Мужской псевдогермафродитизм: признаки, фенотип

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 14.12.2024

Мужской псевдогермафродитизм - нарушение фенотипического пола, при котором у лиц, имеющих нормальный мужской кариотип и тестикулы, наружные гениталии сформированы по женскому типу. В зависимости от формы мужского псевдогермафродитизма наружные половые органы могут иметь женское или интерсексуальное строение; яички остаются в различной мере недоразвитыми; в период полового созревания в большей степени могут развиваться мужские или женские вторичные половые признаки. Обследование пациентов с мужским псевдогермафродитизмом включает определение кариотипа, полового хроматина, УЗИ, диагностическую лапароскопию, определение уровня гормонов (тестостерона, эстрадиола, ЛГ, ФСГ, пролактина). С учетом половой ориентации при мужском псевдогермафродитизме проводится соответствующая коррекция наружных гениталий, гормональное лечение, гонадэктомия.

Симптомы мужского псевдогермафродитизма

Фенотип больных с мужским набором хромосом (46,ХУ) может быть женским (при полной резистентности к андрогенам), мужским с различной степенью нарушения строения половых органов и недостаточной вирилизацией (при частичной резистентности или, например, синдроме Рейфенштейна) или полностью мужским. Во всех случаях больные мужским псевдогермафродитизмом остаются бесплодными.

При полной резистентности к андрогенам генетические мальчики при рождении выглядят девочками; соответственно определяется и пол воспитания. Наружные половые органы при мужском псевдогермафродитизме имеют женское строение. Влагалище оканчивается слепо, матка отсутствует. Примерно в трети случаев с одной или обеих сторон присутствуют остатки маточных труб. Яички, состоящие в основном из извитых семенных канальцев, обычно остаются в брюшной полости, но могут спускаться в паховые каналы. Описаны случаи паховых грыж, в которых находились яички, у фенотипических девочек-близнецов. При половом созреваниия молочные железы у них развивались нормально, но менструации и половое оволосение отсутствовали. Несмотря на резко выраженную врожденную недостаточность андрогенных эффектов, окончательный рост больных был соизмерим с нормальным мужским ростом.

В зрелом возрасте яички больных мужским псевдогермафродитизмом вырабатывают нормальное для мужчин количество тестостерона и дигидротестостерона. Отсутствие половой дифференцировки по мужскому типу объясняется нарушением реакции на андрогены, а мюллеровых протоков - нормальной продукцией фактора их регрессии. Выпадение андрогенных эффектов обусловлено резистентностью клеток к эндогенному или экзогенному тестостерону. В препубертатном возрасте эта патология часто выявляется при грыжесечении, когда у фенотипических девочек в паховых каналах неожиданно находят яички. Резистентность к андрогенам обнаруживается примерно у 1-2% девочек с паховыми грыжами. В грудном возрасте на эту патологию может указывать повышенный уровень гонадотропных гормонов в плазме. В зрелом возрасте жалуются в основном на аменорею. У детей препубертатного возраста резистентность к андрогенам следует отличать от других форм полной феминизации при кариотипе 46,ХУ - дисгенезии гонад (синдром Суайра), истинной агенезии яичек, аплазии клеток Лейдига (включая дефекты рецептора ЛГ), недостаточности 17-кетостероидредуктазы. Все эти синдромы, в отличие от полной резистентности к андрогенам, характеризуются низким уровнем тестостерона в любом возрасте и отсутствием реакции на ХГЧ до периода полового развития. У новорожденных с мужским псевдогермафродитизмом наружные половые органы имеют женское строение, но при частичной резистентности их строение может быть различным: от промежностно-мошоночных гипоспадий, раздвоенной мошонки и крипторхизма до клиторомегалии и сращения половых губ. Некоторые формы частичной недостаточности к андрогенам носят названия отдельных синдромов. Неполная вирилизация при синдроме Рейфенштейна характеризуется гипогонадизмом, тяжелыми гипоспадиями и гинекомастией. К таким патологиям относятся также синдром Жильбера-Дрейфуса и синдром Лабса. Во всех этих случаях обнаружены мелкие мутации гена рецептора андрогенов.

Лечение

При нарушениях, сопровождающихся гипоплазией надпочечников, показана заместительная терапия глюкокортикоидами и в некоторых случаях - минералокортикоидами.

Что касается аномалий половых органов, то решение об их коррекции следует принимать строго индивидуально. Больные с мужским гермафродитизмом бесплодны, что нужно принимать во внимание при выборе пола. У лиц с женским генотипом выбор пола не встречает трудностей (которые имеются при диагностике): больные воспитываются как женщины, в возрасте ожидаемого полового созревания им следует назначать заместительную терапию эстрогенами, чтобы индуцировать нормальное развитие женских вторичных половых признаков.

Если же амбисексуальные половые органы находят у новорожденного мальчика, то решение вопроса о том, воспитывать ли его как мужчину или как женщину, зависит от анатомического дефекта; как правило, при более тяжелых нарушениях ребенка следует воспитывать как девочку и но возможности раньше производить хирургическую пластику половых органов и удаление яичек. Лицам, воспитанным в женском поле, в соответствующем возрасте также показана эстрогенная терапия, чтобы обеспечить нормальное развитие женских в торичных половых признаков.

У лиц, воспитанных в мужском поле, следует производить хирургическую коррекцию любой имеющейся гипоспадии, а во время ожидаемого полового созревания строго следить за уровнем андрогенов и эстрогенов в плазме, чтобы определить необходимость дополнительного лечения тестостероном.

Никакая информация, размещенная на этой или любой другой странице нашего сайта, не может служить заменой личного обращения к специалисту. Информация не должна использоваться для самолечения и приведена только для ознакомления.

Женский псевдогермафродитизм

Женский псевдогермафродитизм — это физиологическая аномалия человека, связанная с наличием у женщины внешних половых признаков мужской особи и наоборот. Это явление считается врожденным отклонением репродуктивной системы.

Женский псевдогермафродитизм — это наличие у женщины по признакам половых желез более или менее развитых мужских половых органов. Основными критериями диагностики этого заболевания медики считают формирование у женщины наружных половых органов, характерных мужчинам, то есть пениса, а также задержки полового созревания, недоразвитости женских половых органов.

Женщины, у которых диагностировали такую аномалию, обычно отличаются наличием достаточно развитых матки, маточных труб, яичников, влагалища, хромосомного набора женщины. А внешние половые признаки, напротив, указывают на мужское развитие: строение тела, тембр голоса, густой волосяной покров, наличие более или менее выраженного мужского полого органа. Встречаются ситуации, когда определение пола человека вызывает затруднение даже у опытных специалистов. Это связанно с неторопливым развитием самого заболевания. Однако очень важно вовремя определить правильную половую принадлежность ребенка, создавая ему комфортные условия для психологической адаптации в социуме.

Причины развития женского псевдогермафродитизма

Причины, которые вызывают у девочек столь серьезные половые отклонения, скрыты еще в процессе развития ее в утробе матери. Врачи-гинекологи часто предостерегают женщин, призывая ответственно подходить к вопросам материнства и зачатия малыша, подчеркивая, что беременность, по возможности, должна быть запланированной. Неожиданное зачатие может привести ко всяческим отклонениям в развитии будущего малыша, особенно, если фактическая беременность была диагностирована на сроке более чем восемь недель. Все дело в том, что именно на этапе столь раннего развития эмбрион формирует свою половую принадлежность. Зародыш возрастом в восемь — десять недель подвергается половой дифференцировке системы репродукции. Если этот в этот момент женщина принимает не согласованные с доктором гормональные препараты или иные медикаменты, они могут исказить процессы полового определения ребенка, что приведет к развитию ложного или обычного гермафродитизма.

Причинами формирования женского псевдогермафродитизма считают генетические отклонения, а также пагубное воздействие внешних факторов на эмбриональное развитие. К ним относят такие явления, как радиационное воздействие на беременную женщину, ее химическая, наркотическая, алкогольная интоксикация, употребление синтетических прогестеронов и андрогенов в первом триместре беременности, некоторые эндокринные заболевания матери.

Исследуя описываемую половую аномалию, чаще всего врачи обнаруживают ощутимый недостаток фермента 21-гидроксилазы, который играет решающую роль в выделении таких важных гормонов надпочечников, как кортизол и альдостерон. Известно, что их недостаток в период полового внутриутробного развития малыша ведет к усиленному синтезу андрогенов, половых гормонов, у девочек, что вызывает вирилизацию. Примечательно, что в некоторых случаях подобный адреногенитальный синдром может привести к острой надпочечниковой недостаточности, реже — к летальному исходу.

Признаки проявления женского псевдогермафродитизма

Как говорилось выше, отклонения в процессе внутриутробной генитальной дифференцировки малыша чаще всего становится причиной появления на свет ребенка с неопределенной половой принадлежностью. В большинстве случаев такую аномалию замечают сразу, диагностируя женский псевдогермафродитизм. При этом доктора руководствуются явной гетеросексуальной структурой половых органов девочки. Основными ж симптомами, указывающими на данное заболевание, называют:

существенное увеличение клитора, подчеркивающее сходство с половым членом;
частичное или полное сращивание больших половых губ, блокирование вагинального отверстия (в виде мужской мошонки);
проявление урогенитального синуса, более или менее выраженная вирилизация уретры.

У новорожденных адреногенитальный синдром или псевдогермафродитизм у девочек может проявляться через признаки гипертензии или дегидратации.

Подобные половые аномалии требуют немедленного начала лечения, сразу после диагностики. В противном случае женский псевдогермафродитизм уже в первые несколько лет жизни ребенка вызывает форсированное развитие вирилизации. В дополнение к этому, происходит более быстрое соматическое созревание, эпифизарные щели затягиваются гораздо быстрее, что вызывает низкорослость. Пубертатный период несет свои сюрпризы: у девочки понижается тон голоса (становится похожим на мужской), затормаживается женское половое развитие, менструальный цикл может не наступить, появляется акне, рост избыточного волосяного покрова, могут расширяться плечи и увеличиваться мышечная масса.

Диагностика псевдогермафродитизма у женщин

Специалисты утверждают, что женский псевдогермафродитизм требует обнаружения на раннем этапе развития. Это позволит облегчить процесс лечения и минимизировать осложнения заболевания. Первичная диагностика отклонений формирования половых органов у малыша врачом-педиатром чаще всего происходит сразу после его рождения. Однако для подтверждения или опровержения подобного диагноза требуется детальное обследования половых органов узко профильными специалистами - детским урологом, эндокринологом и гинекологом. Путем общего осмотра и пальпации внутренних половых органов медики проводят оценку полового отличия пациента, руководствуясь следующими критериями:

положение, размер и структура наличествующих половых органов;
оценка степени их развития;
наличие отверстия влагалища, его размер;
пальпируются ли яичники, если да, то какой их размер;
правильность положения уретры;
наличие и уровень слияния кладок - лабиоскротальных.

На следующем этапе диагностики женского псевдогермафродизма проводится обследование на наличие или отсутствие врожденной патологии надпочечников, их гиперплазии. Дабы избежать ошибки в определении истинного пола ребенка, очень тщательно проверяется семейный анамнез, изучается история протекания беременности, применение инструментальной диагностики, лабораторных исследований.

Параллельно с «архивными» исследованиями выполняют цитогенетические исследования мочи и сыворотки крови малыша на предмет кариотипа лейкоцитов, гормонов гипофиза, уровня электролитов, гормонов половых желез и надпочечников. Для визуализации внутренних половых органов, матки, шейки матки, тела матки и яичников, прибегают к помощи ультразвукового исследования малого таза ребенка.

Если в результате всех проведенных осмотров подтверждается наличие женского псевдогермафродитизма, то новорожденному присваивается паспортный, гонадный и хромосомный женский пол.

Пути лечения женского псевдогермафродитизма

Лечение женского псевдогермафродитизма начинается с его диагностики сразу после рождения. Иногда выявление такой половой аномалии может затянуться, что очень негативно сказывается на ситуации, поскольку эффективное лечение нужно начинать в возрасте не позже двух лет. Очень важно с первого дня жизни малыша с диагнозом женский псевдогермафродитизм следить за соблюдением его водно-электролитного и солевого баланса. Параллельно с этим проводить заместительную гормональную терапию.

Нельзя забывать и о психологической составляющей лечения, причем в помощи психологов нуждаются не только дети, но и их родители.

С помощью реконструктивной пластической медицины пациенту проводят интимную пластику - операцию по исправлению половых органов. В возрасте до двух лет ребенку следует сделать редукционную клиторопластику, а пока девочка еще не достигнет момента начала пубертатного периода - вагинопластику. Такие операции необходимы для приобретения женщиной естественного состояния своих половых органов и восстановления их функциональности.

Применив правильное лечение, женщина, страдающая псевдогермафродитизмом, может рассчитывать на полное преобразование своего организма - восстановление нормального вида внутренних и внешних половых органов, восстановление менструального цикла, приобретение гладкости кожи, изменение голоса, и др. Примечательно, что пациентки с подобным диагнозом, получая правильное лечение в течение всего времени, способны вести полноценную половую жизнь и даже способны к зачатию ребенка.

Прогноз на будущее с диагнозом гермафродитизм

Состояние человека, страдающего такой половой аномалией, как женский псевдогермафродитизм, в полной мере зависит от своевременности начала лечения, правильности его ведения и качества проведенных пластических операций.

Если ребенку с момента его рождения диагностировали женский псевдогермафродитизм и начали оказывать необходимый уход, то скорее всего, его жизнь будет мало отличатся от жизни сверстников. Проведенные косметические операции помогут наладить не только здоровый вид внешних половых органов, но и восстановить менструальную и детородную функции. Важно не забывать принимать гормоны, блокирующие вирилизацию организма девочки.

В случае отсутствия лечения или высокой степени запущенности заболевания, женщине грозит серьезная вирилизация организма, невозможность ведения полноценной половой жизни, развития менструального цикла и женского полого созревания, исключается возможность беременности и деторождения.

Синдром Свайера ( Полная дисгенезия гонад , Чистая дисгенезия гонад )

Синдром Свайера - это нарушение формирования пола, характеризующееся кариотипом 46XY, врождённой дисгенезией гонад при первично сформированных прочих женских гениталиях - влагалище, матке, фаллопиевых трубах. К признакам патологии относятся первичная аменорея, маскулинное телосложение, половой инфантилизм. Диагноз выставляется на основании анамнестических данных, результатов общего и гинекологического осмотра, интроскопических методов исследования органов малого таза, гормонального и молекулярно-генетического анализа. Лечение состоит из двух этапов - удаления неразвитых половых желёз и длительного применения заместительной гормональной терапии.

МКБ-10

Общие сведения

Синдром Свайера (полную, или «чистую» дисгенезию гонад) можно кратко охарактеризовать как женский фенотип при мужском генотипе. Заболевание названо по имени британского эндокринолога Джералда Свайера, описавшего его в 1955 году как случай мужского псевдогермафродитизма. Полная форма дисгенезии является несиндромальной (не сопровождается экстрагенитальными пороками развития), исключает двойственность полового развития (наличие мужских первичных половых признаков наряду с женскими), психологическое развитие происходит по женскому типу. Врождённая патология встречается в одном случае на 20 000 индивидов с мужским кариотипом и регистрируется чаще иных форм XY-дисгенезии гонад.

Причины

Этиология синдрома Свайера изучена недостаточно. На сегодняшний день известно, что чаще всего возникновение патологии связано с отсутствием или мутацией гена SRY, расположенного на коротком плече хромосомы Y и большей частью отвечающего за контроль формирования тестикул. Судя по наблюдениям семейных случаев заболевания, возможна причастность пока неизвестных X-сцепленных или аутосомных генов.

Факторы риска тоже до конца не установлены. Кроме общих мутагенных воздействий (ионизирующего излучения и интоксикаций, вирусных инфекций, несбалансированного или пониженного питания) и уже упомянутого наследственного отягощения предполагается, что вероятность патологии может находиться в прямой зависимости от возраста отца. Чаще всего проследить связи между каким-либо воздействием на организм во время гестации и развитием синдрома Свайера не удаётся.

Патогенез

Формирование репродуктивных органов происходит из мюллерова протока у женщин и вольфова - у мужчин. У эмбриона с мужским генотипом синтез мужских стероидных гормонов клетками Лейдига в эмбриональных семенниках обусловлен воздействием материнского хорионического гонадотропина. Клетки Сертоли стимулируют дифференцировку клеток Лейдига и прочих, продуцируют антимюллеров гормон, способствующий атрофии мюллерова протока. Их нормальная деятельность обуславливает развитие индивида мужского пола - с адекватной дифференцировкой тестикул, атрофией мюллерова протока.

Выраженные сбои этого механизма приводят к формированию из бипотентных зачатков женских репродуктивных органов, развитие которых не требует столь сложной регуляции. Созревание мужского эмбриона контролируется геном SRY. При его отсутствии или мутации нарушается деятельность клеток Сертоли, дифференцировка гонад не происходит, что влечёт развитие синдрома Свайера - фенотипически женского организма без полноценных яичников, способных в дальнейшем стимулировать развитие вторичных половых признаков, но с бесполезными, склонными к малигнизации зачатками желёз.

Симптомы

В допубертатном периоде патология протекает без каких-либо субъективных проявлений. В период пубертата для синдрома Свайера характерно отсутствие признаков полового созревания. Может отмечаться лишь скудное оволосение в области лобка и подмышек, однако нередко отсутствует и оно. Менархе не наступает, молочные железы не развиваются или выражены очень слабо. Тип телосложения при овариальной дисгенезии мужской - с широкими плечами, объёмной грудной клеткой, узким тазом.

У женщин с синдромом Свайера чаще наблюдается нормальный или выше среднего рост, развитая мускулатура, «тяжёлая» нижняя челюсть. Иногда возникает незначительная гипертрофия клитора, хотя обычно наружные гениталии несколько недоразвиты. Больные жалуются на первичное бесплодие, ощущение дискомфорта или боли ввиду недостаточного развития вагины при половом акте или гинекологическом осмотре.

Осложнения

Частым (у 20-60% пациенток) осложнением синдрома Свайера является развитие опухолей, по большей части исходящих из рудиментарного полового тяжа, которым, по сути, представлены дисгенетичные гонады - дисгермином, андробластом. Эти неоплазии нередко имеют злокачественный характер, возникают с обеих сторон (синхронно или метахронно), регистрируются в раннем репродуктивном, подростковом и детском возрасте.

К последствиям нелеченного синдрома Свайера также можно отнести раннее появление патологий, обусловленных дефицитом эстрогена у женщин - остеопороза, сердечно-сосудистых заболеваний (артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца). Кроме того, для многих больных диагноз становится источником тяжёлого психологического страдания по поводу «утраты женственности», а у замужних женщин - и боязни распада семьи.

Диагностика

Диагностика синдрома Свайера осуществляется гинекологом при участии медицинского генетика. Чаще всего диагноз устанавливается в 14-15 лет при обращении к врачу по поводу отсутствия полового развития, иногда - позднее, по причине бесплодия. В некоторых случаях первым признаком заболевания и основанием для углублённого исследования является опухолевое образование рудиментарных половых желёз, случайно обнаруженное врачом или самой больной. Диагностические мероприятия включают:

Клинический осмотр. В ходе общего осмотра выявляется отсутствие основных вторичных женских половых признаков на фоне нормального или ускоренного роста. При гинекологическом осмотре обнаруживаются нормально сформированные, но недоразвитые женские наружные половые органы. Косвенным подтверждением диагноза является наличие кровных родственниц с полной или частичной дисгенезией гонад.
Лучевые методы исследования. Наиболее доступным и информативным методом диагностики является гинекологическое УЗИ. Ультрасонография позволяет обнаружить такие характерные для патологии объективные признаки, как гипоплазию матки, извитые, недоразвитые маточные трубы, тяжевидные «яичники» (иногда - с новообразованиями). В сомнительных случаях назначается МРТ.
Гормональный анализ. Характерным признаком синдрома Свайера считается значительное повышение гонадотропных (фолликулостимулирующего, лютеинизирующего) гормонов в сыворотке крови, снижение уровня эстрадиола. Гестагеновая функциональная проба отрицательная, циклическая (эстроген-гестагенная) гормональная проба положительная.
Генетическое тестирование. Применяется с целью верификации диагноза. Цитогенетическое исследование выявляет мужской кариотип (46, XY), а молекулярно-генетическое - отсутствие или повреждение гена SRY. При невозможности генетического обследования назначается гистологическое исследование биоптата яичников. Диагноз подтверждает соединительнотканная структура с отсутствием фолликулов.

Синдром Свайера дифференцируют с другими формами дисгенезии гонад - синдромом Шерешевского-Тёрнера, мозаицизмом 45,X/46,XY, синдромом Морриса (синдромом тестикулярной феминизации), а также с задержкой полового развития гипоталамо-гипофизарного, конституционального, идиопатического генеза. При подозрении на опухоль необходима консультация онкогинеколога, а для выявления центральных форм задержки полового созревания - эндокринолога.

Лечение синдрома Свайера

Консервативная терапия

Лечение заболевания направлено на предупреждение осложнений, нормализацию психоэмоционального статуса пациентки, по возможности - на реализацию репродуктивной функции. После установления диагноза осуществляется хирургическая операция (удаление рудиментарных гонад), затем назначается гормональная терапия. Раннее (с подросткового периода) начало лечения синдрома Свайера повышает вероятность вынашивания ребёнка.

Заместительная гормональная терапия. Проводится чередованием эстрогенных и прогестиновых препаратов в течение менструальных циклов. Назначается с периода полового созревания до возраста климактерия. Лечение нормализует течение метаболических процессов, способствует развитию матки, женских половых вторичных признаков, гравидарной подготовке эндометрия.
Коррекция нервно-психических нарушений. Психотерапевтическое воздействие на личность позволяет перестроить отношение больной к себе и ближайшему окружению, преобразовать собственные психологические установки, снять психоэмоциональное напряжение. Иногда лечение дополняется фармакотерапией (антидепрессантами, транквилизаторами).

При достаточном развитии матки возможно применение программы ЭКО с имплантацией донорских ооцитов, оплодотворённых спермой супруга пациентки. На протяжении вынашивания плода женщине назначается сначала поддерживающая, затем сохраняющая гормонотерапия. Родоразрешение осуществляется оперативно. В современных репродуктологии и акушерстве уже накоплен успешный опыт ведения беременности у больных с дисгенезией гонад (в том числе синдромом Свайера).

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство в объёме удаления рудиментарных гонад и маточных труб выполняется непосредственно после диагностики этой формы врождённой овариальной агенезии. Хирургическое лечение проводится с целью предотвращения новообразований, источником которых являются клетки дисгенетичных половых желёз. Консервативное лечение не рекомендуется начинать до хирургической операции, поскольку гормональная терапия повышает риск развития онкологических осложнений.

Прогноз и профилактика

При своевременно начатом рациональном лечении синдрома Свайера прогноз относительно продолжительности и качества жизни благоприятный. Некоторые пациентки могут реализовать детородную функцию с помощью вспомогательных репродуктивных технологий, описаны случаи повторных успешных беременностей. Первичная профилактика рождения девочек с XY-дисгенезией включает здоровый образ жизни во время беременности, исключение профессиональных и бытовых вредностей. Для раннего выявления и лечения заболевания следует подвергать генетическому обследованию монозиготных близнецов больных.

1. Аномалии половых хромосом при нарушениях формирования пола и репродукции человека. Автореферат диссертации/ Черных В.Б. - 2015.

3. Гинекология: национальное руководство/ под ред. Кулакова В.И., Савельевой Г.М., Манухиной И.Б.. - 2009.

Синдром тестикулярной феминизации (Морриса)

Синдром тестикулярной феминизации (Синдром Морриса) - наследственное заболевание, характеризующееся развитием женских половых признаков при наличии мужского кариотипа (XY). Симптомы этой патологии обладают широким спектром выраженности - от фенотипически полноценной женщины до полноценного мужчины с целым рядом промежуточных вариантов, на чем построена классификация данного состояния. Диагностика синдрома тестикулярной феминизации производится на основании результатов гинекологического или урологического осмотра, ультразвуковых исследований органов малого таза, изучения кариотипа и молекулярно-генетических анализов. Специфического лечения этого заболевания не существует, для улучшения качества жизни больных применяются разнообразные хирургические вмешательства.

Синдром тестикулярной феминизации - генетическое заболевание, поражающее лиц с мужским кариотипом и приводящее к развитию у них разнообразных по выраженности женских половых признаков вплоть до полной феминизации. Нарушения подобного типа регистрировались давно, сразу после открытий хромосомных основ пола и исследований кариотипа, но данное заболевание впервые описал американских гинеколог Джон Моррис в 1953 году. Он изучил известных на тот момент (более 80) пациентов с мужским псевдогермафродитизмом и выявил ряд семейных случаев, что позволило ему определить синдром тестикулярной феминизации как X-сцепленное рецессивное наследственное заболевание.

В некоторых источниках эту патологию можно найти под названием синдрома Морриса. В настоящий момент установлено, что встречаемость синдрома тестикулярной феминизации составляет примерно 1 случай на 20-60 тысяч новорожденных мужского пола, однако частота носительства патологического гена среди женщин неизвестна. Данное заболевание является причиной почти 20% случаев мужского псевдогермафродитизма и обуславливает заметную долю от всех разновидностей первичной аменореи.

Исследования в области современной генетики позволили выявить молекулярно-генетические механизмы синдрома тестикулярной феминизации - таковыми оказались мутации гена AR, локализованного на X-хромосоме. Продуктом экспрессии данного гена является белок-рецептор к тестостерону и его метаболитам (в основном, дигидротестостерону), наличие которого и обеспечивает реакцию организма на мужские половые гормоны. На сегодняшний день выявлено более 300 различных типов мутаций гена AR, приводящих к синдрому тестикулярной феминизации. Все они имеют рецессивный характер, поэтому женщины (по кариотипу), имеющие гомологичную Х-хромосому, могут выступать только в качестве носителя и передавать это заболевание своим сыновьям с вероятностью 50%.

Из-за нарушений в структуре гена AR кодируемый им белок-рецептор получается дефектным, в зависимости от типа мутаций его реакция на воздействие тестостерона и сходных с ним соединений изменяется. При наиболее тяжелом течении синдрома тестикулярной феминизации рецептор становится совсем неспособным взаимодействовать с мужскими половыми гормонами, поэтому клетки организма теряют к ним чувствительность, сохраняя ее к эстрогенам (в основном, к эстрадиолу). Это приводит к развитию организма полностью по женскому типу при наличии и функционировании яичек. Некоторые другие типы синдрома тестикулярной феминизации обусловлены сохранением чувствительности к тестостерону, но на крайне низком уровне, что становится причиной широкого спектра клинических проявлений. Активность клеток Сертоли, выделяющих тестостерон, при любой форме синдрома тестикулярной феминизации сохраняется и может быть даже несколько повышена.

Крайняя форма синдрома тестикулярной феминизации имеет следующий патогенез - еще на этапе эмбрионального развития из-за отсутствия влияния тестостерона по причине нечувствительности к нему организма происходит формирование женских половых органов. Образуется «слепое» влагалище, расщепленная мошонка становится большими половыми губами, зачатки фаллоса - клитором. На этапе полового созревания также полностью отсутствует реакция клеток на тестостерон, поэтому при синдроме тестикулярной феминизации (полный тип) ткани организма испытывают влияние только женских половых гормонов. Данное обстоятельство приводит к формированию выраженных вторичных половых признаков - пышной груди, «модельных» форм, распределению жировой клетчатки по женскому типу, тонкому голосу. Однако менструации и, тем более, возможность беременности в этом случае полностью исключены, так как у больных отсутствует матка и необходимые для менструального цикла гормональные факторы.

Классификация и симптомы

Синдром тестикулярной феминизации характеризуется обширным спектром выраженности проявлений и разновидностей заболевания, для их систематизации была разработана специальная классификация данной патологии. В первую очередь, все формы этого состояния делятся на две группы - полные и неполные. Полная форма синдрома тестикулярной феминизации возникает при полном отсутствии чувствительности организма к тестостерону и характеризуется полноценным женским фенотипом. Обычно рождается здоровая девочка, не имеющая, на первый взгляд, каких-либо отклонений в развитии. С началом полового созревания такие больные нередко становятся весьма красивыми (с «модельной внешностью») из-за превалирующего влияния эстрогенов. Однако при этом у них отсутствует оволосение в области подмышечных впадин и на лобке, не наступает менархе - зачастую именно аменорея в возрасте 14-16 лет становится поводом для обращения к врачу, где в рамках гинекологического исследования и выявляется синдром тестикулярной феминизации.

Неполная форма синдрома тестикулярной феминизации характеризуется намного более разнообразной клинической картиной. Как правило, причиной этой формы патологии выступают дефекты рецепторов к тестостерону, не приводящие к полной потере чувствительности, а только к ее значительному снижению или нарушению. Согласно классификации, принятой в 1996 году, выделяют пять основных форм или степеней неполного синдрома тестикулярной феминизации:

1. 1-я степень (мужской тип) характеризуется типично мужским фенотипом без каких-либо отклонений. В крайне редких случаях может наблюдаться высокий голос и признаки гинекомастии в подростковом возрасте. При этом практически всегда нарушены процессы сперматогенеза, поэтому у больных данным типом синдрома тестикулярной феминизации наблюдается мужское бесплодие.

2. 2-я степень (преимущественно мужской тип) - данный вариант заболевания проявляется более выраженными нарушениями вирилизации и формирования половых органов, хотя фенотипически больные являются мужчинами. У них часто обнаруживается гипоспадия, возможно развитие микропениса или сочетание этих признаков. Пациенты с этим вариантом синдрома тестикулярной феминизации нередко имеют гинекомастию и неравномерное отложение подкожной жировой клетчатки.

3. 3-я степень (амбивалентный тип) - характеризуется выраженным уменьшением полового члена, который становится похожим на клитор. Мошонка разделена настолько, что ее половины напоминают большие половые губы, часто наблюдается гипоспадия, крипторхизм. При этом типе синдрома тестикулярной феминизации также отмечается расширение таза, гинекомастия, относительно узкие плечи.

4. 4-я степень (преимущественно женский тип) - при этой форме синдрома тестикулярной феминизации больные являются женщинами по своим фенотипическим признакам, однако их клитор часто гипертрофирован, урогенитальный синус формирует короткое слепое влагалище. Нередко при этом варианте заболевания наблюдается такое нарушение, как сращение половых губ.

5. 5-я степень (женский тип) - больные этой формой синдрома тестикулярной феминизации фенотипически являются женщинами, практически никаких признаков вирилизации у них не обнаруживается за исключением несколько увеличенного размера клитора. В период полового созревания он может увеличиваться еще больше, достигая размеров микропениса.

У больных синдромом тестикулярной феминизации также часто возникают паховые грыжи из-за нарушения проходимости яичек по паховому каналу. Осложнениями гипоспадии могут быть разнообразные воспалительные процессы в мочевыделительной системе (уретриты, пиелонефриты). Крипторхизм грозит в будущем злокачественным перерождением тканей яичка, что является наиболее тяжелым осложнением данного заболевания.

Основными методами диагностики этого состояния являются гинекологический или урологический осмотр, ультразвуковое исследование, изучение наследственного анамнеза, молекулярно-генетический анализ и определение уровня половых гормонов. Раньше всего удается диагностировать неполные формы синдрома тестикулярной феминизации 2-5 степеней, так как нарушения в строении половых органов заметны уже при рождении ребенка. При осмотре врач-неонатолог может заподозрить наличие генетического заболевания и назначить дополнительные уточняющие исследования. Сочетание таких пороков развития с нормальным или даже повышенным уровнем тестостерона в крови и крипторхизмом говорит в пользу наличия синдрома тестикулярной феминизации.

Неполная форма заболевания 1 степени и полный тип патологии в большинстве случаев определяются намного позднее. Поводом для обращения мужчин (по своим фенотипическим признакам) с синдромом тестикулярной феминизации к специалистам часто служит подозрение на бесплодие. Анализ спермы при этом выявляет азооспермию, в анамнезе больного присутствует крипторхизм (нередко устраненный оперативным путем), паховые грыжи. Подтвердить наличие синдрома тестикулярной феминизации в этом случае возможно только при помощи генетической диагностики. Полная форма заболевания чаще всего диагностируется в 14-15 лет, когда девушки обращаются к специалисту из-за отсутствия менструаций. При гинекологическом осмотре у них определяется «слепое», закрытое в верхней трети влагалище, ультразвуковые исследования обнаруживают отсутствие матки и ее придатков. При этом могут выявляться семенники, находящие на различных этапах спуска в мошонку - располагающиеся в пределах брюшной полости, пахового канала, изредка в половых губах.

Концентрация тестостерона при синдроме тестикулярной феминизации соответствует уровню здорового мужчины или даже несколько превышает его. При этом количество эстрогенов не достигает нижней отметки нормы для девушек аналогичного возраста. Изучение наследственного анамнеза может обнаружить признаки Х-сцепленной передачи заболевания. Молекулярно-генетическая диагностика синдрома тестикулярной феминизации производится врачом-генетиком при помощи автоматического секвенирования последовательности гена AR или других методик. Возможно также выявление носительства патологической формы гена у здоровых женщин и пренатальная диагностика этого заболевания.

Лечение синдрома тестикулярной феминизации

Лечение синдрома тестикулярной феминизации полного типа часто ограничивается простым удалением семенников с последующей коррекцией гормонального фона (при необходимости). Это требуется для профилактики семиномы и других форм злокачественного перерождения тканей яичка. Такие больные, с детства воспитывающиеся как девочки, после постановки диагноза могут нуждаться в психологической помощи. Терапия синдрома тестикулярной феминизации неполного типа характеризуется большим количеством пластических операций для воссоздания привычного вида половых органов, груди, оптимального функционирования мочевыделительной системы. Больные с любой формой этого заболевания бесплодны, что также зачастую требует помощи психологов.

Прогноз синдрома тестикулярной феминизации относительно выживаемости больных довольно благоприятный - при полной форме патологии больные могут прожить нормальную жизнь женщины, обладая при этом мужским кариотипом. Неполные формы при правильно проведенной хирургической коррекции нарушений и пороков развития зачастую также не приводят к тяжелым и жизнеугрожающим осложнениям. Особенно высокую угрозу при синдроме тестикулярной феминизации представляет рак яичек в случае крипторхизма, поэтому его необходимо устранять - выводом семенников в мошонку (при мужском фенотипе) или удалением желез (в случае женского фенотипа).

Профилактика синдрома тестикулярной феминизации производится посредством генетического выявления носительства патологического гена при отягощенном наследственном анамнезе и в случае подтверждения - пренатальной диагностикой этой патологии.

Мужской псевдогермафродитизм

Мужской псевдогермафродитизм - это патологическое состояние связанное с дисфункцией фенотипического пола. Заболевание сопровождается сохранением мужского кариотипа и тестикул со сформированными по женскому типу гениталиями.

Причины мужского псевдогермафродитизма

Среди причин развития мужского псевдогермафродитизма выделяют:

Нарушение синтеза и метаболизма андрогенов. В данном случае изменения работы ферментов преобразующих холестерин в тестостерон отмечаются ещё во внутриутробном периоде.
Нарушение их воздействия на ткани. Снижение чувствительности рецепторного аппарата клеток передаётся по аутосомно-доминантному типу или по Х-сцепленному рецессивному.

Симптомы заболевания

Из-за различных причин, которые способны приводить к псевдогермафродитизму выделяют полиморфизм клинических проявлений. При недостаточности работы ферментных систем, у пациентов отмечаются признаки гипоспадии, небольших размеров полового члена, а также недоразвития мошонки. На фоне неполной маскулинизации яички могут быть не опущены или опущены частично в мошонку. В случае выраженной ферментной недостаточности половые органы развиваются полностью по женскому типу.

Если у пациента отсутствует 5а-редуктаза, то отмечается промежностно-мошоночная гипоспадия, а влагалище заканчивается слепо. При этом хорошо развиваются яички с придатками, семенными пузырьками и семявыносящими протоками. Гинекомастия отсутствует и выявляется оволосение по мужскому типу.

Нарушение работы рецепторного аппарата выражается в нескольких фенотипических формах заболевания. Среди них:

Тестикулярная феминизация. Новорожденные мальчики имеют половые органы, характерные для девочек, но набор генов соответствует мужскому организму. По мере взросления появляются вторичные половые признаки, характерные для женщин, яички находятся в полости малого таза.
Неполная тестикулярная феминизация. При заболевании определяется увеличенный клитор, плохое развитие молочных желёз и рост волос над верхней губой.
Синдром Рейфенштейна, который сопровождается гипоспадией промежности, мошонки, гинекомастией, гипоплазией яичек, крипторхизмом, бесплодием, азооспермией, слабым оволосением.
Персистенция мюллеровых протоков с наличием матки, влагалищного отростка, а также нормально развитым половым членом.

Диагностика

Для подтверждения диагноза большую роль играет осмотр и опрос пациента. Врач уточняет жалобы, время и условия их возникновения, сопутствующие патологии, а также характер репродуктивной функции. Осмотр должен включать в себя оценку телосложения, оволосения, степени развития вторичных половых признаков, а также половых органов.

Из дополнительных методов назначают:

Ультразвуковое исследование внутренних и половых органов.
Магнитно-резонансную томографию. . Диагностически ценными являются анализы на уровень эстрадиола, тестостерона, пролактина, ФСГ, прогестерона.
Функциональную пробу с ХГ.
Диагностическую лапароскопию или лапаротомию с гистологией половых желёз.
Определение полового хроматина. .

Лечение

Тактика ведения пациента с половым псевдогермафродитизмом зависит от аутоидентификации личности и клинической картины патологии.

Приём тестостерона показан при ложном псевдогермафродитизме, кроме того, мужчинам могут проводить низведение яичка и коррекцию гинекомастии с увеличением полового члена.

При тестикулярной феминизации удаляют яички с вагинопластикой и подбирают заместительную гормональную терапию эстрогенами.

Читайте также: