Некроз кости после облучения. Гистохимия кости после радиационного поражения

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 14.12.2024

Некроз челюсти - это тяжелое воспалительное заболевание, при котором обнажаются и отмирают кости лицевого скелета.

Отмирание клеток провоцирует:

Лучевая терапия. Причем некроз кости челюсти может развиться через некоторое время после окончания облучения, что затрудняет диагностику.
Прием синтетических наркотиков. Наркотики разрушают остеобласты - основу костной ткани.
Прием препаратов бисфосфонатного ряда. Эти препараты назначают при остеопорозе (в малых дозах) и онкологических заболеваниях, которые затрагивают кости скелета (длительно, в больших дозах).
Снижение иммунитета в результате заболеваний (ревматизм, болезни крови, полиартрит, диабет) или химиотерапии.
Инфекционные заболевания - общие и ротовой полости.
Травмы челюсти.

Причины разрушения костей челюсти

Болезнь развивается при сочетании нескольких факторов. При прочих одинаковых условиях, в группу риска попадают пациенты:

с плохой гигиеной рта;
с периодонтитом;
после стоматологической операции, в том числе по удалению зуба;
принимающие долгое время большие дозы бисфосфонатов;
во время химио- и кортикостероидной терапии;
проходящие лечение противоопухолевыми препаратами;
с диабетом;
с плохо подогнанными, натирающими протезами.

Инфекции любой этиологии значительно увеличивают возможность заболеть. Непролеченные, кариозные зубы открывают дорогу патогенам не только в ротовую полость. В запущенных случаях, когда начинаются гнойные выделения, инфекция попадает в общий кровоток и разносится по всему организму. С другой стороны, синуситы, отиты, ангины - это огромное количество патогенов, которые провоцируют серьезные заболевания зубов. Осложнение в том и другом случае могут привести к остеомиелиту, а он - к некрозу челюсти.

Симптомы и течение

К сожалению, долгое время болезнь может протекать вообще без симптомов. Пациент не испытывает боли, поэтому к врачу обращается, уже когда инфекция проникла глубоко в кость.

Признаки некроза челюсти:

боль в пораженном инфекцией зубе или в лунке удаленного;
расшатывание зубов;
отечность, выраженная настолько, что нарушает симметрию лица;
гнойные выделения из десен;
гнилостный запах изо рта;
болевые ощущения при глотании, жевании, разговоре.

Основной признак остеонекроза челюсти - обнажение кости.

Классификация

Течение заболевание, спровоцированного инфекцией может иметь острый, хронический и подострый характер.

По месту расположения выделяют:

остеонекроз нижней челюсти;
некроз верхней челюсти.

По типу инфицирования:

эндогенный - заражение происходит в результате стоматологических заболеваний;
гематогенный - патогены попадают в челюсть с током крови.

лекарственный (бисфофосфонатный);
травматический.

Американская ассоциация стоматологов определяет следующие стадии развития заболевания:

0 стадия - зубная боль, которая отдается в височно-нижнечелюстной сустав или пазуху носа. Подвижность зубов, при сохранном пародонте. Появление свищей,кист, флюсов.

1 стадия - обнажение участка кости без сильных болей

2 стадия - обнажение участка кости, сопровождающееся болью и воспалением

3 стадия - обнажение участка кости, которое выходит за пределы альвеолярной (той, в которой находится зуб) кости. При некрозе нижней челюсти поражается челюсть вплоть до нижнего края. Происходит атрофия костной ткани. Это стадия патологических переломов. При некрозе верхней челюсти затрагивается скуловая дуга и верхнечелюстная пазуха. Образуются многочисленные свищи.

Диагностика

Симптомы остеонекроза челюсти сходны с другими заболеваниями: опухолями, туберкулезом костей, актиномикозом. Поэтому обследование проводят комплексно:

Если пациент перенес остеомиелит, принимает большие дозы бисфосфонатов, проходил лучевую терапию или у него была травма челюсти, то врач проведет дополнительное обследование. Оно подтвердит или опровергнет наличие некроза.

Если кость обнажилась, то диагноз поставить легче, но, если болезнь находится на нулевой стадии, нужны дополнительные данные.

Положительные пробы на с-реактивный белок, лейкоцитоз, высокий СОЭ - причины заподозрить некротический процесс. Также проверяют мочу на наличие белка, клеток крови. В некоторых случаях, делают анализ гнойных выделений, чтобы определить патоген перед назначением бактериальной терапии.

Рентген, а лучше КТ (компьютерная томография) помогает определить площадь патологического процесса, степень поражения, наличие переломов, секвестров (отмерших фрагментов кости, свободно лежащих между здоровых тканей).

Лечение

Задача стоматолога - остановить разрушение костной ткани, предотвратить сепсис, облегчить симптоматику.

Для этого применяют терапевтические и хирургические методы, такие, как:

Назначают антибиотики широкого спектра действия, антигистаминные препараты, асептические растворы для полоскания рта. При болях выписывают анальгетики.

Врач проводит кюретаж карманов или лунок удаленных зубов. Убирает секвестры, вскрывает и обеспечивает дренаж гнойных очагов, шинирует подвижные зубы.

В зависимости от стадии заболевания, показана операция, при которой пораженная кость удаляется полностью, остается только ее здоровая часть.

Лечение некроза челюсти - многоэтапный процесс, который требует участия нескольких врачей. В зависимости от характера заболевания, стоматолог работает в тесной связи с онкологом или врачом общей практики. Для восстановительных операций под общим наркозом, требуется участие анестезиолога и челюстно-лицевого хирурга.

Профилактика

Своевременная стоматологическая помощь способна предотвратить развитие гнойных процессов, распространение инфекции на костные ткани. Важно проводить санацию полости рта не откладывая, чтобы вовремя уничтожать все очаги инфекции.

Врачи рекомендуют устранить все стоматологические проблемы до начала лечения бисфосфонатами. Если лечение проводится во время БФ терапии - обязательно предупредите врача. Он примет дополнительные меры по антисептической обработке, ушьет лунки, назначит антибактериальную терапию.

Здоровый образ жизни, сбалансированное питание укрепляют иммунитет, не дают инфекциям распространятся. Это предупреждает развитие воспалительных процессов и их осложнений в виде некроза челюсти.

Изменения костных структур малого таза после лучевой терапии

Гинекологический рак является распространенной неоплазией и составляет 10-15% от всех злокачественных новообразований у женщин (1). Задача визуализации до лечения является стадирование злокачественного процесса для дальнейшего планирования терапии и манипуляций. Задача визуализации после лечения (хирургических манипуляций, химиотерапии, лучевой терапии) являются оценка ответа на терапию. Компьютерная томография (КТ) является методом выбора для оценки рецидива рака яичника (2). Магнитно-резонансная томография (МРТ)—в частности, с динамической контрастированием имеет высокую чувствительность (91%) при выявлении рецидивов гинекологического рака (3).

Существуют различные онкологические варианты в гинекологии, в зависимости от локализации, гистологического типа, а также степени и стадии заболевания, поэтому важно, чтобы диагност был готов правильно оценить изображения пациентов после химиотерапии, лучевой терапии или их комбинации, интерпретируя исследование и избегая ошибок в дифференциации нормальной анатомии после лечения и рецидива заболевания.

Химиотерапия и лучевая терапия.

Химиотерапия чаще используется в качестве неоадъювантного лечения при высокодифференцируемом раке яичников, реже высокодифференцируемом раке шейки матки. Адъювантная химиотерапия используется после операции по поводу рака яичников и рака эндометрия. Первичные химиотерапия и лучевая терапия применяется для лечения распространенного рака шейки матки (2-4 стадии) (4). При эндометриальной карциноме лучевая терапия применяется после хирургического вмешательства у пациентов, у которых патологический процесс распространяется на миометрий или выходит за пределы матки. При раке яичников лучевая терапия рекомендуется только в качестве паллиативного лечения при IV стадии заболевания (4,5).

Некроз кости после облучения. Гистохимия кости после радиационного поражения

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России

SPIN РИНЦ: 8705-6005
Scopus AuthorID: 14010265400
ORCID: 0000-0002-1823-4396

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В.Вишневского» Минздрава России

Кожно-мышечная пластика в лечении постлучевого остеомиелита костей грудной клетки

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2020;(8): 29‑34

Постлучевой остеомиелит костей грудной клетки (остеорадионекроз) — позднее осложнение лучевой терапии злокачественных заболеваний органов грудной клетки. Вследствие снижения местных репарационных свойств и прогрессирующего течения консервативный подход малоэффективен, методом лечения остается операция, включающая в себя полнослойную резекцию пораженных тканей и пластическое закрытие раны. Представляем опыт одноэтапного хирургического лечения постлучевого остеомиелита костей грудной клетки как осложнения лучевой терапии рака молочной железы.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проанализированы результаты лечения 25 больных постлучевым остеомиелитом костей грудной клетки в исходе комбинированного лечения рака молочной железы. Все пациентки обследованы по единому протоколу. В зависимости от локализации повреждения и наличия достаточного количества пластического материала выполняли одноэтапное хирургическое лечение — полнослойную резекцию пораженных тканей и пластическое закрытие раны.

РЕЗУЛЬТАТЫ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на повышение качества современного медицинского оборудования и накопление опыта проведения лучевой терапии, постлучевой остеомиелит костей передней грудной стенки все еще встречается в клинической практике. Основным методом лечения служит хирургический. В ходе комплексного обследования, включая МСКТ органов грудной клетки с контрастированием, 3D-реконструкцией и дуплексное ультразвуковое исследование сосудистого пучка, определены объем резекционного вмешательства и метода пластики. При наличии достаточного количества пластического материала и отсутствии противопоказаний к реконструктивной операции со стороны соматического статуса одноэтапный хирургический подход с перемещением кожно-мышечного лоскута с осевым кровоснабжением является операцией выбора в лечении постлучевого остеомиелита костей передней грудной стенки.

Дата принятия в печать:

Введение

Внедрение в клиническую практику современных аппаратов для проведения лучевой терапии, возможность более точного планирования и накопление клинического опыта минимизировали риск повреждения здоровых тканей [1, 2]. Несколько десятилетий назад лучевая терапия была палкой о двух концах для больных злокачественными заболеваниями органов грудной клетки. С одной стороны, применение лучевой терапии снижало риск локального рецидива и увеличивало показатели общей и безрецидивной выживаемости, с другой, могло приводить к развитию радиационно-индуцированных повреждений [3, 4]. Постлучевой остеомиелит является наиболее грозным осложнением, характеризуется прогрессирующим и необратимым течением, зачастую сочетается с пневмонитом, поражением плечевого сплетения, постлучевой кардиомиопатией. Большинство поражений возникает в первые годы после проведения лучевой терапии с увеличением годовой заболеваемости в течение первых 5 лет после лечения. Консервативная терапия, включая местное лечение ран, не приносит желаемых результатов, и основным методом лечения выступает хирургический, в который входят некрсеквестрэктомия пораженных тканей и пластическое закрытие образовавшегося дефекта [5, 6]. Общепринятой тактики в этапности хирургического лечения нет. В настоящей работе проанализированы результаты одноэтапного хирургического лечения 25 пациенток с постлучевым остеомиелитом костей передней грудной стенки в исходе комбинированного лечения рака молочной железы (РМЖ) с применением лучевой терапии.

Материал и методы

В период с апреля 2013 по апрель 2019 г. в отделении торакальной хирургии НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского проведено лечение 25 пациенток с постлучевым остеомиелитом костей грудной клетки. Медиана возраста пациенток 59 (37; 54) лет.

У 13 больных поражение костной ткани было ограничено грудиной, у 7 — костными отрезками переднебоковых поверхностей ребер, у 5 больных поражение носило сочетанный характер.

Основные жалобы: наличие длительно незаживающей раны с гнойным отделяемым, болезненность в данной области и развитие патологических переломов грудины и ребер.

У всех больных в анамнезе лучевая терапия на область передней грудной стенки в качестве компонента комбинированного лечения РМЖ. По срокам развития постлучевого остеомиелита все больные разделены на три группы: до 2 лет, от 2 до 5 лет и более 5 лет — соответственно 4, 15 и 6 пациенток. Согласно суммарной лучевой нагрузке пациенток распределили в группы до 40 Гр включительно и более 40 Гр — 9 и 16 пациенток соответственно. В зависимости от локализации повреждения и используемого пластического материала пациентки разделены на две группы: лоскут широчайшей мышцы спины (ШМС) и лоскут прямой мышцы живота (ПМЖ) — 14 и 11 пациенток. Стандартное предоперационное обследование включало выполнение микробиологического посева с целью назначения антибактериальной терапии в послеоперационном периоде, МСКТ органов грудной клетки с контрастированием и 3D-реконструкцией (рис. 1), ультразвуковую доплерографию с определением сосудистого пучка донорского лоскута, дополнительные исследования с целью оценки общесоматического статуса по показаниям.

Рис. 1. МСК-томограммы органов грудной клетки с 3Д-реконструкцией.

Хирургическое лечение состояло в иссечении рубцово-измененных тканей, некрсеквестрэктомии, резекции ребер и грудины в пределах здоровых тканей и выполнении реконструктивно-пластического закрытия образовавшегося дефекта. В зависимости от локализации повреждения в качестве пластического материала использовали полнослойный кожно-мышечный лоскут ШМС или ПМЖ. При использовании лоскута ШМС разрез длиной около 10 см проводили по передней поверхности ШМС, мобилизовали мышцу от остистых отростков грудных и поясничных позвонков, формировали подкожный тоннель к зоне постлучевого дефекта с последующей фиксацией (рис. 2).

Рис. 2. Выделение лоскута широчайшей мышцы спины (интраоперационная фотография).

При пластике с использованием лоскута ПМЖ доступ выполняли по среднеключичной линии в области эпигастрия с учетом геометрии дефекта, вскрывали влагалище ПМЖ и пересекали ее на уровне средней трети. Для создания тоннеля мобилизовали реберную дугу со стороны дефекта (рис. 3). Завершающий этап операции состоял в пластике участка мягких тканей после забора донорского лоскута и его фиксации в области постлучевого дефекта (рис. 4).

Рис. 3. Выделение лоскута прямой мышцы живота (интраоперационная фотография).

Рис. 4. Вид больной после операции (послеоперационная фотография).

Время выполнения операции при использовании лоскута ШМС 100—240 мин, медиана 129 (110; 167) мин, при использовании лоскута ПМЖ 140—280 мин, медиана 156 (125; 172). В послеоперационном периоде проводили медикаментозную терапию, направленную на профилактику тромбоза сосудов перемещенного лоскута, улучшение реологических свойств крови и коррекцию гиповолемических нарушений. Местное лечение состояло в применении мазей на основе гепарина натрия в сочетании с антибактериальными мазями.

Результаты

Результаты лечения пациенток прослежены в период от 18 до 110 мес, медиана 48 (34; 72) мес.

У 4 (16%) пациенток (3 пациентки из группы с использованием лоскута ШМС и 1 пациентка с использованием лоскута ПМЖ) возник краевой некроз пересаженного кожно-мышечного лоскута, связанный с проявлениями системного атеросклероза. В 3 наблюдениях проводили местное лечение, раны зажили вторичным натяжением. В 1 наблюдении выполнена повторная торакомиопластика с применением местных тканей для закрытия образовавшегося дефекта после иссечения некротизированных тканей пересаженного лоскута.

У 21 (84%) пациентки после оперативного лечения наступило полное выздоровление, заживление аутотрансплантата произошло первичным натяжением.

Медиана продолжительности лечения в стационаре составила 11 сут у пациенток после пластики с применением лоскута ШМС и 13 сут после пластики с применением лоскута ПМЖ.

Таким образом, хороший и удовлетворительный результат лечения после торакомиопластики с применением полнослойного кожно-мышечного лоскута ШМС и лоскута ПМЖ достигнуты у 24 (96%) пациенток.

Лучевая терапия — один из основных методов комплексного лечения РМЖ, обеспечивающий местный контроль. По данным ряда авторов [7—9], применение лучевой терапии снижает частоту местного рецидива после хирургического лечения РМЖ более чем на 50%, а также улучшает показатели общей выживаемости. Отрицательная сторона лучевых методов лечения — возможность развития местных повреждений, полученных в результате влияния больших доз ионизирующего излучения.

Применение современного оборудования для проведения лучевой терапии существенно снижает риск развития радиационно-индуцированных повреждений, таких как изъязвление кожных покровов, плечевая плексопатия, постлучевая кардиомиопатия, лучевой пневмонит, постлучевой остеомиелит. Однако в клинической практике все еще встречаются случаи развития указанных побочных явлений. Выделяют местные лучевые реакции и лучевые повреждения. Лучевыми реакциями называют изменения в тканях, регрессирующие в течение 2—4 нед после облучения. К лучевым повреждениям относят функциональные и органические изменения органов и тканей, требующие специального лечения.

Предрасполагающими факторами риска выступают травма, раневая инфекция, передозировка суммарной лучевой нагрузки, вовлечение в опухолевый процесс костной ткани [10]. При сочетании нескольких факторов риска для развития лучевых повреждений достаточно дозы, превышающей 6 Гр [11].

Радиационно-индуцированные поражения могут манифестировать как в ранние, так и поздние сроки после проведения лучевой терапии.

Основными патогенетическими механизмами выступают повреждение эндотелия сосудов различного калибра и поражение клеточного аппарата костей. Повышение концентрации матричной металлопротеиназы, гидролизующей основные белки внеклеточного матрикса, способствует снижению ангиогенеза и препятствует нормальной репликации клеток [12—14].

Постлучевые изменения костной ткани могут носить различный характер — от легкого проходящего нарушения остеобластической функции до остеонекроза, остеомиелита и патологических переломов. Наиболее грозным осложнением лучевой терапии выступает поражение костей, именуемое остеорадионекрозом (ОРН). ОРН представляет собой тотальный некротический процесс с поражением мягких тканей, кости в области лучевого воздействия и в некоторых случаях внутренних органов, существующий в течение 3 мес и более. Исключение представляют местные рецидивы злокачественного процесса [15].

ОРН наиболее часто встречается в области нижней челюсти при проведении лучевой терапии на опухоли головы и шеи, риск развития достигает 18,4% [16]. Основные причины — высокие лучевые нагрузки и непосредственная близость костной ткани. Онкологические заболевания органов грудной клетки, в том числе молочной железы, сопровождаются меньшим риском развития постлучевых осложнений. Манифестация ОРН происходит постепенно, от гиперемии кожных покровов до изъязвлений и образования постлучевых дефектов. Специфическая черта постлучевых повреждений — невозможность эпителизации раны вторичным натяжением вследствие сниженных регенераторных способностей.

Диагноз ОРН может быть установлен на основании клинической симптоматики, локального статуса и данных рентгенологических методов исследования [17].

Общепринятого стандарта лечения ОРН не существует. Согласно одной из биологических теорий в развитии ОРН большую роль играет повышение активности фактора некроза опухоли α, который поддерживает хроническое воспаление [18]. В связи с этим были предприняты попытки консервативного подхода в лечении ОРН, направленные на ингибирование фактора некроза опухоли α, включившие применение пентоксифиллина, витамина Е и клодроновой кислоты. У небольшой группы пациентов, получавших комбинацию этих препаратов, наблюдалась как клиническая, так и рентгенологическая регрессия, однако подобные схемы не получили широкого распространения из-за малой эффективности [19].

Радикальная операция включает полнослойную резекцию пораженных тканей и пластическое закрытие раны. Выбор пластического материала основан на размере и расположении дефекта, локализации предшествующих полей излучений, качестве сосудистого пучка, питающего лоскут, а также качестве поверхностных тканей указанной области. Наряду с кожно-мышечным лоскутом прядь большого сальника является универсальным пластическим вариантом, однако его использование сопровождается расширением объема оперативного вмешательства, в том числе оставляет менее привлекательный косметический результат по сравнению с кожно-мышечным лоскутом.

Отдельные авторы предлагают разделение хирургического подхода на 2 этапа. В первый этап входят хирургическая обработка, некрсеквестрэктомия и местное лечение, во второй — пластическое закрытие раны при достижении отрицательных бактериологических посевов [20, 21]. Несмотря на бактериальную обсемененность, микрофлора, присутствующая в ране, может носить вторичный характер и не влиять на течение послеоперационного периода при выполнении радикальной резекции в пределах здоровых тканей.

В нашей клинике принята тактика одноэтапного хирургического лечения с выполнением первого и второго этапа во время одной операции. При обширных поражениях в ходе выполнения некрсеквестрэктомии возникают значительные дефекты грудной стенки. Невозможность торакомиопластики с использованием местных тканей диктует необходимость перемещения кожно-мышечных лоскутов в качестве пластического материала. Впервые подобную операцию описал Tansini в 1906 г., переместив лоскут ШМС в область обширной раны передней грудной стенки, но вследствие некроза лоскута метод не получил широкого распространения [22]. Спустя несколько десятилетий McCraw и соавт. описали серию клинических наблюдений успешного применения кожно-мышечной пластики перемещенным лоскутом ШМС [23]. Применение лоскута ПМЖ (TRAM) впервые описал Holmström в 1979 г., в дальнейшем эта операция приобрела популярность в реконструктивной и онкологической хирургии молочной железы [24]. Ввиду отчетливой предоперационной и интраоперационной визуализации сосудистого пучка, а также удовлетворительных пластических свойств указанные типы кожно-мышечных лоскутов широко зарекомендовали себя в клинической практике.

Таким образом, ОРН — тяжелое осложнение лучевой терапии, которое продолжает встречаться в повседневной клинической практике несмотря на развитие современного медицинского оборудования и накопление опыта радиотерапии. Терапия ОРН представляет значительные сложности для клиницистов. Основным методом лечения выступает хирургический. Оперативное лечение заключается в максимальном иссечении нежизнеспособных тканей и пластики образовавшегося дефекта. В большинстве случаев обширный объем поражения требует выполнения больших реконструктивных операций с перемещением кожно-мышечных лоскутов на сосудистой ножке.

Существуют различные патогенетические теории и ряд предрасполагающих факторов, объясняющих механизм возникновения данного осложнения, однако ключевого звена пока не определено. В настоящее время перспективным исследовательским направлением выступает поиск корреляции различных генетических последовательностей с возникновением осложнений лучевой терапии. Определение группы риска позволит более выборочно подходить к проведению лучевой терапии как компонента комбинированного лечения злокачественных новообразований.

Лучевой некроз ЦНС

Церебральный лучевой некроз — это некротическая деструкция ткани головного мозга после внутричерепной или региональной лучевой терапии.

Лучевой некроз встречается после лучевой терапии с частотой 5-24%.

Патология

Это осложнение манифестирует не ранее чем 2-6 месяцев после лучевой терапии (патологический сигнал в белом веществе) и обычно относится к категории отсроченных ранних и поздних стадий.

При этом повреждаются все три типа тканей ЦНС: нейроны, глиальные клетки, сосуды. Повреждение сосудов приводит к нарушению капиллярной проницаемости (вазогенный отек в острую фазу, повреждение эндотелия с гиалинизацией и формирование телеангиоэктазий в хроническую фазу, а также повреждение нейроглии и белого вещества, воздействие энзимов фибринолитической системы).

Радиологические находки:

МРТ семиотика очагового лучевого повреждения сводится к появлению очагов в области первичного роста опухоли, ипсилатерально, в перивентрикулярном белом веществе и мозолистом теле, накоплению контрастного вещества в виде узла или по периферии с формированием паттернов «мыльный пузырь», «на- бегающая волна», «швейцарский сыр» и др. Изменения сопровождаются перифокальным отеком и масс- эффектом.

Радиационный (постлучевой) некроз

Радиационный некроз твердых тканей зубов возникает после воздействия ионизирующего излучения в связи с лечением злокачественных новообразований, заболеваний крови,скелета и других органов и систем, а также от действия профессиональных факторов.

Патогенез (что происходит?) во время Радиационного (постлучевого) некроза:

До настоящего времени нет единого мнения о механизме и характере изменений в тканях зуба и полости рта в результате радиационного излучения. Одни исследователи склонны относить лучевые нарушения тканей зубов к некариозным поражениям. Другие считают, что после радиационного облучения активно развивается кариес зубов наряду с некариозными поражениями.

Патогенез лучевого поражения зубов до сих пор окончательно не выяснен. Обсуждаются данные о сосудистых, морфологических и дегенеративных нарушениях в пульпе. Предполагают влияние на зубы ксеросто-мии, развивающейся после лучевого воздействия. Не исключается иммунодепрессивное действие ионизирующего излучения. Некоторые исследователи полагают, что в облученном организме происходит специфическое подавление металлосодержаших ферментных систем (в первую очередь железосодержащих), участвующих в процессе тканевого дыхания в аэробной фазе. Нарушение аэробной фазы тканевого дыхания влечет за собой накопление в тканях организма, в том числе в пульпе зуба, недоокисленных продуктов метаболизма, а также стойкое нарушение их дальнейшего окисления.

Таким образом, в результате воздействия ионизирующего излучения именно эти процессы, происходящие в пульпе зуба, приводят к нарушению трофики и физиологических процессов реминерализации эмали и дентина. Особенно это выражено при сочетании с нарушением функции слюнных желез, вызываемой облучением, с последующим дисбалансом реминерализующих механизмов в среде эмаль - слюна.

Симптомы Радиационного (постлучевого) некроза:

Проявления постлучевого поражения зубов и тканей полости рта достаточно характерны. Прежде всего практически у всех больных отмечаются радиомукозит слизистой оболочки губ, щек, языка, потеря или извращение вкусовых ощущений, выраженная ксеростомия и соответственно сухость в полости рта.

Обычно спустя 3-6 мес после лучевого воздействия эмаль зубов утрачивает характерный блеск, становится тусклой, серовато-блеклой. Отмечаются ломкость, стертость жевательной и вестибулярной поверхностей зубов. На этом фоне появляются участки некроза, вначале локальные, а затем по типу циркулярного поражения зубов. Обычно они темного цвета, заполнены рыхлой некротической массой, безболезненные. Отсутствие болевого симптома - характерная особенность радиационного поражения зубов. Постепенно участки некроза расширяются и захватывают значительную часть зуба. Удаление некротических масс из очага поражения, как правило, безболезненное, поэтому делать это надо осторожно.

Без радикальных лечебных мероприятий через 1-2 года пораженными оказываются более 96 % зубов.

Интенсивность лучевого поражения зубов в известной степени зависит от зоны и дозы облучения. Эти поражения, напоминающие кариес, безболезненны даже при зондировании, показатель электроодонтометрии понижен до 15-25 мкА.

Образовавшиеся в зубах полости имеют неровные изъеденные края, которые в пределах эмали прозрачные и хрупкие. Располагаются полости на атипичных для кариеса поверхностях зубов. Кариозная полость обычно заполнена серой массой, удаление ее малоболезненно или безболезненно. Ранее и вновь поставленные пломбы выпадают.

Анамнез позволяет дифференцировать указанные поражения, наметить меры лечения и профилактики.

Лечение Радиационного (постлучевого) некроза:

При поражении твердых тканей коронки зуба лечение прово дят в несколько этапов. Вначале осто рожно удаляют некротические массы из дефектов зубов вручную экскава тором, чтобы не внедриться в полость зуба, а затем вводят кальцифицирующую пасту, состоящую из равных час тей порошка глицерофосфата кальция, оксида цинка и глицерина. Пасту накладывают тонким слоем на дно и стенки образовавшейся полости и закрывают временным пломбировоч ным материалом.

Следующий этап отсроченного лечения зубов проводят через 1-1,5 мес. Он состоит в удале нии нежизнеспособных, некротизированных тканей зуба при помощи бора до минерализованного участка дентина или эмали, после чего вновь накладывают кальцифицирующую пасту и пломбируют зубы стеклоиономерными цементами.

При более глубоких поражениях устраняют имеющиеся некротические дефекты стеклоиономерными цементами и через 3-4 мес, если этого требует косметическая реставрация передних зубов, часть стеклоиономера удаляют, а сверху накладывают композитный пломбировочный материал.

Профилактика Радиационного (постлучевого) некроза:

Для уменьшения прямого действия радиации на зубы изготавливают индивидуальную свинцовую каппу, которую больной надевает непосредственно перед каждой процедурой лучевой терапии. Необходимо также уменьшить опосредованное действие проникающей радиации путем предварительного (перед облучением) проведения месячного курса общей и местной реминерализующей терапии в сочетании с комплексом антиоксидантов.

Если профилактические мероприятия перед облучением не проводили, то после лучевой терапии необходимо провести весь курс комплексного лечения в течение 5-6 мес, сочетая его со стоматологическими вмешательствами.

Обычно через 3-4 нед комплексной реминерализующей и антиоксидантной терапии появляется гиперестезия дентина. Это хороший признак, свидетельствующий о восстановлении жизнеспособности пульпы зуба.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Радиационный (постлучевой) некроз:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Радиационного (постлучевого) некроза, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору .

Читайте также: