Нарушения свертывания крови при дефиците витамина К - клиника, диагностика

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 14.12.2024

значительные кровопотери даже при небольших ранах; нередко бывает кровоточивость десен. У женщин могут быть очень обильные менструации.

Иногда симптомов нет, но анализ крови демонстрирует тромбоцитопению (т. е. нехватку тромбоцитов) и увеличенное время свертывания.

Лечение зависит от причины. Уменьшение количества тромбоцитов и нарушение их функции часто имеет место в результате употребления аспирина

или других медикаментов. Если прекратить прием такого препарата, свертываемость, как правило, нормализуется. Правда, бывают случаи, когда требуется

вливание донорского тромбоцитарного концентрата.

ВЛИЯНИЕ ПИТАНИЯ

В развитых странах кровоточивость, связанная с алиментарным (т. е. пищевым) дефицитом, встречается нечасто. Например, может не хватать витамина К,

являющегося одним из факторов свертывания. Он синтезируется микрофлорой кишечника и поступает с пищей, его много в горошке, брокколи, шпинате и

других зеленых листовых овощах, брюссельской капусте и мясных субпродуктах. Иногда дефицит витамина К и связанная с ним кровоточивость обусловлены

гибелью вырабатывающих его бактерий вследствие долгого приема антибиотиков. В таких случаях помогает усиленное потребление богатой им пищи или

Если же человек специально принимает антикоагулянты, например кумадин, для предупреждения тромбоза, то потребление продуктов, повышающих

свертываемость крови, надо сократить. В противном случае лекарства не дадут желаемого эффекта. Функцию тромбоцитов могут нарушать омега-3-жирные

кислоты, которыми богат лосось и другая жирная рыба. Прием высоких доз рыбьего жира, особенно в сочетании с аспирином, грозит разжижением крови.

Так же опасен, особенно для десен, дефицит витамина С, обычный при алкоголизме и недостаточном потреблении овощей и фруктов.

При нарушенной свертываемости хронические кровопотери могут привести к анемии, т. е. недостатку в организме эритроцитов. Для усиления их образования

надо получать больше железа, фолата, витаминов С и В12 из пищи или биодобавок.

ПОЛЕЗНО

• Шпинат, брокколи, другая листовая зелень, мясные субпродукты (печень и др.).
• Постное мясо, птица, морепродукты и другая пища, богатая железом и витамином В12.
• Цитрусовые и другие свежие фрукты и овощи, богатые витамином С.

ОГРАНИЧЕННО

• Добавки омега-3-жирных кислот.

ВРЕДНО

• Алкоголь, аспирин и другие вещества, ухудшающие свертывание крови.

Витамин К: последствия его дефицита и избытка

Витамин К обусловливает ферментативные процессы, благодаря которым определенные белки в организме приобретают способность связывать ионы кальция. Он участвует в синтезе плазменных факторов свертывания и белка протромбина (при недостатке любого из факторов возникают нарушения свертываемости крови). Он поддерживает сердечно-сосудистую систему, действуя как антигеморрагическое средство и укрепляя стенки кровеносных сосудов, предотвращая их кальцификацию и растрескивание. Он способствует поддержанию кальциевого обмена, участвуя в формировании костной ткани.

Вместе с витамином D и кальцием он играет очень важную роль в поддержании здоровой скелетной системы человека. Принимая витамин D, человек увеличивает потребность в витамине K2, который положительно влияет на усвоение кальция. Если не получается обеспечить их достаточное количество при сбалансированном питании, следует включить в рацион добавки витаминов D, K и кальция. Считается, что примерно 90% витамина K1 преобразуется в витамин K2 (форма MK-4). Он обладает антибактериальными, противогрибковыми, обезболивающими и противовоспалительными свойствами.

Источники витамина К

Диетическими источниками витамина К1 являются в основном зеленые овощи:

Шпинат, савойская капуста
Салат-латук, спаржа
Брокколи, брюссельская капуста
Петрушка
Масло канолы, соевое масло
Оливковое масло

Витамин К2 вырабатывается бактериями, обитающими в тонком кишечнике (Bacteroides fragilis, Eubacterium lentum, Lactococcus ssp.). Дефицит можно восполнить, употребляя продукты животного происхождения, в которых содержится витамин К2. К ним относятся:

Дефицит витамина К

Большая часть суточной потребности в витамине К покрывается витамином К2, синтезируемым микрофлорой кишечника, а оставшаяся часть - витамином К1, поступающим с пищей. Тем не менее, дефицит витамина К может возникнуть при серьезных заболеваниях кишечника и печени, длительной антибиотикотерапии и применении антикоагулянтов, противосудорожных препаратов и производных салициловой кислоты.

Кроме того, риску дефицита могут подвергаться люди, страдающие синдромом мальабсорбции, целиакией, муковисцидозом или хроническим панкреатитом, а также после серьезных хирургических операций. Люди, которые плохо питаются или имеют рацион с низким содержанием зеленых овощей, также чаще всего имеют пониженный уровень витамина К.

Наиболее распространенные симптомы дефицита витамина К включают:

аномальная свертываемость крови и связанные с ней кровотечения, включая опасные для жизни геморрагические заболевания у новорожденных
длительное заживление ран
у женщин - длительные и обильные менструации
гематурия
склонность к образованию синяков
кальцификация кровеносных сосудов
восприимчивость к инфекциям
аномальная минерализация костей
кровотечения из слизистых оболочек - носа или пищеварительной системы
диарея

При диагностике дефицита витаминов рекомендуется провести анализ крови на уровень витаминов и минералов. Дефицит витамина К можно диагностировать, измерив INR, который показывает длительность протромбинового времени.

Избыток витамина К

Передозировка витамина К встречается редко. Однако избыток может быть опасен для здоровья и способствовать дисбалансу в организме. Наиболее распространенные симптомы избытка витамина К в организме включают:

чрезмерное потоотделение
ощущение жара
анемия
боли в сердце
дисфункция печени и боль
гемолиз, распад красных кровяных телец
у младенцев может развиться желтуха и повреждение тканей головного мозга

Добавки

Ребенок сразу после рождения получает профилактическую дозу витамина К внутримышечно в роддоме, чтобы в дальнейшем не было необходимости в пероральном приеме. У детей старшего возраста и взрослых, если нет хронических заболеваний и соблюдается сбалансированная диета, витамин К не нужно добавлять в рацион. Обычно добавки рекомендуются в основном людям с заболеваниями, связанными с мальабсорбцией, напр. целиакия, муковисцидоз, хронический панкреатит, некоторые заболевания печени, рак.

Гиповитаминоз K

Гиповитаминоз К - это патологическое состояние, характеризующееся снижением содержания в организме витамина К. Основные клинические проявления обусловлены ухудшением свертывающей функции крови - кровотечения из носа, геморрагические высыпания на коже, кровоизлияния во внутренние органы. У женщин менструации становятся обильными. Диагноз ставится на основании симптомов, анамнестических данных, коагулограммы, лабораторного подтверждения дефицита витамина. Лечение осуществляется при помощи введения препаратов витамина К. Пациентам с тяжелыми кровотечениями назначают переливание плазмы, факторов свертывания, гемотрансфузию.

МКБ-10

Общие сведения

Витамин К (антигеморрагический) - жирорастворимый витамин, необходимый для синтезирования факторов свертывания крови (проконвертина, протромбина, IX, X факторов). Также он участвует в процессах образования белков костной ткани (остеокальцина), белков противосвертывающей системы крови (протеина C и S). Существуют две природные формы витамина: филлохинон, поступающий в организм человека с пищей (зеленые листовые овощи, растительные масла, печень) и менахинон, который вырабатывается бактериями кишечника. Поэтому даже при очень скудном питании гиповитаминоза обычно не наблюдается, так как микрофлора кишечника покрывает суточную потребность в витамине.

Причины гиповитаминоза К

Недостаток самого витамина (истинный гиповитаминоз К) встречается довольно редко. Гораздо большую проблему представляет так называемый функциональный гиповитаминоз К, который развивается во время использования антикоагулянтов непрямого действия (антагонистов витамина К). Этиологические факторы гиповитаминоза:

Дисбактериоз кишечника. Чаще всего недостаточность витамина К возникает по причине гибели нормальной микрофлоры кишечника, вызванной приемом лекарственных средств - антибиотиков, сульфаниламидов. Особо губительным действием на бактерии, вырабатывающие витамин, обладают антибиотики из группы пенициллинов.
Прием антикоагулянтов. Основным препаратом, блокирующим превращение витамина К в активную форму, которая участвует в синтезе факторов свертывания, является варфарин. Он назначается для лечения заболеваний, сопровождающихся образованием тромбов (фибрилляции предсердий, пороков сердца). Однако при его неправильном использовании может возникнуть передозировка, что приводит к опасным массивным кровотечениям.
Заболевания органов ЖКТ. К гиповитаминозу К предрасполагают болезни печени и желчевыводящих путей (холецистит, цирроз). Это объясняется тем, что для усвоения жирорастворимого витамина требуется присутствие в кишечнике желчных кислот, а также тем, что главные запасы витамина находятся в печени. При патологиях кишечника (целиакии, болезни Крона) ухудшается всасывание различных питательных веществ, в том числе и витаминов.

К факторам риска можно отнести период новорожденности, так как в это время кишечник только начинает заселяться бактериями, синтезирующими витамин К. Причем дети, питающиеся грудным молоком, более подвержены гиповитаминозу, чем те, кто получает молочные смеси. Это обусловлено тем, что многие искусственные смеси, в отличие от грудного молока матери, содержат в своем составе достаточное количество витамина К.

Патогенез

Уменьшение содержания в крови витамина (или его активной формы) ведет к снижению синтеза факторов свертывания. В результате блокируется каскад реакций образования кровяного сгустка, ухудшается устойчивость сосудистой стенки, появляется очень высокий риск кровотечений. Также дефицит витамина сопровождается подавлением выработки остеобластами остеокальцина - главного неколлагенового компонента органического матрикса костной ткани.

Возникает остеопороз, что повышает вероятность развития переломов. Сложность патогенетических механизмов гиповитаминоза К заключается в том, что помимо ингибирования свертывающей системы наблюдается уменьшение концентрации эндогенных антикоагулянтов - протеина C,S. Поэтому при определенных обстоятельствах могут сочетаться два противоположных явления - кровотечения и тромбоэмболические осложнения.

Классификация

По степени кровоточивости различают легкий, умеренный и тяжелый гиповитаминоз К. За критерий берется уровень гемоглобина (соответственно 90-120 г/л, 60-90 г/л, ниже 60 г/л) Также отдельно выделяют особую, очень редкую форму гиповитаминоза у маленьких детей - геморрагическую болезнь новорожденных (ГБН). Существуют следующие формы ГБН:

Ранняя. Наиболее редкая разновидность. Развивается вследствие приема матерью варфарина во время беременности. Манифестирует в первые 24 часа жизни ребенка.
Классическая. Типичная форма ГБН. Основная причина - недостаточное поступление молока. Кровоточивость появляется на 2-7 сутки.
Поздняя. Самый тяжелый вид ГБН. Возникает у детей до 6 месяцев, имеющих врожденные холестатические заболевания или воспалительные патологии кишечника.

Симптомы гиповитаминоза К

Клиническая картина состоит главным образом из геморрагического синдрома. Появляются носовые кровотечения, кровоточивость десен. Кожа покрывается различными элементами (петехиями, экхимозами, гематомами). Нередки гемартрозы при незначительных травмах. Характерно развитие кровотечения через несколько дней после проведения хирургических операций (особенно при удалении зуба).

При потере большого объема крови человека начинают беспокоить симптомы пониженного артериального давления (головокружение, мелькание мушек перед глазами, учащение сердцебиения), он может потерять сознание. У женщин менструации становятся более обильными, продолжительными. Особенно тяжело гиповитаминоз протекает у новорожденных, имеющих очень высокую частоту внутренних кровоизлияний (легочного, желудочно-кишечного, внутричерепного).

Осложнения

В основном встречаются легкий и умеренный гиповитаминоз К. Неблагоприятные события главным образом связаны с кровотечениями. Тяжелых жизнеугрожающих осложнений (геморрагического шока) в случае «истинного» гиповитаминоза К у взрослых практически не развивается. Высокие цифры смертельного исхода наблюдаются в случае внутримозгового кровоизлияния при поздней форме геморрагической болезни новорожденных (30-50%).

Процент летальности у пациентов с недостаточностью активного витамина К на фоне приема варфарина составляет около 1,5%. Функциональный дефицит витамина очень редко (0,3%) в первые дни лечения варфарином может вызвать «парадоксальные тромбозы», обусловленные подавлением синтеза протеина S и C (эндогенных антикоагулянтов). Остеопороз способствует перелому конечностей даже при незначительной травме.

Диагностика

Больных гиповитаминозом К ведут врачи-терапевты или гематологи. Случаями ГБН занимаются педиатры-неонатологи. При общем осмотре пациента оценивается степень бледности кожных покровов, слизистых. Во время аускультации выслушивается систолический шум на верхушке сердца. Важное значение имеют анамнестические данные (прием лекарственных препаратов, упоминания о наличии хронических заболеваний органов ЖКТ). Дополнительное обследование включает:

Анализы крови. В общем анализе крови обнаруживаются признаки постгеморрагической анемии - уменьшение уровня эритроцитов, гемоглобина, высокое содержание ретикулоцитов. В коагулограмме отмечается удлинение времени свертывания крови, протромбинового времени, снижение протромбинового индекса. Характерно повышение международного нормализованного отношения (МНО). Определение концентрации в крови самого витамина К выполняется редко.
Инструментальные исследования. В случае подозрения на внутреннее кровотечение, с целью идентификации его источника назначаются визуализирующие методы исследования. К ним относятся фиброгастродуоденоскопия, УЗИ органов малого таза, плевральных полостей, а также компьютерная томография головного мозга, бронхоскопия.

Дифференциальная диагностика гиповитаминоза К проводится с другими заболеваниями, сопровождающимися геморрагическим синдромом - тромботической тромбоцитопенической пурпурой, иммунной тромбоцитопенией, синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Геморрагическую болезнь у новорожденных следует отличать от наследственных коагулопатий - гемофилии, болезни Виллебранда, болезни Рандю-Ослера.

Лечение гиповитаминоза К

В зависимости от степени тяжести пациенты могут проходить лечение как амбулаторно, так и стационарно в отделении терапии или гематологии. Основные показатели для определения тяжести состояния больного - уровень гемоглобина, шоковый индекс (отношение частоты сердечных сокращений в минуту к систолическому артериальному давлению). Пациентов с выраженными признаками геморрагического шока доставляют в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Консервативная терапия

Основу патогенетического лечения составляет парентеральное введение витамина К (фитоменадион). При легкой кровоточивости этого бывает достаточно. При более выраженном геморрагическом синдроме, сопровождающемся умеренной гипотонией, дополнительно вводится свежезамороженная плазма, факторы свертывания (концентрированный препарат протромбинового комплекса, криопреципитат). При массивных кровотечениях проводятся переливания крови, отмытой или размороженной эритроцитарной массы.

Для борьбы с наружными кровотечениями эффективно применение гемостатической губки, наложение повязок с фибрином, тромбином. Если кровотечение развилось на фоне использования варфарина, то его необходимо отменить. После стабилизации пациента стоит возобновить прием варфарина, начиная с минимальных дозировок, под контролем МНО, либо заменить его на другой антикоагулянт (дабигатран, ривароксабан).

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство необходимо при массивном внутреннем кровоизлиянии. При кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта или легких используют эндоскопический гемостаз путем лазерной или криокоагуляции. В случае гемоторакса выполняется пункция плевральной полости и эвакуация геморрагического содержимого. При внутричерепном кровоизлиянии производится трепанация черепа и удаление гематомы.

Прогноз и профилактика

Гиповитаминоз К в подавляющем большинстве случаев является доброкачественным состоянием. Серьезные осложнения возникают редко. После парентерального введения витамина, переливания плазмы быстро наступает выздоровление. Угрозу для жизни представляет функциональная недостаточность (подавление активности) витамина во время приема варфарина. Очень высокий процент летальности наблюдается у больных поздней формой ГБН (от 30 до 50%). Для профилактики рекомендуется прием профилактических доз витамина К при прохождении курса лечения антибиотиками, диета с использованием продуктов, богатых витамином К, в период беременности. Людям, принимающим варфарин, нужно регулярно проверять показатель МНО в коагулограмме для своевременной корректировки дозы.

3. Неблагоприятные побочные эффекты лекарственных средств/ Зборовский А.Б., Тюренков И.Н., Белоусов Ю.Б. -2008.

Гемофилия

Гемофилия - наследственная патология системы гемостаза, в основе которой лежит снижение или нарушение синтеза VIII, IX или XI факторов свертывания крови. Специфическим проявлением гемофилии служит склонность больного к различным кровотечениям: гемартрозам, внутримышечным и забрюшинным гематомам, гематурии, желудочно-кишечным кровотечениям, длительным кровотечениям при операциях и травмах и др. В диагностике гемофилии первостепенное значение имеет генетическое консультирование, определение уровня активности факторов свертываемости, ДНК-исследование, анализ коагулограммы. Лечение гемофилии предполагает проведение заместительной терапии: трансфузии гемоконцентратов с факторами свертывания VIII или IX, свежезамороженной плазмы, антигемофильного глобулина и др.

Гемофилия - заболевание из группы наследственных коагулопатий, обусловленное дефицитом факторов свертывания плазмы крови и характеризующееся повышенной склонностью к геморрагиям. Распространенность гемофилии А и В составляет 1 случай на 10000-50000 представителей мужского пола. Чаще всего дебют заболевания приходится на ранний детский возраст, поэтому гемофилия у ребенка является актуальной проблемой педиатрии и детской гематологии. Кроме гемофилии, у детей встречаются и другие наследственные геморрагические диатезы: геморрагическая телеангиэктазия, тромбоцитопатия, болезнь Гланцмана т. п.

Причины гемофилии

Гены, обусловливающие развитие гемофилии, сцеплены с половой Х-хромосомой, поэтому заболевание наследуется по рецессивному признаку по женской линии. Наследственной гемофилией болеют практически исключительно лица мужского пола. Женщины являются проводниками (кондукторами, носителями) гена гемофилии, передающими заболевание части своих сыновей.

У здорового мужчины и женщины-кондуктора с одинаковой вероятностью могут родиться как больные, так и здоровые сыновья. От брака мужчины, больного гемофилией со здоровой женщиной рождаются здоровые сыновья или дочери-кондукторы. Описаны единичные случаи гемофилии у девочек, рожденных от матери-носителя и больного гемофилией отца.

Врожденная гемофилия встречается почти у 70 % пациентов. В этом случае наследуется форма и тяжесть гемофилии. Около 30% наблюдений приходится на спорадические формы гемофилии, связанные с мутацией в локусе, кодирующем синтез плазменных факторов свертывания крови на Х-хромосоме. В дальнейшем такая спонтанная форма гемофилии становится наследственной.

Свертываемость крови, или гемостаз, служит важнейшей защитной реакцией организма. Активизация системы гемостаза происходит в случае повреждения сосудов и начала кровотечения. Свертываемость крови обеспечивается тромбоцитами и особыми веществами - плазменными факторами. При дефиците того или иного фактора свертывания своевременный и адекватный гемостаз становится невозможным. При гемофилии в связи с дефицитом VIII, IX или других факторов нарушается первая фаза свертывания крови - образование тромбопластина. При этом увеличивается время свертывания крови; иногда кровотечение не останавливается в течение нескольких часов.

Классификация гемофилии

В зависимости от дефицита того или иного фактора свертываемости крови, различают гемофилию А (классическую), В (болезнь Кристмаса), С и др.

Классическая гемофилия составляет подавляющее большинство (около 85%) случаев синдрома и связана с дефицитом VIII фактора свертывания (антигемофильного глобулина), приводящим к нарушению образование активной тромбокиназы.
При гемофилии В, составляющей 13% случаев заболевания, имеет место недостаток IX фактора (плазменного компонента тромбопластина, фактора Кристмаса), также участвующего в образовании активной тромбокиназы в I фазе свертывания крови.
Гемофилия С встречается с частотой 1-2% и обусловлена недостаточностью XI фактора свертывания крови (предшественника тромбопластина). На остальные разновидности гемофилии приходится менее 0,5% случаев; при этом может отмечаться дефицит различных плазменных факторов: V (парагемофилия), VII (гипопроконвертинемия), Х (болезнь Стюарта - Прауэр) и др.

Тяжесть клинического течения гемофилии зависит от степени недостаточности коагуляционной активности плазменных факторов свертывания крови.

При гемофилии тяжелой степени уровень недостающего фактора составляет до 1%, что сопровождается развитием тяжелого геморрагического синдрома уже в раннем детском возрасте. У ребенка с тяжелой гемофилией возникают частые спонтанные и посттравматические кровоизлияния в мышцы, суставы, внутренние органы. Сразу после рождения ребенка могут обнаруживаться кефалогематомы, длительные кровотечения из пуповинного отростка, мелена; позднее - продолжительные кровотечения, связанные с прорезыванием и сменой молочных зубов.
При среднетяжелой степени гемофилии у ребенка уровень плазменного фактора составляет 1-5%. Заболевание развивается в дошкольном возрасте; геморрагический синдром выражен умеренно, отмечаются кровоизлияния в мышцы и суставы, гематурия. Обострения случаются 2-3 раза в год.
Легкая форма гемофилии характеризуется уровнем фактора выше 5%. Дебют заболевания возникает в школьном возрасте, часто в связи с травмами или операциями. Кровотечения более редкие и менее интенсивные.

Симптомы гемофилии

У новорожденных детей признаками гемофилии могут служить длительное кровотечение из культи пуповины, подкожные гематомы, кефалогематомы. Кровотечения у детей первого года жизни могут быть связаны с прорезыванием зубов, оперативными вмешательствами (инцизией уздечки языка, циркумцизио). Острые края молочных зубов могут стать причиной прикусывания языка, губ, щек и кровотечений из слизистых оболочек полости рта. Однако в грудном возрасте гемофилия дебютирует редко в связи с тем, что материнском молоке содержится достаточное количество активной тромбокиназы.

Вероятность посттравматических кровотечений значительно возрастает, когда ребенок с гемофилией начинает вставать и ходить. Для детей после года характерны носовые кровотечения, подкожные и межмышечные гематомы, кровоизлияния в крупные суставы. Обострения геморрагического диатеза случаются после перенесенных инфекций (ОРВИ, ветрянки, краснухи, кори, гриппа и др.) вследствие нарушения проницаемости сосудов. В этом случае нередко возникают самопроизвольные диапедезные геморрагии. Ввиду постоянных и длительных кровотечений у детей с гемофилией имеется анемия различной степени выраженности.

По степени убывания частоты кровоизлияния при гемофилии распределяются следующим образом: гемартрозы (70—80%), гематомы (10-20%), гематурия (14-20%), желудочно-кишечные кровотечения (8%), кровоизлияния в ЦНС (5%).

Гемартрозы являются наиболее частым и специфическим проявлением гемофилии. Первые внутрисуставные кровоизлияния у детей с гемофилией случаются в возрасте 1-8 лет после ушибов, травм или спонтанно. При гемартрозе выражен болевой синдром, отмечается увеличение сустава в объеме, гиперемия и гипертермия кожи над ним. Рецидивирующие гемартрозы приводят к развитию хронического синовита, деформирующего остеоартроза и контрактур. Деформирующий остеоартроз приводит к нарушению динамики опорно-двигательного аппарата в целом (искривлению позвоночника и таза, гипотрофии мышц, остеопорозу, вальгусной деформации стопы и др.) и к наступлению инвалидности уже в детском возрасте.

При гемофилии часто возникают кровоизлияния в мягкие ткани - подкожную клетчатку и мышцы. У детей обнаруживаются непроходящие синяки на туловище и конечностях, часто возникают глубокие межмышечные гематомы. Такие гематомы склонны к распространению, поскольку излившаяся кровь не сворачивается и, проникая вдоль фасций, инфильтрирует ткани. Обширные и напряженные гематомы могут сдавливать крупные артерии и периферические нервные стволы, вызывая интенсивные боли, паралич, атрофию мышц или гангрену.

Довольно часто при гемофилии возникают кровотечения из десен, носа, почек, органов ЖКТ. Кровотечение может быть инициировано любыми медицинскими манипуляциями (внутримышечной инъекцией, экстракцией зуба, тонзиллэктомией и др.). Крайне опасными для ребенка с гемофилией являются кровотечения из зева и носоглотки, поскольку могут привести к обструкции дыхательных путей и потребовать экстренной трахеостомии. Кровоизлияния в мозговые оболочки и головной мозг приводят к тяжелым поражениям ЦНС или летальному исходу.

Гематурия при гемофилии может возникать самопроизвольно или вследствие травм поясничной области. При этом отмечаются дизурические явления, при образовании кровяных сгустков в мочевыводящих путях - приступы почечной колики. У больных с гемофилией нередко обнаруживаются пиелоэктазия, гидронефроз, пиелонефрит.

Желудочно-кишечные кровотечения у пациентов с гемофилией могут быть связаны с приемом НПВС и др. лекарств, с обострением латентного течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивным гастритом, геморроем. При кровоизлияниях в брыжейку и сальник развивается картина острого живота, требующая дифференциальной диагностики с острым аппендицитом, кишечной непроходимостью и др.

Характерным признаком гемофилии является отсроченный характер кровотечения, которое обычно развивается не сразу после травмы, а через некоторое время, иногда спустя 6-12 и более часов.

Диагностика гемофилии

Диагностика гемофилии проводится при участии ряда специалистов: неонатолога, педиатра, генетика, гематолога. При наличии у ребенка сопутствующей патологии или осложнений основного заболевания проводятся консультации детского гастроэнтеролога, детского травматолога-ортопеда, детского отоларинголога, детского невролога и др.

Супружеские пары, находящиеся в группе риска по рождению ребенка с гемофилией, должны пройти медико-генетическое консультирование еще на этапе планирования беременности. Выявить носительство дефектного гена позволяет анализ генеалогических данных и молекулярно-генетическое исследование. Возможно проведение пренатальной диагностики гемофилии с помощью биопсии хориона или амниоцентеза и исследования ДНК клеточного материала.

После рождения ребенка диагноз гемофилии подтверждается с помощью лабораторных исследований гемостаза. Основные изменения показателей коагулограммы при гемофилии представлены увеличением времени свертывания крови, АЧТВ, тромбинового времени, МНО, времени рекальцификации; уменьшением ПТИ и др. Решающее значение при диагностике формы гемофилии принадлежит определению снижения прокоагулянтной активности одного из факторов свертывания ниже 50%.

При гемартрозах ребенку с гемофилией проводится рентгенография суставов; при внутренних кровотечениях и забрюшинных гематомах - УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства; при гематурии - общий анализ мочи и УЗИ почек и т. д.

Лечение гемофилии

При гемофилии полное избавление от заболевания невозможно, поэтому основу лечения составляет заместительная гемостатическая терапия концентратами VIII и IX факторов свертывания крови. Необходимая доза концентрата определяется степенью выраженности гемофилии, тяжестью и видом кровотечения.

В лечении гемофилии выделяют два направления - профилактические и «по требованию», в период проявлений геморрагического синдрома. Профилактическое введение концентратов факторов свертывания крови показано пациентам с тяжелой формой гемофилии и проводится 2-3 раза в неделю для предупреждения развития гемофилической артропатии и прочих кровотечений. При развитии геморрагического синдрома требуются повторные трансфузии препарата. Дополнительно используются свежезамороженная плазма, эритромасса, гемостатики. Все инвазивные вмешательства у больных с гемофилией (наложение швов, удаление зубов, любые операции) проводятся под прикрытием гемостатической терапии.

При незначительных наружных кровотечениях (порезах, кровотечениях из полости носа и рта) может использоваться гемостатическая губка, наложение давящей повязки, обработка раны тромбином. При неосложненном кровоизлиянии ребенку необходим полный покой, холод, иммобилизация больного сустава гипсовой лонгетой, в дальнейшем - УВЧ, электрофорез, ЛФК, легкий массаж. Больным с гемофилией рекомендуется диета, обогащенная витаминами А, В, С, D, солями кальция и фосфора.

Прогноз и профилактика гемофилии

Длительная заместительная терапия приводит к изоиммунизации, образованию антител, блокирующих прокоагулянтную активность вводимых факторов, и неэффективности гемостатической терапии в обычных дозах. В таких случаях больному с гемофилией проводится плазмаферез, назначаются иммунодепрессанты. Поскольку больным с гемофилией проводится частое переливание компонентов крови, не исключается риск инфицирования ВИЧ-инфекцией, гепатитами В, С и D, герпесом, цитомегалией.

Легкая степень гемофилии не влияет на продолжительность жизни; при тяжелой гемофилии прогноз ухудшается при массивных кровотечениях, обусловленных операциями, травмами.

Профилактика предполагает проведение медико-генетического консультирования супружеских пар, имеющих отягощенный семейный анамнез по гемофилии. Дети, больные гемофилией, всегда должны иметь при себе специальный паспорт, где указан тип заболевания, группа крови и Rh-принадлежность. Им показан охранительный режим, профилактика травм; диспансерное наблюдение педиатра, гематолога, детского стоматолога и др. специалистов; наблюдение в условиях специализированного гемофильного центра.

Коагулопатия

Коагулопатии - это гематологические синдромы, характеризующиеся нарушением гемостаза по типу гипо- или гиперкоагуляции. Расстройства гемокоагуляции проявляются геморрагическим синдромом (кровотечениями из носа, десен, ран, подкожными геморрагиями), тромбозами различной локализации. Коагулопатии диагностируются по данным гематологических исследований: ОАК, коагулограммы, факторов свертывания, тромбоцитов, аутоантител и др. Терапия зависит от нарушенного звена гемостаза, может включать гемотрансфузии, назначение глюкокортикоидов, витаминов, антикоагулянтов, проведение хирургического вмешательства.

Коагулопатии объединяют различные состояния, сопровождающиеся как снижением, так и повышением свертываемости крови. По статистике ВОЗ, около 5 млн. человек в мире страдает геморрагическим синдромом. Нарушения гемостаза лабораторно определяются у 66%, а клинически ‒ у 16% пациентов ОРИТ. С расстройствами гемокоагуляции в повседневной практике могут столкнуться не только специалисты в области гематологии, но и акушеры-гинекологи, педиатры, хирурги, травматологи, кардиологи. Коагулопатии значительно утяжеляют прогноз основных заболеваний, требуют оказания ургентной медицинской помощи.

Причины коагулопатии

Основным механизмом нарушений гемостаза выступает дисбаланс в свертывающей и противосвертывающей системах крови. Коагулопатии развиваются под влиянием наследственных, эндогенных и экзогенных факторов. Основные группы причин:

Генетические предпосылки. Наследственные патологии гемостаза связаны с молекулярными дефектами плазменных и тромбоцитарных факторов свертывания, врожденными аномалиями сосудистой стенки. Дефицит факторов VIII и IX лежит в основе гемофилий, дефицит фактора Виллебранда ‒ в основе болезни Виллебранда, фактора VII - гипопроконвертинемии, фактора X - болезни Стюарта-Прауэра и т.д. Примером тромбоцитопатий служит тромбастения Гланцмана.
Сопутствующие состояния. Влияние на функцию гемостаза оказывают гипокальциемия, гиповитаминоз К, гемодилюция, кровотечения. Коагулопатиями сопровождаются бактериальные (сепсис) и вирусные инфекции (гемоорагические лихорадки, COVID-19), онкопатологии (острый лейкоз), болезни печени (цирроз, синдроме Бадда-Киари), укусы змей семейства гадюковых.
Фармакотерапия. Неправильный подбор дозировки антиагрегантов и антикоагулянтов приводит к тромбоцитопатиям и гипокоагуляции. Гиперкоагуляция является побочным эффектом КОК, кортикостероидов. Использование больших объемов коллоидных растворов для восполнения ОЦК может вызвать геморрагический синдром.
Аутоиммунные реакции. В отдельную группу выделяют аутоиммунные коагулопатии, вызванные образованием антител к свертывающим факторам. Триггерами выступают перенесенные инфекции, вакцинация, инсоляция, радиация. Наиболее частыми и клинически значимыми в этом отношении являются антифосфолипидный синдром, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, HELLP-синдром и др.
Медицинские манипуляции. Риск развития гиперкоагуляции существует при контакте крови с искусственными материалами (клапанные протезы, внутрисосудистые стенты, аппараты ИК, ЭКМО и др.).

Основными структурно-функциональными компонентами гемостаза являются сосудистая стенка, форменные элементы крови и факторы свертывания плазмы. Первичный (сосудисто-тромбоцитарный) гемостаз осуществляется эндотелием и субэндотелием сосудов совместно с тромбоцитами. Вторичный (коагуляционный) гемостаз реализуется плазменными свертывающими и противосвертывающими факторами. Коагулопатии могут развиваться при патологии любого из этих звеньев.

Нормальная неповрежденная сосудистая стенка обладает антитромботическими свойствами, что обеспечивает беспрепятственную циркуляцию крови по сосудам. Различные патогенные факторы (бактериальные токсины, ЦИК, провоспалительные цитокины) вызывают повреждение эндотелия, в результате чего усиливаются его прокоагулянтные свойства.

Происходит усиленная адгезия и агрегация тромбоцитов, активация плазменных факторов при одновременном угнетении антикоагулянтных факторов и фибринолиза. Гиперкоагуляция ведет к формированию внутрисосудистых тромбов, ишемии тканей и инфарктам органов. При ДВС-синдроме развивается генерализованный тромбоз и полиорганная недостаточность.

Коагулопатии, протекающие по типу гипокоагуляции, могут быть вызваны заболеваниями сосудов (вазопатиями), снижением количества тромбоцитов (тромбоцитопенией) или их дефектами (тромбоцитопатией), дефицитом факторов свертывания, повышением антикоагулянтной или фибринолитической активности (гемостазиопатии). При этом развивается повышенная кровоточивость ‒ геморрагический синдром.

По времени и причинам возникновения коагулопатические синдромы подразделяют на наследственные и приобретенные. По характеру изменений гемостаза дифференцируют гипокоагуляцию и гиперкоагуляцию. С учетом клинических проявлений различают следующие виды коагулопатий:

Тромбофилические - характеризуются возникновением тромбозов и тромбоэмболий (АФС, полицитемия, геморрагический васкулит).
Геморрагические - проявляются склонностью к спонтанным и посттравматическим кровотечениям (гемофилии, афибриногенемия, тромбастения Гланцмана, геморрагическая болезнь новорожденных и др.).
Тромбогеморрагические - протекают с множественными тромбозами и геморрагиями (ДВС-синдром).

В зависимости от нарушенного звена свертывающей системы выделяют три класса приобретенных коагулопатий:

Патологии тромбоцитарного гемостаза: болезнь Мошковица, болезнь Верльгофа, HELLP-синдром, тромбоцитопатии.
Патологии коагуляционного гемостаза: передозировка антикоагулянтов, гемофилия, дефицит витамина К.
Смешанные нарушения гемостаза: при болезнях печени, уремии, полиорганной дисфункции.

Также существует деление коагулопатий на следующие группы:

вазопатии - поражение сосудистой стенки (болезнь Рандю-Ослера, синдром Казабаха-Мерритта, капилляротоксикоз);
тромбоцитопатии - структурные и функциональные аномалии тромбоцитов (тромбастения Гланцмана, болезнь Виллебранда);
тромбоцитопении - количественное уменьшение тромбоцитов (болезнь Верльгофа);
гемостазиопатии - дефицит свертывающих факторов, повышенный фибринолиз (К-зависимые коагулопатии, патологии печени).

Симптомы коагулопатий

Синдром гиперкоагуляции

Гиперкоагуляционные синдромы характеризуются высоким риском тромбообразования. Клинические проявления могут полностью отсутствовать, тогда коагулопатия диагностируется только лабораторным путем. В других случаях отмечается быстрое свертывание крови при небольших ранениях, тромбирование венозных катетеров и игл при заборе крови.

Клиника симптоматических тромбозов зависит от вида и калибра закупоренного сосуда, локализации кровяного сгустка. Серьезную опасность представляют инфаркты органов: сердца, мозга, почек, кишечника, легких. Артериальные тромбозы приводят к инфаркту миокарда, ишемическому инсульту, окклюзии мезентериальных сосудов, гангрене конечностей, потере плода у беременных. Тромбозы глубоких вен являются источником тромбоэмболии легочной артерии.

Наиболее типичным клиническим признаком тромбоза является боль, зависящая от локализации тромба: головная боль в груди, животе, пояснице и т.д. Возможны слабость, одышка, онемение конечностей, судороги. Без своевременной медицинской помощи наступает необратимый некроз органа, нередко ‒ летальный исход.

Синдром гипокоагуляции

Геморрагические синдромы сопровождаются повышенной кровоточивостью. Кровотечения капиллярного типа проявляются образованием петехий и экхимозов на кожных покровах, носовыми кровотечениями, меноррагиями, иногда - внутримозговыми кровоизлияниями.

Гематомная кровоточивость приводит к кровоизлияниям в полости тела и мышцы. При коагулопатиях такого рода формируются болезненные подкожные гематомы, гемартрозы, гематомы забрюшинной области. Могут возникать желудочно-кишечные кровотечения, гематурия, длительное кровоистечение после ранений, экстракции зубов, хирургических операций.

Ангиоматозные кровотечения развиваются из аномальных сосудов: ангиом, телеангиэктазий, артериовенозных мальформаций. Васкулитно-пурпурной кровоточивости свойственно наличие геморрагической сыпи, воспалительной эритемы, нефрита на фоне системных васкулитов.

Следствием геморрагических коагулопатий является железодефицитная анемия. Одномоментная массивная кровопотеря может привести к геморрагическому шоку и смерти.

В диагностике коагулопатий принимают участие гематологи-гемостазиологи, кардиологи, иммунологи, флебологи и др. Основными диагностическими критериями являются лабораторные показатели различных звеньев гемостаза:

Коагулогические тесты. Расширенная коагулограмма включает около 20 различных позиций: протромбиновое и тромбиновое время, МНО, ПТИ, время кровотечения, АЧТВ, этаноловый тест, фактор Виллебранда, антитромбин III, фибриноген, D-димер, плазминоген и др. Исследуется количество и морфология тромбоцитов. При необходимости выполняется тромбоэластография.
Серологические тесты. При подозрении на АФС осуществляется поиск антител к бета-2-гликопротеину, кардиолипину, исследование АНФ, волчаночного антикоагулянта. При тромбоцитопенической пурпуре исследуют Ат к тромбоцитам, при васкулитах ‒ Ат к цитоплазме нейтрофилов.
Другие гематологические тесты. Обязательно проводятся клинические анализы мочи и крови, биохимические исследования (кальций, витамин К, печеночные ферменты и др.). При различных коагулопатиях может потребоваться синдромальная генодиагностика, биопсия костного мозга с изучением миелограммы.
Инструментальные исследования. Диагностика тромбозов осуществляется с помощью ультразвуковых (УЗДГ артерий и вен) и рентгеновских (ангиография) методов. При кровотечениях прибегают к эндоскопическим исследованиям (гастроскопия, колоноскопия, бронхоскопия, лапароскопия), эхографии (УЗИ забрюшинного пространства, суставов, мягких тканей).

Лечение коагулопатии

Терапия гиперкоагуляции

В лечении тромбозов находят применение антиагреганты, антикоагулянты непрямого и прямого действия, фибринолитические препараты, ангиопротекторы. При венозных тромбозах, ишемическом инсульте прибегают к регионарному катетерному тромболизису. С целью удаление из кровеносного русла ЦИК, токсинов, продуктов фибринолиза проводится плазмаферез, цитаферез. При коагулопатиях аутоиммунного генеза назначаются глюкокортикостероиды, цитостатики, иммуноглобулины.

Терапия гипокоагуляции

Для купирования коагулопатий, сопровождающихся кровотечениями, осуществляется местный и общий гемостаз. Во всех случаях, кроме симптоматического лечения, необходимо проведение этиопатогенетической терапии.

Местный гемостаз. Для остановки капиллярных кровотечений применяются гемостатические губки, фибриновый клей, электрокоагуляция. Широко используется инъекционный гемостаз, склеротерапия, орошение гемостатическими растворами.
Системная гемостатическая терапия. Для купирования кровотечений используются инъекции коагулянтов, витамина К, инфузии хлористого кальция, антифибринолитиков. Гемотрансфузии могут заключаться в переливании свежезамороженной плазмы, тромбоцитарной массы, тромбоконцентрата, криопреципитата.
Хирургический гемостаз. При отсутствии эффекта от консервативной терапии прибегают к различным способам малоинвазивного (баллонная тампонада, эндоскопическое клипирование сосудов) или радикального хирургического гемостаза (спленэктомия, гистерэктомия и пр.).

Любые нарушения гемостаза являются потенциально опасными для жизни. Однако при соблюдении всех мер предосторожности и следовании врачебным рекомендациям риск фатальных кровотечений и тромбозов минимален. Для предупреждения приобретенных коагулопатий не следует запускать хронические заболевания, бесконтрольно принимать лекарственные препараты, подвергаться избыточной инсоляции и другим неблагоприятным экзогенным воздействиям. Профилактика наследственных коагулопатий возможна только путем проведения генетического скрининга.

1. Приобретенные коагулопатии: современные подходы к дифференциальной диагностике и интенсивной терапии с позиции доказательной медицины/ Синьков С.В., Заболотских И.Б., Шапошников С.А.// Общая реаниматология. - 2007. - III; 5-6.

2. Гиперкоагуляционный синдром: классификация, патогенез, диагностика, терапия/ Воробьев А.И., Васильев С.А., Городецкий В.М., Шевелев А.А., Горгидзе Л.А. и др.// Гематология и трансфузиология. - 2016.

Читайте также: