Микропенис у детей. Агенезия полового члена

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

Скрытый половой член бывает с нормальным развитием кавернозных тел и головки, с недоразвитием кавернозных тел, а также при аномалиях развития кавернозных тел и головки полового члена (эписпадия).

Какие бывают формы скрытого полового члена?

Скрытый половой член - аномалия, при которой половой член спрятан под кожей, а снаружи остается кожный хоботок.

Недоразвитие полового члена - аномалия кавернозных тел и головки - нарушение питания и развития полового члена. Небольшое недоразвитие полового члена обычно исправляется в процессе лечения. Крайняя степень недоразвития полового члена - микропенис, как правило, сочетается с эндокринной и генетической патологией и крайне трудно поддается лечению.

С чем связано формирование скрытого полового члена?

Скрытый половой член встречается как у мальчиков с нормальным уровнем мужских половых гормонов, так и при сниженной продукции половых гормонов. У 2/3 пациентов скрытый половой член сочетается с фимозом - сужением крайней плоти. Часто скрытый половой член наблюдается у мальчиков с лишним весом и ожирением. Во взрослой жизни у таких пациентов нередко развиваются преждевременные эректильные дисфункции и нарушения углеводного обмена.

Наибольшую опасность для последующей жизни представляет обрезание крайней плоти, выполненное при скрытом половом члене. Дальнейшая хирургическая коррекция бывает в таких случаях крайне сложной. Кроме выведения полового члена часто требуется еще и пересадка кожи с целью восполнения ее дефицита.

Во всех случаях при подозрении на недоразвитие полового члена или на наличие скрытого полового члена следует обратиться к специалистам, занимающимся данной проблемой.

Как проводится лечение скрытого полового члена и микропениса?

Микропенис лечится в основном с использованием гормональных препаратов под контролем эндокринолога, занимающегося половой патологией у мальчиков.

При пороке развития кавернозных тел и головки полового члена выведение полового члена производится во время операции параллельно с восстановлением недоразвитых структур. Это весьма сложные и кропотливые операции, требующие большого опыта и высокого уровня хирургической техники.

Лечение скрытого полового члена производится пластическими микрохирургическими методами в урологическом отделении РДКБ. При недоразвитии полового члена мы назначаем медикаментозную подготовку к операции.

Консультации (от 0 до 18 лет) проводятся в поликлинике Российской Детской Клинической Больницы (Москва, Ленинский проспект 117)

Агенезия полового члена (афаллия) у мальчиков

Введение. Агенезия полового члена (афаллия) - это крайне редкий врождённый порок, характеризующийся полным отсутствием полового члена у ребёнка с мужским кариотипом (46XY).

Материал. Проведён анализ литературы по ключевым словам в базах данных Pubmed и Medline.

Результаты. Афаллия, несмотря на редкость, является достаточно подробно и многогранно освещённым в медицинской литературе пороком развития. Частота афаллии оценивается как 1 случай на 10-40 миллионов рождённых мальчиков. Сочетание агенезии полового члена с другими врождёнными аномалиями нередко приводит к гибели таких детей. В настоящее время считается, что данным пациентам должен быть оставлен их генетический мужской пол, поэтому в долгосрочной перспективе возникает сложная проблема выбора оптимального способа и возраста для создания неофаллоса и неоуретры.

Заключение. Редкость встречаемости афаллии обусловливает отсутствие публикаций с освещением отдалённых результатов фаллопластики как у детей, так и взрослых.

Ключевые слова

Об авторах

Институт перинатологии и педиатрии, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; ФГБОУ ВО «Сыктывкарский государственный университет имени Питирима Сорокина»
Россия

Илья Маркович Каганцов, доктор медицинских наук, доцент; главный научный сотрудник НИЛ хирургии врождённой и наследственной патологии институт перинатологии и педиатрии, ФГБУ НМИЦ им. В.А. Алмазова МЗ РФ; профессор кафедры хирургии ФГБОУ ВО СГУ им. Питирима Сорокина

197341, г. Санкт-Петербург

ГБУ Ростовской области «Областная детская клиническая больница»; ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет»
Россия

Институт перинатологии и педиатрии, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Россия

Список литературы

1. Jack S. Elder. In: Walsh P.C., Retik A.B., Vaughan E.D. Jr, Wein A.J., ed. Campbell’s. Urology. 8th ed. Saunders: Elsevier Science; 2002: 2343-45.

7. Hagelschuer P., Mack-Detlefsen B., Korsch E., Ekamp A., Boemers T.M. Urologe A. 2020 May 29. doi: 10.1007/s00120-020-01244-3. Online ahead of print. PMID: 32472223 German.

10. Joshi A., Gross J., Thomalla J.V. Congenital Aphallia: Review of Pathogenesis and Current Treatment Guidelines. Urology. 2015; 86(2): 384-7. doi:10.1016/j.urology.2015.04.031 (in Russian)

12. Sharma D., Singh R., Shastri S. A case report of aphallia with urorectal septum malformation sequence in a newborn: a very rarely seen condition. Int Med Case Rep J. 2015; 4(8): 317-20. doi: 10.2147/IMCRJ.S92122.

13. Bahe P., Sharma D., Bahe A., Pandita A. An Infant With Aphallia and Its Associated Complication: A Rare Case Report and Review of Literature. Trop Doct. 2016; 46(1): 51-3. doi: 10.1177/0049475515576675.

14. Vanelli M., Bernasconi S., Balestrazzi, et. al. Absence congenitale et isolee du clitoris. Arch Fr Pediatr. 1978; 35: 165.

16. Choudhury S.R., Maji B.P. Penile agenesis: an unusual variant. Intern Urol Nephrol. 1993; 25(1): 71-6.

17. Martinez Tallo ME, Galan Gomez E, Cordero Carrasco JL, Hidalgo Barquero EH, Campo Sampedro PM, Cardesa Carcie JJ. Agenesia de pene y sindrome polimalformative asociado con ingestio´n materna de etretinato. An Esp Pediatr. 1989;31:399-400.

18. Oesch I.L., Pinter A., Ransley P.G. Penile agenesis: a report of six cases. J Pediatr Surg. 1987; 22: 172-4.

19. Carter J.P., Isa N.N., Hashem N. Raasch F.O, Jr.: Congenital absence of the penis: a case report. J. Urol. 1968; 99: 766.

20. Koffler H., Aase J.M., Papile L. Coen R.W. Persistent cloaca with absent penis and anal atresia in one of identical twins. J. Ped. 1978; 93: 821.

21. Berry S.A., Johnson D.E., Thompson T.R. Agenesis of the penis, scrotal raphe´ and anus in one of monoamniotic twins. Teratology. 1984; 29: 173-6.

22. Kessler W.O. McLaughlin A.P. III: Agenesis of penis: embryology and management. Urology. 1973;1:226.

23. Ширяев Н.Д., Каганцов И.М. Очерки реконструктивной хирургии наружных половых органов у детей (часть I): Монография. Сыктывкар. 2012.

24. Amiri T., et. al. Aphallia: Report of three cases and literature review. Int J Reprod BioMed. 2016: 14(4): 279-84.

25. Gautier T., Salient J., Pena S., Imperto-McGinley J., Peterson R.E. Testicular function in 2 cases of penile agenesis. J Urol. 1981; 126: 556-7.

26. Goenka A., Jain V., Sharma R., Gupta A.K., Bajpai M. MR diagnosis of penile agenesis: Is it just absence of a phallus? Pediatr Radiol. 2008; 38: 1109 12.

27. Wang H., Guo K., Wang J., Liu L., Li F. Aphallia in an adult male with 46,XY karyotype. International Journal of Urology. 2011; 18: 540-2. doi: 10.1111/j.1442-2042.2011.02785.

28. Shamsa A., Kajbafzadeh A.M., Parizadeh S.M.J., Zare M.A., Abolbashari M. Aphallia associated with urethro-rectal fistula and stones in the bladder and urethra. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2008; 19(3): 435-8.

31. Money J., Hampson J.G., and Hampson J.L. Hermaphroditism: Recommendations Concerning Assignment of Sex, Change of Sex and Psychologic Management, Bull. Johns Hopkins Hosp. 1955; 97: 284-300.

32. Hendren W.H. The genetic male with absent penis and urethrorectal communication: experience with 5 patients. J Urol. 1997; 157(4): 1469-74.

33. Peňa A., Devries P.A. Posterior sagittal anorectoplasty: important technical considerations and new applications. J Pediatr Surg. 1982; 17(6): 796-811.

34. Stolar C.J.H., Wiener E.S., Hensle T.W., et. al. Reconstruction of penile agenesis by a posterior sagittal approach. J Pediatr Surg. 1987; 22: 1076-80.

35. Bruch S.W., Meuli M., Harrison M.R. Immediate Reconstruction for Penile Agenesis. Journal of Pediatric Surgery. 1996; 31(8): 1152-4.

37. Mane S.B., Thakur A., Dhende N.P., Obaidah A., Acharya H. Singlestage feminizing genitoplasty in aphallia through an anterior saggital approach. Journal of Pediatric Surgery. 2009; 44: 2233-5.

38. Mirshemirani A. et. al. Penile Agenesis: Report on 8 Cases. Iran J Pediatr. 2009; 19(2): 173-9.

39. Meyer-Bahlburg H.F. Gender identity outcome in female-raised 46, XY persons with penile agenesis, cloacal exstrophy of the bladder, or penile ablation. Arch Sex Behav. 2005; 34: 423.

40. Reiner W.G., Kropp B.P. A 7-year experience of genetic males with severe phallic inadequacy assigned female. J Urol. 2004; 172: 2395.

41. Reiner W.G., Gender Identity and Sex-of-rearing in Children with Disorders of Sexual Differentiation. Journal of Pediatric Endocrinology & Metabolism. 2005; 18: 549-53.

42. Ширяев Н.Д., Каганцов И.М., Сизонов В.В., Дубров В.И. Нарушения половой дифференцировки у детей: критический взгляд на нерешенные вопросы (часть I). Урология. 2018; 2: 116-20.

44. Hage J.J., Bloem J.J., Suliman H.M. Review of the literature on techniques for phalloplasty with emphasis on the applicability in femaleto-male transsexuals. J Urol. 1993; 150: 1093-8.

48. Миланов Н.О., Адамян Р.Т., Карибеков Т.С. Аутотрансплантация реваскуляризованных тканей в пластической хирургии урогенитальной области. М.: «АирАрт», 2007.

49. Perovic S. Phalloplasty in children and adolescents using the extended pedicle island groin flap. J Urol. 1995; 154(2 Pt 2): 848:53.

50. Bajpai M. Scrotal phalloplasty: A novel surgical technique for aphallia during infancy and childhood by pre-anal anterior coronal approach. J Indian Assoc Pediatr Surg. 2012; 17: 162-4.

51. De Castro R., Merlini E., Rigamonti W., Macedo Jr A. Phalloplasty and urethroplasty in children with penile agenesis: preliminary report. J Urol. 2007; 177(3): 1112-6. discussion 1117.

52. Willihnganz-Lawson K.H., Malaeb B.S., Shukla A.R. De Castro technique used to create neophallus: a case of aphallia. Urology. 2012; 79: 1149-51. doi: 10.1016/j.urology.2011.10.004.

54. De Castro R., Rondon A., Barroso Jr.U., Ortiz V., Macedo Jr.A. Phalloplasty and urethroplasty in a boy with penile agenesis. J Pediatr Urol. 2013; 9(1): 108:1-2.

55. Bajpai M. “Bird-Wing” abdominal phalloplasty: A novel surgical technique for penile reconstruction. J Indian Assoc Pediatr Surg. 2013; 18: 49-52.

56. Chaudhry R., Theisen K. M., Dangle P. P., Schneck F. X. Congenital Aphallia: Novel Use of Acellular Dermal Matrix During Scrotal Flap Phalloplasty. Urology. 2017; 105: 167-70. doi: 10.1016/j.urology.2017.04.008.

60. Chen K.L., Eberli D., Yoo J.J., et. al. Bioengineered corporal tissue for structural and functional restoration of the penis. Proc Natl Acad Sci USA. 2010; 107: 3346-50.

Гипоспадия

Гипоспадия - порок развития мочеполовой системы у мужчин, характеризующийся проксимальным смещением наружного отверстия уретры на основание головки пениса, в область венечной борозды, ствола полового члена, мошонки, промежности. Гипоспадия сопровождается искривлением пениса, нарушением мочеиспускания, раздражением кожи промежности мочой, психологическим дискомфортом, нарушением половой функции. Диагностика гипоспадии включает визуальный осмотр, проведение УЗИ мошонки и полового члена, уретроскопии, уретрографии, урофлоуметрии. Коррекция гипоспадии проводится хирургическим путем с помощью уретропластики.

МКБ-10

Общие сведения

Гипоспадия - врожденная аномалия развития полового члена и мочеиспускательного канала, сопровождающаяся дистопией меатуса на вентральную поверхность полового члена. Гипоспадия относится к числу наиболее частых пороков развития нижних мочевых путей у мужчин, уступающих по частоте только меатостенозу и фимозу. В детской урологии гипоспадия встречается с частотой 1 случай на 500-400 новорожденных мальчиков, составляя 1-4 % среди всей урологической патологии. В отличие от мужской гипоспадии, женская гипоспадия считается чрезвычайно редкой патологией, находящейся на стыке урологии и гинекологии. В рамках настоящего обзора будут рассмотрены различные формы гипоспадии у мальчиков.

Причины гипоспадии

Известно, что формирование гипоспадии обусловлено нарушением эмбриогенеза на 7-14 неделе беременности, а именно отклонением нормального протекания процессов дифференциации зачаткового эпителия и замыкания уретрального желоба. Среди факторов, вызывающих такие нарушения называются эндокринные расстройства у беременной, воздействие на плод алкоголя, токсических лекарственных и химических веществ, ранние токсикозы беременности и др.

Согласно проведенным исследованиям, наиболее частое формирование гипоспадии наблюдается у детей, зачатых методом ЭКО, поскольку такая беременность чаще протекает с осложнениями. Нередко гипоспадия является компонентом хромосомных заболеваний (синдрома Эдвардса, синдрома Патау, синдрома «кошачьего крика»). Семейные случаи гипоспадии встречаются в 10-20% случаев.

Классификация

С учетом степени недоразвития мочеиспускательного канала различают следующие формы гипоспадии:

головчатую - наружное отверстие уретры открывается на основании головки полового члена;
венечную - наружное отверстие уретры открывается в области венечной борозды;
стволовую - наружное отверстие уретры открывается на стволе полового члена;
мошоночную - наружное отверстие уретры открывается на мошонке;
промежностную - наружное отверстие уретры открывается в области промежности.

Кроме названных форм, встречается так называемая «гипоспадия без гипоспадии» (гипоспадия по типу хорды), при которой имеется деформация кавернозных тел полового члена при правильном расположении наружного отверстия уретры.

Головчатая и венечная формы относятся к передней гипоспадии; стволовая - к средней; мошоночная и промежностная - к задней. Различные формы гипоспадии могут сочетаться с искривлением полового члена (вентральным, латеральным, дорсальным, ротационным) и обструктивным типом мочеиспускания.

Симптомы

Головчатая форма гипоспадии встречается в 75% случаев и является самой легкой и наиболее частой формой порока. Наружное отверстие уретры расположено низко, обычно сужено (меатостеноз), что затрудняет мочеиспускание. Может отмечаться искривление полового члена, усиливающееся с началом половой жизни
Венечная форма гипоспадии сопровождается нарушением мочеиспускания и выраженным искривлением полового члена. Моча выделяется тонкой струйкой, с усилиями; ребенок постоянно мочится себе на ноги, что заставляет его во время мочеиспускания приподнимать пенис вверх.
Стволовая форма гипоспадии может иметь несколько вариантов, поскольку меатус может быть расположен на разных уровнях задней поверхности полового члена. Мочеиспускание по мужскому типу (стоя) сильно затруднено: дети вынуждены мочиться сидя или подтягивая половой член вверх, к животу. Значительно выражена деформация полового члена, отмечается болезненность эрекций. Половая жизнь при данной форме гипоспадии возможна, однако, если наружное отверстие уретры расположено ближе к основанию пениса, то при эякуляции сперма не попадает во влагалище.
Мошоночная форма гипоспадии является наиболее тяжелым проявлением патологии. Наружное отверстие уретры открывается на мошонке, расщепляя ее на 2 части. Половой член резко недоразвит и искривлен, напоминает гипертрофированный клитор; мошонка похожа по виду на большие половые губы. При рождении мальчики с данной формой гипоспадии могут быть приняты за девочек с адреногенитальным синдромом (врожденной гиперплазии надпочечников). Мочеиспускание при мошоночной форме гипоспадии может осуществляться только сидя; вследствие недоразвития и деформации пениса половая жизнь становится невозможной. Раздражение кожи мошонки мочой вызывает покраснение и воспаление.
Промежностная форма гипоспадии характеризуется расположением меатуса позади мошонки. У больных определяется малый половой член, расщепление мошонки, что нередко затрудняет определение половой принадлежности ребенка. Промежностная и мошоночная формы гипоспадии чаще, чем другие, сочетаются с крипторхизмом, паховой грыжей, водянкой оболочек яичка.
При гипоспадии по типу хорды имеет место короткая недоразвитая уретра, взывающая искривление полового члена книзу. Меатус при этом расположен правильно. При эрекции пенис выгибается в форме лука, что сопровождается болезненностью, затрудняет или делает невозможным половой акт.
Женская гипоспадия характеризуется влагалищной эктопией наружного отверстия уретры и сопровождается рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей (уретритами и циститами), вульвитами и вульвовагинитами, нередко - признаками гермафродитизма и псевдогермафродитизма.

Диагностика гипоспадии

Внимательный осмотр новорожденного неонатологом позволяет диагностировать гипоспадию практически сразу после рождения. Для правильного определения пола новорожденным с аномалиями половых органов необходимо проведение УЗИ органов малого таза, в некоторых случаях - определение кариотипа. Поскольку гипоспадия может сопровождать более 100 генетических синдромов, ребенку необходима консультация генетика.

Дальнейшее обследование и наблюдение ребенка с гипоспадией осуществляется детскими урологами, детскими эндокринологами, детскими гинекологами. При осмотре пациента с гипоспадией обращается внимание на расположение наружного отверстия уретры, его размер и форму; выясняется характер и степень нарушения мочеиспускания, наличие искривления полового члена при эрекции, особенности полового акта.

Так как гипоспадия часто сочетается с другими пороками развития мочевыводящей системы (пузырно-мочеточниковым рефлюксом, гидронефрозом и др.), детям показано УЗИ почек и УЗИ мочевого пузыря. При обследовании ребенка с гипоспадией может потребоваться проведение специальных исследований: уретроскопии, уретрографии, урофлоуметрии, МРТ органов малого таза.

Лечение гипоспадии

Лечение гипоспадии представляет сложную задачу урологии и пластической хирургии, преследующую цели восстановления функциональной полноценности полового члена и устранения косметического дефекта. При этом предпочтение отдается ранним срокам оперативного вмешательства (1-3 года.). В настоящее время используется большое количество одноэтапных и поэтапных хирургических методик коррекции гипоспадии.

При незначительной дистопии меатуса с меатостенозом можно ограничиться выполнением меатотомии; в других случаях показано проведение пластики уретры с использованием местных лоскутов и свободных трансплантатов. Основными этапами операции при гипоспадии служат коррекция искривления полового члена, воссоздание отсутствующего отдела уретры (уретропластика) и нормально расположенного меатуса (меатопластика). При крипторхизме одновременно выполняется низведение яичка в мошонку.

В послеоперационном периоде отведение мочи проводится посредством катетеризации мочевого пузыря или наложения цистостомы в течение 7-14 дней. При необходимости после удаления катетера проводится бужирование уретры.

Прогноз

Хирургическое лечение гипоспадии позволяет достичь хороших функциональных и косметических результатов в 75%-95% случаев. Ранняя коррекция гипоспадии обеспечивает восстановление нормального характера мочеиспускания, полноценное развитие полового члена, исключение травмирования психики ребенка.

Осложнениями оперативной коррекции гипоспадии могут служить стриктуры уретры, дивертикул мочеиспускательного канала, свищ уретры, потеря чувствительности головки пениса. Осложнения чаще возникают при проксимальных формах гипоспадии (мошоночной, промежностной).

Дети, перенесшие оперативную коррекцию гипоспадии, наблюдаются детским урологом до завершения роста полового члена. В это время у детей и подростков необходимо следить за характером мочеиспускания, формой струи мочи и эрекцией.

Скрытый половой член

Скрытый половой член относится к сравнительно редкому и малоизученному пороку развития наружных половых органов, оставаясь до недавнего времени неразрешенной проблемой больных и их семей. Более того, само определение скрытого полового члена как нозологической единицы появилось только в 1954 году, когда M.F. Сampbell впервые использовал этот термин. Только в 1977 году B.S.Crawford дал определение скрытого полового члена, которым пользуются до сих пор: "скрытый половой член - это редкая врожденная аномалия, при которой ствол полового члена имеет нормальные размеры соответствующие возрасту, но скрыт окружающими тканями мошонки и подкожножировой клетчатки лонной области. Долгие годы основной рекомендацией врачей пациентам со скрытым половым членом было дождаться полового созревания (пубертатного периода), когда заболевание якобы само собой излечится. Однако при истинном скрытом половом члене, имеется порок связочного аппарата и с возрастом не происходит перемен с внешним видом полового члена погруженного в окружающие ткани.

В невыраженных случаях ствол члена скрыт в окружающих тканях видна только часть головки, что создает видимость "обрубка" (Рис.1). В более тяжелых случаях половой член не виден совсем и над поверхностью тела определяется лишь крайняя плоть, без намека на присутствие полового члена по сути дела кожа является непосредственным продолжением кожи лона сверху и кожи мошонки снизу (Рис.2). Таким образом, к концу 70-х годов был сформулирован основной критерий диагностики скрытого полового члена - видимое уменьшение полового члена при фактически нормальных возрастных размерах кавернозных тел.

Дети со скрытым половым членом не имеют эндокринологической патологии. Hinman F [1980 г] провел полное эндокринологическое обследование мальчиков со скрытым половым членом. Автор указывает, что ни у одного ребенка не были обнаружены нарушения в гормональном профиле. Скрытый половой член необходимо уметь отличать от других нарушений полового развития у мальчиков, когда визуально половой член так же уменьшен.

2) идеопатический микрофаллус, задержка полового развития;

3) микрофалус (истинно уменьшенный п.член) гипогонадизм (нарушения гормональной функции половых желез )

4) Гигантские грыжи, водянка оболочек яичка. Состояние при которых увеличенная в размерах мошонка скрывает половой член.

Об истинно уменьшенном п.члене (микрофалус) можно говорить в том случае, если половой член ребенка имеет размер меньше возрастного на 2,5 сигмальных отклонения [Campbell M. 1951,Hinman F. 1980, Maizels M.1986].

К примеру нормальный размер полового члена у новорожденного 3,9см + 0,9см

2,5сигмы (2,5Х0,9=2,25см). Член новорожденного меньше (3,9-2,25) 1,65 см считается микрофалусом.

Основной причиной скрытого полового члена считают недоразвитие и врожденные изменения связочного аппарата полового члена. Нарушение фиксации кожи ствола полового члена приводит к смещению её в сторону головки увеличивая размеры крайней плоти и создавая предпосылки для развития фимоза (сужения крайней плоти).

Для лечения скрытого полового члена предложенно много оперативных пособий. Некоторые врачи ошибочно полагают, что существующий у этих больных фимоз можно оперировать не обращая внимания на скрытый половой член. Однако иссечение крайней плоти без пластики направленной на выведение полового члена из окружающих тканей и формирования контура полового члена приводит к ухудшению косметического результата. Половой член может полностью исчезнуть с поверхности тела, нередко возникают затруднения мочеиспускания обусловленные погружением кавернозных тел в подкожную клетчатку передней брюшной стенки. (Рис.3,4).

Наиболее часто уменьшенные размеры члена наблюдаются у детей с ожирением. Известный факт, что люди с лишним весом не имеют длинных размеров члена, он всегда пряжется в избытке подкожно жировой клетчатки, особенно сильно скапливающейся в области лона. Если во взрослом возрасте выполняют липосакцию и иссекают излишки кожи, то в детской практике такие процедуры, обычно, не распространены и детям рекомендуют похудеть используя низкокалорийную пищу, снижая объем кормлений, занятия спортом.

Половой член полностью остается скрытым, а кожа на границе с крайней плотью подвергается воспалительным изменениям из-за контакта с мочой и превращается в рубцовое кольцо над головкой полового члена. Повторные операции в таких случаях вызывают большие затруднения из-за недостатка пластического материала для укрытия ствола полового члена.

Необходимо отметить, что все виды врожденных аномалий половых органов связаны с тяжелыми психологическими переживаниями для больного . Одним из типичных и часто наблюдающихся последствий психического характера является переживание человеком чувства собственной неполноценности, сознание уродства, связанного с тем, что у мальчика имеется несоответствие внешнего вида половых органов с общепринятыми. Нарушение в структуре и функции полового аппарата существенным образом влияет на положение такого человека в микросреде, на взаимоотношения с окружающими его людьми не только противоположного, но и одного пола. Психологи утверждают, что в возрасте трех лет ребенок уже полностью осознает свою половую принадлежность. В раннем детстве осознание больным дефекта в половой сфере причиняет им большие страдания. Положение усугубляется еще и тем, что этот дефект может быть не только полностью осознан ребенком, но и в силу детского возраста он может стать достоянием окружающих значительно быстрее, чем во взрослом коллективе. Так, некоторые авторы отмечают, что дети со скрытым половым членом не занимаются спортом, стесняются "туалетных" ситуаций. David Bloom указывает:" уменьшенный половой член - это предмет ночных кошмаров каждого мальчика. Психосексуальная адаптация этих детей целиком зависит от хирурга".

Успех лечения зависит от установки точного диагноза и правильно подобранного метода оперативного лечения. Однако, нужно понимать, что выраженное ожирение часто сопровождается скрытым членом, но ожирение - это такой процесс, который хирургически не лечится. Только сам пациент, ребенок или его родители могут помочь решить вопросы с объемом и качеством питания.

Синехии крайней плоти у мальчиков

Синехии крайней плоти у мальчиков - это спайки между головкой полового члена и внутренним листком крайней плоти. Физиологически такое состояние наблюдается у детей грудного, раннего и дошкольного возраста. Патологическими причинами синехий у мальчиков выступают инфекции, травмы, ятрогенные повреждения наружных половых органов. Синехии проявляются невозможностью полного открытия головки, неприятными ощущениями при мочеиспускании, болезненностью при спонтанных эрекциях у подростков. Для диагностики в большинстве случаев достаточно визуального осмотра. Лечение предполагает разделение спаек консервативным или хирургическим способом.

В детской урологии отсутствует единогласное мнение по поводу синехий крайней плоти: одни специалисты считают их нормальным явлением, которое не подлежит лечению, другие практикующие врачи рекомендуют начинать терапию как можно раньше. Сращения наблюдаются у 96% новорожденных детей, к возрасту 3-6 лет у большинства мальчиков они спонтанно рассасываются. Осложненные синехии наблюдаются у 2-10% подростков, 1% взрослых мужчин. Для предупреждения нарушений мочевыделительной и репродуктивной функции требуется оптимизация процессов динамического наблюдения и лечения.

Причины

У новорожденных мальчиков поверхность крайней плоти, как правило, соединена с головкой пениса синехиями. Они представляют собой тонкие эпителиальные спайки, которые не позволяют обнажить головку. Это состояние признано физиологичным для детей до 6 лет, оно возникает вследствие нормальных процессов внутриутробного и постнатального онтогенеза. К патологическим факторам развития синехий у мальчиков относятся:

Механические повреждения. Чаще всего они наблюдаются при попытке родителей насильственно открыть головку пениса у ребенка до 3-4 лет. Повреждение эпителия и возникшее на их фоне воспаление запускают процессы фиброза, образования рубцовых спаек. Реже проблема является следствием случайной травмы в быту, во время игр.
Инфекция. Формирование соединительной ткани является результатом нелеченых воспалительных процессов (баланита, баланопостита). Состояние более характерно для подростков, особенно при начале половой жизни и взаимодействии с новой микрофлорой. Изредка инфекционные патологии возникают под действием условно-патогенной флоры на фоне снижения иммунитета.
Ятрогенные факторы. Вторичное образование синехий возможно при некомпетентном лечении спаек или фимоза, в результате чего происходит слишком резкое отделение крайней плоти от головки. После такой манипуляции зачастую развиваются рецидивы и формируются более толстые соединительнотканные перемычки.

Предрасполагающие факторы

Важным предрасполагающим фактором формирования плотных синехий признано несоблюдение интимной гигиены. Неправильное подмывание мальчиков в раннем возрасте, агрессивное оголение головки члена, ношение тесного белья - все это способствует замедленному рассасыванию спаек, развитию осложнений. В механизме появления патологических синехий крайней плоти обсуждается роль нутритивной недостаточности, эндокринных нарушений, врожденных заболеваний.

Патогенез

Крайняя плоть состоит из двух листков: наружного, который максимально приближен по строению к коже, и внутреннего, более мягкого и нежного. Она выполняет защитную и терморегуляционную функцию. В норме у подростков и взрослых мужчин между внутренним листком и головкой пениса формируется свободное пространство, которое позволяет полностью открывать половой член, обеспечивает возможность тщательного удаления секрета и бактерий.

У детей синехии рассматриваются как защитный механизм, препятствующий попаданию инфекции в препуциальное пространство. Постепенно при увеличении полового члена крайняя плоть самопроизвольно раздвигается, в результате чего разрушаются эпителиальные спайки. Этот процесс имеет индивидуальные сроки: у 10% младенцев полное открытие наблюдается в годовалом возрасте, в 3 года синехии исчезают у 80% мальчиков. В среднем разделение спаек завершается до 6 лет.

В норме процесс рассасывания синехий может затягиваться до периода полового созревания. В организме мальчика начинают вырабатываться гонадотропные гормоны и тестостерон, что способствует растяжению и повышению эластичности крайней плоти. В это время исчезают остаточные участки соединительнотканных перемычек, поэтому обнажение головки происходит естественным путем без боли.

Симптомы синехий крайней плоти у мальчиков

Неспособность полностью обнажить головку пениса у мальчика чаще всего замечается родителями при выполнении рутинных гигиенических процедур. При попытке тщательно вымыть пенис и удалить смегму ощущается препятствие для отодвигания крайней плоти, ребенок проявляет беспокойство. Иногда наблюдается покраснение кожицы, покрывающей головку, под ней видны плотные белые комочки - смегмолиты (скопления смегмы).

Старшие дети, у которых не произошло физиологическое разделение спаек, жалуются на затруднения мочеиспускания. Для выделения мочи им приходится сильно натуживаться, причем часть урины остается в препуциальном мешке и растягивает его, вызывая болезненные ощущения. Подростки испытывают боли при эрекции и акте семяизвержения, также у них возможны комплексы и сложности при начале сексуальных отношений.

Осложнения

Плотные неразделенные синехии приводят к развитию патологического фимоза, парафимоза. Закрытое пространство препуциального мешка создает условия для размножения бактерий, которые вызывают баланопоститы, уретриты и другие воспалительные осложнения органов мочеполовой системы. Изредка у мальчиков развивается пузырно-мочеточниковый рефлюкс, ретроградная эякуляция.

В отдельную группу выделяют осложнения хирургической коррекции синехий. В раннем послеоперационном периоде существует риск кровотечений, гнойно-воспалительных процессов, повреждения полового органа. Поздние негативные последствия включают формирование рубцового фимоза, меатального стеноза, свища уретры. Возможные осложнения объясняют редкость применения оперативного лечения синехий в педиатрической практике.

Диагностика

Первичное обследование ребенка проводится педиатром или детским урологом. Синехии крайней плоти у мальчиков легко обнаруживаются при осмотре половых органов. При необходимости выполняется дифференциальная диагностика между физиологическим и патологическим вариантом сращения. При осложненном варианте заболевания назначаются следующие методы исследований:

УЗИ полового члена. Эхосонография показана при подозрении на воспалительные процессы или врожденные аномалии развития органа. Ультразвуковая визуализация проводится мальчикам любого возраста для исследования состояния мягких тканей, обнаружения признаков травм.
УЗИ мочевыводящей системы. Диагностика рекомендована при сочетании патологических спаек с врожденными аномалиями органов мочевыделения либо при подозрении на вторичные воспалительные процессы этих органов.
Микробиологическая диагностика. При осложнении синехий воспалением необходимо проведение микроскопии и бактериологического посева мазка отделяемого препуциального мешка. По результатам анализов подбирается этиотропная противомикробная терапия.

Лечение синехий крайней плоти у мальчиков

Консервативная терапия

Безоперационное лечение сращений крайней плоти признано методом выбора в детской урологии, поскольку оно не сопровождается травмированием полового органа и не вызывает рецидивы. Консервативная терапия синехий в основном проводится топическими средствами с кортикостероидами. При этом растяжение крайней плоти происходит максимально бережно, позитивный результат лечения наблюдается в 85-97% случаев.

При развитии баланита на фоне синехий лечение дополняется ежедневными ванночками с растворами антисептиков и растительными отварами, которые уменьшают боль и воспаление. По показаниям терапевтическая схема включает местные антибактериальные или противогрибковые препараты. На время лечения рекомендуется проводить гигиену интимной области специальными гелями с нейтральной средой.

Хирургическое лечение

Детям до 6 лет оперативная коррекция синехий практически не проводится. Исключение составляют осложненные варианты, которые сопровождаются хроническим воспалением препуциального мешка, накоплением смегмы или нарушениями мочеиспускания. Детскими урологами используется щадящая манипуляция: разделение синехий пуговчатым зондом под местным обезболиванием.

У пациентов старше 6 лет неразделенные синехии нередко сопровождаются фимозом и болезненным мочеиспусканием, поэтому рассматривается вопрос о назначении хирургического вмешательства. Для коррекции сращения применяется частичное рассечение крайней плоти с последующей пластикой или радикальный метод - обрезание, которое дает 100% результат излечения. Поскольку крайняя плоть имеет физиологическое значение, циркумцизио проводится реже, чем рассечение.

Прогноз и профилактика

У 99% мальчиков синехии крайней плоти исчезают самостоятельно в процессе роста и полового развития. Своевременные варианты консервативного и оперативного лечения позволяет устранить даже осложненные варианты сращения. Поскольку такое состояние является физиологическим, меры первичной профилактики не разработаны. Для предупреждения баланитов и смегмалитов мальчика нужно с детства приучать к правильной гигиене половых органов.

1. Фимоз у детей: история, диагностика, лечение (лекция)/ Михальчук Т. И. и др.// Хирургия детского возраста. - 2019 (1).

Читайте также: