Оценка функции миокарда при гипертрофии по тканевой допплер-эхокардиографии

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 14.12.2024

Лекция для врачей "Основы ЭхоКГ: допплерэхокардиография". Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

Основные допплерографические характеристики трансмитрального и транстрикуспидального диастолического потока
- AT (acceleration time) - время ускорения потока, т.е. время от щелчка открытия клапана до пика скорости потока (м\с)
- DT (deceleration time) - время замедления потока, т.е. время от пика скорости до базовой линии (м\с)
- ЕТ (ejection time) - время выброса, т.е. время от щелчка открытия до щелчка закрытия клапана
- Vmax- максимальная скорость потока (м\с)
- Е - раннее диастолическое наполнение (Vmax = 70-100 см\с)
- А - позднее диастолическое наполнение (в момент систолы предсердий, Vmax = 40-70 см\сек)
- Е\А = 1,0-1,5
- Vmean - средняя скорость потока. Вычисляется как сумма скоростей потока, измеренных каждые 2 мс по отношению к числу измерений.
- Основные измерения в допплер эхокардиографическом исследовании
  - IVCT (isovolumetric contractility time) время изоволюметрического сокращения - время от щелчка закрытия митрального клапана до щелчка открытия аортального клапана (65±20 мс)
  - IVRT (isovolumetric relaxation time) время изоволюметрического расслабления - время от щелчка закрытия аортального клапана до щелчка открытия митрального клапана (65±20 мс). VTI (velocity time integral) - интеграл линейной скорости потока; VTI = Vmean*ET (см)
  - Основные уравнения используемые в допплерометрических расчетах
    - СО = HR*SV
    - SV= CSA*VTI
    - VTI = ET*Vmean
    - CSA = nD²/4
    - ΔР = 4V²(упрощенное уравнение Бернулли)
    - CO (cardiac output) - минутный объем кровотока
    - HR (heart rate) - частота сердечных сокращений
    - SV (stroke volume) - ударный объем
    - CSA (crossection area) - площадь поперечного сечения (сосуда или отдела сердца)
    - VTI (velocity time integral) - интеграл линейной скорости
    - ЕТ (effusion time) - время кровотока
    - Vmean - средняя скорость кровотока (вычисляется как сумма скоростей, измеренные каждые 2 мс по отношению к числу измерений)
    - ΔР - максимальный градиент давления по разные стороны обструкции (мм рт.ст.)
    - V-максимальная скорость кровотока дистальнее обструкции (м\с)
    Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков
    
    Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.
    
    Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам.
    Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии - оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.
    В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ.
    Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию.
    Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база - ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).
    Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.
    
    Книга "Эхокардиография в таблицах и схемах" - М. К. Рыбакова
    
    Данная книга содержит большое количество схем и таблиц по всем основным вопросам трансторакального эхокардиографического исследования, помогает разрешить спорные и злободневные вопросы эхокардиографии, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию. Подробно описаны нормальная анатомия и физиология сердца, патология клапанного аппарата, мокарда, перикарда, плевральных полостей, аорты, протезированных клапанов сердца, приведены стандартные позиции эхокариографического исследования и расчеты. Особый интерес могут вызвать разделы, посвященные диагностике врожденных пороков сердца у взрослых, объемных образований сердца и средостения и дифференциальной диагностике в эхокардиографии.
    
    Книга УЗИ предназначена для специалистов эхокардиографии, ультразвуковой и функциональной диагностики УЗИ, кардиологов, терапевтов и студентов медицинских вузов.
    
    Книга "Дифференциальная диагностика в эхокардиографии". Издание 2-е. с DVD-ROM - Митьков В. В., Рыбакова М. К.
    
    Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики Российской медицинской академии последипломного образования (база — ГКБ им. С.П. Боткина, Москва) и является 2-м, переработанным и дополненным изданием. Книга является уникальным изданием благодаря представленному дифференциально-диагностическому эхокардиографическому ряду, подкрепленному видеоматериалами и иллюстрациями, которые помогают систематизировать, классифицировать и провести дифференциальную эхокардиографическую диагностику.
    
    Помимо эхограмм, во 2-е издание включены схемы, которые помогают научиться распознавать признаки той или иной патологии сердца или совокупность признаков и оценить характер нарушения гемодинамики, а также в главе 10 добавлен дифференциально-диагностический раздел, посвященный применению контрастных веществ. Книга включает все основные разделы современной кардиологии с позиции дифференциальной диагностики. Прилагаемый диск включает обширный видеоматериал по всем основным разделам с комментариями к нему.
    
    Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов и вызовет интерес как у специалистов со стажем, так и у начинающих эхокардиографистов и студентов медицинских вузов.
    
    Книга "Клиническая эхокардиография" - Шиллер Н. Б., Осипов М. А.
    
    Книга "Клиническая эхокардиография" написана американским и отечественным специалистами, это самое популярное в России руководство по эхокардиографии. Книга предназначена и для тех кардиологов, которые лишь начинают осваивать эхокардиографию, и для тех, кто уже давно ею занимается.
    
    Изучив руководство, врач сможет выполнять эхокардиографические исследования на самом современном уровне - так, как это делают в Лаборатории эхокардиографии Калифорнийского университета в Сан-Франциско.
    
    Книга "Эхокардиография при врожденных пороках сердца у взрослых" - М. К. Рыбакова, В. В.Митьков
    
    Диагностика врожденных пороков сердца - один из самых сложных разделов в кардиологии и эхокардиографии. Благодаря современным технологиям в эхокардиографии и пренатальной диагностике сердца плода диагностика врожденных пороков сердца стала более ранней, что способствовало существенному сокращению числа взрослых пациентов с данной патологией. Однако и в настоящее время можно встретить пациентов с различными врожденными пороками сердца даже в весьма почтенном возрасте.
    Данное издание содержит историю описания того или иного врожденного порока, подробный анализ гемодинамики, особенностей эхокардиографической диагностики. Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики Российской медицинской академии непрерывного последипломного образования (база - ГКБ им. С.П. Боткина, Москва) и включает все основные врожденные пороки сердца у взрослых с позиции эхокардиографии. Большое внимание уделено также дифференциальной диагностике в эхокардиографии при подозрении на врожденный порок сердца у больного, особенностям исследования сердца у детей и подростков, малым аномалиям развития сердца. Издание содержит большое количество иллюстраций и схем, а также примеры эхокардиографических заключений.
    Предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.
    
    Значение миокардиального рабочего индекса в диагностике гипертрофии миокарда левого желудочка (данные тканевого допплеровского исследования)
    
    Лидер продаж в высоком классе. Монитор 21,5" высокой четкости, расширенный кардио пакет (Strain+, Stress Echo), экспертные возможности для 3D УЗИ в акушерско-гинекологической практике (STIC, Crystal Vue, 5D Follicle), датчики высокой плотности.
    
    Миокардиальный рабочий индекс (МРИ) - один из наиболее информативных показателей «глобальной» сократимости миокарда [1, 2]. Он описан A. Stoylen и соавт. как «. индекс суммарной работы миокарда (MRI)» и рассчитывается методом допплер-эхокардиографии (Д-ЭхоКГ) по графику допплеровского спектра трансмитрального потока: MRI = (ИВС+ИВР)/ПИК_лж, где (ИВС+ИВР) - суммарное изометрическое состояние миокарда, ПИК_лж - период изгнания крови из ЛЖ [3]. Этот индекс по сути характеризует соотношение потенциальной (суммарное изометрическое состояние) и кинетической (период динамического изгнания крови из ЛЖ) энергии миокарда ЛЖ. Использование данного индекса ограничено при правожелудочковой дисфункции у больных с сопутствующей легочной патологией и с легочной гипертензией.
    
    В 1995 г. С. Tei и соавт. [4] впервые предложили рассчитывать МРИ (Tei индекс) по допплеровскому спектру трансмитрального и трансаортального потоков при Д-ЭхоКГ. Представляются важными изучение и сравнение значений МРИ, полученных в режиме импульсно-волновой тканевой допплерографии (ТД) и при постобработке тканевого допплеровского изображения (ТДИ).
    
    Цель работы - с помощью методик тканевого допплеровского исследования миокарда (ТД и ТДИ) изучить значимость миокардиального рабочего индекса «Tei» (tМРИ) при гипертрофии ЛЖ у больных с артериальной гипертензией (АГ).
    
    Материал и методы
    
    Для решения поставленной задачи были обследованы 110 человек, из них 80 больных с АГ со стабильным превышением нормативов систолического (САД) и диастолического (ДАД) АД на фоне гипотензивной терапии (критерии ЕОАГ-ЕОК) и с превышением индекса массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ), по данным ЭхоКГ, выше нормативов и 30 здоровых добровольцев, составивших контрольную группу. Все больные были разделены на 2 группы. Степени АГ устанавливались в соответствии с классификацией ЕОАГ-ЕОК. Обследованные пациенты с АГ были разделены на 2 группы по выраженности гипертрофии миокарда ЛЖ с учетом значения ИММЛЖ, рассчитанных в В-режиме ЭхоКГ по программе A-L, с критериями гипертрофии по ИММЛЖ. Наличие гипертрофии определялось по критерию Helak (1981), выраженность гипертрофии миокарда ЛЖ - по значению ИММЛЖ (рекомендации ASE 2005). К 1-й группе были отнесены 40 больных с АГ 1-й (36, или 90%) и 2-й (4, или 10%) степени и с 30-40% гипертрофией ЛЖ, которую расценивали как незначительную или умеренную. Среди больных этой группы были 22 (55%) мужчины и 18 (45%) женщин. Значение ИММЛЖ в контроле составило 74,9±8,0 г/м² (р<0,0001), у больных 2-й группы оно было наибольшим и составило 151,8±32,0 г/м² (при р_2-1,к<0,0001), в то время как в 1-й группе - соответственно 102,9±14,3 г/м². Средний возраст пациентов 1-й группы составил 54,7±13,8 года. Во 2-ю группу вошли 40 больных с АГ 2-й (2, или 5%) и 3-й степени (38, или 95%) с более чем 200% гипертрофией ЛЖ, которую расценивали как выраженную. В этой группе были 18 (45%) мужчин и 22 (55%) женщины (средний возраст 56,0±11,1 года). В контрольную группу из 30 человек с нормальными значениями ИММЛЖ вошли 18 (60%) мужчин и 12 (40%) женщин (средний возраст 52,0±12,9 года).
    
    Методика импульсно-волновой ТД
    
    Анализ продольного движения миокарда проводился в верхушечном 4-камерном срезе сердца с синхронной записью мониторного отведения ЭКГ при задержке дыхания пациента в течение 5-10 сердечных циклов (рис. 1). Контрольный объем (5x8 мм) ТД размещался в латеральной и медиальной частях фиброзного кольца митрального клапана (МФК). Точкой начала отсчета временных фаз считали зубец R ЭКГ. Проводился анализ параметров ТД от латеральной (МФКл) и медиальной (МФКм) частей фиброзного кольца митрального клапана: ТМРИ вычислялся по ТД в медиальной и латеральной частях МФК по графикам максимальной скорости движения МФК как отношение разницы временного интервала между началом положительной волны ИВС до начала «Еm» (a’) и временем систолической волны Sm (b’), по формуле:
    
    Рис. 1. Принцип расчета ТМРИ по ТД фиброзного кольца митрального клапана.
    
    Изучение постсистолического укорочения гипертрофированного миокарда у больных с артериальной гипертензией (анализ графиков стрейна тканевого допплеровского исследования)
    
    Революционные изменения в экспертной диагностике. Безупречное качество изображения, молниеносная скорость работы, новое поколение технологий визуализации и количественного анализа данных УЗ-сканирования.
    
    Введение
    
    Гипертрофия левого желудочка сердца (ГЛЖ) является независимым фактором риска сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца, желудочковых аритмий и внезапной смерти. Точность оценки ГЛЖ зависит от возможностей методов диагностики.
    
    Тканевое допплеровское исследование (ТДИ) миокарда предназначено для количественной оценки его функции и прежде всего деформационных свойств с помощью технологий стрейна (ε) и стрейн рейта (SR). Данное направление существенно расширяет фундаментальные представления о функции миокарда желудочков сердца. Преимуществом технологий исследования деформации является отсутствие влияния на SR/ε глобального смещения сердца и "эффекта привязывания" в сегментах миокарда. В отличие от миокардиальных скоростей значения ε и SR не зависят от базального или апикального расположения исследуемого сегмента. У здоровых лиц продольный систолический и ранний диастолический SR/ε относительно равномерно распределены в базальных, средних и верхушечных сегментах всех стенок левого желудочка [1]. Тем не менее в литературе недостаточно отражена проблема анализа и физиологического осмысления ряда показателей деформации, в частности времени постсистолического укорочения (Tε_pss) и времени достижения максимального стрейна (Tε_max) по мере нарастания гипертрофиимиокарда.
    
    Целью настоящей работы явилась оценка значимости временных показателей постсистолического укорочения (Tε_pss) и достижения максимального стрейна (Tε_max) деформации в норме и при ГЛЖ у больных с артериальной гипертензией, по данным тканевого допплеровского исследования.
    
    Обследованы 110 человек, из них 80 пациентов с артериальной гипертензией, которые были разделены на 2 группы по выраженности ГЛЖ с учетом значения индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), рассчитанного в В-режиме эхокардиографии по программе A-L. Наличие ГЛЖ определялись по критерию Helak 1981, ее выраженность - по значению ИММЛЖ по рекомендации ASE 2005.
    
    К 1-й группе были отнесены 40 больных с артериальной гипертензией 1-й (36, или 90%) степени, из них четверо 2-й степени по классификации ЕОАГ-ЕОК и с 30-40% ГЛЖ, которую расценивали как незначительную или умеренную. Среди больных были 22 (55%) мужчины и 18 (45%) женщин. Средний возраст больных 1-й группы составил 54,7±13,8 года. Во 2-ю группу вошли 40 больных с артериальной гипертензией 2-й (двое) и 3-й степени (38, или 95%) по классификации ЕОАГ-ЕОК, более чем 200% ГЛЖ, которую расценивали как выраженную. Среди них были 18 (45%) мужчин и 22 (55%) женщины. Средний возраст пациентов этой группы составил 56,0±11,1 года. В контрольной группе из 30 человек с нормальными значениями ИММЛЖ были 18 мужчин и 12 женщин, средний возраст 52,0±12,9 года.
    
    Количественный анализ тканевых допплеровских изображений миокарда проводился с помощью программного обеспечения: Q-lab 3.0, Strain Quantification (Philips) с установкой изогнутого М-режима в центральной части каждой стенки и выделением трех равных частей - базального, среднего и верхушечного сегментов. Для уменьшения шумовых помех использовали усредненные данные трех последовательных сердечных циклов. "Кино-петля" тканевого допплеровского исследования содержала тканевые допплеровские скоростные данные за время не менее 1 с. Первый "живой" кадр запускался от зубца R ЭКГ. Всего исследовано 1980 сегментов: стандартно анализировались по 6 сегментов у каждого исследуемого, обрабатывались показатели средней деформации или среднего стрейна (Mean Strain). Запись кино-петли тканевого допплеровского исследования для количественной постобработки проводилась при уменьшении цветового окна до 25-20° и частоте кадров не менее 110-120. Изогнутый М-режим устанавливался в зоне интереса каждого кадра на протяжении всего сердечного цикла. Из данных тканевого допплеровского исследования, подвергнутых обработке, исключались сегменты с плохим качеством изображения, находящиеся в зоне реверберации, помех и артефактов, при нахождении сегмента вне зоны цветового окна и сегменты, где "алайзинг-эффект" и шумовые компоненты не устраняются при усреднении сердечного цикла. Исключена из анализа также информация тканевого допплеровского исследования, полученная у 4 (13%) человек контрольной группы, 6 (15%) больных 1-й группы и 9 (22%) больных 2-й группы. Следовательно, анализ тканевого допплеровского исследования для количественной обработки осуществлен в контрольной группе у 26 человек, в 1-й группе у 34 и во 2-й группе у 31 больного. Показатели рассчитывались по графикам средней скорости движения во время систолы, ранней и поздней диастолы соответственно, средней деформации сегментов в систолу и раннюю диастолу [ε_et(%),ε_d] боковой стенки левого желудочка (ЛЖ) и межжелудочковой перегородки (МЖП), из них показатели деформации ε_et(%) - cредний систолический негативный стрейн изгнания, ε_ps - постсистолическое укорочение, ε_max - средний негативный пиковый стрейн (максимального укорочения), соответствующий фазе раннего наполнения ЛЖ.
    
    На рис. 1-5 представлены примеры проведения количественного анализа SQ (Strain quantification) тканевого допплеровского изображения в программе Q-lab 3.0. Принцип выделения изоволюмических фаз демонстрируется на рис. 1. Принцип количественного анализа деформации (ε) сегментов миокарда представлен на рис. 2-3, скорости деформации (SR) - на рис. 4, графиков SR/(ε) - на рис. 5.
    
    Рис. 1. Пример определения длительности изоволюмических фаз при постобработке данных тканевого допплеровского исследования у пациента с выраженной ГЛЖ.
    
    Эхокардиография с доплеровским анализом
    
    Для оценки турбулентности системы кровообращения, а также скорости тока крови потребуется эхокардиография с доплеровским анализом. На сегодняшний день метод считается наиболее востребованным исследованием в кардиологии, особенно для диагностирования сердечных патологий в детском возрасте. Какие существуют показания к проведению анализа? Какими преимуществами обладает исследование и как правильно к нему подготовиться?
    
    Основная характеристика исследования
    
    Эхокардиографию с доплеровским анализом считают наиболее эффективной методикой для определения расположения и работы различных сердечных структур в режиме реального времени.
    
    Допплеровский принцип широко применяют в медицине для определения направленности кровотока в сосудах и структурах сердца
    
    Основа метода заключается в вычислении соотношения скорости передвижения объекта по отношению к видоизмененной частоте отражаемого сигнала. При соприкосновении ультразвуковых волн с перемещающимися кровяными тельцами наблюдается преобразование частот, значимость которой является доплеровским сдвигом. Поскольку частота воспроизводства ультразвуковой волны постоянна, то изменение ее частоты указывает на направление и скорость тока крови. Как правило, он воссоздается эхо-прибором в виде слышимого сигнала, который доступен для восприятия человека.
    
    Достоинства метода
    
    Эхокг обладает высокой информативностью, поэтому её назначают мужчинам, женщинам в период беременности, и детям.
    
    Анализ имеет множество преимуществ, среди которых:
    - неинвазивная техника проведения диагностики;
    - обработка большого количества информации в короткие сроки;
    - точное воспроизведение результатов.
    Информативное исследование имеет доступную ценовую политику, поэтому в случае необходимости его сможет пройти каждый.
    
    Задачи диагностики
    
    Оценить функционирование сердца невозможно без проведения диагностики его анатомических структур и показателей кровотока в магистральных сосудах. Именно с этой целью современное ультразвуковое оборудование, предназначенное для выполнения эхо кг, оснащено приборами с допплером и необходимым программным обеспечением. Благодаря этому, специалисты получают возможность проводить одновременную визуализацию сердечных структур и допплерографию.
    
    Благодаря высокой информативности метода, можно выявить новообразования в структурах сердца на ранней стадии
    
    Методика позволяет диагностировать следующие параметры деятельности органа:
    - выявить патологические изменения в направлении тока крови;
    - визуализировать пролапс митрального клапана;
    - оценить параметры структурных элементов сердца;
    - определить локализацию тромбов и аневризму аорты;
    - диагностировать врожденные и приобретенные сердечные патологии.
    Эхокардиография совместно с допплерографией позволяет специалистам провести оценку сердечной деятельности, а также выявить формирование патологических процессов на раннем этапе.
    
    Показания к проведению исследования
    
    Заболевания сердечно-сосудистой системы в большинстве случаев могут развиваться без каких-либо признаков. Для своевременной диагностики сердечных недугов рекомендовано походить эхокардиографию с допплером последующим посещением кардиолога для оценки результатов один раз в год.
    
    Эхокардиограмму следует проходить людям, страдающим артериальной гипертензией, которая сопровождается частыми головокружениями и обмороками
    
    В обязательном порядке диагностику следует проходить пациентам, у которых присутствуют следующая симптоматика:
    - Посторонние шумы в сердце, сопровождаемые нарушениями ритма.
    - Болезненность в области грудной клетки или сердца.
    - Отечность нижних конечностей.
    - Увеличение размеров печени.
    - Острое или хроническое нарушение коронарного кровотока.
    - Усиление сердцебиения.
    - Одышка.
    - Цианоз носогубного участка.
    - Повышенная утомляемость, даже при незначительных усилиях.
    Эхокардиографию назначают пройти ребенку, у которого в динамике наблюдается недостаточный набор массы тела.
    
    Уздг необходимо пройти пациентам, которые перенесли оперативные вмешательства на область грудной клетки. Людям, страдающим от хронической головной боли также следует пройти процедуру. Поскольку характер головной боли может приобрести патологическое течение, когда часть тромба начинает мигрировать по сердечным отделам.
    
    Используемые виды допплерографии
    
    Современная ультразвуковая аппаратура позволяет осуществлять диагностику с допплерометрией в трех основных режимах:
    
    Метод цветного картирования (ЦДК) - это очень эффективное исследование, позволяющие произвести оценку состояния не только сосудов, но и выявить локализацию тромбов, атеросклеротических бляшек, а также аневризму аорты. Интерпретация данных помогает определить специалисту характер новообразования и темп его развития.
    
    Методика спектральной допплерографии объединяет в себе постоянный и импульсно-волновой режимы
    
    На сегодняшний день наиболее широко применяемым исследованием при помощи допплера является тканевая методика. Данный метод оптимизирован для изучения не только направления кровотока, но и визуализации движений сердечных тканей. В ходе допплеровского анализа происходит окрашивание миокарда в различные цвета в соответствии со скоростью и направленностью кровяного потока. Технику применяют для выявления локализованных изменений в сократительной функции миокарда. Данные, получаемые в ходе анализа, регистрируются в виде графика, отображающего зависимость скорости от времени.
    
    Алгоритм проведения процедуры
    
    Эхокардиография с использованием допплера проводится как обычная ультразвуковая диагностика. Процедура не требует проведения специальных подготовительных мероприятий, за исключением отказа от пищи, алкоголя и курения за несколько часов до скрининга.
    
    Процедура проведения эхокардиографии с допплерографией
    
    Этапы проведения диагностики:
    1. Освободить область грудной клетки от одежды.
    2. Принять горизонтальное положение на левом боку, чтобы обеспечить максимальную визуализацию верхушки сердца.
    3. На область грудины наносить специальный гель, после чего подключают датчики.
    4. Датчики передают ультразвуковые волны по тканям организма пациента, затем они преобразовываются в электрический сигнал, обрабатываемый аппаратурой эхокардиограммы.
    5. Данные регистрируются на мониторе в виде четкого изображения.
    6. Интерпретация данных проводится после процедуры, однако в ходе исследования уже могут визуализироваться патологические изменения.
    Оценка результатов
    
    Данные, полученные в ходе процедуры, являются важным диагностическим критерием, поэтому их расшифровкой должен заниматься высококвалифицированный кардиолог. В первую очередь специалист проводит оценку сократительной способности миокарда, а затем определяет параметры, функциональное состояние левого и правого желудочков.
    
    Параметры работы сердца и движения кровотока в норме
    
    При оценке данных проведенного скрининга у ребенка необходимо учитывать площадь поверхности тела.
    
    Эхокардиография с допплеровским анализом является высокоинформативной современной методикой для диагностирования различных заболеваний сердца. При помощи исследования определяется функциональная способность отдельных сердечных элементов, а также скорость и направленность кровотока. Все данные, полученные в ходе анализа, играют важную роль в постановке правильного диагноза, от них зависит дальнейшая тактика лечения пациента.
    
    Оценка локальной сократимости миокарда левого желудочка методом тканевой допплерографии у больных с различными формами ишемической болезни сердца
    
    Московский государственный медицинский стоматологический университет.
    Кафедра клинической функциональной диагностики РПДО.
    Москва, Россия.
    
    Журнал "SonoAce Ultrasound"
    
    Содержит актуальную клиническую информацию по ультрасонографии и ориентирован на врачей ультразвуковой диагностики, выходит с 1996 года.
    
    Для неинвазивной оценки локальной сократимости миокарда левого желудочка (ЛЖ) наиболее часто используют эхокардиографию. Эта доступная и информативная методика имеет серьезный недостаток, связанный с необъективностью исследования. Стандартная ЭхоКГ позволяет оценивать локальную сократимость исследуемого сегмента левого желудочка только визуально в сравнении с сократимостью соседних зон; при этом на результат оценки в большой степени влияют опыт и квалификация исследователя [1]. При интерпретации стресс-ЭхоКГ требуется производить оценку локальной сократимости миокарда в динамике на фоне нагрузки, что делает результаты пробы еще более субъективными. Отсутствие количественных диагностических критериев является основной причиной низкой меж- и внутриоператорской воспроизводимости результатов стресс-ЭхоКГ 2.
    
    Тканевая допплерография (ТДГ) представляет собой ультразвуковую методику, которая дает возможность количественно оценивать локальную сократимость миокарда. Высокая информативность тканевой допплерографии при выявлении диссинергии миокарда подтверждена в эксперименте с острым нарушением коронарного кровоснабжения [5, 6]. Результаты клинических исследований также показали, что тканевая допплерография позволяет выявлять зоны нарушенной локальной сократимости у больных острым инфарктом миокарда - ИМ [7] и постинфарктным кардиосклерозом - ПИКС [8]. Имеются данные об успешном применении тканевой допплерографии при стресс-ЭхоКГ с добутамином [9].
    
    В настоящее время тканевая допплерография чрезвычайно редко используется в обычной диагностической практике, поскольку эта методика еще недостаточно изучена. В литературе приводится более десятка скоростных, линейных и временных параметров, рассчитываемых при тканевой допплерографии, однако четкие количественные критерии гипоакинезии отсутствуют. Недостаточно подробно описаны изменения тканевой допплерографии на фоне нагрузки у здоровых лиц и пациентов с недостаточностью коронарного кровоснабжения. Особую проблему представляет феномен постсистолического укорочения (ПСУ), которое регистрируется при проведении тканевой допплерографии в зонах ишемии и очагового кардиосклероза [10, 11]. Большинство авторов признают, что появление ПСУ сопутствует патологическим процессам, протекающим в миокарде, однако данные литературы о том, как следует его интерпретировать, в настоящее время противоречивы и неоднозначны.
    
    Цель проведенного нами исследования состояла в изучении практических возможностей тканевой допплерографии при выявлении нарушений локальной сократимости у больных с различными формами ИБС. Была поставлена задача выявить изменения показателей тканевой допплерографии, которые характеризуют диссинергию миокарда левого желудочка, как постоянную (при постинфарктном кардиосклерозе), так и преходящую (при ишемии на фоне фармакологической нагрузки). При этом мы стремились к тому, чтобы разработать как можно более специфичные и простые в применении диагностические критерии на основе показателей тканевой допплерографии, которые могли бы в будущем увеличить объективность и воспроизводимость результатов ЭхоКГ и стресс-ЭхоКГ.
    
    В исследование был включен 71 пациент, в том числе 51 больной ИБС и 20 человек без сердечно-сосудистой патологии, проходивших обследование и лечение в госпитале Главмосстроя (МСЧ N47) с 2001 по 2004 г. Больные ИБС были разделены на 2 группы: в 1-ю группу был включен 31 больной с постинфарктным кардиосклерозом, во 2-ю - 20 больных со стабильной стенокардией напряжения без предшествующего инфаркта миокарда. Пациентам со стабильной стенокардией была проведена диагностическая стресс-ЭхоКГ с добутамином и атропином по стандартному протоколу для выявления зон с нарушенным коронарным кровоснабжением. У всех лиц контрольной группы также была выполнена стресс-ЭхоКГ с добутамином и атропином вплоть до достижения субмаксимальной ЧСС.
    
    ЭхоКГ (стандартная и в режиме тканевой допплерографии) проводилась на ультразвуковой диагностической системе Vivid Five фирмы General Electric (США) секторным датчиком c частотой 3,75 МГц. Исследовалось движение продольных волокон миокарда в проекциях по длинной оси левого желудочка из верхушечного доступа. Тканевая допплерография проводилась в 4-, 3- и 2-камерной проекциях в каждом из 16 сегментов левого желудочка и в 4 точках митрального кольца: у основания заднеперегородочной, боковой, нижней и передней стенок левого желудочка. Оценивались следующие параметры.
    1. Пиковые миокардиальные скорости: Sm (см/с) - пиковая систолическая скорость; Em (см/с) - пиковая скорость раннего диастолического расслабления; Am (см/с) - пиковая скорость в фазу систолы предсердий.
    2. Временные интервалы: систолический (TRS; от вершины зубца R на ЭКГ до вершины пика Sm) и диастолический (TRE; от вершины зубца R на ЭКГ до вершины пика Em).
    3. Амплитуда систолического смещения миокарда (INT) 1 .
    4. Пиковая скорость и амплитуда систолической деформации: SR (strain rate) и ST (strain).
    1 Смещение (пройденный путь) в течение сердечного цикла рассчитывалось как интеграл от скорости по времени. Амплитуда систолического смещения измерялась в момент закрытия аортального клапана.
    
    Оценивались также показатели тканевой допплерографии, характеризующие феномен ПСУ.
    1. Амплитуда постсистолического пика скорости, регистрируемого в фазу изоволюмического расслабления (Sps). Вычислялось отношение скоростей Sps/Sm.
    2. Форма кривой движения миокарда в течение сердечного цикла. Формы кривых движения миокарда в зависимости от наличия ПСУ подразделялись на 3 типа: "норма", "ступень" и "седло".
    3. Постсистолическая деформация (STps).
    Статистическая обработка данных проводилась c помощью пакета программ STATISTICA 5,0 (StatSoft Inc., США, 1999). При анализе материала для всех параметров тканевой допплерографии рассчитывали среднее, стандартное отклонение (SD), медиану (med), 25 и 75 процентили, минимальное и максимальное значения.
    
    Абсолютный и процентный прирост параметров тканевой допплерографии во время нагрузки представлен в виде доверительных интервалов для среднего. Достоверность различий значений параметров тканевой допплерографии в группах оценивалась по критерию t-Стьюдента и по непараметрическим критериям.
    
    Использование тканевой допплерографии при оценке нарушений локальной сократимости в покое
    
    Для того, чтобы оценить возможности тканевой допплерографии при выявлении нарушений локальной сократимости в покое, мы сравнили показатели тканевой допплерографии больных с постинфарктным кардиосклерозом и здоровых лиц. Сегменты больных с постинфарктным кардиосклерозом были разделены на 3 подгруппы по результатам двухмерной ЭхоКГ: нормокинетичные (n=184), гипокинетичные (n=121) и акинетичные (n=104). Дискинетичные сегменты были исключены из анализа вследствие малого их числа (n=4).
    
    В подгруппах сегментов с нарушенной локальной сократимостью при сопоставлении с контрольной группой было выявлено достоверное снижение миокардиальных скоростей как в систолу (Sm), так и в раннюю и позднюю диастолу (Em и Am). Наряду со снижением скоростей в этих зонах отмечалось уменьшение амплитуды систолического смещения (INT), а также скорости и амплитуды систолической деформации (SR и ST). В подгруппе сегментов, где отсутствовал систолический прирост (акинезия), значения скоростных и линейных показателей тканевой допплерографии были достоверно ниже, чем в подгруппе с умеренным снижением сократимости (гипокинезия). Следует отметить, что в подгруппе визуально интактных сегментов у больных с постинфарктным кардиосклерозом также было выявлено небольшое, но достоверное снижение указанных параметров тканевой допплерографии по сравнению с контрольной группой (рис.1).
    
    Рис. 1. Значения основных показателей тканевой допплерографии у больных с постинфарктным кардиосклерозом и в контрольной группе.
    
    Временные интервалы TRS и TRE в гипо- и акинетичных сегментах были достоверно увеличены по сравнению с сегментами контрольной группы (172±59 и 154±53 мс в сравнении со 144±50 мс, p 0,05). Это может объясняться эффектом "подтягивания", который приводит к ложному увеличению скоростных и линейных показателей в зонах гипоакинезии, граничащих с интактным миокардом. У больных с высокой ФВ и небольшим объемом пораженного миокарда "подтягивание " в большей степени влияет на движение постинфарктных зон левого желудочка.
    
    При тканевой допплерографии митрального кольца (МК) в точках, расположенных у основания стенок левого желудочка, содержащих два и более сегментов со сниженной сократимостью, были выявлены все описанные выше признаки сократительной дисфункции миокарда: снижение миокардиальных скоростей и систолического смещения, увеличение временных интервалов TRS и TRE. У основания нормокинетичных стенок левого желудочка показатели Sm, Em, Am и INT были выше, чем при гипоакинезии, однако достоверно ниже, чем в контрольной группе. SR и S на уровне митрального кольца у больных с постинфарктным кардиосклерозом и в контрольной группе достоверно не различались (рис. 2).
    
    Рис. 2. Значения основных показателей тканевой допплерографии митрального кольца у больных с постинфарктным кардиосклерозом и в контрольной группе.
    
    На рис. 3-5 приведены различные варианты ПСУ у больных с постинфарктным кардиосклерозом.
    
    б) При постинфарктном кардиосклерозе. У больного с регистрируется высокоамплитудный пик постсистолической скорости (Sps).
    
    б) При постинфарктном кардиосклерозе.
    
    в) При постинфарктном кардиосклерозе.
    
    "Седловидная" и "ступенчатая" формы движения обусловлены наличием постсистолического смещения миокарда, превышающего по амплитуде максимальное систолическое смещение.
    
    б) При постинфарктном кардиосклерозе. У больного регистрируется высокоамплитудный пик постсистолической деформации (STps).
    
    Вертикальная линия (AV) на рис. 3-5 соответствует времени закрытия аортального клапана. На представленных графиках также отмечается наличие базально-верхушечного градиента (снижение пиковых миокардиальных скоростей, продольного систолического смещения и деформации от основания к верхушке левого желудочка).
    
    Достоверных различий между гипо- и акинетичными сегментами по характеристикам ПСУ не было выявлено, хотя в подгруппе акинетичных сегментов ПСУ регистрировалось несколько чаще. В нормокинетичных сегментах у больных с постинфарктным кардиосклерозом пики Sps и STps определялись значительно чаще, чем в контрольной группе (53 и 30% в сравнении с 18 и 2% случаев соответственно; p<0,05). ПСУ также было выявлено в 68% точек митрального кольца, расположенных у основания стенок левого желудочка с нарушенной сократимостью.
    
    Читайте также: