем задействовано много органов и систем:

Необходимую для поддержания равновесия информацию обеспечивают зрение, слух, вестибулярный аппарат и проприорецепторы (специальные клетки в мышцах, сухожилиях, суставах, которые сигнализируют о состоянии этих органов)
Мозг обрабатывает поступающую информацию и формирует так называемый двигательный план.
Получив команду от мозга, мышечно-скелетная система совершает движения, которые необходимы для поддержания равновесия в текущей ситуации.

Процесс этот происходит постоянно, каждую долю секунды. В том числе в моменты, когда мы, казалось бы, неподвижны. Ведь даже когда человек стоит ровно, тело совершает колебательные движения (обычно незаметные, но порой - и довольно отчетливо видные) вокруг некоторого среднего положения. По характеру этих колебаний можно установить, в каком из элементов системы поддержания равновесия случилась «поломка». Для этого начиная с 1950-х годов используются специальные стабилометрические платформы.

Со временем устройства становятся все более сложными и позволяют анализировать все больше и больше параметров. В настоящий момент наиболее совершенным методом исследования равновесия, пришедшим на смену обычной стабилометрии, является компьютерная динамическая постурография.

Интересный факт: в норме человек сохраняет равновесие, отклоняясь от вертикального положения на угол до 12,5 градусов.

Как проводится постурография

В ходе исследования регистрируются колебания центра тяжести стоящего на платформе пациента. По характеру колебаний, их амплитуде, частоте, направлению можно судить о состоянии различных систем, задействованных в поддержании баланса. Все эти параметры обрабатываются компьютером, сравниваются с нормативными показателями, которые зависят от возраста и роста.

Проводится постурография на специальном кинезиотренажере, который в режиме реального времени предоставляет биологическую обратную связь. В состав этого комплекса входят:

подвижная платформа, которая способна двигаться в стороны и наклоняться, позволяя в ходе исследования моделировать различные жизненные ситуации;
специальная ширма, которая образует подобие кабинки вокруг пациента; она способна наклоняться в стороны, воссоздавая зрительную картину падения (этот элемент отсутствует у большинства стабилометрических платформ);
компьютер со специальным программным обеспечением, который обрабатывает информацию, поступающую от расположенных в платформе датчиков.

Для проведения исследования пациент становится босиком на платформу. Его задача -пытаться сохранить равновесие при различных условиях. А чтобы испытания эти были абсолютно безопасны для пациента, его крепят страховочными ремнями.

В стандартную диагностическую программу включены два основных теста - на сенсорную организацию (sensory organization test, SOT) и на двигательный контроль (motor control test, MCT).

В ходе SOT проверяется работа системы поддержки равновесия в меняющихся ситуациях. Тестируются различные сочетания факторов: неподвижна/подвижна платформа, открыты/закрыты глаза, неподвижна/подвижна ширма… Таким образом и выявляется, в какой из основных задействованных в поддержке равновесия систем - вестибулярной, зрительной, двигательной - наблюдаются патологические нарушения.

При проведении теста на двигательный контроль (MCT) по определенной программе платформа наклоняется и вращается, провоцируя рефлекторные реакции для поддержания равновесия. Регистрируются скорость реакции, сила и адекватность ответа. Тест позволяет выявить патологии скелетно-мышечной или центральной нервной систем, использование неправильной двигательной стратегии (когда для поддержания равновесия задействованы не соответствующие группы мышц).

Показания к проведению постурографии

Головокружение, неустойчивость, шаткость походки.
Контроль функции равновесия при приеме ототоксичных препаратов.
Выявление нарушений при черепно-мозговых травмах, паркинсонизме.
Контроль эффективности лечения вестибулярных нарушений

Помимо диагностики собственно вестибулярных нарушений, постурография активно используется и во многих смежных направлениях медицины: в неврологии - для диагностики последствий инсультов, проявлений невропатии, нейродегенеративных заболеваний, ортопедии - для оценки функционального состояния мышечной системы ног, последствий травм, патологий суставов и позвоночника.

Вестибулярная реабилитация

Помимо диагностических исследований, постурографическая платформа весьма эффективна для проведения реабилитации целого ряда вестибулярных расстройств.

Например, если баланс нарушен в силу использовании неправильной двигательной стратегии, когда в поддержании равновесия задействованы не соответствующие задаче мышечные группы. Эффективна методика и при ряде неврологических нарушений.

В основе лежит метод биологической обратной связи. Постурография позволяет в режиме реального времени оценивать работу мышц, функции равновесия, вестибулярного аппарата, нервной системы. В ходе занятий на постурографической платформе пациент учится использовать верные стратегии поддержания равновесия, и таким образом нейронные сети головного мозга восстанавливают утраченные вестибулярные функции.

Программа реабилитации подбирается индивидуально - в зависимости от причин, вызвавших неустойчивость или головокружение у конкретного пациента. Обычно курс включает от 6 до 10 тренировок с врачом длительностью 40-60 мин каждая, а также комплекс вестибулярной гимнастики, которую пациент выполняет дома самостоятельно. Программа способствует улучшению работы системы равновесия в целом и вестибулярного аппарата в частности, уменьшают страх падения при передвижении в повседневной жизни.

Преимущества компьютерной динамической постурографии

Позволяет, в отличие от обычной стабилометрии, оценить состояние всех основных систем организма, задействованных в поддержании равновесия - опорно-двигательной, нервной, вестибулярной, зрительной, проприоцептивной и др.
Исследование обеспечивает высокую точность результатов.
Занимает относительно мало времени (до 30 мин).
От пациента не требуется какой-либо специальной подготовки к исследованию.
Исследование неинвазивно, и за исключением отдельных специальных методик не требует даже монтажа датчиков.
Возможность проведения вестибулярной реабилитации.

‌‌

Диагностические возможности постурологических методов при экстрапирамидных заболеваниях

Поза — это положение тела в пространстве. С помощью позы поддерживается равновесие тела в статических и динамических условиях. Баланс тела обусловлен сложной системой регуляции. Областью знаний, изучающей процессы поддержания баланса, является постурология. Более 20 лет стабилометрия, как метод диагностики постурального баланса, широко используется в клинической практике. Данный метод применяют у пациентов с патологиями центральной и периферической нервной системы. В обзоре отражены современные представления о формировании позы и механизмах поддержания постурального баланса, а также диагностических возможностях стабилометрии у пациентов с заболеваниями экстрапирамидной системы.

Ключевые слова

Полный текст

Postura переводится с латинского языка как поза. Поза — это положение тела в пространстве [1]. Субъект принимает наиболее энергетически выгодную для организма позу для обеспечения мобильности и в конечном счете для поддержания равновесия (баланса) в статических и динамических условиях [1, 2]. Баланс тела обусловлен сложной системой регуляции. Условно уровни регуляции можно разделить на центральные (основные) и периферические (вторичные). К центральным относятся органы вестибулярного аппарата, мозжечок, кора головного мозга и ретикулярная формация, к периферическим — экстерорецепторы стопы, проприорецепторы сухожилий, суставных капсул и мышц, а также зрительные рецепторы [3]. Схематично процесс формирования позы и контроля постурального баланса можно представить следующим образом. Первым звеном биомеханики данного процесса является сенсорная система (рецепторы сетчатки, кожи стоп, вестибулярные рецепторы, сухожильные рецепторы Гольджи и мышечные веретена), которая собирает информацию об окружающей среде [1, 4]. Собранная информация поступает в мозжечок, кору и ствол мозга, проходя процессы обработки и формируя представление о положении тела в пространстве. Затем через мотонейроны спинного мозга информация доходит до мышц, сокращение которых изменяет взаиморасположение суставов, в результате чего происходит поддержание позы и баланса [1, 3]. Таким образом, постоянный круговой контроль от афферентной системы к эфферентной через центральную нервную систему к органу-исполнителю (мышца) определен как постуральная система [5]. Непрерывная работа постуральной системы приводит к постоянным «тонким» мышечным сокращениям, которые регулируют работу суставов, в результате чего формируются мелкоамплитудные отклонения оси центра масс от опорной зоны — постуральные колебания [6], поддерживающие постуральный баланс.

Постуральный баланс — это вертикальная проекция оси тела (центра масс) на опорную зону [7]. Баланс может быть статическим и динамическим. Вытягивание позвоночного столба вверх от основания крестца с тремя физиологическими искривлениями определяет статический тип баланса. Динамический тип, в свою очередь, поддерживает стабильное состояние во время различных движений [1]. Основной определяющей величиной координации позы и движения является центр давления. Центр давления — это среднее значение всех давлений на поверхность стопы [8]. При обоих типах баланса центр давления поддерживается в соответствии с анатомическими структурами, но с минимальным потреблением энергии, распределяя вес тела по всему опорно-двигательному аппарату [5].

Постурология — область знаний о количественной оценке функциональных взаимоотношений между позой, балансом и гравитацией [9]. Постурология, как способ изучения позы, объединяет несколько моделей: нейрофизиологическую, биомеханическую и психосоматическую. Методом оценки постурологических показателей является постурография, также используют термины «стабилометрия» и «стабилография».

Стабилометрия в неврологии

Стабилометрия — аппарат оценки нарушений баланса, основанный на преобразовании механических колебаний физиологического гравитационного поля человека в электрические сигналы, которые усиливаются, регистрируются и анализируются [9].

Более 20 лет стабилометрию широко используют в клинической практике. Данный метод нашел свое применение и у пациентов с патологиями центральной и периферической нервной системы. В оценке постурального баланса более других нуждаются пациенты с прогрессирующими заболеваниями нервной системы, в клиническую картину которых входит синдром постуральных нарушений. Все патологии экстрапирамидной системы и нейродегенеративные заболевания протекают в сочетании с постуральной дисфункцией, приводящей к тяжелой инвалидизации в связи с высоким риском падений.

В связи со сложностью дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся синдромом паркинсонизма, ученые продолжают поиск маркеров, с помощью которых будет возможна более точная диагностика уже на ранних стадиях заболевания. Стабилометрия, так же как и компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, электроэнцефалография, электронейромиография и другие методы, относится к числу вспомогательных методов исследования. В 2018 г. впервые проведено стабилометрическое обследование пациентов с предманифестной стадией болезни Гентингтона. Результаты данного исследования продемонстрировали, что у пациентов с манифестной болезнью Гентингтона показатели стабилограммы были хуже, чем у пациентов с предманифестными стадиями болезни и пациентами контрольной группы, что не было неожиданностью. Однако и у пациентов в предманифестной стадии болезни Гентингтона стабилометрические показатели были значительно хуже, чем у здоровых лиц контрольной группы [10]. Кроме диагностики постуральных нарушений, а также оценки их выраженности, стабилометрию использовали для контроля качества лечения пациентов с болезнью Гентингтона. Так, с помощью стабилометрических тестов оценивали влияние препарата тетрабеназина на постуральную дисфункцию [11].

В 2000 г. был проведен сравнительный анализ стабилометрических показателей у пациентов с ранними стадиями болезни Паркинсона (БП) и прогрессирующим надъядерным параличом. У пациентов с прогрессирующим надъядерным параличом площадь и время колебаний центра давления были увеличены по сравнению с пациентами с БП и контрольной группой. Стабилометрия характеризуется стопроцентной чувствительностью и специфичностью для дифференциации данных патологий [12].

Оценка постурального баланса с помощью стабилометрии была проведена и в ряде исследований у пациентов с болезнью Альцгеймера. В результате исследования 2019 г. была продемонстрирована значительная разница таких стабилометрических показателей, как общая скорость колебаний центра давления, медиально-латеральная и переднезадняя площадь колебаний центра давления, между пациентами с болезнью Альцгеймера и пациентами контрольной группы. Кроме того, авторы из всех показателей стабилограммы особо выделили общую скорость колебаний центра давления с закрытыми глазами, как наиболее чувствительный параметр, и предложили его рассмотреть в качестве потенциального биомаркера моторных нарушений у пациентов с деменцией [13]. В более раннем исследовании 2014 г. также была отмечена связь между скоростью колебаний центра давления и когнитивными нарушениями. Данный стабилометрический показатель было предложено использовать как основной для оценки постуральных расстройств у пациентов с когнитивными нарушениями, в том числе и с болезнью Альцгеймера [14]. Однако существуют данные, что наиболее чувствительный параметр у пациентов с болезнью Альцгеймера — это переднезаднее колебание центра давления [15].

Еще одним нейродегенеративным заболеванием, привлекающим исследователей в связи с относительно высокой встречаемостью и тяжестью проявлений, является мультисистемная атрофия (МСА). При проведении стабилометрического обследования у больных МСА была выявлена разница в постуральном балансе между двумя подтипами МСА: паркинсоническим (МСА тип P) и мозжечковым (МСА тип С). Анализ полученных данных позволил авторам предположить, что у пациентов с МСА типа С постуральные нарушения более выражены, чем у пациентов с МСА типа P. Кроме того, было отмечено, что наибольший вклад в изменения стабилометрических показателей вносило наличие постурального тремора, характерного в большей степени для пациентов с МСА типа С [16].

Эссенциальный тремор (ЭТ) — одно из самых распространенных заболеваний экстрапирамидной системы [17]. Кроме того, в настоящее время существует гипотеза, что ЭТ является нейродегенеративным заболеванием [18]. В литературе исследования с использованием стабилометрии у пациентов с ЭТ встречаются чаще, чем при вышеописанных патологиях. Вероятно, это связано с повышенным интересом к недавно обнаруженному синдрому постуральных расстройств у пациентов с данной нозологией. Сведения относительно постурального баланса у пациентов с ЭТ противоречивы. В одном из ранних исследований было продемонстрировано, что значения такого стабилометрического показателя, как общий путь центра давления, были значительно ниже у пациентов с ЭТ, чем у пациентов контрольной группы. При этом на этот показатель влияли когнитивные нарушения. Однако по стабилометрическому показателю «центр давления» различий между группами выявлено не было [19]. В исследованиях, проведенных позже, были обнаружены выраженная постуральная неустойчивость у пациентов с ЭТ и значительная разница стабилометрических показателей между пациентами с ЭТ и пациентами контрольной группы. Интересно, что выраженность постуральных нарушений не зависела от возраста пациентов и длительности течения ЭТ, как можно было предположить [20, 21]. Следует отметить, что авторы всех представленных исследований в качестве недостатка исследования называют малое количество выборки. Отечественными авторами С. Васичкиным и О. Левиным также было проведено стабилометрическое обследование пациентов с ЭТ. Полученные ими результаты не противоречат данным зарубежных коллег: показано увеличение значений основных стабилометрических показателей у пациентов с ЭТ в сравнении с контролем. Кроме того, выявлена зависимость постуральных показателей у пациентов с ЭТ от выраженности постурального и кинетического тремора верхних конечностей [22]. Описанное наблюдение согласуется с данными, полученными при обследовании пациентов с МСА, о влиянии постурального тремора на постуральный баланс [16]. При этом в исследовании пациентов с ЭТ, проведенном в 2006 г., описано влияние на постуральные показатели только тремора головы [19].

Таким образом, стабилометрия является чувствительным и надежным методом диагностики постуральных изменений у пациентов с нейродегенеративными заболеваниями и патологиями экстрапирамидной системы. Однако, несмотря на достаточно широкое использование данного метода, не разработаны основные принципы и подходы к использованию и интерпретации данных в связи с противоречивыми результатами. На сегодняшний день опубликованы данные всего нескольких исследований, посвященных оценке постуральной нестабильности на ранних стадиях БП и других заболеваний, с которыми следует проводить дифференциальную диагностику при подозрении на БП. Большинство авторов оценивают постуральный контроль во всех группах пациентов с БП без разделения на стадии и формы, что негативно влияет на интерпретацию результатов и дает противоречивую информацию о постуральном контроле. Существует явная необходимость в дальнейших исследованиях в данной области с расширением количества обследуемых пациентов и детальным анализом результатов с учетом фенотипических особенностей близких по клиническим проявлениям нозологий.

Читайте также: