Нарушения функции почек при сердечной недостаточности. Эхокардиография при СН с нормальной фракцией выброса
Добавил пользователь Дмитрий К. Обновлено: 14.12.2024
Вероятность развития почечной дисфункции у больных с сердечно-сосудистой патологией значительно выше, чем в популяции, а функциональное состояние почек является независимым негативным прогностическим фактором в отношении развития систолической и диастолической дисфункции левого желудочка, а также сердечно-сосудистой смерти.
- КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: недостаточность, сердце, желудочек, ХСН, ХБП, КРС, гипертония, диабет, гипотония, адреналин, ангиотензин, эндотелин
Таблица 2. Клинико-демографическая характеристика пациентов с ХСН в зависимости от уровня СКФ (n = 421)
Высокая значимость этих ассоциаций подтверждается созданием национальным Институтом сердца, легких и крови (США) рабочей группы (Working Group on Cardio-Renal Connections in Heart Failure by the National Heart, Lung and Blood) по кардиоренальным взаимодействиям при сердечной недостаточности в августе 2004 года (1, 2).
По данным de Silva, только у 7% из 1216 больных со стабильной хронической сердечной недостаточностью (ХСН) расчетная скорость клубочковой фильтрации (СКФ) была в пределах нормальных значений, а у большинства пациентов (83%) была диагностирована 2 или 3 стадия хронической болезни почек (ХБП) (3).
Ранее считалось, что ведущим этиологическим фактором развития почечной дисфункции при ХСН является гипоперфузия почечной паренхимы, однако исследование ESCAPE (Evaluation Study of Congestive Heart Failure and Pulmonary Catheterization Effectiveness) не выявило связи между показателями центральной гемодинамики и уровнем сывороточного креатинина (4). Для состояния сердечной недостаточности характерны также нейрогормональные нарушения в виде повышения продукции вазоконстрикторов (адреналина, ангиотензина, эндотелина) и изменения чувствительности и/или высвобождения эндогенных вазодилататоров (натрийуретических пептидов, оксида азота). При этом несмотря на снижение почечного кровотока, повышается почечное перфузионное давление, повреждается базальная мембрана клубочка и развивается микроальбуминурия (МАУ), протеинурия и нефросклероз. Кроме того, функциональное состояние почек также может ухудшаться вследствие таких сопутствующих заболеваний, как артериальная гипертония (АГ) и сахарный диабет (СД) 2 типа, а также терапии ХСН - предполагается роль гиповолемии, связанной с увеличением диуреза, ранней блокады РААС, гипотонии, связанной с приемом препаратов (5-7).
По современным представлениям, сочетание хронической сердечной патологии (ХСН) и длительно существующего снижения функциональной способности почек и/или имеющихся признаков повреждения почек (ХБП) соответствует второму типу кардиоренального синдрома (КРС) и приводит к ускоренному снижению функциональной способности каждого из органов, ремоделированию миокарда, сосудистой стенки и почечной ткани, росту заболеваемости и смертности (8, 9).
В последнее время возрастает интерес к патогенетической роли относительного или абсолютного дефицита эритропоэтина, который приводит к развитию анемии у пациентов с ХСН и ХБП, при этом выраженность ее нельзя объяснить только снижением функции почек (10). По данным некоторых клинических исследований, назначение эритропоэз-стимулирующих препаратов пациентам с ХСН, ХБП и анемией приводит к улучшению качества жизни, функционального состояния сердца, уменьшению размеров ЛЖ и снижению уровня мозгового натрийуретического пептида. В то же время возможность применения их в этой популяции больных вызывает большие сомнения, поскольку связано с увеличением риска сердечно-сосудистых осложнений (11-15).
Учитывая, что до недавнего времени пациенты с ХСН и выраженным нарушением функции почек практически не включались в крупные рандомизированные исследования, а также рост этой популяции больных, необходимо проведение контролируемых научных исследований, которые позволят улучшить прогноз, снизить заболеваемость и смертность для такой часто встречающейся и тяжелой сочетанной патологии.
Материал и методы
На базе терапевтических и кардиологических отделений ГКБ №64 г. Москвы был проведен ретроспективный анализ историй болезни 421 пациента с ХСН II-IV ФК и систолической дисфункцией в стадии компенсации, средний возраст которых составил 60,0 ± 9,7 года (таблица 1). Женщин было 142 (43,7%), мужчин - 279 (66,3%). Средняя длительность течения ХСН составила 3,0 (0,1-2,0) года. Наиболее частыми причинами развития ХСН были перенесенный инфаркт миокарда (75,1%) и ГБ (89,1%). У половины больных имелась ХБП (50,6%), которая диагностировалась по критериям K/DOQI. Более 26% страдали СД 2 типа, нарушение ритма сердца по типу фибрилляции предсердий имели 33,3% пациентов. Чаще всего встречался III ФК ХСН (48,5%), реже - II ФК (25,4%) и IV ФК - у 26,1% больных. Все пациенты получали стандартную терапию ХСН: ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) 370 (87,9%), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) 18 (4,3%) пациентов, b-блокаторы - 363 (86,2%), a-, b-блокаторы - 58 (13,8%), тиазидовые диуретики - 212 (50,4%), антагонисты альдостерона - 226 (53,7%).
Всем пациентам выполнялось стандартное клинико-лабораторное обследование, СКФ рассчитывали по формуле МDRD, которая в среднем по группе составила 64,4 (52,7-74) мл/мин/1,73 м 2 .
Результаты обработаны статистически с использованием критерия t Стьюдента, проводился однофакторный корреляционный анализ. Использовали компьютерную программу Statistica for Windows 6,0. Показатели представлены как М ± SЕ. Различия достоверны при р 2 . Стойкое снижение СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м 2 (III стадия ХБП) зафиксировано у 41% (174) пациентов.
Для оценки изучаемых показателей в зависимости от уровня СКФ больные делились на две группы: I группа - уровень СКФ 2 (n = 183), II группа - СКФ > 60 мл/мин/1,73 м 2 (n = 228). Клинико-демографическая характеристика пациентов в зависимости от уровня СКФ представлена в таблице 2.
Группы были сопоставимы по частоте ИМ в анамнезе и частоте выявления ФП. В группе пациентов со СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м 2 преобладали больные более старшего возраста, чаще встречались АГ и СД, преимущественно у женщин, в этой же группе достоверно чаще выявлялась анемия.
Показатели СКФ обратно коррелировали с частотой выявления анемии (R = -0,2; р = 0,04), прямо коррелировали со значениями гемоглобина (R = 0,4; р 2 (таблица 3).
Достоверно различались группы по II и IV ФК ХСН по NYHA, как видно из таблицы 4. При СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м 2 чаще встречался IV ФК ХСН (р = 0,01), отмечалась тенденция к увеличению частоты III ФК ХСН (р = 0,06).
Таким образом, при повышении ФК по NYHA достоверно снижалась СКФ. Однако показатели СКФ не зависели от длительности ХСН (р = 0,4) и ФВ ЛЖ (р = 0,1). Это может быть обусловлено тем, что мы исследовали пациентов с ФВ ЛЖ менее 45% и средней СКФ 64,4 (52,7-74,0) мл/мин/1,73 м 2 , т.е. группы были достаточно однородны.
В группе со СКФ 2 значения гемоглобина (р 2 отмечались более высокие показатели СРБ (р = 0,01).
Таким образом, у пациентов со СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м 2 чаще выявлялась анемия, а уровни гемоглобина, гематокрита и количество эритроцитов были достоверно ниже, чем в группе со СКФ выше 60 мл/мин/1,73 м 2 . Для группы со сниженной функциональной способностью почек был характерен более тяжелый ФК ХСН и достоверно более высокие значения СРБ.
Оценка функции почек у пациентов с сердечной недостаточностью
Широко известно, что нарушение функции почек часто встречается у пациентов с сердечной недостаточностью (СН). Так, по данным различных исследований до 50% пациентов с СН вне зависимости от значений фракции выброса имеют хроническую болезнь почек. Причем ее наличие независимо связано с ухудшением прогноза. Кроме этого, большинство основных классов препаратов, использующихся в терапии СН, оказывают прямое влияние на функционирование почек. Все эти факторы стали основанием для разработки консенсусного документа, посвященного оценке почечной функции у пациентов с СН, выпущенного под эгидой Ассоциации по сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов (Heart Failure Association of the European Society of Cardiology; HFA-ESC).
В начале документа обсуждаются различные методики оценки состояния фильтрационной функции почек у пациентов с СН. Так, эксперты отмечают, что наиболее точной формулой, которую следует использовать для расчета скорости клубочковой фильтрации (СКФ) у пациентов с СН, является формула CKD-EPI (эта же формула рекомендована KDIGO). Однако подчеркивается, что в том случае, если расчет СКФ необходим для определения дозы назначаемого препарата, оценка функции почек должна проводиться при помощи формулы Кокрофта-Голта, так как именно такой подход использовался в различных клинических исследованиях (например, с новыми пероральными антикоагулянтами).
Важность оценки других маркеров состояния функционирования гломерулярного аппарата, а также всех маркеров, оценивающих тубулярную функцию, по мнению авторов, остается неопределенной и вряд ли может быть рекомендована в рутинной клинической практике.
Далее, два крупных раздела освещают патофизиологические механизмы и способы коррекции почечных нарушений у пациентов с острой и хронической СН. При обоих состояниях подчеркивается важность разделения истинного и “функционального” снижения функции почек, так как последнее не связано с ухудшением прогноза.
Так, первым этапом в случае снижения функции почек во время госпитализации по поводу острой СН является оценка диуретического ответа. В том случае, если диурез адекватен, то снижение функции почек, вероятнее всего, следует рассматривать как “функциональное” и продолжать назначенную терапию без изменений, мониторируя уровень креатинина, электролитов и застойных явлений. В случае же недостаточного диуретического ответа при наличии застойных явлений причиной снижения функции почек, может являться гипотония и/или гипоперфузия или же сам по себе недостаточный диуретический ответ/резистентность к диуретикам. При этом в первом случае основной рекомендацией является оптимизация гемодинамического статуса, тогда как во втором - увеличение интенсивности диуретического режима и обсуждение возможности назначения внутривенной вазодилататорной терапии. Отмечено, что повышенного внимания требует удвоение уровня креатинина или его абсолютное значение, превышающее 3.5 мг/дл.
В том же случае, если снижение функции почек развивается у пациентов с хронической СН, важно дифференцировать состояния с титрацией и стабильным приемом ингибиторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Так, в первом случае нормальным считается снижение СКФ (уровень СКФ >25 мл/мин) и увеличение креатинина (концентрация креатинина
Интересным представляется раздел, освещающий патофизиологические механизмы влияния различных методов терапии на состояние почечной функции у пациентов с СН. Так, отмечается, что несмотря на доказанное нефропротективное действие ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА), а также относительно нового класса препаратов - ингибиторов натрий глюкозного котранспортера-2 у пациентов с сахарным диабетом и артериальной гипертонией (только иАПФ и БРА), неизвестно, воспроизводятся ли их подобные эффекты у пациентов с СН, что связано с измененной гемодинамикой в почечных клубочках. Так, согласно ретроспективным анализам, блокаторы РААС на старте несколько уменьшают функцию почек у пациентов с СН, тогда как ее дальнейшее снижение сопоставимо с таковым в общей популяции. Обсуждается, что особые нефропротективные свойства при СН может иметь сакубитрил-валсартан, однако для подтверждения этого предположения необходимо выполнение специально спланированных проспективных исследований.
В конце документа авторы приводят рекомендации, касающиеся частоты оценки функции почек у пациентов с СН. Так, ключевым является:
1. Регулярная оценка креатинина, мочевины, СКФ, натрий и калия каждые 4 месяца у стабильных пациентов с СН.
2. У пациентов с выраженным нарушением функции почек аналогичные исследования рекомендованы раз в 3 месяца.
3. Во время титрации доз РААС необходим более частый мониторинг. Так, при увеличении дозы антагонистов минералокортикоидных рецепторов оценка креатинина и калия рекомендована на 5-7 день, тогда как иАПФ/БРА - через 2 недели.
Mullens W, et al. Eur J Heart Fail. 2020. doi: 10.1002/ejhf.1697. [Epub ahead of print].
Сердечная недостаточность с восстановленной фракцией выброса: критерии диагноза и стратегии терапии
Отмечается, что основанием для выпуска этого документа стало обсуждающееся выше практически полное отсутствие сведений о тактике ведения таких пациентов в стандартных рекомендациях по СН, а также попытка обратить внимание на проблему СН с восстановленной фракцией выброса.
Говоря о диагностике СН с восстановленной фракцией выброса, эксперты отметили, что рабочим определением должно быть наличие трех критериев:
1. Сведения о снижении фракции выброса
2. Абсолютное улучшение фракции выброса ≥10%;
3. Значение фракции выброса при повторном измерении >40%.
Именно такие критерии использовались в подавляющем большинстве исследований СН с восстановленной фракцией выброса.
Учитывая отсутствие сведений об эффектах долгосрочной отмены терапии у таких пациентов, а также данных исследования TRED-HF, продемонстрировавшего ухудшения течения СН даже после восстановления фракции выброса при отмене терапии у пациентов с дилатационной кардиомиопатией, подчеркивается, что все больные с СН и восстановленной фракцией выброса должны продолжать прием обозначенной в рекомендациях для пациентов с СН и низкой фракцией выброса терапии.
Что касается ведения таких пациентов, то, как отмечают авторы, следует помнить, что несмотря на восстановленную фракцию выброса такие пациенты имеют повышенный риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Кроме того, не исключено и снижение фракции выброса вновь. В связи с чем каждые 6 месяцев рекомендовано выполнение эхокардиографии, в том числе с оценкой деформации левого желудочка, каждые 6-12 месяцев - электрокардиографии (ЭКГ), а также исследование концентрации мозговых натрийуретических пептидов. В том случае, если есть основания предполагать наличие повышенного риска развития нарушений ритма сердца (например, при транстиретиновом амилоидозе), каждые 1-2 года рекомендовано выполнение холтеровского мониторирования ЭКГ. Обсуждается, что после года клинически стабильной СН с восстановленной фракцией выброса можно рассмотреть выполнение ЯМР-томографии в том случае, если она не выполнялась во время СН с низкой фракцией выброса.
Сердечная недостаточность: сравнение рекомендаций ESC и российских ассоциаций
Рекомендации по хронической и острой сердечной недостаточности в 2020—2021 годах обновили Европейское общество кардиологов (ESC) и российские ассоциации. «МВ» подготовил обзор документов. В первой части обзора — изменение терминологии, фенотипов сердечной недостаточности и диагностический алгоритм.
Источники:
- 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure.
- 2020 Хроническая сердечная недостаточность. Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России. Ассоциация флебологов России. Ассоциация нейрохирургов России. Одобрена Минздравом, ID:156.
Определение
2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
Сердечная недостаточность — это не отдельный диагноз, а клинический синдром, состоящий из основных симптомов (например, одышка, отек лодыжек и утомляемость), которые могут сопровождаться другими признаками (повышенное давление в яремной вене, хрипы в легких, периферические отеки и т.д.). Это происходит из-за структурных и/или функциональных нарушений сердца, которые приводят к повышению внутрисердечного давления и/или недостаточному сердечному выбросу в состоянии покоя и/или во время физической нагрузки.
Выявление этиологии сердечной дисфункции обязательно, конкретная патология может определять последующее лечение.
2020 Хроническая сердечная недостаточность. Российские ассоциации
Сердечная недостаточность — это синдром, развивающийся в результате нарушения способности сердца к наполнению и/или опорожнению, протекающий в условиях дисбаланса вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогормональных систем, сопровождающийся недостаточной перфузией органов и систем и проявляющийся жалобами: одышкой, слабостью, сердцебиением и повышенной утомляемостью и, при прогрессировании, задержкой жидкости в организме (отечным синдромом).
Фенотипы сердечной недостаточности
В новом руководстве ESC 2021 года старый термин «сердечная недостаточность со средней фракцией выброса» изменен на «сердечная недостаточность с умеренно сниженной фракцией выброса» (HFmrEF).
Сердечная недостаточность: сравнение рекомендаций AHA/ACC, ESC и российских ассоциаций
Новые рекомендации по ведению пациентов с сердечной недостаточностью представили американские сообщества AHA/ACC/HFSA. «МВ» подготовил обзор новой классификации заболевания, изменения фенотипов, а также диагностический алгоритм и основные причины сердечной недостаточности, представленные в рекомендациях американских, европейских и российских кардиологов.
2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure.
2020 Хроническая сердечная недостаточность. Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России. Ассоциация флебологов России. Ассоциация нейрохирургов России. Одобрена Минздравом, ID:156.
В первой части обзора «МВ» сравнил определение и диагностический алгоритм Европейского общества кардиологов (ESC) и российских ассоциаций.
Во текущем обзоре — новое определение, новая классификация и новый фенотип сердечной недостаточности из рекомендаций американских сообществ AHA/ACC/HFSA 2022 года, сравнение диагностического алгоритма и причин развития заболевания.
Определение
2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure
Сердечная недостаточность — сложный клинический синдром с симптомами и признаками, возникающими в результате любого структурного или функционального нарушения наполнения желудочков или выброса крови.
Новая классификация стадий сердечной недостаточности
Новая классификация отражает стадии развития и прогрессирования заболевания. Каждая стадия предполагает свои терапевтические вмешательства.
Стадии
Критерии
Стадия A:
Риск развития СН присутствует, симптомы, структурные заболевания сердца, сердечные биомаркеры растяжения или повреждения отсутствуют.
Сюда относятся пациенты с артериальной гипертензией, атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями, диабетом, метаболическим синдромом, ожирением, наследственным вариантом кардиомиопатии или семейным анамнезом
Стадия B: пре-стадия СН
Отсутствуют симптомы и признаки СН, присутствует один из следующих признаков:
1. Структурная болезнь сердца: снижение систолической функции левого или правого желудочка (уменьшение фракции выброса, уменьшение растяжимости), гипертрофия желудочков, расширение камер сердца, нарушения локальной сократимости, клапанная болезнь сердца
2. Доказательства повышенного давления наполнения:
· данные инвазивных гемодинамических измерений,
· неинвазивная визуализация (например, допплер-эхокардиография)
3. Пациенты с факторами риска, повышенным уровнем натрийуретического пептида B-типа или стойко повышенным сердечным тропонином при отсутствии диагнозов, приводящих к их повышению (острого коронарнарного синдрома, ХБП, легочной эмболии или миоперикардита)
Стадия C: симптоматическая СН
Структурное заболевание сердца с текущими или предыдущими симптомами СН
Стадия D: продвинутая СН
Выраженные симптомы СН, которые мешают повседневной жизни и приводят к повторным госпитализациям, несмотря на попытки оптимизировать медикаментозную терапию согласно текущим рекомендациям
Сокращения: СН - сердечная недостаточность, ХБП — хроническая болезнь почек,
Другие классификации
Классификация NYHA используется для характеристики симптомов и функциональных возможностей пациентов со стадией C и D.
Хотя пациент на стадии С может стать бессимптомным после начала лечения (класс I по NYHA), его продолжают классифицировать как стадию С.
Фенотипы сердечной недостаточности
AHA/ACC/HFSA 2022
ESC 2021
Российские ассоциации 2020
СН со сниженной фракцией выброса, HFrEF
СН со сниженной фракцией выброса
Хроническая СН с низкой фракцией выброса
Предыдущая оценка 40% и ниже, последующая оценка больше 40%
СН с улучшающейся фракцией выброса, HFimpEF
СН с умеренно сниженной фракцией выброса, HFmrEF
СН с умеренно сниженной фракцией выброса
Хроническая СН с промежуточной фракцией выброса
СН с сохраненной фракцией выброса, HFpEF
СН с сохраненной фракцией выброса
Хроническая СН с сохраненной фракцией выброса
Сокращения: СН - сердечная недостаточность,
*фракция выброса левого желудочка
В новых рекомендациях американских кардиологов экспертный комитет выделил новый фенотип «сердечная недостаточность с улучшающейся фракцией выброса», или HFimpEF. Он применим, когда при повторной оценке фракция выброса увеличилась и стала больше 40%. Однако эксперты подчеркивают: фракция выброса может снижаться после отмены фармакологической терапии у многих пациентов.
Диагностический алгоритм
Алгоритм диагностики сердечной недостаточности совпадает в клинических рекомендациях AHA/ACC/HFSA 2022, ESC с изложенным в российских рекомендациях.
Если сохраняются сомнения в диагнозе, руководство AHA/ACC/HFSA/2022 рекомендует выполнить нагрузочные пробы с ЭхоКГ-оценкой диастолической функции. В качестве альтернативного метода может быть использована инвазивная оценка гемодинамики в покое или при нагрузке с оценкой давления наполнения.
Диагностика сердечной недостаточности при сохраненной фракции выброса
Постановка диагноза сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса HFpEF затруднена, указано в новых рекомендациях американских кардиологов.
Можно использовать шкалу H2FPEF, которая учитывает шесть переменных: ожирение, наличие фибрилляции предсердий, возраст старше 60 лет, лечение двумя и более антигипертензивными препаратами, повышенное давление наполнения левого желудочка при выполнении ЭхоКГ с допплерографией (E/e» выше 9), систолическое давление легочной артерии выше 35 мм рт. ст. по данным ЭхоКГ.
Выставляется суммарная оценка в диапазоне от 0 до 9. При оценке меньше 2 баллов по шкале H2FPEF вероятность сердечной недостаточности низкая, 6 баллов и выше — высока вероятность сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса HFpEF.
Суммарная оценка 2—5 баллов по шкале H2FPEF требует дополнительной оценки гемодинамики с помощью эхокардиограммы с нагрузкой или катетеризацию сердца.
Использование шкалы H2FPEF помогает отличить сердечную недостаточность с сохраненной фракцией выброса от одышки, вызванной внесердечными причинами.
Читайте также: