Нижний переднебоковой доступ. Заднебоковой внутриплевральный доступ

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 14.12.2024

2. Оперативные доступы к органам грудной полости.

Требованиями, предъявляемыми к оперативному доступу, являются анатомическая доступность объекта вмешательства (органа, патологического очага) и техническая возможность осуществления всех этапов операции.

Все доступы к органам грудной полости подразделяются на две группы: внеплевралъные и чресплевральные. При выполнении внеплевральных доступов обнажение анатомических образований средостения происходит без разгерметизации плевральных полостей. Возможность выполнения этих доступов определяется положением и соотношением передних и задних границ плевры. Проекции линий перехода реберной плевры в медиастинальную спереди на правой и левой сторонах асимметричны. Справа передняя граница чаще начинается от грудино—ключичного сустава, затем направляется вниз и медиально, через рукоятку грудины и проходит справа от срединной линии, дугообразно изгибаясь вогнутостью вправо. Она может на всем протяжении лежать справа от срединной линии, или же проходит вблизи левого края грудины. Существует зависимость положения правой плевральной границы от формы строения грудной клетки: чем больше величина индекса ширины грудной клетки, тем дальше вправо от средней линии грудины проецируется правая граница плевры. Слева передняя граница плевры, как правило, начинается у левого грудино—ключичного сустава, а затем направляется по левому краю грудины до прикрепления к ней шестого реберного хряща. Далее, соответственно положению границы сердца, эта линия продолжается вниз и латерально. Крайними колебаниями левой границы является ее расположение либо посередине тела грудины, либо влево от левого края грудины. При сопоставлении передних границ правого и левого реберно—медиастинального синусов можно отметить, что вверху, до уровня II-IV ребер, эти границы сравнительно далеко отстоят друг от друга, на уровне II-IV ребер они сближаются друг с другом почти до соприкосновения, а ниже IV ребра вновь расходятся. Таким образом, можно выделить верхнее и нижнее расширения переднего межплеврального промежутка и суженную среднюю его часть. Через эти межплевральные промежутки можно выполнить внеплевральный доступ к органам и сосудам переднего средостения, преимуществом которого является сохранение герметичности плевральных полостей, что позволяет избежать характерных осложнений. Одним из существенных недостатков является ограничение действий хирурга в узкой щели между плевральными мешками.

При чресплевральных доступах происходит вскрытие одной или двух (при так называемых чрездвуплевральных доступах) плевральных полостей. Чресплевральные доступы могут быть использованы для операций как на органах средостения, так и на легких. Направление разрезов на грудной стенке при выполнении доступов к органам грудной полости может быть различным. В связи с этим доступы к органам и сосудам грудной полости подразделяются на продольные, поперечные и комбинированные. В зависимости от того, на какой поверхности грудной стенки делается разрез, различают переднебоковые, боковые и заднебоковые. Также, в зависимости от рассекаемых тканей, выделяют доступы через межреберья (односторонние и двухсторонние); доступы с рассечением грудины (продольная, поперечная и комбинированная стернотомия); комбинированные доступы, при которых пересечение мягких тканей по межреберью сочетается со стернотомией и пересечением ребра или с резекцией одного (или нескольких) ребер.

Для выполнения продольной стернотомии разрез кожи производят по срединной линии над грудиной, начиная на 2-3 см выше рукоятки грудины и заканчивая на 3-4 см ниже мечевидного отростка. Затем рассекают надкостницу грудины и смещают ее на 2-3 мм в стороны от линии разреза распатором. В нижнем отделе раны на протяжении нескольких сантиметров рассекают белую линию живота и тупым путем (пальцем, тампоном) формируют туннель между задней поверхностью грудины и стернальной частью диафрагмы. Защищая подлежащие ткани лопаткой Буяльского (или другим способом), выполняют продольную стернотомию. После рассечения грудины производят гемостаз с помощью втирания восковой пасты в губчатое вещество грудины. Края широко разводят в стороны винтовым ранорасширителем, стараясь при этом не повредить медиастинальную плевру. После окончания операции сопоставляют края грудины и скрепляют их специальными скобками или прочными швами.

Примером чресплеврального доступа, который позволяет выполнять операции на легком, его корне, а также на сердце и диафрагме, является переднебоковой разрез на уровне пятого или четвертого межреберья. Это один из наиболее часто применяемых, «стандартных» доступов. Разрез начинают от парастернальной линии и, продолжая его вдоль межреберья, доводят до задней подмышечной линии. У женщин разрез окаймляет молочную железу. После рассечения поверхностных слоев грудной стенки раздвигают края раны крючками и обнажают межреберные мышцы и соответствующие ребра, после чего приступают к рассечению межреберных мышц и плевры. Во избежание повреждений межреберных сосудов и нерва разрез следует вести ближе к верхнему краю нижележащего ребра.

Осторожность требуется и при подходе к грудине: разрез заканчивают, не доходя до ее края, на один поперечный палец, чтобы не повредить внутреннюю грудную артерию. Париетальная плевра рассекается одновременно с внутренними межреберными мышцами. После вскрытия плевральной полости в рану вводят ранорасширитель. Пересечения ребер, как правило, не требуется. При недостаточности доступа приходится пересекать после перевязки сосудов хрящи соседних ребер.

При боковом доступе грудную полость вскрывают по ходу V-VI ребер от паравертебральной до срединно—ключичной линии. Боковой межреберный доступ создает хорошие условия для манипуляций почти во всех отделах грудной. Недостатком бокового доступа можно считать вынужденное положение больного на здоровом боку.

Для выполнения заднебокового доступа больного укладывают на живот или придают ему положение на здоровом боку с наклоном вперед. Разрез мягких тканей начинают на уровне остистого отростка III-V грудного позвонка и продолжают по паравертебральной линии до уровня угла лопатки (VII-VIII ребра). Обогнув угол лопатки снизу, проводят разрез по ходу VI ребра до передней подмышечной линии. Последовательно рассекают все ткани до ребер. Плевральную полость вскрывают по межреберью или через ложе резецированного ребра. Для расширения оперативного доступа нередко прибегают к резекции шеек двух смежных ребер. Задний доступ наиболее травматичен, так как приходится рассекать толстый слой мышц и нередко резецировать ребра.

Поперечная стернотомия используется в случаях необходимости широкого обнажения не только органов, но и сосудов средостения и близлежащих областей (плечеголовного ствола, подключичных артерий). Ее применяют при операциях в условиях искусственного кровообращения и сложных реконструктивных операциях и трансплантациях. Разрез производится по четвертому межреберью от средней подмышечной линии с одной стороны, через грудину, до средней подмышечной линии противоположной стороны. Перевязывают и пересекают их между лигатурами внутренние грудные сосуды с обеих сторон. После рассечения надкостницы грудины и отодвигания ее распатором кверху и книзу производят поперечное пересечение грудины с помощью стернотома или проволочной пилы Джильи. Вскрыв на всем протяжении разрезов правую и левую плевральные полости, ранорасширителем разводят края грудины с ребрами. Чрездвуплевральный доступ дает возможность подойти ко всем отделам сердца и крупным сосудам, однако отличается большой травматичностью.

В настоящее время часто используются малоинвазивные методы: торакоскопия и видеоэндохирургический способ выполнения операций на органах и сосудах грудной полости. Торакоскопия обычно выполняется с диагностической целью. Для ее проведения необходимо наложение искусственного пневмоторакса, при котором можно ввести инструменты в плевральную полость и манипулировать ими. Давление в плевральной полости доводится до уровня атмосферного. При этом необходима полноценная функция второго легкого. Прокол грудной стенки троакаром для введения торакоскопа производится обычно справа в третьем или четвертом межреберье по задней подмышечной линии, слева - во втором или третьем межреберье по передней подмышечной линии. Для облегчения введения троакара и уменьшения опасности осложнений (повреждения сосудов) выполняют торакоцентез. Для этого в намеченном для введения троакара месте производят разрез кожи длиной 2-3 см до межреберных мышц и под контролем зрения по верхнему краю нижележащего ребра перпендикулярно к поверхности грудной клетки вводят стилет троакара. При этом нужно следить, чтобы грань стилета была обращена к межреберному сосудисто—нервному пучку. После извлечения стилета в грудную полость вводят торакоскоп и осматривают грудную полость через окуляр. Нередко применяется диагностическая видеоторакоскопия, при которой приближенное и увеличенное изображение плевральной полости и ее содержимого выводится на экран монитора и записывается на цифровые и аналоговые носители информации, что дает возможность многосторонней визуальной оценки патологического очага на фоне функционирующего органа всеми членами хирургической бригады и другими специалистами.

Современные возможности эндовидеотехники позволяют выполнять значительную часть внутригрудных операций. При этом в зависимости от предполагаемой операции (объекта вмешательства) устанавливается несколько торакопортов (специальная трубка для введения торакоскопа и манипуляторов) диаметром 10 или 5 мм.

К преимуществам видеоэндохирургического метода при операциях в грудной полости относят уменьшение травматичности операции (за счет уменьшения травматичности оперативного доступа); возможность полноценной ревизии органов грудной полости; уменьшение риска гнойных осложнений; значительное снижение болевого синдрома в послеоперационном периоде.

Однако в ряде случаев, особенно при онкологических процессах, эндовидеохирургический метод операции противопоказан. Видеоэндохирургическую аппаратуру можно использовать в сочетании с обычной торакотомией. Этот комбинированный метод получил название видеоподдержки. Он сочетает преимущества обеих методов.

2.Оперативные доступы к легким. Пневмоэктомия.Лобэктомия.Сегментэктомия.

Доступы к органам грудной полости бывают плевральные и внеплевральные. При внутриплевральных доступах обеспечивается хорошая экспозиция, но имеется опасность проникновения гноя в плевру и развитие ретропульмонального шока. Внеплевральные доступы лишены этих недостатков, но критерии их резко снижены по сравнению с первыми и они трудновыполнимы.

Пульмонэктомия.

Показания: рак легкого, множественные абсцессы, распространенные бронхоэктазы, туберкулез легких.

Доступы: переднебоковой, заднебоковой.

Техника: Торакотомию производят боковым доступом по 5 межреберью, задним доступом по 6, либо передним доступом по 4или5 межреберью. Полностью выделяют легкое, перевязывают и рассекают легочную связку. Дорсальнее диафрагмального нерва и параллельно ему рассекают над корнем легкого медиастинальную плевру. При правосторонней пневмонэктомии после рассечения медиастинальной плевры в верхней части корня легкого обнаруживают передний ствол правой легочной артерии. В клетчатке средостения находят и выделяют правую легочную артерию, обрабатывают, перевязывают с прошиванием и пересекают ее. Также обрабатывают и пересекают верхнюю и нижнюю легочные вены. Правый главный бронх выделяют до трахеи, прошивают аппаратом УО и пересекают. Линию шва плевризируют лоскутом медиастинальной плевры. При левосторонней пневмонэктомии после рассечения медиастинальной плевры сразу же выделяют левую легочную артерию, а затем и верхнюю легочную вену, обрабатывают и пересекают их. Оттягивая нижнюю долю латерально, выделяют нижнюю легочную вену, обрабатывают ее и пересекают. Бронх вытягивают из средостения и выделяют до трахеобронхиального угла, обрабатывают и пересекают. Плевризировать культю левого главного бронха не нужно, так как она уходит в средостение под дугу аорты.

Лобэктомия. Торакоскопия под видеоконтролем (ТВК) - новый подход в торакальной хирургии.

Показания. Невозможность выполнения радикальной операции и периферическая локализация опухоли размером менее 4 см, туберкулезные каверны, эхинококковые и бронхогенные кисты. Противопоказания включают непереносимость больными коллабирования легкого, врастание опухоли в грудную клетку, инвазию опухоли проксимальнее долевого бронха, выраженные плевральные сращения, кальцификацию или выраженные воспалительные изменения лимфоузлов.

Доступы: переднебоковой с пересечнием 5 и 6 ребер.

Техника: Пациента укладывают на левый бок. Легкое должно быть полностью коллабировано. Первый троакар устанавливают в VII межреберье по передней подмышечной линии. При верхней, средней или нижней лобэктомии разрезы делают в IV-V межреберьях по задней подмышечной линии. Выполняют торакотомию длиной 6-7 см от средней подмышечной линии в направлении к передней поверхности груди. В V межреберье по задней подмышечной линии делают разрез длиной 1,5 см. Для установки дренажной трубки после операции может потребоваться дополнительный троакар, который вводят через VII межреберье по задней подмышечной линии. При помощи троакаров и торакотомии исследуют грудную клетку на наличие диссеминации по плевре, метастазов в лимфоузлах и легочных узлов.

Верхняя лобэктомия справа. Легкое оттягивают кзади, диафрагмальный нерв берут на держалку. После двойного лигирования верхней легочной вены лигируют и пересекают. Выполняют перевязку и пересечение переднего ствола легочной артерии спереди, под непарную вену заводят держалку и отводят вену назад, после этого выполняют лигирование и пересечение. После лигирования и выделения легочной артерии берут на держалку бронх верхней доли легкого и завершают процедуру наложением шва. Выделяют область вокруг бронха, держалку проводят через нижнюю щель и отделяют клипсоап-пликатором. Выделение бронха выполняют вместе с лимфодиссекцией.

Средняя лобэктомия. Операция проводится с лигированием и пересечением среднедолевой вены, затем выполняют диссекцию легочной артерии и среднедолевого бронха вместе с лимфоузлами корня, расположенными вокруг среднедолевого бронха.

Верхняя лобэктомия слева. После взятия на держалку диафрагмального нерва операцию начинают с лигирования и пересечения легочной вены. Если легочная вена имеет короткий ствол, раздельно лигируют и пересекают. Возможно наложение шва сшивающим аппаратом, если он может пройти под кровеносным сосудом, в противном случае применяют зажимы.

Нижняя лобэктомия. При правосторонней и левосторонней операции обычно выполняют двойное лигирование с последующим пересечением легочной артерии через междолевую щель.

Сегментэктомия.

Показания: туберкулезные каверны, эхинококковые и бронхогенные кисты в пределах сегмента.

Доступы: в зависимости от распроложения пораженного сегмента.

Техника: Используется ультразвуковой скальпель. Торакопорты располагают также как при лобэктомии, вскрывают медиастинальную плевру по передневерхней полуокружности корня доли, однако более дистально, чем при лобэктомии. Выделяют центральную сегментарную вену, обрабатывают её наложением клипс и пересекают. Затем выделяют сегментарную артерию. После клипирования и пересечения артерии выделяют сегментарный бронх, который временно пережимают мягким эндоскопическим зажимом. С помощью небольшого вдоха мешком Амбу в бронхиальный канал интубационной трубки контролируют правильность выделения бронха и границу удаляемого сегмента. Бронх прошивают с помощью сшивающего аппарата Endo-GIA 2 Roticulator, затем создают тракцию сегмента за бронх кверху и ультразвуковым скальпелем разделяли межсегментарную плоскость.Преимущество - полностью герметичная межсегментарная плоскость, отсутствие необходимости детальной топографической ориентировки в межсегментарных венах, т.к. при разделении межсегментарной плоскости ультразвуковым скальпелем пересекаются только вены, идущие из удаляемого сегмента.

Опасности и осложнения: кровотечение, несостоятельность культи бронха, пневмоторакс, пневмоплеврит.

Оперативные доступы к органам грудной полости

Артротомия

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Обнажение сустава и вскрытие его полости производится хирургическим путем, и данная манипуляция в ортопедической и травматологической хирургии определяется как артротомия, которая может проводиться различными оперативными доступами. [1]

Показания

Показаниями к артротомии является необходимость любой операции на суставах, требующей доступа к их структурам - для хирургического устранения имеющихся у пациентов проблем, в частности:

перелома сустава, при котором нужна открытая репозиция костных отломков и их внутренняя фиксация в правильном положении;
разрыва связок - для их реконструкции;
скопления гнойного экссудата в суставной сумке при воспалительных суставных заболеваниях. Например, артротомия при гнойном артрите или синовите любого сустава, гнойном бурсите коленного сустава, плечевого или локтевого суставов проводится для удаления гноя из суставной полости - дренирования, когда нет улучшения после артроцентеза (внутрисуставной пункции).

Без широкого хирургического доступа к суставу не обойтись:

при удалении остеофитов, фрагментов костей и хряща, внутрисуставной кисты или опухоли;
когда требуется иссечение синовиальной оболочки - синовэктомия суставов, к которой могут прибегать в случаях ревматоидного и реактивного артрита, остеартроза, остеохондроматоза;
в случаях проведения внутрисуставного артродеза - искусственной стабилизации сустава при его деформации или патологической подвижности;
при артропластике - восстановлении подвижности сустава у пациентов с анкилозами или врожденными дефектами сочленения;
если предполагается установка суставных имплантатов - эндопротезирование суставов.

Подготовка

Как правило, оперативное вмешательство на суставах проводится в плановом порядке, поэтому все необходимые обследования проходят на этапе выявления и определения имеющихся у пациентов проблем - клинической диагностики суставов - и выбора стратегии лечения. Часто ортопедическая хирургия становится неизбежной при отсутствии эффекта медикаментозной и физиотерапии. [2]

Перед операцией с артротомией, выполняемой в условиях клинического стационара, подготовка обязательно включает уточнение состояния конкретного сустава, для чего проводится его предоперационная визуализация: рентген, УЗИ, КТ или МРТ.

Также пациенты сдают общий анализ крови; анализы на гепатит, RW и ВИЧ; коагулограмму и общеклинический анализ синовиальной жидкости.

За неделю до срока операции следует прекратить прием антикоагулянтов, в том числе, содержащих ацетилсалициловую кислоту, а последний прием пищи должен быть не менее, чем за 10-12 часов до операции.

К кому обратиться?

Техника проведения артротомии

Техника проведения данной хирургической манипуляции зависит от конкретного диагноза, цели вмешательства и применяемой хирургом методики доступа на различных суставах, имеющих свои особенности костной и связочной анатомии. [3]

Для обезболивания операции (с учетом ее объема и локализации) используют как общий наркоз, так и регионарную или местную анестезию.

Артротомия тазобедренного сустава

Для хирургического дренирования при септическом артрите тазобедренного сустава или выполнения синовэктомии в случаях синовита тазобедренного сустава применяются такие стандартные доступы к нему, как: артротомия по Смиту-Петерсену - передний (илиофеморальный) доступ; переднебоковой доступ Уотсона-Джонса; заднебоковой доступ по Лангенбеку - с разрезом мягких тканей от задней верхней подвздошной ости к большому вертелу (бугру вверху бедренной кости - Trochanter major) и вскрытия суставной капсулы Т-образным рассечением.

При тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава распространены задний, прямой передний и прямой боковой доступы. Например, прямая боковая артротомия тазобедренного сустава представляет собой разрез, который хирург начинают делать на 3 см ближе от средней трети большого вертела, продолжает по линии бедренной кости до ее бугра (на несколько сантиметров не доходя до него); надрез кожи и подкожных тканей производится до Fascia lata (широкой фасции бедра), которая также продольно надрезается перед боковым выступом Trochanter major. Далее - чтобы добраться до капсулы сустава - обнажаются ягодичные мышцы (m. gluteus medius и m. gluteus maximus) с их разделением путем тупой диссекции на уровне большого вертела.

Артротомия коленного сустава

В зависимости от диагноза и цели оперативного вмешательства артротомия коленного сустава может проводиться разными техниками: по Лангенбеку, Тилингу, Текстору. [4]

Так, артротомия по Текстору выполняется путем поперечного разреза дугообразной формы, который начинается у одного мыщелка бедренной кости и заканчивается у противоположного - ниже надколенника (коленной чашечки), с пересечением связок надколенника (Retinaculum patellae mediale и Ligamentum patellae).

Двумя продольными разрезами по бокам коленной чашечки выполняется артротомия по Войно-Ясенецкому или артротомия через боковой парапателлярный доступ.

При разрыве мениска, для удаления коленной чашечки, а также для проведения тотальной артропластики в случаях остеоартроза коленного сустава (гонартроза) для доступа к суставу используют медиальную парапателлярную артротомию. При этом делаются четыре разреза: два передних продольных - по обеим сторонам коленной чашечки, один через боковую поддерживающую связку и еще один продольный - выше края верхней части надколенника до середины границы Tuberculum medialis (медиального бугорка большеберцовой кости). [5]

Артротомия голеностопного сустава

Хирургическая фиксация перелома со смещением в области наружной или внутренней лодыжки признается наиболее адекватным оперативным лечением, обеспечивающим нормальную биомеханику голеностопного сустава после таких травм.

Оперативные подходы при артротомии голеностопного сустава: передний (медиальный) и переднебоковой, латеральный и заднебоковой.

При переднем доступе производится рассечение кожи и подкожной клетчатки над суставом по средней линии голени - вдоль большеберцовой (os tibia) и малоберцовой (os fibula) костей с вертикальным рассечением апоневроза голени между сухожилиями длинных разгибателей пальцев и большого пальца стопы - с выделением и защитой ветвей малоберцового нерва (кожных и глубоких), а также сосудов тыльной части стопы. Разрез может быть произведен медиальнее сухожилия передней большеберцовой мышцы с его боковым отведением (вместе с сосудисто-нервным пучком). Затем надрезается суставная капсула и обнажается сустав.

Боковая артротомия голеностопного сустава выполняется разрезом перед или сзади латерального края малоберцовой кости с его продолжением между мышцами голени - m. peroneus tertius (малоберцовой) и m. peroneus longus (длинной малоберцовой).

Артротомия с задним доступом - через разрез по заднебоковой границе пяточного (ахиллова) сухожилия до места его прикрепления к пяточной кости; также могут быть произведены два продольных разреза - с обеих сторон ахиллова сухожилия. Применение данной техники дает хирургу подход к дистальному концу большеберцовой кости, задней части голеностопного сустава, заднему концу таранной кости и таранно-пяточному суставу.

Артротомия плечевого сустава

Открытие полости сустава для проведения дренирования, согласно клиническому опыту, является более эффективным методом лечения септического артрита плечевого сустава, также к артротомии прибегают в случаях застарелого или привычного вывиха плеча.

Передняя артротомия плечевого сустава (по Лангенбеку) или дельтопекторальный доступ осуществляется разрезом, который начинается от передней поверхности латерального конца лопаточной кости (акромиона) далее спускается примерного на 8 см по переднему краю среднего пучка дельтовидной мышцы плеча (m. deltoideus) - с рассечением фасции (до суставного сухожилия) и разделением мышцы тупой диссекцией. Суставная сумка обнажается после растяжения мышечных волокон и рассечения проходящего через плечевой сустав длинного сухожилия caput longum (длинной головки) двуглавой мышцы плеча (m. biceps brachii).

Доступ к плечевому суставу может быть переднелатеральным, когда разрез также начинается от акромиона, но далее идет вниз по внутреннему краю двуглавой мышцы плеча - по ее медиальной борозде (sulcus bicipitalis medialis).

Артротомия локтевого сустава

При артротомии локтевого сустава по методике Лангенбека мягкие ткани на тыльной поверхности сустава разрезаются продольно - от нижней трети плечевой кости (humerus) до верхней трети предплечья; отросток локтевой кости (olecranon) пересекают поперечно и отсекается медиальный надмыщелок плечевой кости.

Артротомия может проводиться рассечением между задней мышцей предплечья - локтевым разгибателем запястья (m. extensor carpi ulnaris) - и локтевой мышцей (m. anconeus). Разрез проходит по линии, соединяющей латеральный надмыщелок плечевой кости и границу между проксимальной и средней третями локтевой кости (ulna). Разрез растягивают и надрезают общую фасцию разгибателя запястья; обнажают сухожилие верхней части локтевой мышцы, отсоединяют начало локтевого разгибателя запястья от латерального надмыщелка и оттягивают мышцы - чтобы обнажить переднебоковую поверхность суставной капсулы. Ее надрезают по переднему краю лучевой коллатеральной связки локтевого сустава (collaterale radiale) - от бокового надмыщелка до кольцевой связки лучевой кости.

Эндопротезирование тазобедренного сустава - передний доступ

Передний доступ при эндопротезировании тазобедренного сустава

Слева - передний доступ, справа - задний доступ при эндопротезировании тазобедренного сустава

Выполнение эндопротезирования тазобедренного сустава передним доступом - современная тенденция в ортопедии с фокусом на минимально-инвазивные варианты оперативных вмешательств. Суть метода - выполнение той же операции, но с меньшим повреждением мягких тканей и окружающих мышц. Выполнение операции через доступ меньшего размера также позволяет сократить травму, наносимую мягким тканям при их диссекции, что благоприятно влияет на скорость восстановления пациента после вмешательства и снижает болевые ощущения.

Суть методики переднего доступа при эндопротезировании тазобедренного сустава

Использование переднего доступа для выполнения операции такого типа - не новшество.

Многие хирурги десятилетиями выполняли эндопротезирование тазобедренного сустава через передний доступ. Самый цитируемый отчет о проведении такой операции был опубликован в 1980 году. Нововведением в настоящее время является выполнение операции через меньший доступ (разрез) при помощи более специализированного инструмента для того, чтобы сделать операцию менее травматичной для пациента.

Тазобедренный сустав находится в месте соединения костей таза и верхней части бедренной кости. Все эндопротезирования тазобедренного сустава, независимо от вида доступа, требуют замещения верхней части бедренной кости и вертлужной впадины тазовой кости. Это можно сделать несколькими способами, поскольку доступ может быть сформирован сзади сустава (задний доступ), сбоку сустава (боковой или переднебоковой доступ), спереди сустава (передний доступ) или при помощи сочетания различных видов доступа (вмешательство через два разреза).

Важно понимать, что целью операции, независимо от типа доступа, является замещения головки бедренной кости и ацетабулярной впадины тазовой кости.

Особенности переднего доступа при эндопротезировании тазобедренного сустава

Передний доступ - это доступ, при котором мышцы разводятся в стороны и к суставу хирург попадает между двумя соседними мышцами, а не путем сначала отрезания, а затем пришивания мышцы.

Преимуществом такого подхода является более быстрая реабилитация, поскольку не требуется время для заживления вновь пришитой мышцы.

Как и при других минимально-инвазивных доступах разрез выполняется как можно меньше по размеру для снижения послеоперационного дискомфорта. Есть мнение, что эндопротезирование передним доступом снижает риск появления дислокаций, однако с имплантатами нового типа улучшенной конфигурации это преимущество становится менее актуальным.

Наибольшее число осложнений, связанных с эндопротезированием передним доступом, идентично осложнениям, возникающих при стандартных операциях. Одним из специфичных осложнений является повреждение латерального бедренного кожного нерва при выполнении разреза, что может привести к появлению хронических болей, патологических ощущений в области передней и боковой частей бедра.

Является передний доступ предпочтительным типом выполнения операции?

Как и со многими другими нововведениями в области хирургии эндопротезирования суставов, не существует однозначного мнения, является ли передний доступ более предпочтительным по сравнению с другими вариантами. У каждого вида операции эндопротезирования тазобедренного сустава имеются свои преимущества и недостатки.

Несмотря на то, что есть мнение, что реабилитация при применении переднего доступа происходит быстрее, существуют и данные, противоречащие этому утверждению. Некоторые исследования не обнаружили достоверной разницы в скорости реабилитации между постоперационным периодом при применении переднего доступа и других видов хирургических техник.

Желание снизить болевой синдром и ускорить восстановление вполне понятно. Однако, наиболее важным аспектом эндопротезирования тазобедренного сустава является формирование сустава, не вызывающего боли при движении и способного прослужить пациенту в течении многих лет. Эти два важных аспекта нельзя компроментировать при поиске новых вариантов хирургических подходов и техник.

В то время как передний доступ при эндопротезировании тазобедренного сустава может иметь ряд преимуществ перед другими видами операционной техники, до конца неясно, насколько он действительно улучшает результаты этой операции.

Все эти вопросы вы сможете обсудить с вашим лечащим врачом при планировании операции.

Читайте также: